HISTORIA CLÍNICA

FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Nombre: C.I.R.P.
Edad: 22 años
Fecha de nacimiento: 18 de noviembre de 1996
Sexo: Masculino
Lugar de nacimiento: Querétaro, Qro.
Residencia Actual: Petunias #268. Col. Insurgentes, Querétaro, Qro.
Tiempo de residendica en domicilio actual: 22 años
Estado civil: Soltero
Ocupación: Estudiante
Escolaridad: Licenciatura en curso
Religión: Católico
Nacionalidad: Mexicana
Grupo sanguíneo: A Rh+
Alergias: Ninguna

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

La madre tiene 53 años de edad y aparentemente sana, el padre tiene 52 años edad con
antecedente de infarto cardiaco a los 51 años. Abuela materna con 75 años de edad padece
de cataras en ambos ojos y síndrome de Sjögren, abuelo materno falleció a los 73 años de
edad insuficiencia respiratoria, el cual padecía de asma. Abuela patena con 85 años de edad
aparentemente sana, abuelo paterno falleció de 54 años de edad a causa de cáncer de pulmón
con metástasis además de padecer de alcoholismo. Tiene 1 hermano con antecedentes de
asma y 1 hermana aparentemente sana.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Vivienda.
Vivienda tipo urbana, con 3 habitaciones, en la cual solo habitan 3 personas, cuenta con 2
baños completos, sala, cocina, cuarto de lavado y patio/cochera. El material de construcción
de los muros son tabique con cemento, el piso es de cemento con loseta y el techo es de
cemento. Se cuenta con los servicios de agua potable, energía eléctrica, drenaje, gas natural.
No se cuenta con fauna domestica, se niega fauna nociva.

Hábitos higiénicos.
El paciente refiere bañarse diariamente, con muda de ropa tanto interior como interior
diariamente, se lava las manos varias veces al día, antes de comer, después de ir al baño y al
estar preparando alimentos. El cepillado dental es una vez por día antes de dormir.

Cuadro de inmunizaciones.
Paciente refiere contar con todo su esquema de vacunación de adolecente se corrobora con
la cartilla de vacunación, refiere la última vacuna fue la de la influenza hace 1 mes.

1
Alimentarios.
Se refieren 4 comidas al día.
Kcal Proteína CHO Grasa
Desayuno (7:30 a.m.)
 Jugo de 112 1.7 28.8 0.5
naranja
 Manzana 145 0.6 39.1 0.2
 2 guayabas 44 0.8 5.8 0.5
 1 torta 502 10.2 73.4 18.6
Almuerzo (11:30 a.m.)
 Jugo 112 1.7 28.8 0.5
 2 tacos (carne) 93 4.9 4.7 6.1
Comida (4:30 p.m.)
 Frijoles 316 23 61 1.3
 Arroz 123 2.2 27.9 0.3
 Bistek 92 62.9 0.5 23.8
Cena (8:30 p.m.)
 Leche 149 7.7 11.7 7.9
 Cereal 110 2 25 0
 Atole de maíz 209 4.2 40.5 3.8
Total (día) 2007 121.9 347.2 63.5

Mide 1.73 m y pesa 86 kg.

𝑘𝑔 86 86
IMC: 𝑚2 = 1.732 = 2.99 = 28.73
TMB= (10 ∗ 𝑘𝑔) + (6.25 ∗ 𝑐𝑚) − (5 ∗ 𝑎ñ𝑜𝑠) + 5 = 860 + 1081.25 − 110 + 5 = 1836.25

Actividad física.
Refiere practicar natación tres días a la semana durante una hora cada dia,

Toxicomanías.
Paciente refiere antecedente de tabaquismo desde los 20 años, consumiendo 1 cajetilla cada
2 meses, refiere consumo de alcohol de manera social desde los 19 años, llagando a la
embriaguez solo en un par de ocasiones, también refiere el antecedente de consumir
marihuana en una sola ocasión a los 19 años.

Vida sexual.
Paciente refiere iniciar su vida sexual activa a los 15 años, habiendo tenido hasta la fecha un
total de 16 parejas sexuales, usando en la mayoría de los casos el condón como método de
protección. Las relaciones han sido tanto de tipo heterosexual como homosexual. Realiza
pruebas contra ETS cada 6-12 meses.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

Patologías de la infancia.
Refiere fractura de radio derecho en su porción distal a los 9 años de edad, tratada con férula
de yeso por 4 semanas, sin complicaciones ni secuelas
2
Patologías de la adolescencia
Paciente refiere presentar varicela a los 14 años de edad, con una duración de 7 dias sin
presentar complicaciones ni secuelas

Alergias.
Ninguna

Otros.
Niega antecedentes quirúrgicos, traumatológicos o transfusionales.

PADECIMIENTO ACTUAL

El paciente refiere que empezó con un dolor de garganta el día 9 de septiembre por lo cual
acudio a consulta medica al dia siguiente, donde se le receto antibiotico para una supuesta
infeccion de garganta, al ver que esta no mejoraba y que de hecho empeoraba, durante los
dos dias siguientes, llegadando a tener dolor en el pecho al pasar alimentos y liquidos teniendo
la senacion de que se atoraban y no podian pasar de ahi, escalofrios, nauseas y vomito, cuerpo
cortado, decide acudir otra vez a aconsulta medica, el cual le refiere que presetna un cuadro
de espasmo esofagico recetandole tratamiento para este, al paso de dos dias mas sigue sin
ver mejoria, persisiendo el vomito y nauseas, llegando a provocar una dismunucion en el
consumo de los alimentos, incluso provocando un ayuno anbsoluto por mas de un dia. Por lo
cual decide acudir conotro medico el cual le cambio el tratamiento pero sosteniendo el mismo
diagnostico, se mantiene con el mismo tratamiento por otros 3 dias esperando que los sintomas
mejoren, pero sigue igual con anorexia, astenia, adinamia, nauseas y vomito, disfagia a solidos
y liquidos.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

Sintomas generales.
Refiere fiebre, astenia, adinamia, anorexia, y sencion de pérdida de peso.
Piel y faneras.
Niega cambios de coloración en la piel, resequedad, cambios en el pelo, cambios ungueales,
prurito lesiones dermicas.
Cabeza.
Refiere cefalea ligera. Ojos. Niega alteraciones en la agudeza visual, amaurosis, dolor, epifora,
diplopía, fosfenos, fotofobia y Xeroftalmia. Oídos. niega alteraciones en la agudeza auditiva,
tinnitus, acufenos, vértigo, otalgia y otorrea. Nariz. Niega disosmia o anosmia, rinorrea,
epistaxis, obstrucción, prurito, dolor sinusal, o molestia amigdalina. Boca y traquia. Niega
disgeusia o ageusia, pedidas dentarias, gingivitis, gingivorragia, halitosis, sialorrea, disfonía,
odinofagia, refiere disfagia a liquidos y solidos.
Cuello.
Niega bocio, linfadenopatias, dolor y alteraciones de la movilidad.
Glándulas mamarias.
Niega cambios en coloración y aspecto, cambios en tamaño, secreción, mastalgia y
tumoraciones.
Respiratorio.
Niega presencia de tos, expectoración, hemoptisis, sibilancias, dolor, disnea, cianosis.
Cardiovascular.
3
Niega cianosis, disnea, ortopnea, precoldalgia, palpitaciones, edema, lipotimia, claudicación
intermitente, insuficiencia venosa o flebitis.
Digestivo.
Refiere disfagia a liquidos y solidos, odinofagia, eructo, regurgitación, pirosis, trastornos del
apetito, diarrea, dolor abdominal, nausea, vomito. Niega hematemesis, melanemesis, melena,
rectorragia, constipación, flatulencia, intolerancia a alimentos, tenesmo rectal, prurito anal,
dolor hemorroidal, ictericia, hipocolia o acolia
Urinario.
Niega cambios en el olor y color de la orina, alteraciones en el chorro de la orina, poliuria,
oliguria, anuria, polaquiuria, urgencia miccional, incontinencia vesical, tenesmo vesical,
nicturia, disuria, eneuresis, dolor nefrouretral, dolor vesical y dolor uretral.
Genital masculino.
Niega secreción uretral, lesiones peneanas, alteraciones en el libido, disfunción eréctil,
alteraciones en las características de la eyaculación, dolor testicular, criptorquidea o
tumoraciones.
Musculo-esqueletico.
Niega artralgias, calambres, artritis, flogosis, mialgia, entesitis, espondilodinia, riguidez
articular, deformaciones.
Neurológicos.
Niega amnesias, convulsiones, mioclonia, fasiculaciones, paresia, plejia, hiperestesia,
hipostesia, anestesia, disestesias, debilidad, alteraciones en la marcha, alteraciones en el
estado de alerta, disfasia, afasia, desorientación temporo-espacial y de persona, trastornos del
equilibrio y la propiocepción, bradipsiquia.
Psiquiátrico.
Niega alteraciones del ciclo vigilia-sueño, alteraciones en la personalidad, alteraciones en la
conducta, ansiedad, depresión, distimia, alteraciones en la voluntad, alteraciones en la
atención, delirio, alucinaciones.
Endocrino.
Niega intolerancia a calor o frio, fragilidad de faneras, diaforesis, hiperquinesia, polidipsia,
polifagia, poliuria, galactorrea, alteraciones de caracteres sexuales secundarios.
Hematológico.
Niega hemorragia, hematomas, equimosis, petequias, purpura, linfadenomegalias.

SIGNOS VITALES
 TA: 110⁄60 𝑚𝑚𝐻𝑔
 FR: 20 respiraciones por minuto
 FC: 76 latidos por minuto
 Pulso: sincrónico, homocroto y rítmico de amplitud y energía disminuida.
 SatO2: 96%
 Presión diferencial (110-60) = 40
2𝑇𝐴𝑑 +𝑇𝐴𝑠 2(60)+110 230
 Presión arterial media: 3
= 3
= 3
= 76.6
 Volumen sanguíneo: 77𝑚𝑙 ∗ 86𝐾𝑔 = 6622 𝑚𝑙
4∗𝑘𝑔+7 4∗86+7 351
 Superficie corporal: = = = 1.99𝑚2
𝐾𝑔+90 86+90 176
 Temperatura 37.6°C °F= (°C x 9/5) + 32 = 99.6°F

Somatometría
 Peso: 86 Kg  Talla: 1.73 m  IMC = 28.
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EXPLORACIÓN FÍSICA

Paciente de genero aparentemente masculino, con edad aparente similar a la cronológica, con
estado de salud aparentemente bueno, sin facie característica, coloración de tegumentos
palida, sin olor característico, despierto, orientado en tiempo, espacio y persona, en una postura
libremente escogida en decúbito dorsal, presenta movimientos normales, marcha normal,
expresión facial y lenguaje corporal apropiado, con vestimenta casual, limpia y arreglada,
cooperador, tiene un lenguaje verbal y corporal apropiado, se encuentra integro corporalmente,
habito corporal pícnico, se aprecia un estado nutricional normal, con ligera deshidratacion
visble.
Se inspecciona cráneo, normocéfalo, sin deformidades ni protuberancias anormales. Cuero
cabelludo con desplazamiento indoloro. Cabello con distribución normal, de apariencia y textura
normal, no se aprecian zonas de alopecia ni descamación, no hay caída exagerada al tacto.
Cara simétrica, cejas y pestañas de implantación normal. No se observan deformidades ni
ptosis palpebral. Se observan escleróticas de color blanco, conjuntivas de aspecto rosado. Se
evalúan campos visuales temporales y nasales, ambos normales. Se evalúa visión a color y no
se encuentran alteraciones. Se observa a la paciente en posición primaria, no se observa
estrabismo ni otras alteraciones. Se evalúan los músculos oculares con movimientos de
dextrosupraversión, supraversión, levosupraversión, dextroversión, levoversión,
infradextroversión, infraversión e infralevoversión; todos los movimientos se producen sin
alteraciones. Pupilas isocóricas, normorreactivas a la luz (reacciones directa y consensual
correctas) que responden normalmente al reflejo de cerca. Se evaluó secreción lagrimal, normal
en ambos ojos; conjuntivas y córneas bien lubricadas, reflejo corneal normal. Cristalinos sin
opacidades. Fondo de ojo: se observaron retinas amarillentas, vasos sanguíneos sin
tortuosidades ni dilataciones. Pabellones auriculares de implantación normal, no se observan
signos de inflamación. No refiere dolor a la palpación o a la tracción de pabellón y trago. No se
encuentra dolor ni edema a la palpación en mastoides, tampoco se encuentran ganglios
crecidos ni anomalías a la palpación de los preauriculares, retroauriculares y a nivel de ángulo
de la mandíbula. Conductos auditivos externos se encuentran parcialmente cubiertos de
cerumen, ambos sin secreciones anómalas, cuerpos extraños o signos de inflamación.
Tímpanos de tono aperlado, sin perforaciones evidentes, se identifica cono de luz y mango del
martillo, superficie aparentemente lisa. Se realizó prueba de Weber, escucha la vibración en
ambos oídos de igual manera. Prueba de Rinne audición aérea mayor que audición ósea. No
se encontró pérdida de sensibilidad fina ni nociceptiva en la cara. No se observan
malformaciones aparentes en la estructura ósea/cartilaginosa de la nariz, sin signos de
inflamación. Se observan vestíbulo nasal, borde anterior de tabique nasal y el interior de las
narinas, no se observan obstrucciones o alteraciones. Se observan ambas narinas, cornetes
medio e inferior además del tabique nasal. No se observan alteraciones en la mucosa nasal, la
coloración es normal y de aspecto húmedo. No se observan malformaciones o desviaciones del
tabique. No se encuentra ninguna otra alteración ni cuerpos extraños. Se palpan senos frontales
y maxilares, no se encuentra ninguna malformación, ni dolor a la palpación. Articulación de la
mandíbula sin crepitaciones ni dolor al movimiento. Labios resecos, no hay ninguna masa o
crecimiento anormal. Se observa cavidad oral: mucosa bucal rosada-blanquecina, encías
aparentemente sanas, borde gingival sin signos de inflamación. Piezas dentarias completas, de
coloración amarillenta. Paladar duro sin alteraciones morfológicas, mucosa aparentemente
normal. Conductos de Stenon y Wharton sin obstrucciones aparentes. Lengua de coloración

5
rosada-blanquecina, simétrica, sin úlceras, nódulos, ni induraciones. Piso de la boca sin
alteraciones en color ni morfología, a la palpación no se encuentran alteraciones ni
nodulaciones. Paladar blando simétrico, úvula centrada y pilares amigdalinos inflamados,
enrojecidos sin alteraciones en la mucosa. Amígdalas inflamadas, enrojecidas, tamaño 2+.
Pared posterior de faringe sin exudados o tumefacciones aparentes. Se escucha voz normal,
no ronca ni de tono disminuido. Reflejo nauseoso existente. Dolor durante la deglución.
Glándulas parótidas sin crecimientos nodulares ni signos de inflamación. Se palpan glándulas
submandibulares sin alteraciones.
Aspecto externo del cuello, sin enrojecimientos ni asimetrías. Se exploran regiones
ganglionares del cuello y no se palpan crecimientos anormales. Se palpan pulsos carotídeos
enérgicos y homócrotos, no se auscultan soplos. No se palpan pulsos yugulares anormales. Se
observa tráquea sin alteraciones aparentes, sin desviaciones, centrada, con movilidad
apropiada, se palpan cartílagos tiroides, ruido traqueal normal a la inspiración y espiración. No
se observan crecimientos en tiroides. Movimientos en cuello de rotación, flexión y extensión
normales y sin dolor.
Se observa tórax simétrico, no se observan deformidades ni tumoraciones. Se observa
respiración toraco-abdominal. Se evalúan movimientos de amplexión y amplexación, normales.
Se palpa frémito, transmisión de sonido normal. A la percusión, claro pulmonar en ambos
hemitórax, presencia de matidez en las bases de ambos hemitórax. Sin presencia de ruidos
agregados. Matidez cardíaca a la percusión. Ruidos cardíacos normales, desdoblamiento
fisiológico presente. No se auscultan soplos.
Abdomen plano, simétrico, sin tumoraciones ni enrojecimientos aparentes. No hay signos de
hiperalgesia ni hiperbaralgesia. Reflejos musculares presentes. Ruidos peristálticos
abundantes. Sin dolor a la percusión. Presencia de matidez hepática en cuadrante superior
derecho, predomina timpanismo en el resto del abdomen. No hay presencia de abscesos o
hernias umbilicales, sin presencia de hepatomegalia, no se palpan bazo ni riñones. Se buscan
signos de Murphy, Blumberg, Rovsing y Giordano, todos negativos. No se palpa vejiga
En zona genital se observa pene de forma normal, volumen adecuado, simétrico, escroto
ubicado a la línea media, de correcta pigmentación media con presencia de testículos ubicados
en posición correcta dentro de la bolsa escrotal, movilidad normal, no se observan
tumoraciones, no se realiza palpación. Extremidades superiores se observan de tamaño
proporcional, simétricas, no se observan movimientos involuntarios, Masa muscular eutrófica
en ambas extremidades. Movimientos articulares de hombro, codo, muñeca, y dedos sin alguna
alteración, con arco de movilidad no limitado. Fuerza muscular 5/5 en escala de daniels. Pulsos
braquiales, radiales, femorales y pedio homócrotos y enérgicos en ambas extremidades. Se
evalúan reflejos osteotendinosos: tricipital y rotulianos ambos sin alteraciones. Las
extremidades inferiores son de tamaño proporcional, simétricas, no se observan movimientos
involuntarios. Movimientos articulares de cadera, rodilla, tobillo y dedos sin alguna alteración,
con arco de movilidad no limitado. Fuerza muscular 5/5 en escala daniels.