Dossiers de rhumatologie

DOSSIER N°7 : Un envoûtement très désagréable

M. S., 32 ans, consulte aux urgences devant des douleurs dorsales rebelles aux traitements médicaux. II est
d'origine malienne, vit en France depuis 5 ans et n'a pas d'antécédent particulier. II est marié et a une fille de
trois ans. Cette douleur a débuté de manière insidieuse il y a trois mois juste après qu'il se soit fâché avec
son voisin. II pense que celui-ci a dû lui jeter un sort puissant car depuis, l'intensité de la douleur s'est accrue
progressivement, exacerbée par la station debout prolongée et occasionnant également plusieurs réveils
nocturnes. Les antalgiques de classe I et II sont impuissants. Le patient signale par ailleurs des sueurs
nocturnes abondantes depuis 2 mois et une perte de 2 kg en un mois.

Examen clinique
-TA :13/7 cm Hg ; T°: 38,2°C.
- Raideur rachidienne, douleur à la pression des épineuses dorsales.
-Auscultation pulmonaire : quelques râles crépitants à la base gauche. Auscultation cardiaque : normale.
- Examen neurologique normal.

1) Quel diagnostic évoquez-vous ? Argumentez.

2) Quel bilan radiologique demandez-vous ? Hiérarchisez votre réponse.

3) Quels examens paracliniques hors imagerie demandez-vous d'emblée ?

4) Votre diagnostic est confirmé. Quel traitement mettez-vous en oeuvre?

5) Quelle est votre surveillance?

Peu avant sa sortie, après un mois de traitement, alors qu'il était efficacement soulagé depuis 15 jours, le
patient ressent une violente douleur dorsale qu'il vous signale aussitôt. Vous constatez une hypotonie du
membre inférieur droit avec un déficit thermoalgésique du côté gauche. Les ROT sont plus vifs au membre
i nférieur droit qu'à gauche. Réflexe cutané plantaire droit : ébauche d'extension. Les radiographies de
contrôle du rachis lombaire montrent un tassement de la vertèbre D6 avec recul du mur postérieur.

6) Quel est votre diagnostic ? Quel type de traitement envisagez-vous ?

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DOSSIER N°7

1) Quel diagnostic évoquez-vous ? Argumentez. (15)

• Spondylodiscite dorsale tuberculeuse (mal de Pott) ............................................................................5

• Arguments
-terrain : origine africaine.....................................................................................................................2
- anamnèse
. douleur d'évolution subaiguë ..........................................................................................................1
. horaire mixte...................................................................................................................................1
. sueurs nocturnes............................................................................................................................1
. résistance de la douleur aux antalgiques de classe I et II .....................................................................1
-clinique
. fièvre..............................................................................................................................................1
. syndrome rachidien (douleur dorsale, raideur)...................................................................................1
. amaigrissement...............................................................................................................................1
. foyer pulmonaire à l'auscultation.......................................................................................................1

2) Quel bilan radiologique demandez-vous ? Hiérarchisez votre réponse. (15)

• Radiographies standards :..................................................................................................................3
- rachis dorsal face et profil .:.................................................................................................................2
-thorax face et profil............................................................................................................................2

• I RM rachidienne dorsale.....................................................................................................................3
-avec séquences pondérées en Ti, T2, T1 avec injection de gadolinium ..............................................3
- coupes sagittales, frontales, et horizontales .......................................................................................2

3) duels examens biologiques et bactériologiques demandez-vous d'emblée ? (20)

• Biologie :........................................................................................................................................NC
- NFS, VS, CRP, TP-TCA, i onogramme sanguin, urée, créatininémie, bilirubine, ~yGT, transaminases,
phosphatases alcalines, calcémie, électrophorèse des protéines sanguines (1/2 point par item)............6
-Sérologie VIH (après accord) .............................................................................................................1

• Bactériologie : ................................................................................................................................NC
- I DR à la tuberculine ...........................................................................................................................1
- les prélèvements à visée bactériologique doivent être réalisés avant toute antibiothérapie ....................3
- BK crachats, BK tubages, BK urinaires 3 jours de suite........................................................................2
- examen direct avec coloration de Ziehl et culture en milieu de Lowenstein . . .........................................2
- recherche de l'ADN de mycobacterium tuberculoses par PCR...........................................................NC
- 6 hémocultures systématiques ..........................................................................................................1
- ECBU . . ............................................................................................................................................2
- Ponction sous scanner d'une collection paravertébrale ou du disque atteint en cas de négativité des
prélèvements précédents et analyse cyto-bactériologique des prélèvements (oubli = 0) .......................2

4) Votre diagnostic est confirmé. Quel traitement mettez-vous en oeuvre ? (20)

• Hospitalisation (oubli - 0).................................................................................................................NC
• Repos au lit strict (oubli - 0) ................................................................................................................2
• Après réalisation des prélèvements bactériologiques ..........................................................................1
i • Antibiothérapie probabiliste .........~......................................................................................................1
• Per os...............................................................................................................................................1
• Bactéricide........................................................................................................................................1
I, • À visée antituberculeuse ...................................................................................................................1
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• Association en tri ou quadrithérapie comprenant au moins :..................................................................1

- rifampicine ( Rifadine~), i soniazide (Rimifon®) . .....................................................................................2
-en association avec : pyrazinamide ( Pirilène®) et/ou éthambutol ( Myambutol~) .....................................1
-relais par bithérapie après trois mois, pour une durée totale d'un à deux ans .........................................1
• Antalgiques : morphiniques si nécessaire au début ..........~..................................................................1
• Immobilisation avec corset plâtré (oubli = 0) .........................................................................................1
• Prévention des complications de décubitus (HBPM, détailler, oubli = 0) ................................................1
• Isolement si le patient a des crachats bacillifères ..................................................................................1
• Déclaration obligatoire et prise en charge à 100 % ...............................................................................2
• Dépistage familial et dans l'entourage proche du patient ......................................................................2

5) quelle est votre surveillance ? (15)

• Clinique : ..........................................................................................................................................2
-diminution de la douleur, amélioration de l'état général, disparition de la fièvre ......................................2
-examen neurologique et auscultation pulmonaire quotidienne............................................................2
-poids escarres et phlébite (oubli -- p) ...............................................................................................NC
-vision des couleurs après 15 jours de traitement en cas d'utilisation de l'éthambutol..............................1
-couleur des urines (rouges), témoignant d'une bonne observance pour la rifampicine .......................NC

• Biologique : ......................................................................................................................................2
-NFS, VS, CRP hebdomadaire pour surveiller le syndrome inflammatoire...............................................2
-isoniazidémie en début de traitement (dépistage des acétyleurs l ents).................................................1
-surveillance sous traitement :ionogramme et transaminases hebdomadaires au début ainsi qu'uricémie
reflétant la bonne observance du Pirilène~......................................................................................NC

• Radiologique :...................................................................................................................................2
- rachis dorsal Face et Profil et thorax de face, tous les 15 jours au début du traitement............................1
-(recherche de tassements vertébraux pouvant compliquer l'évolution de la maladie au cours des deux
premiers mois de traitement) ...........................................................................................................NC

6) Gluel est votre diagnostic ? Quel type de traitement envisagez-vous ? (15)

•Tassement de la vertèbre touchée par l'infection avec compression médullaire dorsale secondaire
traduite par un syndrome de Brown-Séquard droit ...............................................................................5
• En urgence (0 si oubli) .......................................................................................................................5
• Traitement chirurgical à visée décompressive ......................................................................................5
• Prélèvement des tissus en cours d'intervention et analyse anatomo-pathologique et cyto-
bactériologique avec mise en cultu re des prélèvem ents....... ............. ................................................NC