You are on page 1of 2

FORMULIR PENDAFTARAN

PELATIHAN KONSELING MENYUSUI


Data Pribadi
NamaLengkap
(sertakan gelar) Lia maslaha,amd.keb
NamaPanggilan Lia

Tempat /TanggalLahir
Mojokerto/17-02-1987
Agama
Islam
No.Telepon / HP 087703022020
Email dhidinekp@gmail.com/liamaslaha@gmail.com
Dsn.kemlagi timur rt/rw:04/03
Ds.kemlagi, kec.kemlagi-kab.mojokerto
Alamat

RiwayatPendidikandanPekerjaan
PendidikanTerakhir D3 kebidanan

Pekerjaan Bidan

Institusi Rs mutiara hati


PembiayaanPelatihan

Pribadi

x
Sponsor, sebutkan RS MUTIARA HATI

MotivasidanHarapan

Motivasimengikutipelatihan Agar dapat lebih paham tentang bgmn pemberian


asi yg baik dan benar

Harapansetelahmengikutipelatihan Dapat membagi ilmu yg didapatkan,shg akn lbh


bnyk org yg pd memberikan asi eksklusif

Demikianformulirpendaftaraninisayaisidanlengkapidengansebenar-benarnya.

Mojokerti,22/11/2013

(TTD)

(liamaslaha)

PEMBERITAHUAN
1. Mohondatangmaksimal 15 menitsebelumpelatihandimulai,
2. SetiappesertaWAJIBmengikutiseluruhsesipelatihan,
3. MohonmengisidanmenandatanganiSuratPernyataanterlampirdisertaidenganmaterai
Rp 6.000,-

You might also like