Presentasi Kasus

Terapi dan Perencanaan

Tanggal Dokter Umum Keterangan
Sp. KJ Sp. P Sp. PD Sp. GK
8/6/2018 S. Follow Up, Sesak + A. A. A. A. Jawaban Konsul
O. Ku. Compos Mentis F20.3, Susp KP BP dd TB Paru Hipoalbumin Malnutrisi gr III dr, Sp. P
TD. 90/60 N. 88 Rr. 24 T 36,6C P. P. P. Leukositosis - O2 2 lpm via
Urin. 100 cc/2,5 jam Abilify discmelt 0-0- AGD pasca koreksi Koreksi Albapure Hipo Na, K NC
Thorax. Rhonki +/+, Whezing -/- 5mg Bicnat 3x P. - Terapi lain
A. - Obs. Dyspnoe ec Susp. Abilify discmelt 0-0- Cek Hema Terapi Lanjut Diet NT 1700 kal lanjut
Bronkopneumonia dd TB paru 10mg (tanggal Cefotaxime 2x1gr IV P60 Tinggi Fe, K
- Dehidrasi sedang ec Low intake 9/6/2018) Fc 2x200 ml dr. Sp. GK
- F20.3 THP 0-0-2mg (tanggal Cek Albumin Jawaban Konsul
P. Loading Asering 250cc, 9/6/2018) dr. Sp. GK
selanjutnya 20 tpm - Albapure 3 hari
TD. 100/70 N 87 Rr.24 T. 36C
Cek AGD ulang 6 jam post
koreksi BicNat
Observasi KU dan TTV
Terapi lain lanjut
Hasil Hema
Hb : 11,1
Ht : 31,3
Leuko : 14,500
Trombo : 766.000
AGD
Ph 7,54
pCO2 27
pO2 103
BE 1
TCO2 24
HCO3 23
 Saturasi O2 99 %
Hasil RO Thorax
TB paru dengan Cavitas dan
Pneumothorax partialis sinistra
9/6/2018 S. Follow Up A. A. TB Paru A. Hipoalbumin - -
O. Kesadaran CM F20.3 + KP P. P.
TD. 90/60 N. 98 Rr. 25x/I T. P. Sputum BTA Terapi Lanjut
36.6C Abilify 0-0-10mg RHZE
A. F20.3 THP 0-0-2mg 450/350/1000/1000
TB Paru Cek LFT 14.6.2018
Hipoalbumin
Malnutrisi grd III
P. Observasi KU dan TTV, Terapi
lanjut

10/06/2018 S. Follow Up
O. Kesadaran CM
TD. 110/70 N. 90 Rr. 22x/I T.
36.C
B. F20.3
TB Paru
Hipoalbumin
Malnutrisi grd III
P. Observasi KU dan TTV, Terapi
lanjut

11/06/2018 S. Sesak + A. A. TB Paru A. A.

O. CM F20.3 + KP P. Cek LFT 14.6.2018 Hipoalbumin Malnutrisi gr III
Td. 99/68 N. 99 Rr. 22 T.36C P. (2,4 --- 3,1 g/dl) Leukositosis
Rh -/- Wh-/- Abilify 0-0-10mg P. Hipo Na, K
A. F20.3 + TB paru + THP 0-0-2mg Albuforce 3x2 tab Hipoalbumin
Hipoalbumin P.
P. Obs, KU, TTV, terapi Lanjut Diet NT Mie 220
kal P65
 FC 2x200 ml @
Omelet

12/6/2018 S. Follow Up A. A. TB Paru A. A. Konsul ke dr.

O. KU Sedang, CM F20.3 + KP P. Cek LFT 14/06/2018 Hiponatremia Malnutrisi gr III + Sp.PD
Td. 110/70 N. 72 Rr. 20 T. 36, 1C P. Cefotaxime STOP P. intake Sulit + Stop KSR
A. Abilify 0-0-10mg Cek UL Hipoalbumin IVFD NaCl 0,9 % /
F20.3 + TB paru + Hipoalbumin + THP 0-0-2mg Cek Elektrolit Ringan 8jam
malnutrisi gr III + Hiponatremia ulang 3 hari P. Cek elektrolit 3
P. Diet MB + Ikan hari
Obs. KU, TTV, dan terapi Lanjut goreng, 1700kal
Hasil Lab P65
Na. 129 Fc 2x200ml
K.4,3
Klo 100
13/06/2018 S. Follow Up A. A. TB Paru A. A.
O. F20.3 + KP P. Hiponatremia Malnutrisi gr III +
CM, P. Tunggu LFT 14-06-2018 Hipoalbuminemia intake Sulit +
TD. 94/63 Rr. 20 N.107 T. 36C Abilify 0-0-10mg Terapi Lanjut P. Terapi Lanjut Hipoalbumin
A. F20.3 + TB Paru + THP 0-0-2mg Ringan
Hipoalbuminemia P.
P. Obs. KU, TTV, Cek GDS. 114 Diet MB + Ikan
Terapi Lanjut goreng, 1700kal
P65
Fc 2x200ml
14/06/2018 S. Follow Up A. A. TB Paru A. Hipoalbumin A. Malnutrisi gr
O. CM, KU lemah F20.3 + KP P. P. Terapi Lanjut III
TD. 110/60 Rr.24 N. 83T. 36,9C P. RHZE Cek HB ulang, Low intake +
SpO2 99% dengan NC 2 lpm Abilify 0-0-10mg 450/350/1000/1000 albumin Hipoalbumin
A. F20.3 + TB Paru + THP 0-0-2mg SGOT 28 ringan
Hipoalbumin SGPT 36 P. Diet MB
P. Obs. KU TTV, dan terapi lanjut FC 3x200ml
15/06/2018 S. Follow Up - - - - -
O. CM
 Td. 90/60 Rr. 24 N. 73 T.36,9C
A. F20.3 + TB Paru +
Hipoalbumin
P. Obs KU dan TTV, Terapi Lanjut
Hasil LAB
- Leuko 11,800
- Hb 11
- Trombo 686.000
- Protein Total 5,8
- Albumin 2,7
- Globulin 3,1
- Na 129
- K. 3,8
- Clo 103

16/06/2018 S. Follow Up - - A. Hipoalbumin - -

O. CM P. Terapi Lanjut
Td. 100/60 Rr. 24 N. 86 T.36,9C Albuforce 3x1 tab
A. F20.3 + TB Paru +
Hipoalbumin
P. Obs KU dan TTV, Terapi Lanjut
17/06/2018 S. Nyeri pada kemaluan pada - - - - -
saat BAK
O. CM
TD. 100/60 N. 87 Rr. 20 T. 36C
Status Lokalis
Et genitalia Luka -, Oedem –
Urin 500cc jernih
A. F20.3 + TB paru +
Hipoalbumin
P. Aff DC, Observasi BAK
Asam mefenamat 500 mg
Obs, KU dan TTV
Cek UL
 Hasil UL
Albumin +2
Darah Samar +2
Leukosit 14/ul
Eritrosit 5/ul
Kristal Amorf +2
Bakteri +1
18/06/2018 S. Follow Up A. A. TB Paru A. Hipoalbumin A. -
O. CM F20.3 + KP P. P. Terapi Lanjut Malnutrisi gr III +
TD. 109/71 N. 65 Rr. 24 T. 37C P. Terapi Lanjut Cek T3, T4, TSHS Hipoalbumin
A. F20.3 + TB paru + Abilify 0-0-10mg sedang + anemia
Hipoalbumin THP 0-0-2mg P.
P. Obs KU dan TTV Albuforce 3x2
cap
Diet MB 1700 kal
P60
FC 2x200
19/06/2018 S. Follow Up A. A. TB Paru A. A. Konsul Sp. PD
O. CM F20.3 + KP + Malnutrisi P. Hipoalbumin Malnutrisi gr III Advice
TD. 100/70 N. 93 Rr. 23 T. 37C P. Terapi Lanjut Malnutrisi P. ACC Kabiven /24
A. F20.3 + TB paru + Abilify 0-0-10mg Susp. Hipertiroid Kabiven jam
Hipoalbumin THP 0-0-2mg P. Terapi Lanjut 1000cc/24jam Treeway Nacl
P. Obs KU dan TTV IVFD Kabiven 1000cc / Vit B comp 3x1 (lapor DPJP) 0,9% / 24 jam
24jam ( dari Sp. GK )
20/06/2018 S. BAB cair, A. A. TB Paru A. ISK + GEA A. -
O. CM F20.3 + KP + Malnutrisi P. P. Urinter 2x1 Malnutrisi gr III
Td. 100/70 N. 80 Rr. 22 T. 37,4C P. Terapi Lanjut New DIatab 3x2 P.
A. TB paru + GEA tanpa Abilify 0-0-10mg Cek FL Kabiven
dehidrasi + F20.3 THP 0-0-2mg 1000cc/24jam
P. NewDiatab 3x2 k/p Diet MB 1500 kal
Obs. KU TTV, terapi Lanjut P60
21/06/2018 S. Follow Up A. A. TB Paru A. ISK + GEA A. -
O. CM F20.3 + KP + Malnutrisi P. P. Malnutrisi gr III
TD. 90/60 N. 86 Rr. 22 T. 37C P. RHZE 300/300/750/750 P.
 A. F20.3 + TB paru + Abilify 0-0-10mg New DIatab 3x2 Kabiven
Hipoalbumin +GEA + ISK THP 0-0-2mg k/p 1000cc/24jam
P. Obs KU dan TTV Cek FL Diet MB 1500 kal
P60
22/06/2018 S. Follow Up A. A. TB Paru A. TB Paru+ obs. A. -
O. CM F20.3 + KP + Malnutrisi P. Anorexia + Malnutrisi gr III
TD. 120/80 N. 86 Rr. 22 T. 37C P. Terapi Lanjut Malnutrisi P.
A. F20.3 + TB paru + Abilify 0-0-10mg P. Terapi Lanjut Kabiven
Hipoalbumin +GEA + ISK THP 0-0-2mg PCT bila demam 1000cc/24jam
P. Obs KU dan TTV Diet MB 1500 kal
P60
23/06/2018 S. Follow Up A. A. TB Paru A. TB Paru+ obs. - Konsul ke Sp. PD
O. CM F20.3 + KP + Malnutrisi P. Anorexia + - Koreksi KCL
Td. 95/80 N. 106 Rr. 22 T. 37C P. Terapi Lanjut Malnutrisi + ISK 25meq /12
A. F20.3 + TB paru + Abilify 0-0-10mg P. Terapi Lanjut jam 3 siklus
Hipoalbumin + ISK THP 0-0-2mg Cek ELektrolit dalam NaCl
P. Obs KU dan TTV 0,9%
Hasil UL - KSR 1x1
Perbaikan - Cek elektrolit
Hasil Elektrolit ulang post
Na 132 koreksi
K 2,2
Cl 102
24/06/2018 S. Follow Up - - - - -
O. CM
Td. 90/60 N.82 Rr. 22 T. 37C
A. F20.3 + TB paru +
Hipoalbumin + ISK
P. Obs KU dan TTV
25/06/2018 S. Follow Up A. A. TB Paru A. TB Paru+ obs. A.
O. CM F20.3 + KP + Malnutrisi P. Anorexia + Malnutrisi gr III
Td. 100/63 N. 113 Rr. 22 T. 37C P. Terapi Lanjut Hipokalemia P.
A. F20.3 + TB paru + Abilify 0-0-10mg P. Terapi Lanjut Kabiven
Hipoalbumin + ISK THP 0-0-2mg Koreksi KCL Lanjut 1000cc/24jam
 P. Obs KU dan TTV Diet MB 1700 kal
P60 + telur
FC 2x150ml
26/06/2018 S. Follow Up, A. S. Batuk Darah -+ 1 A. Hipokalemia A. Lapor Sp. PD
(10.30) Td. 100/60 N. 102 Rr. 23 T. 37C F20.3 + KP + Malnutrisi sendok makan ISK Malnutrisi gr III Advice
A. F20.3 + TB paru + P. O. KU sedang, CM P. Cek ulang P. - Koreksi KCL
hypokalemia perbaikan Abilify 0-0-10mg Vesiculer, Rh-, wh- elektrolit Kabiven Stop
P. Obs KU dan TTV THP 0-0-2mg A. TB Paru, Hemaptoe KSR 2x1 1000cc/24jam - Kabiven Habis
Hasil Elektrolit P. Diet MB 1700 kal Stop
Na 131 Obs. Batuk darah bila > P60 + telur - Sp. PD Lepas
k.3,1 200cc / 24 jam FC 2x150ml
cl 104 Rujuk ke RS yang ada
Sp.BTKV
Cek HB
Inj. Vit K 3x1amp, Inj Vit
C 3x1 amp, Inj. Kalnex
3x1 amp
26/06/2018 S. Follow Up, Batuk Darah (dinas Konsul ke Sp. KJ Konsul ke Sp.P Konsul ke Sp. PD - -
(21.25) Pagi -+ 20 cc) dinas Sore (-), Advice Advice Advice
Dinas malam -+ 3cc - Raber ulang ke Sp. - Konsul ke Sp. PD - ACC Rujuk
O. CM PD - untuk pro tranfusi - Transfusi PRC
Td. 91/55 N. 102 Rr. 23 T. 37C - ACC Rujuk - Hb turun dan target HB >10
A. F20.3 + TB paru + - Terapi Lanjut hemaptoe masih gr/dl
hypokalemia perbaikan - Sambil menunggu produktif
P. Loading Nacl 0,9% 250cc tempat rujukan, - Saran Rujuk segera
TD. 100/68 N. 84 RR, 22 T. 37,0C pindah ke HCU ke RS yang ada
Obs KU dan TTV fasilitas bedah
Thorax (dr. Sp.
Hasil Lab BTKV)
Leuko 8,400
Hb 8,3
Ht 24,2%
Trombo 277.000
8 Terapi dan Perancanaan Keterangan
Rencana Rujuk
Pasang DC
Cek HbSAg, HCV, OT/PT, UL, Albumin. Rencana Pindah HCU
Menelpon RS Persahabatan (IGD) 5x Tidak Diangkat
Menelpon RS Cipto Mangunkusumo Tn. Hadi /31 thn
- Diterima oleh SPGDT ( Tika) Dengan Hemaptoe + TB paru On treatment ( Hari ke 16 ) + anemia +
- Menjelaskan Rencana Rujuk S. Batuk darah -+ 25 cc hari ini,
Indikasi Rujuk dari Sp.P O. CM
Hemaptoe tetap produktif, walaupun sudah di berikan oabt anti perdarahan disertai Anemia Td. 100/68 N. 84 Rr.22 T. 37 C
Perlu Sp. BTKV Hasil lab
Hb. 8,3
Leuko 8.400
Trombo 277.000
Na. 131
3,1
Klo 104
Albumin 2,7
Globulin 3,1
Sgot 28
Sgpt 36

Hasil RO thorax
Tb Paru dengan cavitas dan Pneumothorax partialis sinistra

Terapi
O2 Nasala Canule
Terpasang DC
IVFD Nacl 0,9 %/8jam
INj. Vit K 3x1
Inj,. Kalnex 3x1
 Inj. Vit C 3x1
Sf 2x1
Albuforce 3x2
Zinc 2x1
KSR 2x1
Abilify 1x10mg
THP 1x2mg
RHZE 300/300/750/750
Jawaban dari SPGDT RSCM
- Akan dikonsul kan ke dokter bedah, telfon -+ 15 menit lagi
Menelpon ulang ke RSCM
- ACC untuk rujuk, oleh dr. Ibas Sp. BTKV
- Ruangan masih penuh, menunggu di IGD, tolong edukasi keluarga untuk menunggu di IGD,
dan tulis pernyataan di atas materai Rp.6.000,-
Pasien Berangkat dari RSKD Duren Sawit menuju ke RS CM
Laporan dari Perawat Arbey, dr. jaga IGD ( dr. Erni ) Bahwa pasien yg di Rujuk indikasi Pneumothorax
dan perlu pemasangan WSD.
Akan dilakukan Ro thorax ulang, dan jika tidak ada pneumothorax, pasien akan dipulangkan.
Mengkonfirmasi ulang ke SPGDT RSCM, bahwa indikasi rujuk Hemaptoe yang tetap produktif,
walaupun sudah di berikan obat anti perdarahan disertai Anemia,dan perlu Sp. BTKV
- Jawaban SPGDT, akan di konfirmasi ke dokter jaga IGD
30 Laporan dari Perawat Arbey, hasil Ro thorax, tidak ada pneumothorax, dan untuk hemaptoe dalam
batas normal. Akan di konsulkan ke dr. Sp. PD, dan di cek ulang Hema dan PTT, APTT. Jika normal
pasien akan di pulangkan
00 Laporan dari Perawat Arbey
Hasil Normal, dan pasien akan di pulangkan kembali ke RSKD Duren Sawit
30 Konsul Ulang ke dr. Sp. P
Advice
Pasien diterima kembali ke RSKD Duren Sawit
Konsul ke Sp. PD terkait anemia rencana transfuse
Observasi Hemaptoe
Pindah ke HCU
 Terapi dan Perencanaan
Tanggal Dokter Umum Keterangan
Sp. KJ Sp. P Sp. PD Sp. GK
27/6/2018 S. Follow Up, Sesak +, Batuk - - - Jawaban Konsul
berdarah + dr, Sp. An
O. Ku. Compos Mentis - ACC HCU
TD. 101/69 N. 107 Rr. 26 T 37,6C - Terapi lanjut
Urin. 500 cc/10 jam - Cek AGD
A. - TB paru
- Hemaptoe
- F20.3+ Malnutrisi gr III
P. Observasi KU dan TTV
Terapi lain lanjut
28/06/2018 S. Follow Up, Batuk darah +, A. S. Batuk Darah -+ 2 A. Hemaptoe ec A. Dr. Sp. An
Bercak. F20.3 + KP + Malnutrisi sendok teh TB paru Malnutrisi gr III Terapi lanjut
O. CM P. O. KU sedang, CM P. Hipokalemia P.
Td. 111/79 N. 91 Rr. 23 T. 36 Abilify 0-0-10mg Vesiculer, Rh-, wh- perbaikan Diet MB 1700 kal
A. Hemaptoe + Tb paru + F20.3 THP 0-0-2mg B. TB Paru, Hemaptoe Sp. PD lepas rawat P65
+ Malnutrisi gr III P. Obat PD habis FC 3x200ml
p. Obs. KU dan TTV Obs. Batuk darah bila > Stop
200cc / 24 jam (hb 10,3)
Rujuk ke RS yang ada
Sp.BTKV
29/06/2018 S. Follow Up, Batuk darah +, A. S. Batuk Darah -+ 1 - A. Dr. Sp. An
O. CM F20.3 + KP + Malnutrisi sendok makan Malnutrisi gr III Terapi lanjut
Td. 95/67 N. 91 Rr. 23 T. 36 P. O. KU sedang, CM P.
A. Hemaptoe + Tb paru + F20.3 Abilify 0-0-10mg Vesiculer, Rh-, wh- Diet MB 1700 kal
+ Malnutrisi gr III THP 0-0-2mg C. TB Paru, Hemaptoe P65
P. Obs. KU dan TTV P. FC 3x200ml
Obs. Batuk darah
Terapi lanjut
30/06/2018 S. Follow Up, Batuk darah +, A. S. Batuk Darah + - - -
Bercak. F20.3 + KP + Malnutrisi O. KU sedang, CM
O. CM P. Vesiculer, Rh-, wh-
Td. 102/73 N. 99 Rr. 24 T. 36 Abilify 0-0-10mg D. TB Paru, Hemaptoe
 A. Hemaptoe + Tb paru + F20.3 THP 0-0-2mg P.
+ Malnutrisi gr III Obs. Batuk darah
Terapi lanjut
p. Obs. KU dan TTV Pindah Ruangan Senin
02/07/2018
01/06/2018 S. Follow Up, Batuk darah +, - - - - -
Bercak.
O. CM
Td. 102/64 N. 80 Rr. 20 T. 36
A. Hemaptoe + Tb paru + F20.3
+ Malnutrisi gr III

p. Obs. KU dan TTV

02/06/2018 S. Follow Up, Batuk darah +, A. S. Batuk Darah +, -+1 A. Dr. Sp. An
O. CM F20.3 + KP + Malnutrisi sendok teh Malnutrisi gr III Terapi Lanjut
Td. 118/79 N. 98 Rr. 28 T. 36 P. O. KU sedang, CM P. Pindah ruangan
A. Hemaptoe + Tb paru + F20.3 Abilify 0-0-10mg Vesiculer, Rh-, wh- Diet MB 2000 kal
+ Malnutrisi gr III THP 0-0-2mg E. TB Paru, Hemaptoe P65
P. FC 2x200ml
p. Obs. KU dan TTV Obs. Batuk darah
Terapi lanjut
Pindah Ruangan
Jawaban Konsulen
Tidak terdapat tanda Pneumothorax

Tidak ada hemaptoe massif

Tidak ada tatalaksana dalam cabang bedah

Konsulen yang menjawab

Dr. Amila/ dr. Deni/ dr. Caca/ dr. Arjan ( dr. Ridho A.S Sp. B )
KONSUL JAGA BEDAH

TB paru Bilateral dalam pengobatan OAT hari 16

tidak terdapat tanda pneumothorax, tidak ada hemaptoe
massif dan tidak ada tatalaksana dalam bidang bedah.
Konsul jaga IGD dr. Habib Sp. PD, saran pasien rawat
jalan obat sesuai TS Paru RS Duren Sawit dan control ke
RS Persahabatan