BERITA ACARA

Pada hari ini ………….. Pukul ……….. bertempat di…………..RS. ............................., telah
dilakukan kredential oleh Sub Komite Kredential RS. ...........................yang dihadiri oleh
anggota Sun Komite Kredential dan Ketua SMF terkait, atas calon anggota Staf Medis
Fungsional

Nama :
NIP :
Pangkat / Golongan :
Tempat & Tgl Lahir :
Riwayat Pendidikan : Dokter Umum :
Dokter Spesialis :
Alamat :

Dengan kesimpulan sebagai berikut :

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

Mojokerto, ………………………….

Sub Komite Kredential

Ketua Sekretaris

……………………………. ……………………………

Penilai :
1. Ketua Komite Medik : ………………………..
2. Wakil Ketua Komite Medik : ………………………..
3. Ketua Sub. Komite Etik & Mutu : ………………………..
4. ………………………………… : ………………………..
5. ………………………………… : ………………………..
6. Ketua SMF Terkait : ………………………..