Evaluación preoperatoria del cáncer colorrectal mediante colonografía por TC,

RMN y PET / TC

Los estudios de imagen son un componente importante en la evaluación de

pacientes para la detección, estadificación y vigilancia del cáncer colorrectal.
Esta revisión presenta los hallazgos más frecuentes en el diagnóstico y la
estadificación de los pacientes con cáncer colorrectal mediante la colonografía
por tomografía computarizada (TC), la resonancia magnética (RMN) y la
tomografía por emisión de positrones (PET) / colonografía por TC. La
colonografía por TC proporciona información importante para la evaluación
preoperatoria de la estadificación de T. Las deformidades de la pared están
asociadas con la invasión muscular o subserosal. Las metástasis a los ganglios
linfáticos del cáncer colorrectal a menudo se presentan con calcificaciones. La
TC es superior para detectar metástasis calcificadas. La TC tridimensional para
visualizar la anatomía vascular facilita la cirugía laparoscópica. La
estadificación T del cáncer rectal por MRI es una modalidad establecida porque
la MRI puede diagnosticar la estructura laminar de la pared rectal. La
estadificación de N en pacientes con cáncer colorrectal sigue siendo un desafío
mediante el uso de cualquier modalidad de imagen. La RM es más precisa que
la TC para la evaluación de metástasis hepáticas. La colonografía por PET / TC
es valiosa en la evaluación de enfermedades extra-colónicas y hepáticas. La
colonografía por TEP / TC es útil para obstruir los cánceres colorrectales que
no pueden atravesarse por colonoscopia. La colonografía PET / TC es capaz
de localizar con precisión los cánceres de colon sincrónicos proximales a la
obstrucción. Sin embargo, no hay pruebas definitivas que respalden el uso
clínico habitual de la colonografía PET / TC.

Consejo principal: Revisamos los avances recientes en las imágenes

preoperatorias del cáncer colorrectal, especialmente en la colonografía por
tomografía computarizada (TC), la resonancia magnética (IRM) y la tomografía
por emisión de positrones (PET) / colonografía por TC. La colonografía por TC
puede proporcionar información para la evaluación preoperatoria de la
estadificación T en el cáncer colorrectal mediante el análisis morfológico de las
deformidades de la pared. La colonografía por TC con contraste es útil para
obtener imágenes de la anatomía vascular antes de la cirugía laparoscópica.
La RM se usa ampliamente para la estadificación T del cáncer de recto. La
estadificación de N en pacientes con cáncer colorrectal sigue siendo un reto.
La combinación de IRM y colonografía PET / TC puede ser útil para la
estadificación de N. La MRI potenciada con ácido pentaacético y gadoxietil
etoxibencil dietilenetriamina es más precisa que la TC y la ecografía para la
evaluación de metástasis hepáticas.

INTRODUCCIÓN
El cáncer colorrectal es una neoplasia maligna común con una incidencia
creciente en muchos países desarrollados. Los estudios de imagen se utilizan
con frecuencia para evaluar a los pacientes para la detección y estadificación
del cáncer colorrectal. Los estudios de imágenes de corte transversal, como la
tomografía computarizada (TC), la tomografía por emisión de positrones (PET)
/ colonografía por TC y la resonancia magnética (IRM) proporcionan
información anatómica y morfológica sobre los tumores y los patrones de
diseminación. Este artículo revisa el papel de estas modalidades para la
evaluación preoperatoria. La estadificación preoperatoria precisa del cáncer
colorrectal es esencial para evaluar el pronóstico y desarrollar una estrategia
de tratamiento óptima.

COLONOGRAFIA CT
En los últimos años, el papel de la colonografía por TC como alternativa a la
endoscopia ha sido ampliamente estudiado. La colonografía por tomografía
computarizada se hizo popular debido a estudios recientes que muestran su
buen rendimiento clínico, perfil de seguridad y rentabilidad en la detección del
cáncer colorrectal. La energía de rayos X baja es suficiente para lograr
imágenes de colonografía por TC de diagnóstico, lo que resulta en una baja
dosis de radiación para el paciente [1,2]. La colonografía por TC permite la
evaluación no solo del colon, sino también la visualización de órganos
extracolónicos (por ejemplo, hígado, bases pulmonares). Mainenti et al [3]
identificaron hallazgos extracolónicos, como metástasis hepáticas, metástasis
pulmonares, infiltración mesentérica y mesocólica y metástasis en ganglios
linfáticos con una precisión del 93% mediante colonografía por TC
preoperatoria. Las reconstrucciones tridimensionales (3D) permiten la
cuantificación precisa del tamaño de las lesiones o la identificación de
metástasis [4]. La tomografía computarizada puede detectar pólipos o tumores
con alta sensibilidad y especificidad. Para propósitos de detección, la
sensibilidad de la colonografía por TC para pólipos adenomatosos fue de
93.8% para pólipos de más de 10 mm de diámetro, 93.9% para pólipos de al
menos 8 mm de diámetro y 88.7% para pólipos de al menos 6 mm de diámetro
[5].

La presencia de un cáncer colorrectal avanzado a veces limita la evaluación del

colon proximal a la lesión utilizando colonsocopy. La distensión de la luz
intestinal es probablemente el factor más importante para la calidad de la
colonografía por TC. La fuerza de la colonografía por TC con contraste en el
diagnóstico del sitio exacto de los cánceres colorrectales y las lesiones de
colon sincrónicas se basa en la alta calidad técnica del examen [6]. Flor et al [7]
verificaron que un cáncer colorrectal obstructivo no afecta la distensión del
colon, lo que permite la visualización con colonografía por TC. La colonografía
por TC es útil en casos de colonoscopia preoperatoria incompleta porque la
colonografía por TC puede evaluar el colon proximal al tumor, que no se puede
ver con el endoscopio. Los pacientes con cáncer colorrectal tienen lesiones
sincrónicas en el 5% -11% de los casos [8-10]. Las lesiones sincrónicas en
diferentes segmentos anatómicos deben diagnosticarse antes de la operación,
ya que la segunda lesión también requerirá tratamiento quirúrgico. Una imagen
de enema de aire de TC resume en una sola imagen la ubicación precisa y el
número de lesiones colónicas. Una imagen de enema de aire de TC resume en
una sola imagen la ubicación precisa y el número de lesiones colónicas. La
imagen de enema de aire CT se lee fácilmente ya que se parece mucho a la
imagen familiar de un enema de bario de doble contraste.

Estadificación T por TC colonografia

La colonografía por TC proporciona información importante para la evaluación
preoperatoria del estadio T en pacientes con cáncer colorrectal. El cáncer
colorrectal se ve como una apariencia áspera de la pared intestinal,
especialmente en pacientes con lesiones avanzadas. Cuando hay una mayor
densidad en el tejido graso adyacente, los tumores a menudo se han infiltrado
al menos en la subserosa. La deformidad de la pared intestinal se asocia con
invasión muscular o subserosal. Una apariencia rugosa del tejido blando
alrededor de la pared intestinal, como las proyecciones irregulares o
espiculares en el tejido adiposo pericolónico, generalmente se asocia con un
tumor en estadio T3 / T4.

Las deformidades de la pared se clasifican por grado y se asocian con una

etapa T específica. Nagata et al [11] clasificaron las deformidades de la pared
intestinal observadas en las imágenes de enema de aire de CT en cinco tipos:
sin deformidad, deformidades leves, moderadas y graves, y propusieron que
cada tipo de deformidad de la pared representa una etapa T específica. Luego
utilizaron una clasificación modificada para diferenciar entre Tis, T1, T2 y T3 /
T4, y demostraron una precisión general del 77.6%. Utano en al [12] clasificó
las deformidades de la pared intestinal en tipo arco, tipo trapezoidal y tipo
núcleo de manzana. La deformidad de la pared trapezoidal se definió como la
participación de ≥ 50% de la circunferencia de la luz. Las lesiones tipo arco,
tipo trapezoidal y núcleo de manzana se asociaron principalmente con T1, T2 y
T3 / T4, respectivamente. Cuando se utilizaron estos criterios, la precisión
general para la etapa T fue del 79%. Afirmaron que una apariencia rugosa era
específica para las lesiones T3 / T4, pero no sensible. Filippone et al [13]
informaron que, en la colonografía por TC con contraste, la precisión general
de la estadificación T utilizando imágenes transversales solo fue del 73%. La
precisión con imágenes reconstruidas tanto transversales como multiplanares
mejoró a 83%.

Flor y col. [14] informaron que la precisión para T3 o lesiones superiores con
una deformidad de la pared ≥ 50% (núcleo de manzana) en el enema por aire
CT fue del 93% y para anomalías de grasa adyacentes a la lesión en
reconstrucciones multiplanares fue del 55%. Encontraron que la presencia de
una deformidad en la pared ≥ 50%, independientemente de la presencia de
anomalías de grasa adyacentes a la lesión, es altamente predictiva del estadio
T3 o superior [13]. La TC de energía dual con mapeo de yodo puede ser útil
para detectar cáncer colorrectal sin preparación intestinal o distensión
intestinal. Dado que este es un enfoque menos invasivo, la TC de energía dual
puede ser una opción sensata para pacientes ancianos con cáncer colorrectal
[15].

Estadificación N por colonografia tc

Cuando los ganglios linfáticos tienen un borde irregular o una mnecrosis

central, o forman una colección o un grupo con tendencia a adherirse entre sí,
los radiólogos suelen sospechar una linfadenopatía metastásica. Los ganglios
linfáticos metastásicos en el cáncer colorrectal a menudo se presentan con
calcificación, y la TC es superior para detectar los ganglios linfáticos
metastásicos calcificados (Figura 1A). Los ganglios linfáticos metastásicos
tienden a tener más de 1 cm de diámetro y tienen una apariencia circular. Los
ganglios linfáticos grandes no contienen necesariamente metástasis. En el
caso de carcinoma mucinoso, el interior de un ganglio linfático metastásico
muestra una concentración baja debido a la retención de moco. Cuando los
ganglios linfáticos contienen una cantidad muy pequeña de tumor, su forma y
densidad generalmente no se modifican, lo que dificulta o imposibilita el
diagnóstico en estudios de imágenes. Por lo tanto, los ganglios linfáticos
metastásicos no se detectan como una anomalía, lo que lleva a una tasa de
diagnóstico baja. La precisión general de la evaluación de la etapa N en
imágenes de colonografía por TC con contraste ha sido reportada de 59% a
71% [3,13]. La dimensión fractal y la heterogeneidad podrían servir como
nuevos indicadores del estado nodal y, ayudados por las técnicas de análisis
de imágenes, podrían servir como criterios objetivos para discriminar entre
nodos benignos y malignos, además del diámetro largo y corto del eje, la
densidad nodal, la solidez y el área. El análisis cuantitativo es prometedor para
mejorar la predicción del estado de los ganglios linfáticos en el cáncer de recto
[16].

Diagnóstico de lesiones metastásicas por TC.

La tomografía computarizada es útil para el diagnóstico de lesiones
metastásicas en pacientes con cáncer colorrectal. La TC es útil para detectar
lesiones metastásicas en el pulmón o el hígado, así como lesiones
intraperitoneales. El medio de contraste intravenoso es obligatorio para la
estadificación mediante tomografía computarizada. La tomografía
computarizada es superior en resolución espacial en comparación con otros
exámenes. Es posible crear imágenes reconstruidas o en 3D utilizando los
datos de volumen de una tomografía computarizada. La tomografía
computarizada es útil no solo para visualizar la presencia de metástasis en el
hígado, sino también para comprender las relaciones anatómicas con los
principales vasos sanguíneos dentro del hígado. Las metástasis hepáticas se
detectan mediante tomografía computarizada con una sensibilidad del 85% y
una especificidad
del 97% [17].

Las metástasis hepáticas por cáncer colorrectal se describen como lesiones

hipoatenuadas en una tomografía computarizada simple. El borde de las
metástasis hepáticas en la TC simple suele ser indistinto. La densidad de las
metástasis hepáticas es heterogénea. La frecuencia de calcificaciones es de
aproximadamente 10% -30% en metástasis hepáticas del cáncer colorrectal
(Figura 1B y C). Las metástasis hepáticas por cáncer colorrectal suelen ser
hipovasculares. El realce del anillo se acepta en la fase arterial en la TC
mejorada, y se describe como un área de baja densidad en la fase venosa
portal. La TC de fila multidetector detecta muchas lesiones, pero un gran
número de estas lesiones no permite un diagnóstico definitivo.

Los nódulos pulmonares identificados por tomografía computarizada pueden

incluir muchas lesiones benignas. Solo una cuarta parte de las lesiones
pulmonares no especificadas encontradas en la TC son metástasis, por lo que
la alta sensibilidad de la TC no siempre confiere un beneficio al paciente. Este
concepto está respaldado por un estudio reciente que demuestra que la TC
preoperatoria con estadificación torácica no es beneficiosa para los pacientes
con cáncer colorrectal que no tienen metástasis en el hígado o los ganglios
linfáticos en la TC abdominal y pélvica que tuvieron un hallazgo negativo inicial
de cáncer colorrectal [1].

La reducción de la dosis y la calidad de la imagen se evaluaron en tomografías

computarizadas abdominales reconstruidas con reconstrucción iterativa basada
en modelos en comparación con la reconstrucción iterativa adaptativa
estadística en pacientes con cáncer que tienen metástasis hepáticas
colorrectales. La reconstrucción iterativa basada en modelos funcionó mejor
que la reconstrucción iterativa estadística adaptativa al proporcionar imágenes
de TC aceptables para el diagnóstico en la detección de metástasis hepáticas
colorrectales [18].

Relaciones anatómicas con los principales vasos sanguíneos.

La cirugía laparoscópica colorrectal es un procedimiento mínimamente
invasivo, pero una técnica complicada. Por lo tanto, antes de la resección
quirúrgica, es importante determinar la información anatómica detallada de un
tumor. Se ha demostrado que la cirugía colorrectal laparoscópica tiene ventajas
sobre la cirugía abierta [19,20]. La imagenología de la anatomía vascular con
TC 3D facilita la cirugía laparoscópica, especialmente en las lesiones del lado
derecho [21]. Los vasos mesentéricos tienen muchos patrones de ramificación.
La variación en la ramificación de la arteria mesentérica superior y la vena
mesentérica superior dificulta la disección de los ganglios linfáticos en las
lesiones del lado derecho. A pesar de estas ventajas bien conocidas, la
resección laparoscópica del cáncer colorrectal todavía tiene limitaciones
significativas, que incluyen un campo de visión operatorio limitado y falta de
sensación táctil.

La incapacidad para manipular el tejido y la visibilidad limitada del campo

operatorio dificultan la identificación de vasos y puntos de referencia
anatómicos específicos del procedimiento. Esto resulta en tiempos operativos
más largos y un mayor riesgo de lesiones viscerales y vasculares,
especialmente para variaciones vasculares anatómicas y en pacientes obesos.
El sangrado intraoperatorio, las dificultades para identificar la anatomía correcta
y la visión limitada son las principales causas de la conversión intraoperatoria
de la resección laparoscópica a cirugía abierta [22]. Matsuki et al [23] idearon
una técnica de imágenes de representación de volumen 3D-CT para analizar la
anatomía vascular, conocida como laparoscopia visual por TC. Las imágenes
en 3D integradas demuestran claramente la distribución de las arterias que
alimentan el cáncer colorrectal y la ubicación anatómica del cáncer colorrectal y
los sistemas arteriales y venosos (Figura 2). La medición de la distancia entre
la bifurcación aórtica y el origen de la arteria mesentérica inferior y la distancia
entre la base de la arteria mesentérica inferior y el origen de la arteria cólica
izquierda en imágenes 3D integradas contribuyó a una ligadura rápida y segura
de los vasos y la escisión de ganglios linfáticos. La TC 3D preoperatoria es útil
para comprender la anatomía y garantizar una operación segura y precisa.

IMAGEN DE RESONANCIA MAGNÉTICA

T montaje por resonancia magnética
La IRM de sección delgada con un conjunto de bobinas en fase se usa
ampliamente para la estadificación T del cáncer de recto, y es una modalidad
establecida para la obtención de imágenes preoperatorias del cáncer de recto
[24,25]. La RMN puede diagnosticar la estructura laminar de la pared rectal y
mostrar los detalles de la relación del tumor con la fascia meso-rectal y los
órganos circundantes [26,27]. En los cánceres de colon localmente avanzados,
la MRI de alta resolución podría ser útil. Los pacientes con cáncer de colon
avanzado localmente pueden identificarse mediante RM [28]. De acuerdo con
los criterios del Colegio Americano de Radiología, se recomienda la RM, así
como la tomografía computarizada, para la estadificación T de pacientes con
cáncer de colon [29]. La ecografía endo-rectal y la RM endo-rectal son
modalidades establecidas para la evaluación de la integridad de las capas de la
pared rectal. Sin embargo, estas modalidades tienen desventajas debido a su
campo de visión limitado, sensibilidad dependiente del operador y alto costo
[30,31]. No hay consenso acerca de si una bobina endorrectal o una bobina de
matriz en fase se debe usar de forma rutinaria. Con la resonancia magnética
3.0-Tesla, la mayoría de las imágenes pueden realizarse solo con una bobina
de matriz de fase pélvica [24].

El consenso actual no favorece el uso de material de contraste intravenoso

para la estadificación del cáncer rectal primario [32,33]. El uso de material de
contraste rectal en la estadificación del cáncer rectal primario es controvertido.
En general, se insertan 60-100 ml de gel de ultrasonido caliente en el recto
mediante un tubo de balón [34]. Esta técnica puede ser útil para pacientes con
tumores polipoides, tumores pequeños (<3 cm) o antecedentes de resección
previa o radioterapia. Sin embargo, en la evaluación de tumores grandes no
proporciona información adicional [33]. Las imágenes ponderadas por difusión
son una secuencia prometedora para la evaluación de pacientes con cáncer
rectal primario. Sin embargo, Feng et al [35] informaron que no hubo
diferencias significativas en la precisión diagnóstica, la sensibilidad o la
especificidad entre las imágenes ponderadas por difusión y las imágenes
ponderadas en T2 con respecto a la estadificación T. Las imágenes
ponderadas en T2 de alta resolución son la secuencia clave para la evaluación
del cáncer rectal primario. En la imagen ponderada en T2, la mucosa de la
pared rectal se visualiza mediante una intensidad de señal baja, la submucosa
por intensidad alta, la musculatura propia por intensidad baja, el meso recto por
intensidad alta y la fascia meso rectal por señal lineal de baja intensidad (
Figura 3). Inicialmente, algunos estudios informaron una alta precisión para las
imágenes de RM en la estadificación de T. Sin embargo, estos resultados no
han sido ampliamente reproducidos. Las limitaciones incluyen la dificultad para
diferenciar la fibrosis de la infiltración tumoral, lo que compromete la capacidad
de distinguir los tumores en estadio T3 temprano de los tumores en estadio T2
[36] (Figuras 4 y 5).

La categoría pT3 se subdividió según la medida histológica de la invasión

máxima del tumor más allá del borde exterior de la muscular propia: pT3a
(hasta 5 mm) y pT3b (más de 5 mm). Los pacientes con ganglios linfáticos
negativos pT3a y pT2 mostraron tasas de supervivencia similares a 5 años
(91,2% frente a 93,6%, respectivamente), así como pacientes con ganglios
linfáticos positivos pT3a y pT2 (77,8% frente a 82,8%, respectivamente) [37].
Otro punto importante es el margen de resección circunferencial. La RM puede
diferenciar el tejido maligno de la muscular propia con una clara delimitación de
la fascia meso rectal (Figura 6). Esta información determina el margen de
resección circunferencial para una escisión mesorectal total. La escisión meso-
rectal total es actualmente el tratamiento quirúrgico estándar del cáncer de
recto e implica la resección del recto y el meso-recto con una fascia meso-
rectal intacta. La frecuencia de recurrencia es mayor en pacientes con un
margen de resección circunferencial positivo (19% -22%) que en pacientes con
un margen de resección circunferencial negativo (3% -5%) [38]. El estado del
margen de resección circunferencial se asocia significativamente con la
enfermedad metastásica distante y predice la supervivencia libre de
enfermedad y la recidiva local [39]. En consecuencia, la evaluación confiable
del margen de resección circunferencial preoperatoria es vital para la
planificación quirúrgica.

Puesta en escena de n por resonancia magnética

Muchos estudios de RM de pacientes con cáncer colorrectal han utilizado el
tamaño como criterio para predecir la afectación ganglionar, aunque existe
poca consistencia en el tamaño utilizado para discriminar entre los ganglios
linfáticos benignos y los malignos. Un corte de un diámetro máximo de 10 mm
proporciona una alta especificidad pero una baja sensibilidad [17,40], pero
ningún corte de tamaño particular es útil para predecir el estado de los ganglios
linfáticos. La predicción de la afectación de los ganglios linfáticos en pacientes
con cáncer de recto con RM ha mejorado al utilizar la irregularidad del borde y
la intensidad de la señal de intensidad mixta de los ganglios linfáticos en lugar
del criterio de tamaño (Figura 7). Se obtuvo una precisión superior y dio como
resultado sensibilidades del 80% -85% y especificidades del 97% -98% [41,42].
La captación de ganglios linfáticos de partículas ultra pequeñas de óxido de
hierro se ha propuesto como un método para la identificación precisa de
ganglios linfáticos metastásicos y normales. La imagen tridimensional
ponderada en T2 * para la irregularidad del borde, el diámetro del eje corto y
largo y el porcentaje estimado (30%, 30% -50% o 50%) de la región blanca
dentro del ganglio linfático es útil para predecir la Presencia de tumor en
ganglios linfáticos con partículas ultra-pequeñas.
de la IRM potenciada con óxido de hierro [43,44].

Diagnóstico de metástasis hepáticas por RMN.

El ácido etoxibencil dietilentriamin pentaacético de gadolinio (Gd-EOB-DTPA)
es un medio de contraste específico de hepatocitos que se capta
específicamente en la fase retardada, lo que proporciona un mayor contraste
hepático de la lesión. Las pequeñas partículas de óxido de hierro se dirigen a
las células de Kupffer y causan una pérdida de señal marcada en las imágenes
ponderadas en T2. La RM realzada con Gd-EOBDTPA y las partículas
pequeñas de IRM potenciadas con óxido de hierro fueron más precisas que la
TC con contraste y la US con contraste para la evaluación de metástasis
hepáticas en pacientes con cáncer colorrectal [45]. Kim et al [46] informaron
una precisión diagnóstica ligeramente mejor con Gd-EOB - MTP mejorada con
DTPA (93.8% y 92.5%) en comparación con partículas pequeñas de IRM
potenciada con óxido de hierro (88.8% y 87.5%) por dos lectores
independientes pero sin significancia estadística. Sin embargo, la RM realzada
con Gd-EOB-DTPA es superior a las pequeñas partículas de IRM potenciada
con óxido de hierro en la evaluación de las características de mejora y la
vascularización de las lesiones hepáticas durante las fases dinámica arterial,
portal y tardía después de una inyección de bolo [46]. Las partículas pequeñas
de IRM potenciada con óxido de hierro podrían usarse para evaluar pacientes
con alergia a los agentes de contraste basados en gadolinio o para evaluar
pacientes con insuficiencia renal en riesgo de fibrosis sistémica nefrogénica
[47]. Los hallazgos de las metástasis hepáticas en la RM se visualizan
mediante una intensidad baja en la imagen ponderada en T1, la intensidad
intermedia en la imagen ponderada en T2, la mejora marginal en la fase
temprana, la imagen ponderada en T1 suprimida en grasa, la intensidad alta en
la imagen ponderada por difusión, la intensidad baja en el hepatocito fase
específica de Gd-EOB-DTPAenhanced MRI (Figura 8). Los hemangiomas
pequeños a menudo son difíciles de diferenciar de las metástasis. Debido a
que los hemangiomas no absorben Gd-EOB-DTPA, estas lesiones parecen
hipointensas durante la fase específica de hepatocitos; Lo mismo que las
metástasis hepáticas.

La alta intensidad de señal en las imágenes ponderadas en T2 proporciona una

pista importante en cuanto a la presencia de un hemangioma hepático [48]. Sin
embargo, algunas metástasis hepáticas no muestran un patrón de mejora típico
en la fase dinámica y solo muestran una intensidad de señal intermedia en
imágenes ponderadas en T2 [49]. La Gd-EOB-DTPA mejorada muestra una
mejoría del parénquima del hígado venoso tardío arterial inferior y superior y un
lavado más temprano en comparación con la RM realzada con DTPA
puramente extracelular [50]. La mayoría de los hemangiomas hepáticos son
hipointensos en relación con el parénquima hepático circundante durante la
fase de equilibrio y la fase hepatobiliar [51]. De manera diferente, Szurowska et
al [52] informaron que la dosis de MRI aumentada con Gd-DTPA no mejora la
precisión diagnóstica. Informaron que la RM no mejorada como método de
elección debería seguir directamente a la ecografía en el curso del algoritmo de
diagnóstico en la diferenciación de hemangiomas de otros tumores hepáticos
como metástasis. El efecto de brillo T2 podría ser útil para diferenciar entre
hemangiomas y lesiones metastásicas [53].

Cáncer de recto localmente avanzado después del tratamiento neoadyuvante

Un metaanálisis reciente demostró que la RMN tuvo resultados inconsistentes
en el rendimiento diagnóstico para restablecer el cáncer de recto después del
tratamiento neoadyuvante. Se demostraron mejores resultados al utilizar
imágenes ponderadas por difusión y / u observadores con más de 5 años de
experiencia en lectura de RMN rectal / pélvica [54] (Figura 9). Los valores del
coeficiente de difusión aparente (ADC) del tumor viable fueron
significativamente más bajos que los del tumor no viable [55]. La adición de
imágenes ponderadas por difusión a las imágenes ponderadas en T2 mejora la
detección de la viabilidad del tumor. La imagen ponderada por difusión es útil
para la identificación de pacientes con una respuesta completa después del
tratamiento neoadyuvante [56]. La MRI puede proporcionar información valiosa
cuando se evalúa la elegibilidad de un paciente para someterse a un
tratamiento mínimamente invasivo.
PET / TC
La PET / TC parece ser una herramienta útil en la evaluación del cáncer
colorrectal al caracterizar metabólicamente las lesiones indeterminadas que se
sospecha son una enfermedad recurrente, para realizar una estadificación
prequirúrgica completa e identificar la enfermedad metastásica oculta. Se ha
demostrado que PET y PET / CT cambian la terapia en casi un tercio de los
pacientes con cáncer rectal primario avanzado [57]. Sin embargo, ya que es
una modalidad costosa, su uso en exámenes preoperatorios de rutina es
controvertido. Actualmente, la PET / TC se recomienda solo para la evaluación
de sospechas de recurrencia del cáncer colorrectal y en la estadificación
preoperatoria antes de la metastasectomía. A diferencia de la PET / TC simple,
se recomienda la colonografía PET / TC en pacientes con cánceres
colorrectales obstructivos que no pueden atravesarse colonoscópicamente
para obtener información adicional [58].

Estadificación T por PET / TC (colonografía)

La PET / TC no es apropiada para determinar la profundidad exacta de la
invasión del tumor primario debido a su resolución limitada. La TC con fila de
detectores múltiples proporciona información anatómica y estructural más
precisa que la PET. Por lo tanto, la estadificación T del cáncer colorrectal por
PET / TC depende casi completamente de la TC. Un valor de captación
estandarizado (SUV) máx está más significativamente relacionado con el
tamaño del tumor que con la estadificación T. Es importante comparar los
resultados de la colonoscopia con la PET / TC. Y es bien sabido que el tracto
gastrointestinal normal puede acumular FDG ampliamente, lo que dificulta la
captación del marcador focal patológico o simula la presencia de un tumor. La
captación gastrointestinal fisiológica de fluorodeoxiglucosa puede llevar a una
mala interpretación. La colonografía por TEP / TC es útil para los cánceres
colorrectales obstructivos que no pueden atravesarse por colonoscopia. La
colonografía PET / TC pudo localizar con precisión los cánceres de colon
sincrónicos proximales a la obstrucción. No hubo cánceres colorrectales
proximales falsos negativos o falso positivos por colonografía PET / TC. Otros
exámenes preoperatorios no detectaron los cánceres de colon sincrónicos
[58,59]. La colonografía por PET / TC junto con la colonoscopia óptica puede
ser una estrategia adecuada para la estadificación del cáncer colorrectal [53].

Estadificación de N por PET / TC

Un metaanálisis reciente demuestra el rendimiento diagnóstico de la
exploración PET en la evaluación preoperatoria de la estadificación ganglionar
en pacientes con cáncer colorrectal [54]. Las estimaciones agrupadas de
sensibilidad y especificidad de la PET / TC en la detección del compromiso de
los ganglios linfáticos preoperatorios en pacientes con cáncer colorrectal fueron
42.9% y 87.9%, respectivamente. No hay pruebas definitivas que respalden la
aplicación clínica de rutina de la PET / TC para determinar la afectación de los
ganglios linfáticos [60]. Sin embargo, la PET / TC podría usarse para fortalecer
la posibilidad de sospecha de ganglios linfáticos metastásicos detectados por
otras modalidades de imagen. Si el SUV máx es 2 o 3, se observaron con
frecuencia ganglios linfáticos metastásicos (Figura 10). Se necesita experiencia
clínica para evaluar los ganglios linfáticos metastásicos.
Metástasis hepáticas
El papel de la PET / TC en la detección de metástasis hepáticas no está claro.
Un metaanálisis de estudios prospectivos demuestra que las estimaciones de
sensibilidad de la TC, la RM y la PET en función de la lesión fueron del 74,4%,
80,3% y 81,4%, respectivamente [61]. Por paciente, las sensibilidades de CT,
MRI y PET fueron 83.6%, 88.2% y 94.1%, respectivamente. La sensibilidad de
la TC por paciente fue más baja que la de la PET (P = 0.025). Sin embargo, la
sensibilidad de las imágenes de RM mejoró después de que la RM realzada
con Gd-EOB-DTP se hizo común. Gd-EOB-DTPAenhanced MRI se ha
convertido en una modalidad de imagen de primera línea. La PET se puede
utilizar como modalidad de segunda línea porque es valiosa en la evaluación
de la enfermedad extrahepática [62].

CONCLUSIÓN
Revisamos el consenso actual en la práctica clínica para las imágenes
preoperatorias de pacientes con cáncer colorrectal. La tabla 1 muestra los
beneficios y limitaciones de cada técnica de imagen. La colonografía por TC, la
IRM y la colonografía por PET / TC pueden proporcionar información valiosa
para la estadificación TNM de pacientes con cáncer colorrectal como parte
esencial de la evaluación preoperatoria. Una combinación de estas
modalidades es importante para el uso óptimo de los estudios de imagen
preoperatorios.