NAMA INITIAL : Tn. M.

S
TEMPAT /TGL LAHIR(UMUR) : Manado, 28 Maret 1950
JENIS KELAMIN :  LAKI-LAKI PEREMPUAN
STATUS PERKAWINAN : Kawin
JUMLAH ANAK :3
AGAMA/SUKU : Kristen Protestan
WARGA NEGARA :  INDONESIA ASING
BAHASA YANG DIGUNAKAN :  INDONESIA

PENDIDIKAN : SMA

PEKERJAAN : Petani

ALAMAT RUMAH : Kakaskasen II

A. PENANGGUNG JAWAB

NAMA : Ny. A.K

ALAMAT : Kakaskasen II
HUBUNGAN DENGAN KLIEN : Isteri

I. DATA MEDIK
A. DIKIRIM OLEH : UGD  DOKTER PRAKTEK
B. DIAGNOSA MEDIK :
 SAAT MASUK : DM TIPE 2

 SAAT PENGKAJIAN : DM TIPE 2

II. KEADAAN UMUM

A. KEADAAN SAKIT : berat