NIM : Kelompok : RSUD WONOSARI Tgl Praktek : 17-22 November 2014 Tgl Pengkajian: 17 November 2014, jam : 11.30 WIB IDENTITAS PASIEN Nama Ps : Tn. W Umur : 76 Tahun No MR : 605673 Jenis kelamin : Laki-Laki Tanggal masuk : 17 November 2014 Hari rawat ke :1 Agama : Islam Status : Kawin Alamt : Tanjung Getas Playen BB : 54 Kg Dx medis : NSTEMI Anterior Alergi :-
ALASAN DIRAWAT DI IRI/IRJAN
Pasien datang dari poli dalam, Keadaan pasien saat pengkajian : TTV (TD : 91/50 mmHg, N : 77 x/menit, RR : 22 x/menit, S : 36oC), kesadaran compos mentis (GCS : 15, E : 4, V : 5, M : 6). Pasien mengatakan sesak nafas dan sangat lemah, nyeri dada. P : sesak Q : tertusuk-tusuk R : dada S :4 T : tidak menentu
PENGKAJIAN FISIK DAN PENGKAJIAN UMUM
KARDIOVASKULER Irama jantung reguler, ada nyeri dada, bunyi jantung normal, akral dingin, tidak ada ascites, tidak mengalami clubbing finger, tidak ada oedem, kaki tidak kram, klien pusing, tidak ada palpitasi, TD : 91/50 mmHg, HR : 77 x/menit. PERNAFASAN Pola nafas tidak teratur, tidak ada sumbatan jalan nafas, bunyi nafas vesikuler, pernapasan dada, ada retraksi dada, nyeri saat bernafas, sesak nafas, nafas pendek dan dangkal, ada nafas cuping hidung, dada normochest, taktil fremitus normal, menggunakan otot bantu pernapasan, RR : 22 x/menit. Terpasang nasal kanul O2 3 liter/menit NEUROLOGI & SENSORI Kesadaran Compos mentis (GCS : 15, E : 4, V : 5, M : 6), pupil isokor, reaksi pupil baik, klien gelisah, tidak kejang.
ABDOMEN Tidak ada ascites, bising usus 18 x/menit.
INTEGUMEN Warna kulit sawo mateng, turgor baik, tidak ada edema, tidak ada lesi, rambut tidak rontok. GENITO URINARIA Tidak terpasang kateter, volume urin 200 cc/7 jam, warna kuning, bau khas urin, kandung kemih tidak membesar, tidak ada nyeri tekan. MOBILITAS & AKTIVITAS Pasien mengatakan nyeri pada dada dan merasa lelah,letih,tidak ada gairah dan pucat. Pasien bedrest ISTIRAHAT & TIDUR Tidur tidak menentu, kualitas tidur baik.
CAIRAN Minum sekitar 8 gelas sehari, air putih.
NUTRISI Nutrisi baik, BB 54 Kg, TB 158 cm, makan 3 x sehari. PSIKOSOSIAL Hubungan pasien dengan keluarga dan masyarakat baik. PROGRAM TERAPI MEDIK