You are on page 1of 2

PEMERINTAH KABUPATEN KAIMANA

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS KIRURU
JL. Protokol No. 1 Kampung Rurumo Distrik Teluk Etna
REKOMENDASI

Nomor : 442.5/SR/001/08/2018 Yth.


Lampiran :- Kepada
Perihal : Penerbitan Surat Sanitasi Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Kaimana
di-
KAIMANA

Berdasarkan hasil pemeriksaan lapanngan tanggal, 20 Agustus 2018 terhadap


lokasi usaha atas :

Nama : Koperasi Pesada Avona


Jenis Usaha : Sawmill Kayu Merbau
Alamat Usaha : Kampung Avona, Kilo 3. Siawatan, Distrik Teluk Etna
Nama Pemilik : Yance Karafey
Umur : 57 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Nomor KTP : 9208012104610004

Dengan memperhatikan Surat Keterangan Kesahatan dari Puskesmas Kiruru:

Nomor : NOMOR : 440/SKS/001/08/2018


Tanggal : 16 Agustus 2018

Dengan ini kami berkesimpulan :

- Kesehatan Hygene Perorangan BAIK


- Keadaan Sanitasi Umum BAIK

Maka kami merekomendasikan untuk menerbitkan Surat Keterangan Sanitasi


kepada yang bersangkutan.

Demikian Surat Rekomendasi ini kami buat dengan penuh rasa tanggung jawab.

Kiruru, 27 Agustus 2018


Kepala Puskesmas Kiruru

(Basri Lahisa, AMK)


NIP. 197614022000121001
PEMERINTAH KABUPATEN KAIMANA
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS KIRURU
JL. Protokol No. 1 Kampung Rurumo Distrik Teluk Etna

SURAT KETERANG KESEHATAN


NOMOR : 440/SKS/001/08/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Kiruru menerangkan


bahwa :

Nama : Yance Karafey


Umur : 57 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kampung Avona-Siawatan, Rt003, Distrik Teluk Etna, Kaimana.

Pada saat dilakukan pemeriksaan yang bersangkutan dalam kondisi :

“ KESEHATAN BAIK “

Surat Kesehatan ini dibuat untuk keperluan :

Penerbitan Surat Rekomendasi Sanitasi

Demikian surat kesehatan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

KETERANGAN :
Tinggi Badan : 165 cm
Berat Badan : 66 Kg
Golongan Darah : - O-
Buta Warna : -/-
TD : 130/90 mmHg
Nd : 86x/menit

KIruru, 16 Agustus 2018


Dokter yang memeriksa

(dr. Roberto Suhartono)