RevMexNeuroci 2018 194-2

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ON Vol. 19, núm. 4 (julio-agosto de 2018)
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Revista Mexicana de
Neurociencia
Publicación oficial de la Academia Mexicana de Neurología A.C.
Revista Mexicana de Neurociencia; 19,4 (2018):1-114
Órgano Oficial de Difusión de la AMN
Academia
Mexicana de
www.revmexneuroci.com / ISSN 1665-5044 Neurología, A.C.
Comité Editorial 2018
Editor en jefe: Dr. en C. Ildefonso Rodríguez Leyva
editor@revmexneuroci.com
Co-editores: M. C. Carolina León Jimenez
Dr. en C. Antonio Arauz Góngora
co-editor@revmexneuroci.com
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Editor Emérito: Dr. en C. Carlos Cantú Brito
Comité Editorial Nacional

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Dr. José Biller
Dr. José Merino
Asesor bioestadístico: Héctor Gerardo Hernández Rodríguez

Corrector de Estilo: Maestro Alejandro García
Traducción: Rebeca Barroso
Diseño: Design Cortex
Contenidos Contents
EDITORIAL EDITORIAL
• Carta Editorial, Dr. Ildefonso Rodríguez Leyva • Editorial letter, Dr. Ildefonso Rodríguez Leyva
CONTRIBUCIONES ORIGINALES ORIGINAL CONTRIBUTIONS

• Placebo, nocebo y ningún tratamiento • Placebo, Nocebo and no treatment
• Electroestimulación y ejercicio de Williams en • Electrostimulation and exercise of Williams in
el tratamiento de la hernia de disco lumbar the treatment of lumbar disc herniation
• Estudio clínico y electroencefalográfico en • Clinical and electroencephalographic study
lactantes con factores de riesgo de daño in infants with risk factors for neurological
neurológico damage
• Frecuencia de la lesión medular pediátrica en • Frequency of Pediatric Spinal Cord Injury. 9
un centro de rehabilitacion. Experiencia de years experience
nueve años
REVIEWS
• Monoclonal antibodies against CGRP for the
REVISIONES treatment of migraine
• Anticuerpos monoclonales contra el CGRP
• Neurobiology of the perception of social
para el tratamiento de la migraña crónica y
hierarchies: current revision of the literature
episódica
• Periodic electroencephalographic (EEG)
• Neurobiología de la percepción de las
patterns: a controversial and infrequent finding
jerarquías sociales: revision actual de la
• Neuronavitagion: Imaging-guided
literatura
Neurosurgery
• Patrones electroencefalográficos periódicos:
• Dystonia: Etiology, phenomenology,
un hallazgo controversial e infrecuente
classification and treatment
• Neuronavegación: neurocirugía guiada por
imagen
• Etiología, fenomenología, clasificación y CASE REPORTS
tratamiento de la distonía • Remote cerebellar haemorrhage after
thrombolysis
REPORTES DE CASO
• Hematoma remoto cerebeloso post-fibrinolisis
2 Editorial
Editorial
REVISTA MEXICANA DE NEUROCIENCIA

JULIO 2018
Reflexiones para jóvenes neurólogos

Ser médico es un privilegio. Es la profesión donde el arte y la ciencia se conjunta, pero el
servicio está implícito y el comportamiento de cada uno de nosotros es público y, por lo
tanto, siempre está vigilado por la sociedad.
El ser médico, pero además, ser Neurólogo implica el seguir investigando sobre el
órgano más maravilloso que existe en el cuerpo, porque cada vez que vemos a un
paciente indagamos, buscamos evidencias al explorar, correlacionamos en síndromes
los síntomas y los signos y especialmente ubicamos en donde está el problema del
paciente, para luego al asociar esta localización con la semiología encontrada, definimos
la etiología más probable y para evitar el error hacemos un planteamiento diferencial.
La inteligencia artificial utiliza el algoritmo como el método que hará en forma lógica
encontrar la respuesta a que padecimiento corresponde el problema y a que tratamiento
se tendrá posiblemente una mejor respuesta, esta deducción algorítmica la usa la
Neurología prácticamente desde su nacimiento; por ello la Neurología es la más bella de
las especialidades médicas, al menos es el sentir de quienes nos hemos especializado en
esta area de la medicina.
Jóvenes neurólogos, cada nueva generación debe ser mejor que la previa, como los hijos
deben ser mejores que sus padres y los alumnos deben superar a sus maestros. Está en
ustedes el contagiar a otros su pasión por este arte, por esta ciencia. Posiblemente no
seran tan ricos como algunos empresarios , pero nunca les faltará trabajo, tampoco caerán
en el aburrimiento, nunca les faltará que estudiar y siempre tendrán la oportunidad de
aprender nuevos conceptos, quizá si, muchas veces se sentirán desgastados, cansados,
y posiblemente enfrenten el fracaso y la impotencia, pero con un trabajo honrado, darán
bienestar a su familia, y en cada consulta tendrán la oportunidad de investigar lo que
padece su enfermo, de educar a éste y a su familia de prevenir otros padecimientos para
él y para ellos y hasta cobrar por una labor digna y fructífera que ejercen.
Revista Mexicana de Neurociencia julio-agosto 2018; 19 (4):1-3

Editorial 3
Les deseo que el éxito no les haga soberbios, que la ambición no los haga mezquinos y
el poder no los cegue. Les deseo que sirvan al pobre y al rico al sencillo y al poderoso,
al desaliñado y a quien tiene belleza, más que con preferencias genéricas con el deseo
de servir y regresar el bienestar a quien está solicitando nuestro apoyo.
Sean los mejores en la medida de sus posibilidades, porque siempre habrá al lado
alguien de quien podemos seguir aprendiendo y otro al que podamos seguir enseñando.
Contruyan un major país a su alrededor, porque aunque hay tanto que hacer y es tan
corta la vida para hacerlo mejor, resulta que lo poco o mucho que podamos lograr,
seguramente hará diferencia en nuestra patria. Una patria que requiere más educacion,
mejores servicios de salud, más justicia. Quizá nuestros alcances sean pequeños pero
todo cuenta y lo que hagan será una gran diferencia.
Ildefonso Rodríguez-Leyva
Editor
Revista Mexicana de Neurociencia julio-agosto 2018; 19 (4):1-3

4 Original contribution
Placebo, Nocebo and no treatment
Original contribution
Wolfgang Grisold,1 Simon Placebo, nocebo and no treatment

Grisold.2
Placebo, nocebo y ningún tratamiento
1
Ludwig Boltzmann Institute
for Experimental und Clinical
Traumatology Abstract
Donaueschingenstraße, Vienna.
2
Psychosozialer Dienst
Sozialpsychiatrisches Ambulatorium The far-reaching meaning of placebo and nocebo are often
Landstraße undervalued or ignored in clinical practice. Presently the term placebo
Modecenterstraße 14 is either used: (1) in the context of randomized controlled trials, (2) to
1030 Vienna, Austria describe a sham treatment in various nuances, (3) to describe effects
often attributed to healers.This diverges from “no treatment” which
has entirely different implications. Even less accepted is the term
nocebo, which literally means “will harm”. As placebo this term can
be ambiguous and can appear in many concealed ways. Research in
the past years has been based on experiments and elaborated studies
and on imaging studies. This both placebo and nocebo also have an
empirical and scientific background. Also, ethical aspects concern
placebo and nocebo issues, in particular in regard to changing
relations of the physician- patient relationship, which affects both
Keywords terms. Based on this knowledge, increasingly physicians and patients
are aware of these phenomena, and it will be important to raise
placebo, nocebo, no treatment, awareness not only in physicians, but also the health care personal
mechanisms, ethics involved in the treatment of patients.
Revista Mexicana de Neurociencia julio-agosto, 2018; 19 (4):4-15

5
Resumen
El significado de gran alcance de los efectos placebo y nocebo a menudo
se subestiman o son ignorados en la práctica clínica. Actualmente,
el término placebo se usa: (1) en el contexto de ensayos clínicos
controlados aleatorizados (RCTs, por sus siglas en inglés); (2) para
describir un tratamiento simulado en varios matices y (3) describe
los efectos a menudo atribuidos a los curanderos. Esto difiere del
“no tratamiento”, que tiene implicaciones completamente diferentes.
Aún menos aceptado es el término nocebo, que literalmente significa
“que dañará”. Como placebo, este término puede ser ambiguo y
puede aparecer de muchas maneras ocultas. La investigación en los
últimos años se ha basado en experimentos, estudios elaborados
y en estudios de imágenes. El placebo y nocebo también tienen
antecedentes empíricos y científicos. Además, aspectos éticos
conciernen a los conceptos placebo y nocebo, en particular con
respecto a las relaciones cambiantes de la relación médico-paciente,
que afecta a ambos términos. Con base en dicho conocimiento, cada
vez más médicos y pacientes son conscientes de estos fenómenos, y Palabras clave
será importante concientizar no solo a los médicos, sino también al placebo, nocebo, ningún
personal de atención médica involucrado en el tratamiento de los tratamiento, mecanismos, ética
pacientes.
Correspondence adress:
Wolfgang Grisold, Dr. med., Univ. Prof.
Ludwig Boltzmann Institute for Experimental and Clinical Traumatology
e-mail: grisoldw@gmail.com

Introduction as standardizes pharmacological therapies were

not available.5
The effects of both P and nocebo (N) have been

The meaning and importance of placebo and observed in ancient cultures. However, also the
nocebo are often undervalued or ignored in clinical present distribution of health resources suggest
practice and by Health Care Practitioner (HCP). that in 80 % of the world population medicine is not
available, but persons are treated by traditional
Presently the term placebo is either used in the methods, herbs and healers, as demonstrated in a
context of Randomized Controlled Trials (RTC), or review on epilepsy.6
describing a “fake” or sham treatment, in different
circumstances. In the middle ages the term of “Placebo” was
reserved for professional mourners and had a
This is different from “no treatment” which has continuous development until today. Well known
different implications, and also will be discussed are examples as Mesmerism and Perinism, (around
in the paper, in particular as this can occur with or 1700)7 which were at the time investigated and
without consent of patients. clearly demonstrated, effects which we would now
term “Placebo”.
There is less awareness for the term nocebo, which
means “I will harm” and is often considered a “bad During the last century the meaning of P has
prediction”. Like placebo also nocebo can appear undergone changes: until the second world war the
many concealed ways. application of P drugs, without the knowledge of
patients, was accepted. The major change in doctor
The knowledge and the appreciation of the placebo patient relationship has changed since.
effect is still in need of more dissemination, both in
regard to physicians, medical personal and patients. At the same time the term of the term P has become
an essential part of RTCs. Thus, the meaning of
The scientific basis and evidence for placebo has the term has shifted to a technical expression. It
dramatically increased in the past years based on is also interesting, that the “meaning/value” of P
sophisticated studies, the effects of placebo effects is perceived differently by different professional
calculated in studies and imaging studies1 placebo groups.
and health,2 meaning:,2 and psychiatric conditions3
It is important to acknowledge, that all drugs do Presumably basic researchers and scientists may
have a placebo effects to some extent.4 have a low opinion on P, contrary to physicians and
some HCPs.
In addition to the need to raise awareness on
placebo and nocebo in clinical practice, also ethical
consideration and contextualization (“Zeitgeist”)
are important. As an example, the meaning of What is a placebo?
placebo is presently different, than in the first half
of the last century.
Placebo is a term which needs further clarification
and will be explained below:
History 1) Placebo is considered an inert therapy or “sugar
pill”. The term “sham” refers to a similar effect but
Medicine until the beginning of the 20th century to is usually combined with an intervention (eg. knee
some extent has a history of placebo (P) (as the term operations). A positive effect of the intervention
is used now), as seen from contemporary medicine is considered a placebo effect.

7
2) In an RTC, which is considered the state of art, d) It is unacceptable to exclude patients from
in clinical studies, the placebo effect is always drugs, if a medication is available for the purpose
determined in the verum group and the placebo of a study.9
group; the difference is the therapeutic effect.
3) Placebo also refers to the relation of physicians In RTCs usually a treatment group and a placebo
and patients. This is not only the personal group are compared. Presumably, also a “no
interaction, but also other circumstances of treatment group” would be needed to exclude the
interaction and treatment. These circumstances interaction of the patient with the study team,
are often defined as “rituals”. when serving as an observer. It must be assumed,
4) The placebo effect is not only person that even the information that this group will
dependent, but also depends on the disease: receive no treatment, might be a bias.
for example, diseases with natural fluctuations
(eg. Migraine, seizures), are associated with Examples of no treatment groups can be historical
different placebo effects than a chronic patient groups (for example the natural history of a
progressive disease as PD or dementia. These disease before adequate treatment was available),
are fundamental differences, which make the patients not treated for other reasons or patients
comparison of the placebo effects difficult. refusing treatment. There are also examples
of patients which were deliberately excluded
from already available therapies for the sake of
investigation. An example of such a practice is are
Table 1. Placebo effect and factors to be considered. investigations on the natural course of syphilis.9
This is an example of no treatment, and there are
Natural course of the disease many ethical concerns involved.
“Regression to the mean”
Fluctuations
Doctor and patient bias
The “Hawthorne effect” *8

Is there a placebo
Observer bias- patient bias
Patient learning and “unlearning”
patient?
* Hawthorne effect: the “Hawthorne effect” describes
The identification of a “placebo patient” is seen
changes in behavioral pattern, in persons being
observed.
controversially and is aimed to identify patients
in regard to their inclination to have a placebo
response.10 This discussion is controversial, and
also touches genetic aspects.11
“No treatment” group The potential response towards placebo could

also be depending on the type of the disease. As
examples depressive disorders seem to have a high
The “No treatment” is not the same as placebo placebo response than other diseases (see below).
also there is some discrimination of the terms is
necessary: Cultural influences also need to be considered and
are important in dealing with patients, who have
a) Is the patient informed that he receives no another cultural background. In particular pain and
treatment? pain tolerance vary in different cultures. Issues of
b) is he in a controlled study group? migrants are becoming increasingly important as
c) Is it a historic comparison group the individual spectrum may vary.

or the reverse can be elicited. A famous term is the

Inherent factors influencing “Hawthorne effect”. This observation was made in an
industrial environment; however, it can be compared
the placebo effect: to the patient- physician relationship.
The P effect has several components. Expectation,

conditioning, and observational learning are
important key words in placebo, which will be Are there scientific
discussed below.
results explaining the
a. Expectations
Expectation is an important and essential part/ placebo effect?
dimension of/in placebo. The expectation of an event
can be very powerful and can exert a main influence There is increasing evidence and literature,13,14,15
on the placebo effect. Additionally, age, social, for biological effects of placebo. Some mechanisms
observational and cultural aspects also seem to have are summarized on Table 2.
an influence.
Important issues in the P and N effect are functional
A daily life example is “wine tasting” by experts, where MR investigations, which help to identify neuronal
the expectation of the wine tasters can be influenced networks. Investigations demonstrate functional
by factors stimulating their expectation. Two groups MR changes occurring during placebo effects.16,17
who were served expensive and cheap wine following
the announcement of the quality of the wine were not The issue of similarities between “verum” drug
able to distinguish between the two types. treatment and placebo was described in studies.13
In a similar experiment 2 groups been given regular Another interesting question is whether the
and decaffeinated coffee. After several interchanges knowledge that the study contains placebo arm,
between the two groups also in this case accurate also influences the result of the study.18
distinctions could not be made.
There are many other questions and topics related
to placebo, which have been summarized in
b. Conditioning published works.13,14,15
Conditioning is best explained by Pavlov’s
dog experiments. Upon the ringing of the bell
The mechanisms of placebo effects are also subject
hypersalivation sets in. In a similar way/pattern,
to several items relating from psychological
medical procedures and rituals may condition for
effects towards biochemical and receptor-based
upcoming experiences. The type of effect of the same
assumptions: The P effect was also studied in
procedure in different patient population could be
regard to learning frames and behavioral patterns19
related both to expectations and conditioning.
and whether the awareness of possibly receiving a
placebo also influences the study.18
The perception can be influenced by prior experience,
fear and anxiety, reward expectations, motivation, the Table 2.
wish for improvement or amelioration, as well as cure
in both the placebo and the serum drug/procedure.12 Psychologic phenomena
The endogenous opioid system
c. Observational learning The endogenous cannabinoid system
Means that patients and relatives learn from one The cholecystokinergic system
another. This means that positive effects as placebo The dopaminergic system

9
The placebo effects vary The unique relations between patients and HCP for
both placebo and nocebo effects are important to
in different diseases: disclose. Bedside manners, engagement, empathy
and enthusiasm to treat patients are factors for
increased success in the treatment of patients. In
Placebo effects appear in different shapes and the same line are rituals. These rituals either overt
manifestations in different diseases. This can be or hidden determine the interactions between
explained by the characteristics of the disease. patients and therapists.
Episodic diseases must be compared with chronic
progressive diseases, where the placebo effect The ritual of the admission of the patient by
has different dimensions. Also fluctuations, studying the patient’s history, previous findings
spontaneous remissions and “regression to the and the somatic examination is an important part
mean” and the effect of the physician patient of therapy. The role of the mindful and attentive
relations are important.20 For neurological physician, who pays attention to language, mood,
diseases, the placebo effects will have distinct and and presentation of the patient is crucial.
varying patterns in migraine, neuralgia and chronic
progressive diseases as Parkinson syndrome. Other important parts of the doctor–patient-
relationship are trust and several other “soft”
For several diseases as endocrine dysfunctions, factors determined by human relations. Language,
gastrointestinal disorders, long and respiration prosody, appreciation wording are important
disorders, autoimmune diseases, chronic pain elements. Haptic contacts are often regarded
syndromes investigations to determine the P effect controversially and require a bilateral intuitive
have been made. In particular in cardiovascular perception. Although it may sound trivial, the
diseases many studies are available.21,22 appearance of the HCP, both optic, haptic and
regard to smell, may play a role.
Placebo is not exclusively connected with drug
treatment, but is inherent to other interventions
as knee surgery, the well examined operation of
internal mammaria artery, and in regard to the
disputable sham surgery.
Empathy and
Placebo controlled studies can be difficult in
“compassion”
vulnerable populations as children, psychiatric
patients, geriatric patients and dependents for The terms empathy and compassion are often used
other reasons. in a similar context. Empathy describes the ability to
be able to affectively deal with emotional aspects.
The physician and HCP Further distinctions are made between verbal and
cognitive empathy.23 Empathic behavior can also be
as a placebo observed in the prescription behavior of drugs.24
The term Compassion describes the “co-suffering”

The relation of patients with physicians and HCP which also animates to provide emotional help.
are important factors and contribute to the P and “Compassion fatigue” is usually considered a
N effect. It is important that, independent of the sign of exhaustion25 and may be similar to what is
acknowledgement of P and N, any relation between considered a “burn out” syndrome,26 which is an
patients, therapists and carers implicitly contain a ambiguous and multi-contextual term which many
placebo or nocebo effect. It is important to raise be traced to Graham Greene’s book “A burnt out
the awareness of the issue among the HCP. case”.27

Other terms, which have closely related meanings, and are presumably induced by studying the
such as sympathy, an emotional reaction towards description of the possible side effects.
the misfortune of others, especially those who
may suffer “unfairly”,28 and “passion”29 are used to Fear, worry and anxiety can predispose to negative
describe attitudes and relations with patients. expectations. The phenomenon of the negative
prediction has also been observed as a cultural
“Grooming” phenomenon in the “Voodoo” acts.33
More trivial, but important in a large number,

Grooming which defines the care for one’s are possible negative predictions contained in
appearance, is used as auto- or also allogrooming manufacturer’s instructions for medications.34,35
and employed in the nursing literature. It describes The information is often unweighted and not listed
a social behavior, including intensive social according to frequency and the impact of the side
contacts, consisting of empathy, compassion, eye effect. Often patients are then distracted from the
contact and haptic sensations. The grooming of the main effect of the drug, and experience the nocebo
patient by the HCP and, in particular, the physician effect as side effects.36,37
can also provide a reciprocal reward for the HCP
and is infrequently mentioned.30 Nocebo can also be induced by negative comments
or non-appreciative behavior of the medical
personal towards the patient as well as carers.
“Trust” Disrespect, negatively formulated statements, lack
of attention and mindfulness are examples.
Trust is a cornerstone of the relation between HCP

and patients. In addition to psychological explanations, Placebo-Nocebo: Hope
also the circuit of the amygdala and the effects of
oxytocin seem to play an eminent part. Interpersonal or euphemism?
factors, as relationship, the appreciation of the HCPs
work or often admiration for physician’s work play an
important role and may enhance trust. The present concept of patient relation is based on
autonomy and partnership. Compared with the prior
paternalistic concept of physician – patient relations,
The Nocebo effect the confrontation of severely sick patients has been
avoiding prognosis and the discussion of death.
Conversely to placebo, the meaning of the term The physician is often confronted with hope and
nocebo is practically less commonly used, however, euphemisms. Hope for the sick patient is not always
it may be of equal importance. Translated its the hope for cure, but the amelioration of symptoms,
meaning, the term suggest: “I will harm”, which is reduction of pain, disappearance of nausea, or some
probably not always the intention. personal issues, as meeting members of his family38
as well as settling important personal issues.
The intentional use of nocebo is rare, but not
impossible. However, one can assume that usually
the attitude of physicians and HCP rather strives for
The doctor/nurse as a
a placebo effect. Sometimes a nocebo effect can be
interwoven in the placebo response.31,32 Examples
patient?
are Placebo controlled trials, where persons on
placebo develop side effects of the verum group, Mostly, the self-experience of disease in the HCP
which cannot be expected from the inert placebo is lacking. This is particularly relevant in the case

11
Table 3. Examples of nocebo in patient contacts.
Examples of nocebo in patient contacts

Uncertainty when discussing a therapy “the drug might help”
Using medical jargon “we cut you up, we wire you …”
Ambiguously Emphasizing the negative
Unjustified trivialization
of large age differences between the medical study results are based often on a small margin
personnel and the elderly patients. The concept of between the effect of the therapy and the placebo
understanding and immersion into the relevant age effect. Frequently, statistical finesse is needed to
and circumstances of life needs skill and empathy. substantiate this effect.
The only medical field which systematically trains
self-experience is psychiatry and depending on the No treatment seems be unambiguous. However,
psychiatric school, trainees and young psychiatric “no treatment” can be done with consent of the
often have to undergo a self-analytic process. patient and is not acceptable for study reasons,
if some kind of treatment is already available and
is, thus, denied to the patient. The example of the
Ethical aspects: Tuscagee event,9 where penicillin was denied to
patients to study the natural course of the syphilis
disease is deplorable.
Ethical attitudes and opinions are subject to time
changes and contextualization. Until the 1960s Can placebos be used with the knowledge of the
the prescriptions of inert drugs as placebo were patient that he is receiving a placebo? Yes, this
tolerated and at times even encouraged. This has can occur and has been practiced under the term
changed and presently there are severe concerns “undisguised placebo”. A good example is the sale of
that this practice would be considered as a OBECALP (which is the reverse spelling of Placebo).
deliberate deception of the patient.39,40,41 (https://blogs.webmd.com/all-ears/2012/07/
placebos.html). In this case, the patients and carers
However, in addition to this rather clear defined are informed that the prescribed drug is inert.
aspect, there are some sliding and more vague
aspects regarding placebo, for example, prescribing Another similar example comes from a psychiatric
a drug in a lower dose, using an off-label drug, as scenario where a patient with a depression
well as lacking adequate knowledge on the drug received a placebo during a study and improved.
effects which were described. After the study the result was revealed to the
patient, and the prescription of the verum was
Self-responsibility also includes increased self- offered. He refused on the ground that the drug he
medication. This depends on the region of the world had received was successful.
and to the access of drugs. The literature search for
this problem was not revealing significant work on In RTCs, the P treatment is part of the current
this focused problem, except in psychiatric disorder concept; however, this procedure might be
and addiction.42 subjected to critique.43 Nevertheless, the RTC
can be considered to a legitimate and approved
The “golden standard” is often discussed in the method, also defined according to the Helsinki
debates of ethic boards, i.e. “The best or most criteria.44
successful diagnostic or therapeutic modality for
a condition, against which new tests or results From the previous considerations, it is worthwhile
and protocols are compared”. However, the to consider that placebo is an inert substance;

however, the large number of possibly associated different effects ranging from nocebo to placebo
circumstances as procedures, rituals and or even deliberate deception. None of these three
interaction, and possibly even the shape and color approaches is completely right or wrong. Often
of the drug play an important role. the wishes and needs of the individuals are not
sufficiently considered.
In summary, it is not easy to define the ethical
aspects of P, however it seems easier to define Strictly speaking also therapies as alternative
concerning the N effects. Statements can include methods as AP may fall in the category of placebo
negative predictions: as an example, the medical and often these methods such as massage, physical
information often distracts the patient from the therapies etc. are used and prescribed, however
aim of the prescription. However, there is also their effect is not proven in the conventional
a small slope which is between a realistic and settings.
truthful disclosure, and a euphemistic information,
which may spare the patient from the negative
prediction, but may not be truthful.
Vulnerable patient groups:
The expectation of a patient in need is improvement
or cure of his condition. This expectation is usually
combined with hope. Some patient groups are vulnerable, meaning that
they are, for some reason, unable to understand or
Several investigations discriminate between give consent or are in some kind of dependency.
placebo effects in different conditions. As an These are children, psychiatric, geriatric patients
example, cancer pain in a progressive metastatic and dependents such as members of organizations
state will not have the same type of hope for healing. (eg. army) or prisoners, who for other reasons
A transient disease, as headache45 or migraine might not be able to give consent. This also has
may have completely different placebo effects, throwbacks as necessary studies in the vulnerable
than a chronic progressive disease. In particular, groups cannot be made. Possibly, new designs
periodically recurring diseases, despite severe and and comparisons of other parameters which
often debilitating symptoms, leave the hope for the were formerly used in the RTC, will help to enable
patient for complete remission and improvement. investigations, and at the same time adhere to
Increasingly also alternative therapies are ethical principles.44
considered.46-47 Although still scarcely reported,
also the placebo effect may play a role in advanced
disease, and also palliative situations.48
As P and N mirror the interaction of the patient

with the HCPs, in particular the patient/physician
relation, the effect is ubiquitous and not avoidable,
and has to be taken into account in any interaction.
In practice the adherence of patients to autonomy

and self-responsibility, may still include several
uncertainties. True content can be transmitted in
several ways: true content with emphasis of the
negative aspects, a more weighted content trying
to describe the content and the advantages and
disadvantages, or a euphemistic approach. All
three possibilities are “truth”-based but may have

13
Summary
This short review outlines the importance of placebo and nocebo in medicine. It also
points out, that placebo has several meanings, from the study group in an RTC towards
many other aspects of interaction of patients, carers and HCP. Contrary to placebo, the
term nocebo is not well known, but of equal importance, yet the awareness is still less,
and the theoretical background is also less explored. In addition to P and N also the
meaning of “no treatment group” is important as it also includes a spectrum of different
possibilities.
The changes in patient – physician relationship also has an influence on changes of the
term and content of placebo. Yet, despite evidence based medicine, autonomy and self-
responsibility of patients, placebo and nocebo are inherent parts of therapy.
The aim of this paper is to raise awareness for the manifold appearance of P, and also
the awareness of N. This is important as both effects are continuously contained in our
interactions.
Apart from the well formulated P effect in RTC, the ubiquitous P and N effects are a
permanent part of our work.
Conflicts of interest Funding

We declare that this research has no conflicts of No funding was received for the realization of
interest. this work.

References
1. Thompson WG, The placebo effect and health. Book: Prometheus Book. NY, 2003.
2. Kradin, RL., The Placebo Response and the Power of Unconscious Healing Book: Routledge. Taylor and
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16 Contribución original
Electroestimulación y ejercicio de Williams
Contribución original
Edgar Garcia Rojas,1 Mauricio Electroestimulación y ejercicios de Williams

Ruiz Albores,2 Laura Graciela
Brindis Mendoza,3 José
en el tratamiento de la hernia de disco lumbar
Francisco Arévalo Campos,4
Hidemí Aguilar Mariscal.5 Electrostimulation and exercises of Williams in the treatment of
lumbar disc herniation
1
Maestro en Ciencias en Salud
Publica. Profesor de Tiempo Completo
de Investigación de la Universidad Resumen
del Valle de México, Campus
Villahermosa.
2
Pasante de la Licenciatura en Objetivo. Determinar la disminución del dolor por hernia de
Fisioterapia de la Universidad disco lumbar mediante electroestimulación en comparación con
del Valle de México, Campus los ejercicios de Williams en pacientes que asisten al Instituto de
Villahermosa. Trabajadores del Estado de la Seguridad Social en Tabasco (ISSSTE)
3
Estudiante de Octavo Semestre en mayo de 2016.
de la Licenciatura en Medicina de
la Universidad del Valle de México,
Campus Villahermosa. Material y métodos. Se realizó un estudio observacional,
4
Maestro en Educación Médica. analítico, longitudinal y prospectivo en pacientes con diagnóstico de
Coordinador de Campos Clínicos de hernia de disco lumbar que acudieron al Instituto de Seguridad Social
la Universidad del Valle de México, de Trabajadores del Estado (ISSSTE) en mayo del 2016 con el objetivo
Campus Villahermosa. de comparar el beneficio de tolerancia de dolor de la hernia de disco
5
Doctor en Ciencias. Profesor lumbar en pacientes tratados con electroestimulación y ejercicios de
Investigador de la Universidad Juárez Williams.
Autónoma de Tabasco.
Resultados. Se evaluaron a 21 pacientes con hernia de disco lumbar
tratados con electroestimulación, denotando mejora en la tolerancia
Palabras clave al dolor lumbar (p≤0,05).
Hernia de disco lumbar,
electroterapia, rehabilitación, Conclusión. El empleo de esta electroestimulación ofrece una
Tabasco. alternativa para la tolerancia al dolor desde la primera sesión clínica.

17
Abstract
Objective. To determine the decrease in pain due to lumbar disc
herniation using electrostimulation compared to Williams exercises
in patients attending the Social Security Institute of State Workers in
Tabasco (ISSSTE) in May, 2016.
Material and methods. An observational, analytical, longitudinal,

and prospective study was performed in patients with a diagnosis of
lumbar disc hernia that came to the Social Security Institute of State
Workers (ISSSTE) in May, 2016 with the objective of comparing
the pain tolerance benefit of the Lumbar disc herniation in patients
treated with electrostimulation and Williams exercises.
Results. Twenty-one patients with lumbar disc herniation treated

with electrostimulation were evaluated, indicating an improvement
in the tolerance to low back pain (p≤0,05). Keywords
Low back pain, electrotherapy,
Conclusion. The use of this electrostimulation offers an alternative rehabilitation, Tabasco.
for pain tolerance from the first clinical session.
Correspondencia:
Edgar Garcia Rojas
Col. Jesús Antonio Sibilla Zurita Manzana 9 C.P. 86260 Centro, Villahermosa, Tabasco, México.
Teléfono 3-39-23-86.
E-mail: edgarojas.89@gmail.com

Introducción En este rubro, el centro Médico Universitario

Yeung Nam evaluó en 37 pacientes con dolor en
la extremidad baja radicular la disminución de
La hernia de disco lumbar puede ser considerada dolor con gadolinion, medido con la Escala de
como mecanismo adyacente para la liberación Evaluación de Índice de Discapacidad; denotando
y alteraciones de compuestos bioquímicos, mejora posterior a cuatro semanas de seguimiento
y no sólo de respuesta inflamatoria; además (p<0.05),14 y con bloqueo de la raíz nerviosa de
del aumento de colesterol total (p<0,001), pacientes con hernia de disco.15,16 Si el tratamiento
colesterol de baja densidad (LDL) (p=0,001);1 conservador es ineficiente, el consecuente puede
y de relacionarse con ciertas causas como el referirse a una laminectomía o facetectomía, donde
género masculino (OR: 2,93;IC 95 %: 1,26- el tiempo quirúrgico oscila alrededor de 4,29 ±
6.79;p<0,05), edad mayor de 25 años, obesidad, 1,05 horas; con una estancia intrahospitalaria de
sedentarismo, tabaquismo (OR: 4,15;IC 95 9,09±4,13 con rango de 1-20 días.17
%: 1,59-10,83;p<0,05), síndrome metabólico
(OR: 1,66; IC 95 %: 1,40-1,95;p<0,05);3 aunado Por lo cual, el objetivo de este estudio es determinar
a algunas actividades del trabajo forzado y el la disminución de dolor por hernia de disco lumbar
manejo de vehículos motores (OR:1.7; IC 95 mediante el empleo de electroestimulación
%:0.2-2.7);4 sin embargo, la patología puede en comparación con ejercicios de Williams en
situarse desde edades más tempranas como pacientes que acuden al ISSSTE en Tabasco en
12 años, en donde se ha detallado una relativa mayo del 2016.
asociación con actividades deportivas.5,6,7
Dentro de las alternativas de tratamiento se ha

descrito la intervención de actividades fisiátricas
Materiales y métodos
para el alivio de la sintomatología.8,9 En una muestra
de 22 sujetos con dolor lumbar incapacitante con Se realizó un estudio observacional, analítico,
edades de 51±9,11 años en quienes se aplicaron dos longitudinal y prospectivo en pacientes con
sesiones de tratamiento con corriente interferencial, diagnóstico de hernia de disco lumbar que
método tetrapolar, mediante electrodos de 75 cm2 acudieron al ISSSTE del dos al 20 de mayo del
de superficie, en un lapso de 25 minutos, mostro 2016 en Tabasco.
una mejora en el alivio del dolor evaluado mediante
la Escala Visual Análoga (EVA) (p=0,017).10 Al obtener una muestra probabilística para
población finita contando con un universo de 46
Por otra parte, en un grupo aleatorizado, la terapia pacientes que aceptaron participar en el estudio,
de bloqueo de la raíz nerviosa en pacientes con con un nivel de confianza del 95 %, p=0,5 q=0,5,
hernia de disco y tratamiento fisiátrico mostraron con un error permisible del 95 %. Seleccionados
descenso de dolor en comparación con sujetos mediante un muestreo sistemático.
sin intervención fisioterapéutica, ambos con un
seguimiento de seis meses continuos evaluados Se incluyeron a individuos mayores de edad,
con Cuestionario de discapacidad por dolor de con hernia de disco lumbar de L4-L5 postero-
espalda y escala de dolor.11 lateral, quienes contaban con diagnóstico de la
padecimiento por radiografía anteroposterior y
Aunado a lo anterior, diversos fármacos aplicados lateral del segmento, además de una resonancia
en forma de inyección epidural se han empleado magnética no mayor de tres meses al momento del
para alivio de dolor en los padecimientos crónicos de estudio, con prolapso parcial del núcleo pulposo
columna vertebral,12 como la discolisis percutánea siendo categorizados como no complicados,
con ozono.13 inestabilidad lumbar asociada a la alteración

19
ligamentaría;18,19 sin alteraciones sobre la piel o refiere a su posible contribución a la solución de

protuberancias, cirugías de columna vertebral problemas de salud y al desarrollo de nuevos campos
previas; se excluyeron a individuos con antecedente de la ciencia médica.20 El proyecto fue aprobado por
compromiso medular crónico y diagnóstico de el comité de Ética e Investigación de la Universidad
sección medular previa o compromiso de nervios del Valle de México, Campus Villahermosa.
periféricos, lesiones dermatológicas, insuficiencia
renal crónica, marcapasos cardiacos, cuadros
epilépticos previos e hiperuricemia. Resultados

La recolección de los datos se realizó mediante un En relación a los pacientes se evaluaron a 21
cuestionario de 18 ítems el cual incluía variables con hernia de disco lumbar a quienes se aplicó
como género, edad, electroestimulación, lumbalgia. electroestimulación, de los cuales doce eran
Se agruparon a los pacientes que llevaban su femeninos (57 %) y nueve masculinos (43 %)
tratamiento especializado por medida electiva Figura 1.
de cada uno de ellos de manera propia, las cuales
después de hacerles la explicación exhaustiva, Acorde a los pacientes que recibieron ejercicios de
optaron por continuar con el tratamiento: Grupo Williams se contó con un total de 21 pacientes de
1.-pacientes tratados con electroestimulador los cuales 12 % eran del género masculino y 88 %
marca chattanooga® corrientes interferenciales femenino Figura 2.
modalidad analgésica con dosificación: 50/120
tiempo de ciclo continuo frecuencia portadora Los resultados de la Escala Visual Análoga se
10000Hz, empleados con eléctrodos ultrastim 5x5 presentan en la Tabla 1, donde al inicio se obtuvo
cm; Grupo 2.- pacientes tratados con ejercicio de una valoración de 7,90±0,831 y al final con
Williams, quienes aceptaron no recibir el tratamiento 1,10±0,181, denotando mejoría en la tolerancia del
anterior previo consentimiento informado. Se aplicó dolor; estadísticamente significativa posterior a las
el tratamiento en cuatro sesiones con un lapso sesiones de aplicación (p≤0.05).
de cinco días entre cada sesión, se determinó una
escala de dolor mediante la Escala Visual Análoga En relación acorde a los dos tipos de tratamiento el
(EVA) con 10 puntos; en el área de rehabilitación grupo de electroestimulación estos se mencionan
del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de en la Tabla 2; en donde estos contaron con valores
los Trabajadores del Estado de Tabasco, México finales de EVA de 1.10±0.181; los pacientes quienes
(ISSSTE) en mayo del 2016. fueron tratados con ejercicios de Williams resulta-
ron con valores finales de 3,19±0,981; se encontró
La recolección de los datos se procesaron y disminución estadísticamente significativo de
analizaron por medio de paquetes estadísticos dolor al aplicar electroestimulación con corriente
como Microsoft Excel®, SPSS® versión 23. Se interferenciales modalidad analgésica (p≤0,05).
implementó la prueba t de student al considerarse
estadísticamente significativo la asociación de las Al inicio del estudio los pacientes que recibieron
variables con una p≤0,05. electroestimulación citaban el dolor en ocho puntos
en escala de EVA, a los cinco días de aplicarse
El presente trabajo pretende evaluar el empleo referían 5,61 puntos, al día 10 con valores de 3,57
de la terapia de electroestimulación en la mejora y al día 15 con valores de 1,09. En relación con
del dolor lumbar en pacientes con hernia de disco, aquellos que decidieron optar con tratamiento de
acorde a los lineamientos de la ley general de salud ejercicios de Williams al inicio del estudio cursaban
que menciona en su título quinto articulo 98 y 100 con 7,9 puntos a los cinco días con 6,95 a los 10
La investigación en seres humanos se adopta a días con 5,38 y a los 15 días con 3,19, encontrando
los principios científicos y éticos que justifican la disminución significativa de dolor a los partir de los
investigación médica, especialmente en lo que se cinco días de la intervención (p≤0.05) Figura 3.

Figura 1. Género de pacientes con hernia de disco lumbar y empleo de electroestimulación (n=21).
43% Femenino
Masculino
57%
Fuente: Electroestimulación y ejercicios de Williams en el tratamiento de la hernia de disco lumbar.
Figura 2. Género de pacientes con hernia de disco lumbar y empleo de ejercicios de Williams (n=21).
14%
Femenino
Masculino
86%
Tabla 1. Resultados finales de la escala visual análoga en sujetos tratados con electrostimulación.
Media ± Desviación
Electroestimulación estándar p*
Inicio (día 1) 7.90±0.831* 0.000
Final (día 15) 1.10±0.181
*Resultado de la Prueba t de student.
Fuente : Electroestimulación y ejercicios de Williams en el tratamiento de la hernia de disco lumbar.

21
Tabla 2. Comparación del resultado final de la escala visual análoga de las terapías fisiátricas.
Media ± Desviación
Tratamiento estándar p*
Electroestimulacion 1.10±.831* 0.000
Ejercicio williams 3.19±.981
*Resultado de la Prueba t de student.

Fuente : Electroestimulación y ejercicios de Williams en el tratamiento de la hernia de disco lumbar.
Figura 3. Resultados de la escala visual análoga de los pacientes al principio y al final de las sesiones de las terapias
fisiátricas de electroestimulación y ejercicios de Williams.
9
7.9
8 8
Escala Visual Análoga (EVA)
7 6.95
6
5.61 5.38
5
4
3.57 Electroestimulación
3 3.19
Ejercicio Williams
2
1 1.09
0
1 5 10 15
(p=0.71) (p=0.007) (p=0.008) (p=0.000)
Días de valoración
Discusión deben de ser longitudinales, sin embargo es

sustancial destacar que desde el inicio se puede
otorgar una mejora en la condición clínica del
Martínez Pintor (2011) data que las corrientes paciente al emplear terapias físicas que incluyan
interferenciales, aportan una serie de ventajas la inclusión de tecnología, la cual provee apoyo en
importantes, tanto para el paciente como para el gran medida al ejercicio del fisioterapeuta.
terapeuta.21 Acorde con los resultados de nuestro
estudio se observó disminución del dolor lumbar La electroestimulación mostró que, siendo imple-
con el empleo de la electroestimulación. Estos mentada desde sus inicios puede contribuir a la
sujetos quienes fueron atendidos por primera vez mejora del alivio del dolor en aquellos individuos
con la terapia presentaron una mejora desde la en donde las condiciones clínicas lo permitan.
primera sesión, mientras que los pacientes que se Zakharov & Shirokov (2009) denotó en 22
atendieron con ejercicios de Williams no citaron pacientes con edades de 45,4±6,2 años en quienes
mejoría en la primera intervención; cabe mencionar aplicaron electroestimulación con diagnósticos
que para observar resultados más precisos en el de radiculopatías de compresión en L5 y S1
empleo de técnicas rehabilitadoras los estudios demostrando la posibilidad de que esta opción

terapéutica optimiza los nervios periféricos.22 En control, el cual se mantuvo con un tratamiento
comparación con los resultados se observa una médico y ejercicios de inclinación de la pelvis y
referencia de descenso de percepción de dolor enderezamiento modificado con un seguimiento
desde el primer contacto hasta las continuas de tres meses. Después del seguimiento el grupo
sesiones. de pacientes con láser obtuvo una medida de
3,25, el grupo de ultrasonido de 2,96 y el control de
Las opciones fisiátricas encaminadas a minorar el 4,80 acorde a la medida en la escala visual análoga,
dolor, es una de las características fundamentales; evidenciando el beneficio en la tolerancia del dolor
en relación a la compresión medular; en sus inicios (p=0,013); donde este puede generar una mejora de
una readaptación osteomuscular puede influir ánimo, calidad de vida y salud mental (p=0,020) .24
a la mejora de este y disminución; dado a que la
relajación de los músculos ayuda a mejorar el tono En comparación con nuestros resultados los ejer-
muscular evitando la flacidez de este, la adecuada cicios de Williams ofrecen una gran posibilidad
contractura y descompresión paulatina del área de recuperación y alivio de dolor; sin embargo al
afectada. ser aplicado la electroestimulación en un grupo
similar se encontró disminución de dolor percibido
Calvo (2012) denota en el Hospital Regional por los pacientes cediendo con valores de 5,91
Presidente Juárez del Instituto de Seguridad a las cinco sesiones de tratamiento, culminando
y Servicios Sociales de los Trabajadores del con 1,09 puntos acorde a la escala visual análoga
Estado (ISSSTE) en Oaxaca en 26 pacientes con a las quince sesiones de tratamiento (p≤0,05);
diagnóstico de hernia de disco lumbar en L3-4, encontrando similitudes en la disminución de dolor
L4-5 y L5-S1 durante julio de 2008 a junio de percibido por los pacientes acorde al empleo de
2009, donde implemento el uso de espaciadores electroestimulación como lo citado por los autores,
interespinosos Lixus OXPEKK®-IG, reduciendo donde el tiempo de uso al igual de la frecuencia
el dolor acorde la escala visual análoga (EVA) en fue similar, denotando la mejora aludida por el
donde al inicio los valores eran de 8,7 y después tratamiento; sin embargo dado a que el área es aún
de seis meses alcanzando valores de 6,7 y a los 24 desconocida para algunos sectores de la población,
meses con decremento de 0,5 puntos, reduciendo el empleo de estos no son aceptados en ocasiones
el dolor en un 94 %.23 por todos los afectados en primera instancia.
En el tratamiento para el alivio de dolor, la Existen diversos métodos fisioterapéuticos em-

tecnología resulta muy favorable, dado a la amplia pleados para el alivio de dolor, administrado en
gama de alternativas siempre y cuando estas sean combinación con productos farmacológicos o sus
las adecuadas para el paciente y quien aplique derivados llegando a intentar controlar diversos
tome en consideración los riesgos y beneficios que padecimientos osteomusculares, dentro de los
puede conllevar. En la valoración de un grupo de que destacan los relacionados con la columna
sujetos con padecimiento de hernia de disco lumbar lumbar; aunado a esto, es prioritario revisar la
agrupados en tres conjuntos, el primero constituido duración de los ejercicios para la mejora del dolor,
de 20 individuos con edades de 58,4 ± 10,76 años, el tiempo consistente para la evaluación dado a
sometidos a tratamiento laser cosmogamma que este es un punto sustancial para otorgar una
Cyborg denotado como un aluminio galio láser de información exacta del tiempo para considerar una
arseniuro ( GaAlAs láser) para proporcionar una pronta recuperación, si los ejercicios se realizan
fibra salida de al menos 10W (± 10 %) ; otro grupo de manera incorrecta este quizás no alcance el
conformado de 25 pacientes con edades de 61 ± objetivo fundamental.25
10,47 años tratados con ultrasonido Chattanooga
con 3 MHz durante seis minutos para la zona
lumbar y paravertebral y 20 individuos con edades
de 54,6 ± 14,89 años denominados como un grupo

23
Conclusiones
El empleo de la terapia de electroestimulación de corrientes interferenciales
modalidad analgésica en pacientes con hernia de disco lumbar, puede ofrecer mejora
en la calidad osteomuscular del individuo, así como la tolerancia al dolor; cabe
mencionar que esta debe ser empleada bajo los estándares y ciertas especificaciones
clínicas. Ofrece una gama de posibilidades para la rehabilitación de la condición,
pudiendo ser posible la mejora completa de esta y evitar una cirugía lumbar la cual
además de ser una dolorosa recuperación, es tardada y con un gran costo tanto en el
sector salud como en las familias de quien tiene un integrante con esta característica.
Sin embargo, la reeducación y prevención siguen siendo causa primaria de atención y
reforzamiento para evitar la insipiencia de estas afecciones.
Conflicto de intereses Fuentes de financiamiento

Los autores declaran que en este estudio no No existió una fuente de financiamiento
existen conflictos de interés relevantes. particular para este informe científico.

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Estudio de lactantes con riesgo de daño neurológico
25
Francisco Rodríguez-Valdés Estudio clínico y electroencefalográfico en

René,1 Liane Aguilar-Fabré
Liane,1 Libertad Rivera-Alés,2
lactantes con factores de riesgo de daño
Lídice Galán-García,3 Kenia neurológico
Aguilar-Fabré,4 Javier Barrera-
Sánchez,5 Jorge Francisco Clinical and electroencephalographic study in infants with risk factors
Bosch-Bayard.6 for neurological damage
Resumen
1
Clínica del Sistema Nervioso,
Facultad de Medicina, Universidad
Autónoma de Querétaro.
2
Servicio de Neonatología. Hospital
Pediátrico Docente Juan Manuel Introducción: Entre 3-5 % de los recién nacidos vivos tienen riesgo
Márquez. La Habana, Cuba. de daño neurológico. Los daños que ocurren en el período perinatal
3
Departamento de Neuroinformática. causan entre 55-75 % de los déficits neurológicos. La detección,
Centro de Neurociencias de Cuba. La seguimiento e intervención oportuna permite prevenir o minimizar
Habana. Cuba. estas secuelas.
4
Instituto Interamericano de ciencias
de la Salud. Querétaro. México.
5
Objetivos: Caracterizar clínica y electroencefalográficamente un
Facultad de Enfermería. Universidad
grupo de niños desde 1 mes hasta el año de edad, con factores de
Autónoma de Querétaro. México.
6 riesgo de daño neurológico.
Instituto de Neurobiología. Unidad
de Neurodesarrollo. Universidad
Autónoma de México, Querétaro, Métodos: Se realizó evaluación clínica y electroencefalográfica
México. de 87 niños (media edad 67.53 días, desviación estándar 48.67) con
algún factor de riesgo de daño neurológico, realizándoseles estudio
electroencefalográfico digital. Para el análisis estadístico se utilizó el
test no paramétrico U Mann-Whitney con un 95 % de confianza en las
pruebas de hipótesis (p<.05).
Resultados: Los factores de riesgo natales fueron los más frecuentes

predominando la asfixia perinatal y el distrés respiratorio. El 66.66 %
(58/87) de los niños presentaron 3 o más factores de riesgo. De los
EEG realizados, el 59.09 % mostraron alteraciones moderadas. Existió
una asociación estadísticamente significativa entre la evolución clínica
y la presencia de convulsiones, así como entre la edad gestacional y la
presencia de convulsiones y 3 o más factores de riesgo.
Palabras clave Conclusiones: La evaluación clínica y electroencefalográfica

temprana podría ser de utilidad para orientar, modificar o sugerir
Electroencefalograma, lactantes,
conductas terapéuticas y de seguimiento en recién nacidos con
factores de riesgo, daño
factores de riesgo de daño neurológico.
neurológico.

Abstract
Introduction: It’s estimated that between 3-5% of living newborns
have neurology risk. The damage that occurs in perinatal period
cause 55-75% of neurology deficit. Timely detection, follow-up and
intervention permits prevent and/or minimize those aftermaths.
Objectives: To characterizer clinic and electroencephalographic of

a group of children with neurology damage risk factors.
Methods: An early clinic-neurophysiologic evaluation of 87

infants in ages from one month to one year (M 67.53, SD 48.67
days, respectively) was carried out because they showed some
neurology damage risk factor. They were undergoing to digital
electroencephalography studies. The statistical analysis of data was
performed with the Mann-Whitney U test, IC 95% in hypothesis test
(p < 0.05).
Results: Birth risk factors had the highest frequency predominantly

perinatal asphyxia and respiratory distress. The concurrence of 3
or more risk factors was discovered in 66.66% (58/87) of them. A
percentage of 59.09 of EEG performed showed moderate disorders.
There was a significant statistical association between clinical course
of children and presence of seizures, as well as between gestational
age, seizures and 3 or more risk factors.
Keywords
Conclusions: The early clinical-electroencephalographic
evaluation could be used to guide, modify or suggest therapeutic Electroencephalogram, infants,
strategies and follow-up in infants with neurology damage risk risk factors, neurology damage.
factors.
Correspondencia:
Dr. Jorge Francisco Bosch-Bayard.
Instituto de Neurobiología. Unidad de Investigaciones en Neurodesarrollo.
Universidad Autónoma de México, Boulevard Juriquilla 3001, Querétaro. Código Postal: 76230
Tel.: 442 192 6101 ext. 117.
Correo electrónico: oldgandalf@gmail.com

27
Introducción Comparado con las imágenes de resonancia

magnética, el EEG tiene una resolución temporal
mayor y su obtención es relativamente fácil en
El daño cerebral infantil se estima entre un niños pequeños, a un menor costo. Durante la
2–5% de los nacidos vivos,1 existiendo una serie infancia los agentes causales de la mayoría de
de factores de riesgo prenatales, perinatales, las alteraciones del Sistema Nervioso Central
postnatales y sociales que incrementan el riesgo están relacionados a trastornos en el proceso
de desarrollo de desviaciones de neurodesarrollo normal de maduración cerebral. Sin embargo, la
infantil. mayoría de los estudios hacen referencias a las
alteraciones encontradas en el EEG, asociadas a
Los daños que ocurren en el periodo perinatal un factor de riesgo en específico y no realizan una
causan entre el 55–75% de los déficits neurológicos. valoración integral del efecto que producirían
Los recién nacidos pretérminos constituyen una sobre la maduración cerebral y en especial sobre
población vulnerable con un elevado riesgo de la actividad eléctrica cerebral la coexistencia de
sufrir problemas médicos y discapacidades neuro– varios factores de riesgo para el desarrollo de
conductuales2,3 incluyendo pobre desempeño cog- Retardo Neuro-desarrollo (RND) infantil.
nitivo, mayores dificultades de aprendizaje, así
como un riesgo elevado de presentar trastornos El objetivo de este trabajo es caracterizar clínica
conductuales. Del total de niños prematuros hasta un y electroencefalográficamente un grupo de
47% de ellos presentan posteriormente una parálisis niños entre 1 mes y 1 año de edad, con diferentes
cerebral, 27% muestran trastornos cognitivos factores de riesgo de daño neurológico.
importantes y los trastornos sensoriales se hallan
en un 23–37 %.4,5
Las desviaciones del neurodesarrollo (DND) no

Métodos
detectadas e intervenidas de manera temprana,
pueden ser causa de que los niños puedan Se realizó un estudio descriptivo de 87 pacientes
enfrentar serias dificultades para lograr un nivel a partir del mes de nacido y hasta el año de edad
de instrucción adecuada, así como una plena (media 67.53 días, DE 48.67) remitidos a la consulta
integración e inclusión social. La detección, de Neurodesarrollo por presentar algún factor
seguimiento e intervención oportuna permite de riesgo neurológico. Se clasifica como factor de
prevenir y/o minimizar estas consecuencias riesgo neurológico, a aquellos niños que por sus
negativas. antecedentes pre, peri o postnatales tienen más
probabilidades de presentar en los primeros años
El electroencefalograma (EEG) ha sido una de las de vida, problemas del desarrollo ya sean cognitivos,
herramientas de más amplio uso en la evaluación motores, sensoriales o de comportamiento, pu-
de los recién nacidos con bajo peso al nacer, diendo ser éstos transitorios o definitivos.9 Los datos
prematuros, con asfixia al nacer y convulsiones fueron obtenidos de los expedientes clínicos. Se les
neonatales entre otros factores de riesgo para el realizó, además evaluación electroencefalográfica
desarrollo futuro de las DND.6,7 a 77 niños, siendo excluidos 10 niños cuyos padres
no dieron su consentimiento informado para la
El EEG es una técnica no invasiva de gran valor realización de estos.
que puede ser usada durante el periodo neonatal
para cuantificar los aspectos rápidamente El registro electroencefalográfico se realizó en una
cambiantes de la actividad bioeléctrica de la habitación con luz tenue y en sueño espontáneo.
corteza cerebral o detectar daño cerebral y Se utilizó el electroencefalógrafo digital MEDICID
disfunciones.8 5 (Neuronic SA) con una ganancia de los ampli-
ficadores de 10 000, frecuencia de muestreo de 200

Hz y filtros con un ancho de banda de 0,5-30 Hz. Se con las normas éticas de la Declaración de Helsinki
emplearon 19 electrodos de superficie colocados de 2000.
según el sistema internacional 10-20. Como refe-
rencia se utilizaron electrodos cortocircuitados
ubicados en ambos lóbulos de las orejas. La ins- Resultados
pección visual del EEG se realizó fuera de línea por
tres expertos de manera independiente. Se estudiaron clínicamente 87 sujetos en los cuales
predominaron las alteraciones neurológicas en el
Los estudios electroencefalográficos fueron sexo masculino (56.32 % sexo masculino y 43.68
clasificados como: a) normales, si la actividad % sexo femenino), de los cuales 54 fueron recién
electroencefalográfica estaba acorde a su edad nacidos a término y 33 pre-términos con una
concepcional en el momento de realizarse el edad gestacional media de 36.84 semanas (DE
estudio; b) con alteraciones mínimas (inmadurez 3.59, intervalo de confianza: 25-42 semanas). El
de los ritmos de base, asincronía interhemisféricas, peso promedio al nacer fue de 2771 g (DE 915.58,
disminución de voltaje); c) alteraciones moderadas intervalo de confianza: 772- 4506), solamente en
(puntas y ondas agudas generalizadas o focales 10 casos (30.30%) el peso fue inferior a 1500 g.
persistentes); d) trazado crítico (con patrones focales
durante las crisis, descargas monorrítmicas focales Al analizar el comportamiento de los factores
o multifocales durante las crisis); y e) alteraciones de riesgo la Tabla 1 muestra que los factores
graves (presencia de trazado isoeléctrico o con un de riesgo natales son los más frecuentes, al
patrón de salvas supresión).10 predominar la asfixia perinatal y el distrés
respiratorio. Sin embargo, el 66.66 % (58/87)
La edad concepcional se calcula como la suma de los niños mostró la concurrencia de 3 o más
de la edad gestacional en semanas del bebé en factores de riesgo, el 16.09 % (14/87) presentó
el momento del nacimiento, sumada con la edad 2 factores de riesgo y el 17.24 % (15/87) sólo un
cronológica del bebé en semanas, en el momento de factor de riesgo.
realizarse el estudio.
Las convulsiones neonatales se presentaron de
Con el propósito de determinar diferencias manera aislada (como único factor de riesgo) en el
significativas entre las medias de dos poblaciones, 27.2 %, asociada a otro factor de riesgo en el 18.1
se realizó un análisis estadístico, basado en un test % y con más de 2 factores de riesgo en el 53.7%.
no paramétrico U Mann-Whitney con un 95 %
de confianza en las pruebas de hipótesis (p<.05). Los resultados del análisis estadístico para
Las poblaciones fueron conformadas a partir de determinar diferencias significativas entre las
considerar los diferentes factores de riesgo en poblaciones conformadas a partir de considerar
la muestra estudiada. Fueron comparados los los diferentes factores de riesgo en la muestra
resultados del EEG y la evolución clínica de los 77 estudiada se muestran en la Tabla 2.
pacientes a los cuales se les realizó EEG.
Los resultados de la evaluación clínica al año de
Consideraciones éticas edad mostró que el 70.02 % presentó una buena
Para la inclusión de los niños en esta investigación evolución clínica (Tabla 3).
se solicitó el consentimiento informado de los
padres, no se divulgan datos individuales y se Resultados electroencefalográficos
cumplió con las normas éticas establecidas. La Del total de la muestra se les realizó EEG a 77
investigación fue aprobada por el comité de ética niños, cuyos resultados se muestran en la tabla
de las investigaciones del Hospital Pediátrico Juan 4 apreciándose que el 55.26 % de los EEG
Manuel Márquez y la Facultad de Medicina de la realizados mostraron alteraciones moderadas,
Universidad Autónoma de Querétaro, cumpliendo dadas por la presencia de puntas y ondas agudas

29
generalizadas o focales, persistentes durante el En el estudio 22 pacientes presentaron convulsiones

trazado. neonatales, de ellos el 81.82 % (18/22) eran recién
nacidos a término. Del total de pacientes con
La evaluación de las manifestaciones clínicas y los convulsiones neonatales, en el 13.63 % (3/22) el
hallazgos electroencefalográficos se muestran en la trazado electroencefalográfico fue normal, el 9.09
Tabla 5, no existiendo asociación significativa entre % (2/22) presentó alteraciones mínimas, el 59.09%
ambos. (13/22) alteraciones moderadas y el 18.18% (4/22)
alteraciones graves.
Tabla 1. Distribución de los Factores de Riesgo.
Factor de Riesgo % Factor de Riesgo % Factor de Riesgo %

Prenatales Natales 37.93 Postnatales
Infección vaginal 37.93 Prematurez 33.48 Crisis convulsivas 25.29
Amenaza de aborto 4.60 Bajo peso 20.69 Sepsis 31.03
Anemia 14.94 Apgar bajo 47.13 Hipoglicemia 4.60
Hipertensión Arterial Sistémica 22.99 Asfixia Perinatal 42.53 Hidrocefalia 5.75
Diabetes Mellitus 6.89 Distrés Respiratorio Hemorragias 4.60
Riesgo social 16.09
95 % de confianza (p<.05)
Tabla 2. Resultados del análisis estadístico de las condiciones asociadas.

Condiciones asociadas Valor de p
Edad gestacional-Convulsiones. 0.02
Edad gestacional-Presencia de 3 o más factores de riesgo. 0.00
Edad gestacional-Bajo peso al nacer. 0.00
Edad gestacional-Asfixia perinatal. 0.00
Edad gestacional-Distrés Respiratorio. 0.00
Presencia de 3 o más factores de riesgo-Bajo peso al nacer. 0.02
Presencia de 3 o más factores de riesgo-Distrés 0.01
respiratorio.
Presencia de 3 o más factores de riesgo-Asfixia Nacer. 0.00
Bajo peso-Distrés respiratorio. 0.01
Bajo peso-Asfixia perinatal. 0.02
Bajo peso- Presencia de 3 o más factores de riesgo. 0.01
Evolución Clínica-Convulsiones. 0.00
Asfixia perinatal- Distrés Respiratorio. 0.00

Tabla 3. Evolución clínica al año de edad de los sujetos de la muestra.

Evolución clínica %/N
Buena evolución 70.2 % (61/87)
RDPM 9.3 % (8/87)
Epilepsia 12.6 % (11/87)
Hidrocefalia 2.3 % (2/87)
RDPM y epilepsia 1.1 % (1/87)
Hidrocefalia y epilepsia 1.1 % (1/87)
Parálisis Cerebral 1.1 % (1/87)
Parálisis Cerebral y epilepsia 2.3 % (2/87)
Total 100 %
RDPM: Retraso del Desarrollo Psicomotor.
Tabla 4. Alteraciones electroencefalográficas Tabla 5. Asociación entre las variables clínicas y el EEG.
de la muestra.
Asociaciones Valor de p
EEG normal 18.42 % (14/77) EEG-Edad gestacional 0.68
Alteraciones mínimas 18.42 %(14/77) EEG-Convulsiones 0.56
Alteraciones moderadas 55.26 % (43/77) EEG-bajo peso al nacer 0.92
Trazados críticos 0% EEG-distrés respiratorio 0.60
Alteraciones graves 7.89 %(6/77) EEG-asfixia 0.60
95 % de confianza (p<.05)
Discusión
La atención brindada a los recién nacidos en las Las secuelas incluyen parálisis cerebral, retardo
Unidades De Cuidados Intensivos Neonatales mental, epilepsia, déficits auditivos, visual, de la
(UCIN) ha permitido aumentar la supervivencia atención, hiperactividad y labilidad emocional, con
de los mismos, pero al mismo tiempo, ello supone fracasos posteriores en el aprendizaje. La tasa de
el egreso de un número cada vez mayor de alteraciones neurológicas severas en prematuros
neonatos de alto riesgo.11-12 Estos avances en el menores de 1500 gramos ha permanecido entre
cuidado crítico neonatal han mejorado las tasas 10% y 30%, con resultados menos favorables para
de supervivencia, pero no han conseguido vigilar aquellos neonatos severamente asfixiados.11-14
completamente la aparición de una serie de
secuelas en el neurodesarrollo en una porción La asfixia perinatal fue el factor de riesgo con ma-
significativamente elevada de sobrevivientes. yor representatividad en este estudio coincidiendo

31
con lo reportado en la literatura.15 La asfixia perinatal Las convulsiones neonatales pueden ser oca-
es un incidente grave en los neonatos por la hipoxia sionales debido a una disfunción neuronal aguda
e isquemia generalizada que ocasiona cambios como consecuencia de una agresión cerebral, o
bioquímicos y funcionales de carácter sistémico, pueden reiterarse de manera crónica configurando
particularmente en el Sistema Nervioso Central una epilepsia. En el primer caso, entre el 10-30 %
(SNC).16 Nagdyman y colaboradores, afirman que evolucionará hacia una epilepsia secundaria en
aproximadamente un tercio de los recién nacidos el lactante o en el niño mayor y en las segundas
con asfixia presentan encefalopatía hipóxico- algunas evolucionarán hacia epilepsia en etapas
isquémica.17 El diagnóstico de un evento de asfixia posteriores, o se autolimitan al período neonatal.26
perinatal implica el comienzo temprano de un
síndrome neurológico neonatal. Diversos estudios En esta investigación se hace evidente una aso-
han comprobado las secuelas neurológicas de la ciación entre la edad gestacional y las convulsiones
hipoxia perinatal las cuales pueden ir desde leves neonatales. Un estudio realizado por Sheth et
hasta severas.18-21 al27 donde analizan la relación entre estas dos
condiciones hallaron una distribución parabólica
Los neonatos con asfixia perinatal que corren más con una menor incidencia entre las 30-36 semanas
riesgo de morir o presentar discapacidad neurológica (4.8%) frente al grupo a término (11.9%), mientras
posterior son los que presentan puntuaciones de en prematuros extremos con menos de 30
Apgar bajas persistentes, otros signos neurológicos semanas de gestación la incidencia fue de 14.1
y convulsiones en las primeras 48 horas de vida.22 %. Los resultados de este estudio coinciden con
La puntuación del Apgar a los 5 minutos de vida es lo reportado por otros autores,10,27 la mayoría de
el que presenta mayor concordancia con la acidosis los pacientes que presentaron convulsiones eran
metabólica23 y mejor correlación con el riesgo de a término (81.82 %) frente a un 18.18 % en los
secuelas neurológicas,24 aunque la presencia de recién nacidos pretérminos. Este comportamiento
una puntuación de Apgar normal no excluye la ha sido relacionado con la etiología subyacente:
posibilidad de futuras secuelas neurológicas.24 la hemorragia intraventricular en los prematuros
extremos y la encefalopatía hipóxico-isquémica
Un estudio realizado por González de Dios25 reporta en los recién nacidos a término. La encefalopatía
que el 47.1% de los recién nacidos con taquipnea hipóxico-isquémica (EHI) es un síndrome neuro-
de su muestra presentaron manifestaciones lógico producto de la falla en el suministro de
extraneurológicas, siendo la más frecuente la oxígeno y la perfusión cerebral y ocurre entre
patología respiratoria, principalmente la taquipnea 1-3 x 1000 recién nacidos vivos a término. Los
respiratoria del recién nacido y el síndrome de neonatos con encefalopatía moderada, tienen una
aspiración de líquido meconial. En esta investigación mortalidad relativamente baja (5%) y secuelas
se corroboró una fuerte asociación estadística entre neurológicas en el 20-40% de los sobrevivientes.
el distrés respiratorio y la asfixia perinatal. Los que presentan una EHI severa tienen 75 %
de probabilidad de morir (75%), mientras el 60-
Las convulsiones en el período neonatal constituyen 100 % de los sobrevivientes presentan secuelas
la expresión clínica principal de una disfunción del neurológicas severas.28-30
SNC. A diferencia de lo que sucede en otras edades
pediátricas, en este período son idiopáticas sólo Las alteraciones electroencefalográficas descritas
de forma excepcional (1-2%). Se considera que en el grupo de pacientes que presentaron crisis
entre el 0.15-1.4% de los recién nacidos presentan convulsivas neonatales en esta investigación
convulsiones en esta etapa, llegando hasta un 6% son similares a las halladas por Campistol J. y
en series de recién nacidos menores de 36 semanas. colaboradores31, destacándose que la mayor
La incidencia aumenta hasta alcanzar el 25 %, si se parte de los pacientes presentaron alteraciones
analiza la población de neonatos de UCIN26, lo cual moderadas y severas. Alcover-Blocha y cols10
coincide con lo reportado en esta investigación. reporta que el registro de un EEG patológico

(crítico o con alteraciones graves) se asocia a continuo de la actividad eléctrica cortical, que
una evolución desfavorable en la mayoría de permite predecir la evolución neurológica final
los casos. Un pronóstico más acertado en estos en tan corto plazo como las primeras 6 horas de
pacientes puede realizarse a partir de la etiología vida.8,33,36
de las convulsiones neonatales y de los patrones
electroencefalográficos.32 La persistencia de re- Las lesiones neurológicas en los recién nacidos,
gistros patológicos más allá de las 72 horas de pueden tener un inicio en la etapa prenatal y se
nacido se asocia invariablemente a la muerte o pueden explicar por la activación de cascadas
a secuelas neurológicas graves, mientras que la inflamatorias que parecen predominar más en
recuperación precoz, antes de las 12 o al menos neonatos del género masculino, como sucede en
las 36 horas, se asocia con resultados normales nuestra muestra. Esto coincide con los resultados
o con alteraciones neurológicas menores33. De de otros autores, por lo que se asume la posible
forma general, las investigaciones existentes sobre existencia de factores neuroprotectores para el
electroencefalografía en lactantes de alto riesgo género femenino.10,37,38
de daño neurológico son escasas, con muestras
pequeñas, abordan diferentes visiones del problema Las tres cuartas partes de nuestra muestra
y no realizan un seguimiento estricto durante el presentaba una superposición de factores de
periodo neonatal. riesgo. Un estudio realizado por Salinas-Álvarez
y colaboradores38 en pacientes con alto riesgo
En el estudio de Jiménez y colaboradores34 se des- neurológico describe que en una escala de
criben como principales factores pronósticos en 1-10 factores de riesgo, su muestra tuvo como
la asfixia perinatal, la aparición de alteraciones promedio 4.1 factores. Se ha descrito que estos
neurológicas clínicas durante la primera semana casos presentan mayor probabilidad de desarrollar
de vida, como pueden ser la presencia de convul- alguna minusvalía, pero que el acúmulo de riesgos
siones y un EEG patológico. Conclusiones similares no equivale a una suma sino que su efecto se
obtuvieron Andre y colaboradores35 quienes plan- potencia;9 algunos factores de riesgo conllevan un
tean que aquellos recién nacidos asfícticos que riesgo más elevado de ocasionar una afectación
continuaban presentando alteraciones clínicas y del desarrollo psico-neuro-sensorial entre los que
electroencefalográficas al séptimo día de nacido, destaca el peso al nacimiento.28
posteriormente mostraban secuelas hasta en un
75 % de los casos. Por otra parte, la predicción de daños mórbidos
ha hecho necesaria la búsqueda de indicadores
La electroencefalografía convencional posee bioquímicos, neurofisiológicos y de neuroimagen
una serie de limitaciones en el estudio de estos para identificar tempranamente lesiones que
pacientes entre las que se destacan: dificultades amenacen la evolución satisfactoria de los niños,
en el monitoreo prolongado, excesivo número de por alteraciones morfológicas y funcionales.
electrodos, interferencias eléctricas por equipos
del entorno, dificultades en la interpretación Al tener en cuenta que el intervalo entre la lesión
del estudio (al ser necesario un personal con neurológica inicial y el desarrollo de un daño
entrenamiento en neurofisiología clínica) y permanente, ofrece una ventana de oportunidad
la realización de registros tan breves (45-60 para empezar algunas intervenciones terapéuticas
minutos), que aún con evaluaciones periódicas con la finalidad de detener el daño o promover la
se pierde información sobre la evolución de las evolución neurológica de los niños, resulta crucial
alteraciones de la actividad de base, los estados hacer la identificación temprana de aquellos
de sueño y las convulsiones esporádicas. La recién nacidos con riesgo alto que puedan verse
incorporación del EEG integrado por amplitud beneficiados por un manejo neuroprotector.
(EEGa), también conocido como monitor de
función cerebral, es un método sencillo de registro

33
Conclusiones
La evaluación clínica y electroencefalográfica temprana podría ser de utilidad para
orientar, modificar o sugerir conductas terapéuticas y de seguimiento en recién nacidos
con factores de riesgo de daño neurológico, para lo cual resultaría crucial la creación de
programas que permitan la evaluación temprana y seguimiento de los recién nacidos
identificados con factores de riesgos.

Los autores declaran que en este estudio no No existió una fuente de financiamiento par-
existen conflictos de interés relevantes. ticular para este informe científico debido a que
los pacientes provienen del servicio de salud
publica gratuito.

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Lesión medular pediátrica
Alejandra Mancilla-Ramírez,1 Frecuencia de la lesión medular pediátrica

Gloria Araceli García-Miranda.2 en un centro de rehabilitación. Experiencia
1
Médico Especialista en Medicina
de nueve años
de Rehabilitación. Curso de Alta
Especialidad en Rehabilitación Frequency of Pediatric Spinal Cord Injury. 9 years experience
Pediátrica. Subdirector Médico de
Clínica en el Centro de Rehabilitación
Resumen
e Inclusión Infantil Teletón. Estado de
México.
2
Profesora-investigadora en la
Carrera Médico Cirujano de la
Facultad de Estudios Superiores Introducción: La Organización Mundial de la Salud define a la
Iztacala, UNAM. Lesión Medular (LM) como los daños sufridos en la médula espinal:
a consecuencia de un traumatismo (accidente automovilístico), una
enfermedad o la degeneración de la médula como en el caso del
cáncer, no existen estimaciones confiables de la prevalencia mundial;
se calcula que su incidencia anual oscila entre 40 y 80 casos por
millón de habitantes. Hasta un 90% de esos casos se debe a causas
traumáticas, aunque la proporción de LM de origen no traumático
parece ir en aumento. La LM en los niños y jóvenes es poco frecuente,
sin embargo, genera un impacto significativo a nivel físico y psicológico
tanto en el niño, como en su familia y entorno.
Objetivo: Establecer la frecuencia y etiología de la lesión medular

en niños y adolescentes en el Centro de Rehabilitación e Inclusión
Infantil Teletón Estado de México.
Métodos: Es un estudio descriptivo de prevalencias en el que se

revisaron todos los expedientes de pacientes con historia clínica
de lesión medular en los últimos nueve años. Los datos incluidos
fueron: edad, género, causa de la lesión medular, topografía y nivel
neurológico de acuerdo con la clasificación de la American Spinal
Cord Injury Association (ASIA de sus siglas en inglés).
Resultados: En la clínica de lesión medular de septiembre de 2008 a

noviembre de 2017, ingresaron 47 pacientes con diagnóstico de LM, con
un rango de edad entre 9 meses y 19 años. Se incluyeron 27 masculinos
y 20 femeninos. Las causas más frecuentes de LM fueron las no
traumáticas, presentadas en 31 casos (65.9%) siendo el origen tumoral
la causa más representativa, las causas traumáticas se presentaron en
16 pacientes (34%). Los 47 casos analizados, por su presentación clínica
fueron 26 (55.3%) LM incompleta y 21 (44.6%) LM completa.

37
Conclusiones: La etiología de lesión medular fue la no traumática

en menores de 10 años, con mayor frecuencia la lesión medular
Palabras clave
incompleta. Lesión medular, trauma medular,
rehabilitación pediátrica.
Abstract
Introduction: The World Health Organization defines spinal cord
injury (SCI) as damage suffered in the spinal cord as a result of trauma:
like a car accident, a disease or spinal cord degeneration, as in cancer.
There are no reliable estimates of global prevalence; it is estimated
that its annual incidence ranges from 40 to 80 cases per million
inhabitants. Up to 90% of these cases are due to traumatic causes,
although the proportion of non-traumatic SCI seems to be increasing.
The SCI in children and young people is rare; however, it generates a
significant physical and psychologically impact in the child.
Objective: To establish the frequency and etiology of spinal cord

injury in children and adolescents in the CRIT State of Mexico.
Methods: This is a descriptive study of prevalences in which all the

records of patients with a medical history of spinal cord injury were
reviewed in the Centro de Rehabilitación e Inclusión Infantil Teletón
Estado de México in the last 9 years. The data included were age,
gender, cause of spinal cord injury, topography and neurological level
according to the classification of the American Spinal Cord Injury
Association (ASIA).
Results: In the spinal cord injury clinic from September 2008 to

November 2017, 47 patients with a diagnosis of SCI Were admitted,
with age ranging from 9 months to19 years. 27 male/20 female were
included. The most frequent cause of SCI were nontraumatic causes in
31 (65.9%) cases, being the tumoral etiology the most representative
cause. Traumatic causes were presented in 16 (34%) patients. Of the
47 cases reviewed, due to their clinical presentation, 26 (55.3%) were
incomplete and 21 (44.6%) complete.
Keywords
Conclusions: The etiology of spinal cord injury was non-traumatic
Spinal cord injury, spinal trauma,
in children under 10 years, the most frequent type being complete
pediatric rehabilitation.
spinal cord injury.
Correspondencia:
Alejandra Mancilla Ramírez.
Subdirector Médico de Clínica en el Centro de Rehabilitación e Inclusión Infantil Teletón. Estado de México.
Avenida Gustavo Baz No. 219. Colonia San Pedro Barrientos, Tlalnepantla de Baz, Estado de México. C.P. 54010,
Teléfono: 53212223 Extensión 2155
Correo electrónico: mancilla@teleton.org.mx

Introducción
La Organización Mundial de la Salud (OMS) define a A pesar de que la LM en los niños y jóvenes es
la Lesión Medular (LM) como los daños sufridos en la poco frecuente dentro del universo de las lesiones
médula espinal a consecuencia de un traumatismo medulares, genera un impacto significativo a nivel
(accidente automovilístico), una enfermedad físico y psicológico tanto en el niño como en su
(mielitis transversa) o la degeneración de la médula familia y entorno,3 es decir, representan un costo
como en el caso del cáncer, no existen estimaciones importante tanto para quienes las padecen como
confiables de la prevalencia mundial, por lo que se para la sociedad en su conjunto.1
calcula que su incidencia anual oscila entre 40 y 80
casos por millón de habitantes. Hasta un 90% de Las diferencias anatómicas y fisiológicas de los
esos casos se debe a causas traumáticas, aunque la niños y adolescentes, junto con el crecimiento
proporción de LM de origen no traumático parece y el desarrollo, son los responsables de las
ir en aumento. Si bien, la frecuencia exacta de la LM manifestaciones y complicaciones propias de la
es desconocida, de acuerdo con un informe de la lesión medular en el paciente pediátrico.3
OMS del, 2013, entre 250 000 y 500 000 personas
padecen LM cada año en todo el mundo. Es posible Lo anterior se explica porque la columna
que la incidencia real sea mayor debido a los casos cervical pediátrica es hipermóvil, debido a la
no reportados por su fallecimiento en el lugar del laxitud ligamentaria y la horizontalización de
accidente o durante el transporte hacia el centro las facetas. En los niños se han encontrado
hospitalario.2,7 La OMS, menciona que, en Estados con mayor frecuencia lesiones medulares sin
Unidos, la LM en menores de 15 años representa anomalías radiográficas (Spinal Cord Injury
menos del 4% de la incidencia anual de todos los Without Radiographic Abnormality, SCIWORA)
casos de LM adquirida.1 Cifra semejante a lo que condicionadas por la relativa hipermovilidad de
reportan Romero y Ramírez respecto a que las la columna,9 estas peculiaridades son debidas al
lesiones de columna vertebral y médula espinal distinto comportamiento biomecánico de los niños,
en niños son relativamente raras, puesto que sobre todo en los menores de 10 años.7,11
representan entre un 2 y 5% de todas las lesiones
raquídeas.9 La lesión medular pediátrica es una entidad
nosológica poco estudiada, es probable que sea por
En los hombres el riesgo de LM es mayor en adultos la escasa información reportada a nivel mundial y
jóvenes entre los 20 a 29 años y en ancianos des- el poco conocimiento de su etiología, sin embargo,
pués de los 70 años. En las mujeres en cambio, el es uno de los motivos de atención en los servicios
mayor riesgo se registra en la adolescencia entre de rehabilitación infantil que requiere un manejo
los 15 a 19 años y a partir de los 60 años. El índice integral, por sus secuelas y complicaciones.
hombres-mujeres es como mínimo, de 2:1 aunque
en algunos casos, puede llegar a ser más elevada.1
Materiales y métodos
La mayor parte de las LM se deben a causas
prevenibles, como accidentes de tránsito, caídas Este es un estudio descriptivo de prevalencias en el
o actos de violencia. Las personas con LM son cual se revisaron todos los expedientes de pacientes
entre dos y cinco veces más propensas a morir con historia clínica de lesión medular en el Centro de
prematuramente que las que no las padecen; las Rehabilitación e Inclusión Infantil Estado de México
tasas de supervivencia más bajas corresponden en los últimos 9 años. Los datos incluidos fueron la
a los países de ingresos bajos y medios. Las LM edad, género, causa de la lesión medular, topografía
se asocian a menores tasas de escolarización y y nivel neurológico de acuerdo con la clasificación de
participación económica.1 la American Spinal Cord Injury Association (ASIA).

39
Resultados Discusión
En la clínica de lesión medular de septiembre de La lesión medular en la población pediátrica
2008 a noviembre de 2017, ingresaron 47 pacientes y adolescente es una entidad patológica poco
con diagnóstico de LM, con un rango de edad entre 9 frecuente en la población mexicana que asiste
meses y 19 años, promedio de 4 años (Figura 1). al CRIT Estado de México, si se compara con
otras causas que originan discapacidad motriz,
De los 47 pacientes analizados se incluyeron 23 como la parálisis cerebral, las enfermedades
hombres y 16 mujeres, relación 1.4:1 respecti- neuromusculares o los defectos congénitos al
vamente (Figura 2). nacimiento, como los defectos del tubo neural que
afectan a la columna vertebral, específicamente el
Las causas más frecuentes de LM fueron las no mielomeningocele, que son los principales motivos
traumáticas en 31 casos (65.9%), siendo el origen de atención.
tumoral la causa más representativa en 11 pacientes
con diagnóstico de neuroblastoma retroperitoneal, La población estudiada en los últimos nueve años
astrocitoma pilocítico medular, seguido del origen con alteraciones medulares fue de 251 pacientes,
infeccioso, en 5 casos (mielitis transversa), 4 casos tan solo 47 (18.7%) con diagnóstico de LM.
por hipoxia neonatal, 5 de origen vascular múltiple,
malformaciones arteriovenosas (MAV), aneurismas Al comparar los resultados de la literatura donde
aórticos, hematoma extradural e isquemia medular se menciona que las causas traumáticas de la LM
por malformación cardiaca al nacimiento y son las más frecuentes: Hagen4 y Wang5, mencionan
coartación de la aorta (Tabla 1). que en niños se asocia con accidentes de carro y
peatonales, en adolescentes con accidentes de carro
Las causas traumáticas se presentaron en 16 y motocicleta. Mientras que Posadas informa: 14
pacientes (34%), secundarias a accidentes automo- casos con trauma vertebro medular infantil, el 50%
vilísticos que originaron fracturas vertebrales en fue causado por accidentes de tránsito y el 33.3%
6 pacientes, seguido de accidentes por caídas de por caídas de altura intradomicilio. Por arma de
altura en 5 casos y por proyectil de arma de fuego fuego y maltrato son raras.10
en 3 casos, atropellamiento y trauma obstétrico 1
respectivamente (Tabla 2). Costacurta refiere que el 50.9% fue de origen
traumático (proyectiles 42.6%, atropellamiento
De los 47 casos analizados, por su presentación 9.3%, trauma directo 5.6%), origen no traumático
clínica 26 (55.3%) fueron LM incompleta y 21 (44.6%) 49.1%, tumores 36.5%, infecciones 19.2%,
se catalogaron como LM completa (Figura 3). enfermedad vascular 15.9%, malformaciones
espinales 11.5%, siringomelia 3.8% y etiología no
La presentación topográfica, se presentó en la establecida 13.5%.3
distribución siguiente: 15 (31.9%) pacientes con
paraplejia flácida, 9 (19.1%) con paraparesia es- Claret refiere en cuatro casos el 25% la causa de
pástica, 8 (17%) con paraplejia espástica, 5 (10.6%) LM fue un traumatismo obstétrico, en siete de
con cuadriparesia espástica, 4 (8.5%) con paraparesia los casos (43.7%), la causa fue traumática: tres
flácida, 3 (6.3%) con cuadriparesia mixta, doble accidentes de motocicleta, dos de tráfico, un
hemiparesia 1 caso (2.1%), diparesia espástica 1 caso atropello y otro se precipitó. La causa malformativa
(2.1%) y paraplejia mixta 1 caso (2.1%) (Tabla 3). incluye dos pacientes (12.5%) afectados de una
malformación arteriovenosa medular. En tres
De acuerdo con la clasificación de ASIA, 21 (44.6%) pacientes (18.7%) la lesión se presentó en el
pacientes se catalogaron tipo A, 13 (27.6%) tipo C, 9 postoperatorio inmediato de cirugía de columna
(19.1%) tipo B y 4 (8.5%) tipo D (Figura 4). (1 cervical y 2 dorsales).7

Nuestros resultados difieren de los autores men- 2002 a junio de 2008. Fueron analizados 1,953
cionados, ya que se encontró que 31 (65.9%) casos casos de pacientes, niños de 0 a 16 años, 106
de la población estudiada presentaron un origen no pacientes de más de 16 años, la frecuencia de la LM
traumático como causa de la LM; y solo 16 (34%) fue de 5.4%, con una edad promedio en varones de
pacientes tuvieron como etiología un traumatismo, 8.6 años (media de 9 años), 63.2 % fueron varones.
la inversión de la etiología sea probablemente
el resultado del incremento en la prevención La presentación por género en nuestro estudio
de accidentes y al diagnóstico específico de las presentó un predominio en los hombres, semejante
diversas entidades nosológicas causantes de daño a lo que menciona la Organización Mundial de la
medular. Se resalta en este estudio la no inclusión salud y Parente en el 2005: de los 86 niños que
de los defectos del tubo neural de localización ver- sufrieron un traumatismo raquimedular 45 fueron
tebral (mielomeningocele) como parte de la etiología. niños y 41 niñas, lo cual representa una razón de
1,1:16.
En cuanto a la edad de presentación en nuestra
in-vestigación, los niños menores de 10 años En relación con el compromiso neurológico,
(59.5%) fueron los más afectados semejando a lo el 55% de los casos resulta en tetraplejía y el
que se describe en la literatura: Claret en el 2006, 45% en paraplejía por debajo del primer nivel
reporta que de 16 pacientes incluidos en el estudio, torácico.2 De igual manera Claret menciona que el
12 fueron varones, con edades comprendidas nivel más común fue la paraplejía con un 76.4%7.
entre pocas horas de vida y los 19 años ocho Coincidiendo con los resultados del presente
meses, con una media de 10 años;7 por otro lado estudio, 51% presentaron paraplejia, contrastando
Costacurta y colaboradores,3 realizaron un estudio con el hecho que no hubo casos de cuadriplejia,
en la Asociación de Asistencia para la Discapacidad sino cuadriparesia en el 17% de la población.
Infantil, con sede en Sao Paulo, Brasil, de abril de
Figura 1. Frecuencia de Lesión Medular Figura 2. Frecuencia de Lesión Medular

Pediátrica por Edad. Pediátrica por Género.
Fuente: CRIT Estado de México 2008-2017. Fuente: CRIT Estado de México 2008-2017.
8 (17%)
15 (31.9%)
20 (43%)
10 (21.2%) 27 (57%)
14 (27.7%)
0 a 5 años 0 a 5 años 0 a 5 años 0 a 5 años Hombres Mujeres

41
Tabla 1. Frecuencia de Lesión Medular Pediátrica por Etiología No Traumática.

Fuente: CRIT Estado de México 2008-2017.
Condiciones asociadas Valor de p

Edad gestacional-Convulsiones. 0.02
Edad gestacional-Presencia de 3 o más factores de riesgo. 0.00
Edad gestacional-Bajo peso al nacer. 0.00
Edad gestacional-Asfixia perinatal. 0.00
Edad gestacional-Distrés Respiratorio. 0.00
Presencia de 3 o más factores de riesgo-Bajo peso al nacer. 0.02
Presencia de 3 o más factores de riesgo-Distrés 0.01
respiratorio.
Presencia de 3 o más factores de riesgo-Asfixia Nacer. 0.00
Bajo peso-Distrés respiratorio. 0.01
Bajo peso-Asfixia perinatal. 0.02
Bajo peso- Presencia de 3 o más factores de riesgo. 0.01
Evolución Clínica-Convulsiones. 0.00
Asfixia perinatal- Distrés Respiratorio. 0.00
Tabla 2. Frecuencia de Lesión Medular Pediátrica por Etiología Traumática.

Causa Traumática Núm. Pacientes (%)

Accidente automovilístico 6 (37.5%)
Caídas de altura, escaleras 5 (31.2%)
Proyectil de arma de fuego 3 (18.7%)
Trauma obstétrico 1 (6.2%)
Atropellamiento 1 (6.2%)
Total 16 (100%)
Figura 3. Frecuencia de Lesión Medular Pediátrica por Presentación Clínica.

21 (46.2%)
26 (53.8%)
Lesión incompleta Lesión completa

Tabla 3. Frecuencia de Lesión Medular Pediátrica por Topografía.

Topografía No. Pacientes (%)

Paraplejía Flácida 15 (31.9%)
Paraparesia Espástica 9 (19.1%)
Paraplejía Espástica 8 (17%)
Cuadriparesia Espástica 5 (10.6%)
Paraparesia Flácida 4 (8.5%)
Cuadriparesia Mixta 3 (6.3%)
Doble Hemiparesia Espástica 1 (2.1%)
Diparesia Espástica 1 (2.1%)
Paraplejía Mixta 1 (2.1%)
Total 47 (100%)
Figura 4. Frecuencia de Lesión Medular Pediátrica por Clasificación ASIA.

4 (8.5%)
13 (27.7%) 21 (44.7%)
9 (19.1%)
A B C D

43
Conclusiones
La lesión medular es poco frecuente en la edad pediátrica en la población mexicana
que asiste al CRIT Estado de México, la etología más frecuente en el presente estudio
fue la no traumática, principalmente de origen tumoral con una mayor presentación en
menores de 10 años, siendo la lesión medular incompleta en 53.8%, la más común, la
topografía más frecuente fue la paraplejia flácida, espástica y paraparesia espástica en
el 68%.
El mayor porcentaje de los casos (44.7%) se ubicó en el nivel A de la clasificación Asia.
Sería importante considerar realizar un estudio multicéntrico, para incrementar la

población y obtener cifras nacionales que reflejen el comportamiento nacional de esta
entidad como causa de discapacidad motriz en menores de 18 años.

Los autores declaran que en este estudio no El financiamiento estuvo a cargo en su totalidad
existen conflictos de interés relevantes. por el investigador principal.

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Parménides Guadarrama- episódica
Ortíz.2
Monoclonal antibodies against CGRP for the treatment of migraine
1
Departamento de Investigación,
Centro Especializado en Neurocirugía
y Neurociencias México, Ciudad de Resumen
México.
2
Departamento de Neurocirugía,
Centro Especializado en Neurocirugía La migraña es una condición clínica que provoca discapacidad en
y Neurociencias México, Ciudad de un porcentaje alto de la población económicamente activa. Este
México. padecimiento se caracteriza por una cefalea unilateral pulsátil
acompañada de otros fenómenos neurovasculares. La enfermedad
puede adquirir un comportamiento crónico que obliga al paciente a
recibir un tratamiento preventivo por un largo periodo de tiempo.
Sin embargo, muchos fármacos hoy disponibles para dicho propósito
causan diferentes efectos adversos que limitan su uso y la mayoría de
ellos no fueron diseñados específicamente para la prevención de la
migraña. La evidencia de la participación del péptido relacionado con
el gen de la calcitonina (CGRP) en los mecanismos de sensibilización
central al dolor y en la fisiopatología de la migraña ha llevado al
desarrollo de tratamientos dirigidos a limitar su actividad biológica,
entre los que se encuentran cuatro nuevos anticuerpos monoclonales
Palabras clave contra dicha molécula o su receptor. Los ensayos clínicos hasta ahora
realizados con estos anticuerpos aportan evidencia a favor de su
Péptido relacionado con el
empleo en el tratamiento y control de la migraña, por lo que en esta
gen de la calcitonina, migraña,
revisión se discuten los resultados de dichos estudios y se proveen las
anticuerpos monoclonales,
bases fisiológicas y moleculares que sustentan el uso del CGRP como
cefalea.
blanco terapéutico.

46 Revisión
Abstract
Migraine is a clinical condition that causes neurological disability in a
high percentage of the economically active population. This disorder
is characterized by pulsatile unilateral headache accompanied by
other neurovascular phenomena. The disease can acquire a chronic
behavior forcing patients to receive preventive treatment for a long
time period. However, many drugs currently available for the chronic
treatment cause different side effects that limit their use and most
of them were not designed specifically for migraine prevention.
Evidence of the role that calcitonin gene related peptide (CGRP) plays
in the mechanisms of central sensitization and in the physiopathology
of migraine has led to the development of therapies directed to limit
its biological activity, among which there are four new monoclonal
antibodies against that molecule or its receptor. Clinical trials carried
out so far with these antibodies provide evidence in favor of their use Keywords
in the treatment and control of migraine, therefore, in this review we
discuss the results of such studies and provide the physiological and Calcitonin gene related
molecular bases that support the use of the CGRP as a therapeutic peptide, migraine, monoclonal
target. antibodies, headache.
Correspondencia:
Dr. Parménides Guadarrama Ortíz.
Departamento de Neurocirugía, Centro Especializado en Neurocirugía y Neurociencias México,
Tlaxcala & Manzanillo No. 94, Roma Sur, 06760, Ciudad de México, México.
E-mail: investigacion.cientifica@cennm.com

Revisión
47
Introducción hace más de 30 años apoya la participación del

péptido relacionado con el gen de la calcitonina
(CGRP) en las alteraciones funcionales que llevan
La migraña es una de las principales causas de a la sensibilización central al dolor en sujetos con
discapacidad a nivel mundial. Se estima que 15% cefalea, sustentando su uso como un nuevo blanco
de la población menor a 50 años padece este terapéutico.12 Los esfuerzos recientes se han
trastorno neurológico, el cual tiene una prevalencia orientado a interrumpir la actividad del CGRP desde
mayor en mujeres que en hombres.1 Se caracteriza diferentes enfoques, siendo el más novedoso el uso
por la presencia de cefalea unilateral pulsátil de de anticuerpos monoclonales humanizados dirigidos
intensidad moderada a severa, que se agrava a neutralizar al péptido o a bloquear su receptor. Los
con el movimiento, con duración de 4 a 72 horas, resultados de los ensayos clínicos realizados hasta
acompañada por náuseas o vómito, fonofobia y la fecha con estos anticuerpos en pacientes con
fotofobia.2 En la mayoría de los enfermos la cefalea migraña crónica y episódica muestran resultados
se presenta durante menos de 15 días por mes positivos que podrían representar una nueva era
(migraña episódica). Sin embargo, 2 a 3% de los en el manejo de este importante padecimiento,
sujetos evolucionarán a una forma crónica del aunque su seguridad y costo-beneficio deben ser
padecimiento,3 definida como la ocurrencia de 15 analizados profundamente antes de desplazar otras
o más días con cefalea al mes durante más de 3 medidas terapéuticas empleadas en la actualidad.
meses, con al menos 8 de dichos ataques de dolor Por lo tanto, en la presente revisión se provee un
cumpliendo las características de un migraña con o resumen de la evidencia derivada de trabajos de
sin aura, que disminuyen con un triptán o derivado investigación básica y clínica que apoya el empleo de
de ergotamina y para los cuales no existe otro los anticuerpos monoclonales contra el CGRP para
diagnóstico alternativo dentro de las definiciones el tratamiento preventivo de la migraña.
de la última Clasificación Internacional de Cefaleas,
Tercera Edición, publicada recientemente.2
El CGRP como blanco terapéutico:
La migraña crónica causa un gran impacto en la fundamento fisiopatológico y molecular.
calidad de vida de los pacientes afectando su vida La migraña es un trastorno cuyo origen sigue
laboral y relaciones interpersonales.3,4 Los ataques siendo desconocido. Aunque por mucho tiempo
de dolor recurrente obligan a iniciar un tratamiento fue considerada un trastorno vascular, la
profiláctico con alguno de los fármacos disponibles evidencia reciente sugiere que existe una causa
actualmente para dicho propósito,5 entre los que primaria neurogénica con fenómenos vasculares
se encuentran los anticonvulsivos, antidepresivos secundarios.13 Lo que se tiene claro es la participación
tricíclicos, beta bloqueadores, y bloqueadores de del nervio trigémino y el núcleo caudalis en los
los canales de calcio.6 Sin embargo, la adherencia al mecanismos de inicio y mantenimiento de la
tratamiento se ve afectada por la alta incidencia de sensibilización al dolor subyacentes a la migraña
efectos adversos y las interacciones farmacológicas crónica,14 probablemente a través de su activación
de dichos medicamentos, de los cuales ninguno por mediadores inflamatorios periféricos o por una
fue desarrollado específicamente para el manejo disfunción en el procesamiento de los estímulos
de la migraña.7,8 De hecho, la Onabotulinumtoxina aferentes que podrían ser malinterpretados como
A es la única droga aprobada por la Food and dolorosos y acceder a las áreas sensitivas centrales
Drug Administration (FDA) para el manejo de a través del sistema trigeminovascular.14,15
la migraña crónica, aunque no reduce de forma
espectacular el número de días con cefalea.9-11 Por El CGRP es un neuropéptido de 37 aminoácidos
lo tanto, existe una urgente necesidad de contar con de longitud involucrado en los eventos centrales
fármacos dirigidos a contrarrestar los mecanismos y periféricos de la migraña.16, 17 Pertenece a la
fisiopatológicos subyacentes a la migraña crónica. familia de la calcitonina, junto con la amilina,
En este contexto, evidencia generada desde adrenomedulina-2 y adrenomedulina.18

48 Revisión
Es codificado por el mismo gen de la calcitonina por el modelo actual sugiere que algunos estímulos
un mecanismo de empalme alternativo del mRNA, iniciadores de la migraña inducen una elevación en
el cual genera dos isoformas del CGRP. Ambas los niveles de CGRP, aumentando la transmisión
isoformas se expresan preferentemente en tejido sináptica y resultando en dolor y percepción
nervioso, especialmente en fibras A delta y C; la sensorial alterada.17 No obstante, éste péptido
isoforma alfa está presente en terminales nerviosas podría contribuir también a los mecanismos de
del nervio trigémino y la isoforma beta predomina inflamación neurogénica, sensibilización periférica,
en el sistema nervioso periférico entérico.19, 20 Los aversión a la luz, depresión cortical y vasodilatación
dos péptidos ejercen su actividad a través de su que ocurren en la migraña.36
unión a su receptor, el cual es heterodimérico y está
compuesto por tres subunidades: receptor similar
al receptor de la calcitonina (CLR, proteína con 7 Ensayos clínicos con anticuerpos
dominios transmembrana), proteína modificadora monoclonales contra el CGRP y su
de la actividad del receptor (RAMP1) y la proteína receptor.
componente del receptor (RCP).21 El CGRP es un Hasta la fecha se han desarrollado cuatro
potente vasodilatador lo que lo hizo candidato anticuerpos humanizados dirigidos contra CGRP
a ser un mediador activo durante los ataques de con los cuales se están llevando a cabo ensayos
migraña.12,16,22 Actualmente, debido a sus diferentes clínicos. Tres de ellos, Fremanezumab, Eptinezumab
funciones, se cree que su participación es crucial y Galcanezumab, se unen de forma específica
para incrementar la actividad sensorial en diferentes al péptido, mientras que Erenumab bloquea el
niveles, ya que es un neuromodulador que puede receptor de CGRP. Su mecanismo de acción en el
potenciar la transmisión sináptica mediada por contexto de la fisiopatología de la migraña se ilustra
glutamato llevando a sensibilización central en las en la Figura 1.
terminales sensitivas trigeminales y otros núcleos
centrales.23-25 Durante los eventos migrañosos Un meta análisis realizado en 2017 reportó que en
espontáneos o inducidos, los niveles de CGRP se general los anticuerpos contra el CGRP reducen
elevan de forma notoria y pueden ser medidos de manera significativa los días de migraña al mes
en diferentes muestras biológicas.16 Así mismo, la a partir del nivel basal con un promedio de 1.6
administración del péptido recombinante induce días comparados con el grupo placebo.37 Posterior
ataques de migraña en sujetos con la enfermedad a dicho meta-análisis se han publicado cuatro
y cuadros de cefalea en personas sanas.26,27 El ensayos clínicos más avanzados cuyos resultados se
tratamiento con triptanes disminuye drásticamente muestran en la Tabla 1. A continuación se resumen
las concentraciones de CGRP y la medición de esta las características más importantes de cada
molécula ha sido propuesta como biomarcador anticuerpos así como los estudios que apoyan su
de la enfermedad.28,29 Sin embargo, por mucho la uso en el tratamiento preventivo de la migraña.
evidencia más sólida que sustenta la participación
de dicho péptido en los mecanismos fisiopatológicos Fremanezumab
de la migraña fue provista por los ensayos clínicos Fremanezumab (TEV-48125) es un anticuerpo
realizados con antagonistas del receptor de CGRP, monoclonal humanizado isotipo IgG2a que se une
o también denominados “gepants”, de los cuales sólo de manera selectiva a las isoformas alfa y beta del
el ubrogepant continua siendo probado en ensayos CGRP.38 Su baja reactividad inespecífica contra
clínicos (NCT02828020) debido a que el resto otras moléculas estructuralmente relacionadas con
causaron preocupación por su potencial toxicidad el CGRP disminuye su potencial de inducir toxicidad.
hepática.30-35 En tales estudios se observó que el Estudios pre-clínicos demostraron su eficacia para
antagonismo de la señalización mediada por la unión interferir con la señalización de CGRP a través
de CGRP a su receptor disminuyó significativamente de su receptor in vitro. Los primeros ensayos in
la frecuencia y duración de los ataques de migraña. vivo en ratas mostraron que el Fremanezumab
Con sustento en la evidencia clínica y molecular, es capaz de inhibir la vasodilatación de la arteria

Revisión
49
Figura 1. Participación del CGRP en la fisiopatología de la migraña crónica y mecanismo de acción de los anticuerpos
monoclonales desarrollados contra dicho péptido. A) El CGRP se expresa en las terminales nerviosas trigeminales.
B) En pacientes con migraña, las concentraciones de ésta molécula incrementan durante los ataques de dolor,
causando una efecto dilatador sobre los vasos durales y una exacerbación de la transmisión nociceptiva mediada por
el glutamato. C) Los anticuerpos monoclonales Fremanezumab, Galcanezumab y Eptinezumab neutralizan al CGRP e
impiden su unión a su receptor. El Erenumab se une selectivamente al receptor de CGRP bloqueando su señalización.
Lo anterior lleva a la regulación negativa de los mecanismos vasculares y de sensibilización central mediados por
dicho péptido y su receptor que participan en la fisiopatología de la migraña.

50 Revisión
Tabla 1. Resultados de los ensayos clínicos más recientemente publicados sobre el uso de anticuerpos contra el
CGRP para el tratamiento de la migraña.
Anticuerpo/ Tipo de migraña Esquema de tratamiento Reducción en el

Ensayo clínico número de días con
migraña
Placebo
Fremanezumab SC cada 28 días por 3 meses 2.5±0.3*
(TEV-48125)/
NCT02621931 675mg/placebo/placebo SC 4.3±0.3* (p<0.001)
Crónica cada 28 días por 3 meses
Fase III 675mg/225mg/225mg SC
cada 28 días por 3 meses 4.6±0.3* (p<0.001)
Placebo SC mensual por 2.8+

Galcanezumab 6 meses
(LY2951742)/ 4.7+
120mg SC mensual por
NCT02614183 Episódica (p<0.001)
6 meses
Fase III 4.6+
240mg SC mensual por
6 meses (p<0.001)
Eptinezumab 4.6***
Placebo IV dosis única
(ALD403)/
NCT01772524 Episódica
1000mg IV dosis única 5.6***
Fase II
Erenumab 1.8*
Placebo SC mensual por 3
(AMG 334)/
meses
NCT02483585 Episódica
70 mg SC mensual por 3 2.9*
Fase III (p<0.001)
meses
*Definidos como el número de días en que se presentó cefalea de duración >4 horas, intensidad moderada a severa
o que requirió el uso de triptanes o ergotamina; se muestran los resultados de los tratamientos significativamente
menores comparados con el placebo, el seguimiento fue a hasta la semana 12 después de la primera aplicación del
tratamiento.
**Eficacia durante el primer mes de tratamiento.
***Eficacia entre la semana 5 y 8 de tratamiento. +Definidos como el número de días en que se presentó cefalea con
duración >30 min con ambas de las siguientes condiciones clínicas: A (al menos dos características: unilateral, pulsátil,
dolor moderado a severo y agravamiento con actividad física) y B (al menos uno: nausea y/o vómito y/o fotofobia
y fonofobia). Seguimiento durante 6 meses de tratamiento y hasta 5 meses posteriores a la última aplicación. IM:
intramuscular, SC: subcutáneo, IV: intravenoso, NS: no significativo.

Revisión
51
Reducción en el Reducción en el puntaje Frecuencia de Efectos adversos frecuentes

número de días de de escalas funcionales efectos adversos
uso de otros fármacos
1.9±0.3* 4.5±0.5* 64% Dolor, induración, eritema o

(HIT-6 score) hemorragia en el sitio de inyección,
3.7±0.3* 6.4±0.5* (p<0.001) 70% infecciones del tracto respiratorio
(p<0.001) (HIT-6 score) superior, mareo, náuseas.
4.2±0.3* 6.8±0.4* (p<0.001)
(p<0.001) (HIT-6 score) 71%
-- Ref (MSQ score) 60.4%
-- 7.7±1.3 (p<0.001) Infecciones del tracto respiratorio

(MSQ score) 65.5% superior, dolor y reacción en el sitio de
inyección, nasofaringitis, nausea,
-- 7.4±1.3 (p<0.001) prurito.
(MSQ score) 67.7%
--
-- 52% Infecciones del tracto respiratorio
superior, infecciones urinarias, fatiga,
-- dorsalgia, náusea, vómito y artralgia.
-- 57%
0.6* NS Infecciones del tracto respiratorio

54.7% superior, dolor en el sitio de inyección,
nasofaringitis.
1.2* NS 48.1% Desarrollo de anticuerpos
(p=0.002) anti-Erenumab no neutralizantes en
4.3% de los sujetos.

52 Revisión
meníngea media en respuesta a estimulación adversas en 40%, 53% y 47% de los sujetos del grupo
eléctrica. Así mismo, en primates no humanos placebo, 675/225mg y 900mg, respectivamente,
(NHP), dicho anticuerpo contrarrestó la respuesta la mayoría no relacionadas con el tratamiento y
vasodilatadora inducida por la administración de siendo las más frecuentes el dolor en el sitio de
capsaicína en una forma dependiente de la dosis.39 aplicación y prurito. No se observaron alteraciones
Su larga vida media causó en un inicio preocupación asociadas a la administración del anticuerpo en los
por el posible impacto de la inhibición crónica del parámetros cardiovasculares normales ni en las
CGRP sobre la función cardiovascular. Sin embargo, pruebas de función hepática.42 En el segundo estudio
en un estudio realizado en NHP no se observaron (NCT02025556), el mismo grupo de investigadores
alteraciones en parámetros cardiovasculares tras su asignó de forma aleatoria a 297 individuos con
administración crónica durante 14 semanas y en 6 migraña episódica a recibir placebo, 225mg o 675mg
ensayos fase I, la administración de Fremanezumab de Fremanezumab administrado por vía subcutánea
por vía intravenosa o subcutánea a dosis máxima durante tres meses. A las 12 semanas del inicio
de 2000mg no causó efectos adversos importantes del tratamiento, se observó una disminución en el
ni cambios clínicamente relevantes en la tensión número de días con migraña respecto al nivel basal
arterial, frecuencia cardiaca o en los parámetros del de 3.46 días (SD 5.40), 6.27 días (SD 5.38, p< 0.0001)
electrocardiograma comparado con el placebo.40,41 y 6.09 días (SD 5.22, p< 0.0001) en los grupos
Las mediciones farmacocinéticas realizadas durante placebo, 225mg y 675mg, respectivamente. Ambas
dichos estudios mostraron una vida media de 40 a dosis también redujeron significativamente el
50 días después de una o dos dosis mensuales sin número de días con cefalea de cualquier intensidad,
diferencias entre las rutas de administración.41 el número de días en los que fue necesario el uso de
un fármaco para el alivio agudo del dolor, así como
Dos ensayos clínicos multicéntricos aleatorizados, los días con náusea, vómito, fotofobia o fonofobia,
doble ciego controlados con placebo fase IIb aunque las diferencias respecto al placebo no
demostraron la seguridad, tolerabilidad y eficacia fueron espectaculares. No obstante, de forma
de Fremanezumab para el tratamiento preventivo notable ambas dosis del anticuerpo disminuyeron
tanto de la migraña crónica como para el manejo el puntaje en la escala de incapacidad por migraña
de la migraña episódica de alta frecuencia.42,43 En (MIDAS): 24.23 puntos (SD 54.56) en el grupo de
el primero de ellos (NCT02021773) 264 sujetos de 225mg y 24.93 puntos (SD 62.68) en el grupo de
18 a 65 años con diagnóstico de migraña crónica 675mg con respecto al placebo (9.73 puntos [SD
fueron aleatoriamente asignados a recibir uno 55.67]). Los efectos adversos más comunes fueron
de tres tratamientos: placebo, Fremanezumab el dolor y eritema en el sitio de aplicación, se reportó
vía subcutánea a una dosis inicial de 675mg y dos en alrededor del 50% de todos los sujetos. En este
dosis mensuales de 225mg o 900mg dosis mensual. segundo grupo de pacientes tampoco se observaron
Después de 3 meses de tratamiento se observó cambios en parámetros cardiovasculares ni
una disminución en el número de horas con cefalea desarrollo de anticuerpos neutralizantes contra
respecto al nivel basal de 37.10 horas (SD 79.44) en Fremanezumab.43
el grupo placebo, 59.84 horas (SD 80.38, p=0.0386)
en el grupo de 675/225mg y 67.51 horas (SD 79.37, Debido a la seguridad documentada en los
p=0.0057) en el grupo de 900mg. Así mismo, se ensayos clínicos descritos, se realizó un nuevo
observó una disminución en el número de días con estudio fase III (NCT02621931) en un mayor
migraña de intensidad moderada a severa de 4.2 días número de individuos con cefalea crónica
(SD 6.32) en el grupo placebo, 6.04 días (SD 6.41, reclutados de 9 países para probar la seguridad
p=0.069) en el grupo de 675/225mg y 6.16 días (SD y eficacia de dicho anticuerpo. De 1,130 sujetos
6.32, p=0.004) en el grupo de 900mg. Ambas dosis incluidos en el estudio sólo 1,034 completaron el
redujeron significativamente el número de días en ensayo sometiéndose a tres esquemas diferentes
que fue necesario el uso de un fármaco adicional de tratamiento: 349 sujetos recibieron una dosis
para aliviar la migraña. Se observaron reacciones única de 675mg, 343 recibieron una dosis inicial

Revisión
53
de 675mg y dos dosis mensuales de 225mg y 342 150mg de Galcanezumab por vía subcutánea cada 2
recibieron placebo. Los resultados confirmaron que semanas durante 12 semanas o placebo. El objetivo
el anticuerpo es eficaz para disminuir la frecuencia de primario del ensayo clínico fue la reducción inducida
ataques de migraña en pacientes con cefalea crónica, por el anticuerpo en el número de días con migraña
ya que ambas dosis del tratamiento redujeron el al mes, durante el último mes de tratamiento. El
número de días con cefalea (>4 horas de duración, estudio incluyó además un periodo adicional de 12
intensidad moderada a severa, que requirió uso de semanas de vigilancia después de la dosis final. Los
triptanes o ergotamina), el uso de otros fármacos resultados mostraron una disminución en el número
para tratar el dolor agudo, y los puntajes en la escala de días con migraña al mes desde el nivel basal
Headache Impact Test (HIT-6). Además, se observó hasta la semana 12 de 4.2 días (SD 3.1) en el grupo
una mayor proporción de sujetos que presentaron que recibió Galcanezumab y 3.0 días (SD 3.0) en el
una disminución de al menos el 50% en el número de grupo placebo (p=0.003). Así mismo se observaron
días con cefalea al mes respecto al nivel basal: 38% en disminuciones significativas en el número de días
el grupo de 675mg, 41% en el grupo de 675/225mg con cefalea, así como un mayor porcentaje de
comparados con el 18% en el placebo (p<0.0001). Se respondedores con disminución de al menos el 50%
reportaron efectos adversos en el 64% de los sujetos en el número de días con migraña en el grupo tratado
que recibieron placebo, 70% de los que recibieron con el anticuerpo respecto al placebo (70% vs 45%;
675mg y 71% en los que recibieron 675/225mg OR 2.88, 90%CI 1.78-4.69). Se reportaron efectos
(ver tabla 1).38 Otros dos ensayos clínicos fase III se adversos en 72% de los sujetos que recibieron
están llevando a cabo para comprobar la seguridad Galcanezumab y 67% de los que recibieron placebo,
y eficacia de este anticuerpo en el manejo de la siendo los más frecuentes las infecciones del
migraña episódica (NCT02629861) y de cualquier tracto respiratorio superior, inyección en el sitio de
forma de migraña (crónica y episódica; estudio aplicación, dolor de espalda, artralgias, eritema y
HALO, NCT02638103); sus resultados están por mareo.47
ser publicados al momento de haber realizado la
presente revisión. Un ensayo clínico fase IIb (NTC02163993) con
este anticuerpo para la prevención de la migraña
Galcanezumab episódica fue publicado recientemente en la revista
Galcanezumab (LY2951742) es otro anticuerpo JAMA Neurology.48 En dicho trabajo se incluyeron a
IgG4 completamente humanizado que se une 410 sujetos que fueron asignados de forma aleatoria
específicamente al CGRP. Al igual que Frema- a recibir placebo o una de 4 dosis de Galcanezumab
nezumab, mostró inhibir la unión del péptido con (5, 50, 120, 300mg) por vía subcutánea una vez al
su receptor in vitro y revertir la vasodilatación mes durante 3 meses. Los resultados mostraron que
inducida por diferentes estímulos in vivo. Así las dosis de 120mg y 300mg fueron superiores al
mismo, redujo con gran eficacia el dolor en modelos placebo en reducir el número de días con migraña
animales de osteoartritis.44 Los ensayos clínicos fase al mes a partir del estado basal, aunque la dosis de
I (NCT02576951, NCT02104765, NCT01337596) 120mg mostró un mejor perfil a las 12 semanas de
mostraron su seguridad en diferentes grupos de tratamiento reduciendo también el puntaje en las
individuos sanos sometidos a la administración del escalas de calidad de vida Migraine-Specific Quality
anticuerpo por vía subcutánea en dosis únicas desde of Life Questionnaire (MSQ) y la escala HIT-6, e
1mg hasta 600mg o dosis múltiples de 150mg cada 2 induciendo un mayor porcentaje de respondedores
semanas, registrando una vida media de 29 días.45,46 (reducción de al menos el 50% en los días con dolor
al mes) comparado con el placebo (75.8% vs 61.9%;
El primer estudio fase IIa (NCT01625988) para Tabla 1).
probar la seguridad y eficacia de este anticuerpo en
la prevención de la migraña episódica (<14 días con En el estudio más novedoso sobre la efectividad de
dolor) se realizó en 35 centros de Estados Unidos, Galcanezumab para la migraña episódica llamado
asignando aleatoriamente a 218 pacientes a recibir EVOLVE-1 (NCT02614183), se corroboraron las

54 Revisión
observaciones de la investigación anterior, pero disminución en el número de días con migraña al

ésta vez con un periodo de seguimiento más largo mes de 5.6 días (SD 3.0) en el grupo de 1000 mg
de 6 meses y comparando la dosis mensual de comparado con 4.6 días en el grupo placebo (SD
120mg y 240mg contra el placebo; éste trabajo aún 3.6). Los efectos adversos ocurrieron de manera
no se encuentra disponible en forma impresa pero similar en ambos grupos: 52% en el grupo placebo
ha sido publicado de forma preliminar en la página y 57% en el grupo de Eptinezumab, siendo los más
web de la revista JAMA Neurology, sus resultados comunes las infecciones del tracto respiratorio
más sobresalientes se muestran en la Tabla 1. Los superior, infecciones urinarias, fatiga, dorsalgia,
ensayos clínicos fase III con este anticuerpo para náusea, vómito y artralgia. De forma notoria la
el tratamiento de la migraña crónica (estudio administración IV del anticuerpo no causó reacciones
REGAIN, NCT02614261), episódica (EVOLVE-2, en el sitio de punción.50 Hasta este momento no han
NCT02614196) o cefalea en racimos crónica sido publicados los resultados de otro estudio fase
(NCT02397473, NCT02438826 y NCT02797951) II iniciado en 2014, en el cual se evaluó la seguridad
aún no han sido publicados. y eficacia de 4 diferentes dosis de Eptinezumab
administrado por vía IV para el tratamiento de la
Eptinezumab migraña crónica (NCT02275117). Así mismo, ya se
Eptinezumab (ALD403) es un anticuerpo IgG1 han iniciado dos estudios más de fase III. El primero
humanizado no sializado que se une selectivamente de ellos denominado PROMISE-1 (NCT02559895)
al CGRP. Los ensayos fase I que evaluaron la segu- ha reclutado hasta el momento 900 sujetos con
ridad y perfil farmacocinético de éste anticuerpo migraña episódica para evaluar la administración
monoclonal fueron realizados en Australia por la trimestral de tres diferentes dosis de Eptinezumab
empresa Alder Biopharmaceutical, Inc. El primero (30 mg, 100 mg y 300 mg) durante 24 semanas. La
de ellos fue terminado en Abril del 2013 y mostró farmacéutica ha anunciado resultados preliminares
que una dosis SC o IV de Eptinezumab no causó de 888 sujetos en los que se observó que las dosis
efectos adversos relevantes en 104 participantes y IV de 100mg y 300mg redujeron significativamente
su vida media fue de 26-30 días (NCT01579383). El los días de migraña al mes presentados durante las
segundo estudio fue un ensayo clínico aleatorizado, primeras 12 semanas de tratamiento en 3.9 y 4.3
doble ciego controlado con placebo fase I, se evaluó días comparados con 3.2 días en el grupo placebo
la seguridad de la administración de Eptinezumab (p=0,0179 y p=0.0001, respectivamente).51 El
en 60 voluntarios sanos los cuales recibieron el estudio PROMISE-2 (NCT02974153) continúa en
anticuerpo a diferentes dosis (100mg y 300mg) y por fase de reclutamiento de pacientes con migraña
varias rutas de administración (intramuscular (IM), crónica.
SC o IV). Se observó que Eptinezumab tuvo niveles
comparables de supresión de CGRP periférico Erenumab
con una sola dosis mensual de 100mg durante Erenumab (AMG 334) es un anticuerpo monoclonal
12 semanas ya sea por vía IM, SC o IV, sin causar IgG2 totalmente humanizado que, a diferencia
alteraciones importantes en la función hepática ni del resto, se une selectivamente al receptor de
eventos cardiovasculares.49 CGRP de manera reversible. En los estudios fase
I (NCT01688739, NCT01723514) se demostró
En un estudio posterior fase II (NCT01772524) que una o múltiples dosis de Erenumab por vía SC
se demostró la seguridad, tolerabilidad y eficacia inhiben la vasodilatación dérmica inducida por
de Eptinezumab para la prevención de la migraña capsaicína, un indicador de que hay una interferencia
episódica en pacientes adultos. Se asignó de forma de la vía de señalización de CGRP, sin causar efectos
aleatoria a 163 pacientes a recibir placebo o 1000 adversos importantes.52,53 El primer estudio fase
mg de Eptinezumab vía IV cada dos semanas II realizado con este anticuerpo (NCT01952574)
durante 12 semanas, con un periodo adicional de fue un ensayo clínico multicéntrico en el cual se
3 meses para evaluar la seguridad del tratamiento. evaluó la eficacia de Erenumab para el tratamiento
Al final de seguimiento, se documentó una de la migraña episódica. Se incluyeron 483 sujetos

Revisión
55
que fueron asignados de forma aleatoria a recibir recibir 70 mg o 140 mg de Erenumab o placebo por
placebo o 7mg, 21 mg ó 70mg del anticuerpo vía subcutánea cada mes durante 6 meses. Para el
administrados vía SC una vez al mes durante 12 final del seguimiento la reducción media de días
semanas. Al final del seguimiento, se observó una con migraña al mes fue de 3.2 en el grupo de 70mg
disminución significativa del número días al mes con y 3.7 en grupo de 140 mg comparada con 1.8 en el
migraña de 3.4 días (SD 0.4) en el grupo con la dosis grupo placebo. La disminución de 50% o más de los
de 70 mg comparado con el grupo placebo, 2.3 días días con migraña al mes fue lograda en el 43.3% de
(SD 0.3). Los efectos adversos más comunes fueron los pacientes en el grupo de 70 mg, 50% en el grupo
nasofaringitis, fatiga y cefalea, siendo igual en el 140 mg y en 26.6% en el grupo placebo (p<0.001
grupo de tratamiento (95%) y en el grupo placebo para ambos grupos de tratamiento). La reducción
(98%). El 3% de los sujetos tratados desarrollo de del número de días de uso de medicamentos
anticuerpos neutralizantes contra Erenumab.54 específicos para la migraña aguda fue mayor en los
grupos tratados con Erenumab: 1.1 días para 70 mg
El segundo estudio fase II multicéntrico realizado con y 1.6 días para 140 mg, comparado con 0.2 días en el
este anticuerpo evaluó su seguridad y eficacia para grupo placebo. El puntaje de discapacidad física en
el manejo de la migraña crónica (NCT02066415). la escala Migraine Physical Function Impact Diary
Se administraron 70 mg o 140 mg de Erenumab (MPFID) mejoró en 4.2 y 4.8 puntos en el grupo de
o placebo vía SC cada mes durante 3 meses a 667 70mg y 140 mg, respectivamente, comparados con
pacientes. Ambas dosis causaron una disminución 2.8 puntos en el grupo placebo. La tasa de efectos
significativa mayor en los días de migraña al mes (6.6 adversos fue similar en todos los grupos: 63% en
días) comparadas con el placebo (4.2 días, p<0.0001). el grupo placebo, 57.3% en el grupo de 70 mg y
Asimismo, 40% de los pacientes que recibieron 55.5% en el grupo de 140 mg. Los efectos adversos
70 mg del anticuerpo y 41% en los pacientes que más comunes fueron nasofaringitis, infecciones
recibieron 140 mg presentaron una disminución del tracto respiratorio superior y sinusitis. Se
de al menos el 50% de los días con migraña al mes observaron anticuerpos contra el Erenumab en 8%
a los 3 meses del tratamiento. Los efectos adversos y 3.2% de los sujetos tratados con 70mg y 140mg
se presentaron con la misma frecuencia en todos del mismo, sin embargo sólo en un paciente dichos
los grupos: 39% en el grupo placebo, 44% en el anticuerpos fueron neutralizantes.56
grupo de 70 mg y 47% en el grupo de 140 mg ; los
más comunes fueron dolor en el sitio de aplicación, Finalmente, los resultados del más reciente estudio
infecciones del tracto respiratorio superior y clínico fase III con Erenumab denominado ARISE
náusea. No se reportó ninguna anormalidad en (NCT02483585), en el que se evaluó su efectividad
los signos vitales, resultados de laboratorio o para el tratamiento de la migraña episódica, han
electrocardiograma. Once sujetos en el grupo sido publicados y se resumen en la Tabla 1. En
de 70mg y 3 en el grupo de 140mg desarrollaron este ensayo clínico se incluyeron 577 adultos con
anticuerpos neutralizantes contra Erenumab.55 Un migraña episódica que fueron asignados de forma
tercer estudio fase II para evaluar la seguridad y aleatoria a recibir placebo o 70 mg de Erenumab
eficacia del mismo anticuerpo para el tratamiento de por vía SC mensual durante 3 meses. Aunque se
la migraña crónica se encuentra en curso y de hecho la duración del tratamiento fue menor al estudio
es una continuación del ensayo clínico previamente anterior, se confirmó la efectividad y seguridad de
descrito, empleando a los mismos pacientes pero la administración SC del anticuerpo.57 Otro estudio
con un periodo de tratamiento y seguimiento de fase III se encuentra en curso para evaluar el uso
hasta 13 meses (NCT02174861). de Erenumab en pacientes con migraña episódica
originarios de otros países fuera de Estados Unidos
En el primer estudio fase III que ha sido recientemente y Europa (NCT03333109).
publicado empleando este anticuerpo (STRIVE,
NCT02456740), se reclutaron 955 pacientes con Riesgos potenciales, retos y perspectivas
migraña episódica quienes fueron aleatorizados a Los ensayos clínicos descritos en este documento

56 Revisión
muestran resultados favorables que apoyan el uso dicha información, aunque al tratarse de moléculas
de los nuevos anticuerpos monoclonales contra el de larga vida media, si surge un nivel grave de
CGRP o su receptor para el tratamiento preventivo toxicidad será difícil revertirlo de forma aguda.
de la migraña episódica de alta frecuencia y la
migraña crónica.38,42,43,47,48,50,51,54-57 Debido a su perfil La alta incidencia de efectos adversos entre los
farmacocinético, estos agentes terapéuticos ofrecen individuos tratados con los diferentes anticuerpos,
la gran ventaja de tener una vida media larga, por especialmente aquellos administrados por vía SC,
lo que su aplicación mensual permitiría una mejor también es una situación a considerarse. Si bien la
adherencia al tratamiento. La evidencia del papel del proporción de pacientes que presentó un efecto
CGRP como un facilitador de la transmisión del dolor adverso durante el tratamiento no difiere de forma
y su distribución dentro del sistema nervioso central significativa respecto al placebo y no se han descrito
también abren la posibilidad de ampliar su uso para alteraciones fatales, algunos estudios describen un
otros padecimientos en los que dicho síntoma es un porcentaje de ocurrencia de hasta 70%,38 siendo
componente principal, como en el dolor asociado a el dolor en el sitio de aplicación el más frecuente,
procesos inflamatorios articulares u otros tipos de aunque en un meta-análisis se observó que el
cefalea.36,44 De hecho, se están realizando ensayos mareo fue el único síntoma que ocurrió con una
clínicos con el objetivo de evaluar el beneficio frecuencia significativamente mayor en los sujetos
del uso de Galcanezumab en el tratamiento de la que recibieron alguno de los anticuerpos respecto
cefalea en racimos (NCT02397473, NCT02438826 a los que recibieron placebo,37 revelando una
y NCT02797951). Así mismo, un estudio reciente en posible participación del CGRP en los mecanismos
animales ha mostrado que los estímulos dolorosos biológicos subyacentes a dicho síntoma.
mediados por el CGRP dentro del tejido pulmonar
ejercen un efecto inmunosupresor que limita las Otro aspecto relevante que debe ser considerado
respuestas de defensa ante agentes infecciosos es la eficacia hasta ahora demostrada por los
respiratorios, lo que abre la posibilidad de emplear anticuerpos aquí descritos, ya que si bien un
a dicho péptido como un nuevo blanco terapéutico porcentaje significativamente alto de pacientes
para mejorar el curso de enfermedades infecciosas tratados reducen al menos 50% el número de
pulmonares severas.58 días con cefalea al mes alcanzando relevancia
estadística, la diferencia neta en la disminución
Sin embargo, existen algunas áreas de incertidumbre del número de días con migraña mensual a partir
que aún tienen que ser clarificadas antes de del nivel basal inducida por el bloqueo del CGRP
justificar el uso preferencial de estos anticuerpos no resulta ser espectacular ya que no excede los
sobre otros tratamientos disponibles actualmente. 2 días con respecto al placebo en la mayoría de
Entre ellas, surge la preocupación por conocer los estudios, siendo esta eficacia similar a la de la
la seguridad de la inhibición de las respuestas OnabotulinumtoxinaA, cuyo mecanismo de acción
vasodilatadoras logradas con el bloqueo crónico no es específico.10,11 El desarrollo de anticuerpos
de la señalización a través del receptor de CGRP en neutralizantes observado en algunos de los
diferentes lechos vasculares. Pese a que hasta ahora ensayos clínicos podría también limitar el efecto del
no se han observado alteraciones en los principales tratamiento en el largo plazo.54-57 Además, se prevé
parámetros cardiovasculares, el seguimiento en los que el costo del tratamiento sea alto una vez que se
ensayos clínicos publicados en la literatura no ha inicie el mercadeo de estos agentes farmacológicos,
sido mayor a un año y los estudios fase III que están por lo que antes de desplazar otras opciones
siendo realizados con un periodo de vigilancia mayor terapéuticas se deberán realizar nuevos estudios de
(NCT02985398, NCT03303105 y NCT02959190) costo-beneficio. Así mismo, el uso generalizado de
tampoco aportarán datos sobre la seguridad a largo los anticuerpos contra el CGRP podría no mejorar la
plazo del uso de estos anticuerpos, especialmente en calidad de vida de todos los pacientes debido a que
poblaciones con factores de riesgo cardiovascular. existe evidencia que sugiere que éste péptido sólo
Es probable que sólo los estudios fase IV ofrezcan jugaría un papel relevante en la fisiopatología de

Revisión
57
la migraña en sujetos con una predisposición a ser

sensibles a los efectos del mismo.27
Finalmente, una limitante de todos los ensayos

clínicos presentados en esta revisión es que los
criterios de selección de los participantes excluyeron
a pacientes migrañosos que habían presentado una
pobre respuesta a otras medidas farmacológicas
preventivas, quienes constituyen a la población que
probablemente se beneficiaría más del tratamiento
con anticuerpos. Para evaluar esta última posibilidad
ya se encuentran en curso ensayos clínicos en los que
se pretende conocer la utilidad de Fremanezumab
(estudio FOCUS, NCT03308968) y Erenumab
(estudio LIBERTY, NCT03096834) en el manejo de
pacientes con migraña que han presentado falla en
el tratamiento con otros fármacos.

58 Revisión
Conclusiones
El estudio de los mecanismos fisiopatológicos de la migraña y la evidencia de la
participación del CGRP en los mismos han resultado en el desarrollo de cuatro
anticuerpos monoclonales contra dicho péptido o su receptor, los cuales han mostrado
una eficacia mayor que el placebo para el tratamiento de pacientes con ataques de dolor
persistentes. Aunque por ahora dicha posibilidad terapéutica parece estar limitada a un
universo circunscrito de pacientes con pobre respuesta a otros fármacos, su empleo en
el futuro inmediato deberá estar basado en el análisis de la mejor evidencia científica
disponible y en un balance costo-beneficio, con el fin de ofrecer un tratamiento
personalizado a los pacientes con mayor probabilidad de mejorar su estado clínico
antes de desplazar otras medidas que siguen siendo útiles, ya que se espera que su costo
inicial sea elevado. Revisiones como la aquí presentada proveen el sustento teórico para
facilitar la práctica médica y ayudar en la toma de decisiones por los profesionales de la
salud encargados del cuidado de sujetos con migraña.
Agradecimientos
A Jorge Camiro Bobadilla y Abigail Vera Vázquez del Departamento de Comunicación
del CENNM, por su contribución al contenido gráfico de éste manuscrito.

Los autores declaramos que no tenemos Los autores declaramos que no recibimos
conflicto de interés. financiamiento para la realización del artículo.

Revisión
59
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62 Revisión
Neurobiología de la percepción de las jerarquías sociales
Revisión
Lucía Ester Rizo Martínez.1 Neurobiología de la percepción de las

jerarquías sociales: revisión actual de la
1
Departamento de Promoción,
Preservación y Desarrollo de la
literatura
Salud, Centro Universitario del Sur,
Universidad de Guadalajara. Neurobiology of the perception of social hierarchies: current revision
of the literature
Resumen
Las jerarquías sociales y su percepción son un mecanismo de
organización social fundamental en muchas especies de animales,
entre las que se incluye el humano, lo cual tiene un profundo impacto
en aspectos como la supervivencia, la conducta social y reproductiva
y la salud. La dominancia social implica, entre otras cosas, el control
de algunos individuos sobre los otros miembros del grupo, así como
un mayor acceso a los recursos. Al considerar que, desde el punto
de vista evolutivo, el desarrollo social y los procesos cognitivos
y emocionales relacionados a esta función están estrechamente
Palabras clave vinculados con el desarrollo del cerebro, el objetivo de la presente
Jerarquías sociales, percepción, revisión es describir los mecanismos neurobiológicos implicados en
neurobiología, revisión. la percepción de la jerarquización social, al enfatizar los principales
hallazgos experimentales reportados.
Abstract
Social hierarchies and their perception are a mechanism of
fundamental social organization in many animal species, including
human, which has a profound impact on aspects such as survival,
social and reproductive behavior and health. Social dominance
implies, among other things, the control of some individuals over the
other members of the group, as well as greater access to resources.
Considering that, from the evolutionary point of view, the social
development and the cognitive and emotional processes related to
Keywords this function are closely related to the development of the brain, the
Social hierarchies, perception, objective of the present review is to describe the neurobiological
neurobiology, review. mechanisms involved in the perception of the hierarchy social,
emphasizing the main experimental findings reported.

Revisión
63
una historia previa de victoria. Las jerarquías de

Introducción dominio producen marcadas desigualdades en el
acceso a los recursos lo cual puede influir tanto en
la calidad de vida como en la salud.6
La jerarquía social y su percepción subyace a
las relaciones sociales entre grupos y es una
El presente estudio tiene como objetivo describir
parte importante de su estructura.1 Esto ha sido
los mecanismos neurobiológicos involucrados en
observado en diferentes especies de animales
la percepción de las jerarquías sociales a través del
tanto en organismos simples como complejos.2
análisis de los estudios existentes enfocados en
La percepción del rango de dominio social es
este tópico.
fundamental para el bienestar del individuo, incluso
para su supervivencia. El término dominancia
social se define como un rasgo de personalidad La relación entre el cerebro y la
que implica un motivo para controlar a otros, los conducta social
mecanismos neuronales de la autopercepción de
dominación social de uno mismo como control de La dominancia social ha sido estudiada desde
otros y/o un resultado conductual resultante de diferentes tópicos, entre los que destacan recien-
estos motivos o percepciones.3 tes estudios que se han enfocado en el papel del
cerebro, destaca la estrecha dependencia entre
En términos funcionales, el dominio significa que la naturaleza y el tipo de las relaciones sociales y
ciertos individuos tienen prioridad de acceso a los las características anatómicas y funcionales de
recursos en situaciones competitivas.4 distintas áreas cerebrales e incluso, un mecanismo
neural innato subyacente.5,7
En los sistemas socioeconómicos y sociopolíticos
humanos, las instancias de jerarquías de dminación Evidencias recientes muestran que las diferencias
se establecen como monopolios, monarquías, es- en la estructura cerebral se correlacionan con la
tratificación social, sistemas de castas y clases, variación en el tamaño de redes sociales de los
sexismo y racismo, incluso en las relaciones hu- individuos.8 Desde la perspectiva darwiniana, la
manas cotidianas, entre padres e hijos, esposa evolución de la inteligencia está vinculada con la
y esposo, colegas, hermanos y amigos, creando vida en grupos sociales. La hipótesis del cerebro
conflictos de desarmonía.5 social señala que el desarrollo de la experticia social
fue la clave para la evolución del cerebro de los
La determinación de las jerarquías depende de primates, como una función del afrontamiento de
diversos factores, desde aspectos biológicos, hasta las complejidades de tal vida social.9 En este sentido,
la percepción de las señales de los miembros del Darwin consideró que la estrecha relación existente
grupo. De esta manera, el llegar a la cima de la en el ser humano entre el tamaño del cerebro y
jerarquía social depende de la fortaleza del carácter el desarrollo de las facultades intelectuales se
o los rasgos de personalidad (incluido el coraje, la apoya en la comparación de los cráneos de las
perseverancia y el impulso motivacional), así como razas salvajes y las razas civilizadas, de los pueblos
Correspondencia:
Dra. Lucia Ester Rizo Martínez.
Departamento de Promoción, Preservación y Desarrollo de la Salud, Maestría y Doctorado en Psicología
con Orientación en Calidad de Vida y Salud, Centro Universitario del Sur, Universidad de Guadalajara,
Av. Enrique Arreola Silva No. 883, Col. Centro, C.P. 49000, Ciudad Guzmán, Jalisco, México.
Tel: +52 (341) 575 2222, Ext. 46168.
E-mail: lucyrizomar@hotmail.com, lucia.rizo@cusur.udg.mx

64 Revisión
subyacentes a la conducta social, han encontrado

antiguos y modernos, y por la analogía de toda la
que, aunque los desafíos y retos sociales que
serie de vertebrados.10 Con respecto al desarrollo
enfrentan los animales son equivalentes en todas
ontogenético, se sabe que, desde los primeros días
las especies, las respuestas son específicas y
de vida, el ser humano posee una mente física,
que dichos comportamientos son regulados por
una mente social y una mente lingüística, que le
módulos genéticos y códigos neuroquímicos.
capacita para responder eficaz y adaptativamente
Las interacciones gen-ambiente y las jerarquías
a las exigencias en los respectivos dominios.11
sociales identificadas en humanos y primates
Asimismo, se ha observado que la percepción de
no humanos influyen en variantes alélicas que
la dominancia jerárquica ya está presente en niños
actúan mediante la alteración de los niveles de
de tan sólo 2 años de edad.12 Actualmente, se sabe
expresión y regulación genética.15 Por ejemplo,
que el desarrollo del cerebro, la actividad cerebral
uno de los genes considerados importantes en los
y el comportamiento dependen de las influencias
aspectos molecular y celular en la conducta social
heredadas y ambientales, y existe una creciente
es el egr1, y los diferentes estudios enfocados en
apreciación de que la información social a su vez
este gen sugieren que la experiencia social podría
puede afectar la expresión y el comportamiento de
desencadenar cambios en redes genéticas más
los genes cerebrales.13
grandes involucrando muchas regiones cerebrales
en el cerebro. Asimismo, las señales sociales
Genes, hormonas y neurotransmisores pueden desencadenar modificaciones epigenéticas
involucrados en la dominancia social duraderas del genoma traducidos en cambios
En humanos y otros primates, los entornos hereditarios en la expresión de genes específicos
sociales adversos a menudo se traducen en costos que no se deben a cambios en la secuencia de ADN.
fisiológicos duraderos. Los lazos fuertes entre Se ha encontrado que, por ejemplo, en la conducta
el estatus social y el riesgo de enfermedad en materna, la metilación de la región promotora del
humanos sugieren que tales efectos pueden ser gen receptor de glucocorticoides de la hormona
particularmente acentuados en el sistema inmune del estrés permite que el NGFI-A, el producto
de los primates. Los mecanismos biológicos proteico del gen egr1, regule la expresión de
asociados con estos efectos son fundamentales glucocorticoides, especialmente en el hipocampo.15
para comprender los impactos evolutivos del
comportamiento social como en el contexto de Glucocorticoides. Investigaciones realizadas en
la salud humana. Actualmente, existen pocos cautiverio han reportado que la pérdida de peleas
estudios dirigidos a estudiar cómo el estado puede aumentar la secreción de glucocorticoides
social afecta la regulación genética y los aspectos (GC) como una respuesta general al estrés.
inmunológicos y fisiológicos, especialmente a Asimismo, se ha argumentado que el estrés crónico
nivel molecular. Sin embargo, se ha reportado podría ser la causa de la supresión reproductiva
información valiosa al respecto. Por ejemplo, se sabe de subordinados sociales. Sin embargo, estudios
que en entornos en los que las jerarquías se aplican recientes también han sugerido que los individuos
estrictamente o los subordinados tienen poco dominantes tienen niveles de GC más elevados,
apoyo social, el bajo rango de dominancia puede lo cual pudiera sugerir que no sólo individuos
llevar al estrés crónico, al compromiso inmune y dominados, sino también dominantes que
a la desregulación reproductiva, observándose presentan altos niveles de GC están en riesgo de
cambios en la regulación de glucocorticoides, en las una merma en su función reproductiva.17
hormonas esteroides sexuales, en la señalización
serotoninérgica y dopamérgica y en la cantidad y Esteroides sexuales y neuropéptidos. Tanto los
proliferación de linfocitos.14 esteroides sexuales como las hormonas neuropépticas
han sido implícitamente moduladas en todas las
Genes. Diversas investigaciones dirigidas a facetas de la conducta social, incluidas la agresión, el
estudiar los mecanismos genómicos y químicos comportamiento sexual, el cuidado de los padres,

Revisión
65
y la sociabilidad. Por un lado, los esteroides particular, se ha observado cómo el estrés

sexuales pueden afectar los circuitos neuronales provocado por la dominancia social produce una
y el comportamiento a través de mecanismos profunda supresión en la actividad y proliferación
genómicos que implican cambios en la expresión de linfocitos.22 Asimismo, se ha reportado que
genética, así como a través de efectos rápidos el estrés social desensibiliza los linfocitos a la
mediados por cascadas de transducción de señales; regulación por glucocorticoides endógenos, lo
por otro lado, los neuropéptidos, ejercen sus cual, sin duda, tiene un impacto de detrimento en
acciones exclusivamente a través de péptidos por la salud física de quienes lo padecen.23
medio de cascadas de transducción de señales. Se ha
observado que los péptidos hipotalámicos oxitocina Áreas cerebrales implicadas en la
y vasopresina median comportamientos afiliativos dominancia social
y sexuales en varias especies de mamíferos. La Se han identificado algunas regiones cerebrales
serotonina es otro neurotransmisor relacionado involucradas en la percepción y el aprendizaje de la
con el comportamiento social, especialmente el dominancia social, las cuales incluyen: la amígdala, el
estatus social y el dominio en primates; incluso, hipocampo, el cuerpo estriado, el surco intraparietal
los inhibidores selectivos de la recaptación de la (IPS), la corteza prefrontal ventromedial (VMPFC)
serotonina influyen en el comportamiento social en y la corteza prefrontal lateral (LPFC), las cuales se
humanos. La serotonina también se ha relacionado pueden clasificar en dos grupos:24
con la modulación del comportamiento social
agresivo. Los opiáceos endógenos, por su parte, a) Un grupo que codifica solo la clasificación social
modulan los circuitos implicados en la vinculación e incluye:
social, la ansiedad de separación y el juego.18
Corteza prefrontal lateral. Esta parte de la corteza
Dopamina. Se ha evidenciado que, el estrés crónico parece estar implicada en la percepción de la
experimentado por los monos subordinados causa dominancia “social”; por ejemplo, se ha observado
una regulación a la baja de la expresión de los una mayor activación de la corteza prefrontal
receptores de dopamina D2.19 Asimismo, con el dorsolateral (áreas 9 y 46 de Brodmann) cuando los
objetivo de estipular aspectos predeterminantes participantes perciben gestos o caras o imágenes
o provocados de los niveles de los receptores de personas con un alto rango o jerarquía social
de dopamina D2 en monos, se encontró que, la comparado con aquellos de bajo rango social.25, 26
formación de una jerarquía social produjo un
gradiente de los receptores de dopamina D2.20 Asimismo, la corteza lateral ventral (principalmen-
De la misma forma, en otro estudio realizado con te el área 47 de Brodmann) ha exhibido una mayor
humanos se reportó que existe tanto la posibilidad activación ante jerarquías sociales específica-
de que los sistemas de serotonina y dopamina se mente humanas.27 La especificidad de esta región
modulen por la posición jerárquica de un individuo, cerebral es desconocida, pero se hipotetiza que
así como de que el nivel de serotonina en sangre podría tener una relación con el sistema atencional
afecte también el estado social del individuo.21 en base a evidencias de estudios anteriores. La
gran activación observada en la corteza lateral
Linfocitos. La activación crónica de la respuesta ventral durante la interacción social con personas
al estrés por estresores psicosociales crónicos socialmente dominantes es muy probable que
(como la proximidad constante a un miembro refleje una gran intensidad de la atención.28,29
provocador de ansiedad de la propia especie) puede
aumentar el riesgo de numerosas enfermedades La corteza prefrontal lateral desempeña también
o exacerbar enfermedades preexistentes como un papel importante en el cumplimiento de
hipertensión, aterosclerosis, diabetes resistente normas sociales.30
a la insulina, inmuno-supresión, alteraciones
reproductivas y trastornos afectivos. De manera

66 Revisión
Con respecto a las diferencias funcionales de la ventral que al ver el rostro de un oponente de
corteza prefrontal lateral y la corteza prefrontal menor rango. Asimismo, también reportaron una
lateral ventral, se ha sugerido la probabilidad mayor activación del estriado cuando se les informó
de que éstas participen en diferentes demandas a los participantes acerca su victoria o pérdida
cognitivas;31 sin embargo, ésta postura sigue siendo y cuando ellos derrotaron a un jugador humano
confusa actualmente. superior. Sin embargo, esta activación no ocurrió
cuando los participantes derrotaron a un jugador
Amígdala. Se ha reportado el papel de la amígdala de computadora superior (contexto no social).
en diferentes medidas dirigidas al estudio de la A partir de otro estudio, se llegó a la conclusión
dominancia social, tales como a) la detección de la de que la actividad estriatal puede codificar una
distancia interpersonal,32 b) la naturaleza de una clasificación social basada en una sensibilidad
jerarquía (estable o inestable) o el contexto de sesgada relacionada con el estado jerárquico del
una clasificación (social o no social),25 c) durante la participante.38
inferencia de la clasificación social.33 y 34
Hipocampo posterior. Se ha relacionado con las
Hipocampo anterior. La parte anterior del clasificaciones sociales y no sociales.33
hipocampo (el cual tiene conexiones con la
amígdala) está relacionada con el nivel de confianza Circuitos cerebrales implicados en la
individual respecto a la inferencia de clasificaciones
sociales.33
dominancia social
Actualmente se considera que el mecanismo de
circuito neural subyacente a la dominancia social
b) Un grupo relacionado con la dominancia social y
es prácticamente desconocido.7 A continuación, se
que codifica jerarquías sociales y no sociales y está
exponen los principales sistemas y circuitos en los
formado por:
vertebrados propuestos por algunos autores.
a) El sistema de recompensa mesolímbico,
Corteza prefrontal ventromedial. Algunos es- cuya principal característica radica en sus
tudios han evidenciado que esta parte de la corteza proyecciones dopaminérgicas masivas desde
cerebral parece tener un papel específico para el área tegmental ventral hasta el núcleo
la percepción de claves de dominancia.26, 35 En accumbens, e incluye áreas cerebrales como el
un estudio se evidenció cómo los pacientes con septum lateral, el núcleo pálido ventral, el cuerpo
lesiones en la corteza ventromedial son insensibles a estriado, la amígdala basolateral, el núcleo de
claves perceptuales específicas del valor jerárquico la estría terminalis y el hipocampo;15 muchos
social tales como edad y género.35 Asimismo, se ha estudios indican que, a través del sistema de
encontrado una correlación entre la actividad de la recompensa mesolímbico, el individuo evalúa
corteza ventromedial y las jerarquías sociales y no la relevancia de los estímulos con el fin de
sociales.33 generar una respuesta adaptativa.39,40 Asimismo,
este sistema también media la capacidad de
Surco intraparietal. Se ha observado la participación un individuo para adaptarse al estrés social
del surco intraparietal en la orientación atencional crónico.41
relacionada a la percepción de dominio. Asimismo, se b) La denominada “red de conducta social”,42
ha observado la participación de ésta área cerebral la cual incluye el septum lateral, la amígdala
en el procesamiento de información relacionada medial extendida (es decir, amígdala medial y
con el “rango” independientemente de su contenido la cama del núcleo de la estría terminal), el área
(social o no social), así como con la “magnitud”.25,36,37 preóptica, el hipotálamo anterior, el hipotálamo
ventromedial, y la sustancia gris periacueductal.
Cuerpo estriado. Zink et al25 encontraron que, ver Todas estas áreas están conectadas recípro-
el rostro de un oponente de mayor rango provoca camente y expresan receptores de esteroides
un mayor grado de actividad en el cuerpo estriado sexuales. Las investigaciones realizadas hasta el

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67
día de hoy con respecto a las funciones de esta posturas faciales que varían en la mirada y en la
red han evidenciado su papel en la mediación orientación vertical de la cabeza. La percepción de
de la sociabilidad entre especies, así como en la dominio se relaciona con expresiones faciales de
conducta paterna y materna.43,44 ira, una señal de amenaza o posible agresión, así
c) Circuito controlado por la corteza prefrontal. como una mirada directa y una inclinación hacia
Algunos estudios en los cuales se utilizó la arriba de la cabeza, mientras que las expresiones
técnica de imagenología cerebral en humanos temerosas y las posturas faciales con la mirada fija
han reportado la participación de la corteza y una orientación hacia abajo de la cabeza expresan
prefrontal dorsolateral y medial en las conductas sumisión.45,46,47 Por otro lado, también ha sido
de dominancia social.25,37 La participación de sugerido que, en las jerarquías sociales estables, las
dicha área subyace a las funciones cognitivas posturas faciales que utilizan los individuos son más
que implican el reconocimiento de la condición neutrales, independientemente de la dominancia o
social, el aprendizaje de las normas sociales y la la sumisión.48
detección de la violación de las normas sociales
implicadas en esta función.5 Asimismo, con el Alconsiderarlaimportanciaevolutivadeladominancia
objetivo de saber dónde y cómo está codificada social, es interesante conocer los mecanismos
la información de jerarquía social en el cerebro, cere-brales subyacentes al reconocimiento de esta
se realizó un estudio7 a través de un paradigma función en humanos; sin embargo, hasta el día de
de dominancia social en ratones y encontraron hoy, son escasos los estudios realizados al respecto;
que existe un circuito controlado por la corteza por ejemplo, se realizó un estudio en el que, a
prefrontal medial, en particular el área dorsal, través de las técnicas potenciales relacionados
para la jerarquía de dominancia. A través de las a eventos y resonancia magnética funcional,
proyecciones de la corteza prefrontal medial a se examinaron los mecanismos neuronales
regiones como el rafe dorsal, el área tegmental subyacentes a la percepción de la dominancia
ventral, el hipotálamo y la amígdala, ésta ejerce social a partir de señales faciales.37 Encontraron
controles descendentes sobre la liberación de que la percepción de dominio de las expresiones
serotonina y dopamina, la función endocrina y la emocionales relacionadas con la agresión ocurre
respuesta al miedo, lo cual podría contribuir a las temprano en el procesamiento neuronal, mientras
características clave de los comportamientos de que la percepción del dominio social de las
dominación, incluida la agresividad, la capacidad posturas faciales surge más tarde. Los resultados
de respuesta al estrés y el miedo. De manera de imágenes cerebrales muestran que la actividad
particular, estos investigadores encontraron en la circunvolución fusiforme, circunvolución
que los ratones dominantes tienen una mayor temporal superior y circunvolución lingual, se asocia
fuerza sináptica excitatoria en las neuronas con la percepción de dominio social de las posturas
piramidales de la capa V que sus subordinados, faciales y la magnitud de la respuesta neural en
así como un número significativamente mayor estas regiones diferencia entre la dominancia
de neuronas c-Fos positivas en la región percibida y la sumisión percibida. Asimismo, en otro
prelímbica de de la corteza prefrontal medial. estudio realizado con el objetivo de determinar
las bases neuroanatómicas en la inferencia de la
identidad jerárquica,49 se utilizó las técnicas de
Marcadores neuroanatómicos de la potenciales relacionados a eventos y resonancia
jerarquíasocial: estudiosconimagenología magnética estructural durante la aplicación de un
cerebral y electroencefalograma juego computarizado en el que los participantes
Se ha reportado que, en algunas especies, entre las discriminaban visualmente a jugadores simulados.
que se incluye el humano, se utilizan señales faciales Uno de dichos jugadores se desempeñó de manera
para expresar el dominio social y la sumisión, exitosa y, a través de diferentes manipulaciones,
las cuales suelen ser de dos tipos: expresiones con frecuencia confirmaba un estatus de alto rango;
emocionales relacionadas con la agresión y otro jugador simulado presentó un desempeño no

68 Revisión
exitoso, al exhibir un menor rango. Los participantes de las jerarquías sociales se ha relacionado fre-
mostraron una mayor amplitud en el componente cuentemente con la modulación en la banda alfa,50
N170 relacionado con la percepción de la imagen ya sea con el decremento e incremento de esta
de un jugador superior en comparación con un banda en la corteza prefrontal derecha e izquierda,51
jugador inferior, lo cual se correlacionó con la con una gran reducción de ésta ante la percepción
morfología cerebral de la corteza cingulada posterior, de rostros que representan un alto rango social,52 o
la circunvolución temporal superior, la ínsula, la con una asimetría correlacionada con la dominancia
circunvolución fusiforme y el núcleo caudado. auto informada.53
Por otro lado, con respecto a la técnica electro-

encefalográfica, la percepción e interpretación
Conclusiones
Aun cuando en la actualidad son escasos los estudios enfocados en determinar los
mecanismos neurobiológicos involucrados en la jerarquización social y su percepción,
es evidente la relevancia evolutiva de esta función en las relaciones sociales de los
individuos sugiriéndose incluso un mecanismo neural innato subyacente. Los genes,
hormonas y neurotransmisores que modulan la percepción de dominancia social
han sido determinados de alguna manera, sin embargo, todavía son necesarios más
estudios que exploren éstas tópicos. Asimismo, es preciso ampliar las investigaciones
enfocadas a determinar las áreas cerebrales subyacentes a la jerarquización social,
las cuales, de acuerdo a lo reportado hasta ahora, incluyen a la corteza prefrontal,
parietal, temporal, al cuerpo estriado, al hipocampo, la amígdala, así como el circuito
de recompensa, el denominado red de conducta social y otro circuito controlado por
la corteza prefrontal. Sin duda, la realización de investigaciones en las que se utilicen
técnicas como la imagenología cerebral, el electroencefalograma, etcétera, permitirá
conocer más acerca de los mecanismos cerebrales relacionados con esta importante
función social.
Agradecimientos
Manuscrito realizado durante el apoyo de CONACYT a través del programa Retenciones.

No existen conflictos de interés por parte de la Este manuscrito científico se realizó por la
autora de este manuscrito científico. autora en el transcurso del año durante el cual
fue beneficiaria del programa Retenciones de
CONACYT.

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Revisión
Patrones electroencefalográficos periódicos
71
Revisión
Liane Aguilar-Fabré,1 René Patrones electroencefalográficos periódicos:

Francisco Rodríguez-Valdés.1 un hallazgo controversial e infrecuente
1
Clínica del Sistema Nervioso. Periodic electroencephalographic (EEG) patterns: a controversial and
Departamento de Investigación infrequent finding
Biomédica. Facultad de Medicina.
Universidad Autónoma de Querétaro.
Resumen
México.
Los Patrones Electroencefalográficos Periódicos (PEP) son

descargas con apariencia epileptiforme que aparecen a intervalos
regulares asociadas a una lesión cerebral aguda como la enfermedad
cerebro vascular y las encefalitis. Estas descargas se producen a
intervalos regulares y se clasifican comúnmente como: descargas
epileptiformes lateralizadas periódicas, descargas epileptiformes
lateralizadas periódicas independientes bilaterales, descargas epi-
leptiformes generalizadas, las ondas trifásicas y las descargas ictales
o periódicas rítmicas inducidas por estímulos. El objetivo de este
trabajo es hacer una revisión de los patrones electroencefalográficos
periódicos, haciendo énfasis en la importancia de su reconocimiento
y su relevancia clínica. La importancia clínica de los patrones
periódicos en el electroencefalograma es incierta y está relacionada
Palabras clave con diversas etiologías. Algunos autores sugieren que estos patrones
son inequívocamente epileptogénicos y se asocian con pronósticos
Patrones electroencefalográficos desfavorables. Su reconocimiento y clasificación es importante
periódicos, descargas para establecer una correlación exacta entre los datos clínicos,
epileptiformes periódicas, neurológicos, de laboratorio y de neuroimagen con los resultados
descargas epileptiformes del electroencefalograma, lo cual permitiría establecer conductas
generalizadas, ondas trifásicas. terapéuticas adecuadas en beneficio del paciente crítico.

72 Revisión
Abstract
Periodic electroencephalographic patterns are discharges usually
epileptiform in appearance, which occur at regular intervals
associated with acute brain injury such as cerebral vascular disease
and encephalitis. They are commonly classified as periodic lateralized
epileptiform discharges, periodic lateralized epileptiform discharges
bilateral independent, generalized epileptiform discharges, triphasic
waves and stimulus-induced rhythmic, periodic or ictal discharges.
The aim of this study is to make a review of the periodic EEG patterns,
emphasizing the importance of their recognition and clinical
significance. The clinical significance of the periodic EEG patterns
is uncertain, it is related to a variety of etiologies and suggest that Keywords
these patterns are unequivocally epileptogenic in some cases and Periodic
these patterns associated with poor prognosis. Their recognition electroencephalographic
and classification are important to establish an accurate correlation patterns, periodic epileptiform
between clinical, neurological, laboratorial and neuroimaging data discharges, generalized
with the EEG results, which allow making adequate therapeutic epileptiform discharges,
benefit of critical patient behavior. triphasic wave.
Correspondencia:
Liane Aguilar Fabré.
Clínica del Sistema Nervioso. Departamento de Investigación Biomédica. Facultad de Medicina.
Universidad Autónoma de Querétaro.
Calle Clavel No. 200. Col Prados de la Capilla. Querétaro. Qro. México. Código Postal 76170.
Teléfonos: (442) 1921200 extensión: 6252.
E-mail: aguilarfabre@yahoo.com

Revisión
73
(combinando dos) y se utilizó el operador

Introducción booleano “AND”: “periodic epileptiform
discharges, electroencephalography, PLEDs,
BIPLEDs, GPEDs, triphasic wave, clinical
Los Patrones Electroencefalográficos Periódicos significance, etiologies”. Se establecieron los
(PEP) constituyen siempre un hallazgo anormal siguientes límites: “only items with links to
en el electroencefalograma (EEG), son descargas free full text, Humans, Meta-Analysis, Practice
con formas diversas que tienen una apariencia Guideline, Review, English, Spanish, published in
usualmente epileptiforme y ocurren con una the last 10 years”. En algunas oportunidades se
frecuencia regular.1 incluyeron publicaciones citadas en los artículos
seleccionados inicialmente, independientemente
Estos patrones habitualmente se clasifican como del año de publicación, siempre que presentaran
descargas epileptiformes lateralizadas periódicas información vigente y de importancia para el
(periodic lateralized epileptiform discharges, desarrollo de la revisión. Se utilizaron como
PLEDs), PLEDs bilaterales independientes (bila- referencias solamente aquellos artículos en que
teral independent PLEDs, BIPLEDs), descargas se pudo revisar el texto completo y se descartaron
epileptiformes generalizadas (generalized epi- los que se consideraron con deficiencias
leptiform discharges (GPEDs), ondas trifásicas y metodológicas importantes, los que no fueron
descargas ictales o periódicas rítmicas inducidas adecuados al tema específico o presentaran
por estímulos (stimulus-induced rhythmic, peridic información ofrecida de manera suficiente en
or ictal discharges, SIRPIDs). otros artículos considerados de mayor calidad o
actualización.
El término de PLEDs fue introducido en 1964 por
Chatrian et al.2 aunque el fenómeno fue descrito Descargas Epileptiformes Lateralizadas
por primera vez en 1952 por Echlin et al.3 Las Periódicas (PLEDs)
PLEDs constituyen un patrón electroencefalo- Las PLEDs son el patrón periódico
gráfico relativamente infrecuente caracterizado electroencefalográfico más común. Se trata de
por la presencia de complejos de punta-onda, complejos de puntas u ondas agudas seguidos de
ondas agudas (lateralizadas, focales periódicas o ondas lentas que se repiten cada 1-2 segundos.
cuasi-periodicas) presentes en la mayor parte o en Los complejos periódicos están limitados a un
la totalidad del registro. área cerebral focal o a un hemisferio. Presentan
una frecuencia de 0.2-0.3 Hz. con morfología
El propósito de esta revisión es enfatizar en la bifásica, trifásica o polifásica y se asocian a una
importancia y el significado clínico de los patrones atenuación localizada de la actividad de base
electroencefalográficos periódicos considerados entre las descargas.2,4,5 La periodicidad es lo que
controversiales e infrecuentes. Estos patrones caracteriza a este patrón electroencefalográfico
pueden estar presentes en pacientes críticos, los generalmente varía menos del 20% en un mismo
cuáles necesitan de intervenciones terapéuticas sujeto pero puede variar significativamente entre
basadas en decisiones tomadas en ocasiones a un paciente y otro.6 Cobb7 en 1950, atribuyó la
partir de la interpretación de los mismos; es por periodicidad de las descargas a una desconexión
ello consideramos de gran relevancia el abordaje entre la corteza y estructuras subcorticales,
de este tema. causada por una lesión de sustancia blanca.
Por otra parte, Chatrian2 a través de estudios
Estrategia de búsqueda y criterio de experimentales demostró que cualquier lesión
selección podría estar asociada con PLEDs. La prevalencia
Se realizó la búsqueda en PubMed/MEDLINE de los PLEDs en el EEG de rutina varía entre un
utilizando los siguientes términos y frases 0.1%-1% (2,6,8).

74 Revisión
Estas descargas se presentan en el contexto de Descargas Epileptiformes Periódicas

lesiones cerebrales multifocales o difusas tales Generalizadas (GPEDs)
como la anoxia y predicen un pronóstico poco Las descargas periódicas se definen por la “repe-tición
favorable asociado a una mayor mortalidad. de una forma de onda con una morfología y duración
Aproximadamente entre el 80% y 90% de los relativamente uniforme, intervalo inter-descarga
pacientes con PLEDs experimentan actividad cuantificable entre formas de onda consecutivas y
convulsiva clínica principalmente convulsiones recurrencia a intervalos casi regulares “, además, se
motoras focales. En 1991, Reiher et al.9 describieron caracterizan por una duración ≤ 0,5 sgs. y/o limitadas
las “PLED plus” entidad caracterizada por PLED a tres fases.17
mezclados con polipuntas de alta frecuencia y bajo
voltaje. Estos tienen una correlación más fuerte con Este patrón ocurre en ambos hemisferios
la presencia de crisis clínicas y del estado epiléptico. de forma simétrica, difusa y sincrónica,4 se
Las PLEDs siguen siendo un tema de debate en curso, clasifican al tener en cuenta el intervalo entre
en ocasiones se reportan como un patrón ictal.10, 11 las descargas en cortas y largas. Las descargas
periódicas difusas con intervalos cortos (periodic
Descargas Epileptiformes Lateralizadas short-interval diffuse discharges, PSIDDs), la
Periódicas Bilaterales (BIPLEDs) duración del intervalo se encuentra entre 0.5-4
Las PLEDs bilaterales que ocurren de forma sg. Se presentan en las encefalopatías hipóxicas,
independiente (BIPLEDs) fueron reconocidos hepáticas, toxicidad a las drogas y enfermedades
por Chatrian en 19642 y caracterizados pos- neurodegenerativas como la enfermedad de
teriormente en 1981 por De la Paz y Brenner.12 Jakob Creutzfeldt.4 Las PSIDDs se relacionan
con una evolución fatal y secuelas neurológicas
Las BIPLEDs ocurren cuando los PLEDs son vistos severas especialmente aquellos asociados a
en ambos hemisferios de manera independiente y sacudidas mioclónicas repetitivas. Las descargas
asincrónica. Este patrón es menos común que las periódicas difusas con intervalos largos (periodic
PLEDs y está altamente asociado a la ocurrencia de long-interval diffuse discharges, PLIDDs) son
crisis convulsivas en pacientes con enfermedades aquellas cuya duración del intervalo se encuentra
agudas.13 A diferencia de las PLEDs, las BIPLEDs entre 4-30 sg.18
pueden presentarse como complejos asincrónicos
que usualmente difieren en morfología, amplitud, En un registro electroencefalográfico estándar de
frecuencia de repetición y topografía.14 Algunos 20 minutos, la incidencia de GPEDs es alrededor
estudios reportan una incidencia entre 4-22% en de 1% (19,20) al ocurrir aproximadamente en
las UCI y una prevalencia de 0.1% en los EEG de el 20% de los pacientes en coma debido a una
rutina.2, 15, 6 encefalopatía postanóxica severa después de
una parada cardiaca.21-23 Este patrón se presenta
Un estudio realizado por Fitzpatrick6 en 21 típicamente en las primeras 12-48 horas pos-
pacientes con BIPLEDs demostró una mortalidad teriores a la resucitación.24,25 Otras causas son la
de un 52%, otro estudio realizado por De la Paz12 encefalopatía metabólica difusa,16,26 incluyendo
demostró una mortalidad de un 61%. encefalopatías asociadas a sepsis,19 daño cerebral
agudo y los accidentes cerebro-vasculares.23, 27 Un
Las BIPLEDs están típicamente asociados con ejemplo de descargas epileptiformes periódicas
una lesión estructural aguda con o sin trastornos generalizadas se muestra en la Figura 1.
metabólicos.12,13,16 La causa más común de los
BIPLEDs es la encefalopatía anóxica y las infec- Ondas trifásicas
ciones del sistema nervioso central, con una alta Las descargas periódicas generalizadas también
incidencia del estado de coma.12,16 incluyen las ondas trifásicas, patrón descrito
inicialmente en 1950 por Foley.28 Este término

Revisión
75
Figura 1. Descargas epileptiformes generalizadas, registro obtenido en un paciente masculino de 8 años con una
encefalitis viral herpética.
fue acuñado en 1955 por Bickford (29), son de coma o estupor se obtenían patrones
ondas agudas generalizadas periódicas u ondas electroencefalográficos de apariencia ictal.
deltas fuertemente contorneadas con morfología Estos fueron referidos como descargas ictales
trifásica, típicamente con una polaridad negativa- o periódicas rítmicas inducidas por estímulos,
positiva-negativa, la duración de cada fase es más (Stimulus-induced rhythmic, periodic or ictal
larga que la anterior y se repiten entre 1.0-3.0 Hz. discharges, SIRPIDs). Las SIRPIDs se consideran
Las ondas trifásicas son periódicas y generalizadas, periódicas cuando se trata de descargas
por lo general tienen un predominio frontal, pero epileptiformes recurrentes a intervalos regulares
no siempre poseen una apariencia epileptiforme o casi regulares, con un intervalo interdescarga
razón por la que a menudo no se incluyen en identificable. Algunos pacientes con convulsio-
la categoría de GPEDs (4, 13). Las primeras nes clínicas presentan SIRPIDs especialmente las
descripciones de esta patrón se asociaron a la crisis motoras focales, pero usualmente este patrón
encefalopatía hepática sin embargo, puede ocurrir es puramente un cambio electroencefalográfico
en cualquier encefalopatía tóxica, metabólica o que no se acompaña de manifestaciones clínicas
estructural (26,30,31). Estudios recientes realizados evidentes. La fisiopatología, clínica, terapéutica
por Foreman (32) concluyen que la onda trifásica es y el pronóstico de los SIRPIDs no están aún bien
un descriptor electroencefalográfico clínicamente definidas.13,33,34
ambiguo que no es fiable en la predicción de crisis o
en la presencia de encefalopatía tóxico-metabólica.
Un ejemplo de ondas trifásicas se pueden observar Etiología
en la Figura 2. Las PLEDs sugieren una disfunción cerebral
aguda de etiología diversa o una lesión cerebral
unilateral usualmente de naturaleza destructiva.
Descargas ictales o periódicas rítmicas Han sido descritas en pacientes con accidentes
inducidas por estímulos vasculares encefálicos, tumores cerebrales
Estos patrones de EEG fueron descritos por de crecimiento rápido como el glioblastoma
primera vez en 2004 por Hirsch,33 al observar multiforme, abscesos cerebrales, encefalitis
que al estimular a los pacientes en estado virales, enfermedad de Jakob Creutzfeldt,

76 Revisión
Figura 2. Ondas trifásicas, registro obtenido en un paciente masculino de 65 años con una encefalopatía hepática y
un trastorno de la conciencia.
hematomas, anoxia, epilepsias primarias, migra- GPED tuvieron una mayor mortalidad (29% -39%
ñas y con menor frecuencia en pacientes con vs 24%) que el grupo PLED.
enfermedades desmielinizantes.13,35-39
Algunos autores han estudiado la relación de
En los casos de infarto cerebral las PLEDs se las GPEDs con el daño estructural y cambios
obtienen en el área adyacente al infarto, afectada estructurales observándose en aproximadamente
parcialmente por la enfermedad pero capaz aún un 78% de los pacientes con GPEDs.19,20 La mayoría
de generar actividad eléctrica. Algunos autores ha encontrado un predominio de las lesiones
enfatizan en la importancia de la presencia de subcorticales típicamente en sustancia gris sub-
una lesión cerebral estructural vinculada con cortical de manera aislada19,27 o en combinación
trastornos metabólicos en la producción de con lesiones corticales.19 La ausencia de lesiones
PLEDs.13,40,41 estructurales en imágenes de resonancia magné-
tica ha sido reportada entre el 20-25% de los
Las BIPLEDs y GPEDs están relacionados al daño pacientes con GPEDs.8, 19
cerebral difuso o multifocal tal como ocurre en la
anoxia y anuncian un pronóstico desfavorable con Evolución
una alta mortalidad.4,6,12,42 Las PLEDs se asocian generalmente con la
presentación aguda-subaguda de la enfermedad
Un estudio realizado por Orta,16 reportó que (40). En los pacientes con enfermedades cerebra-
aproximadamente el 45% de los pacientes con les crónicas los PLEDs son usualmente observados
descargas epileptiformes periódicas presentaban durante un proceso agudo. Estas descargas son
evidencias de una etiología aguda asociada transientes y resuelven espontáneamente entre
particularmente con BIPLEDs y GPEDs. Por otra las 2 a 3 semanas y tienden a disminuir en amplitud
parte, existía una asociación estadística entre y se distancian hasta desaparecer.13, 30,43
la etiología aguda y una mayor probabilidad de
muerte sólo en aquellos pacientes que presentaban Las PLEDs crónicas se reportadan en pacientes con
PLEDs. Sin embargo, los pacientes con BIPLED y epilepsia crónica, durante la retirada del alcohol o

Revisión
77
en síndrome tóxico-metabólicos crónicos.8,14, 16, 43 bilación en el 95% de los pacientes, a convulsiones

Muchos autores consideran a las PLEDs el reflejo focales y signos neurológicos en el 80% y a
de un daño cerebral agudo asociado o no con una epilepsia parcial continua en el 30% de los
convulsiones dependiendo de muchos factores, pacientes.2,39 Un estudio realizado por Snodgrass42
tales como la propensión individual, la existencia reporta convulsiones clínicas o estado epiléptico
de procesos subyacentes y la coexistencia de en el curso de la enfermedad en el 90% de los
trastornos metabólicos. La evolución está más pacientes: el 50% presentó un estado epiléptico
relacionada con la edad del paciente y la etiología parcial motor, el 22% crisis motoras parciales,
que al patrón periódico específico.8, 43, 44 el 6% epilepsia parcial continua, 6% crisis
generalizadas aisladas y un 8% estado epiléptico
Gurer45 reportó que el 7% de los 71 adultos estu- generalizado.Las convulsiones que se producen
diados exhibió PLEDs crónicos y lesiones crónicas en pacientes con PLEDs pueden ser convulsiones
se encontraron en el 35% de estos pacientes. sensoriomotoras parciales, generalizadas, estado
Fitzpatrick6 mostró una incidencia similar de epiléptico parcial complejo y epilepsia parcial
10%, atribuible a la presencia de una displasia continua.2,49-51
cortical o de una lesión cerebral severa a distancia,
todos presentaron crisis convulsivas parciales. Las PLEDs y BIPLEDs plus tienen correlaciones
Fushimi46 reportó un paciente que presentó PLED más fuertes con las crisis clínicas y el estado
bilaterales durante más de 6 meses sin síntomas epiléptico. (Fitzpatrick 2007, Reiher 1991).
notables a excepción de un leve deterioro de la Foreman23 demostró una fuerte asociación entre
memoria. Da Silva y Bartolucci,47 reportaron que el estado epiléptico no convulsivo y las GPEDs.
las PLEDs desaparecieron antes de los 4 días en Mientras que la presencia de ondas trifásicas
la mayoría de sus pacientes y que este patrón fue tiene una baja asociación con el desarrollo de
sustituido por la aparición de una actividad de crisis epilépticas.32
base lenta, ritmos delta, períodos de supresión de
voltaje y actividad paroxística focal. Baykan52 reportó que la extensión de las PLEDs
es importante con respecto a la asociación con
Patrón ictal vs interictal las convulsiones, sus resultados mostraron que
Garzón43 realizó un estudio prospectivo en 55 las PLEDs que sobresalían sobre un lado pero con
pacientes, con un total de 62 estado epiléptico una ligera propagación contralateral tenían una
y 254 registros EEG ictal/postictal y analizó la relación más fuerte con el estado epiléptico o con
relación entre las PLEDs y el estado epiléptico. Este las convulsiones recientes frecuentes que cuando
investigador demostró que aunque las PLEDs no las PLEDs presentaban una localización mas focal.
siempre estaban asociados con las convulsiones
y el estado epiléptico podía ser inequívocamente Los procesos fisiopatológicos subyacentes a las
un patrón ictal. Un aumento del metabolismo de PLDEs aún son controversilaes. Algunos informes
la glucosa focal ha sido demostrado asociado con han reportado hipermetabolismo e hiperfunsión en
las PLEDs reforzando su probable naturaleza los focos PLEDs estudiados a través de PET y SPECT
epileptógena.48 respectivamente.48,53 El hipermetabolismo es una
condición usualmente asociada con patrones ictales,
Otros investigadores13,30 consideran a las PLEDs las PLEDs en este caso representan un estado
un cambio interictal o un continuum inestable epiléptico parcial.48 Assal54 llegó a una conclusión
ictal-interictal, aunque su fisiopatología es similar, plantea que la hiperperfusión estaba
desconocida pudieran indicar un patrón ictal en probablemente relacionada al estado epiléptico
algunos casos. parcial. Otros autores a través de estudios realizados
con SPECT Y IMR concluyeron que este patrón era
Estudios realizados reportan que las PLEDs se probablemente ictal.55-57 El incremento en el flujo
asocian generalmente con el estado de obnu- sanguíneo focal cerebral y en el metabolismo

78 Revisión
encontrado durante las PLEDs está en contraste el 80% respondió correctamente cuando no
con el hipometabolismo usualmente visto durante existieron PLEDs. Corda62 también utilizó la CBZ
las descargas interictales para normalizar el “estado electroclínico.” La
medicación con barbitúricos y fenitoína no ha sido
Finalmente, Singh58 concluyó que el patrón era de gran ayuda, sin embargo, se reportan buenas
ictal y que debía ser considerado como un estado respuestas al tratamiento con el Valproato de
epiléptico debido a la presencia de un patrón Sodio y el Felbamato resultando en la abolición de
continuo, también sería una epilepsia parcial las PLEDs.63-64
continua, muchos autores lo consideran un estado
epiléptico no convulsivo, un estado sutil o un En ciertas condiciones médicas, medicamentos
estado epiléptico parcial.58,59 específicos no considerados drogas antiepilépticas
pueden ser eficaces. Por ejemplo, en un paciente
En relación con el pronóstico Nei60 reportó que con encefalitis por herpes simple se administró
las PLEDs son la única característica del EEG Aciclovir y los PLEDs desaparecieron.65 En un caso
relacionada con un pronóstico pobre en el estado de meningoencefalitis la terapia corticosteroidea
epiléptico independientemente de la etiología. fue dramáticamente eficaz.66 En el caso de las
Snodgrass42 encontró que la mayoría de los EEG PLEDs asociadas con la esclerosis múltiple,
con PLEDs se obtuvieron dentro de los primeros 4 se necesitan esteroides intravenosos para la
días con actividad convulsiva o el estado epiléptico recuperación completa, aunque las drogas
y postularon que el fenómeno de las PLEDs en el antiepilépticas estándar son parcialmente
EEG podría considerarse como la fase final del efectivas.67
estado epiléptico.
Las PLEDs pueden ser consideradas como una

actividad electroencefalográfica estrechamente
asociada a convulsiones recientes, expresión de un
incremento en la excitabilidad neuronal causada
por etiologías diversas.52 Un estudio realizado por
Orta,16 reporta que la ausencia de convulsiones al
inicio (etiología aguda) estuvo asociada a la muerte.
Las PLEDs deben verificarse en aquellos pacientes

en las unidades de cuidados intensivos que no
recuperen su grado de alerta habitual. Si existiese
patología cerebral grave en fase terminal entonces
la medicación con drogas antiepilépticas no debe
ser considerada.
Algunos autores han reportado que la medicación

antiepiléptica ha sido efectiva. Terzano61reportó que
la Carbamazepina (CBZ) fue efectiva concluyendo
que las PLEDs agudas pueden representar un
estado epiléptico no convulsivo, en este mismo
estudio los autores observaron que los pacientes
no respondían adecuadamente a test mentales
cuando la frecuencia de descarga de los PLEDs era
de 2/seg, un 25% respondió correctamente cuando
la frecuencia era de 0.5/seg y significativamente

Revisión
79
Conclusiones
La importancia clínica de los patrones electroencefalográficos periódicos sigue
siendo incierta y controversial. Ellos aparecen en una amplia gama de etiologías
y son electrográficamente heterogéneos. Los pacientes deben ser investigados
cuidadosamente para enfermedades infecciosas, tóxico-metabólicas y/o lesiones
intracraneales y el estado epiléptico no convulsivo debería ser considerado. Su
reconocimiento es importante para tratar de establecer una correlación exacta entre
los datos clínicos, neurológicos, de laboratorio y de neuroimagen con los resultados del
EEG y de esta forma poder guiar las decisiones terapéuticas.

No existen potenciales conflictos de interés para No existió una fuente de financiamiento parti-
ninguno de los autores en este informe científico. cular para este informe científico.

80 Revisión
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Revisión
Neuronavegación
83
Revisión
José Alberto Choreño-Parra,1 Neuronavegación: neurocirugía guiada por

Martha Carnalla-Cortés,1
Juan Carlos Flores-Vázquez,1
imagen
Cesar Osvaldo Ruíz-Rivero,2
Parménides Guadarrama- Neuronavitagion: Imaging-guided Neurosurgery
Ortíz.3
1
Departamento de Investigación,
Resumen
y Neurociencias México, Ciudad de La precisión es un aspecto fundamental en la realización de la cirugía
México. neurológica que ha sido motivo de intensa investigación durante
2
Servicio de Traumatología y la historia de la neurocirugía y ha resultado en el desarrollo de
Ortopedia, Hospital Central Cruz Roja
tecnologías para la localización de lesiones intracraneales y de
Mexicana, Polanco, Ciudad de México.
3 medula espinal. El advenimiento de nuevas técnicas de imagen
Departamento de Neurocirugía,
cerebral, así como la disponibilidad de herramientas de orientación
y Neurociencias México, Ciudad de espacial han mejorado la capacidad de los neurocirujanos para
México. acceder con exactitud a estructuras cerebrales profundas y realizar
operaciones exitosas con el menor riesgo. La neuronavegación
constituye una novedosa tecnología incorporada a la práctica de
la neurocirugía y permite una visualización en tiempo real de las
estructuras intracraneales en un monitor de computadora a partir
de reconstrucciones en tercera dimensión obtenidas por estudios
de imagen preoperatorios, lo cual facilita el abordaje de diferentes
Palabras clave alteraciones fisiológicas y anatómicas cerebrales con una precisión
mayor a la lograda por técnicas convencionales. Su creciente
Neuronavegación,
disponibilidad obliga a los médicos encargados del cuidado de
neurocirugía, estereotaxia sin
pacientes con alteraciones neurológicas potencialmente candidatos
marco, tumores cerebrales,
a cirugía al conocimiento de la técnica, el principio y las aplicaciones
resonancia magnética nuclear
de la neuronavegación, así como de las ventajas y desventajas que
intraoperatoria.
ofrece dicha tecnología para el tratamiento y pronóstico de diversas
enfermedades cerebrales.

84 Revisión
Neuronavegación
Abstract
Accuracy is an essential aspect in the performance of brain surgeries
that has been focus of intense clinical research over the history
of neurosurgery which have resulted in the development of novel
technologies for the localization of intracranial and spinal cord lesions.
The advent of new neuroimaging techniques as well as the increasing
availability of tools for spatial orientation have improved the ability
of neurosurgeons to trace deep brain structures with precision and to
perform surgical procedures with the minimum risk. Neuronavigation
constitutes a technology incorporated to the neurosurgery practice
that allow real-time visualization of tridimensional reconstructions
from intracranial structures obtained by preoperative imaging
studies on a computer screen, which facilitates the approach to
different physiological and anatomical cerebral abnormalities with a
higher precision compared with that achieved by other conventional
techniques. Its increasing availability forces physicians responsible Keywords
for the care of patients with neurological disorders potentially
candidates for surgery to know the operative technique, principle Neuronavigation, neurosurgery,
and applications of neuronavigation as well as advantages and stereotaxic, cerebral tumors,
disadvantages offered by such technology for the treatment and intraoperatory magnetic
prognosis of several cerebral diseases. resonance imaging.
Correspondencia:
Parménides Guadarrama Ortíz
Departamento de Neurocirugía, Centro Especializado en Neurocirugía y Neurociencias México,
Hospital Trinidad, Tlaxcala esquina con Manzanillo, Roma Sur, Ciudad de México.
Teléfono 55 3666 5317
Correo-electrónico: dr.guadarrama.ortiz@cennm.com

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Neuronavegación
85
Introducción
¿Alguna vez ha conducido un automóvil en otro estructuras intracerebrales tomando como
país o incluso en una región de su ciudad que nunca referencia algunos puntos en la superficie del
antes había visitado? De no ser por tecnologías cráneo o en sitios profundos como la silla turca y el
como el GPS seguramente tendría que dar algunas foramen de Monroe puestos en evidencia gracias al
vueltas y tomaría rutas equivocadas antes de surgimiento de la radiografía y la ventriculografía,
llegar a su destino. La misma situación se presenta respectivamente. Un logro histórico para la
cuando existe una lesión cerebral pequeña y medicina y la neurocirugía fue la invención de
situada en una región profunda dentro del cráneo. tecnologías sofisticadas como la Tomografía Axial
Aunque la mayoría de los neurocirujanos tienen un Computarizada (TAC) y la Resonancia Magnética
conocimiento suficiente de la estructura interna del Nuclear (RMN) que permitieron la obtención de
cerebro como resultado de su amplio conocimiento imágenes más completas del tejido ósea-craneal
anatómico y su experiencia en el campo quirúrgico, y cerebral, así como su reconstrucción en tercera
en ocasiones los pacientes presentan alteraciones dimensión a partir de cortes a diferentes niveles
que constituyen un reto debido a su localización, lo del cerebro. Lo anterior se tradujo en una mayor
que requiere una planeación profunda del abordaje precisión y en mejores resultados clínicos tras la
y la ruta para llegar a la lesión. resección de tumores y lesiones vasculares guiada
por el empleo de marcos estereotácticos que hoy
La precisión en el abordaje quirúrgico ha sido en día sigue estando en uso dada su eficacia.3
motivo de preocupación desde los inicios de la
cirugía cerebral y durante muchos años también Sin embargo, ninguna de las herramientas dispo-
ha constituido un foco de investigación continua nibles era capaz de mostrar en tiempo real las
para el desarrollo de nuevas herramientas útiles maniobras realizadas por el cirujano y sobreponerlas
en la localización de lesiones intracraneales. a las imágenes cerebrales para guiar con precisión
Dicho desarrollo siempre ha sido dependiente de la cirugía, además, la técnica de estereotaxia
la disponibilidad de técnicas de imagen capaces poseía diversas desventajas que dificultaban el
de ofrecer una visión anatómica del tejido procedimiento quirúrgico debido a que el marco
cerebral, por lo que el advenimiento de nuevas de referencia limitaba el campo de maniobra y la
herramientas imagenológicas se ha acompañado visibilidad también estaba sujeta a un alto grado de
simultáneamente de mejoras en los métodos de obstrucción. Hasta hace unos años no existía una
orientación y abordaje neuroquirúrgico. En un herramienta que pudiera ayudar al médico a localizar
inicio se empleó la ventriculografía (inyección de con precisión diferentes estructuras dentro del
un medio de contraste en el sistema ventricular) cráneo y realizar una cirugía con el mínimo riesgo de
como técnica para la localizar y resecar lesiones daño sin la necesidad de un marco estereotáctico,
cercanas a las cavidades ventriculares que tuvieran hasta que se desarrolló la cirugía guiada por imagen,
el volumen suficiente para deformar dichas estereotaxia sin marco o “neuronavegación”.4,5
estructuras y así evidenciar su posición respecto
a ellas.1 Intentos posteriores resultaron en la La primer cirugía realizada con el apoyo de un
invención de marcos de referencia estereotácticos equipo de neuronavegación fue practicada en 1986
rígidos que habían sido en un inicio empleados por Roberts y sus colaboradores, empleando un
para experimentación en animales y que eran neuronavegador que sobreponía reconstrucciones
colocados alrededor del cráneo del paciente tridimensionales de imágenes obtenidas por TAC
y fijados a éste de manera que permanecieran en el campo visual del microscopio, calculando
inmóviles durante la cirugía.2 Los marcos contenían la orientación y posición de este último gracias
diferentes sistemas de coordenadas cartesianas a un sistema basado en ondas acústicas.4 Dicha
que permitían determinar la localización de tecnología ha sido objeto de mejoras durante

86 Revisión
Neuronavegación
las últimas dos décadas y actualmente emplea la los movimientos del cirujano sobrepuestos a las
información de estudios de imagen como la TAC o imágenes cerebrales en tiempo real o proyectar
la RMN para cargarla a un sistema computarizado y sobreponer la información imagenológica en
en el cual es posible realizar las reconstrucciones el campo visual del microscopio, hecho facilita
tridimensionales del tejido cerebral, sobreponer la planeación del sitio por donde se ingresará
las imágenes de estudios funcionales y planear el al cerebro y las estructuras que tendrán que
abordaje quirúrgico. Posteriormente, el equipo de ser evitadas en el camino hacia una lesión o
neuronavegación integra la información espacial estructura dañada, sin necesidad de realizar
mediante sensores ópticos o electromagnéticos una craneotomía amplia.6 Para dicho propósito
que detectan y ubican diferentes puntos de el sistema de navegación incluye un módulo
referencia colocados sobre el cráneo del paciente computarizado de procesamiento de imágenes, un
y cuya función es muy similar al GPS, ya que crea marco de referencia o antena, un detector óptico o
un mapa cerebral permitiendo localizar puntos electromagnético y un puntero que es reconocido
específicos dentro del cráneo, así como observar por dicho detector7 (Figura 1).
Figura 1. Elementos que componen al sistema de neuro-navegación.

El sistema de neuro-navegación consta de un marco de referencia o antena (A) y un puntero (B) que tienen
colocados fiduciales (C), los cuales son esferas que reflejan la luz infraroja emitida por la central de mando (D). Ésta
última está compuesta por un sistema de cómputo al cual se cargan los datos de estudios imagenológicos con las
reconstrucciones en tercera dimensión para mostrarlos en una pantalla, así como una torre con dos emisores de luz
que fungen al mismo tiempo como detectores de la señal reflejada por los fiduciales colocados sobre el puntero y
la antena. Para visualizar en tiempo real la posición del instrumental quirúrgico en la pantalla mientras el cirujano
realiza la operación, los fiduciales también pueden ser colocados sobre dicho instrumental (E y F).

Revisión
Neuronavegación
87
Técnica
Obtención de las imágenes cerebrales sobre el instrumental que será empleado durante
El primer paso para el procedimiento es la obtención la cirugía. Para tal objetivo se realiza un registro
de las imágenes del cerebro para realizar una de sitios anatómicos de referencia colocando
reconstrucción en tercera dimensión.7 La técnica un puntero sobre la superficie del cráneo el
de imagen a emplear depende de la disponibilidad cual posee esferas reflectoras o fiduciales que
del recurso así como de la precisión necesaria para reflejan las ondas de luz ultravioleta emitidas por
cada cirugía. Además, se pueden sobreponer las diodos emisores de luz (LEDs) que se encuentran
imágenes obtenidas por diferentes técnicas para colocados en el detector óptico; éste último a su
lograr una reconstrucción con el mayor detalle vez localiza a dicho puntero mediante la detección
anatómico posible;8,9 por ejemplo, la TAC posee una de la luz reflejada por el mismo.6,7 Previo al
mayor capacidad para evaluar estructuras óseas registro, el puntero debe ser calibrado colocando
comparada con la RMN, mientras que ésta última su extremo en el centro de un punto de referencia
es superior en la obtención de imágenes con alta o antena ubicado en el cabezal de Mayfield con el
definición de tejidos blandos. La sobreposición de la que se realiza la fijación del cráneo del paciente. Las
información proveniente de ambas técnicas puede coordenadas espaciales de cada sitio de referencia
proveer gran detalle del tejido óseo y al mismo son emparejadas con las reconstrucciones en
tiempo una imagen óptima de las estructuras tercera dimensión de los estudios de imagen y de
cerebrales. Así mismo, la realización de técnicas de esta manera se construye un mapa cerebral que
imagen con contraste intravenoso como la angio- permite al médico visualizar en la computadora las
TAC o angio-RMN es útil para añadir información estructuras internas del cráneo mientras realiza
de la anatomía vascular cerebral en el abordaje la cirugía. Para facilitar éste procedimiento se
de malformaciones arteriovenosas, aneurismas y pueden emplear marcos de referencia o fiduciales
otras anomalías vasculares. individuales que se pegan a la superficie del cráneo
y que también contiene esferas reflectantes de luz.
Por último, la creciente disponibilidad de RMN Dichos fiduciales se colocan antes de la toma de
funcional (fRMN) y tractografía mediante imagen las imágenes cerebrales, lo cual mejora la precisión
por tensor de difusión (DTI) permiten localizar en el emparejamiento de la información imageno-
las áreas elocuentes y tractos subcorticales, de lógica con la información espacial. También se
tal manera que es posible sobreponerlas a la realiza el registro del material quirúrgico y el
reconstrucción anatómica y así planear el abordaje microscopio, todos los cuales poseen adaptadores
quirúrgico.10-13 Para éste último propósito también con esferas reflectoras para lograr su localización y
se puede combinar la neuronavegación con el detección mediante el sistema de detección óptica.
mapeo cortical mediante electroestimulación.14 Cuando no se cuenta con fiduciales se pueden
emplear estructuras anatómicas superficiales de la
cara y el cráneo como la punta de la nariz, el lóbulo
Digitalización de la información espa- de la oreja y el canto interno del ojo para realizar el
cial mediante registro de puntos de registro.15
referencia anatómicos
Para correlacionar las reconstrucciones imagen- Actualización de los datos intraopratorios
ológicos con la información espacial del paciente,
en tiempo real
el equipo de neuronavegación debe obtener
Una limitación de la neuronavegación es su
coordenadas de diferentes puntos de referencia
estricta dependencia en la exactitud del registro
localizados sobre el cráneo, así como en varias
de los puntos de referencia y su correlación con
localizaciones dentro del campo quirúrgico y
las imágenes cerebrales, de tal manera que el

88 Revisión
Neuronavegación
desplazamiento de algún sitio de referencia o el requiere una infraestructura sofisticada y una

cambio de posición de las estructuras cerebrales inversión económica no disponible en la mayoría
impuesto por la disección del tejido nervioso de los centros hospitalarios.16,17 El ultrasonido
en camino a la lesión blanco pueden alterar la en tercera dimensión también ha sido empleado
precisión del sistema de neuronavegación. Por tal para valorar el desplazamiento cerebral durante
motivo, se pueden emplear diferentes técnicas la cirugía observándose su utilidad en dife-
de imagen transoperatorias para actualizar los rentes estudios clínicos. No obstante posee la
datos estructurales del cerebro. En algunos países desventaja de una menor definición de los tejidos
desarrollados se realizan imágenes por RMN intracraneales y susceptibilidad a artefactos como
intraoperatorias, sin embargo, dicha tecnología el aire y el sonido.18,19
Figura 2. Procedimiento para la realización de neurocirugías guiadas por imagen.

El primer paso para la realización de una cirugía empleando el sistema de neuro-navegación es la obtención de las
imágenes cerebrales. Para facilitar el emparejamiento posterior de los datos imagenológicos con la información
espacial, se pueden colocar fiduciales o perlas reflectoras sobre el cráneo del paciente (A) para que sirvan como
puntos de referencia y aparezcan en las imágenes cerebrales. Los estudios empleados más frecuentemente para
dicho propósito son la RMN y la TAC (B), sin embargo, se pueden realizar estudios de imagen funcionales y éstos
pueden sobreponerse para crear una reconstrucción en tercera dimensión que contenga información anatómica y
funcional (C). Una vez obtenidas las imágenes cerebrales, se procede al registro de la información espacial dentro
del quirófano. Para ello, se emplea el marco de referencia o antena y el puntero, el cual indica la posición de los
fiduciales colocados previamente sobre el cráneo del paciente (D). El equipo de neuro-navegación empareja la
posición de los puntos de referencia espaciales con los datos de imagen y de esta manera permite observar en
tiempo real los movimientos del cirujano en la pantalla. En ocasiones, se requiere una actualización de los datos
de imagen debido al desplazamiento de las estructuras cerebrales que puede ocurrir tras la disección del tejido
nervioso y la descompresión secundaria a la craneotomía. En países desarrollados, esto se realiza mediante
estudios de RMN transoperatoria (E).

Revisión
Neuronavegación
89
base del cráneo debido a que las estructuras óseas

Aplicaciones clínicas de son prácticamente inmóviles.22 De esta manera,
su uso se relaciona con mejores resultados en la
la neuronavegación resección de tumores pituitarios ya que permite
una planeación del abordaje quirúrgico con mayor
detalle a través de diferentes estructuras óseas
La neuronavegación se ha convertido en una como la ruta trans-esfenoidal.23 Adicionalmente,
herramienta esencial en el tratamiento de tumores permite realizar biopsias intracerebrales, endos-
cerebrales pequeños y profundos con bordes no copia intracraneal, y neurocirugía funcional con una
bien definidos y que afectan estructuras vasculares exactitud mayor a otras técnicas convencionales
de mayor importanciañ.20 Su principal ventaja es gracias a la capacidad de integrar información de
que acorta la duración de la cirugía; además, se técnicas de imagen funcional para lograr el mínimo
requiere una incisión sobre el cráneo más pequeña riesgo de daño a regiones elocuentes y tractos
lo que se traduce en menor riesgo de infección de la subcorticales.24-29 Por último, en años recientes
herida quirúrgica, menor volumen de hemorragia y el uso de la neuronavegación ha ido creciendo
un tiempo de hospitalización más corto. En el caso para el abordaje de padecimientos medulares que
del tratamiento de los tumores cerebrales, se ha requieren cirugía espinal.30,31
observado que su uso es de especial relevancia
para el abordaje y delimitación de los bordes
quirúrgicos en casos de gliomas de bajo grado, en
los cuales es complicado definir los límites entre
el tejido tumoral y el tejido neural normal.21 Lo
Desventajas
anterior es potenciado por el uso de técnicas de
imagen funcionales preoperatorias.11 La evidencia Como toda intervención médica, la neurona-
creciente de la relación entre el volumen de vegación también posee algunas dificultades
resección, la mortalidad y el riesgo de recidiva debido a que se requiere mucho tiempo para
hace de la neuronavegación una herramienta que realizar el registro de los puntos de referencia y
tiene un impacto directo sobre el pronóstico de los cálculos para construir el mapa cerebral, así
los pacientes con tumores cerebrales. No obstante, como un campo quirúrgico limitado en espacio
se debe tener especial cuidado en la técnica y visibilidad. Además, como ya se mencionó, las
debido a que como se mencionó antes, las lesiones lesiones intracerebrales pueden deformar de
intracerebrales pueden deformar de forma local forma local el tejido nervioso o el cirujano puede
el tejido nervioso o el cirujano puede desplazar el desplazar el cerebro durante la cirugía, lo cual
cerebro durante la cirugía, lo cual altera los cálculos altera los cálculos realizados por el sistema de
realizados por el sistema de navegación, por lo navegación.15
que se requieren imágenes transoperatorias para
actualizar los datos y así mejorar la precisión del Un desventaja adicional de los equipos de
procedimiento. Además, en casos de tumores de neuronavegación que emplean detectores ópticos
crecimiento rápido, las imágenes preoperatorias de luz ultravioleta es que el espacio entre el
deben tomarse inmediatamente antes de realizar detector y los puntos de referencia debe estar libre
la cirugía, ya que si se realizan con mucho tiempo de de obstrucciones, lo cual no siempre es posible
anticipación pueden presentarse imprecisiones y dentro del contexto de un quirófano común. Por
mayor dificultad en la correlación de la información tal motivo existen otros dispositivos dotados
espacial con la reconstrucción por imagen. de detectores de campos magnéticos pero su
disponibilidad es menor.32
Aunado a la resección de tumores intracraneales,
la neuronavegación tiene aplicaciones en el trata- Quizás la mayor limitación de la neuronavegación
miento de diferentes padecimientos neurológicos es el alto costo y la pobre infraestructura de muchos
y su precisión parece ser mayor en la cirugía de la centros hospitalarios en países subdesarrollados,

90 Revisión
Neuronavegación
hecho que debe ser superado conforme aparezcan

en la literatura médica estudios clínicos que
pongan en evidencia su costo-efectividad y a
medida que más centros especializados de países
de primer mundo compartan su experiencia y
especificaciones técnicas para la realización de
cirugías cerebrales guiadas por imagen. Pese a ello,
todos los días se realizan cientos de neurocirugías
guiadas por imagen alrededor del mundo dada
la amplia experiencia de muchos centro de
tratamiento, lo que coloca a ésta herramienta
como un ejemplo del beneficio del desarrollo
tecnológico en el cuidado de la salud y que sin duda
será mejorada conforme surjan nuevos adelantos
científicos en el área de la ingeniería biomédica y
las técnicas de imagen.
Finalmente, es de relevancia mencionar que el

uso de la neuronavegación en la enseñanza de la
neurocirugía puede llevar a un abuso de su empleo,
limitando el desarrollo de habilidades quirúrgicas
y la adquisición del conocimiento anatómico
entre los nuevos neurocirujanos, por lo que se
debe recordar que el único papel de este tipo de
tecnologías es fungir como herramientas de apoyo
y que su ausencia no debe limitar la capacidad
resolutiva del cirujano.

Revisión
Neuronavegación
91
Conclusiones
La neuronavegación es una tecnología novedosa para la realización de cirugías guiadas
por imagen en la que el neurocirujano puede observar en tiempo real la situación
del instrumental quirúrgico así como cada una de sus maniobras sobrepuestas a
reconstrucciones tridimensionales de imágenes cerebrales proyectadas en un monitor
de computadora. Su aplicación clínica ha sido de especial importancia en el tratamiento de
tumores intracreaneales y otras enfermedades neurológicas potencialmente tratables
mediante cirugía. El conocimiento de su técnica, ventajas y desventajas puede mejorar el
pronóstico de muchos pacientes elegibles para dicho procedimiento, el cual continuará
siendo objeto de mejoras técnicas conforme surjan nuevos adelantos científicos en
el área de la ingeniería biomédica y las técnicas imagenológicas. Si bien no se trata de
una tecnología que haya sido desarrollada en fechas recientes, su uso sigue estando
limitado a países de primer mundo. No obstante, el aumento en su disponibilidad en
países subdesarrollados podría beneficiar a cientos de pacientes con lesiones de difícil
abordaje y debe motivar la realización de estudios clínicos para demostrar sus ventajas
y costo-efectividad en el tratamiento de diferentes padecimientos neurológicos.
Agradecimientos
A Karina López López, Ariana García Carranza y Diana Laura Ortíz Vázquez del
Departamento de Comunicación del Centro Especializado en Neurocirugía y
Neurociencias México (CENNM), por sus aportaciones en la ilustración y diseño de los
contenidos gráficos del presente manuscrito.

Los autores declaran que no existen potenciales Los autores no han declarado fuente alguna de
conflictos de interés que reportar respecto a financiamiento para este informe científico.
este informe científico.

92 Revisión
Neuronavegación
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Neuronavegación
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94 Revisión
Distonía
Revisión
Natalia Ospina-García,1 Amin Etiología, fenomenología, clasificación y

Cervantes-Arriaga,1,2 Mayela tratamiento de la distonía
Rodríguez-Violante.1,2
Dystonia: Etiology, phenomenology, classification and treatment

1
Clínica de Trastornos del
Movimiento, Instituto Nacional de
Neurología y Neurocirugía, Ciudad de
México, México.
2
Resumen
Laboratorio Clínico de Enfermedades
Neurodegenerativas, Instituto
Nacional de Neurología y En los últimos 30 años no sólo se han logrado avances importantes en
Neurocirugía, Ciudad de México, los aspectos genéticos y fisiológicos de la distonía, sino en el abordaje
México. diagnóstico, clasificación y en el tratamiento. Durante años se uti-
lizaron exclusivamente medicamentos orales, con la introducción
Palabras clave de la toxina botulínica y la estimulación cerebral profunda, sumado
a los avances en el entendimiento de la enfermedad, se ha logrado
Distonía, genética,
impactar positivamente en la calidad de vida de quienes la padecen y
fenomenología, clasificación,
sus familias. En este artículo realizaremos una actualización integral
toxina botulínica, estimulación
de la distonía desde su definición, fenomenología, clasificación,
cerebral profunda.
etiología y tratamiento.
Abstract
In the last 30 years not only have significant progress in the genetic
and physiological aspects of dystonia but the diagnostic, classification
and treatment approach. For years, oral medications were used
Keywords exclusively, with the introduction of botulinum toxin and deep brain
Dystonia, genetic, stimulation, in addition to advances in the understanding of the
phenomenology, classification, disease, it has had a positive impact on the quality of life of those who
botulinum toxin, Deep brain suffer from it and their families. In this article, we will carry out an
stimulation. integral update of the dystonia from its definition, phenomenology,
classification, etiology, and treatment.
Correspondencia:
Natalia Ospina-García
Clínica de Trastornos del Movimiento. Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía.
Insurgentes Sur #3877 Col. La Fama 14269 México City, México.
Tel. +52 5556063822 Ext. 5018
Fax +52 55 51716456
Correo-electrónico: nataliaospinag@gmail.com

Revisión
Distonía
95
el espasmo del escribano.7,8 En 1984, Stanley

Introducción Fahn propone la primera definición de distonía,
como contracciones musculares sostenidas que
frecuentemente causan torsión y movimientos
La distonía es un trastorno del movimiento hiper-
repetitivos o posturas anormales.9,10
cinético que causa contracciones musculares
sostenidas o intermitentes que producen movi-
Esta definición permaneció vigente por mas de 25
mientos repetitivos, posturas anormales o ambos.1
años, sin embargo, debido a que no consideraba de
manera integral todos los aspectos de la distonia,
La prevalencia e incidencia de la distonía ha sido
en 2012 se realiza un consenso de expertos para
variable entre diferentes regiones reflejando los
desarrollar una nueva definición de distonía.
diferentes sustratos biológicos de la enfermedad,
Esta clasificación fue publicada en 2013 por la
pero también esta variabilidad puede estar
Sociedad de Trastornos del Movimiento, y define a
relacionada con los diferentes enfoques metodo-
la enfermedad de la siguiente manera: “La distonía
lógicos de los estudios. Un meta-análisis realizado
es un trastorno hiper-cinético del movimiento
por Steeves y colaboradores estima que la
que causa contracciones musculares sostenidas
prevalencia de distonía primaria en es de 16.43
o intermitentes que producen movimientos
por 100,000 habitantes (IC 95% 12.09–22.32);
repetitivos, posturas anormales o ambos.
sin embargo es posible que el diagnóstico esté
Típicamente tienen patrón de torsión, pero pueden
subestimado, en este mismo estudio se calculó una
causar temblor. Es frecuentemente iniciada o
prevalencia de distonía focal y segmentaria de 15.4
empeorada por la acción voluntaria y asociada a
(IC 95% 12.1-19.5), para distonía cervical de 5.0
una sobre activación de la actividad muscular”.11
(95% IC 3.6-6.9) y de blefarospasmo de 4.2 (IC 95%
La palabra distonía se ha utilizado para describir
2.9-6.2) por 100,000 habitantes.2
no solo la fenomenología motora sino como
síndrome clínico y hoy en día se reconoce como una
En Latinoamérica existen escasos datos epidemio-
enfermedad que puede ser de naturaleza genética,
lógicos sobre la prevalencia de distonia.3, 4 La
esporádica, pero también puede ser secundaria a
distonía además puede asociarse a síntomas no
otras enfermedades como enfermedad de Wilson,
motores hasta en un 70% de los casos.5 En este
encefalopatías inmunes, neuroferritinopatias,
artículo revisaremos la definición, fenomenología,
parálisis cerebral entre otras.12
clasificación, diagnóstico y tratamiento.
Fenomenología
Definición Una característica fundamental que diferencia
a la distonía de otros trastornos del movimiento
Esta enfermedad fue descrita por primera vez hipercinético es su predictibilidad y la naturaleza
por Schwalbe (1908) quien publicó su tesis sobre en patrón de las contracciones musculares. Las
una familia con tres niños afectados que padecían posturas distónicas pueden flexionar, extender
una distonía primaria generalizada, sin embargo o torcer una parte del cuerpo a lo largo de su eje
tres años después Oppenheim (1911) describió principal. En la distonía axial se observa a menudo
el mismo trastorno en cuatro pacientes y acuñó escoliosis y camptocormia. Las posturas distónicas
la palabra “distonía” llamando a este síndrome pueden causar dolor, especialmente la distonía
“distonía muscular deformante” o “disbasia cervical.13 Los movimientos distónicos tienen una
lordótica progresiva”.6 Luego hacia 1975 David naturaleza en torsión y usualmente una dirección,
Marsden describe la distonía como un trastorno son repetitivos, predecibles y tiene un pico en el que
de origen orgánico del cual también hacen parte el movimiento es sostenido y se mantiene la dirección
el blefaroespasmo, la torticolis espasmódica y por un instante, un ejemplo de esto es la distonía

96 Revisión
Distonía
cervical en la que los movimientos del cuello tienen

una preponderancia direccional, lo cual causa una
Clasificación
posición anormal causando posturas en laterocolis
(inclinación lateral) retrocolis (inclinación hacia La clasificación actual de la distonía la divide en dos
atrás), tortícolis (rotación horizontal) o anterocolis grandes ejes: Eje 1 características clínicas y Eje 2
(inclinación anterior). Otro tipo de posturas secun- etiología.
daria a los movimientos distónicos son la desviación
cubital, flexión plantar, aducción de las cuerdas En el Eje 1 se incluye la edad de inicio, la
vocales o el cierre de los ojos.14 distribución corporal, el patrón temporal, y la
existencia de otros trastornos del movimiento o
La velocidad y la ritmicidad de los movimientos puede manifestaciones neurológicas. La edad de inicio
ser variable, usualmente son arrítmicos, pero también es subdividida en cinco grupos, de aparición en la
pueden ser rítmicos, a este tipo de movimiento se ha infancia (Nacimiento o lactancia – 2 años), niñez
denominado temblor distónico. La distonía puede ser (3–12 años), adolescencia (13–20 años), adultez
difícil de diferenciar otros trastornos del movimiento temprana (21– 40 años) y adultez tardía (>40
como el temblor esencial, para ello hay que tener en años). En referencia a la distribución corporal
cuenta su carácter direccional y el empeoramiento cuando solo una región es afectada se denomina
de la amplitud del temblor cuando el movimiento va distonía focal, es segmentaria cuando dos o más
en dirección opuesta a la distonía. Los movimientos regiones contiguas se encuentran afectadas,
distónicos se pueden diferenciar de otros trastornos multifocal si se afectan dos o más regiones no
del movimiento como la corea, en la cual los contiguas, hemidistonía cuando está limitada a la
movimientos son impredecibles, siguen un flujo de mitad del cuerpo y distonía generalizada cuando
proximal a distal y usualmente se asocian a pérdida afecta el tronco y al menos dos regiones afectadas.
del tono. También es posible diferenciar a la distonía En cuanto al patrón temporal se incluye el curso de
de los tics debido a que en la primera no existe una la enfermedad (estática o progresiva) y la variabili-
urgencia de realizar el movimiento ni se alivia con la dad de los síntomas (persistentes, fluctuantes,
ejecución de este.11 específicos y paroxísticos). Finalmente se debe
establecer si la distonía se encuentra asociada a
Se ha descrito otros características que soportan el otros trastornos del movimiento.
diagnóstico de distonía como la distonía en espejo
en la cual mientras se realiza una tarea motora con En el Eje 2 se clasifica a la distonía de acuerdo
una extremidad se observan movimientos similares a la etiología en patología del sistema nervioso
pero de características distónicas en la extremidad (degeneración, lesión estructural o ausencia de
contralateral.15 También se tiene la distonía de ambas) y en causas hereditarias o adquiridas
acción o tarea específica que indica que la distonía (lesión perinatal, infección, fármacos, toxico,
es activada o aumenta en intensidad por una tarea vascular, daño cerebral)11 En la Tabla 1 se resumen
voluntaria. Los movimientos distónicos pueden ser las características del Eje 1, mientras que en la
atenuados por movimientos voluntarios llamados Tabla 2 se muestran los componentes del Eje 2.
gestos antagonistas o por fenómenos sensoriales o Es importante además realizar el diagnóstico
truco sensoriales. La presencia de estos fenómenos diferencial con otras entidades que pueden ser
apoyan el diagnóstico de distonía.16 En una serie de similares o imitadoras de la distonia.11
casos, se reportó la existencia de trucos sensoriales
en el 71% de los pacientes con blefaroespasmo y en
el 84% de los sujetos con distonía cervical. Se cree
que estos fenómenos inhiben el desbordamiento
Fisiopatología
cortical asociado con la distonía.10 En algunos
pacientes, simplemente la ideación sobre el truco La fisiopatología de la distonía es compleja y
ayuda a mejorar la distonía. participan múltiples sistemas a nivel central

Revisión
Distonía
97
Tabla 1. Eje 1: Clasificación de la distonía de acuerdo con las características clínicas.

Edad de Inicio
Presentación < 2 años de edad Lactante
Presentación 3 a 12 años de edad Infancia
Presentación 13-20 años de edad Adolescencia
Presentación 21-40 años de edad Adulto joven
Presentación >40 años de edad Adulto
Distribución corporal
Una región corporal afectada Focal
Dos regiones corporales contiguas. Segmentaria
Mas de dos regiones no continuas. Multifocal
Tronco y al menos dos regiones afectadas Generalizada
Un hemicuerpo afectado Hemidistonia
Patrón temporal
Curso de la enfermedad Persistente
Acción-específica
Variabilidad de los síntomas Fluctuaciones diurnas
Paroxística
Coexistencia de otras alteraciones neurológicas
Enfermedades neurológicas o sistémicas asociadas
Parkinsonismo, mioclonías. Distonía aislada o combinada con otros trastornos del
movimiento
Tabla 2. Eje 2. Clasificación de la distonía de acuerdo con la etiología.

Enfermedad del sistema nervioso central
Patología del sistema nervioso Evidencia de degeneración
Lesión Estructural
Sin evidencia
Heredado o adquirido
Autosómica dominante, autosómica recesiva, ligada al Heredado
X, mitocondrial
Lesión perinatal, infección, medicamentos, tóxicos, Adquirido
vascular, neoplasias, tumor cerebral, psicógeno Idiopática
Esporádico o familiar
y periférico, así mismo se afectan diferentes excitatorios e inhibitorios en equilibrio entre sí, en
circuitos en los ganglios basales, tálamo, cerebelo y la distonía parece que la inhibición es defectuosa,
corteza: todos ellos implicados en el control motor lo cual conduce a la pérdida de selectividad y al
y en la inhibición de movimientos involuntarios exceso de movimiento. Para la construcción de un
no deseados. Sin embargo, en términos prácticos acto motor, debe existir una señal excitadora para el
y simplificados, se describen las siguientes movimiento deseado y un comando inhibidor para los
alteraciones principales: movimientos no deseados, esto ocurre en el circuito
ganglio-basal mediante la vía directa e indirecta
a. Pérdida de inhibición respectivamente.17 Adicionalmente, a nivel cortical
El sistema nervioso se compone de circuitos también existe un control inhibitorio llamado

98 Revisión
Distonía
“inhibición alrededor”, que permite bloquear la se ha observado en modelos animales y humanos

excitación de grupos neuronales no requeridos en los que se produce remodelación anormal de la
para la ejecución de un acto motor. La pérdida de la corteza somato sensorial primaria.23 Este exceso
inhibición también se ha estudiado en niveles más de plasticidad neuronal, junto con la falta de
básicos del control motor, como el nivel medular. factores que modelen la potenciación sináptica en
Fue precisamente en la medula y tallo cerebral circuitos cortico estriatales, generan una tendencia
donde se demostró por primera vez, ejemplos son a formar asociaciones entre entradas sensoriales
la pérdida de la inhibición recíproca en los músculos y salidas motoras que impiden una diferenciación
del antebrazo de los pacientes con distonía focal de los programas motores. Durante tareas de
de la mano así como las anormalidades para abrir aprendizaje normalmente ocurre una regulación
y cerrar los ojos que ocurre por la pérdida de fina que reduce la interferencia entra tareas
inhibición reciproca y disminución de la inhibición motoras superpuestas evitando la combinación de
del reflejo de parpadeo vista en el blefaroespasmo. movimientos no deseados. Esta falta de inhibición
Esta pérdida de inhibición recíproca puede ser en y pérdida de homeostasis en la plasticidad cerebral
parte responsable de la co-contracción de músculos pueden llevar a la consolidación de engramas
antagonista que caracteriza a la distonía.18 motores anormales que contienen información
redundante causando el desbordamiento motor
b. Alteraciones Sensoriales y en la que produce los fenómenos distónicos típicos.22, 23
integración Sensitivo-Motora
El fenómeno del truco sensitivo es claramente una
prueba de la importancia que tiene la percepción
en la expresión de la enfermedad, sin embargo, no
está aun entendido. En algunas experimentos la Etiología de la Distonía
vibración del brazo afectado puede inducir distonía
en pacientes con distonía focal de la mano; este Aunque la mayor parte de los pacientes con
fenómeno puede ser bloqueado con lidocaína distonía se clasifican como esporádicos, los factores
diluida lo que puede indicar que este fenómeno es genéticos son fundamentales en el desarrollo de
mediado por fibras aferentes que provienen del huso distonías primarias aisladas y combinadas. Existen
neuromuscular.19 Se han observado anormalidades distonías con herencia autosómica dominante sin
sensitivas, como alteraciones en la localización embargo algunas de ellas con baja penetrancia, por
espacial y en la discriminación temporal, presentes consiguiente, no todos los portadores de la mutación
en ambas manos de los pacientes con distonía focal presentaran el fenotipo, aunque potencialmente si
de la mano e incluso en manos de pacientes con pueden transmitirla a su descendencia. La distonía
blefaroespasmo y distonía cervical.20, 21 también puede heredarse de manera autosómica
recesiva o ligada al cromosoma X24.
c. Plasticidad Cerebral Anormal
Existe evidencia en estudios animales que sugiere Las distonías generalizadas aisladas más
que la plasticidad neuronal es un factor clave en frecuentes están relacionadas con los genes
la fisiopatología de la distonía. Los modelos de DYT1, DYT4 y DYT6, siendo heredadas de forma
potenciación y depresión a largo término son los autosómica dominante con penetrancia incompleta
modelos típicos de plasticidad en los mamíferos secundarias a mutaciones en TORIA, TUBA4 y
y existe amplia evidencia de que la pérdida en THAP1, respectivamente.24 Las mutaciones en
esta homeostasis sináptica es causa del desorden DYT5a y b (GCH1 y TH), DYT3, DYT12 y DYT16
motor.22, 23 Se ha postulado que la actividad pueden acompañarse de parkinsonismo; mientras
sincrónica y repetitiva puede producir aferencias que DYT11 (SGCE) y DYT15 de mioclonías.24,25
al área motora y sensitiva que producen una “mala En la Tabla 3 se resumen algunas de las distonías
adaptación” en la plasticidad cortical. Lo anterior hereditarias incluyendo la función de proteína

Revisión
Distonía
99
Tabla 3. Distonías hereditarias, función de proteína codificada, fenotipo y año de descripción.
Tipo Distonía Fenotipo Función Proteína Año

DYT-TOR1A Distonía generalizada de inicio Localizada en retículo endoplásmico, ATPasa 1997
(DYT1) temprano, usualmente inicia en asociada con varias funciones celulares, se
miembros inferiores. considera puede ser una chaperona.
DYT-THAP1 Distonía de inicio en la adolescencia Factor de transcripción. Regula la expresión 2009
(DYT6) con fenotipo mixto, compromiso de TOR1A.
craneal-cervical
DYT-GNAL Distonía de inicio en el adulto, Proteína implicada en transducción. codifica 2013
(DYT25) segmentaria, de predominio craneal y para la subunidad alfa de la proteína Golf, la
cervical cual está acoplada a receptores D1 y A2A.
DYT-ANO3 Distonía cráneo-cervical de inicio Proteína transmembrana que se uno a 2012
(DYT24) tardío canales de cloro activados por calcio y juegan
un papel importante en la transducción.
DYT-CIZ1 Distonía cráneo-cervical Proteína 1 de interacción con dedos de zinc 2012
(DYT23)
DYT-GCH1 Distonía que responde a dopa. Enzima implicada en la síntesis de la 1995

(DYT5a) Tipicamente con fluctuación diurna. tetrahidrobiopterina.
Inicio en miembros inferiores.
DYT-SGCE Distonía mioclónica. Proteína transmembrana que estabiliza 2001
(DYT11) Predominio distonía y mioclonias en complejo sarcoglicanos.
región cráneo cervical y miembros
superiores. Responde a Alcohol.
DYT-PRKRA Distonía-Parkinsonismo Proteína Kinasa con función en respuesta a 2008
(DYT16) estrés celular.
codificada, su fenotipo y año de su descripción. cráneo-cervical, con un amplio rango de edad de

Adicionalmente, las mutaciones autosómicas inicio. ANO3 codifica una proteína transmembrana
recesivas de PARKIN y DJ1 vistas en la enfermedad que se uno a los canales de cloro activados por
de Parkinson de inicio temprano también pueden calcio y que juegan un papel importante en la
acompañarse de distonía en extremidades. Es transducción.27
importante anotar que en las mutaciones que
causan distonía generalizada como DYT1, DYT4 y Mutaciones heterocigotas en el gen GNAL (DYT25)
DYT6, además de la penetrancia incompleta existe (Guanine nucleotide-binding protein subunit alpha
una expresabilidad variable, por lo que en algunos L), que codifica para la subunidad alfa de la proteína
casos la expresión clínica puede ser también focal. Golf, causa distonía cervical.28 La proteína Golf se
ha encontrado acoplada a receptores de dopamina
Recientemente se han descrito genes asociados D1 y adenosina A2A. Estas mutaciones tienen
en la distonía cráneo-cervical. El primer nuevo gen alta penetrancia pero no completa.29 Otros genes
descrito fue el CIZ1 (DYT23) (Cip1- Interacting zinc relacionados con distonía cráneo cervical son: DYT
finger protein 1) esta mutación ha sido reportada 7, DYT 17, DYT 26 y DYT 271,30.
en distonía cervical de inicio en el adulto.26
Para realizar un abordaje fenotípico y genético
Mutaciones en ANO3 (DYT24) (Anoctamina 3) ha estudiamos las distonias de acuerdo a si se presentan
sido reportada en distonía predominantemente de forma aislada, combinada con mioclonias o

100 Revisión
Distonía
parkinsonismo, o de forma paroxística. La Figura acerca de si los síntomas neuro-psiquiátricos son

1 muestra el abordaje diagnóstico a través del consecuencia de la neurobiología de la distonía o
fenotipo. Adicionalmente se debe considerar si la si son una expresión secundaria al afrontamiento
distonía involucra músculos en la región craneal de la gravedad de la enfermedad, existiendo mas
y cervical, en la laringe, si es generalizada, focal o evidencia a favor de que las alteraciones del afecto
multifocal, para realizar una orientación aún más son secundaria a la alteración de los circuitos
precisa. La Figura 2 y Figura 3 se muestra una implicados en la distonia. En un estudio con 89
aproximación de acuerdo a estas características pacientes con distonía focal, el 57.3% presentaban
clínicas mas especificas de la distonía para orientar trastornos psiquiátricos comparado con un 24% de
y facilitar la búsqueda genética. sujetos sanos y un 34.6% de pacientes con espasmo
hemifacial.31 En otro estudio realizado en Alemania,
Características no se reportó una prevalencia del 70.3% para trastornos
psiquiátricos o de la personalidad, siendo los del
motoras de la distonía espectro ansioso los mas frecuentes.32 Estudios
funcionales de transportador de dopamina, así
La observación clínica ha permitido reconocer la co- como con ligandos de receptores D2/D3 sugieren
existencia de depresión y ansiedad en pacientes con un papel de la dopamina en la fisiopatología de
distonía. La prevalencia de estos desórdenes varia, la depresión en pacientes con distonía cervical.33
sin embargo, se estima entre 12 y 71%, la mayoría Otro estudio comparó la frecuencia de síntomas
de los estudios muestran un rango entre 25-50%, psiquiátricos en la evaluación inicial con otra
porcentaje similar a pacientes con enfermedad evaluación subsecuente a los cinco años; se reportó
de Parkinson. En ambos casos esta frecuencia es que la prevalencia fue similar y que los síntomas no
mayor que en individuos sanos y otras condiciones cambiaron a lo largo del tiempo. En comparación,
médicas.5 Existe controversia y poco conocimiento las evaluaciones motoras presentaron mejoría;
Figura 1. Abordaje de la Distonía basado en la Correlación Fenotipo/Genotipo.
Abordaje de distonías basado en correlación fenotipo/genotipo
Aislada Combinada
Persistente Persistente Paroxística
Parkinsonismo Mioclonías
DYT-TOR1A (DYT1) DYT-GCH1 (DYT5a) DYT-SCGE (DYT 11)

DYT-TUBB4 (DYT4) DYT-TH (DYT5b)
DYT-THAP1 (DYT6) DYT-TAF1
DYT-CIZ1 (DYT 23) DYT-PRRT2 (DYT10)
(DYT3)
DYT-ANO3 (DYT 24) DYT-MR1 (DYT 8)
DYT-ATP1A3
DYT-GNAL (DYT 25) DYT-SCL2A1 (DYT18)
(DYT12)

Revisión
Distonía
101
Figura 2 Aproximación Genética Diagnóstica de acuerdo a las características clínicas de la Distonía.
Aislada
Infancia / Adolescencia Adulto
Generalizada. Laríngea + Focal/Multifocal/ Cráneo-Cervical +

Respeta músculos laríngeos Generalizada Cráneo-cervical
Generalizada Generalizada
DYT1 DYT4 DYT2 DYT16 DYT6 DYT27 DYT25 DYT24 DYT23
Figura 3 Aproximación Genética Diagnóstica de acuerdo a las características clínicas de la Distonía.
Combinada
Distonía/Parkinsonismo Distonía/Mioclonía Paroxística
No
Responde Inicio Responde No Inducida por
Ligada a X Responde Kinesiogénica
a DOPA Rápido Alcohol Kinesiogénica el Ejercicio
Alcohol
DYT16 DYT5 DYT3 DYT12 DYT11 DYT15 DYT10 DYT8 DYT18

102 Revisión
Distonía
lo anterior sugiere que la presencia de síntomas tratamiento de la distonía primaria generalizada

psiquiátricos son independientes de la severidad fue establecida en un estudio prospectivo, doble
de los síntomas motores.34 Por todo lo anterior se ciego por Burke y colaboradores en 1986.39 Desde
considera que los síntomas neuro-psiquiátricos entonces, son pocos los medicamentos orales que
pueden estar relacionados con un proceso han tenido éxito en el tratamiento de la distonía. El
subyacente a la fisiopatología de la distonía, sin tratamiento farmacológico vía oral no ha cambiado
embargo es posible que elementos de depresión mucho a lo largo de los años, actualmente se utilizan
reactiva desencadenados por una enfermedad anticolinérgicos (especialmente trihexifenidilo),
visible, discapacitante y potencialmente dolorosa baclofen además de benzodiazepinas y levodopa.
puedan exacerbar los síntomas afectivos como
ansiedad y depresión; no obstante, estos aspectos La levodopa para el tratamiento de la distonía que
tienen un profundo impacto en la calidad de vida.35 responde a dopa (DYT5) ha permitido demostrar un
beneficio significativo en este grupo de pacientes.40
En esta aspecto, un estudio realizado en 50 La tetrabenazina y la clozapina pueden utilizarse
pacientes holandeses con distonía reportó para distonía secundarias, síndromes metabólicos
peores puntajes en la escala de calidad de vida como la acidemia glutárica, entre otros.38,41
en comparación con pacientes con diagnóstico
de enfermedad psiquiátrica. Adicionalmente los
predictores mas importante de calidad de vida
Infusión intratecal de baclofen
La infusión intratecal de baclofen se ha utilizado
fueron la severidad de la depresión y el dolor, no
también para el tratamiento de la distonía
los síntomas motores.36
generalizada refractaria a los medicamentos
vía oral. No obstante, ha demostrado ser más
Finalmente, también se han descrito algunas
benéfico en pacientes con distonía en asociación
alteraciones en la cognición especialmente en las
espasticidad o dolor.42,43
funciones ejecutivas, como flexibilidad mental,
déficit atencionales, fluidez verbal, entre otros.37
Toxina Botulínica
El tratamiento de la distonía focal, previamente
Tratamiento limitado a los medicamentos orales, ha sido
transformado por la introducción de la toxina
botulínica. Desde la década de 1980, la aplicación
En los últimos 25 años no sólo se ha podido de toxina botulínica se ha convertido en un
profundizar en los aspectos moleculares de la disto- tratamiento de primera línea para las diversas
nía, en este mismo tiempo las opciones terapéuticas formas de distonía focal.44–46 Este tratamiento se
han cambiado dramáticamente. Durante décadas utiliza de manera local teniendo una alta eficacia y
se utilizaron exclusivamente medicamentos orales causando efectos secundarios mínimos. En la Tabla
con un beneficio limitado y un perfil de efectos 4 se resumen las recomendaciones de la Asocia-
adversos importante. Con la introducción de ción Americana de Neurología para el uso de toxina
aplicación de toxina botulínica para el tratamiento botulínica en diferentes localizaciones de la distonía
de las distonías focales, y posteriormente con y en espasticidad.47 La toxina bloquea la liberación
el advenimiento de la cirugía de estimulación vesicular de acetilcolina en la unión neuromuscular,
cerebral profunda (ECP) se ha modificado el causando quimio-denervación local temporal y
abordaje terapéutico de estas entidades, lo cual a debilidad muscular, reduciendo la actividad excesiva
su vez ha permitido mejorar la calidad de vida de de los músculos distónicos.48
estos pacientes.38
La toxina botulínica es una proteína extraída de la
Medicamentos Orales bacteria Clostridium botulinum de la que se conocen
La eficacia del trihexifenidilo a alta dosis para el actualmente ocho variantes antigénicas diferentes

Revisión
Distonía
103
Tabla 4. Nivel de recomendación de la Asociación Americana de Neurología para el uso de toxina botulínica en
diferentes localizaciones de la distonía y en espasticidad.
Indicación Onabotulínica Incobotulínica Abobotulínica Rimabotulínica

Tipo A Tipo A Tipo B Tipo B
Blefaroespasmo Nivel B Nivel B Nivel C Nivel U
Distonía cervical Nivel B Nivel B Nivel A Nivel A
Espasticidad de Nivel A Nivel A Nivel A Nivel B
miembro superior
Espasticidad de Nivel A Nivel U Nivel A Nivel U
miembro inferior
Nivel A recomendación efectiva significa que la intervención debería ser ofrecida.

Nivel B recomendación probablemente efectiva significa que la intervención debería ser considerada.
Nivel C recomendación posiblemente efectiva significa que la intervención podría ser considerada.
Nivel U recomendación insuficiente evidencia significa que no hay evidencia para soportar o refutar la efectividad
de la intervención.
(denominadas de la A a la G), que comparten Estimulación cerebral profunda

características estructurales similares.49 De En la mitad del siglo XX, el tratamiento quirúrgico
estas toxinas en la actualidad se utilizan la toxina de la distonía generalizada consistió en cirugías
tipo A y tipo B (OnabotulinumtoxinA – Botox, lesiónales, clásicamente talámicas. La talamotomía
abobotulinumtoxinA - Dysport, incobotu- proporcionó beneficio significativo para la distonía
linumtoxinA – Xeomin, rimabotulinumtoxinB en algunos pacientes, sin embargo, con frecuencia
– Myobloc). La toxina está conformada por una causaba efectos neurológicos incapacitantes per-
cadena ligera y otra pesada unidas por un enlace manentes. Luego de la observación de que la
disulfuro. De acuerdo con el subtipo de toxina la palidotomía en pacientes con enfermedad de
cadena ligera actúa sobre proteínas diferentes; la Parkinson mejoraba las disquinesias, se despertó
cadena ligera de la toxina A actúa sobre la proteína el interés en el globo pálido como objetivo
SNAP-25 (proteína asociada al sinaptosoma), que quirúrgico en distonía. Después de la introducción
es necesaria para la fusión de la vesícula con la de la estimulación cerebral profunda para el
membrana presináptica.48,49 tratamiento del temblor esencial y la enfermedad
de Parkinson a mediados de la década de 1990,
La toxina botulínica penetra al interior de la se estableció esta terapia como alternativa a los
terminal presináptica de la unión neuromuscular, procedimientos ablativos para el tratamiento de
por la unión de la cadena pesada a un receptor los trastornos del movimiento. La estimulación
específico de la membrana plasmática, para ser bilateral palidal empezó a ser utilizada para el
captada por endocitosis. La toxina botulínica tratamiento de la distonía generalizada hace una
es una proteína que resulta extraña al sistema década aproximadamente.52
inmunológico por consiguiente se pueden originar
anticuerpos neutralizadores que bloquean su En los pacientes con distonía generalizada pri-
efecto. El riesgo para que estos anticuerpos se maria, especialmente aquellos con distonía DYT1,
generen es la aplicación con intervalos cortos, la respuesta es dramática.53 Los estudios de
usualmente menores de tres meses y dosis totales estimulación cerebral profunda del globo pálido
altas. Clínicamente se puede sospechar esta interno (GPI ECP) bilateral para el tratamiento
resistencia cuando el paciente no presenta mejoría de la distonía primaria muestran una reducción
y no desarrolla debilidad ni atrofia en los músculos significativa entre un 50 a 80 % en los síntomas
inyectados.49–51 distónicos54–56 y una mejoría importante en la

104 Revisión
Distonía
funcionalidad y en la calidad de vida.56,57 Esta Es importante en la evaluación preoperatoria

estrategia terapéutica también se ha convertido en la detección de comorbilidad psiquiátrica,
una opción de tratamiento crucial para pacientes incluyendo depresión e intentos de suicidio. Si
con distonía generalizada primaria refractaria a los síntomas psiquiátricos se consideran graves
manejo farmacológico. Además, los estudios de esta puede ser una contraindicación para la
seguimiento a largo plazo han reportado mejoría cirugía. Comorbilidades como la hipertensión y el
clínica sostenida en pacientes con seguimientos deterioro cognitivo deben tomarse en cuenta en
a 5 y 10 años.55–59 Sin embargo, existen algunas el análisis de riesgos y beneficios. La evaluación
consideraciones para la selección de los pacientes, cuidadosa de otros trastornos neurológicos debe
de los cuales depende el éxito del procedimiento.54,60 ser incluida en la evaluación, especialmente en
los casos de distonía secundaria.63 Es importante
Se ha considerado que existen algunos factores destacar que siempre debe ofrecerse tratamiento
predictores de buenos resultados después de la ECP médico farmacológico, antes de considerar la
entre estos una menor gravedad, edad temprana al cirugía. La experiencia clínica general sugiere
momento de la cirugía, portar mutación DYT1, una que los pacientes con distonía deben recibir los
duración de la enfermedad más corta y ausencia medicamentos apropiados incluso llegar a la dosis
de deformidades esqueléticas fijas. Respecto a la máxima tolerada, de los fármacos disponibles
duración de los síntomas existe controversia en actualmente. Los niños usualmente toleran altas
la literatura, un estudio observacional encontró dosis de anticolinérgicos llegando a ser muy
que la duración de síntomas en lugar de la edad beneficioso, en cambio en los adultos las dosis altas
en el momento de la cirugía fue inversamente no son bien toleradas por los efectos adversos
correlacionada con el resultado. Las deformidades secundarios en las funciones cognoscitivas. Esta
esqueléticas en general se asociaron con peores terapia siempre debe iniciarse pensando en la
resultados. Por lo anterior se considera que la edad posibilidad posterior de cirugía, dado que es claro
no debe ser utilizada como criterio de inclusión o que deben evitarse deformidades esqueléticas fijas
exclusión para GPI DBS, tanto los niños como los las cuales empeoran el pronóstico.66
adultos pueden beneficiarse del procedimiento.61
Es importante destacar que no existen datos
suficientes para recomendaciones en niños me-
nores de 7 años de edad; no obstante pudiera
considerarse la opción quirúrgica antes del desa-
rrollo de deformidades esqueléticas fijas o de otras
complicaciones como mielopatía cervical.62,63
El uso de DBS para el tratamiento de distonía

primaria generalizada, especialmente DYT1 ha
sido ampliamente aceptado, existen interrogantes
acerca de su efectividad en formas secundarias. Los
datos con respecto la eficacia de la estimulación
cerebral profunda para la distonía secundaria en los
informes de casos individuales o pequeñas series de
casos con diferentes formas de distonía secundaria
van desde ningún beneficio a la mejora dramática.
Se han informado casos con buena respuesta
como la distonía debido a enfermedades heredo-
degenerativas PKAN (deficiencia de pantotenato
quinasa) y el síndrome de Lubag (distonía-parkin-
sonismo ligada al cromosoma X).64,65

Revisión
Distonía
105
Conclusiones
La distonía hoy en día constituye un campo de estudio fundamental en los trastornos
del movimiento hipercinético a través del cual podemos acercarnos al entendimiento
del funcionamiento y la integridad de los sistemas motores a nivel de los ganglios
basales, corteza cerebral y cerebelo, su reconocimiento y adecuada clasificación
permiten un mejor abordaje diagnóstico y genético, lo cual facilita elegir la intervención
farmacológica, terapéutica o quirúrgica mas adecuada y de esta forma impactar en la
calidad de vida de los pacientes.

Los autores declaramos que no tenemos Los autores declaramos que no recibimos
conflicto de interés. financiamiento para la realización del artículo.

106 Revisión
Distonía
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108 Reporte de caso
Hematoma remoto cerebeloso post-fibrinolisis
Reporte de caso
Lambea-Gil Álvaro,1 Tejada-
Meza Herbert,2 Serrano-
Ponz Marta,2 Marta-Moreno Remote cerebellar haemorrhage after thrombolysis
Javier.2
Resumen
1
Servicio de Neurología. Hospital
Universitario Miguel Servet. Zaragoza,
España.
2
Unidad de Ictus. Servicio de
Neurología. Hospital Universitario
Introducción: La hemorragia intracraneal tras fibrinolisis intraveno-
Miguel Servet. Zaragoza, España. sa es una de las complicaciones más trascendentes del ictus isquémico.
Sus mecanismos precursores aún no son bien conocidos, diferenciando
la transformación hemorrágica del área isquémica y los hematomas
no relacionados con dicha región, conocidos como Hemorragias
Intracraneales Remotas (HICr).
Reporte de caso: Varón de 84 años, independiente en sus actividades

diarias e hipertenso. De forma brusca sufre afasia y hemiparesia
facio-braquial derecha. En Tomografía Computarizada cerebral no se
observan signos de sangrado ni hallazgos isquémicos agudos. Al no
existir contraindicación se realiza fibrinolisis intravenosa, observándose
en el control tomográfico a las 24 horas una hemorragia parenquimatosa
en amígdala cerebelosa derecha, sin transformación hemorrágica del
área de infarto. En la Resonancia Magnética de seguimiento se aprecia
reabsorción del hematoma cerebeloso sin signos de isquemia previa en
dicha localización.
Conclusión: Los HICr no son una complicación tan infrecuente de la

Palabras clave terapia fibrinolítica y su morbimortalidad a largo plazo no es despreciable.
Su hallazgo en pruebas de imagen nos obligaría a pensar en patología
Vermis cerebeloso, Hemorragia de pequeño vaso, destacando la microangiopatía hipertensiva como
cerebral, Enfermedad cerebral uno de los principales factores predisponentes de HICr cerebelosos; a
de pequeños vasos, Terapia diferencia de las HICr lobares, en las que la leucoaraiosis, la angiopatía
trombolítica amiloide y los fenómenos de microsangrado estarían más asociados.

Reporte de caso
109
Abstract
Introduction: Intracerebral haemorrhage after intravenous
thrombolysis is a relevant complication of ischaemic stroke. Its
mechanisms are not well known; making a distinction between
haemorrhagic transformation of the ischemic region and hematomas
unrelated to that area, referred to as remote intracerebral haemorrhage
(rICH).
Case report: An 84-year-old male, independent in all activities of

daily living with hypertension as a cardiovascular risk factor suffers
abruptly from aphasia and right faciobrachial hemiparesis. Cerebral
Computed Tomography (CT) does not show any findings of bleeding
or acute ischemia. Intravenous thrombolysis is administrated in the
absence of contraindication. After 24 hours, control CT showed a
parenchymatous haemorrhage in the right cerebellar amygdala and
no signs of haemorrhagic transformation of the infarct. Follow-up
Magnetic Resonance imaging showed the absorption of the cerebellar
hematoma, without signs of previous ischemia in that location.
Keywords Conclusion: rICH is not an uncommon post-thrombolytic

complication and its long-term morbidity and mortality is considerable.
Cerebellar vermis, cerebral The finding would force us to think about small vessel disease with
haemorrhage, cerebral hypertensive microangiopathy as one of the main predisposing factors
small vessel diseases, stroke, of cerebellar rICH, in contrast with lobar rICH, more related with
thrombolytic therapy. leucoaraiosis, amyloid angiopathy and microbleeds.
Correspondencia:
Álvaro Lambea Gil.
Calle Alfonso I 13-15, 4ºE. Zaragoza (Zaragoza), España. Código Postal: 50003.
Teléfono: +34 677116926.
Correo electrónico: alvarolambea@gmail.com

110 Reporte de caso
Introducción un ictus isquémico parcial de circulación anterior

(PACI) dependiente de un segmento distal de la
arteria cerebral media izquierda (Figura 1A y 1B).
La hemorragia intracraneal tras tratamiento fibri- Al no existir contraindicación, se realiza fibrinolisis
nolítico intravenoso es una de las complicaciones de intravenosa a las 2h 30min de inicio de la clínica.
mayor trascendencia clínica en el abordaje del ictus Ingresa en la Unidad de Ictus sin franca mejoría
isquémico.1 No obstante, las bases fisiopatológicas clínica, manteniéndo cifras tensionales por debajo
de la misma aún no son bien conocidas. de 180/105 mmHg y sin hallazgos patológicos
relevantes en la boquímica, hemograma y coagu-
En la valoración de los mecanismos precursores lación. En el control tomográfico a las 24 horas
de hemorragia cerebral intraparenquimatosa de la fibrinolisis se aprecia una hemorragia
post-fibrinolisis, se ha hecho una distinción entre parenquimatosa en amígdala cerebelosa derecha,
sangrados sobre áreas de isquemia cerebral donde sin transformación hemorrágica del área de infarto
se ha intentado la revascularización (HIC); frente en lóbulo frontal izquierdo (Figura 2A y 2B).
a aquellos sobre regiones no relacionadas con
la isquemia causante de los síntomas iniciales, En la Resonancia Magnética (RM) cerebral de
conocidos como hemorragias intracraneales seguimiento se aprecia reabsorción del hematoma
remotas (HICr).1,2 Estas últimas, menos abordadas cerebeloso sin signos de infarto previo en dicha
en la literatura, conllevan un mayor riesgo de región (Figura 3). Se confirma a su vez una
morbimortalidad a largo plazo, pudiendo aparecer leucoaraiosis difusa con un Fazekas grado 2.
aisladas o asociadas a una HIC en los pacientes
sometidos a fibrinolisis; lo que supone entre un
1,3 y un 3,7% del total de pacientes con ictus
isquémico. 2
Discusión
Presentamos el caso de un paciente con ictus A diferencia de las HIC, asociadas a patología
isquémico agudo que, tras recibir tratamiento cardioembólica u oclusión de arterias intracerebra-
fibrinolítico intravenoso, sufrió un hematoma les de gran calibre; las HICr parecen tener como
cerebeloso no relacionado topográficamente con factor predisponente enfermedad de pequeño
la clínica inicial. vaso.1,2 La alteplasa (activador recombinante de
plasminógeno tisular - rTPA) actuaría así sobre
zonas más propensas a la disrupción de la barrera
hematoencefálica, sin poder descartar una
Caso clínico posible interacción con coagulopatías de base no

diagnosticadas. 3
Varón de 84 años, funcionalmente autónomo Pese a discrepancias entre algunos estudios,4 los
(puntuación 0 en la mRS), con hipertensión arterial factores relacionados con patología de pequeño
como único factor de riesgo cardiovascular vaso y asociados frecuentemente con HICr son la
conocido y sin tratamientos antiagregantes ni leucoaraiosis, la angiopatía amiloide y los fenómenos
anticoagulantes de base. De forma brusca sufre una de microsangrado;2,4 siendo más prevalentes dichas
afasia mixta de predominio motor y leve hemiparesia hemorragias en mujeres y pacientes de edad
facio-braquial derecha, puntuando 9 en la NIHSS. más avanzada .2 De acuerdo a las últimas series
En la Tomografía Computarizada (TC) cerebral publicadas, los factores citados parecen predisponer
simple muestra datos de moderada leucoaraiosis concretamente a HICr lobares; mientras que las
sin observar signos de sangrado ni hallazgos HICr profundas, de troncoencéfalo y cerebelo se
isquémicos agudos, con una puntuación de 10 en relacionarían con la angiopatía hipertensiva,5-7
la escala ASPECT; siendo el cuadro compatible con en consonancia con el caso aquí presentado. Sin

Reporte de caso
111
Figura 1. TC cerebral simple inicial pre-fibrinolisis: corte supratentorial (A) e infratentorial (B). El corte
supratentorial muestra áreas hipodensas difusas periventriculares en contexto de leucoaraiosis.
Figura 2. TC cerebral simple de control post-fibrinolisis a las 24 horas: corte supratentorial (A), donde se
observa área hipodensa compatible con ictus isquémico (flecha); e infratentorial (B), que muestra área hiperdensa
sugerente de hematoma en amígdala cerebelosa derecha.

112 Reporte de caso
Figura 3. RM cerebral de control. Se muestra un corte axial en T2 FLAIR (A) en el que se observa zona hipointensa
en el área de hematoma cerebeloso previo, compatible con depósitos de hemosiderina (flecha). En el corte coronal
en T2 STE (B) se aprecia lesión cicatricial en lóbulo frontal izquierdo y pequeña área de porencefalia con hiposeñal
periférica por depósito de hemosiderina (flecha) en hemisferio cerebeloso derecho.
embargo, no se podría descartar que algunas de previa de los pacientes, teniendo en cuenta su
estas HICr se trataran en realidad de HIC sobre mayor riesgo de muerte y dependencia funcional
áreas isquémicas no visibles por las técnicas de TC (70’3%).1 No obstante, ésta no es tan accesible en
cerebral realizadas al ingreso.5 la atención del ictus hiperagudo y la valoración de
aspectos como el número de microsangrados sería
Nuestro caso clínico muestra una localización poco práctica para la toma rápida de decisiones en
atípica de hematoma remoto. Esta localización la actividad clínica diaria; siendo ya la TC capaz de
(hemorragia cerebelosa) supondría entre un detectar aquella leucoaraiosis asociada a sangrado
8’8% al 25% del total de HICr.1,5,6 Como ya se ha intraparenquimatoso.9,10
expuesto, la microangiopatía hipertensiva sería
uno de los factores predisponentes más plausibles; Conociendo esta asociación y siendo posible
a diferencia de lo que ocurre en la hemorragia detectarla, varios trabajos han analizado el beneficio
cerebelosa remota asociada a una intervención de la rTPA en estos pacientes. Aquellos en los que
neuroquirúrgica, en la que la explicación más ya se conozca la existencia de microsangrados en
factible sería un infarto venoso hemorrágico por RM previas, no queda claro que el aumento del
un drenaje excesivo de LCR.8 riesgo de HIC o HICr supere totalmente el posible
beneficio de la fibrinólisis.11 En cuanto a la presencia
Esta asociación existente entre HICr y patología de leucoaraiosis, pacientes que sometidos a
de pequeño vaso ha llevado a algunos autores a alteplasa mostraron un mejor pronóstico funcional
plantear la RM pre-fibrinolisis como técnica de a los 3-6 meses del evento frente a los que no lo
imagen de utilidad para poder valorar la situación recibieron.10 Por último, si valoramos el beneficio

Reporte de caso
113
de dosis bajas de fibrinolítico frente a las dosis

estándar de 0,9mg/Kg en estos pacientes, con
el objetivo de reducir el riesgo de sangrado;
un estudió reciente no demostró que la dosis
reducida de 0,6mg/Kg fuera equivalente en cuanto
a buen pronóstico funcional a 3 meses a pesar de
asociarse a menos hemorragias cerebrales,12 por
lo que sin ensayos que tengan en cuanta grupos
con signos de patología de pequeño vaso, las guías
internacionales siguen recomendando las dosis
estándar.11
Conclusiones
A manera de conclusión y de acuerdo a lo expuesto, los hematomas
remotos no son una complicación infrecuente de la terapia fibrinolítica
y su morbimortalidad a largo plazo no es despreciable. El hallazgo de
uno de ellos en pruebas de imagen nos obligaría a pensar en patología
de pequeño vaso, destacando la microangiopatía hipertensiva como
uno de los principales factores predisponentes de hematomas
remotos cerebelosos.

No existen potenciales conflictos de interés para No existió una fuente de financiamiento par-
ninguno de los autores en este informe científico. ticular para este informe científico.

114 Reporte de caso
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Coordinators. Low-Dose versus Standard-Dose Intravenous Alteplase in Acute Ischemic Stroke.

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Reflexiones para jóvenes neurólogos

Revista Mexicana de Neurociencia julio-agosto 2018; 19 (4):1-3

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Wolfgang Grisold,1 Simon Placebo, nocebo and no treatment

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Introduction as standardizes pharmacological therapies were

The effects of both P and nocebo (N) have been

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The “Hawthorne effect” *8

“No treatment” group The potential response towards placebo could

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or the reverse can be elicited. A famous term is the

The P effect has several components. Expectation,

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as a placebo observed in the prescription behavior of drugs.24

The term Compassion describes the “co-suffering”

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More trivial, but important in a large number,

Trust is a cornerstone of the relation between HCP

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Table 3. Examples of nocebo in patient contacts.

Examples of nocebo in patient contacts

Revista Mexicana de Neurociencia julio-agosto, 2018; 19 (4):4-15

As P and N mirror the interaction of the patient

In practice the adherence of patients to autonomy

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Conflicts of interest Funding

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Edgar Garcia Rojas,1 Mauricio Electroestimulación y ejercicios de Williams

Revista Mexicana de Neurociencia julio-agosto, 2018; 19 (4):16-24

Material and methods. An observational, analytical, longitudinal,

Results. Twenty-one patients with lumbar disc herniation treated

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Introducción En este rubro, el centro Médico Universitario

Dentro de las alternativas de tratamiento se ha

Revista Mexicana de Neurociencia julio-agosto, 2018; 19 (4):16-24

ligamentaría;18,19 sin alteraciones sobre la piel o refiere a su posible contribución a la solución de

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Fuente: Electroestimulación y ejercicios de Williams en el tratamiento de la hernia de disco lumbar.

Fuente: Electroestimulación y ejercicios de Williams en el tratamiento de la hernia de disco lumbar.

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*Resultado de la Prueba t de student.

Fuente: Electroestimulación y ejercicios de Williams en el tratamiento de la hernia de disco lumbar.

Discusión deben de ser longitudinales, sin embargo es

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En el tratamiento para el alivio de dolor, la Existen diversos métodos fisioterapéuticos em-

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Conflicto de intereses Fuentes de financiamiento

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Francisco Rodríguez-Valdés Estudio clínico y electroencefalográfico en

Resultados: Los factores de riesgo natales fueron los más frecuentes

Palabras clave Conclusiones: La evaluación clínica y electroencefalográfica

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