STATUS UJIAN

Disusun Oleh
Teofilos Lambang Christian
(1261050026)

Dosen Penguji
dr. Rizky Ramadhany, Sp.OG

KEPANITERAAN KLINIK OBSTERI & GYNEKOLOGI

PERIODE 7 MEI – 21 JULI 2018
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN
INDONESIA
RSUD PASAR MINGGU JAKARTA
STATUS UJIAN OBSTERI & GINEKOLOGI
IDENTITAS

PASIEN SUAMI
Nama : Ny. W Nama : Tn. T
Umur : 33 tahun Umur : 36 tahun
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Driver Ojek Online
Agama : Islam Agama : Islam
Alamat : Jl. Antena 10, Jaksel Alamat : Jl. Antena 10, Jaksel

Tanggalmasuk RS : 2/6/2018
A. SUBJEKTIF
1. KeluhanUtama:
Dirujuk dari puskesmas kecamatan kramat pela dikarenakan mulut rahim
bengkak sejak 3 jam SMRS
2. Kronologi Keluhan / Penyakit Sekarang :
Pasien dirujuk dari puskesmas kecamatan kramat pela dikarenakan
mulut rahim bengkak. Pasien mengeluh mulas – mulas sejak 11 jam SMRS
namun hilang timbul, keluar air – air (+) 30 menit lalu, warna jernih dan tidak
berbau, keluar lendir darah sejak 3 jam SMRS, perdarahan pervaginam(-),
flek(-), keputihan(+), gerak janin(+) sejak Februari 2018. Pasien mengaku
umur kehamilan 37-38 minggu dengan HPHT 14 Oktober 2017 dan TP 21
Juli 2018 (menurut USG Maret 2018). Pasien melakukan test pack pada akhir
November 2017 dengan hasil positif.
3. Riwayat Haid :
Usia menarche 11 tahun, siklus teratur setiap 29-31 hari, frekuensi selama 4-7
hari, 3-4x ganti pembalut/hari, dismenorrhea disangkal.
Menstrual diary:
- Awal Agustus 2017
- Awal September 2017
- 14 Oktober 2017
4. Riwayat Perkawinan :
Pernikahan pertama, usia saat menikah 28 tahun, sudah berlangsung 5 tahun
5. Riwayat Kehamilan Persalinan :
G2P1A0 hamil 37-38 minggu
- Anak pertama laki lahir spontan pada tahun 2014, BBL 3000 gram
6. Riwayat Penyakit Dahulu
Hipertensi, asma, diabetes melitus, penyakit jantung, alergi, dan penyakit lain
disangkal
7. Riwayat Penyakit dalam Keluarga
Hipertensi, asma, diabetes melitus, penyakit jantung, alergi, dan penyakit lain
disangkal.
8. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien: Ibu Rumah Tangga, merokok (-), minum alkohol (-)
Suami :Karyawan swasta, merokok (+), minum alkohol (-)
9. Riwayat Penggunaan KB
Pasien menggunakan implan pada tahu 2014 - 2017
10. Riwayat Pemeriksaan Antenatal
Di Puskesmas Kramat Pela, kunjungan teratur sesuai dengan jadwal
pemeriksaan.
B. OBJEKTIF
1. PEMERIKSAAN UMUM / STATUS GENERALIS
Tinggi Badan : 150 cm
Berat Badan : 56 kg
Keadaan Umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Composmentis
Lingkar Lengan Atas : 27 cm
2. Tanda Vital
TekananDarah : 135/72 mmHg Suhu : 36o C
Nadi : 73 x/min Pernafasan : 20 x/min

3. Status generalis
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-
Gigi : Karies (-)
THT : Dalam batas normal
Leher : Pembesaran KGB (-)
Thorax
a. Jantung : BJ I&II regular, murmur (-), gallop (-)
b. Paru : BND vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-
Abdomen
a. Inspeksi :Striae gravidarum (+), linea nigra (+)
b. Palpasi :Supel, Nyeri tekan (-)
c. Perkusi : Tidak diakukan
d. Auskultasi : Bising usus terdengar, 4x/menit
Ekstremitas
a. Superior : Akral hangat, edema -/-
b. Inferior : Akral hangat, edema -/-
4. Pemeriksaan obstetrik
a. Leopold I : TFU 31 cm, Bokong (TBJ 2945)
b. Leopold II : Punggung kiri, DJJ 150x/min
c. Leopold III : Kepala
d. Leopold IV : Divergen, perlimaan 3/5
e. HIS : 4 x 10 x 20 detik

5. Pemeriksaan dalam
a. Inspeksi : Vulva/uretra dalam batas normal
b. Vagina touche :
Portio odema arah jam 12, pembukaan 5 cm, ketuban(+) warna jernih,
Kepala pada hodge 2+

6. Pemeriksaan Penunjang
Pernah dilakukan USG Abdomen
Janin tunggal hidup presentasi kepala
Plasenta pada corpus anterior
Air ketuban(+)
7. Pemeriksaan laboratorium
Darah
Hb : 11.6 gr/dL
Ht : 32 %
Leu : 9.2 rb/uL
Trombosit : 262,000 rb/uL
Eritrosit : 3,89 jt/uL
MCV : 82 fl
MCH : 30 pg
MCHC : 36 g/dl
GDS : 112 mg/dl
PT : 13,4 detik
APTT : 28,9 detik
INR : 0,99
 8. Cardiotocografi

C. Assesment
1. Diagnosis Kerja
Inersia pada PK 1 aktif pada G2P1A0 hamil 38 minggu JPKTH + Odema
Portio

D. Planning
- Observasi keadaan umum, tekanan darah, his, DJJ, kemajuan persalinan
- CTG
- Periksa Lab
 FOLLOW UP VK
7/ 07/ 2018 jam 02.40

S O A P
Pasien KU: Baik PK 1 aktif Observasi TNSP, his, DJJ,
mengatakan Kesadaran : pada kemajuan persalinan
mulas makin Composmentis G2P1A0 Memenuhi nutrisi dan hidrasi
sering, air- TD: 120/70 mmHg hamil 38 ibu
air(+), Lendir N: 80 x/min minggu, Mengajarkan ibu teknik
bercampur RR: 20 x/min JPKTH, relaksasi saat datang
darah (+), S: 36,3oC oedem kontraksi
gerakan portio Menganjurkan ibu untuk
janin(+), Status generalis :dbn tidak menahan rasa BAK
Kolaborasi petugas gizi, Lab,
Pemeriksaanobstetrik dan dr. Hendrivand, Sp.OG
a. Leopold I : - Observasi
TFU 31 cm, kemajuan
Bokong (TBJ 3337) persalinan
b. Leopold II : - Bila nanti setelah
Punggung kiri, DJJ partus portio
147dpm ruptur, di klem
c. Leopold III: dengan fenster
Kepala klem
d. Leopold IV:
Divergen, perlimaan Lapor dr. Hendrivand, Sp.OG
3/5 advice:
e. HIS : 4x10’35” - Persalinan
detik pervaginam
Pemeriksaan dalam
a. Inspeksi :
Vulva/uretra dalam
batas normal
b. Vagina touche :
Portio odem superior,
pembukaan 9 cm,
selaput ketuban(-)
presentasi kepala Hodge
III
 FOLLOW UP VK
7/ 07/ 2018 jam 03.00

S O A P
Pasien KU: Sedang PK II pada Memimpin persalinan
mengeluh Kesadaran : G2P1A0
mules tak Composmentis hami 38
tertahankan TD: 110/70 mmHg minggu
dan merasa N: 80 x/min JPKTH +
ingin meneran RR: 21 x/min Oedema
seperti ingin S: 36,3oC Portio
BAB
Status generalis :dbn

Pemeriksaan obstetrik
f. Leopold I :
TFU 31 cm,
Bokong (TBJ 3337)
g. Leopold II :
Punggung kiri, DJJ
138 dpm
h. Leopold III:
Kepala
i. Leopold IV:
Divergen, perlimaan
2/5
j. HIS : 4x dalam 10
 menit selama 45
detik

Pemeriksaan dalam
c. Inspeksi :
Vulva/uretra dalam
batas normal
d. Vagina touche :
Portio superior odem,
selaput ketuban (-)
warna jernih tidak
berbau, presentasi
kepala Hodge III

Laporan Persalinan tanggal 7/7/2018

Jam 03.00
- Ibu dipimpin meneran sesuai dengan datangnya his
- Kepala janin turun sesuai sumbu jalan lahir sehingga tampak di vulva
- Perineum meregang
- Tampak suboksiput dibawah simfisis. Dengan suboksiput sebagai
hipomoklion, kepala mengadakan defleksi maksimal sehingga berturut – turut
lahir UUB, dahi, muka, dagu, dan seluruh kepala
- Hidung dan mulut bayi dibersihkan dengan kassa
- Dengan pegangan biparietal, tarikan ke belakang ke depan dilahirkan bahu
depan dan belakang kemudian seluruh lengan
- Dengan pegangan samping badan, dilahirkan trokanter depan dan belakang,
kemudian seluruh tungkai
Jam 03.08
 - Lahir spontan bayi perempuan, BB 2950 gram, PB 46 cm, AS 9/10,
LK/LD/LP: 34/32/30
- Air ketuban jernih, jumlah cukup
- Bayi dikeringkan dan diselimuti
- Pemberian oxitosin 10 IU secara IM
- Dilakukan peregangan tali pusat terkendali
Jam 03.23
- Plasenta belum lahir
- Dilakukan mnaual placenta
Jam 03.38
- Plasenta belum lahir
- Dilakukan manual placenta
Jam 03.43
- Plasenta lahir manual, kesan kotiledon lengkap
- Dilakukan masase fundus uteri didapatkan kontraksi uterus baik
- Pada eksplorasi jalan lahir selanjutnya didapatkan oedema portio arah jam 12
dan terdapat laserasi portio di arah jam 9 dijepit dengan fenster klem,terdapat
robekan perineum grade 2 lalu dilakukan jahitan hemostatis dan perineorafi
- Pendarahan kala III-IV 200 cc
 FOLLOW UP VK
7/ 07/ 2018 jam 05.45

S O A P
Pasien KU: Sedang P2A0 Post Kaji tingkat nyeri
mengatakan Kesadaran : Partum Observasi TTV, TFU,
nyeri luka Composmentis Spontan kontraksi, dan perdarahan,
jahitan(+) TD: 110/70 mmHg dengan atur posisi aman dan nyaman
N: 80 x/min oedema Ajarkan kebersihan diri
RR: 21 x/min portio + Anjurkan makanan yang
S: 36,3oC rupture bergizi untuk produksi ASI
portio Pemberian obat pukul
Status generalis :dbn 06,12,18
- Asam mefenamat
TFU sepusat 3x500 mg po
Kontraksi uterus baik - Clyndamycin 2x300
Ppv(+) mg po
Lokhea rubra
Rupture portio dijepit
senster klem
Terpasang tampon
ball(+)
Oxytosin 20 tpm
 FOLLOW UP VK
7/ 07/ 2018 jam 07.00

S O A P
Pasien KU: Sedang P2A0 Post Kaji tingkat nyeri
mengatakan Kesadaran : Partum Observasi TTV, TFU,
nyeri luka Composmentis Spontan kontraksi, dan perdarahan,
jahitan(+), TD: 110/70 mmHg dengan atur posisi aman dan nyaman
BAK spontan(- N: 80 x/min oedema Ajarkan kebersihan diri
) RR: 21 x/min portio + Anjurkan makanan yang
S: 36,6 oC rupture bergizi untuk produksi ASI
portio Pemberian obat pukul
Status generalis :dbn 06,12,18
- Asam mefenamat
TFU sepusat 3x500 mg po
Kontraksi uterus baik Clyndamycin 2x300 mg po
Ppv(+)
Lokhea rubra Lapor dr. Hendrivand, Sp.OG
Rupture portio dijepit Advice: USG pagi ini
senster klem Cek ulang Hb, <8 transfusi
Terpasang tampon
ball(+)
Oxytosin 20 tpm
 FOLLOW UP VK
7/ 07/ 2018 jam 13.00
S O A P
Pasien KU: Sedang P2A0 Post Kaji tingkat nyeri
mengatakan Kesadaran : Partum Observasi TTV, TFU,
nyeri luka Composmentis Spontan kontraksi, dan perdarahan,
jahitan(+), TD: 110/70 mmHg dengan atur posisi aman dan nyaman
BAK spontan(- N: 80 x/min oedema Ajarkan kebersihan diri
) RR: 21 x/min portio Anjurkan makanan yang
S: 36,3oC bergizi untuk produksi ASI
Pemberian obat pukul
Status generalis :dbn 06,12,18
- Asam mefenamat
TFU sepusat 3x500 mg po
Kontraksi uterus baik - Clyndamycin 2x300
Ppv(+) mg po
Lokhea rubra
Rupture portio(-) fenster dr. Hendrivand, Sp.OG
klem dilepas USG kesan tidak ada sisa
Tampon ball dilepas plasenta
Oxytosin 20 tpm Ruptur portio(-), tampon ball
dan fenster klem dapat
dilepas
Cek H2TL, jika Hb>8 boleh
ranap, <8 rencana transfusi
Jam 12.00 sampel darah
diambil dan hasil (-)
 FOLLOW UP RUANG RAWAT INAP
7/ 07/ 2018 jam 10.00
S O A P
Pasien KU: Baik NH1 pada Clyndamycin 2x300 mg po
mengeluh nyeri Kesadaran : PPN P2A0 Asam mefenamat 3x500
jalan lahir Composmentis Pasien boleh pulang
(VAS 1), TD: 110/80 mmHg
mobilisasi N: 91 x/min
aktif, RR: 19 x/min
pendarahan S: 36,5oC
pervaginam
(+), BAK Status generalis :dbn
spontan
Pemeriksaan obstetrik
Tinggi fundus uteri 2
jari dibawah pusat,
kontraksi baik dan
keras, pendarahan
pervaginam minimal,
lochea rubra (+)

Penguji

dr. Ruzky Ramadhany, Sp.OG

Partograf