PROGRAM SARJANA KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SUAKA INSAN

BANJARMASIN

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN BERDASARKAN

11 POLA FUNGSIONAL POLA GORDON

RIWAYAT KEPERAWATAN

Ruangan : Tgl Pengkajian :

Kamar : Auto/Alloanamnesa :
Tgl Masuk RS : Perawat yang mengkaji :

I. PENGKAJIAN
A. Identitas Pasien
1. Nama Pasien :
2. TTL (umur) :
3. Jenis Kelamin : ( ) Laki-laki ( ) Perempuan
4. Status Marital : ( ) Kawin ( ) Tidak kawin ( ) Duda ( ) Janda
5. Jumlah Anak : ...............Orang
6. Pendidikan :
7. Pekerjaan :
8. Agama :
9. Warga Negara : WNI/ WNA
10. Suku/Bangsa :
11. Bahasa yang dipakai: ( ) Indonesia
( ) Daerah : ....................................................
( ) Asing :.....................................................
12. Alamat :
13. No. RMK :
14. Diagnosa Medis :
15. Dokter yang Merawat:

B. Identitas Penanggung jawab

1. Nama :
2. Hubungan dengan Pasien :
3. Umur :
4. Pendidikan :
5. Alamat :
C. Data Medik
1. Dikirim Oleh : ( ) Datang Sendiri ( ) Dokter Praktek ( ) Gawat Darurat
( ) Lain-lain ...................................................
2. Waktu & tgl pengobatan terakhir :
3. Obat-obatan yang terakhir didapat :
II. KEADAAN UMUM
A. Keluhan Utama
______________________________________________________________
______________________________________________________________
B. Keadaan Sakit : Pasien tampak sakit: ( ) Ringan ( ) Sedang
( ) Berat ( ) Tidak Sakit
C. Kategori Pasien : Pasien termasuk kategori :
( ) Minimal Care ( ) Parcial Care ( ) Total Care
D. Kesadaran
a. Kualitatif :
( ) Kompos Mentis
( ) Apatis
( ) Somnolen/letargi
( ) Sporo Comatous
( ) Comatous
b. Kuantitatif (Glasgow Coma Scale):
- Respon membuka mata :
- Respon bicara :
- Respon motorik :
Jumlah :
E. Tanda-tanda Vital
a. Tekanan darah : mmHg, dalam posisi :
CRT (Capiller Refill Time) : /detik
MAP :
Kesimpulan :

b. Nadi
Frekuensi : x/menit
Irama : ( ) Teratur ( ) Tidak teratur ( ) Lemah
( ) Kuat ( ) Halus
c. Suhu : °C, ( ) oral ( ) Aksila ( ) Rectal
d. Pernafasan
Frekuensi : x/menit
Irama : ( ) Normal ( ) Kussmaul ( ) Cheyne-Stokes ( ) Biot
Jenis : ( ) Dada ( ) Perut
e. Bunyi Napas Tambahan :
f. Pengukuran : Tinggi Badan :
Berat Badan :
IMT :
BBI :
Masalah:_______________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
III. RIWAYAT PENYAKIT
A. Riwayat penyakit sekarang
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
B. Riwayat penyakit dahulu
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
C. Riwayat penyakit keluarga (Lengkapi dengan genogram)
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
D. Riwayat Sosial
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________

IV. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

A. Persepsi Kesehatan – Pola Pemeliharaan Kesehatan
1. Keadaan sebelum sakit :
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
2. Keadaan saat ini :
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
Masalah :
___________________________________________________________

B. Pola Nutrisi-Metabolik
1. Keadaan sebelum sakit
___________________________________________________________
___________________________________________________________
 ___________________________________________________________
___________________________________________________________
2. Keadaan saat ini :
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
Masalah :
___________________________________________________________

C. Pola Eliminasi
1. Keadaan sebelum sakit :
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
2. Keadaan saat ini :
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
Masalah :
___________________________________________________________

D. Pola Aktivitas dan Latihan

1. Keadaan sebelum sakit :
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
2. Keadaan saat ini :
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
Pemeriksaan fisik
a. Aktivitas harian (tingkat kemampuan melakukan aktivitas)
Makan :
Mandi :
Berpakaian :
Kerapihan :
BAB :
BAK :
Mobilisasi di Tempat tidur :
Pindah kursi dorong :
 Ambulasi :
Catatan :
0 : Mandiri
1 : Bantuan dengan alat
2 : Bantuan orang
3 : Bantuan orang dan alat
4 : Bantuan penuh
Masalah :

b. Rentang gerak
( ) Bebas ( ) Terbatas, karena :
( ) Pembengkakan
( ) Nyeri
( ) Kontraktur
( ) Kelemahan
( ) Kelumpuhan
Otot : ( ) Atrofi ( ) Normal
c. Extremitas Atas dan Bawah:
Edema Parese

Masalah :
___________________________________________________________
___________________________________________________________

E. Pola tidur dan Istirahat

1. Keadaan sebelum sakit (kebiasaan sehari-hari):
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________

2. Keadaan saat ini :

___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
Pemeriksaan fisik (keadaan pasien saat diwawancara)
( ) Segar ( ) Sering menguap ( ) Lesu ( ) Kesakitan
( ) Kehitaman di bawah mata ( ) Lain-lain
 Masalah :
___________________________________________________________

F. Pola Kognitif dan Persepsi Sensori

1. Keadaan sebelum sakit :
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
2. Keadaan saat ini :
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________

Pemeriksaan fisik :
a. Kemampuan Orientasi : ( ) Baik ( ) Disorientasi
b. Kemampuan Mendengar :
Pendengaran : ( ) Baik
( ) Tuli: ( ) Dextra ( ) Sinistra
c. Kemampuan Penglihatan
( ) Baik ( ) Buta
( ) Miopi ( ) Hipermetropi
( ) Memakai Kacamata, ukuran kacamata : Dextra :
Sinistra :
( ) Memakai Softlense
( ) Berkunang-kunang
( ) Sakit untuk Melihat
( ) Strabismus
( ) Prothese, ( ) Dextra ( ) Sinistra
Reaksi Pupil : Dextra : Sinistra :
( )Isokor : ( ) Anisokor
d. Kemampuan Menghidu
( ) Baik
( ) Kurang Baik
( ) Tidak Dapat Membau
e. Kemampuan Sensibilitas
( ) Baik
( ) Kesemutan
( ) Anestesia/ Tidak Terasa/ Baal
f. Kemampuan Pengecapan
( ) Baik
( ) Kurang Baik
Masalah :
___________________________________________________________
G. Pola Persepsi dan Konsep Diri
1. Keadaan sebelum sakit :
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
2. Keadaan saat ini :
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
Masalah :
___________________________________________________________

H. Pola Peran dan Hubungan

1. Keadaan sebelum sakit :
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
2. Keadaan saat ini :
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
Masalah :
___________________________________________________________

I. Pola Sexual
1. Keadaan sebelum sakit :
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
2. Keadaan saat ini :
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
Masalah :
___________________________________________________________

J. Pola Mekanisme Koping dan Toleransi Terhadap Stress

1. Keadaan sebelum sakit :
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
2. Keadaan saat ini :
___________________________________________________________
___________________________________________________________
 Masalah :
___________________________________________________________

K. Pola Sistem Kepercayaan

1. Keadaan sebelum sakit :
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
2. Keadaan saat ini :
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
Masalah :
___________________________________________________________

V. PEMERIKSAAN FISIK
A. Kepala
Catatan:________________________________________________________
______________________________________________________________
B. Rambut : ( ) Bersinar ( ) Tebal ( ) Rapuh-kemerahan ( ) Kusam ( ) Tipis
Masalah :
_______________________________________________________________
C. Mata
1. Sclera : ( ) Ikterus ( ) Tidak ikterus
2. Konjungtiva : ( ) Anemis ( ) Tidak Anemis ( ) Hiperemi
3. Lensa : ( ) Keruh ( ) Tidak Keruh
4. Palpebra : ( ) Edema ( ) Tidak Edema
5. Operasi : ( ) Ya ( ) Tidak
Masalah:_______________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________

C. Hidung: Mukosa : ( ) pucat ( ) merah muda ( ) radang ( ) Prothesa

( ) polip ( ) perdarahan ( ) secret
Catatan:________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________

D. Bibir dan Mulut

1. Bibir : ( ) Pucat ( ) kering ( ) merah muda
( ) basah ( ) pecah-pecah ( ) luka/radang
( ) sianosis
 2. Mulut/gusi : mukosa: ( ) Pucat ( ) merah muda
( ) luka/radang ( ) Lain-lain :___________
3. Gigi : ( ) karies ( ) karang gigi ( ) kusam
4. Lidah : ( ) pucat ( ) merah muda ( ) luka/radang
( ) gangguan pengecapan
5. Tonsil : ( ) merah ( ) membesar ( ) pseudomembran
Catatan:_________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________

E. Telinga : ( ) Massa ( ) luka ( ) serumen

Catatan:_________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________

F. Leher : ( ) kaku kuduk ( ) pembesaran kel.Tyroid

( ) pembesaran kel.Parotis ( ) Pembesaran kel. Limfe
( ) peningkatan Vena Jugularis
Catatan:________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________

G. Dada :
Inspeksi :
1. Bentuk dada ( ) simetris ( ) asimetris
Payudara (Wanita) ( ) simetris ( ) asimetris ( ) Bengkak ( ) Luka
2. Retraksi dinding dada ( ) ada ( ) tidak
3. Pergerakan rongga dada ( ) deviasi sternum ( ) peninggian bahu
4. Ictus Cordis ( ) tampak ( ) tidak
Palpasi :
1. Massa/Benjolan ( ) ada ( ) tidak ada
2. Taktil Fremitus ( ) simetris/normal ( ) tidak normal/asimetris
Perkusi: ( ) sonor ( ) hipersonor ( ) redup
( ) pekak ( ) timpani
Auskultasi: ( ) vesicular ( ) bronkovesicular ( ) ronchi
( ) wheezing ( ) stridor ( ) pleural friction rub
Catatan:________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________

H. Axilla : ( ) pembesaran kel.Limfe

Catatan:________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
I. Abdomen : ( ) supel ( ) membuncit
( ) Bising Usus, x/menit
( ) nyeri tekan ( ) asites ( / / ) H/L/M
( ) timpani ( ) hypertimpany ( ) Dullnes
Catatan:________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________

J. Genitalia dan Anus:

1. Genital
Wanita : ( ) pembengkakan ( ) kelainan congenital ( ) Prolap Uteri
( ) Flour Albus : Warna :
Bau :
keadaan selaput lendir :
keadaan Perineum :
Pria : Penis dan mulut uretra :
Keadaan testis :
2. BAK ( ) nyeri ( ) hematuria
Frekuensi :
Warna :
3. BAB ( ) nyeri ( ) melena
Frekuensi :
Warna :
Catatan:________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________

K. Kulit :
1. Warna kulit ( ) pucat ( ) kemerahan ( ) sianosis
( ) jaundice ( ) petechae
2. Turgor ( ) lembab ( ) elastic/kenyal ( ) kering
3. Edema

Catatan:_________________________________________________________
________________________________________________________________

Tanda tangan Pengkaji

(........................................)
Ambulasi:
0 ( mandiri )
1 ( bantuan alat )
2 ( bantuan orang )
3 ( bantuan orang dan alat )
4 ( bantuan penuh )

Skala kekuatan otot:

5/5 ( normal ) pasien mampu bergerak penuh/ menggerakan persendian secara
penuh dan mandiri, mampu melawan gravitasi, mampu menahan tahanan
penuh )
4/5 ( baik ) pasien mampu menggerakan persendian dengan melawan
gravitrasi, mampu melawan tahanan sedang
3/5 ( sedang ) pasien hanya mampu melawan gravitasi
2/5 ( buruk ) pasien tidak mampu melawan gravitasi ( gerak pasif )
1/5 ( sedikit ) kontraksi otot dapat di palpasi tetapi tanpa gerakkan persendian
0/5 ( tiidak ada ) tidak ada kontraksi otot