HISTORIA CLÍNICA DELA FAMILIA Y EL NIÑO

I. Datos de filiación
- Nombres y Apellidos:​................................................................................
- Edad​:……………………………………………………………………………
- Fecha de Nacimiento:​…………………………………………………………..
- Escolaridad​:……………………………………………………………………
- Estado Civil:​……………………………………………………………………
- Lugar que ocupa entre Hermanos:​............................................................
- Ocupación:​………………………………………………………………………
- Dirección domiciliaria:​…………………………………………………………

II. Motivo de consulta:…………………………………………………………….

...................................................................................................................
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

III. Datos Vitales

a) Datos Prenatales:​…………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
b) Datos Perinatales:​…………………………………………………………
………………………………………………………………………………..
c) Datos Postnatales:​………………………………………………………..
………………………………………………………………………………

IV. Desarrollo del Niño

a) Marcha:​………………………………………………………………………
b) Lenguaje:​..............................................................................................
c) Control de Esfínteres:​……………………………………………………...
d) Alimentación ​………………………………………………………………..
e) Rendimiento Académico:…………………………………………………..
f) Área sexual………………………………………………………………….
V. Anamnesis Personal:……………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
 ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

VI. Anamnesis Familiar​​:​…………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
VII. Condiciones de la vivienda

VII. Anamnesis Especial

▪ Factores predisponente

▪ Factores determinantes

▪ Factores desencadenantes

VIII. Test Aplicados y resultados de los mismos

IX. Diagnostico

X. Recomendaciones diagnósticas y terapéuticas

XI. Pronóstico

anexos:​​ fotos, test, genograma