1.

PARTY AUDIT
SMF :
Tanggal :
Waktu : Pukul……………… sampai pukul……….
Yang hadir :………….orang (daftar hadir terlampir)
Kasus :
Identitas pasien :
No RM :
Kronologis :

Masalah :

Evaluasi :
No Uraian Sesuai Tidak sesuai Keterangan
1 Pelaksanaan SOP kasus tsb SOP ada/tidak ada
2 Diagnosis kerja
3 Rencana tindakan (penunjang)
4 Diagnosis pasti
5 terapi

Kesimpulan :

Saran :
 LAPORAN RAPAT AUDIT
Tanggal:………………………….

A. Identitas Kasus
 Diagnosis Kasus :
 Nama :
 Umur :
 Jenis Kelamin :
 No RM :

B. Pembahasan
Diagnosis :
URAIAN MASALAH SOP/SPM

Penatalaksanaan :
URAIAN MASALAH SOP/SPM

C. Kesimpulan

D. Saran-saran

Mojokerto……………….

Mengetahui
Ketua Komite Medik Notulis

( ) ( )