RAHASIA

DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN

PEGAWAI NEGERI SIPIL

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SARMI JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN Januari 2010 s/d Desember 2010

YANG DINILAI
1. N a m a Sartin Sakka Makdika,A.Md.Keb
Nip 19871031 200909 2 001
Pangkat/ Gol. Ruang Pengatur / IIc
Jabatan Pekerjaan Bidan Pelaksana
Unit Organisasi Puskesmas Betaf
2 PEJABAT PENILAI
Nama Leonart Yankesman
Nip 19790930 200502 1 004
Pangkat / Gol. Ruang Pengatur Tk.I/ IId
Jabatan/ Pekerjaan Kepala Puskesmas Betaf
Unit Organisasi Puskesmas Betaf
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama Deminikus Luwunaung
Nip 19650101 198703 1 038
Pangkat / Gol. Ruang Penata Tk.I / III d
Jabatan/ Pekerjaan Kapala Bidang YANKES
Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Sarmi
4 PENILAIAN
UNSUR YANG NILAI
KETERANGAN
DINILAI ANGKA SEBUTAN
a. K e s e t i a a n 91 Amat Baik
b. Prestasi Kerja 78 Baik
c. Tanggung Jawab 77 Baik
d. K e t a a t a n 77 Baik
e. K e j u j u r a n 77 Baik
f. K e r j a s a m a 77 Baik
g. P r a k a r s a 77 Baik
h. K e p e m i m p i n a n
i. JUMLAH 554 Baik
NILAI RATA - RATA 79,14 Baik

RAHASIA
 RAHASIA

1. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI ( APABILA ADA )

Tanggal,……………………………
2. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS
KEBERATAN

Tanggal,……………………………
3. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal,…………………………….
4. LAIN – LAIN
- Karpeg dalam proses pengurusan.

Tanggal,…………………….………

1. DIBUAT TANGGAL,31-12-2010
PEJABAT PENILAI

Leonart Yankesman
Nip.19790930 200502 1 004

2. DITERIMA TANGGAL,04 – 01 - 2011

PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI

Sartin Sakka Makdika,A.Md.Keb

Nip. 19871031 200909 2 001

3. DITERIMA TANGGAL,07 - 01 - 2011

ATASAN PEJABAT PENILAI

Deminikus Luwunaung
Nip.19620101 198703 1 038

RAHASIA
 RAHASIA
DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN
PEGAWAI NEGERI SIPIL

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SARMI JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN Januari s/d Desember 2011

YANG DINILAI
1. N a m a Sartin Sakka Makdika,A.Md.Keb
Nip 19871031 200909 2 001
Pangkat/ Gol. Ruang Pengatur/ IIc
Jabatan Pekerjaan Bidan Pelaksana
Unit Organisasi Puskesmas Betaf
2 PEJABAT PENILAI
Nama Leonart Yankesman
Nip 19790930 200502 1 004
Pangkat / Gol. Ruang Pengatur Tk.I/ IId
Jabatan/ Pekerjaan Kepala Puskesmas Betaf
Unit Organisasi Puskesmas Betaf
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama Deminikus Luwunaung
Nip 19650101 198703 1 038
Pangkat / Gol. Ruang Penata Tk.I / III d
Jabatan/ Pekerjaan Kapala Bidang YANKES
Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Sarmi
4 PENILAIAN
UNSUR YANG NILAI
KETERANGAN
DINILAI ANGKA SEBUTAN
a. K e s e t i a a n 91 Amat Baik
b. Prestasi Kerja 79 Baik
c. Tanggung Jawab 78 Baik
d. K e t a a t a n 78 Baik
e. K e j u j u r a n 78 Baik
f. K e r j a s a m a 78 Baik
g. P r a k a r s a 78 Baik
h. K e p e m i m p i n a n -
i. JUMLAH 560 Baik
NILAI RATA - RATA 80 Baik

RAHASIA
 RAHASIA

1. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI ( APABILA ADA )

Tanggal,……………………………
2. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS
KEBERATAN

Tanggal,……………………………
3. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal,…………………………….
4. LAIN – LAIN
- Karpeg dalam proses pengurusan

Tanggal,…………………….………

1. DIBUAT TANGGAL,31-12-2012
PEJABAT PENILAI

Leonart Yankesman
Nip.19790930 200502 1 004

2. DITERIMA TANGGAL,04 – 01 - 2012

PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI

Sartin Sakka Makdika,A.Md.Keb

Nip. 19871031 200909 2 001

3.DITERIMA TANGGAL,07 - 01 - 2011

ATASAN PEJABAT PENILAI

Deminikus Luwunaung
Nip.19620101 198703 1 038

RAHASIA
 LAMPIRAN V SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 02/SE/1974
TANGGAL : 20 PEBRUARI 1974

DAFTAR RIWAYAT PEKERJAAN

1. Nama : Niko Borom

2. Tempat dan Tanggal Lahir : Samanente, 16 September 1971
3. Nomor Induk Pegawai ( NIP ) : 19710916 200502 1 003
4. Pangkat/ Golongan Ruang : Pengatur / II c

(Sejak, 1 Oktober 2013............................)

5. Jabatan : Perawat Pelaksana – Puskesmas Samanente

6. Pendidikan :-
…………………………..……………..........

1. SD Tamat Tahun 1985

2. SMP Tamat Tahun 1988

3. SPK Tamat Tahun 2003

4. ………………………………………..

5. ………………………...……………..

7. A l a m a t : Samanente,Distrik Tor Atas

8. Keanggotaan Partai Politik :…………………..…………………………

9. Keterangan Tidak Terlibat

G.30.S./PKI :……………………..………………………

10. ………………………………………………………………………………...
 0. RIWAYAT PEKERJAAN

URAIAN Surat Keputusan/Bukti Pengalaman

Golongan
No Mulai dan
( Perubahan – Ruang
Urut perubahan Sampai
Gaji
Pangkat/Jabatan Pejabat Nomor Tanggal
dan sebagainya )

1 SK .CPNS Kab. Sarmi 01 Fer 2005 ( II a ) Bupati Sarmi SK.813.2/157/KEPEG/2005 23 -03-2005

2 SK. PNS Kab.Sarmi 01 Nov 2006 ( II a ) Bupati Sarmi SK.821.2-/227/KEPEG/2006 26-10-2006

3 SK Kenaikan Pangkat 01 April 2009 ( IIb) Bupati Sarmi SK.823.2-153 15-04-2009

4 SK Kenaikan Pangkat 01 Okt 2013 (IIc) Bupati Sarmi SK.823.2-144 30-09-2013

Demikian Daftar Riwayat Pekerjaan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari ternyata
keterangan ini tidak benar saya bersedia dituntut dimuka hakim.

Mengetahui Sarmi,02 Ferbuari 2018

Sekretaris Dinas Kesehatan Kabupaten Sarmi Yang Membuat

Sergius Swabra,SKM.MAP Niko Borom

Nip. 19630903 198603 1 029 Nip.19710916 200502 1 003
 RAHASIA
DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN
PEGAWAI NEGERI SIPIL

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SARMI JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN Januari 2012 s/d Desember 2012

YANG DINILAI
1. N a m a Mahmud Majid,AMK
Nip
Pangkat/ Gol. Ruang Pengatur / IIc
Jabatan Pekerjaan Bidan Pelaksana
Unit Organisasi Puskesmas Betaf
2 PEJABAT PENILAI
Nama Leonart Yankesman
Nip 19790930 200502 1 004
Pangkat / Gol. Ruang Penata Muda/ III a
Jabatan/ Pekerjaan Kepala Puskesmas Betaf
Unit Organisasi Puskesmas Betaf
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama Willem Y.K.Burdam
Nip 19670608 198803 1 008
Pangkat / Gol. Ruang Penata / III c
Jabatan/ Pekerjaan Kapala Bidang YANKES
Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Sarmi
4 PENILAIAN
UNSUR YANG NILAI
KETERANGAN
DINILAI ANGKA SEBUTAN
a. K e s e t i a a n 91 Amat Baik
b. Prestasi Kerja 78 Baik
c. Tanggung Jawab 77 Baik
d. K e t a a t a n 77 Baik
e. K e j u j u r a n 77 Baik
f. K e r j a s a m a 77 Baik
g. P r a k a r s a 77 Baik
h. K e p e m i m p i n a n
j. JUMLAH 554 Baik
NILAI RATA - RATA 79,14 Baik

RAHASIA
 RAHASIA

1. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI ( APABILA ADA )

Tanggal,……………………………
2. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS
KEBERATAN

Tanggal,……………………………
3. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal,…………………………….
4. LAIN – LAIN
- Karpeg dalam proses pengurusan.

Tanggal,…………………….………

1. DIBUAT TANGGAL,31-12-2011
PEJABAT PENILAI

Leonart Yankesman
Nip.19790930 200502 1 004

2. DITERIMA TANGGAL,04 – 01 - 2012

PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI

Yohana Since,A.Md.Keb
Nip. 19870903 201104 2 001

3. DITERIMA TANGGAL,07 - 01 - 2012

ATASAN PEJABAT PENILAI

Willem Y.K Burdam

Nip. 19670608 198803 1 008

RAHASIA
 RAHASIA
DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN
PEGAWAI NEGERI SIPIL

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SARMI JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN Januari 2013 s/d Desember 2013

YANG DINILAI
1. N a m a Yohana Since,A.Md.Keb
Nip 19870903 201104 2 001
Pangkat/ Gol. Ruang Pengatur / IIc
Jabatan Pekerjaan Bidan Pelaksana
Unit Organisasi Puskesmas Betaf
2 PEJABAT PENILAI
Nama Leonart Yankesman
Nip 19790930 200502 1 004
Pangkat / Gol. Ruang Penata Muda/ III a
Jabatan/ Pekerjaan Kepala Puskesmas Betaf
Unit Organisasi Puskesmas Betaf
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama Willem Y.K.Burdam
Nip 19670608 198803 1 008
Pangkat / Gol. Ruang Penata / III c
Jabatan/ Pekerjaan Kapala Bidang YANKES
Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Sarmi
4 PENILAIAN
UNSUR YANG NILAI
KETERANGAN
DINILAI ANGKA SEBUTAN
a. K e s e t i a a n 91 Amat Baik
b. Prestasi Kerja 79 Baik
c. Tanggung Jawab 78 Baik
d. K e t a a t a n 78 Baik
e. K e j u j u r a n 78 Baik
f. K e r j a s a m a 78 Baik
g. P r a k a r s a 78 Baik
h. K e p e m i m p i n a n -
j. JUMLAH 560 Baik
NILAI RATA - RATA 80 Baik

RAHASIA
 RAHASIA

a. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI ( APABILA ADA )

Tanggal,……………………………
b. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS
KEBERATAN

Tanggal,……………………………
c. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal,…………………………….
d. LAIN – LAIN
- Karpeg dalam proses pengurusan

Tanggal,…………………….………

1. DIBUAT TANGGAL,31-12-2013
PEJABAT PENILAI

Leonart Yankesman
Nip.19790930 200502 1 004

2. DITERIMA TANGGAL,04 – 01 - 2014

PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI

Yohana Since,A.Md.Keb
Nip. 19870903 201104 2 001

3.DITERIMA TANGGAL,07 - 01 - 2014

ATASAN PEJABAT PENILAI

Willem Y.K Burdam

Nip. 19670608 198803 1 008

RAHASIA
 LAMPIRAN V SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 02/SE/1974
TANGGAL : 20 PEBRUARI 1974

DAFTAR RIWAYAT PEKERJAAN

1. Nama : Mahmud Majid,AMK

2. Tempat dan Tanggal Lahir : Genyem, 28 November 1982
3. Nomor Induk Pegawai ( NIP ) : 19821128 201104 1 002
4. Pangkat/ Golongan Ruang : Pengatur / II c

(Sejak, 1 April 2013............................)

5. Jabatan : Perawat Pelaksana – Puskesmas Samanente

6. Pendidikan :-
…………………………..……………..........

1. SD Tamat Tahun 1993

2. SMP Tamat Tahun 1996

3. SMA Tamat Tahun 1999

4. D3- Keperawatan Tamat Tahun 2006

5. ………………………...……………..

7. A l a m a t : Samanente, Distrik Tor Atas

8. Keanggotaan Partai Politik :…………………..…………………………

9. Keterangan Tidak Terlibat

G.30.S./PKI :……………………..………………………

10. ………………………………………………………………………………...
 01. RIWAYAT PEKERJAAN

URAIAN Surat Keputusan/Bukti Pengalaman

Mulai
No Golongan
dan
( Perubahan –
Urut perubahan Ruang Gaji
Sampai
Pangkat/Jabatan Pejabat Nomor Tanggal
dan sebagainya )

1 SK .CPNS Kab. Sarmi 01-04-2011 ( II c ) Bupati Sarmi SK.813.2-377/2012 05-01-2012

2 SK. PNS Kab.Sarmi 01-04-2013 ( II c ) Bupati Sarmi SK.821.2-537/2013 20-03-2013

Demikian Daftar Riwayat Pekerjaan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari ternyata
keterangan ini tidak benar saya bersedia dituntut dimuka hakim.

Mengetahui Samanente,02 Ferbuari 2018

Sekretaris Dinas Kesehatan Kabupaten Sarmi Yang Membuat

Sergius Swabra,SKM.MAP Mahmud Majid,AMK

Nip. 19630903 198603 1 029 Nip.19821129 201104 1 002
 RAHASIA
DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN
PEGAWAI NEGERI SIPIL

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SARMI JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN Januari s/d Desember 2010

YANG DINILAI
1. N a m a Joan Meryana Yustiana Yong,A.Md
Nip 19860729 200909 2 001
Pangkat/ Gol. Ruang Pengatur/ IIc
Jabatan Pekerjaan Ast.Apoteker Pelaksana
Unit Organisasi Puskesmas Sarmi
2 PEJABAT PENILAI
Nama drg.Agusthinus Sarasak
Nip 19760817 200502 1 007
Pangkat / Gol. Ruang Penata Tk.I / III d
Jabatan/ Pekerjaan Kepala Puskesmas Sarmi
Unit Organisasi Puskesmas Sarmi
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama Deminikus Luwunaung
Nip 19650101 198703 1 038
Pangkat / Gol. Ruang Penata Tk.I / III d
Jabatan/ Pekerjaan Kapala Bidang YANKES
Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Sarmi
4 PENILAIAN
UNSUR YANG NILAI
KETERANGAN
DINILAI ANGKA SEBUTAN
a. K e s e t i a a n 91 Amat Baik
b. Prestasi Kerja 78 Baik
c. Tanggung Jawab 77 Baik
d. K e t a a t a n 77 Baik
e. K e j u j u r a n 77 Baik
f. K e r j a s a m a 77 Baik
g. P r a k a r s a 77 Baik
h. Kepemimpinan -
i. JUMLAH 554 Baik
NILAI RATA - RATA 79,14 Baik

RAHASIA
 RAHASIA

h. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI ( APABILA ADA )

Tanggal,……………………………
i. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS
KEBERATAN

Tanggal,……………………………
j. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal,…………………………….
k. LAIN – LAIN
- Karpeg dalam proses pengurusan

Tanggal,…………………….………

1. DIBUAT TANGGAL,31-12-2010
PEJABAT PENILAI

drg.Agusthinus Sarasak
Nip.19760817 200502 1 007

2. DITERIMA TANGGAL,04 – 01 - 2011

PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI

Joan Meryana Yustiana Yong,A.Md

Nip. 19860729 200909 2 001

3. DITERIMA TANGGAL,07 - 01 - 2011

ATASAN PEJABAT PENILAI

Deminikus. Luwunaung
Nip. 19650101 198703 1 038

RAHASIA
 RAHASIA
DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN
PEGAWAI NEGERI SIPIL

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SARMI JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN Januari s/d Desember 2011

YANG DINILAI
1. N a m a Joan Meryana Yustiana Yong,A.Md
Nip 19860729 200909 2 001
Pangkat/ Gol. Ruang Pengatur/ IIc
Jabatan Pekerjaan Ast.Apoteker Pelaksana
Unit Organisasi Puskesmas Sarmi
2 PEJABAT PENILAI
Nama drg.Agusthinus Sarasak
Nip 19760817 200502 1 007
Pangkat / Gol. Ruang Penata Tk.I / III d
Jabatan/ Pekerjaan Kepala Puskesmas Sarmi
Unit Organisasi Puskesmas Sarmi
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama Deminikus Luwunaung
Nip 19650101 198703 1 038
Pangkat / Gol. Ruang Penata Tk.I / III d
Jabatan/ Pekerjaan Kapala Bidang YANKES
Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Sarmi
4 PENILAIAN
UNSUR YANG NILAI
KETERANGAN
DINILAI ANGKA SEBUTAN
a. K e s e t i a a n 91 Amat Baik
b. Prestasi Kerja 79 Baik
c. Tanggung Jawab 78 Baik
d. K e t a a t a n 78 Baik
e. K e j u j u r a n 78 Baik
f. K e r j a s a m a 78 Baik
g. P r a k a r s a 78 Baik
h. K e p e m i m p i n a n -
i.JUMLAH 560 Baik
NILAI RATA - RATA 80 Baik

RAHASIA
 RAHASIA

1. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI ( APABILA ADA )

Tanggal,……………………………
2. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS
KEBERATAN

Tanggal,……………………………
3. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal,…………………………….
4. LAIN – LAIN
- Karpeg dalam proses pengurusan

Tanggal,…………………….………

1. DIBUAT TANGGAL,31-12-2011
PEJABAT PENILAI

drg.Agusthinus Sarasak
Nip.19760817 200502 1 007

2. DITERIMA TANGGAL,04 – 01 - 2012

PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI

Joan Meryana Yustiana Yong,A.Md

Nip. 19860729 200909 2 001

3. DITERIMA TANGGAL,07 - 01 - 2012

ATASAN PEJABAT PENILAI

Deminikus.Luwunaung
Nip. 19650101 198703 1 038

RAHASIA
 LAMPIRAN V SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 02/SE/1974
TANGGAL : 20 PEBRUARI 1974

DAFTAR RIWAYAT PEKERJAAN

1. Nama : Joan Meryana Yustiana Yong,A.Md

2. Tempat dan Tanggal Lahir : Jayapura,29 Juli 1986
3. Nomor Induk Pegawai ( NIP ) : 19860729 200909 2 001
4. Pangkat/ Golongan Ruang : Pengatur / II c

(Sejak, 1 September 2009................................)

5. Jabatan : Ast.Apoteker Pelaksana – Puskesmas Sarmi

6. Pendidikan :-
……………………………..……………..........

1. SD Tamat Tahun 1998

2. SMP Tamat Tahun 2001

3. SMA Tamat Tahun 2004

4. D-III Farmasi Tamat Tahun 2008

7. A l a m a t : Jl.Sabang Kelurahan Sarmi Kota

8. Keanggotaan Partai Politik :…………………..…………………………

9. Keterangan Tidak Terlibat

G.30.S./PKI :……………………..………………………

10. ………………………………………………………………………………...
 0. RIWAYAT PEKERJAAN

URAIAN Surat Keputusan/Bukti Pengalaman

Golongan
No Mulai dan
( Perubahan – Ruang
Urut perubahan Sampai
Gaji
Pangkat/Jabatan dan Pejabat Nomor Tanggal
sebagainya )

1 SK .CPNS Kab. Sarmi 1 Spt 2009 ( II c ) Bupati Sarmi SK.813.2/589/KEPEG/2009 05-10-2009

2 SK. PNS Kab.Sarmi 1 Agt 2011 ( II c ) Bupati Sarmi SK.821.2-051 25-07-2011

3 STTPL 26-05-2011 ( II c ) An.Gubernur 67.480/I.27/LAN- 18-06-2011

Prov.Papua RI/03.871/PAPUA/DIKLAT
Sekretaris prajab/I-II/2011
Daerah

SEKDA
4 Kenaikan Gaji Berkala 1 Sep 2009 ( II c ) 822.2/ 78 23-02-2012
Kab.Sarmi

Demikian Daftar Riwayat Pekerjaan ini saya buat dengan sesungguhnya,apabila dikemudian hari
ternyata keterangan ini tidak benar saya bersedia dituntut dimuka hakim.

Mengetahui Sarmi,07 Januari 2012

Kepala Bagian Tata Usaha Yang Membuat
Dinas Kesehatan kabupaten Sarmi

Agustinus Rumbiak Joan Meryana Yustiana Yong,A.Md

Nip.19560831 197807 1 001 Nip.19860729 200909 2 001
 RAHASIA
DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN
PEGAWAI NEGERI SIPIL

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SARMI JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN Januari s/d Desember 2010

YANG DINILAI
1. N a m a Yohana Martha Borowi,A,Md.Kep
Nip 19831107 200909 2 001
Pangkat/ Gol. Ruang Pengatur/ IIc
Jabatan Pekerjaan Perawat Pelaksana
Unit Organisasi Puskesmas Sarmi
2 PEJABAT PENILAI
Nama drg.Agusthinus Sarasak
Nip 19760817 200502 1 007
Pangkat / Gol. Ruang Penata Tk.I / III d
Jabatan/ Pekerjaan Kepala Puskesmas Sarmi
Unit Organisasi Puskesmas Sarmi
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama Deminikus Luwunaung
Nip 19650101 198703 1 038
Pangkat / Gol. Ruang Penata Tk.I / III d
Jabatan/ Pekerjaan Kapala Bidang YANKES
Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Sarmi
4 PENILAIAN
UNSUR YANG NILAI
KETERANGAN
DINILAI ANGKA SEBUTAN
a. K e s e t i a a n 91 Amat Baik
b. Prestasi Kerja 78 Baik
c. Tanggung Jawab 77 Baik
d. K e t a a t a n 77 Baik
e. K e j u j u r a n 77 Baik
f. K e r j a s a m a 77 Baik
g. P r a k a r s a 77 Baik
h. Kepemimpinan -
h. JUMLAH 554 Baik
NILAI RATA - RATA 79,14 Baik

RAHASIA
 RAHASIA

1. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI ( APABILA ADA )

Tanggal,……………………………
2. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS
KEBERATAN

Tanggal,……………………………
3. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal,…………………………….
4. LAIN – LAIN
- Karpeg dalam proses pengurusan

Tanggal,…………………….………

1. DIBUAT TANGGAL,31-12-2010
PEJABAT PENILAI

drg.Agusthinus Sarasak
Nip.19760817 200502 1 007

2. DITERIMA TANGGAL,04 – 01 - 2011

PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI

Yohana Martha Borowi,A.Md.Kep

Nip. 19831107 200909 2 001

3. DITERIMA TANGGAL,07 - 01 - 2011

ATASAN PEJABAT PENILAI

Deminikus.Luwunaung
Nip. 19650101 108703 1 038

RAHASIA
 RAHASIA
DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN
PEGAWAI NEGERI SIPIL

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SARMI JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN Januari s/d Desember 2011

YANG DINILAI
1. N a m a Yohana Martha Borowi,A.Md.Kep
Nip 19831107 200909 2 001
Pangkat/ Gol. Ruang Pengatur/ IIc
Jabatan Pekerjaan Perawat Pelaksana
Unit Organisasi Puskesmas Sarmi
2 PEJABAT PENILAI
Nama drg.Agusthinus Sarasak
Nip 19760817 200502 1 007
Pangkat / Gol. Ruang Penata Tk.I / III d
Jabatan/ Pekerjaan Kepala Puskesmas Sarmi
Unit Organisasi Puskesmas Sarmi
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama Deminikus Luwunaung
Nip 19650101 198703 1 038
Pangkat / Gol. Ruang Penata Tk.I/ IIId
Jabatan/ Pekerjaan Kapala Bidang YANKES
Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Sarmi
4 PENILAIAN
UNSUR YANG NILAI
KETERANGAN
DINILAI ANGKA SEBUTAN
h. a. K e s e t i a a n 91 Amat Baik
b. Prestasi Kerja 79 Baik
c. Tanggung Jawab 78 Baik
d. K e t a a t a n 78 Baik
e. K e j u j u r a n 78 Baik
f. K e r j a s a m a 78 Baik
g. P r a k a r s a 78 Baik
h. K e p e m i m p i n a n -
h. JUMLAH 560 Baik
NILAI RATA - RATA 80 Baik

RAHASIA
 RAHASIA

1. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI ( APABILA ADA )

Tanggal,……………………………
2. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS
KEBERATAN

Tanggal,……………………………
3. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal,…………………………….
4. LAIN – LAIN
- Karpeg dalam proses pengurusan

Tanggal,…………………….………

1. DIBUAT TANGGAL,31-12-2011
PEJABAT PENILAI

drg.Agusthinus Sarasak
Nip.19760817 200502 1 007

2. DITERIMA TANGGAL,04 – 01 - 2012

PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI

Yohana Martha Borowi,A.Md.Kep

Nip. 19831107 200909 2 001

3. DITERIMA TANGGAL,07 - 01 - 2012

ATASAN PEJABAT PENILAI

Deminikus.Luwunaung
Nip. 19650101 108703 1 038

RAHASIA
 LAMPIRAN V SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 02/SE/1974
TANGGAL : 20 PEBRUARI 1974

DAFTAR RIWAYAT PEKERJAAN

1. Nama : Yohana Martha Borowi,A.Md.Kep

2. Tempat dan Tanggal Lahir : Sarmi,07 November 1983
3. Nomor Induk Pegawai ( NIP ) : 19831107 200909 2 001
4. Pangkat/ Golongan Ruang : Pengatur / II c

(Sejak, 1 September 2009................................)

5. Jabatan : Perawat Pelaksana – Puskesmas Sarmi

6. Pendidikan :-
……………………………..……………..........

1. SD Tamat Tahun 1996

2. SMP Tamat Tahun 1999

3. SMA Tamat Tahun 2002

4. D-III Keperawatan Tamat Tahun 2005

7. A l a m a t : Jl. Merauke Kampung Sarmo

8. Keanggotaan Partai Politik :…………………..…………………………

9. Keterangan Tidak Terlibat

G.30.S./PKI :……………………..………………………

10. ………………………………………………………………………………...
 0. RIWAYAT PEKERJAAN

URAIAN Surat Keputusan/Bukti Pengalaman

Golongan
No Mulai dan
( Perubahan – Ruang
Urut perubahan Sampai
Gaji
Pangkat/Jabatan dan Pejabat Nomor Tanggal
sebagainya )

1 SK .CPNS Kab. Sarmi 1 Spt 2009 ( II c ) Bupati Sarmi SK.813.2/589/KEPEG/2009 05-10-2009

2 SK. PNS Kab.Sarmi 1 Agt 2011 ( II c ) Bupati Sarmi SK.821.2-051 25-07-2011

3 STTPL 26-05-2011 ( II c) An.Gubernur 67.436/I.27/LAN- 18-06-2011

Prov.Papaua RI/03.827/PAPUA/DIKLAT
Sekretaris PRAJAB/I-II/2011
Daerah

SEKDA
4 Kenaikan Gaji Berkala 1 Sept 2011 ( II c ) 822.2/ 46 14-02-2012
Kab.Sarmi

Demikian Daftar Riwayat Pekerjaan ini saya buat dengan sesungguhnya,apabila dikemudian hari
ternyata keterangan ini tidak benar saya bersedia dituntut dimuka hakim.

Mengetahui Sarmi,07 Januari 2012

Kepala Bagian Tata Usaha Yang Membuat
Dinas Kesehatan kabupaten Sarmi

Agustinus Rumbiak Yohana Martha Borowi,A.Md.Kep

Nip.19560831 197807 1 001 Nip.19831107 200909 2 001
 RAHASIA
DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN
PEGAWAI NEGERI SIPIL

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SARMI JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN Januari 2009 s/d Desember 2009

YANG DINILAI
1. N a m a Meri Alexsanderina Wattimena,AMG
Nip 19830510 200801 2 016
Pangkat/ Gol. Ruang Pengatur/ IIc
Jabatan Pekerjaan Nutrisionis Pelaksana
Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Sarmi
2 PEJABAT PENILAI
Nama drg.Agustinus Sarasak
Nip 19760817 200502 1 007
Pangkat / Gol. Ruang Penata / III c
Jabatan/ Pekerjaan Kepala Puskesmas Sarmi
Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Sarmi
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama Deminikus Luwunaung
Nip 19650101 198703 1 038
Pangkat / Gol. Ruang Penata Tk.I/ III d
Jabatan/ Pekerjaan Kapala Bidang YANKES
Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Sarmi
4 PENILAIAN
UNSUR YANG NILAI
KETERANGAN
DINILAI ANGKA SEBUTAN
a. K e s e t i a a n 91 Amat Baik
b. Prestasi Kerja 78 Baik
c. Tanggung Jawab 78 Baik
d. K e t a a t a n 78 Baik
e. K e j u j u r a n 78 Baik
f. K e r j a s a m a 78 Baik
g. P r a k a r s a 78 Baik
h. Kepemimpinan -
i. JUMLAH 559
NILAI RATA - RATA 79,85 Baik

RAHASIA
 RAHASIA

1. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI ( APABILA ADA )

Tanggal,……………………………
2. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS
KEBERATAN

Tanggal,……………………………
3. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal,…………………………….
4. LAIN – LAIN

Tanggal,…………………….………

1. DIBUAT TANGGAL,31-12-2009
PEJABAT PENILAI

drg.Agusthinus Sarasak
Nip.19760817 200502 1 007

2. DITERIMA TANGGAL,04 – 01 - 2010

PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI

Meri Alexsanderina Wattimena,AMG

Nip. 19830510 200801 2 016

3. DITERIMA TANGGAL,07 - 01 - 2010

ATASAN PEJABAT PENILAI

Deminikus Luwunaung
Nip. 19650101 108703 1 038

RAHASIA
 RAHASIA
DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN
PEGAWAI NEGERI SIPIL

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SARMI JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN Januari 2010 s/d Desember 2010

YANG DINILAI
1. N a m a Meri Alexsanderina Wattimena,AMG
Nip 19830510 200801 2 016
Pangkat/ Gol. Ruang Pengatur/ IIc
Jabatan Pekerjaan Nutrisionis Pelaksana
Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Sarmi
2 PEJABAT PENILAI
Nama drg.Agusthinus Sarasak
Nip 19760817 200502 1 007
Pangkat / Gol. Ruang Penata / III c
Jabatan/ Pekerjaan Kepala Puskesmas Sarmi
Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Sarmi
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama Deminikus Luwunaung
Nip 19650101 198703 1 038
Pangkat / Gol. Ruang Penata Tk.I/ III d
Jabatan/ Pekerjaan Kapala Bidang YANKES
Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Sarmi
4 PENILAIAN
UNSUR YANG NILAI
KETERANGAN
DINILAI ANGKA SEBUTAN
a. K e s e t i a a n 91 Amat Baik
b. Prestasi Kerja 79 Baik
c. Tanggung Jawab 79 Baik
d. K e t a a t a n 78 Baik
e. K e j u j u r a n 78 Baik
f. K e r j a s a m a 78 Baik
g. P r a k a r s a 78 Baik
h. K e p e m i m p i n a n -
i.JUMLAH 561
NILAI RATA - RATA 80,14 Baik

RAHASIA
 RAHASIA

1. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI ( APABILA ADA )

Tanggal,……………………………
2. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS
KEBERATAN

Tanggal,……………………………
3. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal,…………………………….
4. LAIN – LAIN

Tanggal,…………………….………

1. DIBUAT TANGGAL,31-12-2010
PEJABAT PENILAI

drg.Agusthinus Sarasak
Nip.19760817 200502 1 007

2. DITERIMA TANGGAL,04 - 01 - 2011

PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI

Meri Alexsanderina Wattimena,AMG

Nip. 19830510 200801 2 016

3. DITERIMA TANGGAL,07 - 01 - 2011

ATASAN PEJABAT PENILAI

Deminikus Luwunaung
Nip. 19650101 108703 1 038

RAHASIA
 LAMPIRAN V SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 02/SE/1974
TANGGAL : 20 PEBRUARI 1974

DAFTAR RIWAYAT PEKERJAAN

1. Nama : Meri Alexsanderina Wattimena,AMG

2. Tempat dan Tanggal Lahir : Akoon,10 Mei 1983
3. Nomor Induk Pegawai ( NIP ) : 19830510 200801 2 016
4. Pangkat/ Golongan Ruang : Pengatur / II c

(Sejak, 1 Januari 2008................................)

5. Jabatan : Nutrisionis Pelaksana – Puskesmas Sarmi

6. Pendidikan :-
……………………………..……………..........

1. SD Negeri Akoon Tamat Tahun 1994

2. SMP Negeri Ameth Tamat Tahun 1997

3. SMK Negeri 5 Ambon Tamat Tahun 2000

4. D - GIZI Polikteknik Kesehatan Jayapura

Tamat tahun 2004

5. ………………………………………….......

7. A l a m a t : Jl. Werse Sarmi

8. Keanggotaan Partai Politik :…………………..………………………….........

9. Keterangan Tidak Terlibat

G.30.S./PKI :……………………..……………………….........

10. ………………………………………………………………………………............
 0. RIWAYAT PEKERJAAN

URAIAN Surat Keputusan/Bukti Pengalaman

Golongan
No Mulai dan
( Perubahan – Ruang
Urut perubahan Sampai
Gaji
Pangkat/Jabatan dan Pejabat Nomor Tanggal
sebagainya )

1 SK. CPNS Kab.Sarmi 1 Jan 2008 II/c Bupati Sarmi SK.813.2/577/Kepeg/2008 10 Sept 2008

2 SK. PNS Kab.Sarmi 1 Nov 2009 II/c Bupati Sarmi SK.813.3 - 380 20 okt 2009

Demikian Daftar Riwayat Pekerjaan ini saya buat dengan sesungguhnya,apabila dikemudian hari ternyata
keterangan ini tidak benar saya bersedia dituntut dimuka hakim.

Mengetahui Sarmi,07 Januari 2011

Kepala Sub.Bagian Kepegawaian & Yang Membuat
Keuangan Dinas Kesehatan kabupaten Sarmi

Yahya P.Somisu Meri Alexsanderina Wattimena,AMG

Nip.19560824 197807 1 001 Nip.19830510 200801 2 016
 RAHASIA
DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN
PEGAWAI NEGERI SIPIL

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SARMI JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN Januari 2011 s/d Desember 2011

YANG DINILAI
1. N a m a Yulia Debora Kakisina
Nip 19850622 200605 2 001
Pangkat/ Gol. Ruang Pengatur/ IIc
Jabatan Pekerjaan Pranata Labkes Pelaksana
Unit Organisasi Puskesmas Sarmi
2 PEJABAT PENILAI
Nama drg.Agusthinus Sarasak
Nip 19760817 200502 1 007
Pangkat / Gol. Ruang Penata Tk.I / III d
Jabatan/ Pekerjaan Kepala Puskesmas Sarmi
Unit Organisasi Puskesmas Sarmi
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama Willem Y.K Burdam
Nip 19670608 198803 1 008
Pangkat / Gol. Ruang Penata/ III c
Jabatan/ Pekerjaan Kapala Bidang YANKES
Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Sarmi
4 PENILAIAN
UNSUR YANG NILAI
KETERANGAN
DINILAI ANGKA SEBUTAN
a. K e s e t i a a n 91 Amat Baik
b. Prestasi Kerja 78 Baik
c. Tanggung Jawab 78 Baik
d. K e t a a t a n 78 Baik
e. K e j u j u r a n 78 Baik
f. K e r j a s a m a 78 Baik
g. P r a k a r s a 78 Baik
h. Kepemimpinan -
j. JUMLAH 559 Baik
NILAI RATA - RATA 79,85 Baik

RAHASIA
 RAHASIA

1. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI ( APABILA ADA )

Tanggal,……………………………
2. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS
KEBERATAN

Tanggal,……………………………
3. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal,…………………………….
4. LAIN – LAIN

Tanggal,…………………….………

1. DIBUAT TANGGAL,31-12-2011
PEJABAT PENILAI

drg.Agusthinus Sarasak
Nip.19760817 200502 1 007

2. DITERIMA TANGGAL,04 - 01 - 2012

PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI

Yulia Debora Kakisina

Nip. 19850622 200605 2 001

3. DITERIMA TANGGAL,07 - 01 - 2012

ATASAN PEJABAT PENILAI

Willem Y.K Burdam

Nip. 19670608 198803 1 008

RAHASIA
 RAHASIA
DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN
PEGAWAI NEGERI SIPIL

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SARMI JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN Januari 2012 s/d Desember 2012

YANG DINILAI
1. N a m a Yulia Debora Kakisina
Nip 19850622 200605 2 001
Pangkat/ Gol. Ruang Pengatur/ IIc
Jabatan Pekerjaan Pranata Labkes Pelaksana
Unit Organisasi Puskesmas Sarmi
2 PEJABAT PENILAI
Nama drg.Agusthinus Sarasak
Nip 19760817 200502 1 007
Pangkat / Gol. Ruang Penata Tk.I / III d
Jabatan/ Pekerjaan Kepala Puskesmas Sarmi
Unit Organisasi Puskesmas Sarmi
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama Willem Y.K Burdam
Nip 19670608 198803 1 008
Pangkat / Gol. Ruang Penata/ III c
Jabatan/ Pekerjaan Kapala Bidang YANKES
Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Sarmi
4 PENILAIAN
UNSUR YANG NILAI
KETERANGAN
DINILAI ANGKA SEBUTAN
a. K e s e t i a a n 91 Amat Baik
b. Prestasi Kerja 79 Baik
c. Tanggung Jawab 79 Baik
d. K e t a a t a n 79 Baik
e. K e j u j u r a n 78 Baik
f. K e r j a s a m a 78 Baik
g. P r a k a r s a 78 Baik
h. K e p e m i m p i n a n -
i. JUMLAH 562 Baik
NILAI RATA - RATA 80,28 Baik

RAHASIA
 RAHASIA

1. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI ( APABILA ADA )

Tanggal,……………………………
2. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS
KEBERATAN

Tanggal,……………………………
3. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal,…………………………….
4. LAIN – LAIN

Tanggal,…………………….………

1. DIBUAT TANGGAL,31-12-2012
PEJABAT PENILAI

drg.Agusthinus Sarasak
Nip.19760817 200502 1 007

2. DITERIMA TANGGAL,04 - 01 - 2013

PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI

Yulia Debora Kakisina

Nip. 19850622 200605 1 001

3. DITERIMA TANGGAL,07 - 01 - 2013

ATASAN PEJABAT PENILAI

Deminikus. Luwunaung
Nip. 19650101 198703 1 038

RAHASIA
 LAMPIRAN V SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 02/SE/1974
TANGGAL : 20 PEBRUARI 1974

DAFTAR RIWAYAT PEKERJAAN

1. Nama : Yulia Debora Kakisina

2. Tempat dan Tanggal Lahir : Sarmi,22 Juni 1985
3. Nomor Induk Pegawai ( NIP ) : 19850622 200605 2 001
4. Pangkat/ Golongan Ruang : Pengatur/ II c

(Sejak, 01 Oktober 2011................................)

5. Jabatan : Pranata Labkes Pelaksana

6. Pendidikan : - ..................................................................

1. SD Tamat Tahun 1998

2. SMP Tamat Tahun 2001

3. SMAK Tamat Tahun 2005

4. .......................................................

7. A l a m a t : Jl.Trikora Sarmi

8. Keanggotaan Partai Politik : .......……..………………………….....................

9. Keterangan Tidak Terlibat

G.30.S./PKI
:……………………....……………………................................................................

10. ………………………………………………………..................................................
 0. RIWAYAT PEKERJAAN

URAIAN Surat Keputusan/Bukti Pengalaman

Mulai Golongan
No
dan
( Perubahan – Ruang
Urut perubahan Sampai Gaji
Pangkat/Jabatan Pejabat Nomor Tanggal
dan sebagainya )

1 SK. CPNS Kab.Sarmi 01-05-2006 II/a Bupati Sarmi SK.813.2/317/Kepeg/2006 15-06-2006

2 SK. PNS Kab.Sarmi 01-02-2008 II/a Bupati Sarmi SK.821.2-2005/Kepeg/2008 10-01-2008

3 Kenaikan Pangkat 01-10-2011 II/c Bupati Sarmi SK.823.2-116 30-07-2011

4 Kenaikan Gaji Berkala 01-05-2013 II/c SEKDA SK.822.2-135 13-05-2013

KAB.SARMI

Demikian Daftar Riwayat Pekerjaan ini saya buat dengan sesungguhnya,apabila dikemudian hari
ternyata keterangan ini tidak benar saya bersedia dituntut dimuka hakim.

Mengetahui Sarmi,01 Juli 2013

Sekertaris Dinas Kesehatan Kabupaten Sarmi Yang Membuat

dr.Yanto Lipu Yulia Debora Kakisina

Nip.19720110 200502 1 003 Nip.19850622 200605 2 001
 RAHASIA
DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN
PEGAWAI NEGERI SIPIL

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SARMI JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN Januari 2011 s/d Desember 2011

YANG DINILAI
1. N a m a Silas Simson Wanewar
Nip 19820912 200312 1 001
Pangkat/ Gol. Ruang Pengatur/ IIc
Jabatan Pekerjaan Pranata Labkes Pelaksana
Unit Organisasi Puskesmas Sarmi
2 PEJABAT PENILAI
Nama drg.Agusthinus Sarasak
Nip 19760817 200502 1 007
Pangkat / Gol. Ruang Penata Tk.I / III d
Jabatan/ Pekerjaan Kepala Puskesmas Sarmi
Unit Organisasi Puskesmas Sarmi
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama Willem Y.K Burdam
Nip 19670608 198803 1 008
Pangkat / Gol. Ruang Penata/ III c
Jabatan/ Pekerjaan Kepala Bidang YANKES
Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Sarmi
4 PENILAIAN
UNSUR YANG NILAI
KETERANGAN
DINILAI ANGKA SEBUTAN
a. K e s e t i a a n 91 Amat Baik
b. Prestasi Kerja 78 Baik
c. Tanggung Jawab 78 Baik
d. K e t a a t a n 78 Baik
e. K e j u j u r a n 78 Baik
f. K e r j a s a m a 78 Baik
g. P r a k a r s a 78 Baik
h. Kepemimpinan -
k. JUMLAH 559 Baik
NILAI RATA - RATA 79,85 Baik

RAHASIA
 RAHASIA

1. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI ( APABILA ADA )

Tanggal,……………………………
2. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS
KEBERATAN

Tanggal,……………………………
3. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal,…………………………….
4. LAIN – LAIN

Tanggal,…………………….………

1. DIBUAT TANGGAL,31-12-2011
PEJABAT PENILAI

drg.Agusthinus Sarasak
Nip.19760817 200502 1 007

2. DITERIMA TANGGAL,04 - 01 - 2012

PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI

Silas Simson Wanewar

Nip. 19820912 200312 1 001

3. DITERIMA TANGGAL,07 - 01 - 2012

ATASAN PEJABAT PENILAI

Willem Y.K Burdam

Nip. 19670608 198803 1 008

RAHASIA
 RAHASIA
DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN
PEGAWAI NEGERI SIPIL

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SARMI JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN Januari 2012 s/d Desember 2012

YANG DINILAI
1. N a m a Silas Simson Wanewar
Nip 19820912 200312 1 001
Pangkat/ Gol. Ruang Pengatur/ IIc
Jabatan Pekerjaan Pranata Labkes Pelaksana
Unit Organisasi Puskesmas Sarmi
2 PEJABAT PENILAI
Nama drg.Agusthinus Sarasak
Nip 19760817 200502 1 007
Pangkat / Gol. Ruang Penata Tk.I / III d
Jabatan/ Pekerjaan Kepala Puskesmas Sarmi
Unit Organisasi Puskesmas Sarmi
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama Willem Y.K Burdam
Nip 19670608 198803 1 008
Pangkat / Gol. Ruang Penata/ III c
Jabatan/ Pekerjaan Kepala Bidang YANKES
Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Sarmi
4 PENILAIAN
UNSUR YANG NILAI
KETERANGAN
DINILAI ANGKA SEBUTAN
a. K e s e t i a a n 91 Amat Baik
b. Prestasi Kerja 79 Baik
c. Tanggung Jawab 79 Baik
d. K e t a a t a n 79 Baik
e. K e j u j u r a n 78 Baik
f. K e r j a s a m a 78 Baik
g. P r a k a r s a 78 Baik
h. K e p e m i m p i n a n -
i. JUMLAH 562 Baik
NILAI RATA - RATA 80,28 Baik

RAHASIA
 RAHASIA

1. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI ( APABILA ADA )

Tanggal,……………………………
2. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS
KEBERATAN

Tanggal,……………………………
3. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal,…………………………….
4. LAIN – LAIN

Tanggal,…………………….………

1. DIBUAT TANGGAL,31-12-2012
PEJABAT PENILAI

drg.Agusthinus Sarasak
Nip.19760817 200502 1 007

2. DITERIMA TANGGAL,04 - 01 - 2013

PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI

Silas Simson Wanewar

Nip. 19820912 200312 1 001

3. DITERIMA TANGGAL,07 - 01 - 2013

ATASAN PEJABAT PENILAI

Willem Y.K Burdam

Nip. 19670608 198803 1 008

RAHASIA
 LAMPIRAN V SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 02/SE/1974
TANGGAL : 20 PEBRUARI 1974

DAFTAR RIWAYAT PEKERJAAN

1. Nama : Silas Simson Wanewar

2. Tempat dan Tanggal Lahir : Sarmi,12 September 1982
3. Nomor Induk Pegawai ( NIP ) : 19820912 200312 1 001
4. Pangkat/ Golongan Ruang : Pengatur/ II c

(Sejak, 01 Oktober 2011................................)

5. Jabatan : Pranata Labkes Pelaksana

6. Pendidikan : - ..................................................................

1. SD Tamat Tahun 1996

2. SMP Tamat Tahun 1999

3. SMAK Tamat Tahun 2002

4. .......................................................

7. A l a m a t : Jl.Trikora Sarmi

8. Keanggotaan Partai Politik : .......……..………………………….....................

9. Keterangan Tidak Terlibat

G.30.S./PKI
:……………………....……………………................................................................

10. ………………………………………………………..................................................
 0. RIWAYAT PEKERJAAN

URAIAN Surat Keputusan/Bukti Pengalaman

Mulai Golongan
No
dan
( Perubahan – Ruang
Urut perubahan Sampai Gaji
Pangkat/Jabatan Pejabat Nomor Tanggal
dan sebagainya )

1 SK. CPNS Kab.Sarmi 01-12-2003 II/a Bupati Sarmi SK.813.2-14 28-01-2004

2 SK. PNS Kab.Sarmi 01-09-2005 II/a Bupati Sarmi SK.813.2- 48 14-09-2005

3 Kenaikan Pangkat 01-10-2011 II/c Bupati Sarmi SK.823.2-112 30-09-2011

4 Kenaikan Gaji Berkala 01-12-2012 II/c SEKDA SK.822.2-109 25-04-2013

KAB.SARMI

Demikian Daftar Riwayat Pekerjaan ini saya buat dengan sesungguhnya,apabila dikemudian hari
ternyata keterangan ini tidak benar saya bersedia dituntut dimuka hakim.

Mengetahui Sarmi,01 Juli 2013

Sekertaris Dinas Kesehatan Kabupaten Sarmi Yang Membuat

dr.Yanto Lipu Silas Simson Wanewar

Nip.19720110 200502 1 003 Nip.19820912 200312 1 001