8º Período – Dr.

Nestor Avelino Leite Medicina – UNEC Gabriela Campos

Urgência & Emergência

TERCEIRA ETAPA: Causas:

• Parada e Reanimação Cardiopulmonar 1. Perturbações da atividade elétrica cardíaca:

arritmias secundárias ou não à insuficiência
• Manejo das Arritmias Cardíacas
coronariana.
• Choque
• Sepse
2. Depressão miocárdica: IAM, IC, hipóxia, acidose,
distúrbios eletrolíticos, fármacos, etc.

Parada e RCP: 3. Baixo débito cardíaco: hipovolemia,

tamponamento, pneumotórax, embolia pulmonar,
etc.
- O atendimento primário é olhar se o paciente está
morrendo ou não. + Não deixa-lo morrer.
Sinais Clínicos:
- Depois, temos o atendimento secundário. Que engloba a
aferição da pressão arterial, chamar o especialista e realizar
Inconsciência
um tratamento definitivo.
Ausência de movimentos respiratórios
Ausência de pulso
Procedimentos Iniciais após o reconhecimento de
CONCEITO:
uma PCR
Solicitar ajuda/desfibrilador/monitor
Parada cardíaca: cessação súbita da circulação
Colocar a vítima em decúbito dorsal horizontal, em
sistêmica
uma superfície plana e dura
Parada respiratória: cessação dos movimentos
Manter a cabeça e o tórax no mesmo plano
ventilatórios espontâneos
Iniciar suporte básico de vida (ABCD primário)
Podemos ter uma parada respiratória sem ter
É obrigatório que o paciente que esteja em PCR
uma parada cardíaca, mas nunca teremos uma
esteja inconsciente!!!
parada cardíaca sem uma parada respiratória.
Tríade Obrigatória da PCR:
A primeira impressão que devemos ter do paciente é
1. Inconsciência
se ele possui drive respiratório ou não.
2. Ausência de movimentos respiratórios
3. Ausência de pulso
Não ter drive respiratório nem ter pulso periférico
significa Que o paciente está em PCR.
SUPORTE BASICO AVANÇADO DE VIDA 2010:
Avaliação inicial:
SOBREVIDA:
No hospital: 30 a 46%
ABCD
Outros locais: 2 a 26%
CABD
Mortalidade em 24 à 48h (mesmo com cuidados intensivos).
Suporte Básico – BLS:

Fatores de risco cardiovascular:

DataSUS:
35% das mortes no Brasil são por causas
cardiovasculares, resultando em mais de 300 mil
casos por ano.

MS:
820 óbitos por dia, 1 pessoa à cada 2 minutos
75% pré-hospitalar
20% sem sintomas prévios
Acima de 85% morrem antes de chegarem ao PS
8º Período – Dr. Nestor Avelino Leite Medicina – UNEC
CABD PRIMÁRIO:
Vamos utilizar o C-A-B em PCR:
C
A
B
Circulação
Abertura das vias aéreas
Boa ventilação
Se o paciente estiver em PCR, imediatamente, começamos a
fazer as compressões torácicas.
Fazer a compressão até chegar o material.
- CABD PRIMÁRIO:
Verificar o pulso carotídeo (5-10 seg)
Iniciar RCP
30 compressões intercaladas com 2 ventilações em
um ou dois socorristas
Acima de 100 compressões por minuto
Rápida e forte
Retorno do tórax à posição de repouso
RCP efetiva mantém fluxo cerebral e coronariano
- CABD PRIMÁRIO:
Elevação da mandíbula / Hiperextensão da coluna
cervical / Tração da mandíbula
OBS.:
A principal causa de parada respiratória em paciente
inconsciente é a QUEDA DA LÍNGUA que obstrui as vias
aéreas do paciente.
Deve-se posicionar a cabeça e levantar o queixo, isso
já corrige a parada respiratória iminente.
Atentar se há lesão cervical
- CABD PRIMÁRIO:
Realizar 2 ventilações
◦ Duração de 1,0 segundo
◦ Observar parede torácica elevar-se
- CABD PRIMÁRIO:
Verificar o ritmo se for FV/TV será indicado então o
choque
Desfibrilar:
◦ Choque monofásico de 360 Joules
◦ Choque bifásico equivalente (150-200
Joules)
PCR = Iniciar compressão Chegou o carrinho de parada
(tem que ter máscara, ambú e respirador).
Sem respirador não faz uma perfusão tecidual de oxigênio
ideal para o paciente nessas condições.
Gabriela Campos
Resumo: CABD primário:
C
Dentro do ”C” Circulação:
Verificar pulsos centrais – carotídeo e femoral.
Se há pulso central e não tem pulso periférico = é provável
que a pressão sistólica esteja menor ou igual a 90 mmHg.
Se houve a verificação e não há pulso = Inicia a RCP.
30 compressões intercaladas com 2 ventilações.
Devagar demais = não gera fração de ejeção nas
câmaras cardíacas e não gera perfusão tecidual
adequada.
Rápido demais = não dá tempo de ocorrer a diástole
de forma adequada.
Posição do braço de quem está fazendo a compressão
torácica deve ser de 90° em relação ao corpo do paciente.
A força da compressão vem da região lombar e do peso do
corpo em cima do tórax do paciente.
Tem que fazer o tórax descer – ao menos 5 centímetros – tem
que afundar o tórax para, assim, comprimir o coração e
deixar o tórax retornar a sua posição normal para, assim,
permitir que haja diástole completa.
A
Dentro do ”A” Abertura das vias aéreas:
Abertura das vias aéreas + Estabilizar a coluna
cervical + Elevação da mandíbula.
Não podemos nos esquecer de estabilizar a coluna cervical.
Se não conhecemos a história clínica da pessoa em PCR, até
que se prove o contrário, essa pessoa tem traumatismo
raquimedular!!! (Temos que pensar assim).
Mesmo que não tenha sido um acidente o causador da
condição do paciente.
Se há indícios de traumatismo raquimedular e o
paciente está necessitando de uma intubação,
não podemos hiperestender sua coluna
cervical!!!
Só é feita uma intubação orotraqueal se não foi possível fazer
uma ventilação efetiva.
Conseguimos perceber se a ventilação está efetiva
através da visualização da expansão torácica do
paciente!
B
Dentro do ”B” Ventilação!
São realizadas 2 ventilações com duração de 1 segundo entre
uma e outra. Observar parede torácica elevar-se e abaixar-se.
D
Dentro do ”D” Desfibrilação. É verificar o ritmo cardíaco.
É verificar se se trata de uma fibrilação ventricular ou de uma
taquicardia ventricular. Caso seja uma FV ou TV = é indicado
o choque/desfibrilar. Sempre se usa a carga máxima do
aparelho!
Choque monofásico = 360 J / Choque bifásico = 200 J
8º Período – Dr. Nestor Avelino Leite Medicina – UNEC
Diagnóstico diferencial:
Assistolia ou AESP
Fibrilação ventricular e Taquicardia ventricular
sem pulso
Taquicardia ventricular
Fibrilação ventricular
Assistolia e AESP (Atividade Elétrica Sem Pulso) se tratam de
ritmos não chocáveis.
1. Assistolia e AESP
Assistolia Linha reta no monitor. Não tem nenhuma
alteração de despolarização e repolarização cardíaca. Não
tem nenhuma marcação de evento elétrico.
• Ausência de atividade elétrica.
• Reverte em menos de 10% dos casos.
OBS.: Quando estamos diante de uma assistolia sempre
devemos fazer o “Protocolo da Linha Reta”.
“CGD”
C Cabos – Checar se há algum cabo solto/desconectado.
G Ganho – aumentar o ganho de “n” e para “2n”, caso haja
algum traçado pequeno, o monitor irá mostrar.
D Derivação – Podemos mudar a derivação analisada. Caso
estejamos usando “D2” (mais comum de ser usado), podemos
mudar para “D3”.
• Se for pra monitorizar pela pá, deve-se colocar no as
pás de maneira correta no paciente a ativar o modo
“pá” do aparelho.
• Se for monitorizar pelo eletrocardiógrafo do
aparelho, basta colocar no D2 do paciente e também
ativar essa função no aparelho.
AESP Qualquer ritmo que não seja os outros dois
(fibrilação ventricular ou taquicardia ventricular), mas que
seja ritmo organizado (mas não é necessariamente um
ritmo regular) e não tem pulsos nem evento mecânico. Ou
seja, é uma “Atividade Elétrica Sem Pulso”.
• Conceito: “AESP é caracterizada por presença de
traçado eletrocardiográfico, porém sem contração
miocárdica capaz de efetuar fluxo sistêmico”.
2. Fibrilação Ventricular ou Taquicardia
Ventricular Sem Pulso São ritmos chocáveis.
Gabriela Campos
3. Taquicardia Ventricular Tipo de arritmia
cardíaca em que há uma frequência cardíaca muito
elevada.
4. Fibrilação Ventricular Não há QRS que coincida
com outro.
• Toda vez que houver um QRS aberrante, alargado,
esquisito = Significa que está ocorrendo um evento
ventricular. O ventrículo não está obedecendo ao
feixe de despolarização cardíaco.
• Se a gente tem o QRS estreito, bonitinho = Significa
que está ocorrendo uma desfibrilação lá no nó
sinoatrial e ele está descendo o feixe de
despolarização cardíaco bonitinho, saiu do átrio,
chega ao ventrículo e faz um QRS certinho (vemos no
ECG normalmente).
• Não há possibilidade de uma pessoa estar em
fibrilação ventricular e estar viva, lúcida, acordada.
Suporte Básico de vida avançado:
(ABCD secundário)
Circulation:
Massagem cardíaca externa de alta qualidade
Monitorize > se ritmo chocável > desfibrilação
Infusão de drogas (EV e IO apenas)
Airway:
Manter manobras de abertura de vias, considere via aérea
avançada (TOT ou Máscara Laríngea).
Breathing:
Ventilação bolsa - máscara e FiO2 100%
30:2 se ambú, 10-12vpm se TOT
Considere o Capnógrafo
Differential Diagnosis:
FV / TV / Assistolia / AESP
Cuidados Pós RCP: UTI (hipotermia, controle
hemodinâmico e metabólico, tratamento) para a
causa base.
8º Período – Dr. Nestor Avelino Leite Medicina – UNEC
SUPORTE DE VIDA AVANÇADO:
Intubação orotroqueal
Desfibrilador
Drogas
- Intubação orotraqueal:
LARINGOSCOPIA:
Introduzir a lâmina do laringoscópio acima do lábio
inferior, afastando a língua lateralmente para
visualizar a epiglote (seta).
Verificar a posição do tubo, através de ausculta
bilateral do tórax, do epigástrio e da capnografia.
Insuflar o balonete com cinco a dez mililitros de ar.
Fixar o tubo em posição.
Radiografar para verificar se a posição do tubo
encontra-se a mais de 2 cm da carina.
Causas de PCR:
DROGAS:
Medicações utilizadas DURANTE a PCR São duas:
1. Adrenalina
2. Vasopressina
Adrenalina faremos de 4 em 4 minutos.
Amiodarona (antiarrítmico) faremos apenas se o
paciente estiver chocado.
Se houver risco de choque faremos apenas a
adrenalina.
EXEMPLO:
Paciente com arritmia dá entrada no PS.
1. Inicia compressão torácica
2. Chegou ventilação
3. Inicia Compressão + Ventilação
4. Monitoriza + Checam os pulsos (e a paciente
permanece sem pulsos)
5. O monitor mostra ASSISTOLIA.
6. Inicia o “Protocola da Linha Reta” (e a paciente
realmente está em assistolia)
Gabriela Campos
7. Volta a fazer a Compressão + Ventilação
Cada ciclo tem 2 minutos de duração.
1° Ciclo = Chegou o paciente Monitorizou Vi o ritmo
cardíaco (está não chocável) Volta a fazer compressão +
DROGA (Adrenalina 1mg. Uma ampola EV) Passou 2
minutos!
Olho o pulso e não tem pulso! = Inicia o 2° ciclo.
• OBS.: Só usamos a Amiodarona em casos em que
não temos Adrenalina disponível. Aí sim podemos
usar Amiodarona como possível droga dentro do
ciclo.
• NADA SUPERA A ADRENALINA!
• Adrenalina é SEMPRE UTILIZADA no primeiro ciclo!!!
2° Ciclo = Compressão + Ventilação Checar o pulso
(permanece sem pulso) Olho o monitor Ritmo está
chocável Realizo a cardioversão! Uso carga máxima (de
360 joules ou de 200 joules) e realizo o choque no paciente.
Então, analiso o pulso.
Caso ainda esteja sem pulso, eu vejo se o paciente está
chocável ou não chocável.
Se o paciente é chocável = CARDIOVERSÃO NOVAMENTE.
Se o paciente não é chocável = Vou direto para a
COMPRESSÃO + Ventilação.
• E, é claro, independentemente se o paciente é
chocável ou não, ainda nesse ciclo, fazemos
Amiodarona 300mg em bolus.
E, dessa forma, no próximo ciclo (3° ciclo), uso Adrenalina
1mg, e no ciclo seguinte (4° ciclo), uso Amiodarona 150mg
(dose de amiodarona pela metade da primeira dose de
amiodarona utilizada).
E, assim, desse momento para frente, NUNCA mais uso
amiodarona no paciente.
• Faço apenas a Adrenalina 1mg EV = ciclo SIM, ciclo
NÃO. Ou seja, de 4 em 4 minutos!
Informações dos slides: DROGAS NA PCR:
Vasopressor (a cada 3-5 minutos):
- EPINEFRINA (adrenalina) ampolas 1mg EV ou através da
cânula endotraqueal.
Dose máxima: Não existe
- VASOPRESSINA: 20 unidades/ml
40 unidades (única dose) para poder substituir a primeira ou
segunda dose de epinefrina.
Antiarrítmico:
- AMIODARONA (ampola 150 mg)
Fazer em bolus de 300mg EV podendo repetir uma vez após
3-5 min a dose de 150mg
Manutenção: 1mg por minuto por 6 horas e 0,5mg por
minuto por mais 18hrs.
8º Período – Dr. Nestor Avelino Leite Medicina – UNEC Gabriela Campos

LIDOCAÍNA (segunda escolha)

Dose: 1 a 1,5mg/kg
Manejo das Arritmias Cardíacas:
SULFATO DE MAGNÉSIO: 1 a 2g/hora EV .

ATROPINA: Não usar mais atropina no

algoritmo de assistolia e atividade elétrica sem
pulso.

Cuidados Pós-Parada:

Otimizar a função cardíaca, ventilatória e normalizar

perfusão de órgãos vitais.
Internação em UTI
Ventilação
Manter a saturação de oxigênio SUPERIOR A 94%
Não hiperventilar
PaCO2 deve ser mantida de 40 – 45 mmHg

Corrigir a perfusão:
Tratar causas reversíveis e utilizar drogas
(dopamina, noradrenalina)
Infundir volume
Manter (PAS ≥ 90mmHg ou PAM ≥ 65mmHg)

Realizar uma hipotermia terapêutica (para pacientes que

apresentam lesão neurológica grave):
- Temperatura: 32 – 34°C
- Durante 12-24h
- Iniciar precoce (em menos de 2h)
- Reaquecimento lento (0,25°C por hora)

Paciente com síndromes coronarianas agudas

precipitando PCR, a cineangiocoronariografia
melhora a sobrevida.

Hiperglicemia acima de 180mg/dl não deve ser

tolerada.

Colocar adrenalina se estiver hipotenso.

Colocar amiodarona se estiver com muita
arritmia.
Fazer intubação orotraqueal caso não tenha
intubado ainda.

Ondas:
Onda P – despolarização atrial
Complexo QRS – despolarização ventricular +
repolarização atrial
Onda T – repolarização ventricular

Quando o paciente chegar calado, não vamos primeiramente

ao pulso dele não. Devemos realizar o Protocolo AVDI.
8º Período – Dr. Nestor Avelino Leite Medicina – UNEC Gabriela Campos

AVDI:
A ALERTA/ACORDADO. Estou vendo que ele está
acordado.
V VOZ/VERBAL. Pergunta, cutuca, sacode, chama o
paciente pelo nome.
D DOR. Faço um estímulo doloroso. Pode ser no mamilo ou
no esterno. Fricção esternal é melhor!
I INCONSCIENTE. Reconheço e confirmo que meu paciente
está inconsciente, está desacordado.

Próximo passo CHAMAR AJUDA!

Temos que ter sensibilidade e atenção à todos esses detalhes!
• Nunca se esquecer de realizar o AVDI e o CAB antes
de qualquer alarme, qualquer reação para
ressuscitar ou prestar socorro imediato ao paciente.
Bradiarritmias:

Bradiarritmias e Taquiarritmias

Há uma frequência cardíaca menor que 60 bpm.

OBS.:
Atenção aos sinais:
Hipotensão
Alteração do SNC
Dor torácica

QRS alargado = problema ventricular

QRS estreito = problema atrial
8º Período – Dr. Nestor Avelino Leite Medicina – UNEC Gabriela Campos

Suddenly dropped QRS! = Complexo QRS subitamente

bloqueado.
Onda P + Complexo QRS permanece normal antes e depois do
bloqueio. Não há distanciamento prévio.
QRS simplesmente SOME de uma vez.

Se o QRS do BAV 2° Grau – Mobitz II começa a alargar o

Laudo: BRADICARDIA SINUSAL. bloqueio = Soluciona com a colocação de um Marcapasso
Cardíaco.

BAV de 1° Grau:

Onda P se distancia do QRS (maior que 20 segundos), mas

permanece o enlace atrioventricular.
Espaços PR estarão com tamanho superior a 20 segundos.

Se paciente instável Haverá hipotensão + alteração aguda

do estado mental + sinal de choque + dor torácica (aperto, BAVT ou BAV de 3° Grau:
tipo isquemia, em pontada, não precisa ser uma dor típica) +
insuficiência coronariana aguda.

BAV de 2° Grau – Mobitz I:

Ocorre dissociação do batimento atrioventricular. Átrio bate

em um ritmo e o ventrículo bate em outro ritmo.
Frequência do pulso = é o batimento ventricular.

FC está baixa (menor que 60 bpm). Está, aproximadamente,

QRS estreitos. 10-20 bpm).
Há aumento do espaço PR até bloquear totalmente. Não há enlace Onda P – Complexo QRS.
Tem ondas P’s espalhadas em todo o QRS.
É o “Fenômeno Wenckbach”.
Onda P se distancia do complexo QRS até bloquear o enlace Causas:
onda P – complexo QRS = Quebra o enlace após se distanciar.

BAV de 2° Grau – Mobitz II:

Há bloqueio atriventricular sem que haja aumento do espaço

PR.
8º Período – Dr. Nestor Avelino Leite Medicina – UNEC Gabriela Campos

Tratamento: Mais comum de usar. Mais fácil de colocar. Tem que

trocar de 8 em 8 horas (essa é sua desvantagem –
mas nesses casos constantes de bradiarritmias,
coloca-se o marcapasso definitivo).

• Marcapasso transvenoso provisório – fica no ápice

do esterno.
• Marcapasso definitivo – em casos de bradiarritmias
frequentes; que não melhoram nem revertem.
Coloca-se no centro cardiológico. Especialista que
realiza o procedimento.

Medicações:

Marcapasso Transcutâneo:
Paciente muito magrelinho = usa-se uma miliamperagem
mais reduzida (25 mA). Um choquinho no coração reverte a
bradiarritmia dele.
Paciente mais gordão = usa-se uma miliamperagem mais
elevada (35 mA).
• Em ambos a frequência cardíaca colocada é de 60-
70bpm.
A droga das bradiarritmias é Atropina 0,5mg (podemos fazer
3mg, ou seja, 6 ampolas) a cada 3 a 5 minutos.

Para paciente ESTÁVEL = Usar ATROPINA!

Terapia Elétrica:

Para paciente INSTÁVEL = Usar a TERAPIA

ELÉTRICA (marcapasso)!
RECAPTULAÇÃO PRA PROVA:
Bradiarritmia a gente tem BAV de 2º grau Mobitz I
e Mobitz II.
• Mobitz I → P-R aumentando até bloquear;
• Mobitz II → não aumenta. P-R tá até bloqueado.
BAVT: A gente tem dissociação total entre batimento
atrial e ventricular.
Tipos: Tratamento é atropina pra todo mundo, não
• Marcapasso transcutâneo – Puncionar um acesso resolveu é marcapasso.
central (na subclávia, normalmente) Passar o
cateter/a sonda do marcapasso e olhar no monitor
levando o cateter até o coração. Antes que o QRS faça
uma espícula (significa que encunhou/encostou no
átrio ou no ventrículo) Então, dá início às
alterações cardíacas tanto em relação à questão
eletrocardiográfica (QRS não fica mais alargado e
começa a normalizar), quanto em relação à resposta
mecânica do coração (FC aumenta, fica
normocárdico, não fica mais bradicárdico).
8º Período – Dr. Nestor Avelino Leite Medicina – UNEC Gabriela Campos

Taquiarritmias: - Taquiarritmias Ventriculares (QRS alargado): maior ou

igual a 12 segundos.
Taquicardia ventricular monomórfica
Flutter ventricular
Taquicardia ventricular polimórfica
Fibrilação ventricular

São um pouco mais complicadas que as bradiarritmias.

• Todas terão o QRS alargado.

• Taquicardia Ventricular Monomórfica = QRS
alargado + Possui ritmo cardíaco regular
• Taquicardia Ventricular Polimórfica = QRS alargado
São bem semelhantes às bradiarritmias. + Possui ritmo cardíaco irregular + QRS diferentes
Pacientes dizem “Meu coração está tremendo”. “Meu coração (tem uma sequência de 1 a 5 QRS’s iguais e, de
está batendo aqui na garganta”. repente, sua morfologia é modificada).

OBS.:
DOR TORÁCICA É SINAL DE INSTABILIDADE DO
PACIENTE.

Arritmias Cardíacas:

- Taquiarritmias Supraventricular (QRS estreito): menor

ou igual a 12 segundos: Paciente chegou e não tem drive respiratório e não tem
Extrassístole atrial pulso Podemos DESCARTAR fibrilação ventricular.
Taquicardia sinusal
Taquicardia atrial A PCR é diagnosticada vendo se tem drive respiratório e se
Fibrilação atrial tem pulso central.
Flutter atrial
Taquicardia supraventricular (TPSV)

Qual saber?
Taquicardia supraventricular parocística:
Taquicardia
QRS estreito
Ritmo regular
Fibrilação atrial:
Taquicardia
QRS estreito
Ritmo irregular
Tratamento:
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• Taquicárdico, QRS alargado...

• ... com ritmo ventricular:
- Regular = Taquicardia Ventricular Monomórfica
- Irregular = Taquicardia Ventricular Polimórfica

Se paciente INSTÁVEL Cardioversão/Conversão elétrica.

Sedar o paciente, caso ele esteja acordado.

Terapia Elétrica:
Usando o Aparelho Bifásico Fazer 100 joules, 150 joules,
200 joules.
Usando o Aparelho Monofásico Fazer 200 joules, 300
joules, 360 joules.

Se não reverter = AUMENTA A CARGA!

• Lembrar-se de SINCRONIZAR o aparelho (apertar o

botãozinho de sincronizar que todo aparelho tem)!
• O aparelho tem a capacidade de perceber quando o QRS
está começando, então, ele dispara o choque bem em
cima do próprio QRS, para normaliza-lo.

Se paciente ESTÁVEL Manobra vagal.

Não resolveu? = Adenosina 6mg (repetir mais 6mg EV).
• Taquicárdico, QRS estreito e ritmo regular = Taquicardia
Paroxística Supraventricular.

Se paciente ESTÁVEL Betabloqueador (Atenolol ou

Propranolol).
• Taquicárdico, QRS estreito e ritmo irregular = Fibrilação
atrial.

Se paciente ESTÁVEL Amiodarona 150mg em 10 minutos.

8º Período – Dr. Nestor Avelino Leite Medicina – UNEC Gabriela Campos

ECG’s:

Taquicardia Ventricular Monomórfica Resposta escrita na questão 9:

“BAVT – Há dissociação atrioventricular. Não há
alteração na Onda P e Complexo QRS pode ser
variável”.

Taquicardia Ventricular Monomórfica

Fibrilação Ventricular

Resposta escrita na questão 12:

“Assistolia. Até o momento a consulta do médico está
1°) Taquicardia Ventricular Polimórfica
parcialmente correta...”.
2°) Taquicardia Ventricular Polimórfica

Resposta escrita na questão 7:

“Mobitz tipo 1 – Intervalo PR variável. Aumenta
progressivamente – até que há o bloqueio AV.
Resposta escrita na questão 17:
Mobitz tipo 2 – Intervalo PR constante; não aumenta
“BAV de 2° Grau – Mobitz tipo 1”
até bloquear AV subitamente.”
Resposta escrita na questão 18:
“Bradicardia Sinusal”
8º Período – Dr. Nestor Avelino Leite Medicina – UNEC Gabriela Campos
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estado de alto débito cardíaco e baixa resistência vascular

Choque: sistêmica.

Definição: Exemplos:
Choque Séptico
É um estado de hipoperfusão orgânica efetiva generalizada. Choque Neurogênico
Onde as células não recebem o aporte de oxigênio necessário Choque Anafilático
para manter a sua homeostase.

A homeostase é dependente de 2 fatores:

Fluxo sanguíneo para o órgão Princípios Básicos da Hemodinâmica:
Distribuição adequada deste fluxo através do tecido.
Pressão Arterial Média (PAM): Pressão necessária para
Tipos de choque: perfusão adequada tecidual.

1. Choque hipovolêmico:
Redução do volume sanguíneo em relação ao espaço vascular
total, levando à queda das pressões e volumes de enchimento
diastólico ventricular.
Débito cardíaco (DC): Fluxo total gerado pela bomba
cardíaca em determinado tempo.
Resistência Vascular Sistêmica (RVS): Resistência imposta a
passagem sanguínea, determinada pelo tônus muscular.

Exemplo:
Rompimento do baço, com grande perda sanguínea.

Débito Cardíaco:
É determinado por:
Pré-carga = retorno venoso
Pós-carga = RVS
Contratilidade miocárdica
2. Choque Cardiogênico:
Frequência Cardíaca.
DC = VS x FC
Falência da bomba cardíaca seja pela perda contrátil ou
problema estrutural intra-cardíaco, levando ao aumento das OBS:
pressões e volumes de enchimento diastólico ventricular. Nas taquiarritimias com frequência cardíaca muito elevada o
débito cai contrariando a fórmula acima.
Exemplo:
IAM de grande extensão que evolua para choque Cateter de Swan- Ganz:
cardiogênico. Introduzido em uma veia profunda (jugular ou subclávia) até
uma das artérias pulmonares.
Monitora:
Pressão da Artéria Pulmonar (PAP)
Pressão Venosa Central (PVC) = enchimento do
3. Choque Obstrutivo Extra-cardíaco: coração direito
Pressão Capilar Pulmonar (PCP)= enchimento do
Fator estrutural extra-cardíaco que dificulta a circulação de coração esquerdo
sangue. Débito Cardíaco

Exemplos: Juntamente deve-se monitorar a PAM invasiva com

Tamponamento Cardíaco um cateter na art. Femoral e assim o programa
Pneumotórax hipertensivo calcula a RVS.
TEP maciço
Hipodinâmico X Hiperdinâmico:

4. Choque Distributivo:

Perda do controle vasomotor e ao distúrbio micro

circulatório, que leva a uma vasodilatação arteriolar e
venular, que após a reposição de fluidos, evolui para um
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Choque Hipodinâmico: Choque Anafilático:

(Exemplo de Choque Distributivo)
Fisiologicamente quando o DC cai a PA tende a cair Lesões cutâneas: urticárias.
também sendo esta queda percebida por baroceptores que Sintomas gastrointestinais: náuseas, vômitos,
através do simpático e da medula adrenal libera diarreia, cólicas.
catecolaminas que vão atuar aumentando a contratilidade, a Tontura, Síncope.
FC e fazendo vasoconstricção aumentando a RVS. Vias aéreas: estridor, rouquidão, disfonia, sibilos,
broncoespasmo.
Choque.
Choque Hiperdinâmico:
Tratamento:
Tem-se uma vasodilatação inapropriada, que desvia - Suporte Inicial:
o sangue dos capilares extravasando para o interstício com O2 CN 3L/min
isso ocorre uma diminuição da RVS e do retorno venoso, Acesso venoso
diminuindo o DC fazendo inicialmente uma hipovolemia SF 0,9%
relativa. Após a reposição vigorosa de fluídos o retorno
venoso é corrigido e aparece a natureza hiperdinâmica do - Adrenalina:
choque. Dose de 0,3 a 0,5ml IM ou SC
Em crianças, a dose é: 0,01mL/kg/dose
Quadro Clínico:
- Anti-histamínico:
Choque Hipodinâmico: Ranitidina 50mg EV 8/8h
Fácies de sofrimento, palidez, sudorese, alteração do Em crianças, a dose é: 1 a 2 mg/kg/dose 6/6h
estado mental, pulsos finos.
FC > 100bpm - Corticoide:
FR> 22ipm Metilpredinilosona 125mg EV 6 em 6 horas.
Base excess < - 5 mEq/L ou Lactato > 4 mM** Prednisona 40 a 60mg de 6 em 6 horas.
Débito urinário < 0,5 ml/Kg/h
Hipotensão arterial - Broncodilatador

*O restante do quadro depende da etiologia. - Observação por 8 a 24 horas.

** Primeiros indícios de que um paciente está em choque.

Choque Hiperdinâmico:
O choque séptico deve ser suspeitado na vigência de
um quadro sugestivo associado à disfunção orgânica
e/ou a presença de hipotensão arterial não
responsivo a reposição de fluidos.
Laboratório:
Leucocitose + Desvio para esquerda + Acidose lática
Choque Neurogênico:
(Exemplo de Choque Distributivo)
Causado por doenças neurológicas como, AVEs
hemorrágicos, TCE, TRM.
Produzem uma súbita desenervação vascular que
reduz o retorno venoso diminuindo o débito cardíaco
faz queda da RVS.

Disfunção Orgânica:
Critérios Diagnósticos:
Cérebro:
Sepse = Foco infeccioso + 2 critérios desses: A isquemia ocorre quando a PAM esta menor que 50 mmHg
Temperatura Axilar superior a 38ºC PAM = PAS + 2x PAD / 3
Taquicardia – FC superior a 100bpm
Taquipneia – FR superior a 20irpm Coração:
Leucocitose (tantão de leucócitos) ou leucopenia A resposta cardíaca é o aumento da frequência e
(tantinho de leucócitos) contratilidade.
Dois desses critérios positivos = SIRS (Síndrome da
Resposta Inflamatória Sistêmica) Pulmões:
Devido à acidose metabólica que ocorre o corpo tenta
Sepse grave = Critérios acima + disfunção de um órgão ou compensar com aumento da FR levando a alcalose
acidose lática. respiratória.

Choque séptico = Todos acima + Pressão Arterial Sistólica Rins:

MENOR que 90mmHg não responsiva a reposição de fluidos. Começa fazendo uma pré-renal por hipofluxo, evoluindo pra
uma renal por NTA.
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Abordagem Terapêutica: Noradrenalina

1º - Medidas Gerais:
O2
Monitorização + Oxímetro
Acesso Venoso
Exames:
HMG, Na, K, Cr, PCR, CK, CKMB, gasometria, lactato.
IOT:
Se:
Rebaixamento do nível de consciência
Respiração agônica
Queda na saturação de oxigênio
* Cuidado com sedativo, pois piora a hemodinâmica e a PEEP
do ventilador tem que ser < 10 pois diminui o retorno venoso.
Hidratação:
A reposição depende de cada paciente e o sucesso
terapêutico é medido com a melhora da diurese por
isso deve-se passar uma sonda vesical de demora
A reposição deve ser feita com solução Cristaloide e
dependendo da perda sanguínea se for maior que 1500
ml deve solicitar juntamente a reposição de sangue.
No caso de Choque obstrutivo por pneumotórax
hipertensivo deve ser realizada uma toracocentese de
alívio.
Jelco 14 no 2º espaço intercostal do lado afetado na
linha hemi-clavicular, quando o ar sair pode conectar o
jelco a um equipo de soro e coloca-lo em selo d’água.
Potente efeito alfa vascular, vasoconstrictora.
Leve efeito nos receptores beta, fazendo um
moderado efeito inotrópico.
Muito utilizada no choque séptico
Dose: 0,1 a 1,0 mcg/kg/min
Adrenalina
Efeito inotrópico e vasopressor, agem em receptores
alfa, beta 1 e beta 2 adrenérgicos.
Usada nos casos de choque cardiogênico ou séptico
refratários ao uso de outras aminas
Dose: 0,1 a 1,0 mcg/kg/min
*Muito Arritmogênica
Dobutamina
Grande potência inotrópica e um leve efeito
vasodilatação arteriolar.
Age em beta-1 miocárdio, aumentando a
contratilidade.
Age em beta-2 periféricos, dilatando as arteríolas e
reduzindo a pós-carga
Age em alfa vascular, fazendo vasoconstricção
venular otimizando a pré-carga.
Aumenta a perfusão coronariana
É menos arritmogênica
Principal indicação é no choque cardiogênico
Se PAM > 70 ou PAS > 80mmHg.
Dose: 3 a 20 mcg/kg/min

Os pacientes politraumatizados devem receber

avaliação da cirurgia geral.

Aminas
Devem ser administradas por um acesso venoso
profundo e monitoradas de acordo com os parâmetros
de Swan-Ganz.
Estão indicadas nos casos de choque refratário à
reposição volêmica e quando a PAS < 80mmHg.

Dopamina
Em baixas doses (3-5mcg/kg/min) efeito
dopaminérgico.
Faz vasodilatação renal e esplâncnica.

Exemplo:
Paciente que está com a PA controlada porem não urina, a
dopamina na dose dopa, pode fazer vasodilatação renal e
melhorar o fluxo urinário.

Em doses mais altas (5-10 mcg/kg/min) age sobre

receptores beta 1 adrenérgico do nó sinusal e
miocárdio.
Efeito cronotrópico e inotrópico
Em doses altíssimas ( 8 a 20mcg/kg/min)
age nos receptores alfa vasculares fazendo
vasoconstricção
Amentam a RVS e o retorno venoso.
* Arritmogênica
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Sepse: Mediadores Pró-inflamatórios:

- Citocinas (TNF-alfa, IL-1): efeitos imunorreguladores e

fisiológicos. Capazes de provocar sepse.

- Metabólitos do ácido aracdônico.

- Fator Ativador Plaquetário (PAF): Favorece a

quimiotaxia de neutrófilos, liberação de superóxidos e o
aumento da síntese pulmonar de tromboxano.

- Complemento: A ativação maciça do complemento durante

a sepse serve como combustível para o recrutamento de
neutrófilos e contribui para o aumento da permeabilidade
capilar ao ativar cininas e histamina.

- Coagulopatias: a ativação generalizada das vias de

coagulação promove uma das mais sérias consequências da
sepse, CIVD.

- Óxido nítrico (NO): Vasodilatação periférica e perda da

Epidemiologia: regulação de fluxo sanguíneo.
Principal causa de morbimortalidade nos hospitais;
Principais focos: pulmão, abdome e trato urinário; - Células endoteliais e neutrófilos: as células endoteliais
Bactérias gram-negativas e gram-positivas expressam receptores em sua superfícia, estimulada por
respondem por 70% dos casos; mediadores (citocinas) e os neutrófilos expressam ligantes
Insuficiência Respiratória é comum e cerca de 75% destes receptores.
necessitam de V.M. por um período médio de 7-10
dias.
Fatores de Risco:
Mediadores Anti-inflamatórios

- IL-4, IL-10, IL-1Ra e receptores solúveis do TNF.

Neutralizam produtos bacterianos, bloqueiam a síntese e a
liberação de citocinas ou inibir a resposta inflamatória
celular.

DISFUNÇÃO ORGÂNICA:

A resposta final ao processo inflamatório morte

Patogênese: celular e apoptose.
Lesão orgânica = quebra da homeostase vascular normal
hipóxia.
Componentes bacterianos mais envolvidos na
Qualquer órgão pode ser afetado, porém alterações mais
patogênese da sepse.
relevantes = função miocárdica, vasculatura periférica e
- constituintes estruturais da parede celular (endotoxinas);
na troca gasosa pulmonar.
- exotoxinas;
- superantígenos;
- enzimas.

As endotoxinas induzem uma variedade de respostas

inflamatórias e contra regulatórias, causando
liberação de citocinas como TNF-alfa, IL-1 e IL-6.

Os superantígenos provocam estímulos

desordenados das células T, com ativação de até 20%
de todas elas.
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Quadro Clínico: Exames Laboratoriais:

É instável, ocorrendo variações em curto espaço de

tempo
Taquicardia
Hipoxemia e taquipnéia
Febre ou hipotermia
Hipotensão e/ou má perfusão
Oligúria
Cefaléia
Alterações gastrointestinais
Alterações neurológicas

Diagnóstico: Investigação Microbiológica:

Anamnese - Coleta de hemoculturas (duas a três amostras):

- História clínica detalhada, com exame físico completo e uma
investigação direcionada são essenciais no diagnóstico de
qualquer doença infecciosa.
Exame Físico
- Detalhado, deve incluir pele, feridas, nariz, ouvido,
garganta, avaliação retal e vaginal. Em pacientes
hospitalizados deve incluir também dispositivos
intravasculares e avaliação das úlceras de pressão.
Rash purpúrico ou gangrena periférica da
meningococcemia
Embolização periférica da endocardite infecciosa
Rash eritematoso ou descamação da Síndrome do
Choque Tóxico estafilocócico ou estreptocócico
Sinal de Giordano na pielonefrite
Consolidação pulmonar na pneumonia
negatividade em até 50% dos casos. Em casos específicos
(urinocultura, líquor, líquido pleural, sinovial).
Investigação Radiológica:
- RX de tórax: Essencial em todos os casos e pode evidenciar
sinais sugestivos de SDRA.
- USG e TC: Avaliação de abscesso profundo.
Alterações Histopatológicas:
Elas ocorrem devido a hipóxia tecidual, piora na perfusão e
acidose grave.
Pulmões: SDRA (sinais precoces de edema alveolar e
intersticial) e fibrose.
Rins: necrose tubular aguda (reversível na maioria
das vezes).
Hepáticas: necrose isquêmica zonal ou colecistite
acalculosa.
Cérebro: isquemia ou hemorragia.
Intestino: isquemia e ulcerações de mucosa, áreas
de infarto com hemorragias digestivas.

Exames Complementares: Tratamento:

Ressuscitação Inicial:
Iniciado sempre que houver hipoperfusão independente da
admissão em UTI.
- Identificando um paciente mal perfundido:
Hipotensão persistente após reposição volêmica
Lactato = 4 mmol/L

Durante as seis primeiras horas, é essencial seguir

estes parâmetros com a terapia de infusão de fluidos.
Pressão venosa central entre 8 – 12 mmhg
Pressão arterial média = 65 mmhg
Débito urinário = 0,5 ml/k/h
Saturação Venosa Central = 70% ou mista = 65%
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Terapia de fluidos:
- Deve ser infundido os fluidos até que a PVC alcance 8 As hemoculturas são negativas em 50% dos casos,
mmHg. logo a decisão de suspender os antibióticos deve ser
- Administrar 500 mL de cristaloides ou coloides, com feita no julgamento clínico pessoal e evolução do
intervalos de 30 minutos aproximadamente. quadro.
- Se houver aumento das pressões de enchimentos cardíacos,
PVC ou pressão de oclusão da artéria pulmonar, sem melhora
hemodinâmica proporcional = interromper imediatamente,
pois indica disfunção cardíaca.

Vasopressores
- Utilizado quando a infusão de fluidos não consegue manter
a PAM > 65 mmHg.

Inotrópicos
- Utilizados quando há disfunção miocárdica
Produtos sanguíneos:

- Concentrado de hemácias - quando hemoglobina ≤ 7 g/dl e

hipoperfusão resolvida com ausência de isquemia
miocárdica, hipoxemia grave, hemorragia aguda, doenças
cardíacas cianóticas ou acidose lática.

- Plasma – distúrbios de coagulação associados a

sangramentos ou se há necessidade de realizar
procedimentos invasivos.

- Plaquetas – sangramentos e quando valores estiverem ≤

5000/mm3. Quando for realizar procedimentos invasivos,
manter valores > 50.000/mm3.

Antibioticoterapia:
- Deve ser iniciado imediatamente após a coleta de culturas,
dentro da primeira hora de diagnóstico do choque séptico;

- Deve incluir uma ou mais drogas com atividade contra

patógenos mais prováveis + boa penetração no foco
presumido da sepse.

- Conferir diariamente o resultado das culturas para redução

do espectro antimicrobiano o mais rápido possível – evitar
superinfecções e resistências.

- De 7 a 10 dias de tratamento: é o suficiente, porém alguns

pacientes tem resposta clínica mais lenta.
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MEDIDAS DE SUPORTE NA SEPSE GRAVE:

Ventilação mecânica na SDRA

Sedação intermitente ou contínua com interrupções

diárias para que ocorra superficialização da sedação e
bloqueio neuromuscular - evitar uso pois causam
neuropatias e miopatias.

Controle glicêmico: glicemia < 150 mg/dl.

Insuficiência Renal: hemodiálise contínua ou

intermitente.

Bicarbonato: não utilizar se Ph > 7´15. Estudos mostram

aumento de lactato, da PCO2, sobrecarga salina e hídrica
e redução do cálcio ionizado.

Profilaxia da trombose venosa profunda: heparina não

fracionada 2-3 vezes/dia ou heparina de baixo peso 1
vez/dia

Profilaxia de úlceras de estresse: Bloqueadores H2 ou

inibidores de próton.

Considerar suporte limitado nos pacientes com evolução

desfavorável, mas sempre de acordo com os familiares.