RS Kopiko

Jl. Darma Husada no. 12, Tanggerang 12312

Telp/Fax 021-4532142

Jakarta, 15 April 2014

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM

No. 71/ TU. RS Kopiko/VII/2014

Yang bertandatangan di bawah ini, dr. Aldo Ferly, dokter pada Rumah Sakit Kopiko, atas
permintaan dari kepolisian Sektor Jakarta Selatan dengan suratnya bernomor
41/VER/VII/2014/Sek. JakSel, tertanggal 31 April 2014, maka dengan ini menerangkan
bahwa pada tanggal sepuluh April tahun dua ribu empat belas, pukul dua puluh lewat lima
belas menit Waktu Indonesia bagian Barat, bertempat di Unit Gawat Darurat, Rumah Sakit
Kopiko, telah melakukan pemeriksaan korban dengan nomor registrasi 14240987 yang
menurut surat tersebut adalah :————————————————————————

Nama : Surya D—————————————————————

—-

Umur : 32 tahun—————————————————————
—

Jenis Kelamin : laki-laki—————————————————————–

Warga Negara : Indonesia—————————————————————

Alamat : Jalan Tunjungan 2 No. 24——————————————

—-

HASIL PEMERIKSAAN :—————————————————————————

1. Korban datang dalam keadaan sadar penuh, dengan keadaan umum tampak sakit
ringan——————————————————————————————–
2. Korban mengaku dipukul dengan gagang payung di wajah sebanyak dua kali oleh
pelaku (tetangga) dua jam sebelum datang ke rumah sakit (tanggal delapan april
sekitar jam dua puluh dua WIB). Korban mengaku dipukul karena sebal tetangga
korban mengganggu istri korban.————————————————————-
3. Pada korban ditemukan:———————————————————————–
a) Tanda vital: nafas spontan, frekuensi nafas delapan belas kali permenit. Tekanan darah
seratus delapan belas per delapan puluh kali milimeter air raksa, frekuensi nadi delapan puluh
empat kali per menit.—————————————————————————-

b) Pada puncak kepala sisi kiri dua sentimeter dari garis pertengahan depan (GPD), dua
sentimeter diatas batas tumbuh rambut depan (BTRD) terdapat luka terbuka tepi tidak rata
dengan batas tidak teratur, dasar jaringan bawah kulit, apabila dirapatkan akan membentuk
garis sepanjang dua sentimeter.———————————————————————–

c) Pada dahi sisi kanan, lima sentimeter dari GPD setinggi BTRD terdapat luka terbuka
tepi tidak rata dengan dasar jaringan bawah kulit yang apabila dirapatkan akan membentuk
garis delapan mm. —————————————————————————————
—–

KESIMPULAN:—————————————————————————————

Pada korban laki-laki berusia tiga puluh dua tahun ini, ditemukan luka terbuka tepi tidak rata
di puncak kepala dan dahi sebelah kanan akibat kekerasan tumpul. ——————————

Luka ini tidak menimbulkan penyakit atau halangan dalam menjalankan pekerjaan
jabatan/pencaharian. Demikianlah visum et repertum ini dibuat dengan sebenarnya dengan
menggunakan keilmuan yang sebaik-baiknya, mengingat sumpah sesuai dengan Kitab
Undang-undang Hukum Acara Pidana.————————————————————–

Dokter Pemeriksa,

dr. Aldo Ferly