Professional Documents
Culture Documents
I. DATOS GENERALES
1. Identificación General de la Empresa
Razón Social (*): El Globo S.A. RUC (*): 05039708106
Actividad Económica Principal (*): Selvicultura No. Patronal: 12-3456789
Dirección (*): Las gaviotas 22 Archipeilago de galapagos Referencia (*) : Fabrica la tubal
(Calle Principal) (Número) (Calle Secundaria)
Provincia (*): Cotopaxi Ciudad (*): Latacunga Sector (*): Gualundum
Teléfono 1 (*): 292795 Teléfono 2: 292114 Fax: 34881240136 Email: globo428@gmail.com
Nombre del Representante Legal (*): Paul Espin No. Trabajadores (*) Administrativos: 5 Operativos: 12
Número de sucursales que posee: 3
2. Identificación de la persona accidentada
Apellidos (*): Gualoto Maya Nombres (*): Rocio Guadalupe
Cédula/Doc. Identificación (*): 0502950915 Fecha de Nacimiento (*): 12/02/1990 (dd/mm/aaaa)
Edad (*): 27 Género: M F
Estado Civil (*): Soltero Casado Viudo Divorciado Unión Libre ¿Pertenece al grupo vulnerable? (*): Sí No
Dirección (*): Napo 23 Isla pinzon Referencia (*) : Colegio primero de abril
(Calle Principal) (Número) (Calle Secundaria)
Provincia (*): Cotopaxi Ciudad (*): Latacunga Sector (*): Clavario
Teléfono 1 (*): 811877 Teléfono 2: 808114
Escolaridad (*): Ninguna Elemental Básica Profesión (*): Bachiller técnico Industrial
Horario Regular de Trabajo (*):
Bachillerato Superior Cuarto Nivel Ocupación (*): Suelda De: 08:00 (hh24:mi) A: 18:00 (hh24:mi)
Tiempo en el puesto de trabajo (*): 0 – 6 meses 7 – 11 meses 1 – 2 años 3 – 5 años 6 – 10 años 11 – 15 años más de 15 años
Lugar del Accidente (*): En el centro o lugar de trabajo habitual En otro centro o lugar de trabajo En comisión de servicios
En desplazamiento en su jornada laboral Al ir o volver del trabajo in itínere
Dirección (*): Referencia (*) :
(Calle Principal) (Número) (Calle Secundaria)
Provincia (*): Ciudad (*): Sector (*):
4. Descripción y circunstancias del accidente
Describir que hacía el trabajador y cómo se lesionó (*): (Describir la actividad que desarrollaba al momento del accidente, las herramientas, equipos y/o materiales que utilizaba)
El trabajador se ocupaba con sus labores en frente de bodegas, en ese momento un montacargas se ocupaba ubicar una carga, mientras otro
trabajador estaba montado en la parte posterior del montacargas para hacer contrapeso y que no se alce el montacargas, en este instante la
trabajadora decide observar por detrás de el montacargas; y en un momento en el cual el peso de la carga vence al montacargas este se alza y la
trabajadora en acción de ayudar a ser de contrapeso para el montacargas y que este no se alze, ella procede a colgarse, pero en esto ella se suelta y
cae por debajo del montacargas ademas de que el montacargas suelta la carga y vuelve a su posición normal pero con la trabajadora debajo del
mismo, el chófer en afán de ayudar mueve el montacargas para adelante pero causa que la trabajadora ahora se atasque entre las ruedas, mientras
los demás trabajadores intentan pedir ayuda para alzar el montacargas, y otros llaman a alguien que se pueda hacer cargo de la situación.
¿Era su trabajo habitual? (*):: Si No ¿Há sido accidente de tránsito? (*): Si No
Partes lesionadas del cuerpo (*): Costillas, extremidades superiores e inferiores, organos internos
Persona que lo atendió inmediatamente(*): Sandoval Mullo, Israel Mauricio
El accidentado fue trasladado a (*): IESS
5. Información de testigos
Testigo 1
Apellidos: Masapanta Lema Nombres: Eduardo Santiago
Dirección Domiciliaria: la española 12 guayaquil Teléfono: 809908
Testigo 2
Apellidos: Armendariz Condor Nombres: Marco Antonio
Dirección Domiciliaria: Amazonas 24 de mayo Teléfono: 808290
III. CERTIFICACIONES
Firma y Sello
Las lesiones que presenta el afiliado (Si/No) tienen relación directa con el accidente.
Las lesiones que presenta el accidentado (Si/No) lo incapacitan para ejecutar su trabajo.
El accidentado tenía los defectos físicos o funcionales, que a continuación se indican, antes de ocurrir el accidente:
Observaciones:
NOTA: Los campos especificados con (*) deben llenarse de forma obligatoria.