DINAS KESEHATAN KABUPATEN SARMI

PUSKESMAS SAMANENTE
Alamat: Distrik Tor Atas (seser) Kode Pos 99373-Email:pkm_smnt@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB BELANJA

Nomor: 445/ /BOK DAK Non Fisik/SPTB/II/2017

Bukti
No Penerima Uraian Jumlah (Rp)
Tanggal Nomor

1 Muhamud Majid,AMK Pemberian Kapsul Vit A 11/10/2017 004/II/2017

2 Imanuel S Madika.Amd.Kep Pemberian Kapsul Vit A 11/10/2017 004/II/2018

3 Elisa Sawita,Amd.Keb Pemberian Kapsul Vit A 11/10/2017 004/II/2019

4 Serni Patoding,Amd.Keb Pemberian Kapsul Vit A 11/10/2017 004/II/2020

5 Eka S P Lagantondo,Amd.Kep Pemberian Kapsul Vit A 11/10/2017 004/II/2021

6 Pasnel P W Gultom,AMK Pemberian Kapsul Vit A 11/10/2017 004/II/2022

7 Niko Borom Pemberian Kapsul Vit A 11/10/2017 004/II/2023

8 Mathias Marya Pemberian Kapsul Vit A 11/10/2017 004/II/2024

9 Yomima Tananar,Amd.Kep Pemberian Kapsul Vit A 11/10/2017 004/II/2025

10 Meri Patana,AMK Pemberian Kapsul Vit A 11/10/2017 004/II/2026

11 Aman H Lumbantobing,AMK Pemberian Kapsul Vit A 11/10/2017 004/II/2027

12 Suci Nurcahya,Amd.Keb Pemberian Kapsul Vit A 11/10/2017 004/II/2028

13 Suniar,Amd.Keb Pemberian Kapsul Vit A 11/10/2017 004/II/2029

14 Ratih Melinda BR Barus,Am.Keb Pemberian Kapsul Vit A 11/10/2017 004/II/2030

15 Daun Limbong,Am.Keb Pemberian Kapsul Vit A 11/10/2017 004/II/2031

16 Leonard Uduas,Amd.Kep Pemberian Kapsul Vit A 11/10/2017 004/II/2032

17 Yolanda Boyar,Amd.Keb Pemberian Kapsul Vit A 11/10/2017 004/II/2033

18 Natalia Borom,Amd.Kep Pemberian Kapsul Vit A 11/10/2017 004/II/2034

19 Anike Boyar,Amd.Kep Pemberian Kapsul Vit A 11/10/2017 004/II/2035

TOTAL Rp -
 Mengetahui Samanente,………………………......
Kepala Puskesmas Samanente Pengelola Keuangan BOK Puskesmas

Yulis K Borowi,S.KM Aman H Lumbantobing,AMK

Nip.19810510 200502 1 005 Nip.19890829 201104 1 001
hoo.com

Pajak di Pungut
Bend Pengeluaran
PPN PPh

0
e,………………………......
Keuangan BOK Puskesmas

H Lumbantobing,AMK
9890829 201104 1 001
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN SARMI
PUSKESMAS SAMANENTE
Alamat: Distrik Tor Atas (seser) Kode Pos 99373-Email:pkm_smnt@yahoo.com

DAFTAR PENERIMA TRANSPORT PEMBERIAN KAPSUL VIT A

BULAN FEBRUARI 2017

No Nama Petugas Vol Unit Cost (Rp) Jumlah (Rp)

1 Muhamud Majid,AMK 5 100,000 Rp 500,000
2 Imanuel S Madika.Amd.Kep 1 100,000 Rp 100,000
3 Elisa Sawita,Amd.Keb 5 100,000 Rp 500,000
4 Serni Patoding,Amd.Keb 2 100,000 Rp 200,000
5 Eka S P Lagantondo,Amd.Kep 1 100,000 Rp 100,000
6 Pasnel P W Gultom,AMK 1 100,000 Rp 100,000
7 Niko Borom 2 100,000 Rp 200,000
8 Mathias Marya 6 100,000 Rp 600,000
9 Yomima Tananar,Amd.Kep 4 100,000 Rp 400,000
10 Meri Patana,AMK 1 100,000 Rp 100,000
11 Aman H Lumbantobing,AMK 6 100,000 Rp 600,000
12 Suci Nurcahya,Amd.Keb 4 100,000 Rp 400,000
13 Suniar,Amd.Keb 2 100,000 Rp 200,000
14 Ratih Melinda BR Barus,Am.Keb 1 100,000 Rp 100,000
15 Daun Limbong,Am.Keb 1 100,000 Rp 100,000
16 Leonard Uduas,Amd.Kep 4 100,000 Rp 400,000
17 Yolanda Boyar,Amd.Keb 2 100,000 Rp 200,000
TOTAL 48 Rp 4,800,000

Mengetahui Samanente,…………..
Kepala Puskesmas Samanente Pengelola BOK Puskesmas

Yulis K Borowi,S.KM Aman H Lumbantobing,AMK

Nip.19810510 200502 1 005 Nip.19890829 201104 1 001
 EN SARMI
NTE
il:pkm_smnt@yahoo.com

AN KAPSUL VIT A

Paraf
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17

Samanente,…………..
Pengelola BOK Puskesmas

Aman H Lumbantobing,AMK
Nip.19890829 201104 1 001
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN SARMI
PUSKESMAS SAMANENTE
Alamat: Distrik Tor Atas (seser) Kode Pos 99373-Email:pkm_smnt@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB BELANJA

Nomor: 445/ /BOK DAK Non Fisik/SPTB/II /2017

Bukti
No Penerima Uraian
Tanggal Nomor

1 Muhamud Majid,AMK Pemantauan Status Gizi 11/10/2017 004/II/2017

2 Imanuel S Madika.Amd.Kep Pemantauan Status Gizi 11/10/2017 004/II/2018

3 Elisa Sawita,Amd.Keb Pemantauan Status Gizi 11/10/2017 004/II/2019

4 Serni Patoding,Amd.Keb Pemantauan Status Gizi 11/10/2017 004/II/2020

5 Eka S P Lagantondo,Amd.Kep Pemantauan Status Gizi 11/10/2017 004/II/2021

6 Pasnel P W Gultom,AMK Pemantauan Status Gizi 11/10/2017 004/II/2022

7 Niko Borom Pemantauan Status Gizi 11/10/2017 004/II/2023

8 Mathias Marya Pemantauan Status Gizi 11/10/2017 004/II/2024

9 Yomima Tananar,Amd.Kep Pemantauan Status Gizi 11/10/2017 004/II/2025

10 Meri Patana,AMK Pemantauan Status Gizi 11/10/2017 004/II/2026

11 Aman H Lumbantobing,AMK Pemantauan Status Gizi 11/10/2017 004/II/2027

12 Suci Nurcahya,Amd.Keb Pemantauan Status Gizi 11/10/2017 004/II/2028

13 Suniar,Amd.Keb Pemantauan Status Gizi 11/10/2017 004/II/2029

14 Ratih Melinda BR Barus,Am.Keb Pemantauan Status Gizi 11/10/2017 004/II/2030

15 Daun Limbong,Am.Keb Pemantauan Status Gizi 11/10/2017 004/II/2031

16 Leonard Uduas,Amd.Kep Pemantauan Status Gizi 11/10/2017 004/II/2032

17 Yolanda Boyar,Amd.Keb Pemantauan Status Gizi 11/10/2017 004/II/2033

18 Natalia Borom,Amd.Kep Pemantauan Status Gizi 11/10/2017 004/II/2034

19 Anike Boyar,Amd.Kep Pemantauan Status Gizi 11/10/2017 004/II/2035

TOTAL
 Mengetahui Samanente,………………………...
Kepala Puskesmas Samanente Pengelola Keuangan BOK Puskesm

Yulis K Borowi,S.KM Aman H Lumbantobing,AMK

Nip.19810510 200502 1 005 Nip.19890829 201104 1 001
SARMI

m_smnt@yahoo.com

BELANJA
II /2017

Pajak di Pungut
Jumlah (Rp) Bend Pengeluaran
PPN PPh

Rp - 0
Samanente,………………………......
Pengelola Keuangan BOK Puskesmas

Aman H Lumbantobing,AMK
Nip.19890829 201104 1 001
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN SARMI
PUSKESMAS SAMANENTE
Alamat: Distrik Tor Atas (seser) Kode Pos 99373-Email:pkm_smnt@yahoo.com

DAFTAR PENERIMA TRANSPORT STATUS GIZI & PENIMBANGAN BAYI BALITA

BULAN FEBRUARI 2017

No Nama Petugas Vol Unit Cost (Rp) Jumlah (Rp)

1 Muhamud Majid,AMK 5 100,000 Rp 500,000

2 Imanuel S Madika.Amd.Kep 1 100,000 Rp 100,000

3 Elisa Sawita,Amd.Keb 5 100,000 Rp 500,000

4 Serni Patoding,Amd.Keb 2 100,000 Rp 200,000

5 Eka S P Lagantondo,Amd.Kep 1 100,000 Rp 100,000

6 Pasnel P W Gultom,AMK 1 100,000 Rp 100,000

7 Niko Borom 2 100,000 Rp 200,000

8 Mathias Marya 6 100,000 Rp 600,000

9 Yomima Tananar,Amd.Kep 4 100,000 Rp 400,000

10 Meri Patana,AMK 1 100,000 Rp 100,000

11 Aman H Lumbantobing,AMK 6 100,000 Rp 600,000

12 Suci Nurcahya,Amd.Keb 4 100,000 Rp 400,000

13 Suniar,Amd.Keb 2 100,000 Rp 200,000

14 Ratih Melinda BR Barus,Am.Keb 1 100,000 Rp 100,000

15 Daun Limbong,Am.Keb 1 100,000 Rp 100,000

16 Leonard Uduas,Amd.Kep 4 100,000 Rp 400,000

17 Yolanda Boyar,Amd.Keb 2 100,000 Rp 200,000

TOTAL 48 Rp 4,800,000
 Mengetahui Samanente,…………..
Kepala Puskesmas Samanente Pengelola BOK Puskesmas

Yulis K Borowi,S.KM Aman H Lumbantobing,AMK

Nip.19810510 200502 1 005 Nip.19890829 201104 1 001
EN SARMI
TE
:pkm_smnt@yahoo.com

IMBANGAN BAYI BALITA

Paraf

10

11

12

13

14

15

16

17
 Samanente,…………..
Pengelola BOK Puskesmas

Aman H Lumbantobing,AMK
Nip.19890829 201104 1 001
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN SARMI
PUSKESMAS SAMANENTE
Alamat: Distrik Tor Atas (seser) Kode Pos 99373-Email:pkm_smnt@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB BELANJA

Nomor: 445/ /BOK DAK Non Fisik/SPTB/II /2017

Bukti
No Penerima Uraian Jumlah (Rp)
Tanggal Nomor

1 Muhamud Majid,AMK Pemeriksaan Bumil & KB 11/10/2017 004/II/2017

2 Imanuel S Madika.Amd.Kep Pemeriksaan Bumil & KB 11/10/2017 004/II/2018

3 Elisa Sawita,Amd.Keb Pemeriksaan Bumil & KB 11/10/2017 004/II/2019

4 Serni Patoding,Amd.Keb Pemeriksaan Bumil & KB 11/10/2017 004/II/2020

5 Eka S P Lagantondo,Amd.Kep Pemeriksaan Bumil & KB 11/10/2017 004/II/2021

6 Pasnel P W Gultom,AMK Pemeriksaan Bumil & KB 11/10/2017 004/II/2022

7 Niko Borom Pemeriksaan Bumil & KB 11/10/2017 004/II/2023

8 Mathias Marya Pemeriksaan Bumil & KB 11/10/2017 004/II/2024

9 Yomima Tananar,Amd.Kep Pemeriksaan Bumil & KB 11/10/2017 004/II/2025

10 Meri Patana,AMK Pemeriksaan Bumil & KB 11/10/2017 004/II/2026

11 Aman H Lumbantobing,AMK Pemeriksaan Bumil & KB 11/10/2017 004/II/2027

12 Suci Nurcahya,Amd.Keb Pemeriksaan Bumil & KB 11/10/2017 004/II/2028

13 Suniar,Amd.Keb Pemeriksaan Bumil & KB 11/10/2017 004/II/2029

14 Ratih Melinda BR Barus,Am.Keb Pemeriksaan Bumil & KB 11/10/2017 004/II/2030

15 Daun Limbong,Am.Keb Pemeriksaan Bumil & KB 11/10/2017 004/II/2031

16 Leonard Uduas,Amd.Kep Pemeriksaan Bumil & KB 11/10/2017 004/II/2032

17 Yolanda Boyar,Amd.Keb Pemeriksaan Bumil & KB 11/10/2017 004/II/2033

18 Natalia Borom,Amd.Kep Pemeriksaan Bumil & KB 11/10/2017 004/II/2034

19 Anike Boyar,Amd.Kep Pemeriksaan Bumil & KB 11/10/2017 004/II/2035

TOTAL Rp -
 Mengetahui Samanente,………………………......
Kepala Puskesmas Samanente Pengelola Keuangan BOK Puskesmas

Yulis K Borowi,S.KM Aman H Lumbantobing,AMK

Nip.19810510 200502 1 005 Nip.19890829 201104 1 001
oo.com

Pajak di Pungut
Bend Pengeluaran
PPN PPh

0
e,………………………......
Keuangan BOK Puskesmas

H Lumbantobing,AMK
9890829 201104 1 001
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN SARMI
PUSKESMAS SAMANENTE
Alamat: Distrik Tor Atas (seser) Kode Pos 99373-Email:pkm_smnt@yahoo.com

DAFTAR PENERIMA TRANSPORT PEMERIKSAAN BUMIL & KB

BULAN FEBRUARI 2017

No Nama Petugas Vol Unit Cost (Rp) Jumlah (Rp) Paraf

1 Muhamud Majid,AMK 5 100,000 Rp 500,000 1

2 Imanuel S Madika.Amd.Kep 1 100,000 Rp 100,000 2

3 Elisa Sawita,Amd.Keb 5 100,000 Rp 500,000 3

4 Serni Patoding,Amd.Keb 2 100,000 Rp 200,000 4

5 Eka S P Lagantondo,Amd.Kep 1 100,000 Rp 100,000 5

6 Pasnel P W Gultom,AMK 1 100,000 Rp 100,000 6

7 Niko Borom 2 100,000 Rp 200,000 7

8 Mathias Marya 6 100,000 Rp 600,000 8

9 Yomima Tananar,Amd.Kep 4 100,000 Rp 400,000 9

10 Meri Patana,AMK 1 100,000 Rp 100,000 10

11 Aman H Lumbantobing,AMK 6 100,000 Rp 600,000 11

12 Suci Nurcahya,Amd.Keb 4 100,000 Rp 400,000 12

13 Suniar,Amd.Keb 2 100,000 Rp 200,000 13

14 Ratih Melinda BR Barus,Am.Keb 1 100,000 Rp 100,000 14

15 Daun Limbong,Am.Keb 1 100,000 Rp 100,000 15

16 Leonard Uduas,Amd.Kep 4 100,000 Rp 400,000 16

17 Yolanda Boyar,Amd.Keb 2 100,000 Rp 200,000 17

TOTAL 48
 Mengetahui Samanente,…………..
Kepala Puskesmas Samanente Pengelola BOK Puskesmas

Yulis K Borowi,S.KM Aman H Lumbantobing,AMK

Nip.19810510 200502 1 005 Nip.19890829 201104 1 001
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN SARMI
PUSKESMAS SAMANENTE
Alamat: Distrik Tor Atas (seser) Kode Pos 99373-Email:pkm_smnt@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB BELANJA

Nomor: 445/ /BOK DAK Non Fisik/SPTB/II /2017

Bukti Pajak di Pungut

No Penerima Uraian Jumlah (Rp) Bend Pengeluaran
Tanggal Nomor
PPN
1 Muhamud Majid,AMK Imunisasi Rutin 11/10/2017 004/II/2017

2 Imanuel S Madika.Amd.Kep Imunisasi Rutin 11/10/2017 004/II/2018

3 Elisa Sawita,Amd.Keb Imunisasi Rutin 11/10/2017 004/II/2019

4 Serni Patoding,Amd.Keb Imunisasi Rutin 11/10/2017 004/II/2020

5 Eka S P Lagantondo,Amd.Kep Imunisasi Rutin 11/10/2017 004/II/2021

6 Pasnel P W Gultom,AMK Imunisasi Rutin 11/10/2017 004/II/2022

7 Niko Borom Imunisasi Rutin 11/10/2017 004/II/2023

8 Mathias Marya Imunisasi Rutin 11/10/2017 004/II/2024

9 Yomima Tananar,Amd.Kep Imunisasi Rutin 11/10/2017 004/II/2025

10 Meri Patana,AMK Imunisasi Rutin 11/10/2017 004/II/2026

11 Aman H Lumbantobing,AMK Imunisasi Rutin 11/10/2017 004/II/2027

12 Suci Nurcahya,Amd.Keb Imunisasi Rutin 11/10/2017 004/II/2028

13 Suniar,Amd.Keb Imunisasi Rutin 11/10/2017 004/II/2029

14 Ratih Melinda BR Barus,Am.Keb Imunisasi Rutin 11/10/2017 004/II/2030

15 Daun Limbong,Am.Keb Imunisasi Rutin 11/10/2017 004/II/2031

16 Leonard Uduas,Amd.Kep Imunisasi Rutin 11/10/2017 004/II/2032

17 Yolanda Boyar,Amd.Keb Imunisasi Rutin 11/10/2017 004/II/2033

18 Natalia Borom,Amd.Kep Imunisasi Rutin 11/10/2017 004/II/2034

19 Anike Boyar,Amd.Kep Imunisasi Rutin 11/10/2017 004/II/2035

TOTAL Rp -
 Mengetahui Samanente,………………………......
Kepala Puskesmas Samanente Pengelola Keuangan BOK Puskesmas

Yulis K Borowi,S.KM Aman H Lumbantobing,AMK

Nip.19810510 200502 1 005 Nip.19890829 201104 1 001
m

Pajak di Pungut
Bend Pengeluaran
PPh

0
……………......
BOK Puskesmas

obing,AMK
1104 1 001
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN SARMI
PUSKESMAS SAMANENTE
Alamat: Distrik Tor Atas (seser) Kode Pos 99373-Email:pkm_smnt@yahoo.com

DAFTAR PENERIMA TRANSPORT IMUNIASI RUTIN & TT WUS

BULAN FEBRUARI 2017

No Nama Petugas Vol Unit Cost (Rp) Jumlah (Rp)

1 Muhamud Majid,AMK 5 Rp 100,000.00 Rp 500,000

2 Imanuel S Madika.Amd.Kep 1 Rp 100,000.00 Rp 100,000

3 Elisa Sawita,Amd.Keb 5 Rp 100,000.00 Rp 500,000

4 Serni Patoding,Amd.Keb 2 Rp 100,000.00 Rp 200,000

5 Eka S P Lagantondo,Amd.Kep 1 Rp 100,000.00 Rp 100,000

6 Pasnel P W Gultom,AMK 1 Rp 100,000.00 Rp 100,000

7 Niko Borom 2 Rp 100,000.00 Rp 200,000

8 Mathias Marya 6 Rp 100,000.00 Rp 600,000

9 Yomima Tananar,Amd.Kep 4 Rp 100,000.00 Rp 400,000

10 Meri Patana,AMK 1 Rp 100,000.00 Rp 100,000

11 Aman H Lumbantobing,AMK 6 Rp 100,000.00 Rp 600,000

12 Suci Nurcahya,Amd.Keb 4 Rp 100,000.00 Rp 400,000

13 Suniar,Amd.Keb 2 Rp 100,000.00 Rp 200,000

14 Ratih Melinda BR Barus,Am.Keb 1 Rp 100,000.00 Rp 100,000

15 Daun Limbong,Am.Keb 1 Rp 100,000.00 Rp 100,000

16 Leonard Uduas,Amd.Kep 4 Rp 100,000.00 Rp 400,000

17 Yolanda Boyar,Amd.Keb 2 Rp 100,000.00 Rp 200,000

TOTAL 48 ###

Mengetahui Samanente,…………..
Kepala Puskesmas Samanente Pengelola BOK Puskesmas

Yulis K Borowi,S.KM Aman H Lumbantobing,AMK

Nip.19810510 200502 1 005 Nip.19890829 201104 1 001
EN SARMI
TE
:pkm_smnt@yahoo.com

RUTIN & TT WUS

Paraf

10

11

12

13

14

15

16

17

Samanente,…………..
 Pengelola BOK Puskesmas

Aman H Lumbantobing,AMK
Nip.19890829 201104 1 001
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN SARMI
PUSKESMAS SAMANENTE
Alamat: Distrik Tor Atas (seser) Kode Pos 99373-Email:pkm_smnt@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB BELANJA

Nomor: 445/ /BOK DAK Non Fisik/SPTB/II /2017

Bukti Pajak di Pungut

No Penerima Uraian Jumlah (Rp) Bend Pengeluaran
Tanggal Nomor
PPN
1 Muhamud Majid,AMK Survei Gizi Kurang 11/10/2017 004/II/2017

2 Imanuel S Madika.Amd.Kep Survei Gizi Kurang 11/10/2017 004/II/2018

3 Elisa Sawita,Amd.Keb Survei Gizi Kurang 11/10/2017 004/II/2019

4 Serni Patoding,Amd.Keb Survei Gizi Kurang 11/10/2017 004/II/2020

5 Eka S P Lagantondo,Amd.Kep Survei Gizi Kurang 11/10/2017 004/II/2021

6 Pasnel P W Gultom,AMK Survei Gizi Kurang 11/10/2017 004/II/2022

7 Niko Borom Survei Gizi Kurang 11/10/2017 004/II/2023

8 Mathias Marya Survei Gizi Kurang 11/10/2017 004/II/2024

9 Yomima Tananar,Amd.Kep Survei Gizi Kurang 11/10/2017 004/II/2025

10 Meri Patana,AMK Survei Gizi Kurang 11/10/2017 004/II/2026

11 Aman H Lumbantobing,AMK Survei Gizi Kurang 11/10/2017 004/II/2027

12 Suci Nurcahya,Amd.Keb Survei Gizi Kurang 11/10/2017 004/II/2028

13 Suniar,Amd.Keb Survei Gizi Kurang 11/10/2017 004/II/2029

14 Ratih Melinda BR Barus,Am.Keb Survei Gizi Kurang 11/10/2017 004/II/2030

15 Daun Limbong,Am.Keb Survei Gizi Kurang 11/10/2017 004/II/2031

16 Leonard Uduas,Amd.Kep Survei Gizi Kurang 11/10/2017 004/II/2032

17 Yolanda Boyar,Amd.Keb Survei Gizi Kurang 11/10/2017 004/II/2033

18 Natalia Borom,Amd.Kep Survei Gizi Kurang 11/10/2017 004/II/2034

19 Anike Boyar,Amd.Kep Survei Gizi Kurang 11/10/2017 004/II/2035

TOTAL Rp -
 Mengetahui Samanente,………………………......
Kepala Puskesmas Samanente Pengelola Keuangan BOK Puskesmas

Yulis K Borowi,S.KM Aman H Lumbantobing,AMK

Nip.19810510 200502 1 005 Nip.19890829 201104 1 001
m

Pajak di Pungut
Bend Pengeluaran
PPh

0
……………......
BOK Puskesmas

tobing,AMK
01104 1 001
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN SARMI
PUSKESMAS SAMANENTE
Alamat: Distrik Tor Atas (seser) Kode Pos 99373-Email:pkm_smnt@yahoo.com

DAFTAR PENERIMA TRANSPORT SURVEI GIZI KURANG & BURUK

BULAN FEBRUARI 2017

No Nama Petugas Vol Unit Cost (Rp) Jumlah (Rp)

1 Muhamud Majid,AMK 5 Rp 100,000.00 Rp 500,000
2 Imanuel S Madika.Amd.Kep 1 Rp 100,000.00 Rp 100,000
3 Elisa Sawita,Amd.Keb 5 Rp 100,000.00 Rp 500,000
4 Serni Patoding,Amd.Keb 2 Rp 100,000.00 Rp 200,000
5 Eka S P Lagantondo,Amd.Kep 1 Rp 100,000.00 Rp 100,000
6 Pasnel P W Gultom,AMK 1 Rp 100,000.00 Rp 100,000
7 Niko Borom 2 Rp 100,000.00 Rp 200,000
8 Mathias Marya 6 Rp 100,000.00 Rp 600,000
9 Yomima Tananar,Amd.Kep 4 Rp 100,000.00 Rp 400,000
10 Meri Patana,AMK 1 Rp 100,000.00 Rp 100,000
11 Aman H Lumbantobing,AMK 6 Rp 100,000.00 Rp 600,000
12 Suci Nurcahya,Amd.Keb 4 Rp 100,000.00 Rp 400,000
13 Suniar,Amd.Keb 2 Rp 100,000.00 Rp 200,000
14 Ratih Melinda BR Barus,Am.Keb 1 Rp 100,000.00 Rp 100,000
15 Daun Limbong,Am.Keb 1 Rp 100,000.00 Rp 100,000
16 Leonard Uduas,Amd.Kep 4 Rp 100,000.00 Rp 400,000
17 Yolanda Boyar,Amd.Keb 2 Rp 100,000.00 Rp 200,000
TOTAL 48 Rp 4,800,000

Mengetahui Samanente,…………..
Kepala Puskesmas Samanente Pengelola BOK Puskesmas

Yulis K Borowi,S.KM Aman H Lumbantobing,AMK

Nip.19810510 200502 1 005 Nip.19890829 201104 1 001
N SARMI
TE
pkm_smnt@yahoo.com

KURANG & BURUK

Paraf
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17

Samanente,…………..
Pengelola BOK Puskesmas

Aman H Lumbantobing,AMK
Nip.19890829 201104 1 001
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN SARMI
PUSKESMAS SAMANENTE
Alamat: Distrik Tor Atas (seser) Kode Pos 99373-Email:pkm_smnt@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB BELANJA

Nomor: 445/ /BOK DAK Non Fisik/SPTB/II /2017

Bukti Pajak di Pungut

No Penerima Uraian Jumlah (Rp) Bend Pengeluaran
Tanggal Nomor
PPN
1 Muhamud Majid,AMK Pemberian PMT 11/10/2017 004/II/2017

2 Imanuel S Madika.Amd.Kep Pemberian PMT 11/10/2017 004/II/2018

3 Elisa Sawita,Amd.Keb Pemberian PMT 11/10/2017 004/II/2019

4 Serni Patoding,Amd.Keb Pemberian PMT 11/10/2017 004/II/2020

5 Eka S P Lagantondo,Amd.Kep Pemberian PMT 11/10/2017 004/II/2021

6 Pasnel P W Gultom,AMK Pemberian PMT 11/10/2017 004/II/2022

7 Niko Borom Pemberian PMT 11/10/2017 004/II/2023

8 Mathias Marya Pemberian PMT 11/10/2017 004/II/2024

9 Yomima Tananar,Amd.Kep Pemberian PMT 11/10/2017 004/II/2025

10 Meri Patana,AMK Pemberian PMT 11/10/2017 004/II/2026

11 Aman H Lumbantobing,AMK Pemberian PMT 11/10/2017 004/II/2027

12 Suci Nurcahya,Amd.Keb Pemberian PMT 11/10/2017 004/II/2028

13 Suniar,Amd.Keb Pemberian PMT 11/10/2017 004/II/2029

14 Ratih Melinda BR Barus,Am.Keb Pemberian PMT 11/10/2017 004/II/2030

15 Daun Limbong,Am.Keb Pemberian PMT 11/10/2017 004/II/2031

16 Leonard Uduas,Amd.Kep Pemberian PMT 11/10/2017 004/II/2032

17 Yolanda Boyar,Amd.Keb Pemberian PMT 11/10/2017 004/II/2033

18 Natalia Borom,Amd.Kep Pemberian PMT 11/10/2017 004/II/2034

19 Anike Boyar,Amd.Kep Pemberian PMT 11/10/2017 004/II/2035

TOTAL Rp -
 Mengetahui Samanente,………………………......
Kepala Puskesmas Samanente Pengelola Keuangan BOK Puskesmas

Yulis K Borowi,S.KM Aman H Lumbantobing,AMK

Nip.19810510 200502 1 005 Nip.19890829 201104 1 001
m

Pajak di Pungut
Bend Pengeluaran
PPh

0
………………......
BOK Puskesmas

tobing,AMK
01104 1 001