UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

Facultad de Ciencias Médicas

Carrera de Medicina
Cirugía General
Dr. Edwin Mendoza

METABOLISMO QUIRURGICO
NUTRICIÓN ENTERAL Y
PARENTERAL

INTEGRANTES:
Chicaiza Lilian
García Karla
Játiva Sara
Lahuasi Mayte
Mancheno Álvaro

Décimo semestre - HMIL

2018-2019
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FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
Cirugía General

CONTENIDO
OBJETIVOS ..................................................................................................................................... 3
GENERAL ................................................................................................................................ 3
ESPECÍFICOS .......................................................................................................................... 3
MARCO TEÓRICO ........................................................................................................................... 4
METABOLISMO QUIRURGICO ....................................................................................................... 4
METABOLISMO EN LA SITUACIÓN DE AYUNO .............................................................................. 4
CAMBIOS METABOLICOS DESPUÉS DEL TRAUMA......................................................................... 5
METABOLISMO LIPIDOS ................................................................................................................ 6
RESPUESTA METABÓLICA AL TRAUMA ......................................................................................... 7
ESTIMACIÓN DE LAS NECESIDADES ENERGETICAS ....................................................................... 8
NECESIDADES ENERGÉTICAS ......................................................................................................... 8
NECESIDADES CALÓRICAS ............................................................................................................. 8
NECESIDADES PROTEICAS ............................................................................................................. 9
Balance de Nitrógeno .................................................................................................................. 10
NECESIDADES DE CARBOHIDRATOS ............................................................................................ 10
NECESIDADES DE LÍPIDOS ........................................................................................................... 10
VITAMINAS Y MINERALES ........................................................................................................... 10
NUTRICIÓN ENTERICA ................................................................................................................. 11
FÓRMULAS ENTÉRICAS................................................................................................................ 12
CONCLUSIONES ........................................................................................................................... 18
REFERENCIAS ............................................................................................................................... 19

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OBJETIVOS
GENERAL
Apoyar al paciente quirúrgico para evitar o revertir los efectos
catabólicos de la enfermedad o la lesión.
ESPECÍFICOS
Validar la mejoría en los resultados clínicos y restablecimiento de la
función.
Satisfacer las necesidades energéticas para los procesos metabólicos
esenciales y la reparación de los tejidos.

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MARCO TEÓRICO

METABOLISMO QUIRURGICO

Las horas iniciales después de las lesiones quirúrgicas o traumáticas tienen asociación metabólica
con la reducción en el consumo total de energía corporal y en la eliminación de nitrógeno urinario.
La comprensión de las alteraciones colectivas en el metabolismo de aminoácidos (proteína),
carbohidratos y lípidos de los pacientes quirúrgicos es la base en la cual se sustenta el apoyo
metabólico y nutricional.

METABOLISMO EN LA SITUACIÓN DE AYUNO

AYUNO DE CORTA DURACIÓN

Durante el ayuno de corta duración la disminución en la secreción de insulina conlleva

estimulación de la glucogénesis y de la lipólisis lo que resulta en movilización de los depósitos
grasos. La hidrólisis de los triglicéridos produce ácidos grasos que son transportados, ligados a
proteínas, a los órganos que como el corazón, cerebro y músculo esquelético son capaces de
emplear esta fuente de energía. Se mantienen los niveles de glucemia en razón de una
glucogenólisis incrementada, y ello es de gran importancia debido a que en los ayunos de corta
duración tanto el cerebro como los eritrocitos son completamente dependientes de la glucosa.

Esta vía metabólica se pone en marcha a nivel hepático desde las primeras 10-12 horas de ayuno
como complemento de la gluconeogénesis y la suplanta en su totalidad una vez pasado el primer
día de ayuno, de forma que mantiene el aporte de los hidratos de carbono requeridos a nivel
cerebral, estimado en unos 150 gramos de glucosa al día (con necesidades iguales durante los
periodos nocturno y de vigilia).

Los tres substratos fundamentales para la producción hepática de glucosa son:

– Glicerol, generado por la hidrólisis de los triglicéridos junto con los ácidos libres por acción de
la lipasa hormonosensible del adipocito.
– Aminoácidos liberados por las proteínas tisulares.
– Lactato liberado del músculo a través de la glicólisis anaerobia (ciclo de Cori).

AYUNO DE MEDIA Y LARGA DURACIÓN

La estimulación de la gluconeogénesis se expresa con un balance nitrogenado importantemente

negativo, considerándose que —durante los primeros 5 días de ayuno—aproximadamente 75
gramos de proteínas (300 gramos de músculo húmedo) pueden ser diariamente catabolizadas.

En la inanición prolongada, se reduce la proteólisis sistémica a casi 20 g/día y la excreción urinaria

de nitrógeno se estabiliza en 2 a 5 g/día. Esta reducción en la proteólisis refleja la adaptación por
órganos vitales (p. ej., miocardio, encéfalo, corteza renal, musculo estriado) para utilizar cuerpos
cetónicos como su principal fuente energética. En el ayuno prolongado, los cuerpos cetónicos se

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vuelven una fuente energética importante para el encéfalo después de dos días y gradualmente se
vuelven la principal fuente energética hacia los 24 días.

Las reservas de lípidos en los tejidos adiposos proporcionan 40% más del consumo calórico
durante la inanición. Las necesidades energéticas para las funciones musculares y enzimáticas
basales (p. ej., gluconeogénesis, transmisión nerviosa, contracción cardiaca) se satisfacen
mediante la movilización de triglicéridos del tejido adiposo. En una persona con peso de 70 kg,
en reposo y en ayuno, pueden movilizarse casi 160 g por día de ácidos grasos libres y glicerol a
partir del tejido adiposo.

CAMBIOS METABOLICOS DESPUÉS DEL TRAUMA

Los requerimientos de oxígeno y energía aumentan en proporción a la severidad del trauma. El

sistema nervioso simpático y las catecolaminas son responsables principalmente del aumento en
el consumo de energía. Una gran parte del consumo de energía se utiliza para compensar el
deterioro del potencial de membrana debido a la endotoxina y las citoquinas.

Se cree que el 40% del consumo total de energía del cuerpo se utiliza para bombas de iones y
procesos de transporte. En los pacientes quirúrgicos, el conocimiento de los cambios en los
metabolismos de los aminoácidos, lípidos y carbohidratos es importante para determinar el
soporte metabólico y nutricional apropiado. La magnitud del consumo metabólico parece ser
directamente proporcional con la gravedad de la lesión, con el mayor consumo energético, con
lesiones térmicas e infecciones graves.

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METABOLISMO LIPIDOS

Los ácidos grasos libres son fuentes primarias de energía después del trauma. Los triglicéridos
proporcionan el 50–80% de la energía consumida después de un trauma y una enfermedad crítica.
La energía necesaria para el aumento de la gluconeogénesis proviene del lactato o de los
aminoácidos en el hígado. La lipólisis se acelera en el período temprano debido al aumento de la
ACTH, el cortisol, la catecolamina, el glucagón, la hormona del crecimiento y los niveles de
insulina y la disminución de la actividad simpática. La energía liberada por la oxidación de grasa
de la grasa es la fuente de energía más importante para las células hepáticas. Debido a que la
glucosa solo se oxida parcialmente, y el 80–90% de la energía requerida para la gluconeogénesis
se deriva de la oxidación de las grasas, el coeficiente respiratorio del paciente está entre 0,8 y 1.

Las reservas de lípidos corporales son duraderas y en grandes cantidades. Independientemente de

la etiología, el aumento de la tasa de lipólisis es una condición esperada en las respuestas
metabólicas en pacientes críticos, sin embargo, la cantidad de ácidos grasos como resultado de la
lipólisis puede exceder los requerimientos de energía. Si al paciente se le administra glucosa en
una dosis mayor de la que puede oxidar, se producirá más esteatosis hepática. Este fenómeno es
más frecuente en pacientes sépticos, diabéticos y obesos. La cetogénesis hepática se estimula
menos en situaciones en las que la inanición se asocia con una enfermedad en comparación con
la inanición sola debido a los altos niveles de insulina. De esta manera, la glucosa se utiliza como
fuente de energía en los tejidos lesionados periféricos.

La actividad de la lipoproteína lipasa se reduce en la grasa y el músculo por la acción del aumento
de las citoquinas proinflamatorias (TNF) en el trauma y la sepsis. Durante la fase de reflujo, los
niveles de ácido graso y glicerol en plasma aumentan por lipólisis. La lipólisis continúa en la fase
de flujo y el aumento de los ácidos grasos libres inhibe la glucólisis. La síntesis de ácidos grasos
se inhibe con los efectos del aumento de glucagón y ácidos grasos intracelulares. Sin embargo, la
inhibición no es suficiente en casos de traumatismo grave, shock hemorrágico y sepsis. En

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contraste con lo que se detecta en el ayuno prolongado, la glucólisis y la proteólisis continúan. La

tasa de cetogénesis después de un traumatismo es inversamente proporcional a la gravedad de la
lesión. La cetogénesis se reduce en traumas mayores, shock y sepsis debido a un aumento de la
insulina y al aumento del uso de ácidos grasos libres. En traumas menores, la cetogénesis
aumenta, pero este aumento no alcanzará el nivel de cetosis de inanición.

RESPUESTA METABÓLICA AL TRAUMA

Es la secuencia de alteraciones orgánicas, complejas e integradas cuyo objetivo primario es

mantener la homeostasis y la cicatrización rápida de las heridas.
En la mayoría esta reacción está bien coordinada y auto limitada, y lleva a la restauración de la
normalidad orgánica.
En situaciones graves (trauma múltiple con complicaciones infecciosas), estas reacciones
sistémicas alcanzan proporciones de hipermetabolismo excesivo (hiperglicemia, catabolismo
muscular y lipólisis.
La respuesta al trauma es de carácter neuroendocrino o neurohormonal, y humoral inducida
por agentes mediadores inflamatorios que se originan en el foco inflamatorio.
Fases que caracterizan la respuesta al trauma - Cuthberson
FASE EBB, AGUDA O INMEDIATA O FASE DE SHOCK: Es una fase de
depresión de la vitalidad celular, de sólo unas horas de duración.
Predomina el efecto alfa inhibidor de la secreción de insulina y el paciente exhibe niveles
deprimidos de insulina en plasma y desproporción con hiperglicemia circulante.
Manifestaciones:

 Bajo flujo circulatorio, hipoperfusión, hipoxia, elevación del lactato, acidosis

metabólica, shock celular e incremento de los ácidos grasos libres.
Estos cambios tienen como consecuencia:

 Una disminución de las necesidades metabólicas, y proporcionan al paciente un medio

protector durante un periodo de tiempo breve.
FASE FLOW O DE HIPERMETABOLISMO: puede extenderse por varios días.
Se presenta un resurgimiento de la vitalidad, como el torrente o influjo de la nueva ola, se
caracteriza por catabolismo intenso, exagerada proteólisis, fenómeno en gran parte determinado
por los agentes peptídicos liberados por el proceso inflamatorio.
La secuencia biológica de esta respuesta metabólica en el estrés agudo se inicia con la fase de
shock, continúa con la fase hipermetabólica-catabólica y
Termina con la fase de convalecencia, de recuperación o anabolismo, caracterizada por
la normalización de las constantes vitales, aumento de la diuresis, mejora del apetito y
equilibrio positivo del nitrógeno.
El gasto energético cambia de fase a fase, por lo que los objetivos del Soporte Nutricional
varían dependiendo de cada fase.

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ESTIMACIÓN DE LAS NECESIDADES ENERGETICAS

Valorar el estado nutricional general: Establecer la gravedad de deficiencias por exceso de

nutrientes y pronosticar las necesidades nutricionales.
Diagnóstico de malnutrición requiere que el paciente muestre dos o más de los siguientes:

 Insuficiente ingesta energética

 Pérdida de peso
 Pérdida de masa muscular.
 Pérdida de grasa subcutánea.
 Acumulación de líquido localizada o generalizada que a veces puede ocultar la pérdida
de peso
Historia clínica: influye en la calidad y cantidad del consumo de alimentos
 Pérdida de peso
 Antecedente de enfermedades crónicas (DM)
 Hábitos dietéticos, sociales
 Infecciones, hospitalización reciente o cirugía previa.
 Medicamentos (actuales, suplementos)
Exploración física
o Pérdida de tejido muscular y adiposo
o Disfunción orgánica
o Cambios piel, cabello o función neuromuscular
La base para identificar a los pacientes que necesitan apoyo nutricional agudo o anticipado
debe tomar en consideración los factores de tensión fisiológica y la evolución natural del
proceso patológico, en combinación con la valoración nutricional.

NECESIDADES ENERGÉTICAS

El objetivo del apoyo nutricional es satisfacer las necesidades energéticas para los procesos
metabólicos esenciales y la reparación de los tejidos.

NECESIDADES CALÓRICAS
Gasto energético basal (BEE) puede calcularse utilizando la ecuación de Harris-
Benedict:
BEE (varones) = 66.47 + 13.75 (W) + 5.0 (H) – 6.76 (A) kcal/d
BEE (mujeres) = 655.1 + 9.56 (W) + 1.85 (H) – 4.68 (A) kcal/d
Adecuada para calcular las necesidades energéticas en la mayor parte de los pacientes
hospitalizados.
ESTUDIOS
Suministro de 30 kcal/kg/día satisface de manera adecuada las necesidades energéticas en la
mayor parte de pacientes posquirúrgicos, con bajo riesgo de sobrealimentación.

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NECESIDADES PROTEICAS
Segundo objetico es satisfacer las necesidades de sustratos para la síntesis de proteína.
Debe mantenerse una razón apropiada de calorías no proteínicas/nitrógeno de 150:1=
Requerimiento calórico basal ⟶ limita el uso de proteínas como fuente de energía.

Necesidades proteicas del adulto según la condición clínica

Relación kilocalorías/Gramo de nitrógeno

La relación calorías nitrógeno (Kcal/N2) recomendada en un paciente con estrés moderado

es 150:1 (150 Kcal no proteicas para cada gramo de nitrógeno administrado), 50% de
carbohidratos, 30% de grasas y 20% de proteínas

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Balance de Nitrógeno
La cuantificación de la excreción de nitrógeno, debe realizarse con el fin de asegurarse que la
proteína suministrada está cumpliendo con su función de regeneración y no como fuente de
energía.
Balance de Nitrógeno (g) = Nitrógeno ingerido (g) – (Nitrógeno excretado (g) + 4g (PI)
Donde:
Nitrógeno ingerido = proteína ingerida (vía enteral o parenteral) ÷ 6,25
Nitrógeno excretado = [nitrógeno urinario* (g) + pérdidas insensibles de nitrógeno# (g)]
* Nitrógeno urinario = urea excretada en la orina de 24 h ÷ 2,14
# Pérdidas insensibles de piel, heces, etc. = 4 g; otras pérdidas insensibles = 2,5 g en diarrea, 1 g
en fístula intestinal.

En ausencia de disfunción hepática o renal grave que evite el uso de los regímenes nutricionales
estándar, debe proporcionarse al día 0.25 a 0.35 g de nitrógeno por kilogramo de peso corporal.

NECESIDADES DE CARBOHIDRATOS
 En condiciones normales la recomendación de carbohidratos es 50%–60% del valor
calórico total
 Cada gramo de carbohidratos aporta 4 kcal A su vez cada gramo de glucosa
monohidratada (dextrosa) aporta 3,41 Kcal.
 La administración insuficiente de carbohidratos conduce a la utilización de las proteínas
como fuente de energía.
 Necesidades mínimas de carbohidratos son 1 mg/kg/min.
 Administración excesiva de carbohidratos se asocia con hiperglicemia, glicosuria,
síntesis y almacenamiento de grasa, esteatosis hepática, colestasis y aumento en la
producción de CO2.

NECESIDADES DE LÍPIDOS
 En condiciones normales se recomienda máximo 35% del valor calórico total,
aproximadamente 1 g/kg peso ideal/día
 Para evitar la deficiencia de ácidos grasos esenciales se recomienda la ingesta de 5% a
10% de ácido linoleico y linolénico de las calorías totales.

VITAMINAS Y MINERALES
Se satisfacen con facilidad en el paciente promedio cuando hay una evolución posoperatoria no
complicada. NO A TODOS….

 Dieta elemental o hiperalimentación parenteral

 Agotamiento de reservas adiposas + ácidos grasos esenciales

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SOBREALIMENTACIÓN
Consecuencia de la sobreestimación de las necesidades calóricas.

 Contribuye al deterioro clínico a través del incremento del consumo de oxígeno

 Incremento en la producción de CO2 y necesidad de apoyo ventilatorio prolongado
 Hígado graso, depresión de la función leucocítica, hiperglucemia
 Incremento en el riesgo de infección

NUTRICIÓN ENTERICA
Se refiere a la provisión de calorías, proteínas, electrolitos, vitaminas, minerales y fluidos a través
de una ruta intestinal, ya sea oralmente o por medio de un tubo de alimentación.
Oral: los suplementos proporcionan 300 Kcal, 12 g de proteínas y una amplia gama de
vitaminas y minerales.
Alimentación por sonda: se puede administrar de manera gástrica o pospilórica.
Disminuye las complicaciones infecciosas: preservación de la función inmune intestinal y la
reducción de la inflamación.

 Nutrición enteral temprana se inicia en 48 horas y la nutrición enteral tardía se inicia

más tarde.
Reducción clínicamente importante de neumonía cuando la nutrición enteral se administra
temprano a pacientes críticamente enfermos, así como una reducción potencialmente importante
de la mortalidad.
Intentar alcanzar el 100% de los objetivos calóricos estimados en la primera semana de
enfermedad crítica puede ser perjudicial.

 ♀ cirugía gastrointestinal: reduce la frecuencia de complicaciones infecciosas y la

producción de proteínas de fase aguda.
 ♀ enfermedades graves (traumatismos, quemaduras, lesiones cefálicas, cirugía mayor y
pancreatitis aguda): ☺ mejor absorción de carbohidratos en el intestino delgado, duración
más breve de la ventilación mecánica y tiempo corto de permanencia en UCI.
 ♀ con traumatismo abdominal y torácico graves: reducciones complicaciones
infecciosas.
 Traumatismo cefálico cerrado.
 ♀ UCI estable desde el punto de vista hemodinámico y con un tubo digestivo
funcional.
 ♀ sometidos a cirugía programada (no complicada), sanos, sin desnutrición: pueden
tolerar 10 días de inanición parcial (manteniendo sólo de líquidos intravenosos) antes de
que ocurra catabolismo proteínico significativo.
 Otros escenarios clínicos: daño neurológico permanente, disfunción orofaríngea,
síndrome de intestino corto y trasplante de médula ósea.
Pacientes con desnutrición
Al momento del ingreso o como consecuencia del catabolismo en curso (desgaste, resistencia a
la insulina, hipoproteinemias, supresión inmunológica) debido a la inflamación sistémica.
Parámetros para reconocer pacientes con algún grado de desnutrición o en riesgo
nutricional:

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 Pérdida de peso involuntaria igual o mayor a 10% del peso corporal usual en 6 meses
 Igual o mayor a 5% del peso habitual en un mes
 20% por debajo del peso ideal
 Alteración de los patrones de la ingesta alimentaria
 Ingesta calórico-proteica inadecuada por más de siete días.
Pacientes obesos
Ensayos sugieren que los regímenes hipocalóricos con alto contenido proteico se asocian con
una tendencia hacia una reducción de la duración de la estancia en esta población sin un efecto
sobre la mortalidad.
Enfoque alto en proteínas y bajo en calorías en pacientes obesos en estado crítico
Necesidades energéticas: 25 a 30 kcal/kg/día.
Beneficios de lograr un objetivo calórico: es satisfacer las necesidades energéticas del paciente y
evitar la pérdida de masa corporal magra.
INICIO DE LA NUTRICIÓN ENTÉRICA debe ocurrir de inmediato después de la
reanimación, lo que se establece con mayor facilidad por un gasto urinario adecuado. La
presencia de ruidos intestinales y la canalización de flatos o heces no son prerrequisitos absolutos
para el inicio de la nutrición entérica, pero en casos de gastroparesia la alimentación debe
administrarse distal al píloro.
El residuo gástrico de 200 ml o más en un periodo de 4 a 6 h con la presencia de distensión
abdominal son indicación para la interrupción de alimentación y ajuste de la velocidad de
goteo.

FÓRMULAS ENTÉRICAS
Para los pacientes con enfermedades graves, la elección de la fórmula entérica debe
determinarse con base en diversos factores que incluyen el juicio clínico así como “lo más
adecuado” para las necesidades del paciente.

 Favorecer la tolerancia gastrointestinal, tener efecto antiinflamatorio,

inmunomoduladores, apoyar la función de los órganos y la nutrición entérica estándar.
El estado funcional del tubo digestivo determina el tipo de solución entérica a utilizar.

 ♀ tubo digestivo intacto: tolerarán bien soluciones complejas, pero aquellos que no
recibieron alimentación a través del tubo digestivo por periodos prolongados tienen
menor probabilidad de tolerar carbohidratos complejos.
 ♀ dificultad para tolerar las fórmulas entéricas estándar, las fórmulas con péptidos y
triglicéridos de cadena mediana con prebióticos pueden disminuir los problemas de
tolerancia gastrointestinal.
 ♀ problemas de malabsorción (EII o síndrome de intestino corto): fórmulas de proteínas
hidrolizadas para mejorar la absorción.
Factores que influyen en la elección de fórmulas entéricas:

 Extensión de la disfunción orgánica (p. ej., renal, pulmonar, hepática o gastrointestinal)

 Necesidades de nutrientes para restablecer la función óptima
 Cicatrización y el costo de productos específicos.

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Cirugía y los traumatismos producen una respuesta inflamatoria significativa “estéril” que tiene
impacto en los sistemas inmunitarios innato y adaptativo.
La provisión de nutrientes inmunomoduladores, lo que se conoce como “inmunonutrición” es uno
de los mecanismos por medio de los cuales puede apoyarse la respuesta inmunitaria y también
como un intento para reducir el riesgo de infecciones.
Inmunodepresores mejor estudiados son la glutamina, arginina y PUFA ω-3.

Inmunonutrientes
La glutamina es el aminoácido más abundante en el cuerpo humano, comprende casi dos terceras
partes de los aminoácidos intracelulares libres. De éstos, 75% se encuentran en el músculo
estriado. En los individuos sanos la glutamina se considera como un aminoácido no esencial, que
puede sintetizarse en el músculo estriado y pulmón. La glutamina es un sustrato necesario para la
síntesis de nucleótidos en la mayor parte de las células en división y, por lo tanto, proporciona
una fuente energética importante para los enterocitos. También actúa como fuente energética
importante para los inmunocitos como los linfocitos y macrófagos y es un precursor para el
glutatión, un antioxidante intracelular importante. Durante estados de tensión fisiológica como la
septicemia o en hospedadores con tumores, las reservas de glutamina periféricas se agotan con
rapidez y el aminoácido es desviado preferencialmente como fuente energética hacia los órganos
viscerales tumores, respectivamente.
La arginina es un aminoácido no esencial en sujetos sanos, que atrajo en primer lugar la atención
por sus propiedades para mejorar la respuesta inmunitaria, por sus beneficios en la cicatrización
de las heridas y por la asociación con la mejoría de la supervivencia en modelos en animales de
septicemia y lesión.
Como se revisó antes, los PUFA ω-3 (aceite de canola o de pescado) desplazan ácidos grasos ω-
6 de las membranas celulares, lo que en teoría reduce la respuesta proinflamatoria por la
producción de prostaglandinas. De aquí que haya un interés significativo en la reducción de la
proporción de ácidos grasos ω-6/ω-3.

Una vez tomada la decisión de alimentar al paciente por vía enteral, corresponde decidir el tipo
de dieta indicado. La selección apropiada de la fórmula de nutrición enteral es un elemento
importante para el éxito de la terapia nutricional. En los últimos 30 años se ha incrementado en
for- ma significativa el número y tipo de las fórmulas disponibles en el mercado; de hecho existen
más de 200 de estos productos enterales.

Fórmulas Artesanales
• También llamadas caseras, hospitalarias y licuadas.
• Son dietas líquidas preparadas a base de alimentos naturales o una mezcla de
alimentos con productos industrializados.
• Son hechas en la cocina de manera artesanal y necesitan el cálculo rigoroso del
aporte de nutrientes antes de su preparación.
• Son preparadas en instituciones de salud o en el domicilio.
• Utilizan generalmente leche, huevos, carnes, frutas y vegetales.
• Una ventaja puede ser su costo aparentemente menor, en especial cuando se
preparan en el domicilio.
• Las mayores desventajas de esas fórmulas son: o Número limitado de alimentos
que se pueden utilizar debido a la viscosidad (necesita tener una viscosidad
adecuada para pasar por sondas de calibre pequeño). o No es posible disenãr una
fórmula hidrolizada completa con alimentos naturales.
 No se puede asegurar la cantidad final de todos los macro y micronutrientes previamente
planeados. o No se puede garantizar su carga osmolar. o No se puede garantizar la asepsia

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debido a la mayor manipulación que incrementa el riesgo de contaminación (Carvalho,

et al, 2000). o No pueden permanecer por mucho tiempo al aire libre, a temperatura
ambiente, debido a la inestabilidad bromatológica y el crecimiento bacteriano).

Fórmulas Industrializadas
• Son químicamente definidas.
• Pueden ser en polvo para reconstitución y líquidas listas para uso.
• Las fórmulas enterales preparadas por la industria ofrecen las siguientes ventajas
sobre las artesanales: o Composición definida de todos los nutrientes. o En
situaciones especiales, la proporción y el tipo de los macro y micronutrientes
pueden modificarse. o Esterilidad, en las fórmulas listas para usar. Aunque no es
esencial, ayuda a evitar la contaminación y tiene un mayor plazo de vencimiento.
o Facilidad de preparación, administración y de almacenamiento.

 Clasificación de las dietas enterales según la densidad calórica

La densidad calórica se refiere a la cantidad de kilocalorías existentes en un mililitro de

solución. Normalmente se utiliza como referencia 1 kcal/1 mL, procurando mantener la carga
osmolar del plasma (aproximadamente 290 mOsm/L).

Fórmulas isotónicas con bajo residuo.

La mayor parte de las fórmulas isotónicas con bajo residuo proporciona una densidad calórica
de 1.0 kcal/ml y se necesitan casi 1 500 a 1 800 ml para satisfacer las necesidades diarias. Estos
compuestos de baja osmolaridad proporcionan cifras basales de carbohidratos, proteínas,
electrólitos, agua, grasas y vitaminas liposolubles y por lo común tienen una proporción entre
calorías no proteínicas:nitrógeno de 150:1. Éstas no contienen fibra y por lo tanto dejan residuo
mínimo. Tales soluciones suelen considerarse como fórmulas estándar de primera línea para
pacientes estables con tubo digestivo intacto.
Fórmulas isotónicas con fibra.
Las fórmulas isotónicas con fibra contienen fibra soluble e insoluble, que en la mayor parte de los
casos se realizaron a base de soya. Desde el punto de vista fisiológico, las soluciones con fibra
retrasan el tránsito intestinal y reducen la incidencia de diarrea en comparación con las soluciones
sin fibra. La fibra estimula la actividad de la lipasa pancreática que es degradada por las bacterias
intestinales en ácidos grasos de cadena corta (SCFA, short-chain fatty acids), un combustible
importante para los colonocitos.

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Datos recientes también han demostrado la expresión de receptores de SCFA en los leucocitos,
lo que sugiere que la fermentación de la fibra por la flora colónica puede regular de manera
indirecta la función de las células inmunitarias. Es probable que investigaciones a futuro
demuestren vínculos importantes entre el tipo de fibra, la composición de la flora colónica y la
salud inmunitaria.
Fórmulas que mejoran la función inmunitaria.
Éstas se enriquecen con nutrientes especiales que tienen por objeto mejorar varios aspectos de la
función inmunitaria o de los órganos sólidos. Tales aditivos incluyen glutamina, arginina, ácidos
grasos ω-3 y nucleótidos. Varios estudios clínicos han propuesto que uno o más de estos aditivos
reducen las complicaciones quirúrgicas y mejoran los resultados, pero dichos resultados no se han
corroborado de manera uniforme con otros estudios clínicos. Las guías de práctica clínica
canadienses actuales no recomiendan la adición de complementos de arginina para pacientes con
enfermedades graves por la posibilidad de causar daño cuando se utilizan en pacientes con
septicemia. La complementación entérica y parenteral con glutamina parece tener efectos nocivos
en pacientes con enfermedades graves, falla orgánica múltiple, como se hace evidente por un
incremento significativo en la mortalidad (estudio REDOXS). Sin embargo, para pacientes con
quemaduras o traumatismos que se encuentran hemodinámicamente estables y sin datos de
disfunción orgánica, se ha demostrado que la complementación con glutamina tiene efectos
beneficiosos en términos de disminución de los días de estancia hospitalaria y de las
complicaciones infecciosas.
Fórmulas con alta densidad calórica.
La distinción primaria de las fórmulas con alta densidad calórica es un mayor valor calórico por
el mismo volumen. La mayor parte de los productos comerciales de esta variedad proporcionan
1.5 a 2 kcal/ml y por lo tanto son adecuadas para pacientes que requieren restricción de líquidos
o en aquellos que son incapaces de tolerar la administración de grandes volúmenes. Como es de
esperarse, estas soluciones tienen osmolalidad más elevada que las fórmulas estándar y son
adecuadas para alimentación intragástrica.
Fórmulas con alto contenido de proteínas.
Las fórmulas con alto contenido de proteínas se encuentran disponibles en mezclas isotónicas y
no isotónicas y se han propuesto para pacientes con enfermedades graves o con traumatismos,
con altos requerimientos de proteínas. Estas fórmulas tienen una razón de calorías no proteínicas:
nitrógeno entre 80:1 y 120:1.
Fórmulas elementales.
Las fórmulas elementales contienen nutrientes predigeridos y proporcionan proteínas en forma de
péptidos pequeños. Los carbohidratos complejos son limitados y el contenido de grasa, en forma
de triglicéridos de cadenas mediana y larga, es mínimo. La ventaja principal de tales fórmulas es
la facilidad de absorción, pero la escasez inherente de grasa, de las vitaminas asociadas y
oligoelementos limita su uso a largo plazo como fuente primaria de nutrientes. Por su elevada
osmolaridad, suele ser necesario diluirlas o administrarlas en goteo lento, en particular en
pacientes en estado crítico.
Fórmulas para insuficiencia renal. Los beneficios principales de las fórmulas para
pacientes con enfermedad renal son el bajo contenido de líquidos y bajas concentraciones de
potasio, fósforo y magnesio, necesarias para satisfacer las necesidades calóricas diarias. Este tipo
de formulación contiene en forma casi exclusiva aminoácidos esenciales y tiene una elevada razón
de calorías no proteínicas: nitrógeno; sin embargo, no contiene oligoelementos o vitaminas.
Fórmulas para insuficiencia pulmonar. Éstas contienen casi 50% de las calorías
totales en forma de grasa, con una reducción correspondiente en el contenido de carbohidratos.
El objetivo es reducir la producción de dióxido de carbono y aliviar la carga para la respiración
por los pulmones insuficientes.
Fórmulas para insuficiencia hepática. Casi 50% de las proteínas en las fórmulas para
insuficiencia hepática corresponden a aminoácidos de cadena ramificada (p. ej., leucina,
isoleucina y valina). El objetivo de tales fórmulas es reducir las concentraciones de aminoácidos

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aromáticos e incrementar las concentraciones de aminoácidos de cadena ramificada, lo que podría

corregir la encefalopatía en pacientes con insuficiencia hepática.

Acceso para el apoyo nutricional entérico

Una terapia nutricional de corto plazo o temporal (menos de 4-6 semanas) se administra a
sondas naso/oroenterales en posición gástrica, duodenal o yeyunal. Mientras que una terapia
nutricional de largo plazo o permanente (más de 6 semanas) se prefieren ostomías de alimentación,
gástrica o yeyunal.
Sondas nasoentéricas. La alimentación nasoentérica debe reservarse para individuos con
estado mental intacto y con reflejos laríngeos protectores, a fin de reducir los riesgos de
broncoaspiración. Incluso en pacientes intubados, la alimentación nasogástrica a menudo puede
recuperarse mediante aspiración traqueal. La alimentación nasoyeyunal se asocia con menos
complicaciones pulmonares, lo que incluye el riesgo de neumonía, pero el acceso distal al píloro
requiere mayor esfuerzo. Por lo tanto, se prefiere la alimentación distal al píloro, en unidades
médicas donde existen facilidades para este acceso. Cuando podría ser difícil lograr el acceso,
puede considerarse la alimentación en el intestino delgado como una prioridad para aquellos
pacientes con alto riesgo para intolerancia a la nutrición entérica (p. ej., cifras elevadas de residuo
gástrico).
La alimentación en el intestino delgado es más fiable para el suministro de nutrientes que la
alimentación nasogástrica. Además, el riesgo de neumonía por broncoaspiración se reduce en
25% con la alimentación al nivel del intestino delgado en comparación con la alimentación
nasogástrica. Las desventajas del uso de sondas nasoentéricas son obstrucción, doblamiento y
colocación inadvertida o retiro de la sonda, además de complicaciones nasofaríngeas.
Si la alimentación nasoentérica será necesaria por más de 30 días, debe cambiarse a un acceso
percutáneo.
Gastrostomía endoscópica percutánea.
La indicación más común para gastrostomía endoscópica percutánea (PEG) incluye alteración del
mecanismo de deglución, obstrucción orofaríngea o esofágica y traumatismo facial mayor. Con
frecuencia se utiliza para pacientes debilitados que requieren de administración de complementos
calóricos, hidratación o dosificación frecuente de fármacos. También es apropiada para pacientes
que requieren descompresión gástrica pasiva. Entre las contraindicaciones relativas para la
colocación de PEG se incluyen ascitis, coagulopatía, várices gástricas, neoplasia gástrica y la falta
de un sitio abdominal adecuado. La mayor parte de las sondas son de calibre 18F a 28F y pueden
utilizarse por 12 a 24 meses.
Aunque las sondas de PEG incrementan el suministro de nutrientes, facilitan los cuidados de
enfermería y son mejores que la sondas nasogástricas, en casi 3% de los pacientes pueden ocurrir
complicaciones graves. Dichas complicaciones incluyen infección de la herida, fascitis
necrosante, peritonitis, broncoaspiración, fugas, desalojo de la sonda, perforación intestinal,
fisuras entéricas, hemorragia y neumonía por broncoaspiración.158 Para pacientes con
gastroparesia significativa u obstrucción pilórica, la alimentación a través de sondas PEG puede
ser peligrosa. En tales casos, la sonda para PEG puede utilizarse con fines de descompresión y
para permitir el acceso para la conversión de la sonda PEG en una sonda de alimentación
transpilórica.
Gastrostomía-yeyunostomía endoscópica percutánea y yeyunostomía
endoscópica percutánea directa.
Aunque la alimentación en bolo gástrico es más fisiológica, los pacientes que no pueden tolerar
la alimentación gástrica o que tienen un riesgo significativo de broncoaspiración deben ser
alimentados directamente en sitios distales al píloro. En el método de gastrostomía- yeyunostomía
endoscópica percutánea (PEG-J), se hace avanzar una sonda de calibre 9F a 12F a través de una

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sonda de gastrostomía endoscópica percutánea existente, pasando el píloro y hacia el interior del
duodeno.
Gastrostomía y yeyunostomía quirúrgicas.
Para pacientes sometidos a cirugía compleja de abdomen o por traumatismos, deben considerarse
posibles vías para apoyo nutricional subsiguiente, porque la laparotomía permite el acceso directo
al estómago o intestino delgado. La única contraindicación absoluta para la alimentación por
yeyunostomía es la obstrucción distal al sitio de colocación. Las contraindicaciones relativas
incluyen edema intenso de la pared intestinal, enteritis por radiación, enfermedad intestinal
inflamatoria, ascitis, isquemia intestinal e inmunodeficiencia grave. Pueden realizarse
yeyunostomías con aguja y catéter con una curva de aprendizaje breve. El mayor inconveniente
suele ser la posible obstrucción o el rodamiento de un catéter de calibre 6F.

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CONCLUSIONES

 La nutrición entérica se refiere a la provisión de calorías, proteínas, electrolitos,

vitaminas, minerales y fluidos a través de una ruta intestinal, ya sea oralmente o
por medio de un tubo de alimentación. Y se considera que es la mejor forma de
nutrición debido a que disminuye las complicaciones infecciosas, mediante la
preservación de la función inmune intestinal y la reducción de la inflamación. Los
beneficios de lograr un objetivo calórico, radica en satisfacer las necesidades
energéticas del paciente y evitar la pérdida de masa corporal magra.

 Comprender las alteraciones metabólicas que suceden en carbohidratos, lípidos y

proteínas ya que son la base que sustentan el metabolismo y nutrición. Dentro del
metabolismo de los lípidos la movilización de la grasa (lipolisis) ocurre principalmente
en respuesta al estímulo de las catecolaminas sobre la lipasa de triglicéridos sensible a
hormonas. Los lípidos dietéticos no se absorben con facilidad en el intestino, pero se
requiere lipasa pancreática y fosfolipasa en el duodeno para hidrolizar los triglicéridos
hacia ácidos grasos libres y monoglicéridos.

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