Nama : Vici Adysti

NIM / Kelompok : 201620401011124 / I-30

POMR (Problem Oriented Medical Record)
SUMMARY OF DATA PROBLEM PLANNING
CLUE AND CUE INITIAL DX
BASE LIST DX TX MO EDUCATION
 Identitas : Ny. Y, 72 tahun  Ny. Y, 72  Trigeminal  Klinis :  MRI  Gabapentin  Keluhan  Menjelaskan
 Keluhan utama : nyeri pada tahun neuralgia hiperestesi 2x1 pasien kepada pasien
wajah sebelah kanan  Nyeri wajah wajah  Mecobalamin  Status mengenai
 Riwayat penyakit sekarang sebelah kanan sebelah 2x1 neurologis diagnosis,
: pasien datang ke  Hipertensi kanan,  Amitriptilin 0- pemeriksaan
Poliklinik Saraf RS  N V nyeri 0-½ penunjang,
Bhayangkara Kediri (n.trigeminus) seperti  Irbesartan 0- terapi, dan
dengan keluhan nyeri pada  tersengat 0-1 prognosis
wajah sebelah kanan sejak 1 n.ophtalmicus listrik,  Menjelaskan
minggu yang lalu. Nyeri hiperestesi/N, ditusuk- kepada pasien
dirasakan menjalar pada n.maxilaris tusuk, agar
dahi, sekitar mata, pipi, dan hiperestesi/N, terasa menghindari
rahang bawah sebelah n.mandibularis panas jika faktor yang
kanan. Pasien mengaku hiperestesi/N. tersentuh mencetuskan
bahwa nyeri seperti Gerakan  Topis : nyeri
tersengat listrik, ditusuk- membuka dan nervus  Menjelaskan
tusuk, terasa panas menutup mulut trigeminus kepada pasien
terutama jika tersentuh, dan  baik.  Etiologi : agar
lama setiap serangan hanya trigeminal mengurangi
beberapa detik (paling lama neuralgia aktivitas yang
tidak >1 menit). Nyeri berat dan
dirasakan ±4 x sehari, dan menambah
saat nyeri pasien tidak dapat waktu istirahat
melakukan aktivitas. Nyeri  untuk
dipicu jika pasien menghindari
menggosok gigi, stimulus nyeri
menyentuh wajah kanan, dan
dan menyisir rambut  meningkatkan
pasien selalu berusaha rasa nyaman
menghindari untuk
 menyentuh wajah sebelah  Menjelaskan
kanan. Pasien kepada pasien
mengkonsumsi obat agar
carbamazepine namun mengkompres
nyeri dirasa tidak membaik. hangat atau
Keluhan pada wajah dingin pada
sebelah kiri disangkal. daerah yang
 Riwayat penyakit dahulu : nyeri 
pasien mengaku bahwa kompres
pernah mengalami keluhan hangat dapat
yang sama seperti sekarang meningkatkan
±5 tahun yang lalu, dengan sirkulasi darah
tipe nyeri yang sama dan dan
membaik jika menurunkan
mengkonsumsi obat tegangan otot,
carbamazepine. Riwayat sedangkan
menderita herpes dengan kompres dingin
lesi kulit wajah sebelah dapat
kanan sebelumnya (-). mengakibatkan
Hipertensi (+), diabetes vasodilatasi
melitus (-), asma (-), stroke sehingga dapat
(-) menurunkan
 Riwayat penyakit keluarga : nyeri
tidak ada keluarga yang  Menjelaskan
menderita penyakit seperti kepada pasien
pasien, hipertensi (-), agar memilih
diabetes melitus (-), asma (- jenis makanan
), stroke (-) yang tidak
 Riwayat sosial : pasien menimbulkan
dalam kesehariannya nyeri saat
bekerja sebagai ibu rumah mengunyah 
tangga, lebih dominan makan
menggunakan tangan kanan makanan yang
dalam melakukan aktifitas, lunak
kebiasaan minum minuman  Menjelaskan
jamu tidak pernah, dan kepada pasien
berobat dengan BPJS agar
 Pemeriksaan fisik : mengunyah
o Keadaan umum : makanan pada
tampak sakit sedang sisi yang tidak
o Kesadaran : compos sakit  agar
mentis asupan nutrisi
o Tanda vital : TD tetap terpenuhi
210/100 mmHg, nadi
80 x/menit, RR 20
x/menit, suhu 36,5 C
o Kepala : konjungtiva
anemis (-/-), sklera
ikterik (-/-)
o Leher : pembesaran
KGB (-), pembesaran
tiroid (-), trakea tepat
berada di tengah, kaku
leher (-), spasme (-)
o Thorax : dbn
o Abdomen : dbn
o Ekstremitas : akral
hangat, edema (-),
sianosis (-)
 Status neurologis :
o GCS : 456
o Meningeal sign : (-)
o N II (n.opticus) 
reflex cahaya langsung
+/+, reflex cahaya tidak
langsung +/+
o N III, IV, VI
(n.occulomotorius,
n.trochlearis,
n.abdusen)  ptosis (-/-
), endophtalmus (-/-),
exophtalmus (-/-), pupil
bulat, isokor, gerak bola
mata baik ke segala arah
o N V (n.trigeminus) 
n.ophtalmicus
hiperestesi/normal,
n.maxilaris
hiperestesi/normal,
n.mandibularis
hiperestesi/normal.
Gerakan membuka dan
menutup mulut  baik.
o N VII (n.fasialis) 
mengangkat alis +/+,
menutup dan membuka
mata +/+
o N IX, X
(n.glossopharingeus,
n.vagus)  posisi uvula
tepat berada di tengah,
reflex menelan (+)
o N XII (n.hipoglossus)
 kedudukan lidah
simetris saat dijulurkan
o Motorik : kekuatan otot
5/5/5/5, tonus dbn
o Sensorik : dbn
o Refleks fisiologis : BPR
+2/+2, TPR +2/+2,
KPR +2/+2, APR +2/+2
o Refleks patologis :
hoffman (-/-), tromner
(-/-), babinski (-/-),
chaddok (-/-)
o Saraf otonom : BAK
normal, BAB normal