EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

Pruebas hepáticas
El hígado se halla implicado en la mayoría de los procesos metabólicos del organismo, por lo que muchas de las denominadas pruebas de función
hepática no pueden considerarse pruebas funcionales, ya que su alteración sólo indica la existencia de una lesión hepatobiliar. Otras pruebas, como la
excreción de colorantes, galactosa y ácidos biliares, analizan el estado de una o varias funciones hepáticas y pueden considerarse funcionales.

Bilirrubina
En los individuos sanos, la bilirrubinemia es inferior a 1 mg/dL (18 mmol/L) y las cifras de bilirrubina conjugada son inferiores a 0,4 mg/dL (8
mmol/L). La hiperbilirrubinemia por aumento de la fracción no conjugada se debe a la sobreproducción de bilirrubina por hemólisis, eritropoyesis
ineficaz o depende de un defecto de la conjugación de la bilirrubina, como ocurre en la ictericia fisiológica del recién nacido y en los síndromes de
Gilbert y de Crigler-Najjar. El ejercicio físico violento o el aporte calórico insuficiente puede producir un aumento de la bilirrubina no conjugada sin
que exista una enfermedad hepática subyacente. Por el contrario, una hiperbilirrubinemia de la fracción conjugada indica un trastorno de la función
excretora hepática, hecho que ocurre en algunos trastornos congénitos, como los síndromes de Dubin-Johnson y de Rotor, y en las colestasis,
intrahepáticas y extrahepáticas. La hiperbilirrubinemia mixta se observa en procesos (hepatitis, cirrosis) en los que se alteran simultáneamente varios
de los mecanismos del metabolismo y excreción de la bilirrubina.

 Síndrome de Gilbert:
El síndrome de Gilbert es una enfermedad hereditaria que se manifiesta por hiperbilirrubinemia (niveles elevados de bilirrubina no conjugada o
indirecta en la sangre) intermitente provocada por una deficiencia parcial de la enzima glucuroniltransferasa. Por lo general no presenta síntomas,
aunque puede aparecer una leve ictericia en condiciones de esfuerzo excesivo, estrés, insomnio, ayuno, infecciones o tras la ingesta de algunos
medicamentos como el paracetamol, ya que la concentración de bilirrubina en la sangre aumenta en estas situaciones.
 Síndrome de crigler najjar:
El síndrome de Crigler-Najjar (SCN) es un trastorno hereditario del metabolismo de la bilirrubina caracterizado por una hiperbilirrubinema no
conjugada debido a un déficit hepático de la actividad de la bilirrubina glucuronosiltransferasa (GT).
 Síndrome de dubin Johnson:
El síndrome de Dubin-Johnson es un trastorno heredado de manera autosómica recesiva, que causa un aumento de la concentración
de bilirrubina conjugada sin la elevación de enzimas del hígado y no asociada con hemólisis. Por lo general, es diagnosticado en la infancia. El
hígado tiende a volverse rosado oscuro o marrón por la acumulación de pigmentos—metabolitos de polímeros de epinefrina—en los hepatocitos.
 Síndrome de rotor:
El síndrome de Rotor es una , relativamente benigna, heredada de manera autosómica y recesiva, de etiología desconocida.1 Tiene muchos
elementos similares con el síndrome de Dubin-Johnson, con la excepción de que las células del hígado no resultan pigmentadas. El síntoma principal
es la ictericia por razón del fallo en el procesamiento y almacenamiento de bilirrubina, 2 generalmente sin prurito (picazón).
Característicamente, la sangre del paciente tiene concentraciones elevadas de bilirrubina, predominantemente de la fracción conjugada, causando
una hiperbilirrubinemia.3 El nombre fue dado por el internista filipino Arturo Belleza Rotor (1907-1988). Es una alteración rara familiar benigna,
crónica con hiperbilirrubinemia conjugada fluctuante en intensidad que va entre los 4 y 5 mg/dLpero es menor que 10 mg/dL
Bilirrubina directa S 0-0,4 mg/dL 0-7 mmol/L 17, 1
Bilirrubina total S 0-1 mg/dL 0-17 mmol/L 17, 1

Enzimas hepáticas
El hígado contiene un gran número de enzimas, pero las que tienen mayor interés clínico son las transaminasas, la fosfatasa alcalina y la
gammaglutamil-transpeptidasa (GGT).

Transaminasas:
Son enzimas que transfieren un aminoácido a un cetoácido aceptor, lo que da lugar a aminoácidos distintos de los originales. En el hígado se han
detectado no menos de 60 reacciones de transaminación, pero las únicas transaminasas con valor clínico son la aspartato aminotransferasa o
transaminasa glutámico-oxalacética (ASAT o GOT) y la alanino aminotransferasa o transaminasa glutámico-pirúvica (ALAT o GPT). Estas enzimas
no son específicas del hígado y se hallan también en músculo, corazón, páncreas y cerebro. La ASAT está constituida por dos isoenzimas, una
citoplasmática y otra mitocondrial, mientras que la ALAT es exclusivamente citoplasmática.
Las concentraciones normales de estas enzimas en plasma traducen la normal destrucción de las células que las contienen, y sus valores séricos
dependen de la técnica empleada para su determinación (0-22 U o 0-0,58 mkat/L para ASAT y ALAT con el Sistema Internacional). El cociente
normal ASAT/ALAT es de aproximadamente 1,3.

En todas las enfermedades hepáticas que cursan con necrosis celular existe hipertransaminasemia, más elevada cuanto más intensa sea la lesión. Las
hepatitis víricas y tóxicas, y más raramente la insuficiencia cardíaca de instauración súbita y el hígado de shock, suelen producir niveles más de 10
veces superiores a los normales y un cociente ASAT/ ALAT inferior a la unidad. El hallazgo de una elevación moderada de las transaminasas (menos
de 10 veces los valores normales) es más difícil de interpretar y puede corresponder a una hepatitis crónica, a una hepatitis aguda de poca intensidad,
a la fase de regresión de una hepatitis aguda, pero también a una cirrosis, a una enfermedad biliar o a muchos otros procesos. Un cociente
ASAT/ALAT superior a 2 con hipertransaminasemia moderada sugiere una hepatopatía alcohólica y se debe, en parte, al déficit de piridoxina
(cofactor enzimático de la ALAT) de estos pacientes.

Fosfatasa alcalina:
Corresponde a un grupo de enzimas cuya función se centra en la hidrólisis de las uniones éster del ácido ortofosfórico a pH alcalino. Su situación en
la membrana celular sugiere que intervienen en el transporte de sustancias a través de ella. La fosfatasa alcalina sérica tiene varios orígenes (hígado,
riñón, placenta, intestino, huesos, leucocitos), aunque las fuentes más importantes son el hígado, los huesos y el intestino. Durante el crecimiento, los
niveles séricos son altos debido al aumento de la fracción ósea, que traduce la actividad osteoblástica en el hueso. Lo mismo ocurre durante el
embarazo, sobre todo en el tercer trimestre, en el que las elevaciones se deben a fosfatasa alcalina d origen placentario. Los valores séricos dependen
del método empleado para su determinación (40-190 U/L [optimizado]; 0,5-2 mkat/L).

Para establecer el origen del aumento de la fosfatasa alcalina se recurre a la separación electroforética de sus isoenzimas. Otro método consiste en la
determinación de las fracciones termoestable (hepática) y termolábil.
La modificación de la proporción de ambas fracciones permite conocer cuál es la responsable de la elevación de los niveles séricos. Sin embargo, en
la práctica es suficiente efectuar una valoración indirecta mucho más sencilla, consistente en la determinación de otras enzimas que se elevan en caso
de colestasis, como la GGT o la 5-nucleotidasa.
El aumento de fosfatasa alcalina de origen hepático revela obstrucción biliar intrahepática o extrahepática, con ictericia o sin ella, o la existencia de
un proceso hepático expansivo, infiltrativo o de naturaleza granulomatosa.

Gammaglutamil-transpeptidasa:
La GGT cataliza la transferencia de grupos gammaglutamil de un péptido a otro o de un péptido a un aminoácido. El tejido más rico en esta enzima
es el riñón, seguido del páncreas, el hígado, el bazo y el pulmón. En las células se localiza en las membranas, fundamentalmente del retículo
endoplásmico liso, en los microsomas, en la fracción soluble del citoplasma y en los conductillos biliares. Los valores séricos normales de GGT
difieren en ambos sexos y son más elevados en los varones (28 U/L o 0,50 mkat/L) que en las mujeres (18 U/L o 0,35 mkat/L).

La GGT aumenta en la mayoría de las enfermedades del hígado, por lo que su especificidad es escasa. Los aumentos más importantes se observan en
procesos tumorales, en la colestasis intrahepática o extrahepática y cuando se entra en contacto con productos que causan hiperactividad mitocondrial
(inducción enzimática), como algunos insecticidas, tóxicos como el alcohol y fármacos como fenobarbital, antiepilépticos y warfarina. La GGT es un
parámetro útil para el control de los pacientes alcohólicos crónicos. La GGT no se eleva por la exposición aguda al alcohol, pero la interrupción del
consumo de alcohol, en ausencia de otras causas de inducción enzimática, es seguida de una reducción de los valores plasmáticos de GGT, hasta
normalizarse completamente al cabo de 6-8 semanas.

Proteínas plasmáticas
El hígado ocupa un papel central en la síntesis de proteínas, por lo que sus enfermedades modifican el espectro seroproteico. Las alteraciones del
proteinograma en las hepatopatías agudas son similares a las que aparecen en el curso de procesos infecciosos agudos que asientan en otro órgano, y
consisten en un aumento de proteínas reactivas de la fase aguda. El descenso de albúmina sérica traduce insuficiencia hepatocelular. En la cirrosis
hepática descompensada, la concentración plasmática de albúmina sérica suele estar disminuida. Sin embargo, dado que su vida media es de unos 20
días, su determinación no es útil para el diagnóstico de insuficiencia hepática aguda grave.
En las enfermedades crónicas del hígado es frecuente hallar un aumento policlonal de la gammaglobulina; ello traduce un estímulo antigénico
constante, debido al paso de antígenos no depurados por el hígado que llegan a la circulación sistémica a través de las anastomosis portosistémicas.
La IgM aumenta en la cirrosis biliar primaria, la IgG en la hepatitis autoinmune y la IgA en las hepatopatías alcohólicas. En pacientes con cirrosis
hepática de cualquier etiología, también se produce un aumento de los niveles de IgG.

Lípidos
El colesterol sanguíneo aumenta en las colestasis, probablemente a consecuencia de la imposibilidad de su excreción biliar y de un mayor estímulo de
su síntesis hepática. En la cirrosis hepática avanzada, el colesterol, en especial en su porción esterificada, disminuye dada su síntesis disminuida y a
consecuencia de la malnutrición. Los triglicéridos plasmáticos aumentan en la colestasis, en la diabetes y en el alcoholismo crónico con afección
hepática o sin ella.

Pruebas de coagulación
El hígado es el responsable de la síntesis de la mayoría de los factores de la coagulación, elimina los factores de la coagulación activados
(tromboplastina) y, como órgano integrante en el sistema mononuclear fagocítico, regula el metabolismo del factor VIII (globulina antihemofílica).
Por todo ello, es frecuente que en ciertas enfermedades hepáticas se produzca un descenso de los factores de la coagulación, un aumento del factor
VII y, en ocasiones, hiperfibrinólisis. Además, es frecuente la trombocitopenia, probablemente por secuestro esplénico, y en hepatopatías avanzadas
también se ha demostrado la existencia de trombopatía por un defecto de adherencia y agregación plaquetarias.
Las pruebas de coagulación son particularmente útiles en las enfermedades agudas del hígado, ya que la vida media de las proteínas que intervienen
en el proceso de la coagulación es muy corta, por lo que reflejan más fielmente que otras pruebas de función hepática el grado de insuficiencia
hepatocelular.

La determinación de la tasa de protrombina (tiempo de Quick) constituye un índice sensible de la función de síntesis hepática, aunque su disminución
puede deberse también a la reducción del aporte de vitamina K al hígado por malabsorción intestinal, o a un consumo periférico aumentado, en caso
de coagulación intravascular diseminada o de fibrinólisis primaria. Para determinar si el alargamiento del tiempo de Quick se debe a la malabsorción
de la vitamina K, se administra una dosis única de 10 mg y se repite la determinación de la tasa de protrombina al día siguiente. Un aumento superior
al 30% indica que la malabsorción es la causa de la alteración del tiempo de Quick.

En las hepatopatías agudas graves la tasa de protrombina puede ser muy baja, inferior al 20%. En la hepatitis aguda vírica o tóxica, los descensos
pueden ser intensos al inicio de la enfermedad, aunque generalmente a los pocos días retornan a la normalidad. Asimismo, en las hepatopatías
crónicas con insuficiencia hepatocelular es frecuente detectar grados variables de hipoprotrombinemia. En la colestasis, la tasa de protrombina puede
estar disminuida por déficit de absorción de vitamina K.

Parámetros de hemostasia y coagulación:

PARÁMETRO INTERVALO DE NORMALIDAD
Tasa de protrombina 80%-100%
Tiempo de sangría Ivy 2,5-9,5 min Duke 1-4 min
Tiempo de coagulación
(Lee-White) 5-11 min
Tiempo de protrombina (Quick) 12-14 s
Tiempo de tromboplastina parcial activado por encima del control < 10 s
Tiempo de trombina 15-20 s
Fibrinógeno 1,5-4 g/L
Factor II 0,65-1,35 U/mL
Factor V 0,65-1,35 U/mL
Factor VII 0,65-1,35 U/mL
Factor VIII 0,65-1,35 U/mL
Factor IX 0,65-1,35 U/mL
Factor X 0,65-1,35 U/mL
Factor XI 0,65-1,35 U/mL
Factor XII 0,65-1,35 U/mL
Factor de von Willebrand R:Co (cofactor de la ristocetina) 0,60-1,75 U/mL
Factor de von Willebrand Ag (antígeno) 0,60-1,75 U/mL
Multímeros del factor de von Willebrand Distribución normal
Inhibidor del factor VIII (unidades Bethesda) Negativo
Factor XIII (lisis con urea) Sin lisis
Agregación plaquetaria inducida por ADP, colágeno, adrenalina, ácido araquidónico y ristocetina > 65%
Retracción del coágulo 0,5-1 en 2 h
Antitrombina 0,70-1,30 U/mL
Proteína C 0,60-1,40 U/mL
Proteína S total 0,60-1,40 U/mL
Proteína S libre 0,60-1,40 U/mL
Proteína S funcional 0,60-1,40 U/mL
t-PA funcional 1-10 U/mL

Parámetros de hemostasia y coagulación (cont.)

PARÁMETRO INTERVALO DE NORMALIDAD
t-PA antígeno 1-13 ng/mL
PAI-1 funcional 1,5-18 U/mL o bien
0,5-6,5 U/mL, según el método
Plasminógeno 0,65-1,35 U/mL
a2-antiplasmina 0,65-1,35 U/mL
Dímero-D 35-200 ng/mL
Fragmento 1 + 2 de la protrombina 0,1-1,3 nmol/L
Complejos trombina-antitrombina 0,1-6 ng/mL
Anticoagulante de tipo lupus No presente
Anticuerpos anticardiolipina
IgG 0-15 GPL U/mL
IgM 0-15 MPL U/mL
Resistencia a la proteína C Activada Sin resistencia
Mutación del factor V Leiden No presente
Mutación G-20210-A de la Protrombina No presente

Excreción de colorantes y aclaramiento

El análisis de la eliminación plasmática de ciertos colorantes, como la bromosulftaleína (BSF), el verde de indocianina y el rosa de Bengala, se ha
empleado en el estudio de las enfermedades hepáticas. Su interés diagnóstico ha disminuido con el desarrollo de los métodos de diagnóstico por la
imagen. El aclaramiento plasmático de la BSF puede ser útil en el diagnóstico de la enfermedad de Dubin-Johnson, en la que se comprueba un
ascenso de la concentración plasmática del colorante a partir de los 30 min. La alteración del aclaramiento de galactosa y de la prueba del aliento con
aminopirina-14C se correlaciona con el grado de insuficiencia hepatocelular, por lo que estas pruebas han sido utilizadas en investigación clínica.

Otras pruebas hepáticas

Los ácidos biliares séricos son sintetizados exclusivamente en el hígado a partir del colesterol y se relacionan con la circulación enterohepática. En
condiciones normales, sólo pequeñas cantidades escapan al mecanismo de captación hepática y pasan a la circulación general. En ayunas se hallan las
concentraciones plasmáticas más bajas, y esta cifra aumenta después de las comidas.
Los ácidos biliares séricos están elevados en todas las hepatopatías difusas, en un fenómeno que es más intenso en los períodos posprandiales, en
especial si existen anastomosis portosistémicas espontáneas o quirúrgicas. Las concentraciones más elevadas se alcanzan en los síndromes
colestásicos. Su valor clínico es escaso. En el estudio de algunas enfermedades del hígado se emplean otras pruebas de gran utilidad: amoniemia,
determinación del hierro sérico, ferritina, ceruloplasmina, cupremia y cupruria, anticuerpos antihísticos no organoespecíficos (antinucleares,
antimitocondriales, antimúsculo liso) marcadores de los virus de la hepatitis, a-fetoproteína y a1-antitripsina.

Albúmina S 3,1-4,3 g/dL 31-43 g/L 10