FORM VIII

SURAT PERMOHONAN IZIN LINGKUNGAN

Depok, Tanggal Bulan Tahun

Nomor : ........................ Kepada

Lampiran : Permohonan Izin Yth. Walikota Depok
Perihal : Lingkugan Cq. Kepala Badan Lingkungan Hidup
Kota Depok
di
Depok

Bersama ini kami mengajukan permohonan izin lingkungan

terhadap :
Nama Kegiatan :
Nama Pemrakarsa :
Alamat Pemrakarsa :
Lokasi Kegiatan :
Luas lahan : m2
Terdiri dari : Unit

Dokumen UKL UPL ini telah kami susun sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku. Atas perhatian dan kerjasamanya
diucapkan terima kasih.

Pemohon
Nama Badan Usaha

(Materai 6000)

Nama
Jabatan
 FORM IX

SURAT IZIN LINGKUNGAN

Nomor : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Dasar : 1. Undang – Undang Nomor . . . . . . . . . . . . . . Tentang . . . . . . . . . . . . .

............... ;

2. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor . . . . . . . . . . . . . .

Tentang . . . . . . . . . . . . . . ;
3. Peraturan Menteri Negara Lingkungan Hidup Nomor . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . Tentang . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

................................................. ;

4. Persetujuan Rekomendasi Dokumen UKL-UPL . . . . . . . . . . . . . .

Nomor . . . . . . . . . . . . . . Tanggal . . . . . . . . . . . . . . ;

MENGIZINKAN :
Kepada :
Nama Badan/ Perorangan :...........................
Alamat :...........................
...........................

Nama Usaha/ Kegiatan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .,

...........................

Jumlah :...........................
Lokasi :...........................
...........................
Untuk melaksanakan usaha dan/atau kegiatan dengan wajib perlindungan dan pengelolaan
lingkungan hidup dengan ketentuan :
1. Wajib mengikuti dan melaksanakan arahan sebagaimana dalam Rekomendasi Dokumen
UKL- UPL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nomor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.Tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .;
2. Izin lingkungan mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dan berlaku selama usaha
dan/atau kegiatan tetap berlangsung, sepanjang tidak ada perubahan dan tidak dicabut ;
3. Dengan diterimanya izin lingkungan ini pemilik usaha dan/atau agar segera mengurus
Izin Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup seperti :
a. Izin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .;
b. Izin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ;
4. Apabila terdapat penyimpangan dan kelalaian atas ketentuan dari pelaksanaan izin ini,
mengakibatkan izin ini dicabut dan dinyatakan batal;
5. Bilamana pemegang izin akan merubah usaha dan/atau kegiatan ini maka pemegang
izin harus mengajukan permohonan kembali UKL-UPL.

Ditetapkan di : Depok
Pada tanggal :

WALIKOTA DEPOK

...........................

Tembusan Yth. :
1. Gubernur Jawa Barat di Bandung
2. Kepala BPLHD Propinsi Jawa Barat di Bandung
3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5. Arsip
 FORM IX

PENGUMUMAN
Sehubungan dengan . . . . . . . . . . . . . . . . . pasal . . . . . . . . Tentang pengumuman ijin
lingkungan diumumkan bahwa :
NAMA KEGIATAN
Pemrakarsa : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Alamat : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., Kota Depok.

Telah mendapatkan ijin lingkungan dengan No. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . pada tanggal

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , Sehubungan dengan itu kami mengharap tanggapan

masukan dari masyarakat .

Tanggapan / masukan disampaikan paling lambat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . setelah
pengumuman ini ke alamat : Badan Lingkungan Hidup Kota Depok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
...............................
Atas perhatianya disampaikan terimakasih

Depok, Tanggal Bulan tahun

TTD

Badan Lingkungan Hidup