MANUAL DEL MÓDULO DE EMERGENCIAS CLÍNICAS
autoinmunitario, que conduce a la aparición de DM. Los
Tema 16. Diabetes mellitus
Introducción y epidemióloga
La diabetes mellitus (DM) es un conjunto
heterogéneo de síndromes de etiopatogenia
multifactorial. El nexo común es el trastorno
metabólico, fundamentalmente la hiperglucemia
crónica, aunque también las alteraciones en el
metabolismo lipídico y proteico.
Dichas alteraciones son debidas a un déficit relativo
absoluto de insulina, junto con alteraciones en su
mecanismo de acción fundamentalmente en el caso
de la DM tipo 2. Es característico el desarrollo de
complicaciones crónicas, macrovasculares y
microvasculares a largo plazo.
La DM es la enfermedad endocrina más frecuente y
una de las principales causas de mortalidad y
morbilidad en la sociedad contemporánea. La
verdadera prevalencia de DM es difícil de estimar.
Actualmente ocupa el primer lugar como causa de
defunción. Cada año se registran alrededor de
400,000 nuevos casos y se presentan más de 60 mil
muertes.
La forma más frecuente de DM es la tipo 2, que
representa aproximadamente el 80-90% del total de
casos. Un 5-10% se corresponde con los casos de
DM tipo 1, y el resto está representado por otras
causas.
Hay que destacar que aproximadamente el 50% de
los individuos con DM tipo 2 no han sido
diagnosticados, debido al carácter silente de la
enfermedad, y en torno al 20% de los pacientes que
se diagnostican de DM tipo 2 presentan datos de
complicaciones crónicas en el momento del
diagnóstico.
Fisiopatología
La secuencia patogénica actualmente más admitida para
el desarrollo de DM tipo 1 A sería la siguiente:
predisposición genética más agresión ambiental que
implica una destrucción de las células b por mecanismo
1-1-2018
individuos con diabetes mellitus tipo 1 B carecen de
marcadores inmunológicos que indiquen la presencia de
un proceso destructivo autoinmunitario de las células b.
Sin embargo, desarrollan deficiencia de insulina y son
propensos a la cetosis. La mayoría de estos pacientes son
de ascendencia afroamericana o asiática.
En los pacientes con DM tipo 2, existen dos defectos: 1)
déficit en la secreción de insulina por el páncreas, y 2)
resistencia a la acción de la insulina en los tejidos
periféricos. No se conoce cuál de los dos defectos es
primario, aunque la mayoría de los autores considera
que la resistencia a la insulina es primaria, aunque en la
progresión posterior hacia DM el desequilibrio entre la
secreción de insulina y la propia resistencia insulínica sea
fundamental, y termine conduciendo a la hiperglucemia.
La masa de células b se intacta, a diferencia de lo que
ocurre en la DM tipo 1.
Las razones del declive de la capacidad secretora de
insulina en la DM tipo 2 no están claras. La amilina es un
péptido de 37 aminoácidos que se almacena
normalmente con la insulina dentro de los gránulos
secretores de las células b y se libera en respuesta a los
mismos estímulos secretagogos. Se han demostrado
depósitos de sustancia amiloide formada por amilina en
el páncreas de pacientes con DM tipo 2, pero se ignora si
estos depósitos son un fenómeno primario o secundario.
Su papel exacto en la patogenia de la diabetes no se ha
establecido, aunque en algunos animales induce
resistencia insulínica y su acúmulo puede facilitar el
fracaso tardío en la producción de insulina. Otros
factores implicados son un agotamiento de la capacidad
de la célula b por la propia glucotoxicidad, defectos
primarios en el metabolismo mitocondrial no oxidativo
de los ácidos grasos, alteraciones en el procesamiento de
la insulina o sustancias proinflamatorias liberadas desde
el tejido adiposo.
Cuadro clínico
A menudo no se diagnostica la diabetes porque muchos
de sus síntomas parecen inofensivos.
Estudios recientes indican que la detección temprana y
el tratamiento de los síntomas de la diabetes pueden
disminuir la posibilidad de tener complicaciones de
diabetes.
Diabetes tipo 1
 Constante necesidad de orinar
 Sed inusual
 Hambre extrema
 Pérdida inusual de peso
 Fatiga e irritabilidad extremas
Diabetes tipo 2
 Cualquiera de los síntomas de la diabetes tipo 1
 Infecciones frecuentes
 Visión borrosa
 Cortes/moretones que tardan en sanar
 Hormigueo o entumecimiento en las manos o los
pies
 Infecciones recurrentes de la piel, encías o vejiga
Diagnóstico
La diabetes puede ser diagnosticada con base en los
niveles de glucosa en plasma, ya sea a través de una
prueba rápida de glucosa en plasma o de una prueba
de glucosa en plasma 2 horas después de haber
ingerido 75 gramos de glucosa vía oral o con una
prueba de hemoglobina glucosilada (A1C). Los
criterios se muestran en la siguiente tabla:
Criterios diagnósticos para Diabetes ADA 2018
Glucosa en ayuno ≥ 126 mg/dL (no haber tenido
ingesta calórica en las últimas 8 horas).
Glucosa plasmática a las 2 horas de ≥200 mg/dL
durante una prueba oral de tolerancia a la glucosa. La
prueba deberá ser realizada con una carga de 75
gramos de glucosa disuelta en agua.
Hemoglobina glucosilada (A1C) ≥ 6.5%. Esta prueba
debe realizarse en laboratorios certificados de
acuerdo a los estándares A1C del DCCT.
Paciente con síntomas clásicos de hiperglicemia o
crisis hiperglucémica con una glucosa al azar ≥ 200
mg/dL.
Los estudios epidemiológicos muestran, hasta el
momento, que la A1C es solo útil para adultos, sin
embargo, sigue en discusión si debe seguir siendo el
mismo punto de corte tanto para adultos como
adolescentes y niños.
A no ser que el diagnóstico sea del todo claro (por
ejemplo: paciente con síntomas clásicos de
hiperglucemia y una glucosa al azar ≥ 200 mg/dL) será
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Ilustración 1 Diferencias entre diabetes mellitus tipo 1 y 2
necesaria una segunda prueba de confirmación. Se
recomienda que se realice la misma prueba para
confirmar el diagnóstico. Por ejemplo: si un paciente
tiene en una primera prueba una A1C de 7.0% y en una
segunda prueba una A1C de 6.8% el diagnóstico de
diabetes será confirmado. Si dos pruebas diferentes (A1C
y glucosa al azar) se encuentran por arriba del punto de
corte, el diagnóstico de diabetes será confirmado. Si el
paciente tiene resultados discordantes en dos pruebas
diferentes el resultado que se encuentre por arriba del
punto de corte deberá ser repetido. Por ejemplo: si un
paciente tiene dos pruebas de A1C ≥ 6.5% pero una
glucosa aleatoria
Ya desde hace varios años existen clínicos que
mencionan que no existe el término “prediabetes”, sin
embargo, una vez más volvemos a ver un apartado
dedicado a este síndrome que, como bien mencionan las
nuevas guías 2018, no debe ser visto como una entidad
nosológica como tal, pero sí debe ser una bandera roja a
considerar por el riesgo aumentado de enfermedad
cardiovascular y muerte que le confiere al paciente que
integra este síndrome.
criterios para evaluar a pacientes asintomáticos con alto
riesgo de desarrollar diabetes (prediabetes).
1. Pacientes adultos con un índice de masa corporal ≥ 25
kg/m2 o ≥ 23 kg/m2 en asiáticos y con factores de riesgo
adicionales:
a. Inactividad física.
b. Familiar de primer grado con diabetes.

c. Raza/etnia de alto riesgo (afroamericanos, latinos,
nativos americanos, asiáticos, isleños del pacífico)
d. Mujeres que han concebido recién nacidos con un
peso > 4 kg o fueron diagnosticadas con diabetes
gestacional.
e. Hipertensión (≥140/90 mmHg o en tratamiento
para hipertensión).
f. HDL < 35 mg/dL y/o triglicéridos > 250 mg/dL.
g. Mujeres con síndrome de ovario poliquísitico.
h. A1C ≥5.7%
i. Otras condiciones asociadas con resistencia a la
insulina (obesidad, acantosis nigricans)
j. Historia de enfermedad cardiovascular
2. Para todos los pacientes la evaluación deberá iniciar a
los 45 años.
3. Si las pruebas son normales, deberán ser reevaluados
al menos cada 3 años. (Aquellos pacientes con
prediabetes deberán ser evaluados cada año).
Criterios diagnósticos para pre-diabetes ADA 2018
Glucosa en ayuno 100 a 125 mg/dL
Glucosa plasmática a las 2 horas 140 a 199 mg/dL
durante una prueba oral de tolerancia a la glucosa. La
prueba debe ser realizada con una carga de 75 gramos
de glucosa disuelta en agua
Hemoglobina glucosilada (A1C) 5.7 a 6.4%.
Criterios diagnósticos para Diabetes Gestacional ADA
2018
Estrategia de 1 paso:
Realizar una curva de tolerancia a la glucosa con 75 gr de
glucosa en ayuno midiendo los niveles plasmáticos de
glucosa a la 1era y 2nda hora en mujeres embarazadas
que se encuentren en la semana 24 a 28 de gestación y
que no tengan antecedente de diabetes. El diagnóstico
será confirmado si se alcanzan o se exceden los
siguientes valores:
 En ayuno: 92 mg/dL
 1 hora: 180 mg/dL
 2 hora: 153 mg/dL
Estrategia de 2 pasos:
Paso 1: Realizar una curva de tolerancia a la glucosa con
50 gr de glucosa (no en ayuno) en mujeres embarazadas
3
Tema 16 Diabetes Mellitus
que se encuentren en la semana 24 a 28 de gestación y
que no tengan antecedente de diabetes.
 Si los niveles plasmáticos de glucosa medidos en
la 1era hora son ≥ 130 mg/dL (este punto de corte
ofrece mayor sensibilidad y especificidad) proceder a
otra prueba con una carga oral de 100 gr de glucosa.
Paso 2: La curva de tolerancia a la glucosa con una carga
de 100 gr de glucosa se deberá realizar cuando la
paciente se encuentre en ayuno. El diagnóstico de
diabetes Gestacional se hará cuando al menos 2 de los
siguientes valores sea alcanzado o excedido.
Clasificación
La diabetes se clasifica en las siguientes categorías
(Ilustración 2):
1. Diabetes tipo 1 (destrucción de células β del
páncreas con déficit absoluto de insulina).
2. Diabetes tipo 2 (pérdida progresiva de la
secreción de insulina generalmente acompañada
de resistencia a la insulina).
3. Diabetes Mellitus Gestacional (DMG) diabetes
que se diagnostica en el segundo o tercer
trimestre del embarazo.
4. Diabetes por otras causas (por ejemplo: MODY,
fibrosis quística, pancreatitis, diabetes inducida
por medicamentos).
Tratamiento
El objetivo principal del tratamiento es el control
glucémico. El control de la glucemia reduce a largo plazo
complicaciones microvasculares como: nefropatía,
retinopatía y neuropatía.
Los objetivos de control glucémico son:
 A1C <7.0%.
 Glucosa capilar preprandial de 80 a 130 mg/dL.
 Glucosa capilar postprandial (2 horas después de
la ingesta de alimentos) <180 mg/dL.
Ilustración 2 Clasificación de la diabetes mellitus

Los pilares del tratamiento del diabético son la dieta, el  Análogos de GLP-1: exenatida y liraglutida
ejercicio, los fármacos, tanto hipoglucemiantes orales  lnhibidores de SGLT-2: dapaglifozina,
como insulina, y el autocontrol, así como el control del canaglifozina y empaglifozina.
resto de factores de riesgo, tal y como se ha comentado
anteriormente.

Tratamiento insulinico Insulinas Inicio de Pico de Duración

Para el control de los niveles de glucosa en pacientes con acción acción de acción
Diabetes Mellitus tipo I es necesario el uso de insulina
Rápidas
por lo que es importante conocer los diferentes tipos de
insulina con los que contamos. Lispro, Aspart, 5-15 min 1-2 hrs 3-5 hrs
Glulisina
Antidiabéticos orales y terapia farmacológica no
insulínica Regular 30-60 min 2-4 hrs 6-8 hrs
 Sulfonilureas
Intermedia
 Metiglinidas
 Biguanidas. Metformina NPH 1-3 hrs 4-7 hrs 12-18 hrs
 Tiazolidinedionas: rosiglitazona y pioglitazona
Lentas o de acción prolongada
 lnhibidores de las a-glucosidasas: acarbosa y
miglitol Glargina ≤ 4hrs Sin pico > 24 hrs
 lnhibidores de dipeptidilpedtidasa-lV (DPP-IV):
Detemir ≤ 4 hrs Sin pico 18-24 hrs
sitagliptina, vildagliptina, saxagliptina,
linagliptina y alogliptina

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 Tema 16 Diabetes Mellitus

Bibliografía

 Luque Ramirez, M., Torres Anguiano, C., & Gonzalez Quarante, L. (2017). Manual CTO de
Medicina y Cirugía. Endocrinología, metabolismo y nutrición (3rd ed.). Madrid: Grupo
CTO.
 Standards of Medical Care in Diabetes – 2018, American Diabetes Association, Diabetes
Care.
 Bimal H. Ashar, Diabetes Mellitus, Chapter 37, The Johns Hopkins Internal Medicine Board
Review certification and recertification, 5th edition, 2016, Elsevier.
 -Síntomas de la diabetes. (2018). Retrieved from
http://www.diabetes.org/es/informacion-basica-de-la-diabetes/sintomas-de-la-
diabetes/?loc=hottopics-es