Inggit Luthfia Zahra – I 30

201810401011050
POMR (Problem Oriented Medical Record)
Nama : Tn. K Tanggal Periksa : 21 November 2018
Jenis kelamin : Laki-laki Alamat : Trunojoyo, Pakelan, Kediri
Usia : 73 tahun
Pekerjaan : Tukang becak, sudah berhenti > 10 tahun

SUMMARY OF CLUE AND CUE PROBLEM INITIAL PLANNING

DATA BASE LIST DIAGNOSIS DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
Tn. K, ♂, 73 tahun  Tn. K, ♂, 73  Hemipares Diagnosis Klinis : -  MRS  TTV (Tekanan • Menjelaskan
Keluhan Utama: tahun e sinistra,  Hemiparese sinistra Infus tutofusin 16 darah, RR, kepada pasien
Tubuh lemas, tidak bisa  Hemiparese serangan  Cephalgia tpm Temperatur, dan keluarga
berjalan. sinistra, tiba-tiba  Vomiting  6B
Nadi) mengenai
RPS: serangan tiba-  Cephalgia  Insomnia  Keluhan pasien diagnosis,
Breath: Pasang
Pasien merasa tubuh terasa tiba  Vomiting  Anxietas (hemiparesis penyebab ,
sangat lemas mendadak  Cephalgia  Insomnia nasal kanul 2 lpm terapi dan
 Afasia broca sinistra, afasia
terutama sebelah kiri sampai  Vomiting  Anxietas broca) prognosis dari
tidak bisa berjalan ± 3 hari  Insomnia  Afasia Diagnosis Topis : Blood:  Defisit penyakit pasien
terakhir (Hari Senin, 19  Anxietas broca Hemisfer cerebri Captopril tab 12,5 neurologis • Menghimbau
mg sampai tekanan  Efek
November 2018). Pasien  Afasia broca dextra et sinistra samping kepada pasien
mengeluhkan kepalanya terasa dan keluarga
 Riwayat HT darah > 180/100 obat
sangat nyeri dan muntah saat Diagnosis Etiologi: - Captopril: untuk berhati-
tidak terkontrol mmHg
serangan lemas itu terjadi. Proteinuria, hati, karena
 Siriraj score: Stroke perdarahan
Pasien dibawa berobat ke intracerebri peningkatan pasien beresiko
mantri diberi obat namun +3,5 untuk terjatuh
Brain: ureum darah
keadaan tidak membaik, lalu  CT Scan: • Menjelaskan
Intracerebral Asam Tranexamat dan kreatinin,
kemudian dibawa ke RS. injeksi (100 pruritus. bahwa terdapat
Pasien tidak bisa tidur selama hemorrhage beberapa
mg/mL) 3 x 100 mg - Asam
ketika malam hari, gelisah, dan Tranexamat: kemungkinan
sulit diajak komunikasi ± 2 Piracetam injeksi terhadap
(200 mg/mL) 4 x 3 Mual, muntah-
hari terakhir (Hari Selasa, 20 penyakit pasien
muntah, diare
November 2018). Pasien baru gram yaitu sembuh
bisa tidur dan sedikit tenang - Piracetam: tanpa gejala,
Citicolin tab 500
ketika subuh, kondisi pasien agitasi, terdapat gejala
mg 2 x 1 iritabilitas, rasa
sulit diajak komunikasi, Bioneuron tab 2 x 1 sisa, tidak ada
kadang merespon suara lelah dan pebaikan
gumaman ± 1 hari terakhir gangguan tidur kondisi
(Hari Rabu, 21 November - Citicolin: Syok, • Menjelaskan
Bowel: nutrisi ruam-ruam,
2018). Pasien tidak demam, bahwa pasien
tidak mengeluhkan sesak, psikoneurologi harus
parenteral
tidak nyeri dada, tidak ngorok. - Ceftriaxone: mengkonsumsi
BAB dan BAK normal. Bone: ubah posisi diare, mual, obat sesuai
RPD : tidur (miring kanan, muntah, petunjuk dokter
- DM disangkal stomatitis dan rutin
miring kiri) cegah
- HT yang tidak terkontrol - Simvastatin: kontrol
(+) ulkus decubitus nyeri abdomen, • Menghimbau
- Kolesterol (-) konstipasi dan pasien agar
- Asam urat (-) Body skin: ubah kembung sering
- Keluhan serupa (-) posisi tidur (miring - Allopurinol: menggerakan
Riwayat Alergi : (-) kanan, miring kiri) mual, diare ekstremitas
Riwayat Operasi: (-) Hasil Lab: cegah ulkus yang lumpuh
RPK: HT pada ayah pasien,  Leukositosis  Leukositosi  Leukositosis • Mengkonsumsi
decubitus
keluhan serupa (-)  Hiperkolesterol s  Hiperkolesterolemi makanan
RPsos : emia  Hiperkolest a rendah garam
Pasien sehari-hari menganggur  Hiperurisemia erolemia  Hiperurisemia  Leukositosis: dan non MSG.
di rumah, sudah berhenti dari  Hiperurise Ceftriaxone • Menghimbau
menarik becak > 10 tahun. mia injeksi (1 pasien untuk
Merokok (-). Minum-minuman gram/50 mL) 1 x mengurangi
beralkohol (-) Obat-obatan konsumsi
1 gram
terlarang (-). Biaya pengobatan jeroan
pasien ditanggung BPJS  Hiperkolesterole
PEMERIKSAAN FISIK mia: Simvastatin
Status generalis: tab 10 mg 0-0-1
Kesadaran :  Hiperurisemia:
Sopor Allopurinol tab
TTV :
300 mg 0-0-1
- TD : 180/120 mmHg
- N : 83x/menit
- RR : 22x/menit
- S : 36.5 oC
Status Lokalis:
K/L : a-/i-/c-/d-
Thoraks :
- Cor S1 S2 tunggal
- Pulmo : wh -/-,
Rh -/-
Abdomen : Supel, BU +
Ekstremitas : Akral hangat
+/+, CRT <2 detik
Status Neurologis :
- GCS 311
- Meningeal Sign (-)
- N. cranialis :
 N.I : sulit dievaluasi
 N. II: sulit dievaluasi
 N.III, IV, VI: pupil
isokor ø 3mm/3mm,
RCL/RTCL +/-
 N.V: sulit dievaluasi
Reflek kornea: +/+
 N.VII:
 sulit dievaluasi
 N. VIII: sulit dievaluasi
 N.IX: sulit dievaluasi
N.X: sulit dievaluasi
 N. XI: sulit dievaluasi
 N. XII: sulit dievaluasi
- R. Fisiologis:
 BPR +2/+2
 TPR +2/+2
 KPR +2/+2
 APR +2/+2
- R. Patologis
 Babinski -/-
 Chaddok -/-
 Hoffmen -/-
 Thromer -/-
- Motorik :
 Kekuatan otot: tidak
terevaluasi
 Tonus: hipertonus
(rigiditas) ekstremitas atas
dan bawah sisi kiri
- Sensorik: sulit dievaluasi
- Otonom : dbn
- Tes tungkai jatuh: -/+
Siriraj Score:
(2,5 x 1) + (2 x 1) + (2 x 1) +
(0,1 x 120) – (3 x 1) – 12 = +
3,5
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
Darah Lengkap (19/11/2018)
RBC: 4,58 x 10^6/uL
HGB: 14,1 d/dl
HCT: 42,1 %
MCV: 92 fl
MCH: 30,9 pg
MCHC: 33,6 %
PLT: 306 x 10^3/uL
WBC: 10,0 x 10^3/uL
NEU: 50-70%
LYM: 20-40%
MON: 2-8%
EOS: 1-3%
BAS: 0-1%
LED: 20/jam

Pemeriksaan lainnya:
BSN: 153 mg/dl
BS 2 JPP: 161 mg/dl
Cholesterol: 200 mg/dl
Trigliserida: 208 mg/dl
HDL – Chol Direct: 85 mg/dl
LDL Chol Direct: 73 mg/dl
BUN: 18,5 mg/dl
Creatinin: 0,85 mg/dl
Asam Urat: 8,8 mg/dl
SGOT (37^C): 14
SGPT: 9

CT Scan:
 Intracerebral Hemorrhage di
kedua basal ganglia
 Intraventricular hemorrhage
di ventrikel lateral bilateral
 Edema cerebri