MISION

CRISTIANA CAMINO DE VIDA

Av. Buen Retiro 100, Surco. Tlf. 3126048


SOLICITUD DONACION SILLA DE RUEDAS
(Rellenar todos los campos)


FECHA_____________________________ NUMERO ORDEN DE ATENCION____________________


NOMBRES Y APELLIDOS _______________________________________________________________

DNI __________________ DIRECCION___________________________________________________

DISTRITO___________________ PROVINCIA____________________ DPTO.___________________

FECHA DE NAC___________________ EDAD_________ SEXO______________ TLF._______________

ESTADO CIVIL________________________ OCUPACION/TRABAJO_____________________________

PESO___________TALLA ___________ ANCHO CADERA POSTERIOR(no Contorno) _______________

DIAGNOSTICO DISCAPACIDAD __________________________________________________________

APODERADO _________________________________________________ DNI ___________________

DOMICILIO____________________________________________________ TLF.__________________

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FIRMA SOLICITANTE O APODERADO

REQUISITOS: Cada expediente debe constar obligatoriamente de los siguientes documentos:

1. Solicitud firmada por el interesado o el apoderado (este formato de la Misión).
2. Fotocopia simple (legible) del Documento de identidad del beneficiario.
3. Fotocopia simple (legible) del apoderado (en caso de menores de edad o personas que no pueden firmar).
4. Certificado médico vigente (Original o Copia legible), donde conste el diagnóstico referido a la discapacidad de
locomoción y la recomendación expresa del profesional de salud que el paciente requiere una silla de ruedas de
forma permanente.
5. Informe social suscrito por la Asistenta Social o quien haga sus veces, donde conste que ha efectuado la visita
domiciliaria de cada solicitante, para comprobar fehacientemente que el postulante no cuenta con una silla de
ruedas y que es una persona de escasos recursos económicos (sobre todo para casos presentados por
instituciones).
6. Foto de cuerpo entero actual, impresa y legible.