NEUMONITIS POR HIPERSENSIBILIDAD CRONICA: REPORTE DE CASO

Tsuyoshi Odaki, Luis Quiñones, César Pujada, Paola Porras, Francis Quispe, Jean
Pieer Navarro, Jazmín Núñez, Cristhian Morillo, José Naupari
RESUMEN
La etiología y las manifestaciones clínicas de la neumonitis por hipersensibilidad son
variables y se asocian a la exposición constante de diferentes antígeno, por lo que es
importante el uso de estudios complementarios como pruebas histológicas, lavado
broncoalveolar o TAC para su diagnóstico. Se presenta un caso de neumonitis por
hipersensibilidad con cuadro no característico. Los exámenes de laboratorio y anatomo-
patológico no fueron suficientes para el diagnóstico, siendo la TAC de alta resolución el
examen que demostró la presencia de esta patología. Se resalta la importancia del uso
de exámenes de imagen para el diagnóstico de esta enfermedad.
Palabras clave: Neumonitis por hipersensibilidad, TAC de alta resolución.
INTRODUCCIÓN
La neumonitis por hipersensibilidad, y son similares con independencia del
también denominada alveolitis alérgica antígeno causal. La forma aguda se
extrínseca (1), está constituido por un caracteriza por un conjunto de síntomas
complejo grupo de enfermedades de respiratorios como tos, disnea y
variada intensidad que a nivel pulmonar opresión torácica. Puede acompañarse
se puede caracterizar como enfermedad de síntomas sistémicos como malestar
pulmonar intersticial (EPID); la forma de general, fiebre, astenia, mialgias,
presentación clínica y el curso natural de artralgias y cefalea. Tales síntomas se
la enfermedad dependen de la presentan entre 4 y 6 horas después de
intensidad de la exposición al antígeno, la exposición. La forma subaguda cursa
por ello se ha dividido en tres formas: con manifestaciones similares a las de
aguda, subaguda y crónica. La forma la forma aguda, aunque mucho más
aguda se caracteriza por la aparición de atenuadas; suele haber febrícula, en
los síntomas horas después del lugar de fiebre, tos y disnea de esfuerzo,
contacto con una elevada concentración junto al cuadro de astenia, inapetencia y
de un antígeno al que el paciente fue pérdida de peso. La forma crónica se
previamente sensibilizado. La forma desarrolla con una disnea leve, aunque
subaguda se da cuando la exposición es progresiva y menos reversible, con tos,
intermitente o continua, pero a dosis malestar general, astenia y pérdida de
bajas. La forma crónica se debe a un peso (3).
contacto recurrente con el antígeno a
Pese a no haber una etiología definida
bajas concentraciones, pero a diferencia
de esta enfermedad, se menciona que
del subagudo, este cursa con fibrosis
(2). Uno de los principales causantes de dentro de sus posibles causas se
esta enfermedad es la exposición encuentra la exposición a aves (4).
laboral, esto hace que sea un problema Aunque los datos epidemiológicos son
de salud relevante debido a la gran escasos, se describe que la exposición
cantidad de personas que trabajan en a partículas generadas en los criaderos
lugares donde hay niveles altos de de aves provocan una reacción de
polvos orgánicos, hongos o mohos. Neumonitis por hipersensibilidad ya que
una parte representativa de la población
Las manifestaciones clínicas de las se encuentra expuesta a las aves y,
neumonitis por hipersensibilidad son consecuentemente, a los antígenos que
variadas, pero siempre están presentes causan la enfermedad.
REPORTE DE CASO
Mujer de 64 años comerciante y criadora
de aves durante 20 años, natural de
Lima y procedente de Callao, con
diagnóstico de TBC desde hace 20
años, neumonía hace 12 años e HTA.
Refirió inicio de síntomas 6 semanas
antes de ingreso al hospital con tos seca
de manifestación esporádica, luego de
dos semanas se suma malestar general
Además de ello se realizó un lavado
y tos con expectoración verdosa para lo
bronquio-alveolar de la cual se observó
cual le prescriben antibióticos en el
células de epitelio bronquial,
centro de salud por siete días sin
macrófagos alveolares en 78%,
presentar mejoría. Se agrega sensación
neutrófilos en un 2%, no se observan
de alza térmica, tos exigente y disnea
eosinófilos y se observa linfocitos en un
mMRC 2 por lo que vuelve a recibir
30%. Se mostró negativo para células
medicamentos sin presentar mejoría.
de neoplasia maligna como se muestra
Estos síntomas persisten agravándose
en las figuras 2 y 3.
la disnea a mMRC3 por lo cual acude a
consulta externa al hospital Nacional Finalmente, se realizó un TAC de alta
Daniel Alcides Carrión. resolución la cual mostro patrón fibroso
en panal de abeja y nódulos
Al examen físico muestra aparente
centrolobulillares en patrón en mosaico
regular estado general, sobrepeso e
como se muestra en la figura 4. Siendo
hidratación, con signos vitales: PA
los hallazgos de las formas cronica más
110/70 mmHg, FC: 70, FR: 20, SpO2:
evidentes en campos medios y
94% con FiO2 al 21%. Se resalta
superiores.
alteración a nivel de tórax y pulmones en
donde existe murmullo vesicular
disminuido, crépitos difusos bilaterales y
PP (+).

Este ultimo examen en complemento

Para el análisis de laboratorio se realizó
un examen anatomo-patológico de
glándula salival la cual no presentó
cambios atróficos, infiltrado inflamatorio
ni complejos linfoepiteliales tal como se
ve en la Figura 1.
con lo mencionado en los antecedentes
de la paciente, confirmó el diagnostico
de neumonitis por hipersensibilidad de
tipo crónica, describiéndose como
causa la exposición prolongada,
repetitiva o intensa a proteínas que se
encuentran en las plumas o aves (5)
DISCUSIÓN
La paciente del caso clínico evidencia
antecedentes que son puntos clave para
direccionar mejor nuestra posibilidad
diagnóstica. Se trata de una mujer cuya
ocupación ha implicado contacto con
aves, por un aproximado de 20 años.
Esto último se contrasta con la
epidemiología de la Neumonitis por
Hipersensibilidad, la cual es una
patología cuyo principal agente
etiológico es la exposición a las aves,
además de su presencia predominante
en pacientes de sexo femenino.
Basándonos en la sintomatología de la
paciente, la cual incluye la inicial tos
seca y la disnea progresiva de un valor
mMRC2 a mMRC3, se nos abre también
un abanico de posibilidades
diagnósticas que se deben incluir en el
diagnóstico diferencial, dado que
estamos ante características de una
enfermedad intersticial pulmonar con
presencia de fiebre. Sumado a esto,
tenemos el infiltrado intersticial
linfoplasmocitario. La NH es de difícil
diagnóstico debido a la semejanza con
otras enfermedades intersticiales como
la fibrosis pulmonar idiopática en la
forma crónica y a la presencia, en
excrementos de muchas especies de
muchos casos, de factores ambientales
desconocidos. Sin embargo, la
identificación del factor de exposición es
la verdadera clave diagnóstica (5,7).
Los resultados del BAL (Lavado
Bronquioalveolar) nos sirven para hacer
más estrecho el diagnóstico diferencial,
gracias a la identificación de un patrón
celular predominantemente inflamatorio.
Así podemos dirigirnos hacia un tipo
específico de enfermedad pulmonar el
cual en este caso sería la Neumonitis de
Hipersensibilidad: macrófagos
alveolares 78% (VN: 80-95%); Linfocitos
30% (VN: 10-15%), teniendo un valor de
linfocitos >25% nos traduce la
posibilidad de estar ante una
Neumonitis de hipersensibilidad, entre
otras patologías; Neutrófilos 2% (VN: 2-
5%), quita la posibilidad de presentar
una enfermedad pulmonar fibrótica por
no ser >50%; Eosinófilos 0% (VN: <1%),
descartando así alguna enfermedad
pulmonar eosinofílica; no se observaron
células atípicas, por lo que se descarta
cualquier proceso pulmonar maligno
(6,7,8).
CONCLUSIÓN
La neumonitis de hipersensibilidad
crónica es de difícil diagnóstico debido a
la semejanza con otras enfermedades
intersticiales y a la presencia de otros
factores ambientales (8). Por eso para el
diagnóstico es indispensable la historia
de exposición al antígeno, la presencia
de anticuerpos séricos contra el
antígeno causante, los datos clínicos y
radiológicos, y la presencia de
linfocitosis en el Lavado bronquio
alveolar (8).
Esto último es un dato particularmente
importante ya que más del 80% de
pacientes con esta enfermedad
presentan recuento de linfocitos
mayores al 20% en el Lavado bronquio
alveolar. Además, este dato sirve para
el diagnóstico diferencial con la fibrosis
pulmonar idiopática (8).
Pese a que esta enfermedad se
encuentra con mayor asociación a
exposición a criadero de aves existen
casos aislados o particulares de
neumonitis por hipersensibilidad que se
presentó por exposición a Cándida spp
(9) en la cual ocurrió una reacción
cruzada con diferentes tipos de cándida
sin llegar a una especie especifico; así
también se registró un caso por
exposición prolongada a aire
acondicionado (10).

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. González Freijanes Beatriz, Buchaca Faxas Emilio, Fernández Valdés

Francisco, Rodríguez Amador Lays, Chong López Agustín, Peña Casanova
Aisa. Neumonitis por hipersensibilidad. Rev cubana med [Internet]. 2009 Mar
[citado 2018 Nov 22] ; 48( 1 ). Disponible en:
http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-
75232009000100009&lng=es.

2. Lacasse y, Selman M, Costabel U, Dalphin JC, Ando M, Morell F, et al. Clinical

diagnosis of hypersensivity pneumonitis. Am J Respir Crit Care Med
2003,168:952-8

3. Sobradillo Peña V. Enfermedad pulmonar intersticial. Neumonitis por

hipersensibilidad. Medicine - Programa de Formación Médica Continuada
Acreditado [Internet]. 2010 Oct 1 [cited 2018 Nov 22]; 10(65):4449–55. Available
from: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0304541210701943

4. Ana María Gonzales Zúñiga. Neumonitis por hipersensibilidad asociado al

cuidado de aves. 2014 – Universidad de la Sabana (Colombia). Disponible en:
http://www.scielo.org.co/pdf/rfmun/v63n1/v63n1a16.pdf
5. Mejía, M. E., Suárez, T., Arreola, A., Alonso, D., Estrada, A., Zamora, A. C.,
Juárez, F., Gaxiola, M. O., Carrillo, G. (2018). Neumonitis por hipersensibilidad.
Neumología y Cirugía de Tórax, 66, 115-123.

6. Ricardo A. Gómez Tejada, Cora G. Legarreta, Juan Ignacio Enghelmayer,

Milagros Dianti, Silvana Acuña, Gloria Olmedo. Neumonitis por
Hipersensibilidad: serie de nueve casos con biopsia pulmonar quirúrgica.
Medicina Buenos Aires. Índices 2010-2017. Volumen 77. 2017.

7. Martín Juan, J. Guía de Procedimientos Lavado Broncoalveolar. Neumosur:

Revista de la Asociación de Neumólogos del Sur Vol.6, Numero 2, Septiembre
1994.

8. Gómez, R. A., Legarreta, C. G., Enghelmayer, J. I., Dianti, M., Acuña, S.,
Olmedo, G. (2017). Neumonitis por hipersensibilidad. Serie de nueve casos con
biopsia pulmonar quirúrgica. Medicina, 77, 517-520.

9. Serrano C., Torrego A., Hypersensitivity pneumonitis after exposure to Cándida

spp. 2009 – Hospital Fundación Valle del Lili (Colombia). Disponible en:
http://web.b.ebscohost.com/ehost/detail/detail?vid=7&sid=897c3e20-8cfb-4e2a-
a23c-39519853a018%40pdc-v-
sessmgr06&bdata=Jmxhbmc9ZXMmc2l0ZT1laG9zdC1saXZl#AN=19815326&d
b=cmedm

10. A. Camarasa Escrig, E. Chinner Vives. Fiebre de los humificadores: una

variante rara de neumonitis por hipersensibilidad. 2007 – Anales de Medicina
Interna (Madrid) Disponible en:
http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0212-
71992007001000006&lang=pt