Professional Documents
Culture Documents
NEOPLASIA GÁSTRICA
Dr. Sílvio C. P. Leão
INCIDÊNCIA e PREVALÊNCIA
É mais freqüente nos homens do que nas mulheres (3:2), em 70% das
vezes ocorre em idade acima de 50 anos e é mais comum nos negros.
ETIOLOGIA/FISIOPATOLOGIA
FATORES DE RISCO
PATOLOGIA:
Tipo Histológico: 95% são adenocarcinomas, 3% são linfomas e 2% são
carcinóides.
Localização: 35% no Antro Gástrico, 15-30% no Corpo Gástrico e 30-
40% no Cárdia (sendo que está aumentando a incidência nessa
localização).
H. pylori
Metaplasia
intestinal
Displasia
Adenocarcinoma
Gástrico
155
CLASSIFICAÇÕES
CLASSIFICAÇÃO DE BORRMANN
Tipo Difuso: mais comum nos jovens sem históricos de gastrite, pouco
diferenciado, composto de células em anel de sinete, tende a difundir-se
por contigüidade ou por via linfática.
Vias de Propagação:
Extensão direta aos órgãos adjacentes
Linfática: para gânglios regionais; supraclavicular (sinal de Virchow);
infiltração umbilical (sinal de Sister Mary Joseph).
Hematogênica: via portal ou circulação sistêmica.
156
QUADRO CLÍNICO
Raramente o câncer gástrico precoce apresenta sintomas e a plenitude
abdominal pós-prandial é, em geral, o sintoma mais precoce. A maioria dos casos
é diagnosticada como doença avançada: Perda de peso (70-80%), dor e dispepsia
(70%), anemia (40-50%), massa palpável (30-50%), náuseas e vômitos (20-
40%), disfagia (20%). Ascite, derrame pleural ou linfadenopatias são sinais de
metástases. O exame retal pode revelar um depósito peritoneal sólido anterior ao
reto (Prateleira de Blumer). Ovários aumentados (Tumores de Krukenberg)
indicam metástases intraperitoneais. Metástases para o pescoço ao longo do ducto
torácico podem produzir um nódulo de Virchow, enquanto o comprometimento
ganglionar periumbilical produz o nódulo de Sister Mary Joseph. A disseminação
adicional pode envolver o fígado, pulmões, cérebro ou osso.
ESTADIAMENTO:
CLASSIFICAÇÃO TNM:
TUMOR PRIMÁRIO (T)
TX – tumor primário não pode ser avaliado.
TO – não há evidência e tumor primário.
T is – carcinoma in situ: tumor intra-epitelial sem invasão da lâmina
própria.
T 1 – tumor limitado à mucosa e a submucosa.
157
Estadiamento
Estádio O Tis N0 M0
Estádio IA T1 N0 M0
Estádio IB T1 N1 M0
T2 N0 M0
Estádio II T1 N2 M0
T2 N1 M0
T3 N0 M0
Estádio IIIA T2 N2 M0
T3 N1 M0
T4 N0 M0
Estádio IIIB T3 N2 M0
T4 N0 M0
Estádio IV T4 N2 M0
Qq T Qq N M1
158
Estádio O Tis N0 M0
Estádio IA T1 N0 M0
Estádio IB T1 N1 M0
T2 N0 M0
Estádio II T1 N2 M0
T2 N1 M0
T3 N0 M0
Estádio IIIA T2 N2 M0
T3 N1 M0
T4 N0 M0
Estádio IIIB T3 N2 M0
T4 N0 M0
Estádio IV T4 N2 M0
qq T qq N M1
*qq = Qualquer
Nível 1: (perigástricos)
1 – Cárdia à direita
2 – Cárdia à esquerda.
3 – Pequena curvatura
média.
4 – Grande curvatura –
superior (a) inferior (b).
5 – Pilóricos superiores.
6 – Subpilóricos.
Nível 2: (extragástrico)
7 – Gástrica esquerda.
8 – Hepática comum.
9 – Tronco celíaco.
10 – Hilo esplênico.
11 – Artéria esplênica.
11a – Para-esofágico.
Nível 3: (para-aórtico e mesocolón)
12 - Ligamento hepatoduodenal.
13 – Retropancreáticos.
14 – Mesentéricos superiores.
15 – Cólica média.
16 – Paraaórticos.
CONDUTA DO SERVIÇO
PRÉ-OPERATÓRIO:
Anamnese minuciosa.
Exame físico completo, incluindo toques retal e vaginal. Atentar para
linfonodos (supraclavicular esquerdo) e nódulos cutâneos (particularmente
em cicatriz umbilical).
Exames laboratoriais de rotina pré-operatória. Incluir provas de função
hepática.
Radiografia do tórax e ECG.
Endoscopia (EDA).
Seriografia esôfago-gastroduodenal (EED) para documentação e
planejamento cirúrgico.
Ultra-sonografia abdominal para estudar presença de metástases hepáticas.
Avaliação nutricional e imunológica (teste cutâneo de sensibilidade
retardada). Em caso de anergia iniciar nutrição hipercalórica enteral,
preferencialmente, ou parenteral pré-operatória.
Biópsia ganglionar e/ou nódulos cutâneos, se presentes.
Em caso de ascite, punção para exame citológico.
Em caso de obstrução antropilórica, seguir rotina descrita para cirurgia da
úlcera duodenal com estenose pilórica.
Preparos mecânicos dos cólons na véspera da cirurgia, em casos mais
avançados.
Antibioticoprofilaxia com cefalosporina de primeira geração.
Obs.: 1) A maioria dos pacientes portadores de câncer gástrico,
particularmente aqueles com doença avançada, apresentam graus
variados de hipovolemia e requerem hidratação e/ou transfusão
161
TÁTICA CIRÚRGICA:
A incisão cirúrgica proposta é a mediana, a partir do apêndice xifóide até
cerca de 3 a 4cm abaixo da cicatriz umbilical. A incisão subcostal bilateral tem
sido mais recentemente utilizada, pela boa exposição que oferece.
Inventário completo da cavidade para estadiamento. O último local a ser
examinado é o da tumoração.
Tumores com invasão extensa da serosa, presença de linfonodos n3
comprometidos e metástases hepáticas, não são passíveis de ressecção
curativa e devem ser considerados para ressecção paliativa.
Invasão no hilo hepático, fixação posterior (pancreática e aórtica) e
carcinomatose peritoneal são critérios de irressecabilidade.
Retirar sempre o grande omento nos tumores ressecáveis.
PALIATIVA:
RESSECÇÕES:
As ressecções gástricas paliativas são bastante aceitáveis, tendo em vista
que a ressecção de tumores, ainda que avançados, é capaz de melhorar a
qualidade de vida desses pacientes, reduzindo o risco de sangramento, perfuração
e obstrução.
Nos tumores distais, a ressecção paliativa segue o padrão descrito para as
ressecções curativas das lesões do antro, sem linfadenectomia. A reconstrução
pode ser à Billroth II.
Pacientes portadores de neoplasias do corpo gástrico, sem condições
locais favoráveis à ressecção curativa, devem ser, sempre que possível,
submetidos à gastrectomia subtotal alargada, mantendo-se pequeno coto gástrico
para anastomose gastrojejunal à Billroth II, como descrito anteriormente. Não há
indicação, nesses casos, para ressecção pancreático-esplênica. Em casos
excepcionais admite-se a gastrectomia total paliativa desde que se prevejam
benefícios evidentes para o paciente. Nesses casos a reconstrução pode ser feita
através de esôfago-jejunostomia término-lateral em “Y-de-Roux”.
Nas neoplasias do fundo ou cárdia, a ressecção paliativa implica
gastrectomia total ou em gastrectomia proximal ou polar, com reconstrução do
trânsito através de esôfago-gastrostomia ou, eventualmente, interposição de alça
jejunal à Merendino.
164
DERIVAÇÕES:
PÓS-OPERATÓRIO:
Pesquisar:
Sinal de Mary Joseph Comprovação
Tratamento
diagnóstica
Nódulo Curativo
de Virchow Expectativa de vida
1-2 meses
Plateleira de Blummer
Localização do tumor
Dosar CEA Avaliar disseminação
Tratamento
Ultrassonografia
Paliativo
Antro gástrico Corpo Gástrico Fundo
Tomografia Computadorizada
gástrico/cárdia Laparoscopia
Localização do tumor
Gastrectomia subtotal gastrectomia total + gastrectomia total
Y de Roux pancreatectomia distal reconstrução por
Linfadenectomia n1 e + esplenectomia (se esôfago-jejunostomia
n2 necessário). Linfadenectomia n1 Ressecções Derivações
Reconstrução e n2
esôfago-jejunostomia
(irressecabilidade/
Distal
término-lateral em Y- condições precárias do
Gastrectomia subtotal/
de-Roux. reconstrução Billroth II paciente)
Linfadenectomia n1
e n2 Gastrojejunostomia
Corpo Gástrico
Jejunostomia
gastrectomia subtotal
Isolamento do antro
alargada/ anastomose
gástrico com
gastrojejunal à Billroth II
transecção gástrica e
sutura do segmento
Fundo/Cárdia
distal +
gastrectomia total com
gastrojejunostomia
reconstrução através de
proximal (Cirurgia de
esôfago-
Devine).
jejunoanastomose.
166
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Way LW, et al. Current Surgical diagnosis & treatment, EUA; Guanabara-Koogan,
11ª ed.,2004 24: 442-68
2. Lee HK, et al. Influence of the number of lymph nodes examined on staging of
gastric câncer. Br J Surg 2001, 88:1408
3. Abraham SC, et al. Hyperplastic polyps of the stomach: associations with histologic
patterns of gastritis and gastric atrophy. Am J Surg Pathol 2001; 25:500