PRONTUÁRIO

MÉDICO
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Documento:

1 - “Qualquer base de conhecimento, fixada

materialmente e disposta de maneira que se possa
utilizar para consulta, estudo, prova, etc.” (Buarque de
Holanda).

2 - “Título ou diploma, ou declaração escrita que, serve

de prova” ( Da Cunha, dic. Etimológico ).
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Documento Médico:

“Declaração firmada por escrito e produzida por

médico, no exercício da profissão, sendo parte
integrante do seu ato, não cabendo majoração de
honorário ”.
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Dentre os Documentos Médicos temos:

O PRONTUÁRIO MÉDICO
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Conceito de Prontuário Médico:

”O prontuário médico é o conjunto de

documentos com informações sobre a saúde
do doente e a assistência prestada a ele”.
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Prontuário Médico:

“Documento de anotação de histórico médico,

individual e sigiloso, pertencendo ao paciente,
porém, com responsabilidade de guarda pelo
profissional ou pela entidade médica respectiva,
a cargo do seu Diretor Técnico”.
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As normatizações referentes a Prontuário

médico são apreciadas:

 No Código de Ética Médica;

 Na Resolução CFM 1605/2000;

 Na Resolução CFM 1638/2002;

 Na Resolução CFM 1821/2007.

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Código de Ética Médica:

É vedado ao Médico:

Art. 85. Permitir o manuseio e o conhecimento

dos prontuários por pessoas não obrigadas ao
sigilo profissional quando sob sua
responsabilidade.
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O médico tem o dever de elaborar o

prontuário para cada paciente a que assiste,
conforme previsto no Código de Ética.
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Código de Ética Médica:

É vedado ao Médico:

Art. 87. Deixar de elaborar prontuário legível

para cada paciente.
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Código de Ética Médica:

É vedado ao Médico:

§ 1º O prontuário deve conter os dados clínicos

necessários para a boa condução do caso, sendo
preenchido, em cada avaliação, em ordem
cronológica com data, hora, assinatura e
número de registro do médico no Conselho
Regional de Medicina.
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Código de Ética Médica:

É vedado ao Médico:

§ 2º O prontuário estará sob a guarda do médico

ou da instituição que assiste o paciente.
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Código de Ética Médica:

É vedado ao Médico:

Art. 88. Negar, ao paciente, acesso a seu

prontuário, deixar de lhe fornecer cópia quando
solicitada, bem como deixar de lhe dar
explicações necessárias à sua compreensão,
salvo quando ocasionarem riscos ao próprio
paciente ou a terceiros.
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Código de Ética Médica:

É vedado ao Médico:

Art. 89. Liberar cópias do prontuário sob sua

guarda, salvo quando autorizado, por escrito,
pelo paciente, para atender ordem judicial ou
para a sua própria defesa.
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Código de Ética Médica:

É vedado ao Médico:

§ 1º Quando requisitado judicialmente o

prontuário será disponibilizado ao perito médico
nomeado pelo juiz.
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Código de Ética Médica:

É vedado ao Médico:

§ 2º Quando o prontuário for apresentado em

sua própria defesa, o médico deverá solicitar que
seja observado o sigilo profissional.
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Resolução CFM nº 1.638/2002

“Define prontuário médico e torna obrigatória a

criação da Comissão de Revisão de Prontuários nas
instituições de saúde".
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Resolução CFM nº 1.638/2002

Deve ser considerada a legislação arquivística

brasileira, que normatiza a guarda, a
temporalidade e a classificação dos documentos,
inclusive dos prontuários médicos.
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Resolução CFM nº 1.638/2002

Art. 1º - Definir prontuário médico como o documento

único constituído de um conjunto de informações,
sinais e imagens registradas, geradas a partir de fatos,
acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente
e a assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e
científico, que possibilita a comunicação entre
membros da equipe multiprofissional e a continuidade
da assistência prestada ao indivíduo.
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Resolução CFM nº 1.638/2002

Art. 3º - Tornar obrigatória a criação das Comissões de

Revisão de Prontuários nos estabelecimentos e/ou
instituições de saúde onde se presta assistência
médica.
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Resolução CFM nº 1.638/2002

d. Evolução diária do paciente, com data e hora,

discriminação de todos os procedimentos aos quais o
mesmo foi submetido e identificação dos profissionais
que os realizaram, assinados eletronicamente quando
elaborados e/ou armazenados em meio eletrônico;
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Resolução CFM nº 1.638/2002

e. Nos prontuários em suporte de papel é obrigatória a

legibilidade da letra do profissional que atendeu o
paciente, bem como a identificação dos profissionais
prestadores do atendimento. São também obrigatórias a
assinatura e o respectivo número do CRM;
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Resolução CFM nº 1.638/2002

f. Nos casos emergenciais, nos quais seja impossível a

colheita de história clínica do paciente, deverá
constar relato médico completo de todos os
procedimentos realizados e que tenham possibilitado
o diagnóstico e/ou a remoção para outra unidade.
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Resolução CFM nº 1.638/2002

Art. 6º - A Comissão de Revisão de Prontuários

deverá manter estreita relação com a Comissão de
Ética Médica da unidade, com a qual deverão ser
discutidos os resultados das avaliações realizadas.
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Resolução 1821/2007, resolve:

Art. 1º Aprovar o Manual de Certificação para
Sistemas de Registro Eletrônico em Saúde, versão
3.0 e/ou outra versão aprovada pelo Conselho
Federal de Medicina, anexo e também disponível
nos sites do Conselho Federal de Medicina e
Sociedade Brasileira de Informática em Saúde
(SBIS), respectivamente,www.portalmedico.org.br
e www.sbis.org.br.
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Resolução 1821/2007, resolve:

Art. 2º Autorizar a digitalização dos prontuários

dos pacientes, desde que o modo de
armazenamento dos documentos digitalizados
obedeça a norma específica de digitalização
contida nos parágrafos abaixo e, após análise
obrigatória da Comissão de Revisão de
Prontuários, as normas da Comissão Permanente
de Avaliação de Documentos da unidade médico-
hospitalar geradora do arquivo.
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Resolução 1821/2007, resolve:

Art. 5º Como o “Nível de garantia de

segurança 2 (NGS2)”, exige o uso de assinatura
digital, e conforme os artigos 2º e 3º desta
resolução, está autorizada a utilização de
certificado digital padrão ICP-Brasil, até a
implantação do CRM Digital pelo CFM, quando
então será dado um prazo de 360 (trezentos e
sessenta) dias para que os sistemas informatizados
incorporem este novo certificado.
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Resolução 1821/2007, resolve:

Art. 8° Estabelecer o prazo mínimo de 20 (vinte)

anos, a partir do último registro, para a
preservação dos prontuários dos pacientes em
suporte de papel, que não foram arquivados
eletronicamente em meio óptico, microfilmado ou
digitalizado.
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Não pode ser esquecido:

O prontuário é documento valioso para o

paciente, para o médico que o assiste e para
as instituições de saúde, bem como para o
ensino, a pesquisa e os serviços públicos de
saúde, além de instrumento de defesa legal.
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Não pode ser esquecido:

Mesmo entendendo que compete à instituição

de saúde e/ou ao médico o dever de guarda do
prontuário, ele deve estar disponível nos
ambulatórios, nas enfermarias e nos serviços
de emergência para permitir a continuidade do
tratamento do paciente e documentar a
atuação de cada profissional.
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Prontuário Médico --> O que deve conter:

 Registro correto e completo;

 Simples e objetivo;

 Clareza e legibilidade do texto.

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Prontuário Médico --> O que não deve conter:

Escrita a lápis;
Usar líquido corretor;
Deixar folha em branco;
Registrar anotação que não se refere ao
paciente;
Evitar abreviaturas e siglas.
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Prontuário Médico --> Razões de falha:

Preguiça, pressa e medo de escrever;

Fluxo elevado de pacientes;
Múltiplas atividades;
Desinteresse;
Prontuários preenchidos por pessoas não
médicas.
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Prontuário Médico  Resolução 1821/2007, resolve:

Art. 2º Autorizar a digitalização dos prontuários dos

pacientes, desde que o modo de armazenamento dos
documentos digitalizados obedeça a norma específica de
digitalização contida nos parágrafos abaixo e, após
análise obrigatória da Comissão de Revisão de
Prontuários, as normas da Comissão Permanente de
Avaliação de Documentos da unidade médico-hospitalar
geradora do arquivo.
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