HISTORIA CLÍNICA

DATOS DE IDENTIFICACION

Nombre: _______________________________________________________________________
Dirección: _________________________________________Grado: ______________________
Escuela: _______________________________________________________________________
Fecha de nacimiento: _______________________________Edad: _______________________
Lugar y Fecha de aplicación: ________________________________ Teléfono:_____________

MOTIVO DE CONSULTA:
________________________________________________________________________________
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ANTECEDENTES DEL DESARROLLO

1. Numero de embarazos de la madre:

a)1 a 2 ____ b)3 a 4____ c)5 a 6____ d) 7 a 8____ otros_____

2. Numero de abortos:
a)1 a 2 __ b)3 a 4__ c)5 a 6__ d) 7 a 8___ otros___
3. ¿Hubo alguna complicación asociada con el embarazo? SI ( ) NO ( )
En caso de ser así de que tipo? ______________________________________________

4. Estado emocional durante el embarazo:

Disgustos graves: Si( ) No( ) __________________

5. Características del parto:

a) Termino________ b) prematuro______ por cuantas semanas_____
c) prolongado______ d) rápido ________
e) cesárea________ f) fórceps _______

6. ¿Hubo alguna complicación asociada con el parto? SI ( ) NO ( )

En caso de ser así de que tipo? ______________________________________________

7. Durante el embarazo ¿ingirió algún medicamento?

Si ( ) No ( ) especifique: __________________
8. ¿Qué edad tenia la madre cuando se embarazo? ________________________________

9. ¿Era el primer embarazo? SI ( ) NO ( )

En caso de ser no, cuantos embarazos previos tuvo la madre? ____________________

10. ¿La madre fumo durante el embarazo? SI ( ) NO ( )

En caso de ser así, cuantos cigarrillos al día? ___________________________________
11. ¿La madre ingirió bebidas alcohólicas durante el embarazo? SI ( ) NO ( )
En caso de ser así con que frecuencia y en que cantidad lo hacia? _________________

12. ¿La madre estuvo expuesta a enfermedad infecciosa durante el embarazo? SI ( ) NO ( )

En caso de ser así que tipo de enfermedad? ___________________________________

13. ¿La madre recibió atención prenatal durante el embarazo? SI ( ) NO ( )

14. ¿Cuál fue el peso del niño al nacer? ________ ¿Hubo algún problema de alimentación?_____
En caso de ser así, describa __________________________________

15. ¿Existió algún tipo de problema de sueño? ______________________________________

En caso de ser así, por favor describa __________________________________________

16. ¿Se presento algún otro problema?______________describa _______________________

17. ¿Cuándo era lactante, el niño era tranquilo? _____________________________________

18. ¿Cuándo era lactante, le gustaba que lo cargara? _________________________________

19. ¿Cuándo era lactante, el niño estaba alerta? _____________________________________

Indique cualquier problema de salud que tenga en la actualidad__________________________

Estatura actual__________ Peso actual ____________

Desarrollo de la 1º infancia
A que edad sostuvo la cabeza solo____________ Edad en que gateo_______________
A que edad se sentó___________ Edad en que dijo sus primeras palabras___________
Edad en que camino___________ Edad en que tuvo control de esfínteres____________
Edad en que dejo el pecho___________ el chupón___________ el biberón___________

SALUD

( ) Sarampión ( ) alergias_________ ( ) problemas de memoria

( ) Paperas ( ) fracturas óseas _________ ( ) cansancio extremo
( ) Varicela ( ) problemas auditivos ( ) epilepsia
( ) Tos ferina ( ) problemas visuales ( ) anemia
( ) Encefalitis ( ) desmayos ( ) diabetes
( ) Fiebre elevada ( ) cefaleas frecuentes ( ) asma
( ) Convulsiones ( ) dific. De concentración ( ) problemas de sueño
( ) Meningitis ( ) Escarlatina ( ) parálisis infantil
( ) Tendencia a oler los objetos ( ) Otros____________________

Lenguaje:

1. Durante su nacimiento, hasta su primer año de vida del niño presento:

a)llanto( ) b)gritos( ) c)pequeños sonidos( ) d)balbuceos( )
2. Tiene lenguaje receptivo, es decir, entiende o reconoce las cosas pero no las habla:
SI ( ) NO ( )
 3. Presenta dificultad el niño para pronunciar correctamente uno de los sonidos similares entre
la “s”, “ch”, “r”, “rr”, “t”, “d”, “ll”, “ñ”, “b”, “m”
SI ( ) NO ( ) especifique______________
4. Describa detalladamente como es su habla:
a)omite letras( ) b)las agrega( ) c)las pronuncia mal( )
d)cambia las letras por otras( ) e)tartamudea( ) otras_____________
5. Corrige al niño cuando expresa mal una palabra:
SI ( ) NO ( ) en ocasiones ( )

ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES PARENTESCO

Problemas académicos

Intento de suicidio

Depresión

Alcoholismo

Cáncer

Otros: _____________________________

ANTECEDENTES PSICOLÓGICOS FAMILIARES

(Paciente, madre, padre, abuelos y hermanos)

 Terapia psicológica___________________  Disfunciones sexuales_________________

 Intentos de suicidio___________________  Trastorno obsesivo compulsivo__________

 Epilepsia___________________________  Retraso mental_______________________

 Depresión__________________________  Trastorno de lenguaje_________________

 Ansiedad___________________________  Trastornos de la alimentación___________

 Nerviosismo________________________  Trastorno de lecto- escritura____________

 Otros _____________________________

COMPORTAMIENTO
Confiado Desconfiado
EMOCIONES Frecuencia
Extrovertido Introvertido Miedo
Tranquilo Inquieto Alegría
Cooperador Renuente Tristeza
Interesado Apático Enojo
Amable Descortés
Amor
Relajado Tenso