Dossiers de rhumatologie

DOSSIER N°11 : Genou douloureux chez un homme de 53 ans

M. A., 53 ans vient à votre consultation pour une douleur du genou gauche qui le fait souffrir depuis
presque 4 ans. Depuis 6 mois, les douleurs se sont accentuées, et s'accompagnent d'un gonflement
articulaire bien visible en fin de journée. Elles sont exacerbées par la descente des escaliers, le maintien en
station assise prolongée et l'accroupissement, alors que la marche en terrain plat génère peu de douleurs.
Le repos en décubitus soulage le patient efficacement mais les changements de position réveillent la
douleur. Absence d'antécédents médico-chirurgicaux. Les douleurs ont été calmées à 80 % par un
traitement par aspirine® 1 g/j mais ont récidivé après une rééducation avec renforcement dynamique du
quadriceps gauche par bicyclette.

Examen clinique
-T°: 37,2°C ; TA :15/7 cm Hg.
- Flessum gauche de 10°.
-Choc rotulien gauche, signe du rabot.
- Douleur du genou gauche survenant en flexion passive après 90°.

Examens paracliniques
-VS= 22 mm à la 1 re heure, NFS normale.
-Liquide articulaire : 300 éléments/mm 3 , 40 % polynucléaires, absence de microcristaux.
- Radiographies standard des genoux de face et profil : normales. Incidence axiale à 45°, pincement fémoro-
patellaire externe, condensation sous-chondrale et ostéophyte du bord externe de la rotule.

1) Quels arguments retenez-vous à l'encontre d'une arthrite dans cette observation ? Lequel est le plus
formel ?

2) Quels éléments vous orientent plus vers une cause fémoro-patellaire que vers une cause fémoro-tibiale ?

3) Que pensez-vous du traitement qui a été prescrit ?

4) Quelles modifications apportez-vous à ce traitement ?

5) Doit-on envisager un traitement chirurgical en cas d'échec du traitement médical bien conduit? Si oui, quel
type d'intervention proposeriez-vous ? Sinon, pourquoi ?
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DOSSIER N°11

1) Quels arguments retenez-vous à l'encontre d'une arthrite dans cette observation ? Lequel est
l e plus formel ? (20)

• Anamnèse : horaire mécanique de la douleur et de l'épanchement articulaire ........................................4

• Biologie : absence de syndrome inflammatoire ....................................................,..,..,.,..„„„„„„„„„„,4
• Liquide articulaire mécanique : moins de 1000 éléments /mm 3 , 40 % de polynucléaires .........................4
• Radiographies : constructions osseuses ostéophytiques témoignant de l'existence d'une arthrose .......4
• L'élément le plus formel est la composition du liquide articulaire...............................................,....,.,.....4

2) Quels éléments vous orientent plus vers une cause fémoro-patellaire que vers une cause
fémoro-tibiale ? (20)

• Syndrome rotulien : douleur se manifestant lors du fléchissement du genou : ......................................4

- à la descente des escaliers, à l'accroupissement, lors du maintien prolongé d'une position assise (signe
du cinéma). Douleur aggravée par la rééducation sur bicyclette............................................................4

• Absence de douleur lors de la marche en terrain plat.................................................,..„..,.„„„„„„„„„4

• Clinique : signe du rabot ....................................................................................................................4

• Radiographies : pincement fémoro-patellaire externe avec condensation sous-chondrale en regard et

ostéophytes .....................................................................................................................................4

3) Que pensez-vous du traitement qui a été prescrit ? (20)

• La rééducation par bicyclette était complètement inadaptée car ce type de mouvement ne peut
qu'a99raver l' arthrose déjà existante .................................................................................................20

• Le traitement par aspirine est un bon traitement des poussées d'arthrose. Attention aux risques de
toxicité gastrique ............................................................................................................................NC

4) Quelles modifications apportez-vous à ce traitement? (20)

• Rééducation avec kinésithérapie visant à faire travailler les faisceaux internes du quadriceps pour ramener
la rotule vers l'intérieur :......................................................................................................................3
-travail isométrique du quadriceps en course interne contre résistance manuelle ...................................3
-travail de la rotation interne du tibia, jambe tendue.............................................................,..„„„„„„...3
- respect de l'indolence.......................................................................................................................3

• Continuer l'aspirine, selon sa tolérance gastrique .........................................................„.,...„„„„„„„„4

• Si inefficacité de l'aspirine, essayer infiltrations) locales) de corticoïdes . ..............................................4

5) Doit-on envisager un traitement chirurgical en cas d'échec du traitement médical bien

conduit ? Si oui, quel type d'intervention proposeriez-vous ? Sinon, pourquoi ? (20)
• Oui, en cas d'inefficacité du traitement médical bien conduit, car on observe une aggravation progressive
de la douleur...................................................................................................................................10
• L'intervention consiste en une section de l'aileron rotulien externe et/ou transposition et fixation de la
tubérosité tibiale antérieure vers l'intérieur ...................,...........................„.„.,..,.„.„„„„„„„„„„„„,..10