DINAS KESEHATAN KABUPATEN SARMI

PUSKESMAS SAMANENTE
Alamat: Distrik Tor Atas (seser) Kode Pos 99373-Email:pkm_smnt@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB BELANJA

Nomor: 445/ /BOK DAK Non Fisik/SPTB/VII/2017

Bukti
No Penerima Uraian
Tanggal Nomor

1 Matias Marya Pemantauan Status Gizi 11/7/2017 004/VII/2017

2 Daun Limbong,Amd.Keb Pemantauan Status Gizi 11/7/2017 004/VII/2018

Yomima Tananar,AMK
3 Pemantauan Status Gizi 11/7/2017 004/VII/2019

4 Pasnel P W Gultom,Amd.Keb Pemantauan Status Gizi 11/7/2017 004/VII/2020

Meri Patana,AMK
5 Pemantauan Status Gizi 11/7/2017 004/VII/2021

6 Aman H Tobing,AMK Pemantauan Status Gizi 11/7/2017 004/VII/2022

7 Elisa Sawita,A.Md.Keb Pemantauan Status Gizi 11/7/2017 004/VII/2023

8 Yolanda Boyar,Amd.Keb Pemantauan Status Gizi 11/7/2017 004/VII/2024

TOTAL

Mengetahui Samanente,………………………..
Kepala Puskesmas Samanente Pengelola Keuangan BOK Puskesm

Yulis K Borowi,S.KM Aman H Lumbantobing,AMK

Nip.19810510 200502 1 005 Nip.19890829 201104 1 001
N SARMI
TE
pkm_smnt@yahoo.com

B BELANJA
B/VII/2017

Pajak di Pungut
Jumlah (Rp) Bend Pengeluaran
PPN PPh
Rp 600,000.00

Rp 600,000.00

Rp 600,000.00

Rp 600,000.00

Rp 600,000.00

Rp 600,000.00

Rp 600,000.00

Rp 600,000.00

Rp 4,800,000 0

Samanente,………………………......
Pengelola Keuangan BOK Puskesmas

Aman H Lumbantobing,AMK
Nip.19890829 201104 1 001
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN SARMI
PUSKESMAS SAMANENTE
Alamat: Distrik Tor Atas (seser) Kode Pos 99373-Email:pkm_smnt@yahoo.com

DAFTAR PENERIMA TRANSPORT PEMANTAUAN STATUS GIZI & PENIMBANGAN

BULAN JULI 2017

No Nama Petugas Vol Unit Cost (Rp) Jumlah (Rp)

Matias Marya
1 6 Rp 100,000.00 Rp 600,000

2 Daun Limbong,Amd.Keb 6 Rp 100,000.00 Rp 600,000

Yomima Tananar,AMK
3 6 Rp 100,000.00 Rp 600,000
Pasnel P W Gultom,Amd.Keb
4 6 Rp 100,000.00 Rp 600,000
Meri Patana,AMK
5 6 Rp 100,000.00 Rp 600,000
Aman H Tobing,AMK
6 6 Rp 100,000.00 Rp 600,000
Elisa Sawita,A.Md.Keb
7 6 Rp 100,000.00 Rp 600,000

8 Yolanda Boyar,Amd.Keb 6 Rp 100,000.00 Rp 600,000

TOTAL 48 Rp 4,800,000

Mengetahui Samanente,…………..
Kepala Puskesmas Samanente Pengelola BOK Puskesmas

Yulis K Borowi,S.KM Aman H Lumbantobing,AMK

Nip.19810510 200502 1 005 Nip.19890829 201104 1 001
EN SARMI
TE
:pkm_smnt@yahoo.com

US GIZI & PENIMBANGAN

Paraf
1

Samanente,…………..
Pengelola BOK Puskesmas

Aman H Lumbantobing,AMK
Nip.19890829 201104 1 001
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN SARMI
PUSKESMAS SAMANENTE
Alamat: Distrik Tor Atas (seser) Kode Pos 99373-Email:pkm_smnt@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB BELANJA

Nomor: 445/ /BOK DAK Non Fisik/SPTB/VII/2017

Bukti
No Penerima Uraian
Tanggal Nomor

1 Ratih Melinda BR Barus,Am.Keb Pemeriksaan Ibu Hamil 11/7/2017 004/VII/2017

2 Daun Limbong,Amd.Keb Pemeriksaan Ibu Hamil 11/7/2017 004/VII/2018

3 Suniar,Amd.Keb Pemeriksaan Ibu Hamil 11/7/2017 004/VII/2019

4 Pasnel P W Gultom,Amd.Keb Pemeriksaan Ibu Hamil 11/7/2017 004/VII/2020

Meri Patana,AMK
5 Pemeriksaan Ibu Hamil 11/7/2017 004/VII/2021

6 Serni Patoding,Amd.Keb Pemeriksaan Ibu Hamil 11/7/2017 004/VII/2022

7 Elisa Sawita,A.Md.Keb Pemeriksaan Ibu Hamil 11/7/2017 004/VII/2023

8 Yolanda Boyar,Amd.Keb Pemeriksaan Ibu Hamil 11/7/2017 004/VII/2024

TOTAL

Mengetahui Samanente,………………………..
Kepala Puskesmas Samanente Pengelola Keuangan BOK Puskesm

Yulis K Borowi,S.KM Aman H Lumbantobing,AMK

Nip.19810510 200502 1 005 Nip.19890829 201104 1 001
N SARMI
E
km_smnt@yahoo.com

BELANJA
B/VII/2017

Pajak di Pungut
Jumlah (Rp) Bend Pengeluaran
PPN PPh
Rp 150,000.00

Rp 150,000.00

Rp 150,000.00

Rp 150,000.00

Rp 150,000.00

Rp 150,000.00

Rp 150,000.00

Rp 150,000.00

Rp 1,200,000 0

Samanente,………………………......
Pengelola Keuangan BOK Puskesmas

Aman H Lumbantobing,AMK
Nip.19890829 201104 1 001
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN SARMI
PUSKESMAS SAMANENTE
Alamat: Distrik Tor Atas (seser) Kode Pos 99373-Email:pkm_smnt@yahoo.com

DAFTAR PENERIMA TRANSPORT PEMERIKSAAN IBU HAMIL

BULAN JULI 2017

No Nama Petugas Vol Unit Cost (Rp) Jumlah (Rp) Paraf

1 Ratih Melinda BR Barus,Am.Keb 3 Rp 50,000.00 Rp 150,000 1

2 Daun Limbong,Amd.Keb 3 Rp 50,000.00 Rp 150,000 2

3 Suniar,Amd.Keb 3 Rp 50,000.00 Rp 150,000 3

4 Pasnel P W Gultom,Amd.Keb 3 Rp 50,000.00 Rp 150,000 4

Meri Patana,AMK
5 3 Rp 50,000.00 Rp 150,000 5

6 Serni Patoding,Amd.Keb 3 Rp 50,000.00 Rp 150,000 6

7 Elisa Sawita,A.Md.Keb 3 Rp 50,000.00 Rp 150,000 7

8 Yolanda Boyar,Amd.Keb 3 Rp 50,000.00 Rp 150,000 8

TOTAL 24 Rp 1,200,000

Mengetahui Samanente,…………..
Kepala Puskesmas Samanente Pengelola BOK Puskesmas

Yulis K Borowi,S.KM Aman H Lumbantobing,AMK

Nip.19810510 200502 1 005 Nip.19890829 201104 1 001
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN SARMI
PUSKESMAS SAMANENTE
Alamat: Distrik Tor Atas (seser) Kode Pos 99373-Email:pkm_smnt@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB BELANJA

Nomor: 445/ /BOK DAK Non Fisik/SPTB/VII/2017

Bukti
No Penerima Uraian Jumlah (Rp)
Tanggal Nomor

1 Imanuel S Madika.Amd.Kep Imunisasi Rutin & TT WUS 11/7/2017 004/VII/2017 Rp 150,000.00

Daun Limbong,Amd.Keb
2 Imunisasi Rutin & TT WUS 11/7/2017 004/VII/2017 Rp 150,000.00
Yomima Tananar,AMK
3 Imunisasi Rutin & TT WUS 11/7/2017 004/VII/2017 Rp 150,000.00

4 Pasnel P W Gultom,Amd.Keb Imunisasi Rutin & TT WUS 11/7/2017 004/VII/2017 Rp 150,000.00

Meri Patana,AMK
5 Imunisasi Rutin & TT WUS 11/7/2017 004/VII/2017 Rp 150,000.00

6 Leonard Uduas,Amd.Kep Imunisasi Rutin & TT WUS 11/7/2017 004/VII/2017 Rp 150,000.00

7 Elisa Sawita,A.Md.Keb Imunisasi Rutin & TT WUS 11/7/2017 004/VII/2017 Rp 150,000.00

8 Yolanda Boyar,Amd.Keb Imunisasi Rutin & TT WUS 11/7/2017 004/VII/2017 Rp 150,000.00

TOTAL Rp 1,200,000

Mengetahui Samanente,………………………......
Kepala Puskesmas Samanente Pengelola Keuangan BOK Puskesmas

Yulis K Borowi,S.KM Aman H Lumbantobing,AMK

Nip.19810510 200502 1 005 Nip.19890829 201104 1 001
oo.com

Pajak di Pungut
Bend Pengeluaran
PPN PPh

………………………......
euangan BOK Puskesmas

Lumbantobing,AMK
90829 201104 1 001
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN SARMI
PUSKESMAS SAMANENTE
Alamat: Distrik Tor Atas (seser) Kode Pos 99373-Email:pkm_smnt@yahoo.com

DAFTAR PENERIMA TRANSPORT IMUNISASI RUTIN & TT WUS

BULAN FEBRUARI 2017

No Nama Petugas Vol Unit Cost (Rp) Jumlah (Rp)

1 Imanuel S Madika.Amd.Kep 3 50,000 Rp 150,000

2 Daun Limbong,Amd.Keb 3 50,000 Rp 150,000

3 Yomima Tananar,AMK 3 50,000 Rp 150,000

4 Pasnel P W Gultom,Amd.Keb 3 50,000 Rp 150,000

5 Meri Patana,AMK 3 50,000 Rp 150,000

6 Leonard Uduas,Amd.Kep 3 50,000 Rp 150,000

7 Elisa Sawita,A.Md.Keb 3 50,000 Rp 150,000

8 Yolanda Boyar,Amd.Keb 3 50,000 Rp 150,000

TOTAL 24 Rp 1,200,000

Mengetahui Samanente,…………..
Kepala Puskesmas Samanente Pengelola BOK Puskesmas

Yulis K Borowi,S.KM Aman H Lumbantobing,AMK

Nip.19810510 200502 1 005 Nip.19890829 201104 1 001
N SARMI
TE
pkm_smnt@yahoo.com

RUTIN & TT WUS

Paraf
1

Samanente,…………..
Pengelola BOK Puskesmas

Aman H Lumbantobing,AMK
Nip.19890829 201104 1 001
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN SARMI
PUSKESMAS SAMANENTE
Alamat: Distrik Tor Atas (seser) Kode Pos 99373-Email:pkm_smnt@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB BELANJA

Nomor: 445/ /BOK DAK Non Fisik/SPTB/VII /2017

Bukti
No Penerima Uraian Jumlah (Rp)
Tanggal Nomor

1 Niko Borom Survei Gizi Kurang & Buruk 11/10/2017 004/VII/2017

2 Eka S Lagantondo, AMK Survei Gizi Kurang & Buruk 11/10/2017 004/VII/2018

3 Maria Patipeme,S.Kep Survei Gizi Kurang & Buruk 11/10/2017 004/VII/2019

4 Mahmud Majid,AMK Survei Gizi Kurang & Buruk 11/10/2017 004/VII/2020

5 Pasnel P W Gultom,Amd.Keb Survei Gizi Kurang & Buruk 11/10/2017 004/VII/2021

6 Yolanda Boyar,Amd.Keb Survei Gizi Kurang & Buruk 11/10/2017 004/VII/2022

7 Serni Patoding,A.md.Keb Survei Gizi Kurang & Buruk 11/10/2017 004/VII/2023

8 Mathias Marya Survei Gizi Kurang & Buruk 11/10/2017 004/VII/2024

TOTAL Rp -

Mengetahui Samanente,………………………......
Kepala Puskesmas Samanente Pengelola Keuangan BOK Puskesmas

Yulis K Borowi,S.KM Aman H Lumbantobing,AMK

Nip.19810510 200502 1 005 Nip.19890829 201104 1 001
oo.com

Pajak di Pungut
Bend Pengeluaran
PPN PPh

………………………......
Keuangan BOK Puskesmas

H Lumbantobing,AMK
890829 201104 1 001
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN SARMI
PUSKESMAS SAMANENTE
Alamat: Distrik Tor Atas (seser) Kode Pos 99373-Email:pkm_smnt@yahoo.com

DAFTAR PENERIMA TRANSPORT SURVEI GIZI KURANG & BURUK

BULAN JULI 2017

No Nama Petugas Vol Unit Cost (Rp) Jumlah (Rp)

1 Niko Borom 6 Rp 100,000.00 Rp 600,000

2 Eka S Lagantondo, AMK 6 Rp 100,000.00 Rp 600,000

3 Maria Patipeme,S.Kep 6 Rp 100,000.00 Rp 600,000

4 Mahmud Majid,AMK 6 Rp 100,000.00 Rp 600,000

5 Pasnel P W Gultom,Amd.Keb 6 Rp 100,000.00 Rp 600,000

6 Yolanda Boyar,Amd.Keb 6 Rp 100,000.00 Rp 600,000

7 Serni Patoding,A.md.Keb 6 Rp 100,000.00 Rp 600,000

8 Mathias Marya 6 Rp 100,000.00 Rp 600,000

TOTAL 48 Rp 4,800,000

Mengetahui Samanente,…………..
Kepala Puskesmas Samanente Pengelola BOK Puskesmas

Yulis K Borowi,S.KM Aman H Lumbantobing,AMK

Nip.19810510 200502 1 005 Nip.19890829 201104 1 001
 EN SARMI
NTE
il:pkm_smnt@yahoo.com

KURANG & BURUK

Paraf
1

Samanente,…………..
Pengelola BOK Puskesmas

Aman H Lumbantobing,AMK
Nip.19890829 201104 1 001
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN SARMI
PUSKESMAS SAMANENTE
Alamat: Distrik Tor Atas (seser) Kode Pos 99373-Email:pkm_smnt@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB BELANJA

Nomor: 445/ /BOK DAK Non Fisik/SPTB/VI /2017

Bukti Pajak di Pungut

No Penerima Uraian Jumlah (Rp) Bend Pengeluaran
Tanggal Nomor
PPN
1 Serni Patonding Pemberian PMT 11/10/2017 057/VI/2017 Rp. 400.000

2 Elisa Sawita Pemberian PMT 11/10/2017 057/VI/2017 Rp. 400.000

3 Pasnel P.W Gultom Pemberian PMT 11/10/2017 057/VI/2017 Rp. 400.000

4 Anike Boyar Pemberian PMT 11/10/2017 057/VI/2017 Rp. 400.000

5 Natalia Borom Pemberian PMT 11/10/2017 057/VI/2017 Rp. 400.000

6 Meri Patana Pemberian PMT 11/10/2017 057/VI/2017 Rp. 400.000

7 Imanuel S Madika Pemberian PMT 11/10/2017 057/VI/2017 Rp. 400.000

8 Leonard Uduas Pemberian PMT 11/10/2017 057/VI/2017 Rp. 400.000

TOTAL Rp. 3.200.000

Mengetahui Samanente,…………………………….
Kepala Puskesmas Samanente Pengelola Keuangan BOK Puskesmas

Yulis K Borowi,S.KM Aman H Lumbantobing,AMK

Nip.19810510 200502 1 005 Nip.19890829 201104 1 001
com

Pajak di Pungut
Bend Pengeluaran
PPh

……………….
OK Puskesmas

bing,AMK
104 1 001
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN SARMI
PUSKESMAS SAMANENTE
Alamat: Distrik Tor Atas (seser) Kode Pos 99373-Email:pkm_smnt@yahoo.com

DAFTAR PENERIMA TRANSPORT PEMBERIAN PMT

BULAN JUNI 2017

No Nama Petugas Vol Unit Cost (Rp) Jumlah (Rp)

1 Serni Patonding, A.Md.Keb 4 100,000 Rp. 400.000

2 Elisa Sawita, A.Md. Keb 4 100,000 Rp. 400.000

3 Pasnel P.W Gultom, Amd.Keb 4 100,000 Rp. 400.000

4 Anike Boyar, Amd.Kep 4 100,000 Rp. 400.000

5 Natalia Borom, Amd.Keb 4 100,000 Rp. 400.000

6 Meri Patana, AMK 4 100,000 Rp. 400.000

7 Imanuel Saka Madika, A.M.Kep 4 100,000 Rp. 400.000

8 Leonard Uduas,A.Md.Kep 4 100,000 Rp. 400.000

TOTAL 32 Rp 3,200,000

Mengetahui Samanente,…………………………….
Kepala Puskesmas Samanente Pengelola Keuangan BOK Puskesmas

Yulis K Borowi,S.KM Aman H Lumbantobing,AMK

Nip.19810510 200502 1 005 Nip.19890829 201104 1 001
N SARMI
E
km_smnt@yahoo.com

RIAN PMT

Paraf
1

manente,…………………………….
engelola Keuangan BOK Puskesmas

Aman H Lumbantobing,AMK
Nip.19890829 201104 1 001