You are on page 1of 4

Anamnese Psicológica

F148 R02
0 a 12 anos

Nome: ____________________________________________________________ Matrícula: ____________


D.N.: ______/______/_______ Idade:___________ Sexo:________________ Data _____/_____/________
Escola:______________________________________________________________ Série:_____________
Informante
( ) Pai ( ) Mãe ( ) Ambos ( ) Outros – quem: ___________________________________

Telefones: ______________________________________________________________________________

1. Queixa Inicial

Como a família lida com a queixa?

2. Antecedentes Pessoais
Genetograma:

Quem mora na mesma casa com a criança? ___________________________________________________


_______________________________________________________________________________________
Quem fica com a criança? _________________________________________________________________
A criança foi planejada? ( ) Sim ( ) Não Obs.:____________________________________________
Aborto ( ) Sim ( ) Não. Em que momento? __________________________________________________
A mãe fez pré-natal? ( ) não ( ) sim, onde? ______________________________________________
Teve algum problema (físico/emocional) durante a gravidez? ( ) Sim ( ) Não. Qual (is)?

Existe parentesco entre os pais? ( ) Sim ( ) Não. Qual o grau? __________________________________


O casal está junto a quanto tempo?_____________ Como é o relacionamento? _______________________
Anamnese Psicológica
F148 R02
0 a 12 anos

3. Condições da Criança Pós-Natal


Tempo de gestação: ______________ semanas ou _____________ meses.
Tipo de parto: ___________________________________________________________________________
A criança permaneceu na U.T.I. Neonatal? ( ) Sim ( ) Não. Por quanto tempo?______________________
Convulsões? ( ) Sim ( ) Não. Anoxia? ( ) Sim ( ) Não.
Obs: ___________________________________________________________________________________
Quanto tempo após o parto mãe pode segurar a criança no colo? __________________________________
Quanto tempo após o parto mãe pode oferecer o peito ao filho? ___________________________________
Mamou no peito? ( ) Sim. Por quanto tempo? ________ ( ) Não. Por quê? _________________________

4. Desenvolvimento
Sorriu (3): ______________________________________________________________________________
Firmou a cabeça? ________________________________________________________________________
Sentou (6 - 9): __________________________________________________________________________
Engatinhou (9 - 12): ______________________________________________________________________
Andou (12 - 18): _________________________________________________________________________
Inicio da fala: ____________________________________________________________________________
Como é a fala da criança? __________________________________________________________________
Controle de esfíncteres: Urina ____________________________ Fezes _____________________________
Executa AVDs sozinha? ( ) Sim ( ) Não. Quais as dificuldades? __________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

5. Histórico Médico
5.1. Pessoal
Toma medicamento(s)? ( ) Sim ( ) Não. Qual (is)?

Com relação a doenças / cirurgias

Uso de óculos? ( ) Sim ( ) Não. Data da última consulta:


5.2. Familiar
Relate se algum membro da família, por parte de mãe ou parte de pai, apresenta algum dos problemas
relacionados – 1. Distúrbios psiquiátricos; 2. Crises convulsivas; 3. Dificuldades de aprendizagem; 4.
Diabetes; 5. Problemas de tireoide; 6. Alcoolismo; 7. Outras drogas; 8. Outros.

6. Comportamentos Específicos
Tiques/ Manias/ Birras: ____________________________________________________________________
Uso de mamadeira: _______________________________________________________________________
Uso de chupeta: __________________________________________________________________________
Anamnese Psicológica
F148 R02
0 a 12 anos

7. Sono
( ) Tranquilo ( ) Sonambulismo ( ) Agitado ( ) Fala dormindo ( )Bruxismo
Dorme às:_________________ Acorda às:________________ Tem cama individual? ( ) Sim ( ) Não.
Dorme sozinho? ( ) Sim ( ) Não. Quem dorme no mesmo quarto? ________________________________

8. História de Vida
Fatos marcantes da criança e da família, incluindo doenças e acidentes importantes.

9. Socialização
( ) Calmo ( ) Agitado. Como normalmente é o humor da criança?

Descreva um dia rotineiro de sua vida

Que horas os pais estão em casa com a criança?________________________________________________


Quais atividades fazem com a criança?________________________________________________________
Sabe dar recados? ( )Sim ( )Não. Obs.:_____________________________________________________
Relacionamento com o pai:

Relacionamento com a mãe:

Relacionamento com irmãos:

Há concordância entre os pais em relação à criança (limites):

Tem amigos? ( ) Sim ( ) Não. Faz amizade com facilidade?______________________________________


Prefere brincar só ou com amigos? ___________________________________________________________
Quais as atividades preferidas / Brinquedo/ Lazer? ______________________________________________
Criança assiste TV? ( ) Sim ( ) Não. Quanto tempo por dia? ____________________________________
O que gosta de assistir? ___________________________________________________________________
Tem animal doméstico? ( ) Sim ( ) Não. Como é a relação? _____________________________________
_______________________________________________________________________________________
A família frequenta alguma instituição religiosa? ( ) Sim ( ) Não. Qual?_____________________________

10. Vida Escolar


Frequenta Creche? ( ) Escola? ( ). Desde qual idade? __________________________________________
Como foi a adaptação da criança?____________________________________________________________
Se não frequenta, por que? _________________________________________________________________
Os pais ajudam na lição de casa? ( ) Sim ( ) Não. Obs.: ________________________________________
Reforço escolar? ( ) Sim ( ) Não. Sala de recursos? ( ) Sim ( ) Não
Anamnese Psicológica
F148 R02
0 a 12 anos

Quais as atividades preferidas na escola?

Como se comporta na escola?

11. Tipos de Reações


Como reage a ordens? ____________________________________________________________________
É agressivo (a)? ( ) Sim ( ) Não. Obs.: ______________________________________________________
Dependente? ( ) Sim ( ) Não. Obs.: ________________________________________________________
Carinhoso (a)? ( ) Sim ( ) Não. Obs.: _______________________________________________________

12. Sexualidade
Apresenta ou apresentou curiosidade sexual? ( ) Sim ( ) Não. De que forma?

13. Observações Gerais


Gostaria de mencionar algo que não foi perguntado?

Dados de observação do entrevistador

______________________________
Assinatura do profissional

TERMOS DE AUTORIZAÇÃO

Eu, _____________________________________________________________, estou ciente de que quando


for realizada avaliação psicológica de ________________________________________________________,
receberei cópia do relatório e autorizo que o mesmo seja encaminhado para Órgãos da Educação.

__________________________________
Assinatura do responsável

Limeira, _____/_____/________.