FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH MAHASISWA UNSRIT

KEPERAWATAN
NAMA MAHASISWA YANG MENGKAJI: Irivin Obehetan
NIM: K17061018

UNIT : TGL PENGKAJIAN : Senin 12 november 2018

RUANG/KAMAR : B1 Syaraf WAKTU PENGKAJIAN : 20:00 WITA

TGL MASUK RS : Senin 12 november 2018 Auto Anamnese :

Allo Anamnese :

I. IDENTIFIKASI
A. KLIEN
NAMA INITIAL : Ny S
TGL LAHIR(UMUR) : 43 tahun
JENIS KELAMIN : Perempuan
STATUS PERKAWINAN : Nikah
JUMLAH ANAK :2
AGAMA/SUKU : Minahasa/Manado
WARGA NEGARA : INDONESIA
BAHASA YANG DIGUNAKAN :MANADO INDONESIA

PENDIDIKAN : s1

PEKERJAAN : PNS (Pegawai negeri sipil)

ALAMAT RUMAH : kakaskasen I ling X

B. PENANGGUNG JAWAB

NAMA : Tn P
ALAMAT : Kakaskasen 1 ling X
HUBUNGAN DENGAN KLIEN : Suami

1
II. DATA MEDIK
A. DIKIRIM OLEH : IGD
B. DIAGNOSA MEDIK
 SAAT MASUK : VERTIGO

 SAAT PENGKAJIAN : VERTIGO

III. KEADAAN UMUM

A. KEADAAN SAKIT : Klien tampak sakit sedang
B. ALASAN : Tiga hari yang lalu sebelum masuk rumah sakit klien mengeluh nyeri
kepala dan pusing di sertai telinga berdenging dan klien merasakan tubuhnya lemah
kemudian keluarga langsung dibawah ke rumah sakit Bethesda tomohon sekitar pukul 07:00
WITA.

C. KELUHAN UTAMA : Klien mengeluh nyeri kepala

D. RIWAYAT KELUHAN UTAMA: (PQRST.DI NARASIKAN :
Klien mengatakan merasakan nyeri pada kepala, nyeri seperti di tusuk tusuk, nyeri
dirasakan pada saat melakukan aktifitas seperti berjalan, nyeri berkurang apabila klien
beristerahat atau tidur terlentang, jika diukur dengan skala nyeri, nyeri dikategorikan berada
pada skala 5 (Nyeri sedang)
E. KELUHAN YANG MENYERTAI :
Saat dikaji klien mengeluh pusing dan sakit kepala, keluhan dirasakan seperti berputar
putar, rasa pusing dating hilang timbuldan klien mengatakan susah tidurkarna pusing,
keluhan pusing bertambah apabila klien melakukan aktivitas seperti berjalan, keluhan
pusing berkurang apabila klien beristerhat seperti tidur terlentang, pusing dan nyeri kepala
menyebarkedaerah pundak dan leher, jika diukur dengan skala nyeri 1-10 pusing dan nyeri
kepala klien dikategorikan ke dalam skala 5 (nyeri sedang)
F. TANDA-TANDA VITAL”
1. KESADARAN:
 Kualitatif : Compos mentis
 Kuantitatif :
Skala Coma Glasgow :
 Respon Motorik :6 Jumlah
 Respon Bicara :4
 Respon membuka mata :5 15
Kesimpulan : Dari hasil pengkajian GCS, tingkat kesadaran klien compos
mentis dengan respon motoric 6, respon berbicara 4 dan respon
membuka mata 5 dengan jumlah keseluruhan 15.
 Flaping Tremor/asterixis : Negative

2
 2. TEKANAN DARAH : 120/80 mmhg
MAP : 90 mmhg
Kesimpulan : Dari hasil tensi didapatkan tekanan darah klien 120/80 mmHg
Dan MAP 90 mmHg
3. SUHU : 370C pada Axillar
4. NADI : 64 x/menit

5. PERNAPASAN : Frekuensi 20 x/menit

Irama : Teratur

Jenis : Dada
G. PENGUKURAN :
1. Lingkar Lengan Atas : 25 cm
2. Lipat kulit Triceps : 6 cm
3. Tinggi Badan : 170 cm Berat Badan : 68\kg
2
I.M.T( Indeks massa Tubuh ): 20,7 kg/ m
Kesimpulan : Dari hasil pemeriksaan, didapatkan LILA klien 25 cm, lipat kulit
triceps 6 cm, TB 170 cm, BB 68 kg dan didapatkan IMT
20,7kg/m2

3
 H. GENOGRAM :

43
thn
tthu
btth
n

: Laki-laki : Klien

: Perempuan : Meninggal
: klien
: Garis Pernikahan : Tinggal serumah

: Garis Keturunan

Ket: klien tinggal bersama suami dan kedua anaknya, dalam keluarga klien
tidak ada yang mengalami penyakit kronik atau menular, ayah dan ibu dari
orang tua klien telah meninggal dunia, ayah dari klien juga telah meninggal
karna usia lanjut, klien tdak memiliki penyakit turunan.

4
IV. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN (11 GORDON)
A. KAJIAN PERSEPSI KESEHATAN-PEMELIHARAAN KESEHATAN
Riwayat Penyakit Yang Pernah Dialami:
Kapan

1. DATA SUBJEKTIF
a. Keadaan sebelum sakit
Klien mengatakan belum pernah mengalami penyakit yang dideritanya seperti
sekarang ini.
b. Keadaan sejak sakit
Klien mengatakan sejak tiga hari yang lalu klien merasakan nyeri pada bagian
kepala seperti tertusuk tusuk sehingga pada tanggal 12 november sekitar pukul
07:00 pasien dibawah ke rum,ah sakit guna mendapatkan pelayanan.

1. DATA OBJEKTIF
a. Observasi
 Kebersihan rambut : Bersih
 Kulit Kepala : Berih, tidak berbau dan tidak ada lesi
 Kebersihan Kulit : Tugor elastis, warna kulit kunig langsat, tidak ada hiper
Pigmentasi dan bersih
 Higiene rongga mulut : Bibir tidak cyanosis, mukosa mulut lembab, tremor,
tidak ada stomatitis dan gigi masih genap
 Kebersihan genitalia : Tidak ada peradangan atau tanda-tanda imflamasi,
tidak berbau dan bersih
 Kebersihan anus : Bersih
TANDA/SCAR VAKSINASI : BCG Cacar

B. KAJIAN NUTRISI METABOLIK

1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit :
Makan Minum
Jenis Nasi, ikan dan sayur Air putih dan teh
Frekuensi 3x/hari Air putih : 5-6 gelas/hari
Teh : 2 gelas
Pagi dan malam
Porsi 3 porsi dengan pembgian : ± 2 liter/hari
Pagi : 1 porsi
Siang : 1 porsi
Malam : 1 porsi

5
 b. Keadaan sejak sakit:
Makan Minum
Jenis Bubur, nasi, Ikan dan sayur Air putih dan teh
Frekuensi 3x/hari Air putih : 5-6 gelas/hari
Teh : 2 gelas
Pagi dan malam
Porsi 3 porsi dengan pembgian : 2 liter/hari
Pagi : 1 porsi (bubur)
Namun tidak habis
dikarenakan paisen saat
maka rasa mual muntah
ketika vertigo muncul tapi
vertigo tidak muncul klien
tidak muntah.
Siang : 1 porsi (Nasi)
Keterangan sama dengan
prosi pagi
Malam : 1 porsi (Nasi)
Keterangan sama dengan
prosi pagi

2. Data Obyektif
a. Observasi
Makanan :
- Sebelum sakit : Klien menghabiskan porsi makannya
- Saat Sakit : Klien tidak menghabiskan porsi makannya
Minuman :
- Sebelum sakit : Klien minum ± 1500-2000 cc/hari
- Saat sakit : Klien minum ±1000-1500 cc/hari
b. Pemeriksaan Fisik
 Keadaan Rambut Bersih
 Hidrasi kulit Saat di cubit kembali < 2 detik
 Palpebrae tidak terlihat Conyungtiva Berwarna merah muda (normal)
 Sclera Tampak putih bersih
 Hidung Bersih tidak ada secret atau cairan
 Rongga mulut Bersih Gusi Bersih
 Gigi Geligi Gigi palsu tidak ada
 Kemampuan mengunyah keras baik
 Lidah bersih Tonsil baik
 Pharing berwarna merah mudah (normal)
 Kelenjar getah bening leher tidak ada pembengkakan (normal)
 Kelenjar parotis ...............................Kelenjar tyroid...................................

6
  Abdomen
 Inspeksi : Bentuk Simetris/tidak kembung
Bayangan vena tidak ada
Benjolan vena tidak ada
 Auskultasi : Peristaltik 25 x/menit
 Palpasi : Tanda nyeri umum tidak ada
Massa tidak ada
Hidrasi kulit kembali < 2 detik
Nyeri tekan : tidak ada nyeri
Hepar tidak ada pembengkakan
Lien tidak ada pembengkakan
 Perkusi
Ascites : Negatif

 Kelenjar limfe inguinal tidak ada benjolan

 Kulit :
o Spider naevi : Negatif

o Uremic frost : Negatif

o Edema : Negatif

o Icterik : Negatif

o Tanda Radang tidak ada

 Lesi : tidak ada

c. Pemeriksaan Diagnostik
 Laboratorium:
No Pemeriksaan Hasil Nilai normal Interpretasi
1 Hb 14,6 g/dl 12-16 g/dl Normal
2 Hematokrit 41,7 % 35 - 45 % Normal
3 Trombosit 181.000mm3 150.000 – 400.000mm3 Normal
4 Leukosit 8300 /ul 4.000 – 11.000/ul Normal
5 GDS 118 mg/dl <120 mg/dl Normal

7
 d. Terapi :
No Nama obat Dosis Cara Waktu
1 Soholin 3x1 ampul Intravena Pukul 08.00
2 Trefolan 2x1 ampul Intravena Pukul 12.00
3 Celista 2x50 mg Peroral Pukul 16.00
4 Futrolit + Sohobal 1 ampul Intravena Pukul 20.00

C. KAJIAN POLA ELIMINASI

1. Data Subyektif
a. Keadaan Sebelum sakit :
Sebelum MRS klien BAB 2x/hari tiap pagi dengan tekstur lunak, warna kuning
tengguli, BAK 4-5 kali/hari dengan warna kuning jernih dengan bauh khas amoniak.
b. Keadaan sejak sakit :
Sebelum MRS klien BAB 2x/hari tiap pagi dengan tekstur lunak, warna kuning
tengguli, BAK 4-5 kali/hari dengan warna kuning jernih dengan bauh khas amoniak.
2. Data Obyektif
a. Observasi
Klien tidak ada masalah dalam pola eliminasi
b. Pemeriksaan Fisik
 Peristaltik usus : 24 x/menit
 Palpasi Suprapubica: kandung kemih : Kosong
 Nyeri ketuk ginjal : Kiri : Negatif
Kanan : Negatif
 Mulut Uretra : Bersih
 Anus :
 Peradangan : Negatif
 Fissura : Negatif
 Hemorhoid : Negatif

 Prolapsus recti : Negatif

 Fistula ani : Negatif

 Masa tumor : Negatif

8
D. KAJIAN POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN
1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit :
Klien mengatakan Sebelum MRS beraktivitas seperti biasa yaitu bekerja, memasak
dan melakukan kegiatan yang lain sesuai dengan rutinitasnya
b. Keadaan sejak sakit
Klien mengatakan saat MRS pada saat ini tidak mampu melakukan kegiatan yang
biasa ia kerjakan sebelum sakit.
2. DataObjektif
a. Observasi
 Aktivitas harian :
 Makan :2
 Mandi :2 0: Mandiri
 Berpakaian :2
 Kerapihan :2 1: bantuan dengan alat
 Buang air besar :2
2 : bantuan orang
 Buang air Kecil :2
 Mobilisasi di tempat tidur : 2 3 : bantuan orang dan alat
 Ambulasi : tempat tidur
 Postur tubuh berbaring 4 : Bantuan penuh
 Anggota gerak yang cacat tidak ada
 Fiksasi pada tangan sebelah kanan yang sedang terpasang infuse
.

b. Pemeriksaan fisik
 JVP : 3 cmH2O.Ksimpulan : normal
 Perfusi pembuluh perifer kuku:normal
 Thoraks dan Pernapasan
 Inspeksi : Bentuk thorax: simetriks
Stridor : Negatif Positif
Dyspnoe d”Effort : Negatif Positif

Syanosis Negatif Positif

 Palpasi : Vokal fremitus
 Perkusi : Sonor Redup Pekak
Kesimpulan : normal

Jantung

 Inspeksi:
Klien menggunakan alat pacu jantung Negatif
Positif

9
  Palpasi : Ictus cordis : jantung terkompensasi
Thrill : Negatif Positif
 Perkusi : Batas atasjantung : SIC II Linea para sternalis Dextra
Batas kanan bawah jantung : SIC IV Linea para sternalis
dextra
Batas kiri bawah jantung : SIC IV Linea Medio Clavicularis
Sinistra
 Auskultasi: Bunyi jantung II A : Tertutup katup Aorta berbunyi “Dup”
Bunyi jantung II P : Tertutup katup Pulmonal berbunyi
“Dup”
Bunyi jantung I T : Tertutup katup Trikuspidalis berbunyi
“Lub”
Bunyi jantung I M : Tertutup katup Mitral berbunyi “Lub”
Bunyi jantung III Irama Gallop : negatif Positif

Murmur : Negatif Positif, Tempat : -

HR : 120 x/menit
Bunyi Aorta : Negatif Positif

Arteri Renalis: Negatif Positif

Arteri Femoralis : Negatif Positif
 Lengan dan Tungkai
 Atrofi otot : Negatif Positif, Tempat : -
 Rentang gerak : Leluasa.
 Mati sendi : -
 Kaku sendi : -
 Uji Kekuatan otot : Kiri 1 2 3 4 5
1 2 2 2
Kanan 1
1 1 21 13 4 5
 Reflex Fisiologik : Normal 1 1 1 1
 Reflex Patologik : Babinski,Kiri
1 1 1 Negatif
1
1 1 1 Negatif
Babinski Kanan, 1
 Clubing jari-jari : 1
Negatif 1 1 1
Positif
 Varices Tungkai : 1 1 1 Positif
Negatif 1
 Columna Vertebralis 1 1 1
 Inspeksi : Kelainan bentuk tidak ada
 Palpasi : Nyeri tekan Negatif Positif
 N III :reaksi pupil terhadap cahaya miosis, bola mata dapat
digerakan kedalam dan keatas klien dapat mengangangkat alis
dengtan simetris.

10
  N IV : bola mata dapat bergerak kebawah dan keatas.
 N VI : Bola mata klien dapat bergerak ke arah lateral.
 N VIII : klien dapat mendengar gesekan rambut, dari hasil tes rinne,
webber dan swabach tidak ada kelainan
 N XI : pergerakan rotasi kepala klien baik dapat menahan tekanan
pada kepala,bahu dan dapat mengangkat bahu ke atas dengan baik.
 Kaku Kuduk : Normal

E. KAJIAN POLA TIDUR DAN ISTIRAHAT

1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit:
Bangun pada pagi hari : 06 : 00 WITA
Tidur Siang : 2-3 jam/hari
Pola Tidur Pada malam hari : 7 - 8 jam/hari
Total kebutuhan tidur klien dalam sehari ± 10-12 Jam/hari
b. Keadaan sejak sakit :
Bangun pada pagi hari : 06.00 WITA
Tidur Siang : 1-2 jam/hari
Pola Tidur Pada malam hari : 4-5 jam/hari
Total kebutuhan tidur klien dalam sehari ± 5-6 Jam/hari

2. Data Obyektif
a. Observasi :
 Ekspresi wajah mengantuk : Negatif Positif

 Banyak menguap : Negatif Positif

 Palpebrae Inferior berwarna gelap : Negatif Positif

11
F. KAJIAN POLA PERSEPSI KOGNITIF
1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit
Klien mengatakan :
 Tidak mengunakan alat bantu dalam melakukan aktivitas
 Cepat memahami sesuatu yang dijelaskan
 Klien merasa nyaman dalam kesehariannya
 Tidak ada gangguan sensori
 Daya ingat baik

b. Keadaan Sejak sakit :

Klien mengatakan :
 Tidak mengunakan alat bantu dalam melakukan aktivitas kecuali meminta
bantu oleh keluarga
 Cepat memahami sesuatu yang dijelaskan
 Klien merasa nyaman dalam kesehariannya
 Tidak ada gangguan sensori
 Daya ingat baik

2. Data Obyektif
a. Observasi
 Tidak mengunakan alat bantu
 Kemampuan bicara baik
 Toleransi waktu baik
 Respon non verbal baik
b. Pemeriksaan Fisik
 Penglihatan
 Cornea :Baik
 Visus :6/6 dngn jarak 6 m
 Pupil : Baik
 Lensa mata :-
 Tekanan Intra Ocular( TIO) : 20 mmHg
 Pendengaran
 Pina :Baik
 Canalis : Baik
 Membran Tympani : Baik
 Tes Pendengaran : Baik
 Pengenalan rasa posisi pada gerakan lengan dan tungkai
 NI : Klien mampu membedakan bau tidak enak
dari kopi dan minyak kayu putih

12
  N II : klien dapat membaca papan nama dengan
jelas pada jarak ± 25 cm, lapang pandang klien baik, klien dapat jari tangan
perawat dengan pandangan perifer pada sudut 90◦c
 N V Sensorik : otot masaster dapat diraba saat mengunya,
terasa pergerakan tangan pada kulit kepala, klien dapat merasakan
rangsangan halus pada kulit wajah.
 N VIII Pendengaran : klien dapat mendengar gesekan rambut, dari
hasil tes rinne, webber dan swabach tidak ada kelainan
 Tes Rombeg : Baik
c. Pemeriksaan Diagnostik
 Laboratorium
-

G. KAJIAN POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI

1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit :
Klien mengatakan bahwa ia merupakan seorang ibu rumah tangga yang
kesehriannya melakukan aktivitas dengan normal
b. Keadaan Sejak sakit :
Klien mengatakan merasa bingung dan cemas dengan keadaan dan sakit yang
dialaminya saat ini
a. Observasi
 Kontak mata : Baik
 Rentang perhatian : Baik
 Suara dan cara berbicara : Baik
 Postur Tubuh : tegak
b. Pemeriksaan Fisik
Kelainan Bawaan yang nyata: -
 Abdomen : Bentuk : Simetris
Bayangan vena :Baik
Bayangan massa: Baik
 Kulit : Lesi kulit :-
 Penggunaan Protesa : Hidung Payudara

Lengan Tungkai

13
H. KAJIAN POLA PERAN DAN HUBUNGAN DENGAN SESAMA
1. DataSubyektif
a. Keadaan sebelum sakit :
Klien mengatakan hubungan dengan keluarga dan tetangga baik
b. Keadaan sejak sakit :
Hubungan Klien di rumah tangga baik terbukti selama sakit ia selalu ditunggui oleh
suaminya. Dengan tetangga serta kerabat keluarga yang lainpun baik.

I. KAJIAN POLA REPRODUKSI-SEKSUALITAS

1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit :
Klien mengatakan :
 Sebelum sakit klien masih melakukan hubungan seksual tanpa hambatan
dan pasien mengikuti program KB suntik tiap 3 bulan.
 Menstruasi normal dengan siklus 21-32 hari
b. Keadaan sejak sakit :
 setelah sakit Klien merasakan ada hambatan dalam berhubungan karena
penyakitnya.
 Menstruasi normal dengan siklus 21-32 hari

2. Data Obyektif
a. Observasi
Klien melakukan aktivitas sesuai dengan perannya sebagai seorang wanita (Ibu
rumah tangga)

b. Pemeriksaan Fisik
-

J. KAJIAN MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP STRES

1. Data Subyektif
a. Keadaan Sebelum sakit :
Klien mengatakan :
Selalu memusyawarahkan dengan keluarga bila ada masalah, termasuk dengan
penyakit yang dialami saat ini.
b. Keadaan sejak sakit :
Klien mengatakan :
Selalu memusyawarahkan dengan keluarga bila ada masalah.

14
 2. Data Obyektif
a. Observasi
 Ekspresi wajah klien pada saat diobservasi baik
 Tidak ada bekas sayatan di lengan atau pun anggota tubuh yang lain
 Aktivitas motorik klien normal/baik
 Klien tidak mengalami mata merah
b. Pemeriksaan Fisik
 Tekanan Darah : Berbaring : 120/80 mmHg
Duduk : 120/80mmHg
Berdiri : 120/80 mmHg
Kesimpulan Hipotensi Ortostatik : Negatif Positif
 HR : 120 x/menit
 Kulit : Normal

K.KAJIAN POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN

1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit :
Klien mengatakan Sebelum sakit klien masih menjalankan ibadah rutin sebagai
seorang Kristiani.
b. Keadaan sejak sakit :
Klien mengatakan selama sakit pasien mengatakan tidak pergi beribadah digereja
tetapi terus berdoa untuk kesembuhannya.

2. Data Obyektif
a. Observasi
 Klien tidak mengunakan alat untuk berdoa kecuali berpakaian.
 Klien tampak berdoa saat dipagi hari dan malam hari sebelum tidur

15
 KLASIFIKASI DATA
NO DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF
1 Klien mengatakan merasakan Klien tampak lemah
nyeri pada kepala, nyeri seperti Klien tampak menahan nyeri
di tusuk tusuk, nyeri dirasakan Nyeri yang dirasakan klien seperti
pada saat melakukan aktifitas terusuk-tusuk dengan skala 5 (nyeri
seperti berjalan. sedang)
TD. 120/80 mmHg

2 Klien mengatakan merasakan Klien tampak kesulitan untuk

sakit kepala seperti berputar- menggerakkan lehernya, dan klien
putar dan klien juga mengatakan sulit untuk beristerahat atau tidur.
sulit mengerakan lehernya
terasa pegal dan susah tidur.

3 Klien mengatakn nyeri di bagian klien tampak dibantu keluarga saat

kepala saat melakukan aktifitas melakukan aktifitas seperti makan,
seperti berjalan. berpakian, mandi BAK dan BAB.

4 Klien mengatakan merasa Klien terus menanyakan hal yang

bingung dan cemas dengan sama, wajah tampak gelisah.
keadaan dan sakit yang
dialaminya saat ini.

16
 PATOFLOW /PENYIMPANGAN KDM

VERTIGO

Kurang sulai darah Penurunan fungsi kognitif Tekanan intra kranial

Penurunan aliran Kurang pengetahuan Tekanan pada otot

darah ke cerebrum & tentang penyakit leher
cerebellum

Penurunan suplai O2 & Cemas Tidak nyaman dalam

nutrisi diotak isterahat

Ketidak mampuan Merangsang reseptor nyeri Gangguan pola tidur

beraktifitas scr mandiri disusunan saraf pusat dan isterahat

Gangguan mobilitas Gangguan rasa

fisik nyaman: Nyeri

17
 ANALISA DATA
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
1. DS : Kurang suplai darah Gangguan rasa
Klien mengatakan nyaman: Nyeri
merasakan nyeri pada Penurunan suplay O2 dan kepala
kepala, nyeri seperti di Nutrisi ke otak
tusuk tusuk, nyeri
dirasakan pada saat
melakukan aktifitas Proses metabolism diotak
seperti berjalan. terganggu
DO :
Klien tampak lemah
Klien tampak Merangsang reseptor nyeri
menahan nyeri disusunan saraf pusat
Nyeri yang dirasakan
klien seperti terusuk- Nyeri di persepsikan
tusuk dengan skala 5 ( gangguan rasa nyaman :
(nyeri sedang) nyeri kepala)
TD. 120/80 mmHg

18
 Tekanan intra kranial
2. DS : Gangguan pola
Klien mengatakan tidur dan istirahat
merasakan sakit Terbatasnya pergerakan
kepala seperti leher
berputar-putar dan
klien juga mengatakan
sulit mengerakan Otot leher tertekan dan kaku
lehernya terasa pegal
dan susah tidur.
DO : Tidak nyaman dalam
Klien tampak kesulitan istirahat
untuk menggerakkan Gangguan
lehernya, dan klien mobilitas fisik
sulit untuk Gangguan pola tidur dan
beristerahat / tidur. istirahat

3 DS: Klien mengatakn Kurang suplay darah

nyeri di bagian kepala
saat melakukan
aktifitas seperti Menurunnya aliran darah ke
berjalan. cerebrum dan cerebellum

DO: klien tampak Penurunan suplai O2 dan

dibantu keluarga saat nutrisi ke neuron di otak
melakukan aktifitas
seperti makan, Merangsang pusat reseptor
berpakian, mandi BAK keseimbangan dan
dan BAB. koordinasi gerak

Ketidak seimbangan dalam

pergerakan

Ketidak mampuan
beraktifitas secara mandiri.

19
 Penurunan fungsi kognitif
4. DS : Cemas b/ d
pasien sering bertanya kurangnya
tentang bagaimana Kurang pengetahuan informasi tentang
perkembangan tentang penyakit penyakit yang
penyakitnya. derita.
DO : pasien terus
menyakan hal yang
sama, wajah gelisah Cemas

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA/UMUR : Ny s / 43 Tahun
RUMAH SAKIT : RS Bethesda Tomohon
RUANG/KAMAR : B1 Syaraf
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN NAMA JELAS

20
1. Gangguan rasa nyaman: nyeri berhungan
dengan penurunan suplai darah ke otak.

2. Gangguan pola tidur dan istirahat

berhubungan dengan tertekannya otot leher

3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan

ketidakseimbangan pergerakan akibat vertigo.
3.
Cemas berhubungan dengan kurangnya
informasi tentang penyakit yang derita.

21
 ASUHAN KEPERAWATAN
DI UNIT RAWAT INAP RS: RS Dr. KARIADI SEMARANG

NAMA PASIEN : Ny S RUANGAN: B1 Syaraf NO RM :………………………………

Tgl/J No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional Tgl/ Implementasi Tgl/Jam Evaluasi
am Keperawatan jam
12-11 1. Gangguan rasa Rasa nyeri teratasi denga Kaji tingkat Mengontrol 12- Mengakaji 13-11- S : Klien mengatakan
2018 nyaman: nyeri criteria : nyeri,skala rasa nyeri 11- tingkat, sklala 2018 telah nyeri berkurang
08.00 berhubungan Dalam jangka intensitas dan Mengetahui 2018 intensitas dan 08.00
WITA dengan waktu 1x 24 jam lokasi nyeri. TTV 10.00 lokasi nyeri. WITA O : nyeri klien berkurang
penurunan suplai nyeri berkurang Monitor TTV Memberi WITA Memonitor TTV dari skala 5 menjadi 2
darah ke otak, Anjurkan klien rasa nyaman menganjurkan
ditandai dengan: untuk isterahat. Member rasa klien untuk A : Masalah belum
Control nyaman isterahat teratasi
DS : lingkungan yang Mengalihkan Mengontrol
Klien dapat rasa nyeri lingkungan yang P : Intervensi 1-6
mengatakan mempengaruhi dengan dpt dilanjutkan
merasakan nyeri nyeri, seperti teknik non mempengaruhi
pada kepala, suhu ruangan, farmakologi rasa nyeri.
nyeri seperti di cahaya dan untuk Mengajarkan
tusuk tusuk, kebisingan mengurangi teknik
nyeri dirasakan Ajarkan tentang nyeri. nonfarmakologi:
pada saat teknik non Analgetik nafas dalam,
melakukan farmakologi,naf dapat relaksasi dan
aktifitas seperti as dalam, mengurangi distraksi
berjalan. relaksasi dan nyeri dan Mengkolaborasi
DO : distraksi. mempercpat dalam pemberian
Klien tampak Kolaborasi penyembuha analgetik.
dalam n.
22
lemah pemberian
Klien tampak analgetik.
menahan nyeri
Nyeri yang
dirasakan klien
seperti terusuk-
tusuk dengan
skala 5 (nyeri
sedang)
TD. 120/80
mmHg

23
12-11 2. Gangguan pola Setelah dilakukan Pantau keadaan Mengetahui 12- memantau 13-11- S : Klien mengatakan
2018 tidur dan tindakan keperawatan umum klien dan kesadaran 11- keadaan umum 2018 sudah dapat tidur
08.00 istirahat b/d selama 1 x 24 jam, TTV dan kondisi 2018 klien dan TTV 08.00 dengan nyaman dan
WITA tertekannya otot diharapkan klien dapat kaji pola tidur dalam tubuh 10.00 mengkaji pola WITA tertekannya otot leher
leher. Ditandai isterahat dengan baik. dan faktor yang dalam WITA tidur dan faktor sudah agak mendingan
dengan: Dangan Kh: penyebab keadaan yang penyebab
DS : Tidak gangguan tidur normal dan gangguan tidur O : Klien tampak tenang
Klien menunjukan ciptakan tidak normal. menciptakan dan rileks serta nyaman
mengatakan perilaku gelisa suasana Untuk suasana nyaman
merasakan sakit Wajah tidak nyaman mengetahui membatasi A : Masalah teratasi
kepala seperti pucat dan batasi kemudahan pengunjung sebagian
berputar-putar tampak segar. pengunjung dalam tdur selam periode
dan klien juga selam periode dan untuk isterahat. P : Intervensi 1-5
mengatakan isterahat. mengidentifik mengunakan alat dilanjutkan
sulit mengerakan Gunakan alat asi penyebab bantu tidur
lehernya terasa bantu tidur aktua dari misalnya:bahan
pegal dan susah misalnya:bahan gangguan bacaan,
tidur. bacaan, tidur mendengar
DO : mendengar Tidur akan music yang
Klien tampak music yang sulit tanpa lembut, dan
kesulitan untuk lembut, dan relaksasi pijatan di
menggerakkan pijatan di Memudahkan punggung.
lehernya, dan punggung. dan
klien sulit untuk . mendapatkan
beristerahat tidur yang
tidur. optimal.

24
12-11 3. Gangguan Setelah dilakukan Kaji kebutuhan Mengidentifik 12- 13-11- S: klien mengatakn
2018 mobilitas fisik tindakan keperawatan dan aktifitas asih sejauh 11- mengkaji 2018 sudah bisa beraktifitas
08.00 berhubungan dalam waktu 1x 24 jam klien mana pasien 2018 kebutuhan dan 08.00 seperti berjalan.
WITA dengan Pola aktifitas klien Ajarkan dan bisa 10.00 aktifitas klien WITA
ketidakseimbang kembali norma dengan dukung pasien melakukan WITA mengajarkan dan O: klien tanpa berjalan,
an pergerakan criteria: dalam ROM aktivitas dukung pasien makan berpakian tanpa
akibat vertigo, Klien dapat aktif dan pasif secara dalam ROM aktif bantuan.
ditandai dengan: berjalan atau Pertahankan mandiri dan pasif
berpindah body aligement Meningkatka mempertahanka A: Masalah teratasi
DS: Klien dengan seimbang dan posisi yang n sirkulasi n body aligement
mengatakn nyeri Klien dapat nyaman dan dan posisi yang P: intervensi dihentikan.
di bagian kepala mempertahanka Tingkatkan mencegah nyaman
saat melakukan n mobilitas yang aktivitas sesuai kontraktur. meningkatkan
aktifitas seperti dapat di toleransi batas toleransi Mencegah aktivitas sesuai
berjalan. dengan iritasi dan batas toleransi
karakteristik komplikasi
DO: klien tampak mandiri seperti: Memaksimalk
dibantu keluarga makan, mandi, an mobilitasi
saat melakukan BAB dan BAK
aktifitas seperti
makan,
berpakian, mandi
BAK dan BAB.

25
 Diskusikan Klien dapat 12- Diskusikan 13-11- S : Klien merasa lebih
12-11 4 Cemas b/ d Setelah dilakukan tentang perilaku mengatasi 11- tentang perilaku 2018 tenang setelah
2018 kurangnya tindakan keperawatan koping, seperti masalah 2018 koping, seperti 08.00 mengetahui akan
08.00 informasi selama 2 x 24 jam pasien pemakaian kesehatan 10.00 pemakaian WITA penyakitnya
WITA tentang penyakit tahu akan kondisi alkohol, yang WITA alkohol,
yang derita. penyakitnya dengan KH : kebiasaan dihadapinya kebiasaan O : Klien tampak tenang
Pasien merokok, pola baik secara merokok, pola dan memahami tentang
mengungkapkan makan, strategi psikologis makan, strategi hal yang didiskusikan
kondisinya dan relaksasi. maupun relaksasi.
bagaimana Dekati klien fisiknya Dekati klien A : Masalah teratasi
pengobatannnya. dengan penuh dengan penuh
Pasien tidak ramah dan ramah dan P : Intervensi dihenti
bertanya – tanya perhatian. perhatian. Ambil
tentang kondisi Ambil keuntungan dari
penyakitnya saait keuntungan dari kegiatan yang
ini. kegiatan yang dapat diajarkan.
Ekspresi wajah dapat diajarkan. Sarankan klien
pasien tidak Diskusikan untuk
tampak gelisah. etiologi mengekspresikan
individual dari perasaannya dan
sakit kepala bila diskusi mengenai
diketahui. bagaimana
Sarankan klien vertigo
untuk menggangu kerja
mengekspresika dan kesenangan
n perasaannya hidup.
dan diskusi Diskusikan
mengenai etiologi individual
bagaimana dari sakit kepala
vertigo bila diketahui.
menggangu Bantu pasien
kerja dan dalam
kesenangan mengidentifikasi

26
hidup. faktor
Bantu pasien presdiposisi
dalam Identifikasi dan
mengidentifikasi diskusikan resiko
faktor timbulnya
presdiposisi\ bahaya yang
Identifikasi dan tidak nyata dan
diskusikan terapi yang
resiko bukan terapi
timbulnya medis.
bahaya yang
tidak nyata dan
terapi yang
bukan terapi
medis.
Diskusikan
tentang
pentingnya
posisi/ letak
tubuh yang
normal.

27
 CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA/UMUR : Ny S
RUANG/KAMAR : B1 Syaraf
Tgl/Jam No EVALUASI/SOAP Tgl/Jam IMPLEMENTASI NAMA
NDx JELAS
13-11- 1 S : Klien mengatakan telah 13-11- Mengakaji tingkat,
2018 nyeri berkurang 2018 sklala intensitas dan
08.00 08.00 lokasi nyeri.
O : nyeri klien berkurang dari Memonitor TTV
skala 5 menjadi 2 menganjurkan klien
untuk isterahat
A : Masalah belum teratasi Mengontrol
lingkungan yang dpt
P : Intervensi 1-6 dilanjutkan mempengaruhi rasa
nyeri.
Mengajarkan teknik
nonfarmakologi:
nafas dalam,
relaksasi dan
distraksi
Mengkolaborasi
dalam pemberian
analgetik.

13-11- memantau keadaan

2 S : Klien mengatakan sudah umum klien dan TTV
2018
08.00 dapat tidur dengan nyaman mengkaji pola tidur
dan tertekannya otot leher dan faktor yang
sudah agak berkurang penyebab gangguan
tidur
O : Klien tampak tenang dan menciptakan
rileks serta nyaman suasana nyaman
membatasi
A : Masalah teratasi sebagian pengunjung selam
periode isterahat.
P : Intervensi 1-5 dilanjutkan mengunakan alat
bantu tidur
misalnya:bahan
bacaan, mendengar
music yang lembut,
dan pijatan di
punggung.

28
29