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Diagnosis and treatment of non-triggered

single epileptic seizures

Article in Revista de neurologia · August 2016

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8 authors, including:

Iris E. Martínez-Juárez Laura Elena Hernández-Vanegas

Instituto Nacional de Neurología y Neurociru… Instituto Nacional de Neurología y Neurociru…
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Lizbeth Hernández Ronquillo José Francisco Tellez-Zenteno

University of Saskatchewan University of Saskatchewan
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 REVISIÓN

Diagnóstico y tratamiento de la crisis epiléptica única

no provocada
Iris E. Martínez-Juárez, Julio Moreno, Lady D. Ladino, Nancy Castro, Laura Hernández-Vanegas,
Jorge G. Burneo, Lizbeth Hernández-Ronquillo, José F. Téllez-Zenteno

Resumen. Las crisis epilépticas son una de las principales causas de consulta neurológica en el servicio de urgencias. Un Instituto Nacional de Neurología y
Neurocirugía Manuel Velasco Suárez;
episodio convulsivo representa un evento traumático para el paciente y la familia, con consecuencias médicas y sociales México DF, México (I.E. Martínez-
significativas. Por su prevalencia e impacto, el abordaje inicial es de vital importancia. Si bien después de una primera crisis Juárez, J. Moreno, N. Castro,
L. Hernández-Vanegas). Sección de
epiléptica la recurrencia temprana disminuye con el inicio de fármacos antiepilépticos, el pronóstico para el desarrollo de
Neurología; Hospital Pablo Tobón
epilepsia y los desenlaces a largo plazo no se alteran por ninguna intervención temprana. El interrogatorio detallado basa- Uribe; Universidad de Antioquia;
do en la semiología del episodio, los antecedentes del paciente y un estudio completo con electroencefalograma y neuro- Medellín, Colombia (L.D. Ladino).
Department of Clinical Neurological
imagen permiten definir el riesgo de recurrencia de la crisis y el posible diagnóstico de epilepsia. Las anormalidades epilép- Sciences; Western University; London
ticas, la presencia de lesiones cerebrales con potencial epileptógeno antiguas o nuevas, así como las crisis nocturnas, Health Sciences Center; London,
Ontario, Canadá (J.G. Burneo).
incrementan el riesgo de recurrencia. Los médicos deben evaluar a cada paciente de manera individual para determinar un Division of Neurology; Department
tratamiento idóneo, explicando el riesgo de no tratar frente al riesgo existente con el inicio de fármacos antiepilépticos. of Medicine; Royal University
Hospital; University of Saskatchewan;
Palabras clave. Crisis convulsiva no provocada. Diagnóstico. Medicina basada en la evidencia. Pronóstico. Recurrencia. Saskatoon, Canadá (L. Hernández-
Tratamiento. Ronquillo, J.F. Téllez-Zenteno).

Introducción
El clínico que se encuentra por primera vez ante un
paciente con una primera crisis epiléptica no pro-
vocada se genera numerosas preguntas. Entre las
más importantes se encuentran las siguientes: ¿cuál
es el diagnóstico diferencial?; ¿cuál es la utilidad
diagnóstica y pronóstica del electroencefalograma
(EEG), y los estudios de neuroimagen?; ¿qué papel
desempeñan los laboratorios de rutina en sangre?;
¿cuál es el pronóstico para la recurrencia?; ¿se debe
o no recomendar el tratamiento con fármacos an-
tiepilépticos (FAE)?
Las respuestas a estas preguntas se deben reali-
zar basándose en la mejor evidencia científica dis-
ponible. El tratamiento médico basado en la eviden-
cia es un abordaje explícito que aplica metódicamen-
te la mejor evidencia médica en el manejo de los
pacientes de manera individual y única. La medici-
na basada en la evidencia se puede describir en los
siguientes pasos: indicar el problema en forma de
una pregunta clínica, realizar una búsqueda eficien-
te en la bibliografía para encontrar la mejor eviden-
cia, evaluar de manera crítica la validez y utilidad de
la evidencia, y aplicar la evidencia en el contexto de las
circunstancias de los pacientes.
En este estudio se aplican los principios básicos de
la medicina basada en la evidencia a diversas pre-
guntas clínicas que se generan ante un paciente con
Correspondencia:
José F. Téllez-Zenteno, MD, PhD.
Department of Medicine. Division of
Neurology. Royal University Hospital.
una primera crisis epiléptica; asimismo, se propor- 103 Hospital Drive. Saskatoon, SK,
ciona un resumen de la mejor evidencia disponible S7N 0W8, Canada.
para cada pregunta. El objetivo de esta revisión es E-mail:
facilitar a los médicos una información actualizada jftellez@yahoo.com
respecto al manejo de una crisis epiléptica única no
Financiación:
provocada. J.F.T.Z. recibe apoyos económicos
de la Fundación del Hospital
Universitario en Saskatoon,
Preguntas específicas Saskatchewan, y de la Universidad
de Saskatchewan.
Un aspecto primordial para la aplicación de la me- Aceptado tras revisión externa:
dicina basada en la evidencia en cada paciente in- 04.05.16.
cluye realizar preguntas específicas que puedan ser
Cómo citar este artículo:
respondidas. Las preguntas enfocadas permiten a Martínez-Juárez IE, Moreno J,
los médicos realizar búsquedas eficientes en la lite- Ladino LD, Castro N, Hernández-
Vanegas L, Burneo JG, et al.
ratura. Los expertos en medicina basada en la evi- Diagnóstico y tratamiento de la
dencia sugieren que las preguntas deben tener cua- crisis epiléptica única no provocada.
Rev Neurol 2016; 63: 165-75.
tro elementos que pueden emplearse como estrate-
gias para la búsqueda [1]: paciente (p. ej., caracterís- © 2016 Revista de Neurología
ticas básicas del paciente, incluyendo edad, tipo de
crisis y factores de riesgo), intervención (p. ej., FAE),
comparación (p. ej., tratamiento frente a ausencia
de tratamiento) y resultados (p. ej., recurrencia de
crisis). El grado de dificultad en el que se centra
nuestra pregunta clínica determinará la naturaleza y
efectividad de nuestra búsqueda en la bibliografía.
Existen varios buscadores estandarizados que están
ampliamente disponibles. Por ejemplo, las consultas
clínicas de PubMed, Embase o Lilacs tienen un mo-
tor de búsqueda que puede centrarse en cuestiones

www.neurologia.com Rev Neurol 2016; 63 (4): 165-175 165

I.E. Martínez-Juárez, et al
clínicas sobre diagnóstico, etiología, tratamiento y
pronóstico, con opciones para una búsqueda amplia
o específica. Para cualquier pregunta clínica, existe
una jerarquización de la evidencia, desde la más a la
menos fiable o válida. La evidencia científica más
válida deriva de la investigación clínica rigurosa con
poca oportunidad para el sesgo o error, mientras
que la evidencia menos válida deriva de comunica-
ciones anecdóticas o revisiones no sistemáticas [2].
Aplicación de la evidencia en el paciente
Los médicos deben ser capaces de obtener de la bi-
bliografía resultados significativos que puedan ser
aplicados a los pacientes de manera individual, co-
mo la diferencia de riesgo, los números necesarios
que se deben tratar y el riesgo relativo. Bussiere y
Wiebe proporcionan una amplia discusión sobre
cómo aplicar diversos indicadores de resultados en
cuanto a la atención individual de los pacientes con
trastornos neurológicos, incluyendo la epilepsia [3].
En los siguientes apartados se abordan las pregun-
tas relativas a la primera crisis epiléptica utilizando
los principios de medicina basada en la evidencia
señalados anteriormente. En esta revisión usaremos
la palabra ‘crisis’ siempre que nos refiramos a una
crisis epiléptica.
Estrategia de búsqueda
Se realizó una búsqueda selectiva y revisión de la
literatura en PubMed y Embase usando términos
‘encabezados de temas médicos’ y palabras claves
relacionadas con el abordaje de una primera crisis
no provocada en el servicio de urgencias. Los crite-
rios de inclusión fueron artículos originales que res-
pondan las preguntas realizadas descritas previa-
mente, en especial estudios aleatorizados que com-
paren directamente la recurrencia de crisis convul-
sivas en pacientes con y sin tratamiento con FAE
después de una crisis única. Dos investigadores ob-
tuvieron los datos independientemente. Se identifi-
có un total de 58 documentos, incluyendo algunas
guías de práctica o protocolos para el manejo de
una primera crisis no provocada. Los estudios en-
contrados fueron analizados y discutidos por los
autores. La evidencia disponible se resumió como
una revisión narrativa de la bibliografía.
Definiciones y contexto clínico
Los episodios convulsivos son una de las principa-
les causas de consulta neurológica en el servicio de
166
urgencias [4]. Una primera crisis se define como
uno o múltiples episodios convulsivos con recupe-
ración de la consciencia entre ellos, ocurridos en
un rango de tiempo máximo de 24 horas [5]. La pri-
mera crisis convulsiva puede ser provocada (sinto-
mática aguda) o no provocada (espontánea). Las
crisis provocadas son secundarias a una alteración
aguda (menos de siete días) demostrada del sistema
nervioso central. Las causas principales son trau-
matismos craneoencefálicos, ictus, infecciones en
el sistema nervioso central, y alteraciones metabóli-
cas o tóxicas. Cuando no se encuentra una causa
secundaria, la crisis se considera no provocada [6].
Hace una década, la epilepsia era definida por la
Liga Internacional contra la Epilepsia (ILAE) como
un ‘trastorno’ cerebral caracterizado por una pre-
disposición permanente para generar crisis epilép-
ticas, con la consecuente afectación neurobiológi-
ca, cognitiva, psicológica y social [5]. Para cumplir
los criterios se requería la presencia de dos o más
crisis convulsivas no provocadas separadas por 24
horas. En el 2014, la ILAE [7] publicó una nueva
definición clínica que considera la epilepsia como
una ‘enfermedad’ y no como un trastorno, e incluye
tres posibles condiciones:
– Presencia de dos o más crisis convulsivas no pro-
vocadas separadas por 24 horas.
– Una primera crisis y un alto riesgo de recurren-
cia (de al menos el 60%); dicho riesgo se basa en
la presencia de lesiones estructurales cerebrales
o actividad epileptiforme en el EEG.
– Diagnóstico de un síndrome epiléptico recono-
cido [7].
Incidencia de crisis no provocadas
Aproximadamente el 10% de la población tendrá al
menos una crisis en algún momento de su vida [2,8].
La mitad ocurrirá durante la infancia y la adolescen-
cia, con el riesgo más alto antes del año de edad [6].
En un estudio clásico de cohorte retrospectiva en
Rochester, Minnesota, la incidencia de todas las cri-
sis no provocadas fue de 63 por 100.000, y la inci-
dencia de epilepsia fue de 48 por 100.000 entre 1975
y 1984 [9]. En el Reino Unido, un estudio que incluyó
13 centros de práctica general entre enero de 1995 y
junio de 1996 encontró una incidencia total de crisis
no provocadas de 57 por 100.000, una incidencia de
epilepsia de 46 por 100.000 y una incidencia de crisis
única de 11 por 100.000 [10]. Las descripciones en
niños y adultos del norte de Suecia mostraron una
incidencia total de crisis no provocadas de 60 por
100.000 [11,12]. Un estudio prospectivo en Islandia
www.neurologia.com Rev Neurol 2016; 63 (4): 165-175

determinó que la incidencia de la primera crisis no
provocada fue de 56,8 por 100.000, y la incidencia
de epilepsia, de 33,3 por 100.000 [13]. En resumen,
la incidencia de crisis no provocadas varió de 50 a
70 por 100.000, con una mayor prevalencia en los
niños menores de 1 año y en los adultos mayores de
65 años. El riesgo de tener epilepsia en algún mo-
mento de la vida es de alrededor del 3% [14].
Evaluación clínica
La mayoría de los pacientes con una primera crisis
se encuentra hemodinámicamente estable y con re-
cuperación del nivel de consciencia al llegar al ser-
vicio de urgencias [15]. La presión arterial, la fre-
cuencia cardíaca y la glucometría son vitales en la
revisión inicial para descartar causas secundarias.
La evaluación debe seguir un esquema organizado
(Tabla I). La primera pregunta que se debe respon-
der es si el episodio paroxístico que el paciente pre-
sentó fue en realidad una crisis epiléptica. Hasta el
30% de los episodios paroxísticos se diagnostican
inapropiadamente [14], por lo que se deben descar-
tar otras causas neurológicas (Tabla II). Las dos cau-
sas más comunes son el síncope y la crisis no epi-
léptica de origen psicógeno [4].
El síncope es un episodio transitorio de hipoper-
fusión cerebral global de origen cardíaco o neural-
mente mediado [16]. Clínicamente consiste en una
pérdida súbita del estado de consciencia y del tono
postural, con una duración que usualmente es me-
nor de 20 s [4]. Durante el episodio se pueden pre-
sentar movimientos anormales, como mioclonías y
posturas tónicas similares a las que se presentan en
las crisis epilépticas. Más del 20% de los pacientes
mayores de 70 años van a experimentar un episodio
sincopal [17].
La diferenciación entre un episodio sincopal y
una crisis epiléptica es difícil; sin embargo, McKeon
et al diseñaron una tabla de riesgo útil [17]. Si la pun-
tuación total es mayor de 1, hay una alta probabili-
dad de que el episodio haya sido una crisis epilépti-
ca. Si la puntuación total es menor de 1, es altamen-
te probable que se trate de un síncope (Tabla III).
La isquemia cerebral transitoria es frecuente en
los ancianos. Los síntomas generalmente son nega-
tivos, ‘se pierde función’, a diferencia de una crisis en
donde se suele ‘aumentar anormalmente la función’
transitoriamente. Sin embargo, en los adultos mayo-
res, el interrogatorio semiológico puede ser difícil,
especialmente en ausencia de testigos. La principal
diferencia entonces es la duración del episodio. El
95% de las crisis epilépticas tiene una duración me-
www.neurologia.com Rev Neurol 2016; 63 (4): 165-175
Crisis epiléptica única no provocada
Tabla I. Abordaje de la primera crisis convulsiva: preguntas que se de-
ben responder.
¿El episodio paroxístico fue en realidad una crisis convulsiva?
¿La crisis convulsiva fue provocada o no provocada?
¿Es en realidad el primer episodio de crisis convulsiva no provocada?
¿El paciente tiene factores de riesgo para epilepsia?
¿La crisis convulsiva no provocada fue focal o generalizada?
¿Cuál es la probabilidad de recurrencia de la crisis?
¿El paciente necesita fármacos antiepilépticos?
Tabla II. Diagnóstico diferencial.
Síncope
Crisis no epiléptica de origen psicógeno (pseudocrisis)
Isquemia cerebral transitoria
Migraña
Ataque de pánico
Trastornos del sueño: parasomnias, trastorno de la conducta del
sueño REM, trastorno del movimiento periódico de las extremidades,
síndrome de piernas inquietas, mioclonía hípnica, cataplejía
Trastornos del movimiento: discinesias paroxísticas
Amnesia global transitoria
nor a un minuto, en contraste con las isquemias ce-
rebrales transitorias, que suelen durar dos o más mi-
nutos. Por último, el interrogatorio respecto a facto-
res de riesgo cardiovascular es clave, y éstos son más
frecuentes en los pacientes con eventos vasculares
que en los que padecen epilepsia [18].
Riesgo de recurrencia
En un metaanálisis de 13 estudios donde se incluye-
ron 1.930 pacientes, el riesgo de recurrencia para
crisis a los dos años fue del 36% y 47% en estudios
prospectivos y retrospectivos, respectivamente [8].
Las anormalidades en el examen físico y el EEG, y
la presentación como epilepsia focal fueron los fac-
tores predictores más importantes de una segunda
crisis. Entre uno y cinco años, la tasa de recurrencia
167
I.E. Martínez-Juárez, et al
Tabla III. Escala predictora de síncope/crisis epilépticas (adaptado de [17]).
Situación clínica
Traumatismo lingual (borde lateral de la lengua)
Sensación de déjà-vu o jamais-vu
Estrés emocional asociado a episodio de alteración de conciencia
Versión cefálica durante el episodio
Postura anormal, movimientos anormales de las
extremidades, amnesia del evento (cualquiera de éstos)
Confusión o desorientación después del episodio
Sensación de mareo antes del episodio
Sudoración antes del episodio
Episodio de alteración de consciencia
asociado a bipedestación prolongada
fue del 51% (rango: 49-53%); en estudios prospecti-
vos fue del 40% (rango: 37-43%) y en estudios re-
trospectivos, del 52% (rango: 49-55%). Wiebe et al
proporcionan una evaluación crítica de la evidencia
en este sentido [19]. Una revisión sistemática publi-
cada en 2015, donde se incluyeron 10 estudios alea-
torizados de pacientes tratados y no tratados con
FAE tras una primera crisis no provocada, mostró
una recurrencia relativamente temprana a los dos
años del 21-45%, en especial en el primer año [20].
Algunas características clínicas pueden determi-
nar la recurrencia de crisis y pueden influenciar el
inicio de un FAE. Por ejemplo, los datos epidemio-
lógicos muestran que la mayoría de los pacientes con
una crisis única no provocada están entre los 16-60
años (media: 40 años) [21-23]. Entonces, los pacien-
tes más jóvenes de 12 años, y también los adultos
mayores, podrían tener un mayor riesgo de recu-
rrencia de crisis. Una historia familiar positiva, an-
tecedentes de crisis febriles [24,25], una primera
crisis prolongada y la sospecha inicial de epilepsia
son otros marcadores de recurrencia [26]. También
las crisis nocturnas se han asociado con un incre-
mento en el riesgo relativo de recurrencia del pri-
mer al cuarto año de 2,1 (intervalo de confianza al
95%, IC 95% = 1,0-4,3) en comparación con la pre-
sencia de crisis en el paciente despierto. Asimismo,
una etiología conocida o un examen neurológico
anormal se han asociado con un alto riesgo de re-
currencia [26-28]. Sin embargo, algunos estudios
no han encontrado ningún factor de riesgo de recu-
168
rrencia, y en otros no se halló una asociación del
incremento del riesgo en algunas variables clínicas
reconocidas, como la edad del paciente, el tipo de
Puntuación crisis, la historia familiar de crisis, la presentación
2
con estado epiléptico o múltiples crisis dentro de
24 horas [6,20,29].
1 Basado en datos de un estudio aleatorizado prag-
mático sobre el tratamiento de pacientes con una
1 primera crisis y con un diagnóstico nuevo de epi-
lepsia [30], Kim et al [31] notificaron un índice de
1
predicción para identificar pacientes con diversas
probabilidades de recurrencia después de una crisis
1
única no provocada (Tabla IV). Comunicaron que
los pacientes con un riesgo alto (entre 2 y 4 puntos)
1
tienen una posibilidad de crisis del 50% en los si-
–2 guientes tres a cinco años. Los pacientes con un
riesgo bajo (0 puntos) tienen una posibilidad de re-
–2 currencia del 35% a los cinco años [31].
–2
Etiología y neuroimagen
Muchos estudios han encontrado un mayor riesgo
de recurrencia de crisis en pacientes con crisis es-
tructurales/metabólicas y sintomáticas remotas, que
en los que tienen crisis genéticas o idiopáticas [8,22,
32]. En una revisión cuantitativa, Berg y Shinnar
describieron el riesgo más bajo de recurrencia en el
grupo idiopático o genético con un EEG normal
(24%; IC 95% = 19-29%) y el riesgo más alto en el
grupo con crisis sintomáticas remotas y un EEG
anormal (65%; IC 95% = 55-76%) [8]. En su estudio
aleatorizado, Musicco et al señalaron que las crisis
sintomáticas remotas y las secundariamente gene-
ralizadas incrementan la recurrencia en los siguien-
tes dos años [22].
En la primera guía práctica publicada en 1996, el
estudio de imagen se consideró como parte de la eva-
luación de los pacientes con una crisis única [33].
Esta información contrasta con la segunda guía
práctica en población pediátrica con una primera
crisis no provocada, donde la neuroimagen no se
recomienda como un manejo estándar [34]. Estu-
dios que evalúan el papel de la tomografía compu-
tarizada (TC) o la imagen de resonancia magnética
(RM) en pacientes con una crisis única han mostra-
do varias tasas de anormalidades. Los hallazgos anor-
males se notificaron en el 1% [21], 3% [23], 4% [35],
11% [36], 17% [37], 29% [38] y 47% [11]. En prome-
dio, estos estudios encontraron anormalidades clí-
nicamente relevantes aproximadamente en el 10%
de los casos. La tasa más alta de lesiones se identifi-
có en las cohortes de Forsgren et al y Schoenenber-
ger y Heim, lo que puede deberse al carácter pros-
www.neurologia.com Rev Neurol 2016; 63 (4): 165-175

pectivo de estos estudios [11,38]. Adicionalmente,
Forsgren et al usaron RM para evaluar a los pacien-
tes [11]. La RM es más sensible que la TC para de-
tectar anormalidades en los pacientes con una crisis
única no provocada [11,34,38]. Sin embargo, la TC
aún se recomienda por su fácil disponibilidad, en
particular en situaciones de emergencia [14]. En
Latinoamérica, la TC es recomendable en el servi-
cio de urgencias debido a la alta prevalencia de neu-
rocisticercosis.
Estudios de laboratorio
La información acerca de las investigaciones de la-
boratorio es conflictiva. Tradicionalmente, algunos
centros han recomendado una evaluación para ure-
mia, hipoglucemia, intoxicación por drogas y tras-
tornos electrolíticos. Estos estudios derivan de los
departamentos de urgencias, donde la frecuencia
de crisis no provocadas puede ser más baja, y la de
crisis provocadas agudas, más alta [39-43].
En una revisión sistemática de la bibliografía rea-
lizada por el Colegio Americano de Médicos de Ur-
gencias, en la evaluación inicial de pacientes que
presentan una primera crisis no se recomienda un
examen metabólico extenso en los pacientes que
regresen a su estado basal normal [44]. Por otro
lado, los estudios efectuados fuera de la sala de ur-
gencias ponen en tela de juicio la utilidad de las prue-
bas de laboratorio [21,35]. En estos estudios, la pre-
valencia de anormalidades se encontró en un 0-15%,
pero rara vez mostraron importancia clínica. Una
cuestión empírica que sigue sin respuesta es el um-
bral en el que la prevalencia de una anormalidad
justifica la realización rutinaria de los estudios.
La prolactina es un examen altamente específico
y poco sensible para el diagnóstico de crisis epilép-
ticas. Si se eleva el doble o por encima de 36 ng/mL,
es altamente sugestiva de una crisis o un episodio
sincopal, y descarta la posibilidad de una crisis psi-
cógena [45]. Si no se eleva en sangre, no confirma
ni descarta ninguna situación clínica. Idealmente
debe medirse entre 20 minutos y cuatro horas des-
pués de la crisis. Los niveles de prolactina en sangre
a las seis horas del episodio reflejan los niveles ba-
sales. Se deben descartar estados hiperprolactiné-
micos, como embarazo, lactancia, hipotiroidismo y
uso de medicamentos, como fenotiacinas o bromo-
criptina [46].
En resumen, los estudios de laboratorio son úti-
les en los pacientes cuyas características clínicas
sugieren problemas subyacentes; por ejemplo, alte-
ración persistente del nivel de consciencia, fiebre o
www.neurologia.com Rev Neurol 2016; 63 (4): 165-175
Crisis epiléptica única no provocada
Tabla IV. Escala de predicción de riesgo de recurrencia en la primera crisis, según hallazgos de presenta-
ción (adaptado de [31]).
Puntuación
Una crisis 0
Historia previa de crisis epiléptica Dos o tres crisis 1
Cuatro crisis o más 2
Déficit neurológico, discapacidad intelectual o retraso en el desarrollo 1
Anormalidades en el electroencefalograma 1
Historia de epilepsia en familiar de primer grado 0
Historia de crisis febriles 0
Tipo de crisis (focal o generalizada) 0
Análisis de resultados: 0 puntos, riesgo bajo; 1 punto, riesgo intermedio; 2-4 puntos, riesgo alto.
síntomas neurológicos focales [35]. Específicamen-
te, los pacientes en los servicios de urgencias deben
ser evaluados, teniendo en consideración la mayor
prevalencia de crisis provocadas [42].
Punción lumbar y perfil toxicológico
Pocos estudios han explorado la utilidad de la pun-
ción lumbar en la crisis única no provocada [39,41].
Estos estudios provienen de los servicios de urgen-
cias, en donde las punciones lumbares se realizan
en pacientes con una etiología potencialmente in-
fecciosa (es decir, crisis provocadas). En estos estu-
dios se registraron anormalidades hasta en el 8% de
los estudios. La información es escasa, y no hay evi-
dencia para apoyar los exámenes del líquido cefalo-
rraquídeo rutinarios en pacientes con crisis no pro-
vocadas, pero se deben considerar en circunstan-
cias clínicas especiales que sugieran una infección
del sistema nervioso central, como pacientes febri-
les o inmunoafectados [14].
Las crisis se pueden presentar como consecuen-
cia de la intoxicación por drogas, como antidepre-
sivos tricíclicos, cocaína y otros estimulantes [47,
48]. Aunque algunos estudios apoyan la realización
de un panel toxicológico en los pacientes con una
primera crisis [47], no se han llevado a cabo estu-
dios prospectivos. De acuerdo con lo anterior, un
documento emitido por el Colegio Americano de
Médicos de Urgencias no recomienda una evalua-
ción toxicológica de rutina en el manejo de los pa-
169
I.E. Martínez-Juárez, et al
cientes adultos con crisis [49]. En conclusión, la evi-
dencia existente no apoya los exámenes toxicológi-
cos de rutina para la evaluación de los pacientes con
crisis únicas no provocadas [50].
Electroencefalograma
El primer examen que hay que realizar, y tal vez el
estudio más importante, es un EEG. Cuanto más
rápido se registre, más beneficios ofrece. Idealmen-
te debe realizarse en las primeras 24 horas que si-
guen a la crisis, ya que aumenta considerablemente
la probabilidad de detectar actividad epileptiforme
(51% frente a 34%) [51]. El test debe ser realizado
por técnicos disponibles 24 horas al día, siete días a
la semana, y debe ser interpretado lo más pronto
posible por un epileptólogo o un neurofisiólogo.
Las anormalidades epilépticas en el EEG aumen-
tan el riesgo de recurrencia de las crisis. En la revi-
sión sistemática de Berg y Shinnar, las anormalida-
des en el EEG aumentaron el riesgo relativo de crisis
subsecuentes en cualquier momento de 1,2 a 4,1 ve-
ces (riesgo acumulado de 15 estudios). Agrupado, el
riesgo relativo de anormalidades epileptiformes para
recurrencia fue de 2,0 (IC 95% = 1,6-2,6) [8]. Hau-
ser et al encontraron que la presencia de actividad
generalizada de tipo punta-onda lenta en el grupo
idiopático aumentaba el riesgo de recurrencia [24].
Musicco et al encontraron que pacientes con anor-
malidades epileptiformes en el EEG tenían mayores
recaídas, sin alterarse la probabilidad de mantenerse
libres de crisis durante uno o dos años [22]. Das et al
describieron las anormalidades en el EEG como
predictivas de crisis subsecuentes (p < 0,001) [37]. Y
en un metaanálisis reciente, Bouma et al concluye-
ron que los pacientes adultos y los niños con un
EEG de rutina, posterior a la primera crisis no pro-
vocada, con descargas epileptiformes tenían un 77%
y 66% de riesgo de presentar una segunda crisis, res-
pectivamente [52]. Por otro lado, algunos estudios
aleatorizados no han hallado relación entre anor-
malidades en el EEG y riesgo de recurrencia de cri-
sis (p = 0,260 tratados y p = 0,340 sin tratar) [53].
En lo referente a la realización de un EEG con
privación de sueño, Delil et al notificaron en su es-
tudio prospectivo de 241 pacientes con crisis única
no provocada que el 41,8% de los pacientes mostró
anormalidades en el EEG en sueño (los cuales te-
nían previamente un EEG en vigilia normal) [54].
De la misma forma Gandelman et al demostraron
en su estudio de 78 pacientes con una crisis única
que la presencia de descargas epileptiformes en el
EEG con privación de sueño es más común cuando
170
se realiza dentro de los tres días siguientes a la pri-
mera crisis [55], y cuando se hallan anormalidades,
aumenta el riesgo de recurrencia [56].
En el estudio de Dash et al se exploró la capaci-
dad diagnóstica del EEG ambulatorio en 107 pacien-
tes adultos [57]. En este estudio se utilizó el test am-
bulatorio en un subgrupo de pacientes con crisis no
provocadas, y en todos ellos el EEG ambulatorio de-
notó actividad epiléptica. Es probable que el grupo
haya sido muy seleccionado; sin embargo, el estu-
dio demuestra que 24 horas de monitorización son
superiores a un EEG convencional de 30 minutos.
Una revisión sistemática de Lawley et al lo conside-
ra una herramienta útil y de menor costo, especial-
mente cuando tenemos un primer EEG negativo; sin
embargo, hacen falta datos para considerar esta he-
rramienta dentro de los estudios de rutina de pa-
cientes con la primera crisis no provocada [58].
Tratamiento después de
una crisis única no provocada
Pacientes con dos crisis no provocadas, por lo tan-
to, con diagnóstico de epilepsia, se tratan de rutina
con FAE. La decisión de tratar a un paciente con
una crisis única no provocada es más complicada.
En este caso, se debe tener en cuenta una serie de
factores, incluyendo la probabilidad de riesgo de
recurrencia de crisis, la posible etiología (sintomá-
tica frente a idiopática) [59], la edad del paciente,
la ocupación, la necesidad de conducir, la preferen-
cia personal y los potenciales efectos adversos de
los FAE.
Evidencia de estudios aleatorizados
En total, seis estudios aleatorizados han examinado
el tratamiento inmediato frente al inicio tardío en
pacientes con una crisis única no provocada [22,30,
32,37,53,59] (Tabla V). Sólo uno de estos estudios
fue placebo, controlado y doble ciego [59]. Dos de
estos estudios evaluaron solamente crisis generali-
zadas [22,53], y uno [32] sólo evaluó a niños. Un
único estudio incluyó neonatos [37]. Marson et al
aleatorizaron a pacientes con crisis única o múlti-
ples crisis al inicio, pero comunicaron resultados se-
parados de cada grupo [30].
Todos los estudios controlados mostraron que el
tratamiento inmediato con FAE reduce el riesgo de
una crisis subsecuente a corto plazo, pero no mues-
tra que el tratamiento a largo plazo con FAE reduz-
ca el riesgo de recurrencia. Sin embargo, esta afir-
mación es controvertida porque los pacientes no
www.neurologia.com Rev Neurol 2016; 63 (4): 165-175
 Crisis epiléptica única no provocada

Tabla V. Estudios aleatorizados que comparan el tratamiento inmediato frente al tardío en pacientes con crisis única no provocada (adaptado de [19]).

Camfield et al [32] Chandra [59] Gilad et al [53] Musicco et al [22] Das et al [37] Marson et al [30]

Aleatorizado/ciego Sí/No Sí/Sí Sí/No Sí/No Sí/No Sí/No

Pacientes tratados/no tratados 14/17 115/113 46/45 215/204 40/36 404/408

Edades Niños 16-79 18-50 2-60 0-50 0-70

CTCG, CPSG, PS, PC,

CTCG, CPSG, PS, PC, CTCG, CPSG,
Tipo de crisis CTCG CTCG, CPSG CTCG tónicas, clónicas,
tónicas, clónicas PS, PC
mioclonías y ausencias

CBZ (80%), PB (47%), CBZ (30%), CBZ (46%), VPA (46%),

Medicamentos usados CBZ VPA No mencionado
VPA (20%) VPA (16%), PHT (2%) PHT (3%), LMT (3%)

Recurrencia de crisis
14%/53% 4%/56% 22%/71% 24%/42% 11%/45% 18%/26% a
tratadas/no tratadas

Diferencia en la recurrencia 39% 52% 49% 18% 34% 8%

Tiempo de seguimiento 12 meses 9-60 meses 36 meses 24 meses 12-24 meses 6-96 meses

3% molestias GI,
Efectos secundarios 14% somnolencia, No mencionan
4% aumento de peso, 20% 7% No mencionados
del tratamiento 14% rash porcentaje
2% alopecia

CBZ: carbamacepina; CPSG: crisis parciales secundariamente generalizadas; CTCG: crisis tonicoclónicas generalizadas; GI: gastrointestinales; LMT: lamotrigina; PB: fenobarbital; PC: parciales
complejas; PHT: fenitoína; PS: parciales simples; VPA: ácido valproico. a Este porcentaje de recurrencias es el detectado en los primeros seis meses de seguimiento.

permanecieron en su grupo inicial de tratamiento
durante largo tiempo en algunos estudios. Durante
dos o tres años, muchos pacientes del grupo no tra-
tado recibieron el tratamiento y muchos otros en el
grupo tratado suspendieron el suyo.
El estudio de Marson et al tiene el mayor segui-
miento (ocho años) [30]. Estos autores evaluaron tan-
to el momento de la primera crisis como el de la
primera crisis tonicoclónica generalizada. La mayor
diferencia ocurrió a los cinco años, cuando el 42%
de los pacientes tratados y el 51% de los no tratados
experimentaron una segunda crisis, mientras que el
35% de los tratados y el 44% de los no tratados ex-
perimentaron una crisis tonicoclónica generalizada.
En dos años, las tasas de remisión fueron iguales
(92%) para los dos grupos y casi igual (95% frente a
96%) a los ocho años. Así, el pronóstico a largo pla-
zo no se alteró con una intervención temprana [60,
61]. Un aspecto muy importante del estudio de Mar-
son et al es la participación de múltiples centros,
por lo que es más representativo por tener una po-
blación mayor. El estudio First Seizure Trial Group
tuvo resultados similares [62]. El riesgo en general
de recurrir en una crisis a dos años fue del 50% me-
nos en los pacientes tratados (riesgo relativo ajus-
tado: 0,5; IC 95% = 0,3-0,6). Sin embargo, no hubo
diferencia significativa entre los grupos, se logró es-
tar libre de crisis durante un período de uno o dos
años (riesgo relativo de remisión a los dos años: 0,82;
IC 95% = 0,64-1,03) [22], y ambos grupos tuvieron
una probabilidad del 64% de remisión durante cin-
co años a los 10 años del seguimiento [62].
El único estudio controlado, placebo y doble cie-
go mostró una diferencia importante en la recu-
rrencia de crisis en los pacientes que fueron trata-
dos con ácido valproico (4,3%) frente a los que reci-
bieron placebo (55,7%). Sin embargo, el tiempo de
seguimiento fue variable y la remisión no se evaluó
[59]. Gilad et al encontraron que los hombres trata-
dos (< 40% de los tratados frente al 90% de los no
tratados; p < 0,001) tuvieron menor probabilidad de
sufrir crisis recurrentes que las mujeres tratadas
(45% de las tratadas frente a 70% de las no tratadas;
p = 0,030). También notificaron en un estudio de
tres años que la mayor tasa de recurrencia fue du-
rante el primer año, cuando los pacientes no trata-
dos tenían tres veces más crisis que los tratados
[53]. Finalmente, los dos estudios pequeños citados
no evaluaron los resultados a largo plazo, pero mos-
traron una reducción significativa en la recurrencia

www.neurologia.com Rev Neurol 2016; 63 (4): 165-175 171

I.E. Martínez-Juárez, et al
de crisis en los pacientes tratados a corto plazo
[32,37]. Das et al hicieron un seguimiento de uno a
dos años y encontraron una recurrencia de crisis
del 11,1% en los pacientes tratados frente al 45% en
los no tratados (p = 0,002) [37]. Camfield et al si-
guieron a 31 niños durante un año y hallaron recu-
rrencia de crisis en un 14,3% de pacientes tratados
con carbamacepina frente al 52,9% de no tratados
(p = 0,0295) [32].
Un metaanálisis de los seis estudios [19] reveló
un riesgo absoluto de reducción del 8-51%. Por la
heterogeneidad significativa entre los estudios, un
análisis de efectos aleatorios mostró una reducción
absoluta en el riesgo de recurrencia de crisis del 34%
(IC 95%: 15-52%) con terapia de FAE. Curiosamen-
te, los dos estudios con la menor dimensión de
efecto, del 8% [30] y el 21% [59], fueron también los
más grandes. Estos estudios fueron los responsables
de la heterogeneidad del metaanálisis.
Un estudio de clase III evaluó el pronóstico a lar-
go plazo de los pacientes a los que se les inició tra-
tamiento posterior a la primera crisis tonicoclónica
generalizada frente a los pacientes a los que se les
inició solo con la recurrencia de crisis, y demostró
que en ninguno de los casos cambia la mortalidad a
los 20 años [61]. Con respecto a los efectos adver-
sos, Perucca et al concluyeron en un estudio de ca-
sos y controles que, al iniciar el tratamiento con
FAE después de la primera crisis no provocada, de
forma lenta y con dosis bajas, la notificación de efec-
tos adversos no varía con respecto a los pacientes
no tratados [63]. En la guía de la Academia Ameri-
cana de Neurología para el manejo de los pacientes
adultos con una primera crisis no provocada se co-
municó una incidencia de efectos adversos de pre-
dominio leve y reversibles en los pacientes en los
que se inició manejo con FAE posterior a la primera
crisis del 7-31%, basado en cuatro estudios de clase
II y uno de clase III [20].
Recomendaciones clínicas finales
El diagnóstico y el tratamiento de la primera crisis
epiléptica no provocada (usualmente una convul-
sión) es un reto prevalente; uno de cada 1.500 adul-
tos en Estados Unidos presentará un episodio en su
vida [64]. Las recomendaciones generales ofrecen
información vital para el paciente y su familia. Las
guías escocesas intercolegiadas recientemente pu-
blicadas sugieren que la decisión de inicio de FAE
siempre se debe realizar en conjunto con el pacien-
te, una vez que se le expliquen los riesgos y los be-
neficios de la terapia [65].
172
Tras un primer episodio ictal, el riesgo de recu-
rrencia en los primeros dos años es del 21-45% [66].
Ya que menos del 50% de los pacientes con un pri-
mer episodio va a presentar otro en el futuro, la de-
cisión de tratamiento se debe basar en los factores
de riesgo para la recurrencia [67]. Las anormalida-
des epilépticas en el EEG, específicamente puntas y
ondas agudas, aumentan el riesgo de recurrencia
más de dos veces [68]. El riesgo de recurrencia es
también dos veces mayor si la crisis se asocia a la
presencia de una lesión cerebral anterior (encefalo-
malacia por traumatismo craneoencefálico, ictus...)
en comparación con los pacientes sin lesión en la
RM, así como en los pacientes que presentan una
primera crisis que ocurre durante el sueño. Por otro
lado, el tipo de crisis (focal o generalizada), la pre-
sentación como estado epiléptico o crisis repetitivas
no aumentan el riesgo de recurrencia [66].
Aunque las guías recientes demuestran que la
semiología de la crisis no afecta al riesgo de recu-
rrencia, el acuerdo entre los especialistas alrededor
del mundo es bajo. Un consenso de expertos espa-
ñoles recientemente publicado demostró una ten-
dencia mundial respecto a la decisión de inicio de
FAE en pacientes con una crisis aislada. Según la
publicación, el 90% de los especialistas no iniciaría
tratamiento en pacientes adultos jóvenes o adoles-
centes con una crisis tonicoclónica generalizada
única con examen físico neurológico, EEG y RM
normales. Sin embargo, si la crisis tuvo una semio-
logía focal con generalización secundaria, nueva-
mente con examen físico, EEG y RM normales, los
mismos especialistas no llegaron a un consenso res-
pecto al inicio de medicamentos [69].
Estas recomendaciones han recibido críticas por
parte de los especialistas. Un estudio australiano
reciente considera que el riesgo de recurrencia es
dependiente del tiempo, y que la posibilidad de pre-
sentar una segunda y tercera crisis está directamen-
te relacionada con el tiempo de libertad de crisis
después del primer episodio ictal. En un análisis
prospectivo que incluyó 798 pacientes adultos, un
tiempo de libertad de crisis de 12 semanas después
de la primera crisis disminuyó el riesgo de recurren-
cia previamente establecido [70].
Es importante que el EEG y la RM se realicen lo
más pronto posible. En caso de una primera crisis
en urgencias, los estudios se deben realizar durante
dicha estancia. La sensibilidad del EEG realizado en
el servicio de urgencias es mayor que la de los estu-
dios realizados a posteriori de manera ambulatoria
[71]. Esta salvedad es especialmente importante en
pacientes menores de 16 años, ya que la proporción
de actividad epiléptica en el primer EEG realizado
www.neurologia.com Rev Neurol 2016; 63 (4): 165-175

después de una primera crisis se ha encontrado sig-
nificativamente mayor en los niños (60%) compara-
dos con los adultos (12-44%). Un estudio reciente
que explora la importancia del EEG en la población
pediátrica sugiere la realización sistemática de EEG
con privación de sueño tras el primer episodio ictal
[72]. Finalmente, en esta población es más frecuen-
te el diagnóstico de epilepsia generalizada, el cual
aumenta la posibilidad de encontrar una anormali-
dad en el EEG [73]. Por otro lado, la TAC del cere-
bro es un método útil para el enfoque inicial del
paciente que asiste a urgencias, pero nunca debe
reemplazar a la RM cerebral en el diagnóstico de la
epilepsia [74].
La tasa de efectos adversos del tratamiento con
FAE se encuentra en el 7-31%. El paciente debe en-
tender su riesgo y debe recibir educación para iden-
tificarlos [68]. Los efectos secundarios usualmente
son leves y reversibles en la mayoría de los casos y
se resuelven al cambiar de medicamento. Sin em-
bargo, a pesar de la disminución en el riesgo tem-
prano de crisis, los FAE no producen cambios en la
calidad de vida de los pacientes ni afectan a la remi-
sión en el largo plazo [66,75] (Tabla VI). No obstan-
te, la recurrencia de una sola crisis produce un gra-
ve impacto psicosocial, con limitaciones laborales y
sociales, y con dificultades para mantener la auto-
nomía al perder el privilegio que otorga una licen-
cia de conducción en los adultos [76].
Cuando el paciente presenta un segundo episo-
dio después de la primera crisis, el riesgo de pre-
sentar una tercera es alto: llega al 57% en el primer
año y al 73% en los siguientes tres años [66]. En tal
caso, el paciente si se beneficia del inicio inmedia-
to de los FAE. Por último, es importante tener en
cuenta que cerca del 50% de los pacientes con una
aparente ‘primera crisis’ ha tenido otras crisis me-
nores, usualmente focales, en ocasiones subjetivas
(auras), y subestimadas por el paciente y su fami-
lia. Por lo tanto, su diagnóstico es epilepsia [77].
Conclusiones
La recurrencia temprana de crisis se reduce con el
inicio temprano del tratamiento con FAE; sin em-
bargo, el pronóstico para desarrollar epilepsia no se
altera con esta intervención. La presencia de anor-
malidades epilépticas en el EEG, lesiones epileptó-
genas en neuroimagen y crisis nocturnas aumenta
el riesgo de recurrencia. Recomendamos estimar la
posibilidad de presentar una nueva crisis usando las
variables más significativas en cada caso de manera
individual.
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Crisis epiléptica única no provocada
Tabla VI. Riesgo de recurrencia de una crisis con y sin tratamiento inmediato (modificado de [75]).
Tasa de eventos
Pacientes RRR (IC 95%) NNT (IC)
Inicio inmediato Inicio diferido
de FAE de FAE
Recurrencia de crisis
5 (1.600) 23% 43% 47% (39-55) 5 (5-7)
entre 12 y 24 meses
Recurrencia de crisis
2 (1.231) 88% 87% 1% (–5 a 3) NS
después de 72 meses
FAE: fármacos antiepilépticos; IC: intervalo de confianza; NNT: número necesario a tratar; NS: no significativo;
RRR: riesgo relativo de recurrencia.
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Diagnosis and treatment of non-triggered single epileptic seizures

Summary. Epileptic seizures are one of the main reasons for neurological visits in an emergency department. Convulsions
represent a traumatic event for the patient and the family, with significant medical and social consequences. Due to their
prevalence and impact, the initial management is of vital importance. Although following the first epileptic seizure, early
recurrence diminishes after establishing treatment with antiepileptic drugs, the forecast for developing epilepsy and long-
term outcomes are not altered by any early intervention. Detailed questioning based on the symptoms of the convulsions,
the patient’s medical history and a full electroencephalogram and neuroimaging study make it possible to define the risk
of recurrence of the seizure and the possible diagnosis of epilepsy. Epileptic abnormalities, the presence of old or new
potentially epileptogenic brain lesions, as well as nocturnal seizures, increase the risk of recurrence. Physicians must assess
each patient on an individual basis to determine the most suitable treatment, and explain the risk of not being treated
versus the risk that exists if treatment with antiepileptic drugs is established.
Key words. Diagnosis. Evidence-based medicine. Prognosis. Recurrence. Treatment. Unprovoked seizures.

www.neurologia.com Rev Neurol 2016; 63 (4): 165-175 175

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