R e v i s t a P o r t u g u e s a d e C i r u rg i a II Série • n.

° 3 • Dezembro 2007

Corpo Editorial Editor Chefe – José Manuel Schiappa, Editores – José Crespo Mendes de Almeida (Editor Científico), José Augusto
Gonçalves (Editor Técnico), Jorge Penedo (Editor de Supervisão), Amadeu Pimenta, Eduardo Xavier da Cunha (Editores
Associados) • Conselho Científico A. Silva Leal, António Marques da Costa, A. Araújo Teixeira, C. Alves Pereira, Eduardo
Barroso, F. Castro e Sousa, Fernando José Oliveira (Presidente), Francisco Oliveira Martins (Secretário Geral), Jaime Celestino da
Costa, João Gíria, João Patrício, Jorge Girão, Jorge Santos Bessa, José Guimarães dos Santos, José Luís Ramos Dias, José M.
Mendes de Almeida, Rodrigo Costa e Silva, Vítor Passos de Almeida • Edição e Propriedade Sociedade Portuguesa de Cirurgia
– Rua Xavier Cordeiro, 30 – 1000-296 Lisboa, Telefs.: 218 479 225/6, Fax: 218 479 227, E-mail spcirurgia@clix.pt • Redacção

e Publicidade SPOT Depósito Legal 255701/07 • Composição, impressão e acabamento G.C. – Gráfica de Coimbra, Lda.

Índice
Página dos Editores/Editors Page . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

Editorial /Editorial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

ARTIGO DE OPINIÃO/OPINION PAPERS

Importância e utilidade da análise de resultados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Importance and usefulness of outcomes analysis
Eduardo Alberto Font Xavier da Cunha

ARTIGOS ORIGINAIS /ORIGINAL PAPERS

Metástases hepáticas de cancro colo-rectal. Abordagem multidisciplinar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
Hepatic metastasis of colo-rectal cancer. Multidisciplinar approach
Paulo A. Soares Mira, Hugo Pinto Marques, João Santos Coelho, José António Pereira, Vitorino Alves Rocha, Jorge Paulino Pereira,
Américo Martins, Eduardo Barroso

Colheita de rins em paragem cardíaca – efeito do pré-tratamento do dador com eritropoietina

(estudo experimental) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
Donation after cardiac death – pre-tretament of the donor with erythropoietin
R. Maio, N. Figueiredo, I. Santos, H. Mota-Filipe, A. Fernandes, P. Costa

Tratamento conservador das deiscências anastomóticas após bypass gástrico laparoscópico . . . . . . . . . . . . 41

Conservative treatment of anastomotic leaks after laparoscopic gastric bypass
Pedro Rodrigues, Marta Guimarães, Paulo Martins, Mário Nova, Gil Gonçalves

ARTIGO DE OPINIÃO/OPINION PAPERS

Cirurgia laparoscópica no cancro do cólon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
Laparoscopic surgery in colon cancer
Anabela Rocha

II Série • Número 3 • Dezembro 2007 Revista Portuguesa de Cirurgia

1
CASOS CLÍNICOS/CLINICAL CASES
Rotura isolada da vesícula biliar por traumatismo abdominal fechado – caso clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
Isolated gallblader rupture due to closed abdominal trauma – clinical case
M. Mendes, J. Penedo, J. Guedes da Silva

Agenda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
Agenda

Instruções aos autores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57

Instructions to Authors

Revista Portuguesa de Cirurgia

2
 Página dos editores
José Crespo Mendes de Almeida

Os agrupamentos profissionais, para além da prática que os une, caracterizam-se pela existência
de objectivos bem definidos, cujo cumprimento é a razão de ser e a natureza do próprio grupo.
As sociedades científicas, de índole profissional ou outra, têm como objectivo a procura do conhe-
cimento através do emprego do método científico. No presente, tal como no passado e no futuro, a
demanda do estudo da realidade é indissociável do desenvolvimento tecnológico. Ao longo do tempo,
as curvas do desenvolvimento científico e tecnológico comportam-se como duas sinusóides desfasadas.
A um pico de desenvolvimento científico segue-se outro de desenvolvimento técnico e assim sucessi-
vamente. Esta sequência de períodos é fulcral e também uma consequência da forma como a cultura
científica de matriz ocidental se tem desenvolvido.
O conhecimento científico, tal como a prática clínica, caracteriza-se também pela sequência tem-
poral de paradigmas que num dado momento sintetizam a informação disponível e a prática desejá-
vel. Este conceito, introduzido por Thomas Kuhn, coloca-nos perante o dilema da transitoriedade de
todo o conhecimento e das actuações dele derivadas.
Vivemos, no âmbito da especialidade médica de Cirurgia Geral, um período dominado pelo
desenvolvimento tecnológico. Em permanência são desenvolvidas e apresentadas à comunidade cirúr-
gica técnicas cada vez mais sofisticadas. Seja pela pressão da miniaturização, da menor invasividade
ou de outro propósito dependente de uma nova possibilidade, o Cirurgião Geral é confrontado con-
tinuadamente com equipamentos mais modernos.
Cada inovação apresentada carece de, para a sua validação enquanto instrumento de progresso,
verificação da melhoria dos resultados que permite potencialmente obter.
Este aspecto crucial, e tantas vezes esquecido, corresponde à análise científica que se deve seguir à
introdução de cada novo desenvolvimento tecnológico. Só pela sequência – novo procedimento téc-
nico / verificação de resultados – se pode evoluir de um paradigma a outro e, assim, originar um ver-
dadeiro progresso de conhecimento teórico e prático.
A força das sociedades científicas resulta do seu empenho em respeitar esta metodologia e de pro-
curar interpretar e divulgar novos paradigmas. Neste conceito a Sociedade Portuguesa de Cirurgia é
uma sociedade científica que tem cumprido a sua razão de ser.
Ao invés, quando um agrupamento profissional, pretensamente de matriz científica, se desvia des-
tes objectivos e metodologia perde esta natureza e transforma-se numa entidade com outro propósito.
Nesta medida não se pode invocar a Ciência quando se está exclusivamente dependente da Técnica.
Um tal posicionamento desvia-se da procura do conhecimento, tem uma razão de ser conjuntural e,
como tal, não tem futuro.

II Série • Número 3 • Dezembro 2007 Revista Portuguesa de Cirurgia

3
 Sociedade Portuguesa de Cirurgia

REUNIÕES
“VENHA TOMAR UM CAFÉ CONNOSCO” “UM DIA/UM TEMA”

11 de Janeiro de 2008 19 de Janeiro 2008

Trauma Hepático – A propósito de um caso complexo Hospital de Viseu
Dr. Pedro Amado, Dr. Javier Mulet, Dr. Oliveira Martins Doença Diverticular do Colon
Comentadores: Dr. Américo Martins,
Dr. Pedro Moniz Pereira 26 de Janeiro 2008
Hospital de Viana do Castelo
15 de Fevereiro de 2008 Que sectorização e que referenciação em cirurgia
Azulejos de Caça nos Hospitais Civis de Lisboa
Dr. Damas Mora

21 de Fevereiro de 2008 SEDE

Abordagem actual da hérnia incisional
Dr. Ricardo Girão
Comentadores: Dr. José Maria Correia Neves,
Dr. Rui Ribeiro, Dr. Novo de Matos
Sociedade Portuguesa de Cirurgia
Rua Xavier Cordeiro, 30 – 1000-296 Lisboa
Telefs.: 218 479 225 / 6 – Fax: 218 479 227
spcirurgia@clix.pt
21 horas

Revista Portuguesa de Cirurgia

4
 Editorial
Alfons Pomp, MD, FACS, FRCSC

NOTES: The Media and the Science

All of the early laparoscopic pioneers suffered through the indignity of being the object of derogatory comments by the
surgical academic establishment. The great surgical innovators of early era of laparoscopy like Barry McKernan and Eddie
Joe Reddick (gallbladder and hernia), Joe Petelin and Maurice Arregui (common bile duct), Dennis Fowler (colon), Lee
Swanstrom (esophagus), and Michel Gagner (adrenal and pancreas) all pushed the scientific envelope in busy surgical prac-
tices in smaller hospitals. Thirteen years ago, in 1994, my partner (and me by association) were less than gently chided by
Nat Soper and Michael Brunt in the New England Journal of Medicine for doing operations that were “a triumph of tech-
nical ability over common sense”, for daring to do operations on the pancreas laparoscopically. (1)
Our next surgical technological revolution, robotics, swept the minimal invasive world at the turn of the millennium.
The literature proclaimed this robotic surgery as being as “safe and effective” as laparoscopic surgery, but none actually
proved it to be better. When the publications are actually analyzed, all the operations cost more and take longer (how is this
effective?). While no one has actually said so, no one but the urologists are taking robotics very seriously other than for its
obvious use as a marketing tool. Most of these expensive toys gather dust in the hallways of the operating room.
By 2006 most laparoscopic surgeons had seen or heard of a remarkable edited video of the removal of an appendix, albeit
very normal appearing, through a gastroscope. Fully one year later no endoscopic appendectomy series has ever been published
and there is only one publication in a human subject about surgery done through a NOTES technique (and that is about the
rescue of a dislocated PEG, hardly something we see every day). (2) This year however, we have been treated to a plethora of ani-
mal feasibility study articles. In a recent publication from John Hopkins, the number of animals (five) is actually half the num-
ber of authors (ten) (3). At this spring’s SAGES Meeting we were treated to edited videos that showed scopes introduced through
the rectum, with stool affixed, used to guide surgery on gallbladders that were poorly grasped and dissected with no discernable
anatomic landmarks, all often culminating in an explosion of bile. To those that state that these videos resemble the early era of
laparoscopy I paraphrase the Lloyd Bentsen/Dan Quayle 1988 Vice Presidential debate; I was there and we never operated like
that (and if we did, we certainly never filmed it). Obviously someone noticed and at more recent meetings like the Argentine
Congress of Surgery’s 78th Clinical Congress in Buenos Aires this fall, IRCAD’s Jacques Marescaux treated a standing only audi-
ence to masterful video and computer graphics of a NOTES cholecystectomy. Yes we can do this operation but where is the sci-
ence? Again, at the same SAGES meeting there was significant media play on the world first trans-vaginal cholecystectomy. At
this writing a “Goggle” search on vaginal choleystectomies yields 35,000 hits while a PubMed search shows only 5 cases in the
literature (none in North America).
The surgical community has also been treated to videos of endoscopic gastric plications in animals (what exactly was
plicated to what is difficult to determine), in the guise of performing an endoluminal VBG. In 2000 Michael Sarr’s group
published excellent follow up data on the VBG, showing that this operation worked to sustain weight loss less than 25% of
the time and required re-operation about 20% of the time. (4) American surgeons have essentially abandoned this operation.
It was Karl Marx who said history repeats itself first as a tragedy and then as a farce. Why on earth would we again perform
a bad operation again but now in a more technically inept way?

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 The current laparoscopic surgical standard is extremely high. More than one half million laparoscopic cholecystec-
tomies are done every year, most as out patient surgery, and most of the operated patients return to work in a week. Weight
loss surgeries are performed on extremely ill patients as outpatients (laparoscopic bands) and with a 2-3 day hospital stay fol-
lowing gastric bypass. The penetration of laparoscopy in colorectal practice is improving and well-designed patient care path-
way protocols are minimizing post-operative stays. The problem is that current general surgery residency programs often
provide only a low volume of advanced laparoscopic cases and interested surgeons often pursue non- accredited fellowships
focused on laparoscopic surgery. There are no current clinical training programs in NOTES. In the “information age” there
is significant medical attention to issues related to the quality of health care and patient safety. The public, government and
payor groups are demanding specific data on patient outcome related to individual surgeons. The safe care of patients demands
some form of oversight into the introduction of new procedures and technologies into surgical practice.
The idea of the NOSCAR Consortium is to develop this technology in the laboratory so that there is supportive data
to present to the FDA or Institutional Review Boards so that we can advance the minimal invasive surgical battle against
human disease. Perhaps this endoluminal technology even begs a marriage to robotics so that the “scaling” ability of instru-
ments are enhanced; all of minimal invasive technology is essentially about degrees of freedom and angles to gain exposure
in a restricted environment. Industry has pledged over a million dollars to the NOSCAR Consortium to support the exten-
sive research that will be needed before introducing NOTES into clinical practice (5). We, the surgical community, need to
be fully cognizant of the paradigm shift that this type of surgery entails. This is not just a new approach to do the same oper-
ations, for the first time we will deliberately violate the digestive tract to obtain access to the peritoneum. Tissue approximation
methods need to be developed that will guarantee no post-operative peritoneal contamination. NOTES will require a sig-
nificant learning curve to maintain spatial orientation and technological innovation is necessary to provide a stable working
platform for our endoscopic instruments.
There seems be some urgency among the surgical community to present some sort of practical applicability to these pro-
cedures and, in my opinion, an unethical competition be the first to do something “noteworthy” (pun intended) in patients.
This leads to media reporting and unrealistic patient expectations that are completely unsubstantiated by the science. Never
has so much been said and written about so little of practical significance. As a profession, it behooves us to do the science
first, and then do the reporting of objective findings of a definite clinical advantage of new surgical techniques in peer review
literature before we extol the advantages of new, and as yet, unproven, procedures in the media.

1. Soper N.J., Brunt L. M., Kerbl K. (1994) Laparoscopic general surgery NEJM 330 (6);409-419
2. Marks J. M., Ponsky J.L., Pearl J.P., McGee M.F. (2007) PEG “Rescue” a practical NOTES technique Surg Endosc 21 (5): 816-819
3. Shih S.P., Kanttsevoy S.V., Kalloo A. N. et al (2007) Hybrid minimally invasive surgery-a bridge between laparoscopic and
translumenal surgery. Surg Endosc 21: 1450-1453
4. Balsinger B.M., Poggio J.L., Mai J., Kelly K. A., Sarr M.G. (2000) Ten and more years after vertical banded gastroplasty as a
primary operation for morbid obesity J. Gastrointest Surg 4:598-605
5. http://www.noscar.org/

Correspondence:

Alfons Pomp MD FACS FRCSC Weill Medical College of Cornell University

Professor of Surgery New York Presbyterian Hospital
Frank Glenn Faculty Scholar 525 East 68th Street, Box 294
Chief, Section of Laparoscopic and Bariatric Surgery New York, NY 10021
Phone: 212-746-5294
Fax: 212-746-5236
alp2014@med.cornell.edu

Editorial
6
 Editorial
Richard M. Satava, MD, FACS

Notes on N.O.T.E.S.: It is about the Journey, not the Destination.

There is something exciting in the air!! And that is exactly the way Natural Orifice Transluminal Endoscopic
Surgery (N.O.T.E.S.) feels today. There is a light-headedness about something new and different, something you
just cannot put your finger upon, but which has an electrifying feeling that you sense must be right. It’s “déjà
vu” - all over again”(1). This has not occurred since 1987 when the first video of laparoscopic cholecystectomy
(lap chole) had such a stimulating effect of what is possible and grasped the imagination of the surgical world.
Yes, N.O.T.E.S is here, but will it stay?
As expected there is the anticipated spectrum of response from the “usual suspects”: The academicians
slowly and methodically analyzing all the possible pros and cons; the young surgeons who see an opportunity to
be involved in the making of a new revolution for surgery and an opportunity to recreate the surgical world in
their image. The dinosaurs versus the mammals – the prudent versus the risk takers. Somewhere in the mid-
dle, leaning more to one side than the other, lies the truth and ultimate outcome.
The academics bring conventional wisdom, experience, prudence and safety to the table, pointing out the
initial high complication rate with early laparoscopy, the difficulty with the technology, and raising the valid
question whether there will be scientific evidence that N.O.T.E.S can actually bring significant improvement over
the established value of laparoscopic approach. Wisely, they question whether potentially exposing a patient to
a risk with high mortality (ie leaking from the endoluminal incision in the stomach or colon) that does not exist
with laparoscopic surgery clearly and unequivocally should mandate against further N.O.T.E.S research and
development. In essence, if there is an increase in mortality or morbidity as an inherent property of the proce-
dure, there is no justification for further pursuit of the research, let alone clinical trials. How could you justify
even one patient that dies from a gastric leak – something that could not possibly happen with a laparoscopic
approach?
On the other side are the optimists – the risk takers. These have the confidence that it will be possible to
identify the risks and craft a technologic solution. What are some of the currently identified problems? First
and foremost is the issue of secure closure of the gastrotomy or colotomy. There are a number of approaches,
such as suturing, clipping, stapling or adapting the “umbrella” occluder for catheter-closure of an atrial septal
defect. It is not clear whether any approach will provide the near 100% security that is requested. Moreover,
does N.O.T.E.S. solve a problem which laparoscopic surgery has, such as strangulated umbilical or port-site her-
nia? Does robotic surgery solve most of the limitations of dexterity, precision, tremor, etc. Data needs to be col-
lected and analyzed in order to provide such a comparison. And finally, do we even need to develop a different
solution for laparoscopic surgery.

II Série • Número 3 • Dezembro 2007 Revista Portuguesa de Cirurgia

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 There have been a few human trials using trans-vaginal and trans-gastric cholecystectomy (2). From these
few patients, there is initial anecdotal reports that there is actually significantly less pain and discomfort (and no
cosmetic problems) than even lap chole, although admittedly there are some lap chole patients who actually
only take aspirin for a few days and get right back to work. Once again, stringent trials with near-term follow-
up need to be conducted to determine whether this is a real benefit, or simply an inadequate sampling during
the enthusiastic stage of research. And more important, can a decrease in pain and a quicker recovery justify a
slight but real increase in mortality.
Finally there is the hard-core technological challenge – both on the end-effector (ie the remote manipula-
tor system) and the interface (the handle system). There continues to be a very hard push from both academia
and industry to address the many simple and complex technical problems with actually performing the
N.O.T.E.S. procedures, from access, to manipulation to imaging and incision closure. This is what has gener-
ated the most enthusiasm – the opportunity for discovery, creativity and innovation.
As we step back and take a more long term perspective of this new movement, there are a few emerging con-
cepts that are important. First and foremost, N.O.T.E.S. is a journey, not a destination. It is about new ideas
and opportunities, not only the final product. Thanks to the guidance from leadership and researchers, the
weaknesses can be identified and addressed. It may indeed be that the final N.O.T.E.S. approach will not be
trans-gastric or even trans-luminal; however it may lead to a significant improvement to laparoscopic proce-
dures, for example single port laparoscopy through the umbilicus with flexible systems that achieves the reduced
pain and absence from work but without the risk of gastrointestinal leak. Or perhaps new directions in micro-
robotics (instead of a flexible endoscope) can provide the same results.
We are at the beginning of a journey in a new direction. While it is important to pursue this journey, it is
also important to insure that the most stringent of safeguards are put into place. The close scrutiny of research
protocol and procedures, judicious validation of animal trials before human trials, careful IRB approval, very spe-
cific and unambiguous outcome measures, etc all must be followed in order to insure that no patient suffers.

Footnotes:

1. Berra, Yogi. An attribution to the famous American baseball coach/philosopher who used double entendre as his forté for ambiguity.
2. Horgan S, Talamini M, Marescaux J, Zorron R. Personal communication.

Richard M. Satava, MD FACS CORRESPONDENCE

Professor of Surgery
University of Washington Medical Center Seattle, Washington and Sen- Richard M. Satava, MD FACS
ior Science Advisor US Army Medical Research and Material Command Department of Surgery
Ft. Detrick, MD University of Washington Medical Center
1959 Pacific Street NE
Seattle, Washington, 98195
Tel: (206) 616-2250
FAX: (206) 616-9138
email: rsatava@u.washington.edu
Bio/photo http://depts.washington.edu/biointel

Editorial
8
 ARTIGO DE OPINIÃO

Importância e utilidade
da análise de resultados
Eduardo Alberto Font Xavier da Cunha

Chefe de Serviço de Cirurgia Geral dos HUC – Serviço de Cirurgia III – Departamento de Cirurgia
(Director: Prof. Doutor Francisco Castro e Sousa) – Hospitais da Universidade de Coimbra

Na literatura anglo-saxónica surgiram nos últimos
anos múltiplos artigos, em que se procede à análise de
“outcomes”, referentes aos mais diferentes procedi-
mentos médicos e cirúrgicos.
Um “outcome” é na realidade qualquer evento / epi-
sódio / resultado, passível de ocorrer após a exposição
do doente, a um determinado acto terapêutico (1).
Assim, a sua investigação tem como finalidade definir
a resposta do doente a esse acto e a avaliação do resul-
tado final ou das suas consequências.
Os cirurgiões sempre se preocuparam e centraram o
seu interesse na avaliação dos resultados do tratamento
cirúrgico (2). A mortalidade pos-operatória constitui
quase sempre a grande preocupação clínica, já que é
um episódio muito relevante e importante, embora
pouco frequente para uma grande maioria dos actos
cirúrgicos, pelo que a nossa atenção deve abranger
outros episódios que podem igualmente ocorrer.
Este método de análise de resultados, difere dos
estudos randomizados controlados, pelo facto de nes-
tes, as questões para as quais se pretendem respostas
serem previamente especificadas, antes da recolha de
quaisquer dados.
A investigação conduzida a partir de resultados já
ocorridos, baseia-se no conceito da utilização de uma
grande multiplicidade de dados e variáveis, o que vai
permitir uma visão mais ampla dos efeitos experi-
mentados pelo doente, para um determinado tipo de
tratamento, do que aquela que se obtém através de um
estudo randomizado. Este é geralmente ideal para
comparar estratégias terapêuticas, mas dele não se
podem esperar respostas que abranjam várias questões
simultâneas. Por isso Berg e Vickrey (3), são da opinião
de que o desenvolvimento da área de análise de resul-
tados, deve complementar e permitir melhorar a capa-
cidade destes estudos na avaliação dos episódios mais
relevantes para os doentes.
A investigação a partir de resultados provenientes de
bases de dados pré-existentes exige métodos de obser-
vação rigorosos, para permitir a medição e comparação
com os dados obtidos da nossa prática clínica, a fim de
melhor compreender o que efectivamente foi benéfico
para o doente e extrair conclusões acerca da eficácia das
terapêuticas utilizadas (4). A eficácia de um tratamento
clínico, pode assim ser avaliada, usando este meio de
investigação, que procura saber como se comporta nos
doentes e em circunstâncias normais, e responder a uma
simples pergunta – qual a sua eficácia real? (5)
Este tipo de investigação permite avaliar actos médi-
cos, os intervenientes do acto médico, e as organiza-
ções e sistemas de saúde. Os médicos utilizam esta
metodologia para criar linhas de conduta e ainda como
ferramenta no controlo de qualidade.
Estas análises podem centrar-se em diferentes aspec-
tos tais como mortalidade, morbilidade, complicações,
alívio de sintomas, qualidade dos cuidados prestados,
qualidade de vida e grau de satisfação do doente e
ainda análise de custos. São múltiplas as ferramentas
que podem ser usadas nestas avaliações: revisão da lite-
ratura, análise de bases de dados, avaliação da quali-

II Série • Número 3 • Dezembro 2007 Revista Portuguesa de Cirurgia

9
dade de vida e/ou da satisfação dos doentes. Estes estu-
dos incluem trabalhos prospectivos, análises retros-
pectivas e casos clínicos.
Sendo a comparação de resultados uma das princi-
pais ferramentas na avaliação e controlo de qualidade
de médicos e instituições, torna-se necessário estabe-
lecer padrões de referência (benchmarks). Edwards
Deming diz muito concretamente na sua obra em
1993, “The New Economics for Industry, Governe-
ment, Education” (6), que nada é passível de ser melho-
rado se não for possível ser quantificado. Por outras
palavras, cada resultado uma vez quantificado deve ter
uma referência de comparação. Nos actos cirúrgicos
mais complexos, o resultado final mais avaliado e com-
parado é a mortalidade pos-operatória. Todavia, a refe-
rência para a comparação da mortalidade é diferente
consoante o tipo de cirurgia. Nos EUA, encontram-
se com facilidade bases de dados, resultantes de esta-
tísticas a nível nacional, cuja grande vantagem reside
no elevado número de casos que as integra. As des-
vantagens que se lhes reconhecem residem no número
limitado de resultados que são normalmente regista-
dos, (mortalidade, tempo de internamento, custos e
tipo de instituição). Deste modo, se alguns resultados
estão fora do expectável, como por exemplo a morta-
lidade ou o tempo de internamento, estas bases não
permitem conhecer e analisar a razão desses factos (7).
A necessidade de aferir resultados entre diferentes
tipos de instituições, com a intenção de corrigir even-
tuais desvios graves na qualidade, traduzidos pela mor-
talidade e morbilidade pos-operatória, foi desencadeada
nos Estados Unidos da América (EUA) em 1985 pelo
Congresso Americano. Em 1991, o Departament of Vete-
rans Affair (VA), planeou e fundou o National VA Sur-
gical Risk Study (NVASRS), coligindo dados prospecti-
vos para a maioria das grandes intervenções cirúrgicas
efectuadas em 44 dos principais hospitais de veteranos
(VA), desenvolvendo métodos preditivos, ajustados aos
factores de risco, da mortalidade e morbilidade aos 30
dias. Estes resultados foram publicados em 1997 e do
seu sucesso nasceu em 1994 o National Surgical Quality
Improvement Program (NSQIP), em todos os 132 hos-
pitais VA, que realizavam grande cirurgia. Do programa
Eduardo Alberto Font Xavier da Cunha
10
constavam relatórios anuais para os directores dos
departamentos cirúrgicos, comparando o tipo de popu-
lação dos seus doentes e os resultados ajustados da mor-
talidade e morbilidade em função dos factores de risco.
A partir da análise dos resultados assim obtidos, e desde
1991 e até 2006, a mortalidade e a morbilidade, naque-
les hospitais, reduziram-se respectivamente em 47% e
43%. Em 1999, três hospitais do sector privado, deci-
diram finalmente aderir ao programa e desde então e
com a adesão maciça das restantes unidades foi possível
comparar múltiplos resultados de diversos tipos de
cirurgias, entre estes diferentes tipos de Instituições. Pos-
teriormente e com fundos de uma bolsa criada para a
segurança do doente, e que foi veiculada através do
Colégio Americano de Cirurgia (ACS), atribuídos à
Agency for Health Care Research and Quality (AHRQ),
foi subsidiado um estudo desde Outubro de 2001 a
Setembro de 2004, e que se designou “The Patient
Safety in Surgery” (PSS) abrangendo nos hospitais do
sector privado, a maioria da cirurgia geral e vascular (8).
Actualmente o ACS a partir do programa NSQIP
colige 135 variáveis dos casos clínicos de todos os hos-
pitais aderentes e que incluem os riscos pré-operató-
rios, as variáveis intra-operatórias e a mortalidade e
morbilidade posoperatória aos 30 dias, quer para a
grande cirurgia quer para os doentes de cirurgia do
ambulatório (internamento inferior a 23 horas).
Este programa tem quatro etapas básicas e que são
rigorosamente cumpridas pelos centros médicos e
depois processados com a finalidade de aferir e melho-
rar resultados.
O primeiro passo, consiste na colheita dos dados e
que é realizado por uma enfermeira dedicada e trei-
nada especificamente para a sua interpretação e intro-
dução na base. Por cada acto cirúrgico são introduzi-
dos: dados demográficos – seis variáveis; perfil cirúr-
gico – 11 variáveis; elementos pré-operatórios – 44
variáveis clínicas e 13 laboratoriais; dados intra-opera-
tórios 16 variáveis clínicas e três ocorrências e final-
mente os dados posoperatórios – 20 variáveis de ocor-
rências e 12 laboratoriais.
No segundo passo, procede-se a uma análise dos
dados, cuja exactidão é continuamente monitorizada.
Estes são aceites de imediato na base o que permite a
sua avaliação em tempo útil. As enfermeiras que intro-
duzem os dados são supervisionadas, e os cirurgiões
incumbidos dessa função sempre informados da evo-
lução da introdução dos casos no programa.
O terceiro passo, consiste na revisão periódica dos
dados o que é feito através de relatórios bianuais, de
fácil compreensão e que vai permitir aos Serviços
Cirúrgicos e também administrativos comparar os seus
resultados aferidos pelos factores de risco, com os de
outros centros.
O quarto passo, constitui na actuação sobre os dados
obtidos, já que estes relatórios constituem a base para a
elaboração de estratégias e protocolos, com a intenção
da sua melhoria. Assim os Serviços com resultados obser-
vados superiores aos resultados esperados, poderão
implementar medidas concretas que lhes permitam atin-
gir os objectivos propostos e assim normalizar os seus
valores. Os centros que pelo contrário melhoraram sig-
nificativamente os resultados são incentivados a expor as
medidas que tomaram para a sua obtenção. Este “Feed-
back”, permitirá então, uma continuidade do desenvol-
vimento de melhores práticas, passíveis de serem con-
sultadas por todos os participantes no programa.
A este programa, são-lhe reconhecidas as seguintes
vantagens: a amostragem dos casos cirúrgicos é nacional,
os dados pré e pos-operatórios são analisados com rigor,
os resultados do pos-operatório são apresentados aos 30
dias, os dados são coligidos por pessoal independente
com treino e certificação e não por cirurgiões e por
último constitui uma análise com aferição excepcional
dos riscos clínicos e não é uma base de dados adminis-
trativos. Assim é possível efectuar comparações entre
instituições, e embora com limitações, permite igual-
mente fazer uma análise individual do cirurgião.
Como desvantagens referem-se os custos elevados
do programa, os factores de risco e os resultados esta-
rem previamente definidos, sendo os últimos limitados
aos 30 dias e finalmente não permite definir custos.
A sua aplicação prática foi comprovada através de
uma melhoria na qualidade dos resultados no Centro
Médico de Salt Lake City, que foi identificado como
uma unidade com um padrão de morbilidade pos-ope-
11
ratória observada, superior à esperada. A revisão de pro-
cessos do ano de 1996 revelou um excesso de proble-
mas na ferida operatória, pelo que elaboraram um pro-
tocolo com a finalidade de reduzir a infecção e a deis-
cência, baseado na revisão da literatura. Numa segunda
auditoria realizada em 1998, a infecção da ferida ope-
ratória caiu de 3,6% para 1,7%, e no seu conjunto tive-
ram uma redução de complicações na ferida operatória
de 5,5% para 2,9%.O tempo de internamento dimi-
nuiu e aumentou a satisfação dos doentes (9).
Também no sector privado e com a aplicação do
programa (PSS), num período de três anos (Outubro
de 2001 e Setembro de 2004), a morbilidade aos 30
dias foi reduzida em 8,7%.
Em 1990 instalou-se nos EUA uma preocupação
com a análise de custos na saúde, mas a utilização de
dados administrativos nunca permitiu melhorar resul-
tados finais e especialmente os da área cirúrgica. Este
tipo de dados foi usado quase sempre e apenas para defi-
nir perfis de doentes, cirurgiões e de instalações. (10)
A comparação de resultados entre instituições,
necessita efectivamente da aferição de factores de risco,
que permitam conhecer as diferentes características dos
doentes e os factores clínicos associados aos resultados
que pretendemos avaliar. Num estudo efectuado em
três hospitais académicos nos EUA, entre Abril de
1999 e Setembro de 2000, compararam-se duas bases
de dados do tipo administrativo (DxCG e o CCI) e
que utilizam apenas o código internacional de classifi-
cação doenças-9 (ICD-9), com o NSQIP. (11) Encon-
traram um desacordo substancial na avaliação do risco
entre as três metodologias e embora existisse uma asso-
ciação, ainda que fraca, entre os programas administra-
tivos (DxCG e o CCI), nenhum tinha qualquer corre-
lação com o NSQIP, que de facto era o que com maior
precisão permitia predizer a mortalidade. Este estudo
veio dar ênfase à importância da utilização de programas
que permitam uma correcta aferição do risco, antes de
se proceder à comparação de resultados entre institui-
ções, especialmente quando se trata de doentes cirúrgi-
cos. Não o realizar pode ser problemático e originar
conclusões erradas. Os hospitais que tratam os piores
doentes podem ver a sua imagem deteriorada por apre-
Importância e utilidade da análise de resultados
sentarem um tempo de internamento mais longo, maior
mortalidade e custos mais elevados. (12)
Estas conclusões podem ser ainda mais explicitas,
quando verificamos que a partir de um estudo reali-
zado na Universidade de Kentucky, por Davenport e
col. (13), utilizando igualmente o programa NSQIP e
integrando nele uma análise de custos, analisaram
5875 doentes de seis serviços cirúrgicos. Sabendo-se
que as complicações pos-toperatórias se associam a ele-
vados custos hospitalares é muito mais útil para defi-
nir estratégias clínicas eficazes, correlacionar igual-
mente os custos com o risco pré-operatório e a com-
plexidade do acto cirúrgico. O estudo mostrou então
que os factores de risco pré-operatórios e a complexi-
dade do acto cirúrgico, apresentavam uma maior capa-
cidade para definir alterações nos custos, do que a exis-
tência de complicações, o que demonstra a importân-
cia da inclusão destas variáveis para além das compli-
cações post-operatórias, quando pretendemos avaliar
os custos dos actos cirúrgicos. A compreensão da sua
importância, pode conduzir ao desenvolvimento de
estratégias clínicas mais eficazes para melhorar os resul-
tados finais e consequentemente uma redução nos cus-
tos. Uma intervenção no pré-operatório reduzindo ris-
cos, é mais útil e permitirá atingir esse objectivo. Em
sistemas de financiamento do acto cirúrgico, que se
baseiem somente em função dos resultados, este tipo
de análise pode revelar-se de grande importância.
Uma vez que estes programas foram concebidos com
a intenção de aumentar a qualidade dos cuidados pres-
tados aos doentes, convém olhar para a metodologia que
deverá ser posta em prática, para implementar as mudan-
ças que nos pareçam adequadas à obtenção de uma efec-
tiva melhoria nos resultados, que se revelem estar acima
do esperado. Assim identificado o ou os erros, a solução
dos problemas pode passar por uma auditoria e compa-
ração de resultados com instituições ou valores de refe-
rência na literatura. Devem então ser implementadas as
alterações programadas. Diferentes intervenções mos-
traram ter sido eficazes, tais como, auditorias, feedback,
consensos locais, reuniões interactivas, acções de educa-
ção (por ex. -monitorização do bloco operatório), uso de
memorandos manuais ou computorizados, etc
Eduardo Alberto Font Xavier da Cunha
12
Num estudo realizado em Ontário (Canadá), dos
resultados da cirurgia do pâncreas em função do
volume de intervenções efectuadas entre 1988 e 1994,
verificou-se que a mortalidade era de 14,4% para os
hospitais que realizavam menos de 21 cirurgias (baixo
volume), 12,8 % para os que eram considerados
volume moderado (22-42) e de 3,4% naqueles que
apresentavam um volume elevado de casos (> de 42).
Foram então definidos critérios específicos para a rea-
lização com segurança da cirurgia do carcinoma do
pâncreas e que foram: cirurgiões com grande expe-
riência, existência de serviços complementares multi-
disciplinares (recobro pos-operatório, unidade de cui-
dados intensivos, etc), efectuar pelo menos 10 ressec-
ções pancreáticas por ano e ainda um mínimo de 25
ressecções hepatobiliopancreáticas/ ano (óptimo
50/ano), tendo-se definido como padrão de referência
uma mortalidade operatória inferior a 5%.
Em 2001 foi então efectuada uma análise a cerca de
92 hospitais. Responderam 57 hospitais (62%) e des-
tes 27% tinham feito alterações que se adaptavam às
recomendações. As medidas seguidas foram: deixar de
executar cirurgia pancreática, recrutar cirurgiões pan-
creáticos com experiência e formar unidades ou servi-
ços de cirurgia HBP credíveis. Metade destes hospitais
informou ainda que pelo menos um cirurgião deixara
de realizar cirurgia pancreática.
Resultados ainda mais recentes mostram que em
1998 existiam 71 hospitais a realizar cirurgia pancreá-
tica, mas apenas 17,8% operavam mais de 10 casos
/ano e registavam complicações aos 30 dias de 10,2%.
No período de 2000-2003 apenas 46 unidades hospi-
talares faziam cirurgia pancreática mas 62,3% opera-
vam mais de 10 casos /ano e consequentemente as
complicações aos 30 dias diminuíram para 6,2%. (14)
Verificamos assim que os dados recolhidos em bases
nacionais do tipo do NSQIP, podem ser usados para
melhorar os resultados dos cirurgiões, dos hospitais e
até do sistema de saúde. Para poder implementar alte-
rações positivas face a desvios negativos de resultados,
a primeira etapa consiste precisamente na colheita de
dados. Por vezes são necessárias múltiplas estratégias
para efectuar alterações que se revelem eficazes na
melhoria de resultados. É necessário ter sempre pre-
sente que a melhoria da qualidade de cuidados presta-
dos, constitui sempre um processo iterativo.
Com base nesta experiência que nos chega dos EUA
e Canadá, é o momento de nos interrogarmos aonde
temos os instrumentos capazes de comparar correcta-
mente hospitais e serviços a fim de corrigir desvios
importantes nos resultados finais em determinadas
patologias e a quem competirá tomar medidas análo-
gas às que descrevemos. As bases de dados existentes,
consistem nos resumos informatizados de alta dos hos-
pitais e que se baseiam no código internacional de clas-
sificação de doenças-9 (ICD-9) e que no fundo cor-
responde a uma base do tipo administrativo, o que
como já foi afirmado se revela pouco eficaz quando
aplicada aos actos cirúrgicos.
Assim quem define os padrões de referência de resul-
tados esperados para de facto os podermos cotejar com
os resultados observados! E esta base permitirá uma aná-
lise suficientemente fiável e aferida para, por exemplo,
descrever o tipo de doentes que de facto estão a ser tra-
tados na unidade A por comparação com a unidade B,
cuja diferença, eventualmente explique um desvio de
resultados observados à quem do esperado. E que enti-
dades devem supervisionar/oferecer os meios para o
poder fazer. O colégio da Especialidade tem definido os
números mínimos para os curricula cirúrgicos dos can-
didatos ao título de cirurgião, mas tal nunca foi feito
por exemplo para com a graduação, que por sua vez
ocorre no âmbito do ministério da Saúde e que não esta-
belece limites aos curricula cirúrgicos, deixando a sua
avaliação quantitativa e qualitativa ao critério do júri.
Isto significa que um eventual controlo da qualidade,
do cirurgião, não é passível de ser correctamente execu-
tado por este tipo de concurso. Se regressarmos ao
exemplo dos hospitais sedeados no Ontário, em relação
à cirurgia pancreática, e não só, já que em outras pato-
logias (esófago, cólon e recto por exemplo) (15) está
provado que o volume de cirurgias efectuadas pelo
cirurgião é fundamental na obtenção de bons resulta-
dos, em termos de morbimortalidade, podemos então
interrogar-nos quantos hospitais atingem o numero
mínimo de ressecções consideradas seguras para uma
13
mortalidade aceitável e quantos serão capazes de refe-
renciar os seus casos para centros mais diferenciados.
E estes apresentarão de facto resultados fiáveis! Quais
são na realidade as condições mínimas para a executar
com segurança quer pelo cirurgião quer pela institui-
ção/serviço de referência. É óbvio que na falta de ele-
mentos de comparação a nível nacional, a literatura per-
mite obter padrões de referência que devemos procurar
seguir/atingir. A Sociedade Portuguesa de Cirurgia
(SPC) por sua vez com a realização do seu congresso
anual permite a apresentação de resultados de diferen-
tes serviços, em diferentes áreas, e constitui uma base
para a troca de experiências entre cirurgiões e Serviços,
mas esta participação é esporádica e voluntária. Para
além desta preocupação que poderemos designar de
cientifica e que consiste na sua vocação fundamental, a
SPC tem desempenhado desde há largos anos uma
acção muito activa e positiva no ensino pós-graduado,
contribuindo assim, muito significativamente para a
melhoria da qualidade de cuidados e resultados, com
reflexos no desempenho do cirurgião e consequente-
mente com benefícios evidentes para os doentes. Existe
todavia uma lacuna – a quem competirá de facto con-
trolar resultados através de auditorias periódicas e acon-
selhar medidas que permitam a correcção de desvios
graves despistados pela sua análise. E que ferramentas
tem para o fazer já que não existem bases de dados simi-
lares aos da NSQIP e que ainda por cima apresentam
custos elevados e exigem preparação especifica e uma
ampla adesão dos hospitais a nível nacional!
Na ausência desse controlo de qualidade por parte do
SNS e que esteja disponível para consulta universal, sur-
gem depois e com ampla divulgação para o grande
público, como ocorreu em 2006 e agora muito recente-
mente em 2007, avaliações realizadas a pedido dos media
e que anualmente dão lugar à elaboração de um ranking
hospitalar a nível nacional. Essas avaliações são efectuadas
por uma instituição credível, como é a Escola Nacional de
Saúde Pública, e que para estabelecer os seus rankings rea-
liza uma análise por agrupamentos de doenças e não por
serviços de internamento. Embora se baseiem em variá-
veis como a mortalidade (resultados finais), complicações
(resultados intermédios), e readmissões e os dados serem
Importância e utilidade da análise de resultados
aferidos/calibrados à realidade portuguesa, estes não cons-
tituem uma verdadeira análise de qualidade nem deles é
possível obter elementos passíveis de serem utilizados com
essa finalidade. Acresce ainda que a classificação final,
deste ranking hospitalar deixa sempre a classe médica bas-
tante perplexa. Todavia e mesmo que os autores do tra-
balho lhe reconheçam algumas limitações, para o grande
público ficam porém os resultados finais!
Os objectivos a alcançar pela análise de resultados
não passam, como parece ter ficado bem explícito, pela
classificação de serviços ou instituições, mas sim con-
tribuir para uma real melhoria na qualidade do acto
médico quer do cirurgião quer da instituição.
Assim em Portugal, penso que só uma acção sinér-
gica do Colégio da Especialidade com a Sociedade Por-
tuguesa de Cirurgia, poderá permitir tornar entre nós a
análise de resultados uma prática frequente podendo
fornecer um feedback apropriado aos serviços, para que
nos casos em que os resultados observados estejam em
desconformidade com os resultados esperados, sejam
tomadas as medidas necessárias para a sua correcção.
Face aos elevados custos destes programas, poderiam
eventualmente ser financiados pelo Ministério da Saúde,
já que ultimamente tantos sistemas informáticos, igual-
mente dispendiosos, tem implementado no SNS e Hos-
pitais (ALERT, SIGIC, Controle de assiduidade por
dados biométricos), e que seriam postos à disposição
destas entidades. Poderiam então, serem criados grupos
de trabalho e formação nesta área, (por exemplo um
comité nacional para garantia na qualidade) estimu-
lando os diferentes hospitais a ele aderirem à semelhança
do que se passou nos EUA.
É que em Portugal há problemas na saúde e na
cirurgia em particular, e de que o controlo da quali-
dade é um bom exemplo, que porém não se resolvem
lavando as mãos ou apenas com um dedo!

BIBLIOGRAFIA

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14. MacLeod RS Now you have the data. Is it possible to improve practice? In Symposium:using data to improve patient outcomes. 93 rd Clinical congress ACS,
New Orleans 2007
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94:491-499

Correspondência:
DR. EDUARDO XAVIER DA CUNHA
Serviço de Cirurgia III – Hospitais da Universidade de Coimbra
3049 Coimbra Codex — Portugal
xavierdacunha@mail.telepac.pt

Eduardo Alberto Font Xavier da Cunha

14
 ARTIGO ORIGINAL

Metástases hepáticas de cancro

colo-rectal. Abordagem multidisciplinar
Paulo A. Soares Mira1, Hugo Pinto Marques2, João Santos Coelho2, José António Pereira2,
Vitorino Alves Rocha3, Jorge Paulino Pereira1, Américo Martins4, Eduardo Barroso5
1 Assistente
Eventual de Cirurgia Geral, Centro Hepato-bilio-pancreático e Transplantação,
Hospital de Curry Cabral, Lisboa 2 Assistente Hospitalar de Cirurgia Geral, Centro Hepato-bilio-pancreático
e Transplantação, Hospital de Curry Cabral, Lisboa 3 Assistente Hospitalar Graduado de Cirurgia Geral,
Centro Hepato-bilio-pancreático e Transplantação, Hospital de Curry Cabral, Lisboa
4 Chefe de Serviço de Cirurgia Geral, Centro Hepato-bilio-pancreático e Transplantação,

Hospital de Curry Cabral, Lisboa 5 Director de Serviço, Centro Hepato-bilio-pancreático

e Transplantação, Hospital de Curry Cabral, Lisboa

RESUMO momento do diagnóstico das lesões hepáticas, margens

Nos doentes com metástases hepáticas de cancro
colo-rectal (MHCR) não tratadas a sobrevida mais
longa referida foi de 23% e 8% respectivamente aos 3 e
5 anos de follow-up (Wagner JS et al: 1984). 30-35%
dos doentes com MHCR são candidatos a ressecção e
20-26% destes serão definitivamente curados (6-7% da
população total). Todo o esforço deve ser canalizado
para a ressecção das MHCR, sendo necessários 4 pres-
supostos: doença hepática localizada, ressecção R0 das
MHCR, ressecção oncológica do tumor primário e dis-
cussão multidisciplinar da estratégia oncológica global.
Os objectivos dos autores foram validar a aborda-
gem multidisciplinar das MHCR, analisando retros-
pectivamente vários factores prognósticos.
Foram estudados 169 doentes com MHCR,
usando-se os testes de Kaplan-Meier e log-rank (Man-
tel-Cox) para a análise dos seguintes factores de prog-
nóstico: forma de apresentação da doença hepática,
cirúrgicas, quimioterapia neoadjuvante, quimiotera-
pia adjuvante, tipo de tumor primário, número e
dimensão das MHCR.
Realizaram-se 201 ressecções/ablacções intra-opera-
tórias de MHCR em 169 doentes (Abril 1996 –
Janeiro 2006). Mortalidade operatória: 3,37%. Sobre-
vida global esperada aos 5 anos (SG) e sobrevida livre
de doença (SLD), respectivamente: 46,7% e 35,9%.
SLD aos 5 anos: estatisticamente melhor para os doen-
tes com MHCR uniloba-res do que bilobares (39,5%
versus 30,9%; p = 0.016); a diferença da SG não foi
esta-tisticamente significativa. Momento do diagnós-
tico (MHCR síncronas versus metá-cronas): não
houve diferenças tanto na SG como na SLD. Margens
cirúrgicas (<1 cm; > 1 cm): tiveram significado tanto
na SG (36,7% versus 48%; p = 0.000) como na SLD
(14,3% versus 50%; p = 0.000) aos 30 meses. Os
doentes não submetidos a qui-mioterapia neoadju-
vante tiveram melhores SG (66,8% versus 38;1%; p =

II Série • Número 3 • Dezembro 2007 Revista Portuguesa de Cirurgia

15
0.014) e SLD (61,6% versus 35%; p = 0.000) aos 30
AUTORES 3 anos 5 anos 10 anos
meses do que os que a receberam. Os doentes que não
receberam quimioterapia adjuvante tiveram tanto Jamison RL Arch Surg 1997 46 27 20
melhor SG como SLD aos 30 meses do que os que a
receberam (54,1% versus 24,8%; p = 0.004 e 52,4% Fong Y Ann Surg 1999 57 37 22
versus 25,5%; p = 0.010, respectivamente). Os doen- Minagawa M Ann Surg 2000 51 38 26
tes com mais de 2 MHCR tiveram pior SLD aos 30
meses do que os que tinham menos de 2 MHCR Tabela 1 – Metástases hepaticas de cancro colo-rectal. Resultados após
a ressecção.
(32% versus 56,6%; p = 0.007).
Foram realizadas 31 embolizações portais, levando
a ressecção hepática ulterior em 14 casos. 61 casos N.° Sobrevida Sobrevida
SÉRIES
Doentes 5 anos % média (meses)
foram submetidos a ressecção hepática imediata sem
quimioterapia prévia (36% dos doentes). One Institution series 141 25 21
Adson et al. 1984 157 23 35
Conclusões: As MHCR devem ser tratadas de Ringe et al. 1990 280 25 NS
forma multidisciplinar. MHCR isoladas ou uniloba- Rosen et al. 1992 204 32 33
Gayowski et al. 1994 219 24 NS
res: ressecção imediata; MHCR bilaterais e/ou síncro- Doci et al. 1995 463 33 NS
nas: previamente submetidas a quimioterapia neoad- Scheele et al. 1996 456 38 46
juvante, tanto para se estudar o comportamento bio- Fong et al. 1997 280 27 33
Jamison et al. 1997 168 26
lógico do tumor como para se proceder a uma selecção Ambiru et al. 1999 1001 36 42
mais adequada dos doentes para ressecção. A quimio- Fong et al. 1999 235 38 37
cirurgia é actualmente a maneira adequada de abordar Minagawa et al. 2000 597 33 32
Scheele et al. 2001
estes doentes; com os novos regimes de quimioterapia
é possível converter MHCR irressecáveis em ressecá- Multi-institutional series
veis (25,44% dos doentes da nossa série). Hughes et al. 1988 859 33 NS
Nordlinger et al. 1568 28 NS

Tabela 2 – Principais séries de tratamento das metástases hepáticas colo-

-rectais.
INTRODUÇÃO

Segundo Wagner e colaboradores, nos doentes com

metástases hepáticas de cancro colo-rectal não trata-
das, a sobrevida mais longa relatada foi de 23% aos 3
e de 8% aos 5 anos de follow-up (Wagner JS et al: Ann
Surg, 1984). Na prática, a evidência histórica mostra
que 30-35% dos doentes com metástases hepáticas de
cancro colo-rectal são candidatos a ressecção, sendo
20-26% destes definitivamente curados, ou seja, 6-7%
do total da população.
Várias séries na literatura têm demonstrado sobre-
vidas de cerca de 55%, 34% e 23% respectivamente
aos 3, 5 e 10 anos de follow-up após ressecção das
metástases. Grandes séries multi-institucionais de-
monstraram sobrevidas aos 5 anos que variaram entre
28% e 33% com a ressecção (vidé tabelas 1 e 2).
Recentemente, uma grande base de dados foi consti-
tuída, conduzida por René Adam, onde estão regista-
dos 113 centros em todo o mundo, correspondendo a
4765 doentes tratados de metástases hepáticas de can-
cro colo-rectal (5055 ressecções hepáticas): a Livermet-
survey (dados de Dezembro de 2006). Esta base de
dados pretende constituir-se como a maior fonte de
informação existente sobre o tratamento destes doentes
e permite a sua inclusão, de uma forma prospectiva,
pelos diversos centros que a ela pertencem.
Actualmente, no tratamento destes doentes, todo o
esforço deve ser canalizado para a ressecção das metás-
tases. Para tal, quatro aspectos fundamentais devem
ser salvaguardados:

Paulo A. S. Mira, Hugo P. Marques, João S. Coelho, José A. Pereira, Vitorino A. Rocha, Jorge P. Pereira, Américo Martins, Eduardo Barroso
16
 – tratar-se de uma doença localizada ao fígado, 19.9 > 100 UI/L. A soma da pontuação de cada um
embora, nalguns casos seleccionados, se possam destes fac-tores define o prognóstico aos 5 anos (vidé
considerar para ressecção as seguintes situações: tabela 4).
metástases pulmonares (em pequeno número e
localizadas), adenopatias hilares e, mais rara- Sobrevida média
Score 1 ano 2 anos 3 anos 4 anos 5 anos
mente, outras localizações extra-hepáticas ressecá- (meses) %
veis (sem doença metastática «difusa», sem pro- 0 93 79 72 60 60 74
gressão global da doença); 1 91 76 66 54 44 51
– ser possível a ressecção R0 das metástases; 2 89 73 60 51 40 47
– ter sido efectuada uma ressecção oncológica do 3 86 67 42 25 25 33
tumor primário; 4 70 45 38 29 20 20
– discutir multidisciplinarmente a estratégia onco-
5 71 45 27 14 14 22
lógica global.
Tabela 3 – Factores de risco para recidiva – Smith, DeMatteo, Fong,
Blumgart (1001 doentes)

OBJECTIVOS

Factores de risco / prognóstico (pré-ressecção)

O objectivo dos autores foi o de validar a aborda-
gem multidisciplinar como o tratamento adequado das 1. primário: tumor rectal
metástases hepáticas de cancro colo-rectal, analisando 2. > 2 metástases hepáticas
3. metástase hepática > 10 cm
de forma retrospectiva vários factores prognósticos. 4. CA 19.9 > 100 UI/L

# Factores Sobrevida aos 5 anos

MATERIAL E MÉTODOS
De acordo com um estudo retrospectivo de 1001
doentes operados por metás-tases hepáticas de cancro
colo-rectal conduzido por Smith, DeMatteo, Fong e
Blumgart, foram definidos como factores prognósti-
cos o estadio ganglionar do tumor primário, um
período livre de doença entre o tratamento do tumor
primário e o aparecimento das metástases hepáticas
inferior a 12 meses, a ocorrência de mais do que uma
metástase, o tamanho da maior metástase superior a 5
cm e um CEA inicial superior a 200 ng/ml. A cada
um destes factores foi atribuída uma pontuação,
obtendo-se um quadro prognóstico para estes doentes
(vidé tabela 3).
René Adam e colaboradores definiram como facto-
res de risco / prognósticos (pré-ressecção hepática) os
seguintes: tratar-se o tumor primário de um tumor do
recto, existência de mais de duas metástases hepáticas,
dimensão da maior metástase superior a 10 cm e CA
0 59 %
1 30 %
2 7%
3 0%
4 0%
Tabela 4 – Metástases hepáticas de cancro colo-rectal – factores de risco/
/prognóstico ( Hospital Paul Brousse – Adam et al Ann Surg 2004)
Estudámos retrospectivamente 169 doentes opera-
dos na nossa instituição, entre Abril de 1996 e Janeiro
de 2006, por metástases hepáticas de cancro colo-rec-
tal, utilizando-se os testes de Kaplan-Meier e log-rank
(Mantel-Cox) para a análise dos seguintes factores de
prognóstico: forma de apresentação da doença hepá-
tica, momento do diagnóstico, margens cirúrgicas, uti-
lização de quimioterapia neoadjuvante, utilização de
quimioterapia adjuvante, tipo do tumor primário,
número e maior dimensão das metástases hepáticas. A
estes 169 doentes corresponderam 201 ressecções
hepáticas.

Metástases hepáticas de cancro colo-rectal. Abordagem multidisciplinar

17
 Os 169 doentes submetidos a cirurgia corresponde-
ram a 56,8% dos doentes estudados pelo nosso grupo
neste período, com intenção de ressecção das metásta-
ses hepáticas de cancro colo-rectal. A média de idades
situou-se em 62,29 anos (variando entre os 30 e os 80
anos) sendo 116 do sexo masculino e 53 do feminino.
Quanto à forma de apresentação da doença hepá-
tica, 96 doentes apresentaram metástases síncronas
com o tumor primário (57%), enquanto que em 73
doentes estas foram metácronas (43%). A distribuição
unilobar ocorreu em 103 casos (61%), enquanto que
a bilobar deu-se em 66 doentes (39%). Setenta e nove
doentes apresentaram-se com metástase hepática única
(47%), enquanto que em 47 doentes o número de
metástases foi superior a 4 (28%). Em 134 doentes
(79%) a maior metástase tinha dimensão inferior a 5
cm, enquanto que ela foi igual ou superior a 5 cm em
35 doentes (21%).
A grande maioria dos doentes da série apresentavam
um estadio TNM I ou II (vidé tabela 5).
Classificação TNM-Gennari N.° doentes
I 75
II 81
III 8 4,7
IV 5 3,0
Tabela 5 – Classificação TNM-Gennari (n=169)
RESULTADOS
De Abril de 1996, data em que constituímos o
grupo multidisciplinar para a abordagem e tratamento
das doenças hepato-bilio-pancreáticas, até Janeiro de
2006, foram realizadas 201 ressecções / ablacções
intra-operatórias de metástases hepáticas de cancro
colo-rectal em 169 doentes, com uma taxa de sobre-
vida global estimada aos 5 anos de 46,7% (gráfico 1)
Paulo A. S. Mira, Hugo P. Marques, João S. Coelho, José A. Pereira, Vitorino A. Rocha, Jorge P. Pereira, Américo Martins, Eduardo Barroso
– sobreponível ao valor apresentado na Livermetsurvey
no final de 2006 – e uma sobrevida livre de doença de
35,9%, o que está de acordo com a série apresentada
por Elias e colaboradores em 2004 (gráfico 2). Destes
169 doentes, 61 foram submetidos a resecção hepática
sem terem sido submetidos a quimioterapia neoadju-
vante, enquanto que em 108 esta foi utilizada (aos
quais corresponderam 140 ressecções hepáticas).
O tratamento operatório destes doentes envolveu os
seguintes procedimentos: 141 ressecções hepáticas iso-
ladas, 16 associações de ressecção hepática com des-
trui-ção / ablacção local intra-operatória de metástases,
12 destruições / ablacções intra-operatórias isoladas de
metástases hepáticas, 23 re-ressecções hepáticas, 7 res-
secções hepáticas em dois tempos de princípio (itera-
tivas) e 2 transplantes hepáticos. A morta-lidade ope-
ratória foi de 3,37 % (8 casos) envolvendo as seguin-
tes causas: 3 casos de trombo-embolismo pulmonar,
uma deiscência da ferida operatória com ARDS, uma
hemorragia pós-operatória, 2 casos de insuficiência
hepática aguda pós-operatória e um caso de trombose
% portal.
44,4
47,9
Gráfico 1 – Metástases hepáticas de cancro colo-rectal ressecadas.
Sobrevida global estimada.
Da análise dos vários factores de risco, verificámos
que não houve diferenças estatisticamente significati-
vas, quer na sobrevida global estimada aos 5 anos, quer
na sobrevida livre de doença, para os seguintes: tumor
primário (cólon versus recto), mo-mento do diagnós-
tico (metástases síncronas versus metácronas), dimen-
são da maior metástase (< 5 cm versus > 5 cm) – vidé
gráficos 3, 4, 5, 6, 7 e 8.
18
Gráfico 2 – Metástases hepáticas de cancro colo-rectal ressecadas. Gráfico 5 – Sobrevida global estimada aos 5 anos – metástases hepáti-
Sobrevida livre de doença. cas metácronas versus síncronas (Kaplan – Meier Log-Rank (Mantel-
-Cox), p = 0.844).

Gráfico 3 – Sobrevida global estimada aos 5 anos – metástases hepáti- Gráfico 6 – Sobrevida livre de doença – metástases hepáticas metácro-
cas de tumor do cólon versus de tumor do recto (Kaplan – Meier Log- nas versus síncronas (Kaplan – Meier Log-Rank (Mantel- Cox), p =
Rank (Mantel- Cox), p = 0.143). 0.177).

Gráfico 4 – Sobrevida livre de doença – metástases hepáticas de tumor Gráfico 7 – Sobrevida global estimada aos 5 anos – metástases hepáti-
do cólon versus de tumor do recto (Kaplan – Meier Log-Rank (Man- cas < 5 cm versus > 5 cm (Kaplan – Meier Log-Rank (Mantel- Cox),
tel- Cox), p = 0.266). p = 0.687).

Metástases hepáticas de cancro colo-rectal. Abordagem multidisciplinar

19
Gráfico 8 – Sobrevida livre de doença – metástases hepáticas < 5 cm
versus > 5 cm (Kaplan – Meier Log-Rank (Mantel- Cox), p = 0.509).
Para os doentes com metástases unilobares, a sobre-
vida global esperada aos 5 anos não teve diferença esta-
tisticamente significativa em relação aos doentes com
metástases bilobares (vidé gráfico 9), enquanto que
para a sobrevida livre de doença essa diferença já teve
significado estatístico – 39,5% para os doentes com
metástases unilobares versus 30,9% para aqueles com
metástases bilobares; p=0.016 (vidé gráfico 10).
Gráfico 9 – Sobrevida gobal estimada aos 5 anos – doentes com metás-
tases hepáticas colo-rectais unilobares versus unilobares (Kaplan –
Meier, Log-Rank (Mantel- Cox), p = 0.359).
Paulo A. S. Mira, Hugo P. Marques, João S. Coelho, José A. Pereira, Vitorino A. Rocha, Jorge P. Pereira, Américo Martins, Eduardo Barroso
20
Gráfico 10 – Sobrevida livre de doença – doentes com metástases hepá-
ticas colo-rectais unilobares versus unilobares (Kaplan – Meier, Log-
-Rank (Mantel- Cox), p = 0.016).
Embora no Livermetsurvey o número superior a 3
metástases hepáticas de cancro colo rectal tenha signi-
ficado estatístico para a sobrevida aos 5 anos (48%
para < 3 metástases versus 24% para > 3 metástases;
Log rank, p<0.0001), verificámos, na nossa série, que
tal não acontecia (vidé gráfico 11). Contudo, acima
de 2 metástases, encontrámos implicação prognóstica
estatisticamente significativa na sobrevida livre de
doença (vidé gráfico 12).
Gráfico 11 – Sobrevida gobal estimada aos 5 anos – doentes com >2
metástases versus doentes com < 2 metástases (Kaplan – Meier, Log-
Rank (Mantel- Cox), p = 0.199).
Gráfico 12 – Sobrevida livre de doença – doentes com >2 metástases Gráfico 13 – Sobrevida gobal estimada aos 5 anos – doentes com mar-
versus doentes com < 2 metástases (Kaplan – Meier, Log-Rank (Man- gens de ressecção < 1 cm versus doentes com margens de ressecção >
tel- Cox), p = 0.003). 1 cm (Kaplan – Meier, Log-Rank (Mantel- Cox), p = 0.000).

Desde os trabalhos de Shirabe e colaboradores que se

demonstrou que nas metastases hepaticas colo-rectais
ressecadas existia a presence de invasão oculta (micros-
cópica) num raio de 1 cm a partir da margem da lesão
em 22% dos casos para metástases de dimensão inferior
a 4 cm, e em 85% das lesões com dimensões supe-rio-
res a 4 cm (Shirabe et al, Brit J Surg 1997). Tem sido
defendido, pela maioria dos centros que se dedicam à
ressecção de metástases hepáticas colo-rectais, o respeito
pela margem de ressecção livre de tumor superior a 1
cm. Contudo, alguns trabalhos recentes têm sugerido
que o não respeito por esta margem de ressecção (desde
que microscopicamente a margem tumoral esteja livre Gráfico 14 – Sobrevida livre de doença – doentes com margens de res-
secção < 1 cm versus doentes com margensde ressecção > 1 cm (Kaplan
de células neoplásicas) não agrava a sobrevida global de
– Meier, Log-Rank (Mantel- Cox), p = 0.000).
forma estatisticamente significativa.
Na nossa série, verificámos ser o não respeito pela
margem de ressecção superior a 1 cm o factor prog- de imagem pré-operatórios. O timing das intervenções
nóstico com maior significado estatístico, quer no que cirúrgicas foi articulado com as janelas de oportunidade
toca à sobrevida global estimada aos 5 anos, quer à definidas durante o tratamento com quimioterapia,
sobrevida livre de doença (vidé gráficos 13 e 14). sendo estas decisões tomadas colegialmente (oncologis-
Todos os doentes da série tiveram os seus casos dis- tas, cirurgiões e imagiologistas), numa perspectiva de
cutidos em reunião multidisciplinar para decisão da abordagem multidisciplinar, no que actualmente traduz
estratégia oncológica global – decisão cirúrgica, deci- aquilo a que se denomina «quimiocirurgia». Vários
são de quimioterapia neoadjuvante, decisão de qui- foram os factores determinantes da decisão cirúrgica
mioterapia adjuvante, traçado da táctica operatória analisados que condicionaram a operabilidade / resse-
com base na interpretação multidisciplinar dos exames cabilidade destas doen-ças: controlo oncológico / bio-

Metástases hepáticas de cancro colo-rectal. Abordagem multidisciplinar

21
lógico da doença (história natural, resposta à quimio- sobrevida global estimada aos 5 anos (gráfico 15) e
terapia), PS status, a opção do doente, a experiência da melhor sobrevida livre de doença (gráfico 16) do que
equipa – todos estes como condicionantes de operabi- os que a receberam, o que é reflexo de uma maior gra-
lidade –; critérios anatómicos vasculares (invasão de um vidade da doença hepática nestes últimos.
tronco vascular principal, invasão de um ramo portal
em simultâneo com uma veia he-pática contra-lateral),
critérios de volume do fígado restante (prevenção de
reserva hepática pós-operatória insuficiente) – estes
como condicionantes de ressecabilidade.
Hoje em dia possuímos vários recursos para conver-
ter casos em que, à partida, a doença hepática é consi-
derada irressecável, tornando-os, numa maioria consi-
derável de situações passíveis de ressecabilidade. Assim,
em casos de proximidade das metástases de grandes
vasos (veias hepáticas, veia cava inferior, ramos portais),
o recurso à quimioterapia neoadjuvante permite-nos
reduzir as dimensões das lesões «afastando-as» daqueles
e, nalgumas situações, torna possível a ressecção com
Gráfico 15 – Sobrevida gobal estimada aos 5 anos – doentes não sub-
margens de segurança. Na nossa série, 61 doentes fora metidos a quimioterapia neoadjuvante versus doentes submetidos a
submetidos a ressecção hepática imediata, sem quimio- quimioterapia neoadjuvante (Kaplan – Meier, Log-Rank (Mantel-
Cox), p = 0.014).
terapia prévia (36% dos doentes), por não apresenta-
rem doença hepática disseminada, normalmente unilo-
bar / metástase única, revestindo estes os casos de
melhor prognóstico. Contudo, em 148 doentes, devido
a grande carga tumoral e/ou a sincronicidade das metás-
tases hepáticas em relação ao tumor primário, houve
necessidade de se efectuar quimioterapia neoadjuvante.
Destes, em 40 doentes houve progressão da doença sob
quimioterapia (27%), mas em 108 consegui-se efectuar
a ressecção subsequente, o que correspondeu a 54% de
todas as ressecções hepáticas por metástases de origem
colo-rectal na nossa série e a 73% de todos os doentes
submetidos a quimioterapia neo-adjuvante. Deste
grupo, 43 doentes foram previamente considerados
como tendo doença irressecável ou «grande carga tumo- Gráfico 16 – Sobrevida livre de doença – doentes não submetidos a qui-
ral», com metástases hepáticas múltiplas (mais de 3). mioterapia neoadjuvante versus doentes submetidos a quimioterapia
neoadjuvante (Kaplan – Meier, Log-Rank (Mantel-Cox), p = 0.000).
Com o recurso à quimioterapia neoadjuvante conse-
guimos ressecção completa nestes doentes (29,05 % dos
doentes sob quimioterapia neoadjuvante; 25,44% dos Com a utilização de circulação extra-corporal e arre-
doentes submetidos a ressecção). fecimento do fígado, é hoje possível ressecar tecido
Dos doentes com metástases hepáticas de cancro hepático em conjunto com segmentos de grandes
colo-rectal ressecadas, aqueles que não foram subme- vasos, interpondo-se, susequentemente, próteses vas-
tidos a quimioterapia neoadjuvante tiveram melhor culares para a restituição da integridade vascular do

Paulo A. S. Mira, Hugo P. Marques, João S. Coelho, José A. Pereira, Vitorino A. Rocha, Jorge P. Pereira, Américo Martins, Eduardo Barroso
22
órgão o que nos permite a ressecção de metástases de
localização «difícil» com margens adequadas.
Outro recurso de que dispomos, actualmente, é a
embolização do ramo da veia Porta que nutre o lobo
hepático que aloja a maior carga de doença metastática.
Desta forma, podemos, assim, induzir uma atrofia desse
lobo, com uma hipertrofia compensadora do lobo con-
tra-lateral, prevenindo uma insuficiência hepática aguda
no pós-operatório, por insuficiente reserva hepática.
Esta técnica pode ser conseguida, quer por via percutâ-
nea, quer por via intra-operatória. Na nossa série, reali-
zámos 31 embolizações portais, tendo-se conseguido
efectuar a ressecção hepática ulterior em 14 casos.
Gráfico 17 – Sobrevida gobal estimada aos 5 anos – doentes não sub-
A utilização da ablacção intra-operatória de metásta- metidos a quimioterapia adjuvante versus doentes submetidos a qui-
ses hepáticas por Radio-frequência tem sido por nós mioterapia adjuvante (Kaplan – Meier, Log-Rank (Mantel-Cox), p =
preconizada em casos de metástases hepáticas múltiplas 0.004).
(em que se associam ressecções de segmentos hepáticos
com maior carga tumoral a ablacção por Radiofre-
quência de metástases situadas no fígado restante, como
«preparação» para uma segunda ressecção hepática – res-
secção iterativa). Temos, também, recorrido à utilização
da Radiofrequência no tratamento da loca de ressecção
de metástases em que as margens de ressecção, por moti-
vos anatómicos ou de má localização das mesmas, não
nos pareceram suficientemente satisfatórias.
Em 12 dos 98 casos de metástases síncronas (12,2%
dos casos de metásta-ses síncronas), efectuámos res-
secções simultâneas cólica e hepática, tendo correspon-
dido estes casos a 5,97% de todas as ressecções hepá-
ticas da série. Tais ressecções foram realizadas em casos
Gráfico 18 – Sobrevida livre de doença – doentes não submetidos a
de metástases únicas e/ou periféricas, preferencial- quimioterapia adjuvante versus doentes submetidos a quimioterapia
mente em que o tumor primitivo se situava no cólon adjuvante (Kaplan – Meier, Log-Rank (Mantel- Cox), p = 0.010).
direito. Não verificámos haver piores resul-tados nem
pior prognóstico com esta abordagem, tendo os doen-
tes efectuado quimio-terapia adjuvante. DISCUSSÃO
Em relação aos doentes que, na série global, recebe-
ram quimioterapia adjuvante, estes tiveram pior sobre- A abordagem dos doentes com metástases hepáticas
vida global estimada aos 5 anos (gráfico 17) e pior de cancro colo-rectal é, actualmente, multidisciplinar,
sobrevida livre de doença (gráfico 18) do que os doen- procurando-se desta forma definir uma correcta estra-
tes que a ela não foram submetidos. Da mesma forma tégia global de tratamento oncológico. Todos estes casos,
do que verificámos para a quimioterapia neoadjuvante, em Centros modernos de tratamento das doenças
tal facto deve-se à presença de doença mais avançada hepato-bilio-pancreáticas, são discutidos em reuniões
naqueles doentes. conjuntas de vários especialistas (cirurgiões hepato-bilio-

Metástases hepáticas de cancro colo-rectal. Abordagem multidisciplinar

23
pancreáticos, oncologistas, imagio-logistas, anatomo-
patologistas, gastrenterologistas), sendo aí definidas as
estratégias diagnósticas, o tipo de quimioterapia, o
timing cirúrgico e a táctica operatória, bem como o
seguimento pluridisciplinar destes doentes.
Os novos fármacos de quimio e imunoterapia vie-
ram revolucionar o tratamento das metástases hepáti-
cas de cancro colo-rectal, permitindo ao cirurgião
desen-volver toda uma estratégia de abordagem destes
doentes que até há poucos anos não era possível. Pas-
sou-se dos tempos «heróicos» do tratamento com 5-
fluouracilo e leucovorin, com taxas de resposta de cerca
de 20%, a uma fase seguinte de recurso à quimiotera-
pia intra-arterial (com 5-fluouracilo, na Europa,
segundo o esquema preconizado por Kerr, e com
FUDR, nos E.U.A., segundo o esquema de Nancy
Kemeny), a qual traria resultados ligeiramente melho-
res. Já nos finais dos anos 80, Francis Lévi introduzi-
ria o conceito de cronomodulação na quimioterapia
sistémica destes tumores, utilizando, para além do 5-
fluouracilo, um fármaco que revolucionaria a quimio-
tera-pia das metástases hepáticas de cancro colo-rec-
tal: a Oxaliplatina. Surgiram, também, nesta fase,
esquemas utilizando um outro fármaco que revelaria
resultados sobreponíveis aos da Oxaliplatina: o CPT-
11 ou Irinotecan. Iniciou-se, então, a era dos esque-
mas de quimioterapia FOLFOX (5-fluouracilo, ácido
folínico e Oxaliplatina) e FOLFIRI (5-fluouracilo,
ácido folínico e Irinotecan). As taxas de resposta subi-
ram para cerca de 40%, o que constituíu um ganho
considerável durante os anos 90.
Outros agentes orais de quimioterapia derivados do
5-fluouracilo surgi-ram entretanto, isoladamente ou
em associação com os esquemas que utilizam Oxali-
platina e Irinotecam: a Capecitabina (Xeloda®) –
dando origem a esquemas como o XELOX ou o
XELIRI, com taxas de resposta em muito semelhantes
aos seus antecessores.
A grande revolução deu-se com o virar do milénio,
com a introdução no mercado dos novos agentes de
terapêutica Biológica (ou Bio-molecular), que, em as-
sociação com os fármacos anteriormente referidos, per-
mitem taxas de resposta tumoral da ordem dos 80%.
Paulo A. S. Mira, Hugo P. Marques, João S. Coelho, José A. Pereira, Vitorino A. Rocha, Jorge P. Pereira, Américo Martins, Eduardo Barroso
24
Falamos dos anticorpos monoclonais, sendo os actual-
mente comercializados o Cetuximab (Erbitux®) e o
Bevacizumab (Avastin®). Começam a ser utilizados
como primeira linha terapêutica em casos de doença
hepática avançada, com taxas de resposta surpreen-
dentes, isoladamente ou em associação com a Oxali-
platina, o Irinotecan e a Capecitabina.
Contudo, todos estes fármacos têm efeitos secun-
dários que podem ser prejudiciais para o cirurgião
durante a ressecção hepática: a esteatohepatite indu-
zida pelo Irinotecan, a congestão sinusoidal hepática
(Blue liver) induzida pela Oxaliplatina, as lesões tipo
acne induzidas pelo Cetuximab e, finalmente, ao blo-
quear os receptores de crescimento do endotélio vas-
cular (VEGF), a hemorragia induzida pelo Bevacizu-
mab. Todos os intervalos que classicamente se respei-
tavam entre o fim da quimioterapia e a realização da
intervenção cirúrgica são, agora, respeitados de uma
forma mais veemente.
A articulação dos períodos de quimioterapia com os
intervalos para a realização da ressecção é, nos nossos
dias, decidida em conjunto pelo cirurgião e pelo onco-
logista, de uma forma dinâmica, como se de episódios
de um filme que ambos conhecem se tratasse.
Outra das armas terapêuticas a que temos recorrido
em casos de metástases hepáticas bilaterais em que o
lobo com menor carga de doença metastática apre-
senta um volume inferior a 30% do volume hepático
total, é a embolização portal do ramo que nutre o lobo
com maior número e volume de metástases. Técnica
descrita e difundida por Masatoshi Makuuchi, tem-se
revelado de grande utilidade nos casos em que, à par-
tida, por presença de doença metastática bilobar, não
é possível realizar a sua ressecção completa numa
única cirurgia e em que o lobo restante não terá, à par-
tida, volume suficiente de parênquima para se evitar a
insuficiência hepática no pós-operatório. Quando, no
lobo que se pretende hipertrofiar existem lesões metas-
táticas, du-rante o procedimento da embolização por-
tal operatória temos ressecado as lesões do lobo a
hipertrofiar (quando periféricas e/ou acessíveis à res-
secção) ou, na impossibilidade de o efectuar, temos
procedido à sua ablacção intra-operatória com Radio-
fre-quência. Em casos mais recentes, ulteriores à série
que aqui apresentamos, temos efectuado os dois pro-
cedimentos por via percutânea (quando exequíveis),
evitando-se, assim, um procedimento cirúrgico, com
todos os inconvenientes que este acarreteria para uma
futura ressecção hepática. Tem sido nossa norma,
durante as 6 semanas entre a realização da embolização
portal e a cirurgia de ressecção ulterior, manter os
doentes sob quimioterapia.
Da análise dos factores de prognóstico efectuada
nesta série, ressalta que o factor que teve maior força
estatística foi o respeito pela margem de ressecção
superior a 1 cm. Esta constatação, que na nossa série
se revelou muito forte, não tem tido o mesmo impacto
em vários trabalhos da literatura, desde as publicações
de Yamamoto nos anos 90, até aos mais recentes tra-
balhos de J.P.A.Lodge e colaboradores e de Jean-Nico-
las Vauthey e colaboradores, nos quais aparentemente
só a evidência de uma margem rasante teria um
impacto negativo na sobrevida global destes doentes.
Não foram estes dados que constatámos na nossa série,
tendo inclusivé demonstrado um prognóstico clara-
mente pior, quer a nível da sobrevida global estimada
aos 5 anos, quer da sobrevida livre de doença, nos
doentes em que a margem de ressecção negativa supe-
rior a 1 cm não foi respeitada.
Na nossa série, a presença de mais de duas metásta-
ses hepáticas viria a condicionar um pior prognóstico
ao nível da sobrevida livre de doença, embora sem afec-
tar significativamente a sobrevida global. Na grande
série multi-institucional Livermetsurvey, a presença de
mais de 3 metástases hepáticas acarretaria um prognós-
tico significativamente pior a nível da sobrevida global
(24% de sobrevida aos 5 anos para doentes com mais de
3 metástases contra 48% de sobrevida aos 5 anos para
doentes com 3 ou menos metástases – p<0.001).
Tal como para a Livermetsurvey, não constatámos
haver pior prognósti-co para os doentes com metásta-
ses síncronas em relação aos doentes com metástases
metácronas. Em relação ao tumor primitivo, também
não houve diferença de prognóstico estatisticamente
significativa (tal como para a Livermetsurvey e con-
trariando os factores prognósticos propostos por René
25
Adam), embora ao nível da sobrevida livre de doença
tenhamos constatado um ligeiro melhor prognóstico
para os doentes que apresentaram como tumor primi-
tivo um tumor do cólon em detrimento daqueles que
tinham um tumor do recto (diferença não significa-
tiva estatisticamente).
CONCLUSÕES
As metástases hepáticas de cancro colo-rectal devem
ser tratadas de forma multidisciplinar.
Nos casos de metástases hepáticas de origem colo-
rectal isoladas ou unilobares (preferencialmente metá-
cronas), estas devem ser submetidas a ressecção ime-
diata (considerando-se a avaliação para quimioterapia
adjuvante caso a caso). As metástases hepáticas de ori-
gem colo-rectal de distribuição bilobar e/ou síncronas
de-vem ser previamente submetidas a quimioterapia
neoadjuvante, tanto para se estudar o comportamento
biológico do tumor, como para se proceder a uma
selecção mais ade-quada dos doentes para ressecção.
A quimiocirurgia tem-se revelado a forma mais ade-
quada de abordar estes doentes; com os novos regimes
de quimioterapia, é possível converter metásta-ses hepá-
ticas de origem colo-rectal irressecáveis em ressecáveis
(25,44% dos doentes da nossa série). A introdução da
terapêutica bio-molecular associada aos esquemas já uti-
lizados de quimioterapia veio aumentar as taxas de res-
posta tumoral para cerca de 80%, aumentando, tam-
bém, as taxas de ressecabilidade destes tumores.
Na recidiva de metástases hepáticas colo-rectais res-
secadas, a decisão da ressecção da recidiva só deve ser
tomada após um período de tempo em que estes doen-
tes são submetidos a quimioterapia, com o intuito de
se monitorizar o comportamento tumoral – tal ocor-
reu em 23 doentes da nossa série.
Nas metástases hepáticas de cancro colo-rectal síncro-
nas, a ressecção simultânea cólica e hepática só deve ser
efectuada em situações especiais, tal como preconizou
Daniel Jaeck: que a metástase seja periférica e facilmente
abordável e que o tumor primitivo seja preferencialmente
do cólon direito. Efectuámos 12 destas ressecções na
Metástases hepáticas de cancro colo-rectal. Abordagem multidisciplinar
nossa série, tendo todos os doentes sido submetidos a
quimioterapia adjuvante. As taxas de sobrevida das prin-
cipais séries mundiais não parecem aconselhar preferen-
cialmente as cirurgias em um ou em dois tempos.
A embolização portal e o recurso à ablacção de metás-
tases hepáticas de origem colo-rectal por Radiofrequên-
cia, bem como o tratamento do leito de ressecção de
metástase em que a margem de segurança não oferece
confiança, têm-se revelado técnicas complementares à
ressecção muito úteis no tratamento destes doentes, per-
mitindo a abordagem de casos à partida considerados
irressecáveis, ou de ressecção muito difícil.

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Hospital de Curry Cabral Correspondência:

Centro Hepato-bilio-pancreático e Transplantação
PAULO A. SOARES MIRA
Centro Hepato-bilio-pancreático e Transplantação
Hospital de Curry Cabral
Rua da Beneficência, nº 8
1069-166 Lisboa

Paulo A. S. Mira, Hugo P. Marques, João S. Coelho, José A. Pereira, Vitorino A. Rocha, Jorge P. Pereira, Américo Martins, Eduardo Barroso
26
 ARTIGO ORIGINAL

Colheita de rins em paragem

cardíaca – efeito do pré-tratamento
do dador com eritropoietina
(estudo experimental)
Donation after cardiac death
– pre-treatment of the donor
with erythropoietin
(experimental study)
Manuel Fraga Martins Maio1, Nuno Filipe Leitão Figueiredo2,
Isa Maria Dias Fernandes dos Santos3, Hélder Mota Filipe4,
Afonso Fernandes5, Paulo Sérgio Matos da Costa6

1 Assistente Hospitalar de Cirurgia Geral, Director-Adjunto do Gabinete de Coordenação de Colheitas e Transplantação do Hos-
pital de Santa Maria, “Certified European Transplant Coordinator”, Conselheiro da European Transplant Coordinators Organi-
zation – Clínica Universitária de Cirurgia I – Hospital Santa Maria; Faculdade de Medicina, Universidade de Lisboa
2 Interno do Internato Complementar de Cirurgia Geral, Coordenador de Transplantes do Gabinete de Coordenação de Colheitas

e Transplantação do Hospital de Santa Maria – Clínica Universitária de Cirurgia I – Hospital Santa Maria; Faculdade de Medi-
cina, Universidade de Lisboa
3 Interna do Internato Complementar de Cirurgia Geral – Clínica Universitária de Cirurgia I – Hospital Santa Maria; Faculdade

de Medicina, Universidade de Lisboa

4 Professor Associado de Farmacologia da Universidade de Lisboa – Unidade de Farmacologia e Farmacotoxicologia, Faculdade de

Farmácia, Universidade de Lisboa

5 Director de Serviço, Chefe de Serviço, Professor Agregado da Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa – Serviço de Ana-

tomia Patológica – Hospital de Santa Maria; Faculdade de Medicina, Universidade de Lisboa

6 Director de Serviço, Chefe de Serviço, Professor Agregado da Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa, Fellow of the Royal

College of Surgeons, Fellow of the American College of Surgeons – Clínica Universitária de Cirurgia I – Hospital Santa Maria;
Faculdade de Medicina, Universidade de Lisboa

Contribuições:
Concepção e desenho do trabalho – 1
Aquisição de dados – 1, 2, 3
Análise e Interpretação dos dados – 1, 2, 3, 5
Elaboração do Manuscrito – 1, 2
Revisão Científica – 1, 4, 6
Revisão Crítica – 4, 5, 6
Análise e Revisão dos dados Estatísticos – 1
Pesquisas Bibliográficas – 1, 2, 3

II Série • Número 3 • Dezembro 2007 Revista Portuguesa de Cirurgia

27
RESUMO
Introdução – Os dadores de coração parado podem
reduzir a carência crónica de órgãos para transplante, no
entanto, os órgãos provenientes destes dadores estão sujei-
tos a lesão de isquémia/reperfusão mais intensa, o que vai
condicionar os resultados imediatos e à distância do trans-
plante. Demonstrámos recentemente, num modelo de
isquémia/reperfusão no rato, o efeito protector da eritro-
poietina (EPO). O objectivo deste trabalho foi avaliar, num
modelo animal de transplantação renal com rins colhidos
em paragem circulatória, o efeito sobre o enxerto e o recep-
tor da administração de eritropoeitina no dador.
Material e Métodos – Num modelo animal (porco)
simulámos as condições de colheita renal em paragem car-
díaca. Após paragem cardíaca os rins foram submetidos a 30
min de isquémia quente sendo posteriormente colhidos e
preservados com Celsior® a 4ºC durante 24 horas sendo
depois transplantados utilizando um modelo de alo-trans-
plantação renal heterotópica. A um grupo de dadores foi
administrado, 30 min antes da paragem cardíaca, 1000
UI/kg/ev de EPO. Colheita de sangue e urina para análise
bioquímica e de tecido renal para avaliação histológica.
Análise dos dados pelo software Graph Pad Prism Statisti-
cal Package (versão 3.0). p<0,05 foi considerado estatisti-
camente significativo.
Resultados – A transplantação de rins colhidos em para-
gem cardíaca resultou num aumento nos níveis de creati-
nina, N-acetil-β-D-glucosaminidase (NAG), glutatião-S-
transferase (GST), AST, LDH, ALT, fracção de excreção de
Na+, interleucina 1 e 6, níveis de malonildialdeído (MDA)
e actividade da mieloperoxidase (MPO), redução significa-
tiva do débito urinário e do clearence da creatinina e ainda
alterações histológicas (p<0,05). A administração de EPO,
30 min antes da isquémia, reduziu significativamente as
alterações bioquímicas e histológicas resultantes da disfun-
ção glomerular e lesão tubular. A EPO também reduziu a
lesão sistémica, a resposta inflamatória e o stress oxidativo
(p<0,05).
Conclusões – Este estudo demonstrou pela 1ª vez que o
pré-tratamento do dador com uma dose única de EPO pro-
voca uma redução significativa da disfunção e lesão renal e
sistémicas associadas à transplantação de rins colhidos em
paragem cardíaca
PALAVRAS-CHAVE: Dadores em paragem cardíaca,
Transplantação Renal, Lesão de Isquémia-Reperfusão, Eri-
tropoietina.
R. Maio, N. Figueiredo, I. Santos, H. Mota-Filipe, A. Fernandes, P. Costa
28
ABSTRACT
Introduction – Donation after cardiac death offers an
interesting alternative to reduce organ shortage. Neverthe-
less these organs are subjected to a greater ischemia-reper-
fusion injury which impairs immediate and long term
transplant results. We have recently demonstrated an
important renal protective effect of erythropoietin (EPO),
in a rat ischemia-reperfusion model.
Material and Methods – In a pig model we simulated
the conditions of donation after cardiac death (DCD) fol-
lowed by kidney transplant. Cardiac arrest was induced and
the kidneys extracted after 30 minutes of warm ischemia,
then preserved with Celsior™ at 4ºC. Twenty four hours
later they were transplanted using a heterotopic technique.
In the pre-treated group, 1000 units of EPO/kg were admi-
nistered 30 minutes before cardiac death. At the end of the
experiment, blood, urine and renal tissue samples were col-
lected for analysis. Graph Pad Prism Statistical Package
(version 3.0) was used for statistical analysis and p<0,05
considered statistically significant.
Results – Transplantation of DCD kidneys resulted in
elevation of serum levels of creatinine, N-acetil-β-D-
glucosaminidase (NAG), glutathione-S-transferase (GST),
AST, LDH, ALT, sodium excretion fraction, interleukin 1
and 6, malondialdehyde (MDA) and myeloperoxidase acti-
vity (MPO). There was also a significant reduction in uri-
nary flow and creatinine clearance (p<0,05). Histological
evaluation demonstrated architectural damage and necro-
sis. EPO administration 30 minutes before ischemia redu-
ced significantly the biochemical and histological changes
from glomerular dysfunction and tubular lesion. It also
diminished systemic injury, inflammatory response and
oxidative stress (p<0,05).
Conclusion: Our study demonstrated that donor pre-
treatment with a single dose of EPO induces a considera-
ble reduction in kidney dysfunction and systemic injury
associated with renal transplantation from DCD donors.
KEYWORDS: Donation after cardiac death, Erythro-
poietin, Renal Transplant, Ischemia-Reperfusion Injury
INTRODUÇÃO
A transplantação é a melhor e por vezes a única tera-
pêutica para a falência terminal de órgãos. Enquanto
o número de candidatos aumenta de uma forma sus-
tentada, o número de dadores permanece sensivel-
mente constante. Como resultado desta discrepância,
actualmente, a maior limitação para a transplantação
reside na escassez de órgãos.
A colheita de órgãos em dadores com coração
parado, ou seja naqueles que sofreram uma paragem
cardíaca irreversível, pode reduzir significativamente
esta crítica carência de órgãos. No entanto, o tempo
de isquémia a que estes órgãos inevitavelmente estão
sujeitos condiciona os resultados imediatos e à distân-
cia do transplante, contribuindo para a disfunção pre-
coce do enxerto, para o seu não funcionamento ou
para a disfunção crónica, pelo que a utilização dos
órgãos destes dadores deve estar associada a estratégias
que visem minimizar estas consequências.
Recentemente demonstrou-se que a eritropoietina
(EPO), para além do seu bem conhecido efeito eritro-
poiético, exerce um importante papel citoprotector e
anti-apoptótico. Vários estudos in vivo, em modelos
animais de isquémia cerebral, medular e retiniana,
demonstraram o importante efeito neuroprotector da
EPO (1,2). A descoberta por Westenfelder e colabora-
dores da existência do receptor da EPO no rim, parti-
cularmente nas células tubulares, mesangiais e nos glo-
mérulos, levou vários grupos a proporem para a EPO
um papel protector da lesão de isquémia reperfusão
renal. Desde 2003 vários trabalhos mostraram que o
tratamento com EPO pode proteger o rim contra este
tipo de lesão (2). De facto, em modelos animais de
isquémia reperfusão renal a EPO parece inibir a morte
celular por apoptose, favorece a regeneração do epité-
lio tubular e promove a recuperação funcional do rim.
Quando administrada em pré-tratamento e em doses
elevadas preserva a função tubular e reduz o stress oxi-
dativo (3,4). Num trabalho recentemente publicado, o
nosso grupo demonstrou também o efeito protector
da EPO num modelo animal (rato) de lesão de isqué-
mia reperfusão hepática(5).
Colheita de rins em paragem cardíaca – efeito do pré-tratamento do dador com eritropoietina (estudo experimental)
29
O objectivo deste trabalho foi avaliar, num modelo
animal de transplantação renal com rins colhidos em
paragem cardíaca, o efeito sobre o enxerto e o receptor
da administração de eritropoeitina no dador.
MATERIAL E METODOS:
• Animais e protocolo experimental
Foram utilizados porcos Landrace, com peso com-
preendido entre 40 e 50 kg, os quais foram sujeitos a
um esquema de aclimatação de duração mínima de
duas semanas – realizado à temperatura de 25ºC e com
ciclos de luz de 14 horas diárias, tendo sido fornecida
aos animais alimentação standard e água ad libitum até
às 24 horas anteriores à data da experiência, momento
a partir do qual se suspendeu a dieta e se manteve ape-
nas a água. Todos os animais foram manuseados em
concordância com a Guidance in the Operation of the
Animals (Scientific Procedures) Act 1986, publicada
pelo Her Majesty’s Stationery Office, bem como com as
regulamentações da Comunidade Europeia (Jornal
Oficial da Comunidade Europeia L 358/1 de
18/12/1986).
Os animais foram divididos de forma aleatória em
quatro grupos experimentais distintos: (1) Grupo
Valores de Referência (n=9), (2) Grupo Tx Controlo
(n=4), (3) Grupo Tx DPC (n=4), (4) Grupo EPO +
Tx DPC (n=4). No grupo de Valores de Referência, os
animais não sofreram qualquer tipo de procedimento
cirúrgico. No grupo de Tx Controlo, os porcos foram
sujeitos a transplantação renal convencional com rins
preservados a 4ºC durante 24 horas. No grupo de Tx
DPC (Dadores em Paragem Cardíaca), os porcos
foram sujeitos a transplantação renal com rins colhidos
após 30 minutos de paragem cardíaca e preservados a
4ºC durante 24 horas. No grupo EPO + Tx DPC o
transplante renal realizou-se com rins colhidos após 30
minutos de paragem cardiaca e preservados a 4º
durante 24 horas. Neste último grupo administrou-
se ao dador, 30 minutos antes da paragem cardíaca,
EPO na dose de 1000UI/kg ev. (Fig. 1)
 Fig. 1 – Protocolo Experimental
• Procedimentos cirúrgicos
Os animais incluídos neste estudo foram submeti-
dos a anestesia geral. A indução anestésica foi realizada
com ketamina e xylazina e a anestesia geral mantida,
após entubação traqueal, com isoflurano numa mis-
tura de ar/oxigénio de (2/1), para que todos os proce-
dimentos cirúrgicos fossem desenvolvidos sob total
relaxamento muscular e ausência de sensibilidade. Os
porcos anestesiados foram colocados numa marquesa
cirúrgica. A temperatura corporal foi mantida a 37 ±
0.5oC e controlada através de sonda rectal. Foram
canuladas duas veias do dorso da orelha para adminis-
tração de soros e/ou fármacos. A pressão arterial e a fre-
quência cardíaca foram monitorizadas durante toda a
experiência e registadas a intervalos de 15 minutos. O
preenchimento vascular realizou-se com Lactato de
Ringer e soro fisiológico. Administrou-se ainda, a todos
os animais, dopamina numa dose de 10 µg/kg/min.
R. Maio, N. Figueiredo, I. Santos, H. Mota-Filipe, A. Fernandes, P. Costa
30
– Colheita renal
Após laparotomia mediana para exposição da cavi-
dade abdominal, procedeu-se à exposição cuidadosa
dos órgãos abdominais. A aorta imediatamente abaixo
do diafragma, a aorta terminal e a veia cava inferior
foram identificadas, isoladas e referenciadas. Após
administração sistémica de 10.000 UI de heparina
inseriu-se uma canula na aorta terminal e induziu-se a
paragem cardíaca através da administração de uma
dose letal de pentobarbital de sódio e procedeu-se à
clampagem da aorta imediatamente abaixo do dia-
fragma de forma a garantir de forma a assegurar um
período de isquémia quente constante para todos os
animais. Após 30 minutos de paragem cardíaca ini-
ciou-se a perfusão dos órgãos abdominais, através da
canula aórtica, com 4 litros de Lactato de Ringer a
4ºC. A drenagem do efluente efectuou-se para a cavi-
dade peritoneal através de incisão na veia cava inferior.
Para melhor arrefecimento corporal preencheu-se a
cavidade peritoneal com gelo. No final da perfusão os
rins foram cuidadosamente isolados e o hilo e o ure-
tero expostos. A artéria renal foi colhida com patch
aórtico e a veia renal seccionada junto à sua inserção na
veia cava. Em seguida os rins foram perfundidos, cada
um, com ½ litro de solução de preservação de órgãos
(Celsior) e preservados no frio, a 4º C, durante 24
horas.
– Transplante renal
O modelo experimental utilizado foi o de alotrans-
plantação renal heterotópica. Após laparotomia
mediana a aorta terminal e a veia cava infra-renal
foram identificadas, isoladas e referenciadas. Depois
do isolamento do rim e da laqueação da artéria e veias
renais, realizou-se nefrectomia bilateral. Restabelecida
a estabilidade hemodinâmica iniciou-se o transplante
renal heterotópico do rim colhido no dia anterior (pre-
servado com Celsior a 4ºC durante 24 horas) utili-
zando uma técnica convencional. Foram aplicados
clamps vasculares na aorta e na veia cava inferior pro-
cedendo-se de seguida a anastomoses termino-laterais
com Prolene 5/0 entre a veia renal e a veia cava infe-
rior e entre a artéria renal e a aorta.
Este procedimento demorou 20 ± 4 minutos.
Depois da desclampagem e da revisão da hemostase, o
uretero foi canulado e a urina colectada. Após 4 horas
de reperfusão o enxerto foi removido e colhidos frag-
mentos para conservação em azoto líquido e formol.
No final de cada protocolo experimental foram colhi-
dos cerca de 15 ml de sangue venoso por punção da
veia cava para tubos adequados e os animais foram
sacrificados recorrendo a uma sobredosagem de pen-
tobarbital de sódio.
• Materiais
A EPO (Epoetina beta) foi cedida pela Roche (Sin-
tra, Portugal). O Celsior foi cedido pela Genzime
(Oeiras, Portugal). Para veículo de administração
endovenosa e para preparação de todas as soluções uti-
lizou-se soro fisiológico apirogénico (0.9% NaCl; B.
Braun Medical Lda., Queluz, Portugal). O Pentobar-
Colheita de rins em paragem cardíaca – efeito do pré-tratamento do dador com eritropoietina (estudo experimental)
31
bital de sódio (Eutasil) foi adquirido a Sanofi Veteri-
nária (Algés, Portugal). Desde que não haja qualquer
referência em contrário, todos os outros compostos
foram adquiridos a Sigma-Aldrich S.A. (Sintra, Por-
tugal).
• Análise bioquímica dos marcadores de disfunção e
lesão renal
Após livre retracção do coágulo, centrifugaram-se as
amostras (3000 rpm, 10 minutos, 25ºC), o soro
obtido por separação do coágulo foi dividido em alí-
quotas de amostragem para análise e consequente
caracterização bioquímica da disfunção e lesão renais.
A urina colectada foi quantificada e colheu-se igual-
mente amostras para análise. Para calcular a fracção de
excreção de Na+ (FeNa+) utilizou-se a fórmula Na+ uri-
nário x creatinina plasmática / Na+ plasmático x crea-
tinina urinária x 100. Para calcular a clearance da crea-
tinina (ClCr) utilizou-se a fórmula creatinina urinária
x volume urinário / creatinina plasmática x 240 minu-
tos. As amostras de soro foram enviadas para um labo-
ratório de análises clínicas certificado e qualificado–
Laboratório de Química Clínica do Hospital de Santa
Maria. Para avaliação da disfunção e/ou lesão renal
quantificaram-se os níveis séricos de ureia (indicador
da função excretora), creatinina (indicador da taxa de
filtração glomerular), aspartato aminotransferase
(AST) e gamma-glutamil transferase (γ-GT) enzimas
localizados no túbulo contornado próximal, como
marcadores de lesão tubular, desidrogenase láctica
(LDH, marcador não específico de lesão celular).
Determinaram-se ainda os níveis séricos de glicose,
sódio, potássio, cloro, cálcio, fósforo e proteínas totais.
Para avaliação da resposta inflamatória procedeu-se ao
doseamento da interleucina 1β (IL1β), da interleucina
6 (IL6) e do Factor de Necrose Tumoral α (TNF-α).
Na urina determinou-se a concentração de Na+, o
que em conjunto com a concentração plasmática de
Na+ e utilizando a fórmula standard, serviu para cal-
cular a fracção de excreção de Na+ (FeNa+) utilizada
como indicador da função tubular. A concentração de
creatinina na urina foi quantificada, o que em con-
junto com a concentração sérica de creatinina e utili-
zando a fórmula standard serviu para calcular a clea-
rance da creatinina (ClCr), que constitui um indicador
da função glomerular. Determinou-se ainda a activi-
dade da N-acetyl-β-D-glucosaminidase (NAG) e da
glutatião-S-transferase (GST) marcadores muito sen-
síveis da lesão tubular. Os níveis de ureia, potássio,
cloro, glicose e proteínas na urina também foram
quantificados.
• Determinação da actividade da mieloperoxidase (MPO)
A actividade da mieloperoxidase (MPO) foi utili-
zada como indicadora da infiltração por polimorfo-
nucleares (PMN) e determinada de acordo com um
método previamente descrito(6). No final da experiên-
cia, o tecido renal foi pesado e homogeneizado numa
solução contendo 0,5% (peso/volume) de brometo de
hexadeciltrimetilamónio dissolvido em 10mmol/L de
tampão de fosfato de potássio (pH 7,4) e centrifugado
durante 30 minutos a 20.000 g a 4ºC.
Removeu-se uma aliquota do sobrenadante e adi-
cionou-se uma mistura de reagente contendo 1,6
mmol/L de tetrametilbenzidina e 0,1 mmol/L de peró-
xido de hidrogénio (H2O2). A taxa de mudança de
absorvância foi medida por espectrofotometria a
650nm.
A actividade da MPO foi definida como a quanti-
dade enzima necessária para degradar 1mmol de H2O2
a 37ºC e foi expressa em mU/100mg de tecido.
• Determinação dos níveis de malonildialdeído (MDA)
Os níveis de malonildialdeído (MDA) foram utili-
zados como indicador da peroxidação lipídica e deter-
minados de acordo com um método previamente des-
crito(7). O tecido renal colhido foi pesado e homoge-
neizado numa solução de KCl a 1,15% (peso/volume).
Removeu-se uma aliquota de 100 mL que se adicio-
nou a uma mistura contendo 200 mL de lauril sulfato
a 8,1% (peso/volume), 1,5 mL de ácido acético (pH
3,5) a 20% (volume/volume), 1,5 mL de ácido tio-
barbitúrico a 0,8% (peso/volume) e 700 mL de água
destilada.
As amostras foram fervidas durante 1 hora a 95ºC
e centrifugadas a 3000 g durante 10 minutos. A absor-
R. Maio, N. Figueiredo, I. Santos, H. Mota-Filipe, A. Fernandes, P. Costa
32
vância do sobrenadante foi medida por espectrofoto-
metria a 650nm.
Os níveis de MDA foram expressos em mmol/L
MDA/100mg de tecido.
• Avaliação histológica
As amostras de rim colhidas no final da experiência
foram fixadas durante uma semana numa solução de
formaldeido a 10% com tampão PBS. Foram manti-
das à temperatura ambiente, desidratas com etanol,
embebidas em Paraplast (Sherwood Medical, Mah-
wah, NJ, USA) e cortadas em fragmentos com 5 mm
de espessura. Os fragmentos foram desparafinados
com xilene e corados com hematoxilina – eosina. As
lâminas foram observadas por microscopia óptica
(Dialux 22 Leitz).
• Tratamento estatístico
Para efeito de tratamento estatístico, os dados foram
apresentados na forma de média afectada do respec-
tivo erro padrão associado de n observações (média ±
erro padrão), em que n corresponde ao número de ani-
mais ou amostras de sangue em estudo. No caso de
medições repetidas (parâmetros hemodinâmicos) foi
efectuada uma análise de variância ANOVA de duas
entradas. Resultados, sem medições repetidas associa-
das, foram tratados através de uma análise de variân-
cia ANOVA de uma entrada, seguida de um pós-teste
de Bonferroni para comparações múltiplas, utilizando
o software Graph Pad Prism Statistical Package (versão
3.0). As diferenças foram consideradas estatisticamente
significativas para um valor de p <0,05.
RESULTADOS
• Efeito da EPO nos parâmetros hemodinâmicos
No grupo Tx DPC, verificou-se uma descida acen-
tuada da pressão arterial média (PAM) nos 30 minu-
tos iniciais da reperfusão, período a partir do qual a
PAM mostrou uma ligeira tendência de subida per-
manecendo depois relativamente estável ao longo da
experiência. Estes valores médios são, no entanto, sig-
nificativamente inferiores aos do grupo Tx Controlo
(p<0,05). Não ocorreram diferenças estatisticamente
significativas da PAM e frequência cardíaca (dados não
representados) entre o grupo pré-tratado com EPO e
o grupo Tx DPC (Fig. 2).
• Efeito da EPO na disfunção e lesão renal associada
à transplantação de rins colhidos em paragem cir-
culatória
A transplantação com rins colhidos sem isquémia
quente (Tx controlo) resultou no aumento significa-
tivo da creatinina, demonstrando o desenvolvimento
de lesão glomerular. Não ocorreram contudo, altera-
ções significativas nos marcadores de lesão tubular ou
sistémica.
A transplantação com rins colhidos em paragem cir-
culatória (Tx DPC) resultou no aumento muito mar-
cado dos níveis séricos de creatinina, AST, ALT, LDH,
fracção de excreção de sódio, NAG, GST e proteinú-
ria e numa diminuição do débito urinário, clearence
da creatinina, valores que correspondem ao desenvol-
vimento de disfunção e lesão glomerular, tubular e sis-
témica (Figs. 3 a 12).
Nos porcos transplantados com rins colhidos em
paragem circulatória, que receberam um pré-trata-
mento com EPO, não foram detectados aumentos sig-
nificativos nos níveis séricos de creatinina, AST, fracção
de excreção de sódio, NAG, GST, proteinúria, LDH,
Colheita de rins em paragem cardíaca – efeito do pré-tratamento do dador com eritropoietina (estudo experimental)
33
ALT, valores que correspondem à existência de protec-
ção no desenvolvimento de disfunção e lesão renal e
atenuação da resposta inflamatória (Figs. 3 a 12). A
subida de creatinina verificada no grupo em que se
transplantaram rins colhidos em paragem circulatória
foi atenuada com a administração de EPO (p< 0,01) –
Fig 3. A subida da fracção de excreção de sódio, da
NAG, da GST, da proteinúria e da AST verificada no
grupo de Tx com rins colhidos em paragem circulató-
ria foi anulada pela administração de EPO (p< 0,01;
p<0,05; p<0,001 e p<0,01 respectivamente) – Figs. 6 a
10. A subida de LDH verificada no grupo de Tx com
rins colhidos em paragem circulatória foi anulada com
a administração de EPO (p<0,001) – Fig.11. Os valo-
res de ALT no grupo Tx DPC subiram significativa-
mente em relação ao grupo Referência (p < 0,001), ao
contrário do ocorrido no grupo Tx Controlo. A subida
de ALT verificada no grupo dos transplantes com rins
colhidos em paragem circulatória foi anulada com a
administração de EPO (p < 0,001) – Fig.12
Não se observaram diferenças significativas nos
níveis séricos de ureia, glicémia, ionograma e hemo-
grama para qualquer um dos grupos experimentais
(resultados não apresentados). No grupo a que foi
administrado EPO verificaram-se duas tromboses da
artéria renal que motivaram, reintervenção para remo-
ção do coágulo e restabelecimento do fluxo sanguineo.
Esta complicação não foi detectada para qualquer um
dos restantes grupos experimentais.
Fig. 2 – Pressão arterial média – Os valores representados
são a média ± erro padrão da média (SEM) para n animais
(Grupo Tx controlo n = 4; Grupo Tx DPC n = 4; Grupo
EPO Tx DPC n = 4)
 Fig. 3 – Níveis séricos de creatinina. (* vs Tx Controlo; + vs Tx DPC)

Fig. 4 – Clearence da creatinina. (* vs Tx Controlo; + vs Tx DPC)

Fig. 5 – Débito urinário (* vs Tx Controlo; + vs Tx DPC)

Fig. 6 – Fracção de excreção de sódio (* vs Tx Controlo; + vs Tx DPC)

R. Maio, N. Figueiredo, I. Santos, H. Mota-Filipe, A. Fernandes, P. Costa

34
Fig. 7 – Níveis urinários da N-acetil-β-D-glucosaminidase (NAG) (* vs Tx Controlo; + vs Tx DPC)

Fig. 8 – Níveis urinários da glutatião-S-transferase (GST) (* vs Tx Controlo; + vs Tx DPC)

Fig. 9 – Níveis séricos de AST. (* vs Tx Controlo; + vs Tx DPC)

Fig. 10 – Proteinúria (* vs Tx Controlo; + vs Tx DPC)

Colheita de rins em paragem cardíaca – efeito do pré-tratamento do dador com eritropoietina (estudo experimental)
35
 Fig. 11 – Níveis séricos de LDH (* vs Tx Controlo; + vs Tx DPC)

Fig. 12 – Níveis séricos de ALT (* vs Tx Controlo; + vs Tx DPC)

Fig. 13 – Níveis séricos de IL1 (* vs Tx Controlo; + vs Tx DPC)

Fig. 14 – Níveis séricos de IL6 (* vs Tx Controlo; + vs Tx DPC)

R. Maio, N. Figueiredo, I. Santos, H. Mota-Filipe, A. Fernandes, P. Costa

36
• Efeito da EPO na resposta inflamatória associada
à transplantação de rins colhidos em paragem cir-
culatória
A transplantação com rins colhidos em paragem cir-
culatória (Tx DPC) resultou no aumento muito mar-
cado dos mediadores inflamatórios IL1β, IL6 e TNFα, da
lipoperoxidação (MDA) e da infiltração por polimorfo-
nucleares (MPO) no tecido renal. A forte subida de IL1β
e IL6 verificada no grupo Tx DPC comparativamente ao
grupo de referência foi anulada com a administração de
EPO (p<0,001) – Fig. 13 e 14. A EPO não teve qualquer
efeito sobre os níveis de TNFα – Fig.15. O pré-trata-
mento com EPO reduziu significativamente os níveis de
MDA (p<0,0001) e MPO (p<0,05) Fig. 16 e 17.

Fig. 15 – Níveis séricos de TNF a (* vs Tx Controlo; + vs Tx DPC)

Fig. 16 – Níveis tecidulares de MDA (* vs Tx Controlo; + vs Tx DPC)

Fig. 17 – Níveis tecidulares de MPO (* vs Tx Controlo; + vs Tx DPC)

Colheita de rins em paragem cardíaca – efeito do pré-tratamento do dador com eritropoietina (estudo experimental)
37
 Fig. 18 – Histologia renal (H-E) x400: A – Grupo de Referência; B – Grupo Tx Controlo; C – Grupo Tx DPC; D –
Grupo EPO + Tx DPC; Nos fragmentos de rins transplantados após colheita em paragem cardíaca verificou-se a existência
de picnose nuclear, cariorrexis (setas amarelas) e desorganização da arquitectura tubular (setas laranjas).

• Efeito da EPO nas alterações histológicas resultan-
tes da transplantação de rins colhidos em paragem
circulatória
A transplantação com rins colhidos em paragem cir-
culatória (Tx DPC) resultou em alterações muito mar-
cadas nas células tubulares, com morte e descamação
celular para o interior dos túbulos. O pré-tratamento
do dador reduziu consideravelmente estas alterações. De
facto neste grupo, assistiu-se a uma marcada redução
das alterações nucleares, da descamação celular e do
edema e infiltrado inflamatório intersticial o que é indi-
cativo de menor inflamação e morte celular – Fig.18.
DISCUSSÃO:
Na transplantação de orgãos, factores intervenientes
na doação, preservação e colocação do enxerto contri-
buem cumulativamente para a lesão isquémica do
órgão. Os efeitos desta lesão são determinantes para o
resultado final da transplantação contribuindo para a
disfunção aguda e crónica do enxerto, pelo que o con-
trole deste fenomeno inflamatório multifactorial é
essencial para o sucesso da transplantação.
Demonstrámos recentemente que: a inibição da
poli-ADP-ribose polimerase (PARP) (9), o uso de
pequenas moléculas com elevada permeabilidade celu-
lar e elevado potencial antioxidante como o 4-hidroxi-
2,2,6,6-tetrametilpiperidina-N-oxil (TEMPOL) (10) e
a inibição da activação do NF-kB com ditiocarbama-
tos (DETC) (11) reduzem a lesão hepática associada à
isquémia reperfusão (I/R) no rato.
Neste estudo demonstrámos, no nosso conheci-
mento pela primeira vez, que num modelo experi-
mental o pré-tratamento do dador com EPO reduz a
lesão glomerular, tubular e sistémica resultante da
transplantação de rins colhidos em paragem circulató-

R. Maio, N. Figueiredo, I. Santos, H. Mota-Filipe, A. Fernandes, P. Costa

38
ria. Este resultado obteve-se com a administração, no
dador, de uma dose única de 1000 UI/kg de EPO 30
minutos antes da paragem circulatória.
O pré-tratamento do dador com doses elevadas de
EPO diminuiu significativamente os níveis séricos de
creatinina, mantendo o débito urinário e a clearance
da creatinina. Obteve-se ainda uma redução significa-
tiva da actividade da NAG urinária, da fracção de
excreção de sódio, da proteinúria e dos níveis séricos de
AST, do GST, da IL1β e da IL6. Estes resultados apon-
tam para uma marcada redução da disfunção e lesão
renais e da resposta inflamatória.
Considerando o aumento nos níveis séricos de
LDH e sendo este um marcador de lesão celular ines-
pecífico de órgão, procedeu-se à determinação de mar-
cadores bioquímicos de lesão/disfunção noutro órgão
(ALT – como marcador de lesão hepática). Os resul-
tados obtidos apontam para uma marcada disfunção
hepática que provavelmente traduz as repercussões sis-
témicas da lesão por I/R. A transplantação de rins pré-
tratados com EPO parece ter minimizado a lesão sis-
témica já que neste grupo os níveis de ALT são sobre-
poníveis aos valores de referência.
Analisando a ocorrência de peroxidação lipídica e
infiltração por polimorfonucleares (avaliada pelos
níveis de MDA e MPO do tecido renal), o pré-trata-
mento com EPO reduziu os níveis de MDA e de
MPO nos rins transplantados provenientes de dadores
em paragem circulatória, sugerindo que os efeitos
benéficos da EPO poderão estar relacionados com
uma diminuição da lesão oxidativa.
A apoptose e a necrose têm sido propostas como os
mecanismos que produzem lesão celular em rins sub-
metidos a isquémia(12) e qualquer um dos mecanismos
pode ser o alvo das acções da EPO.
No que concerne à lesão por I-R do rim, alguns tra-
balhos têm demonstrado que a apoptose, assim como
a necrose, estão associadas a morte celular no rim de
ratos submetidos a I-R (13, 14) e que a EPO exerce os
seus efeitos anti-apoptóticos por indução da proteína
bcl-2 no rim e por redução da actividade da caspase-
3, tal como já foi observado em células microgliais pré-
tratadas com EPO (15).
Colheita de rins em paragem cardíaca – efeito do pré-tratamento do dador com eritropoietina (estudo experimental)
39
Os mecanismos de protecção propostos em mode-
los de I-R do rim, utilizando a mesma dose de EPO
(1000 UI/kg) incluem a redução no stress oxidativo(3)
e em experiências utilizando doses inferiores (300
UI/kg) foi verificada a redução da actividade da cas-
pase-3 (4, 16) e da morte celular por apoptose (4).
Doses mais elevadas (entre 3000-5000 UI/kg)
demonstraram ter a capacidade de aumentar a expres-
são do Bcl2 e HSP70, também reduzindo a apop-
tose(17). Mais recentemente tem sido demonstrado
que, em culturas de células do túbulo proximal huma-
nas, a EPO reduziu, de forma dependente da concen-
tração, a morte celular e o aumento na actividade da
caspase-3 causada pela depleção do ATP (simulação
de isquémia) ou peróxido de hidrogénio (stress oxida-
tivo) (16)
Os nossos resultados no modelo de Tx renal, com
rins colhidos em paragem circulatória, apoiam a teo-
ria de que a EPO é uma citocina com funções de pro-
tecção tecidular e esta função parece ser constante para
todos os órgãos que expressem o receptor para a EPO.
A possibilidade de utilização de EPO para indução
de tolerância a um fenómeno isquémico sugere que
este fármaco poderá apresentar vantagem clínica na
transplantação de órgãos. Em primeiro lugar, a EPO é
um fármaco seguro na prática clínica. Em segundo
lugar, a indução de tolerância isquémica parece ser
relativamente rápida após a administração única de
EPO. Em terceiro lugar, não é necessária a existência
de equipamento adicional ou especial para a indução
de tolerância no doente.
Contudo, a EPO parece aumentar significativa-
mente o risco de trombose. A administração crónica
(3x semana) a adultos jovens saudáveis de 500 UI/kg
aumentou a reactividade plaquetária, os níveis plas-
máticos de E-selectina e a activação endotelial(18). Ape-
sar deste efeito não estar descrito para administração
aguda, devemos destacar que no nosso estudo ocorre-
ram duas tromboses arteriais no grupo pré-tratado
com EPO. Na transplantação renal vários factores
podem contribuir para a trombose arterial, no entanto,
o seu aparecimento apenas no grupo pré-tratado leva-
nos a suspeitar que a administração aguda de doses ele-
vadas de EPO possa também ter tido um efeito pró-
coagulante.
CONCLUSÃO
Este estudo demonstra pela 1ª vez que o pré-trata-
mento do dador com uma dose única de EPO provo-
cou uma redução significativa da disfunção e lesão
renais e sistémicas associadas à transplantação de rins
colhidos em paragem circulatória.
Será necessária a realização de mais ensaios quer
experimentais quer clínicos para avaliar as proprieda-
des terapêuticas da EPO na prevenção de lesão por
I/R, não apenas no rim, mas também na transplanta-
ção de outros órgãos sólidos.

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Correspondência:
RUI MAIO
Cirurgia I – Hospital Santa Maria; Faculdade de Medicina de Lisboa
1600-158 Lisboa – Portugal
Tel.: + 351 – 21 – 780 50 00
Fax: + 351 – 21 – 795 74 72
e-mail: maio.rui@netcabo.pt

R. Maio, N. Figueiredo, I. Santos, H. Mota-Filipe, A. Fernandes, P. Costa

40
 ARTIGO ORIGINAL

Tratamento conservador
das deiscências anastomóticas
após bypass gástrico laparoscópico
Pedro Rodrigues1, Marta Guimarães1, Paulo Martins2, Mário Nora3, Gil Gonçalves3
1 Interno Complementar de Cirurgia Geral, Serviço de Cirurgia do Hospital de S. Sebastião, Santa Maria da Feira
2 Assistente de Cirurgia Geral, Serviço de Cirurgia do Hospital de S. Sebastião, Santa Maria da Feira
3 Director de Serviço, Serviço de Cirurgia do Hospital de S. Sebastião , Santa Maria da Feira

ABSTRACT

Background: Laparoscopic Roux-en-Y Gastric Bypass (LRYGB) is a technical demanding laparoscopic operation. Anastomotic
leaks at the gastojejunostomy have been reported as a major factor in increased morbidity and mortality. Nonoperative treatment is
possible only in less than half of those patients.
Methods: Retrospectively collected data from 100 LRYGB performed at our institution from July 2004 to June 2006 was analy-
zed. Diagnosis of anastomotic leak was established when patients presented alimentary drainage from abdominal drain and proved after
ingestion of water dyed with methylene blue. GI series with oral contrast were used to establish the location of the anastomotic leak.
Results: Seven patients presented with anastomotic leak. All of them have been discharged from the hospital a few days earlier with
no complains. The common initial complain was alimentary drainage from the abdominal drain. All were treated nonoperative being
nil per os with total parenteric nutrition and antibiotics when required. One was laparotomized because of gastrointestinal bleeding
on the 4th day of nonoperative approach.
Conclusions: Anastomotic leak from gastrojejunostomy is a major complication from LRYGB.
Nonoperative treatment is possible in a large number of these patients. Placement and maintenance of an abdominal drain made
possible early diagnosis and is probably one of the major factors for the success of nonoperative treatment.

INTRODUÇÃO de técnicas [10, 14] das quais se destaca o Bypass Gás-

A obesidade é um sério e crescente problema de
saúde pública na Europa [1]. O aumento de morbili-
dade e mortalidade associada à obesidade é reconhe-
cida pela comunidade médica desde o tempo de Hipó-
crates há mais de 2500 anos [2, 10,14].
A falência dos tratamentos médicos [5, 6] abriram
caminho a um novo capítulo da cirurgia: a Cirurgia
bariátrica. Deste capítulo fazem parte uma panóplia
trico considerado como “gold standard” no tratamento
cirúrgico da obesidade mórbida. Associado a menor
morbilidade e mais rápida recuperação no pós-opera-
tório [4, 6, 13, 10] o Bypass gástrico laparoscópico (BGL)
assume-se como sucessor à luz do novo estado da arte
com o advento da cirurgia mini-invasiva [15].
As deiscências anastomóticas (DA), nomeadamente
da gastrojejunostomia, são das complicações mais
temíveis desta técnica, estando associadas a maior mor-

II Série • Número 3 • Dezembro 2007 Revista Portuguesa de Cirurgia

41
bilidade e mortalidade [2, 4, 8, 9, 11, 12, 13] e dando lugar
a um grande número de conflitos médico-legais [7].
A incidência de DA no BGL pode atingir os 8% [6]
contribuindo a anastomose gastrojejunal para cerca de
50% dos casos [11]. Estudos contraditórios apresentam
diferentes incidências relacionadas com a experiência
cirúrgica [4, 11, 14] contudo, há outros factores inde-
pendentes, relacionados com aumento da incidência
de DA. Índices de massa corporal (IMC) muito ele-
vados, a presença de várias co-morbilidades associadas
e procedimentos bariátricos prévios [11] estão entre os
factores de maior risco.
O diagnóstico é difícil quer pela presença de uma
clínica subtil (taquicardia, febre e dificuldade respira-
tória ligeira) [8] quer pela variabilidade dos achados
nos exames laboratoriais e imagiológicos [3, 11]. O trân-
sito esófago-gastro-jejunal com bário tem uma sensi-
bilidade de 50% para detectar DA [3]. A tomografia
axial computorizada (TAC) com administração de
contraste oral terá uma maior sensibilidade [3].
O tratamento conservador da DA só é possível em
menos de metade dos doentes [11]. A presença da sín-
drome de resposta inflamatória sistémica (SIRS), espe-
cialmente quando associado a hipotensão e oligúria
[11] é o principal motivo da não opção pelo tratamento
conservador. Recentemente foi descrita a utilização de
próteses plásticas revestidas colocadas endoscopica-
mente para tratamento da DA gastrojejunal [9] assim
como a aplicação profilática de cola de fibrina como
reforço das anastomoses [2, 12].
Neste estudo os autores apresentam a sua experiên-
cia no tratamento de DA pós-operatórias nos seus 100
primeiros casos de BGL.
MATERIAIS E MÉTODOS
Análise retrospectiva dos processos clínicos dos
doentes submetidos a BGL no período compreendido
entre Julho de 2004 e Junho de 2006.
Todos os doentes cumpriam os critérios definidos
pelo National Institute of Health (NIH) como indi-
cação para cirurgia bariática [10, 14].
Pedro Rodrigues, Marta Guimarães, Paulo Martins, Mário Nora, Gil Gonçalves
42
Foi efectuada antibioprofilaxia com administração
de 2g de cefazolina endovenosa e profilaxia de com-
plicações trombo-embólicas com administração de
heparina de baixo peso molecular ajustada ao peso do
doente no pré e pós-operatório.
Técnica Cirúrgica
O doente é colocado em decúbito dorsal com abdu-
ção dos membros inferiores. O cirurgião coloca-se no
meio dos membros inferiores, o primeiro ajudante à
sua direita e o segundo a sua esquerda. Inicia-se o
pneumoperitoneu com punção da cavidade peritoneal
por agulha de Veress cerca de 2 cm à esquerda da linha
média ligeiramente acima do umbigo. São colocadas 5
portas de trabalho: uma de 10mm no local de punção
da agulha de Veress, duas de 12 mm uma na linha axi-
lar anterior esquerda abaixo do rebordo costal, outra ao
mesmo nível da anterior à direita da linha média. Das
portas de 5 mm uma é colocada na região xifóideia
para introdução do afastador do lobo esquerdo do
fígado e outra é colocada anteriormente a linha axilar
média esquerda logo abaixo do rebordo costal.
Reposiciona-se o doente em proclive a 45º.
As dissecções e secções intra-abdominais são efec-
tuadas com tesoura ultrasónica (Ultracision® Ethicon
Endo-Surgery)
Mobilização da incisura cárdica expondo o pilar dia-
fragmático esquerdo. Abordagem da pequena curva-
tura gástrica a nível do 2º ramo vascular e abertura da
pequena cavidade dos epíplons. Confecção de bolsa
gástrica com cerca de 15cm³ com Endopath ETS Flex
45 Ethicon Endo-Surgery carga azul (2 ou 3 cargas).
Secção vertical mediana do grande epíplon até ao
bordo anti-mesentérico do cólon transverso. Mobili-
zação da ansa biliopancreática pré-cólica de 60 a 90cm.
Confecção de anastomose gastrojejunal com Endo-
path ETS Flex 45® Ethicon Endo-Surgery carga
branca e Ethibond Exel ®2/0 Ethicon calibrada sobre
sonda de Fouchet 14fr. Mobilização da ansa alimentar
de 120 a 200cm. Anastomose jejuno-jejunal com
Endopath ETS Flex 45® Ethicon Endo-Surgery carga
branca e Ethibond Exel ® 2/0 Ethicon.
 Encerramento da brecha mesentérica com sutura N.° Cir. Bariátrica
Caso Sexo IMC Co-morb.
contínua de Ethibond Exel ®2/0 Ethicon. Ordem Prévia
Teste de estanquicidade das anastomoses com soro 1º 2 Fem 48 Sim Não
fisiológico tingido com azul-de-metileno. Secção intes-
tinal entre as duas anastomoses de modo a confeccio- 2º 22 Fem 45 Sim Não
nar um Y-de-Roux com Endopath ETS Flex 45® Ethi-
con Endo-Surgery carga branca. 3º 25 Mas 47 Sim Não
Colocação de dreno tubular em sistema fechado
junto das anastomoses gastrojejunal e jejuno-jejunal 4º 26 Fem 46 Sim Não
que se mantém até cerca do 10º dia pós-operatório.
5º 33 Fem 48 Sim Não
Encerramento das feridas operatórias com agrafos
na pele.
6º 65 Masc 50 Sim Não
Os doentes iniciam ingestão de líquidos (doses de
15ml de 20 em 20 minutos) no primeiro dia pós-ope- 7º 89 Fem 50 Sim Sim*
ratório mantendo dieta líquida durante um mês.
Para efeito de uniformização da nomenclatura consi- *Gastroplastia com SAGB
QUADRO 1
derou-se a expressão “deiscência anastomótica” sinónimo
do termo “leak” usado na literatura anglo-saxónica.
Fez-se diagnóstico de deiscência anastomótica Todos os doentes apresentavam um IMC ≥45 (IMC
quando se observou drenagem de conteúdo alimentar médio=47,7) e duas ou mais co-morbilidades associa-
e/ou pus pelo dreno abdominal comprovada com saída das, (Quadro 2) tendo um doente sido submetido pre-
de solução corada de azul-de-metileno após ingestão viamente a cirurgia bariátrica com gastroplastia por
pelo doente. Localizou-se a deiscência por extravasa- banda ajustável.
mento para a cavidade peritoneal ou pelo dreno abdo-
minal de contraste hidrossolúvel em trânsito esófago-
gastro-jejunal. Diabetes Dislipi- Sind apneia Osteoar-
Caso HTA
Tipo 2 demia do sono ticular
Considerou-se encerramento da deiscência após ces-
sação da drenagem abdominal pelo dreno e confirma- 1º X X X
ção por trânsito esófago-gastro-jejunal.
2º X X X X

3º X X X
RESULTADOS 4º X X X X

No período entre Julho de 2004 e Junho de 2006 5º X X X X X

foram submetidos a BGL na nossa instituição 100 6º X X X
doentes. Sete apresentaram como complicação deis-
7º X X
cência da anastomose gastrojejunal (Quadro 1)
Dos sete doentes, dois eram do sexo masculino e os QUADRO 2
restantes do sexo feminino, correspondendo respecti-
vamente a uma incidência de DA nos homens de 16%
e 5,6% nas mulheres. Nos primeiros 50 casos verifi- O diagnóstico de DA foi estabelecido à totalidade
cou-se DA em 5 doentes sendo os restantes 2 na dos doentes em consulta externa urgente entre o 2º e
última metade. 8º dia após a alta hospitalar, correspondendo a um

Tratamento conservador das deiscências anastomóticas após bypass gástrico

43
 Caso Pulso Temp. Leucocitos Outras

1º 82bpm 36.6ºC 6.2x109/l (52.9% Neut.) Dispneia§

2º 76bpm 36.5ºC 6.7x109/l (71.5% Neut.) Dor local do dreno

3º 60bpm 36.8ºC 7x109/l (65,5% Neut.)

4º 71bpm 36.6ºC 8.1x109/l (50.8% Neut.) Dor local do dreno

5º 72bpm 36ºC 8.4x109/l (77% Neut.)

6º 76bpm 36.2ºC 10.7x109/l (63.8% Neut.)

7º 77bpm 37.1ºC 6x109/L (52.9% Neut.)

§ Sat. O2-97% FIG. 1

QUADRO 3

intervalo entre o 6º e 12º dia pós-operatório. Os doen-
tes tinham tido alta entre o 4º e 6º dia pós-operatório.
A principal queixa foi a de aumento do volume da
drenagem pelo dreno abdominal especialmente após
ingestão alimentar (100% dos casos), dois doentes
referiam dor a nível do local de inserção do dreno
(28%) e um referia dispneia (14%) (Quadro 3).
Inicialmente foi realizado um teste com ingestão de
pequena quantidade de água corada com azul-de-
metileno verificando-se saída da solução pelo dreno na
totalidade dos doentes (Fig.1).
Para localização da DA foi realizado trânsito esó-
fago-gastro-jejunal com contraste hidrossolúvel (Fig.
2 e 3) verificando-se extravasamento de contraste a
nível da anastomose gastrojejunal em 100% dos casos.
Todos os doentes iniciaram terapêutica conservadora
com fluidoterapia endovenosa, dieta zero, inibidor da
bomba de protões, heparina de baixo peso molecular
ajustada ao peso, monitorização contínua dos sinais vitais
e contabilização de drenagem abdominal e diurese.
Em média os doentes permaneceram em dieta zero
11 dias (3-22 dias) tendo quatro (57%) permanecido
por um período superior a 10 dias. Nesses doentes foi
instituída NPT entre o 2º e 8º dia de dieta zero.
A duração média dos internamentos foi de 14 dias
(9-24 dias).
A drenagem média observada inicialmente foi de
262cc/24h (100-400cc/24h) mantendo-se patente por
aproximadamente 6 dias (2-10 dias). Quando se veri-
ficou a abolição da drenagem abdominal iniciou-se
dieta líquida. Foi realizado trânsito esófago-gastro-
duodenal para comprovar encerramento da DA na
totalidade dos doentes.
Dois doentes (28,5%) tiveram complicações asso-
ciadas à DA: um ao 4º dia de terapêutica conserva-
dora iniciou instabilidade hemodinâmica, com hema-
témeses e drenagem hemática abundante pelo dreno
abdominal tendo sido laparotomizado para hemos-
tase de vaso gástrico justa-anastomótico, sendo corri-
gida a DA.
Outro iniciou quadro de febre e expectoração puru-
lenta tendo sido diagnosticada pneumonia nosocomial
ao 13º dia de internamento.
Apenas o doente laparotomizado foi admitido na
Unidade de Cuidados Intensivos onde permaneceu
por 3 dias iniciando nutrição parentérica total (NPT)
e antibioterapia por pneumonia nosocomial.
Não se registou mortalidade nesta série.

Pedro Rodrigues, Marta Guimarães, Paulo Martins, Mário Nora, Gil Gonçalves
44
 FIG. 2
DISCUSSÃO
A execução BGL é tecnicamente exigente especial-
mente na confecção da gastrojejunostomia [4]. A deis-
cência anastomótica é uma complicação temível cuja
abordagem ainda divide opiniões. De diagnóstico difí-
cil, pela presença de uma clínica subtil, a rápida iden-
tificação da DA é fundamental para o sucesso do tra-
tamento. É consensual que na presença de instabili-
dade hemodinâmica associada a SRIS ou sépsis [11] a
abordagem inicial é cirúrgica.
Motivados pela nossa experiência na abordagem con-
servadora da DA em contraste com as séries [2, 11] que
apresentam uma maior percentagem de abordagens
cirúrgicas decidimos apresentar os nossos casos de DA.
Na análise da nossa série a incidência de DA é supe-
rior nos doentes do sexo masculino, associados as múl-
tiplas co-morbilidades e a IMC elevados o que é con-
cordante com o descrito na literatura [11]. É de referir
que a incidência de DA é também superior em doen-
tes previamente submetidos à cirurgia bariátrica.
Embora não seja consensual [4], a experiência cirúr-
gica parece ter papel na prevenção da DA já que houve
uma diferença significativa na incidência de DA entre
45
FIG. 3
a primeira e a segunda metade da série, respectiva-
mente de 10% para 4%.
Sempre descrito como difícil, o diagnóstico de DA
para nós foi facilitado pela presença do dreno tubular
e a sua manutenção até ao 10-12º dia do pós-opera-
tório. Um gesto tão simples como a observação da dre-
nagem e a confirmação da fuga com solução corada de
azul-de-metileno possibilitou um diagnóstico rápido
carecendo contudo eficácia quanto à localização da
fuga. Esse aspecto foi colmatado em 100% dos casos
pela realização de trânsito esófago-gastro-jejunal com
contraste hidrossolúvel embora esteja descrito a sua
baixa sensibilidade diagnóstica [3].
Como se pode constatar pelos achados registados no
Quadro 3 a ausência de sinais de SIRS ou sépsis pos-
sibilitou logo à partida a possibilidade de instituir tra-
tamento conservador à totalidade dos doentes. Pensa-
mos que a presença do dreno abdominal tubular
fechado tem um papel fundamental neste contexto.
Embora a tendência actual, nomeadamente do con-
ceito “fast track surgery”, advogue um uso mais res-
trito dos drenos [16], no nosso caso isso não foi impe-
ditivo de um tempo de internamento médio de 4,5
dias no pós-operatório do BGL.
Tratamento conservador das deiscências anastomóticas após bypass gástrico
 Foi instituída NPT em 4 doentes, estando associada a
um período mais longo de jejum. A persistência de dre-
nagem abdominal será responsável por esta constatação.
Das complicações associadas à DA temos de desta-
car dois casos de pneumonia nosocomial e um caso de
hemorragia gastrointestinal, sendo a primeira descrita
como uma complicação que ocorre em 3% [11] dos
doentes com DA. Na nossa série a pneumonia teve
uma incidência de 28,5%, correspondendo a 66% das
complicações. De referir que foi a única causa que
necessitou da instituição de antibioterapia contras-
tando com a indicação de uso sistemático de antibio-
terapia em doentes com DA [11].
O doente que sofreu quadro de hemorragia gástrica
constituiu o único caso em que a conduta conserva-
dora foi interrompida apesar de ser por um motivo
indirecto.
De registar que não ocorreu mortalidade e que a
morbilidade acrescida nos doentes com DA se situou
nos 28%.
CONCLUSÃO
A execução de BGL é tecnicamente exigente nomea-
damente na confecção da gastrojejunostomia. A Deis-
cência anastomótica é uma das principais complica-
ções desta técnica. O tratamento conservador só é pos-
sível na ausência de instabilidade hemodinâmica asso-
ciada a SIRS e sépsis. A colocação de um dreno tubu-
lar fechado e a sua manutenção por 10 a 12 dias no
pós-operatório possibilita um diagnóstico precoce e
provavelmente condiciona uma menor incidência de
SIRS e sépsis.

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Pedro Rodrigues, Marta Guimarães, Paulo Martins, Mário Nora, Gil Gonçalves
46
 ARTIGO DE OPINIÃO

Cirurgia laparoscópica
no cancro do cólon
Anabela Rocha

Consultora de Cirurgia Geral – Departamento de Cirurgia, Hospital Geral de Santo António EPE, Porto

RESUMO: Após uma introdução sobre o estado da arte da cirurgia de ressecção curativa do cancro do cólon por via laparoscópica,
a autora transmite a sua opinião sobre as condições mais adequadas para a prática desta cirurgia, tendo em vista a obtenção das vanta-
gens desta abordagem, com conservação da segurança oncológica.

PALAVRAS CHAVE: Ressecção laparoscópica, Laparoscopia no cólon, Cancro do cólon, Metástases parietais, Laparoscopia no recto,
Laparoscopia e resposta imunológica

INTRODUÇÃO – A peça operatória tem de ser retirada, o que geral-

Após o início da utilização da via laparoscópica na
colecistectomia, nos anos 80, assistiu-se à aplicação
gradual desta abordagem a outros órgãos.
A primeira publicação sobre a utilização desta via à
cirurgia colo-rectal surge em 1991, e nela Jacobs e cola-
boradores (1) descrevem os resultados obtidos em 20
doentes operados por laparoscopia assistida por uma
pequena laparotomia. Este programa piloto, que foi exe-
cutado após os autores terem adquirido experiência em
colecistectomias, apendicectomias e cirurgia cólica em
animal, veio demonstrar que a cirurgia de ressecção
colo-rectal por via laparoscópica era exequível.
No entanto, logo se verificou que a abordagem lapa-
roscópica nesta cirurgia envolve problemas muito
específicos:
– A cirurgia processa-se em vários quadrantes abdo-
minais,
– São necessárias laqueações intra corporais de gran-
des vasos,
– Há anastomoses intestinais, intra ou extra corpo-
rais,
mente é feito por uma incisão abdominal de assis-
tência,
– Com frequência os posicionamentos muito acen-
tuados e prolongados, como o Trendelenburg,
podem ocasionar alterações hemodinâmicas e ven-
tilatórias acentuadas.
Estas particularidades (2) levam a uma curva de
aprendizagem mais longa (3, 4), a tempo operatório
mais prolongado e a custos directos superiores, quando
comparados com a via aberta (4,5).
Mas, pese estas desvantagens, existem vantagens na
cirurgia colo-rectal efectuada por laparoscopia: menor
perda de sangue, menor morbilidade pós-operatória,
menos dor, recuperação mais rápida da função do tubo
digestivo, menor estadia hospitalar, convalescença mais
rápida e menor depressão imunológica (6, 7). A vanta-
gem estética, no contexto da doença maligna, cede
lugar à preocupação com a segurança oncológica.
Quando se começou a generalizar a utilização da
laparoscopia na cirurgia colo-rectal alargando-a à pato-
logia maligna (nem sempre com controlo de resulta-
dos), surgiram as primeiras referências a pôr em causa

II Série • Número 3 • Dezembro 2007 Revista Portuguesa de Cirurgia

47
a sua segurança oncológica. Assim, apareceram Publi-
cações a noticiar o aparecimento de metástases nos
locais de acesso à cavidade abdominal e, até, dissemi-
nação peritoneal precoce. No entanto, uma série de
trabalhos e resultados posteriores demonstraram que
essas complicações estavam relacionadas com má téc-
nica cirúrgica: manipulação do tumor, má fixação de
trocares e falta de protecção da ferida de assistência.
Em qualquer via de abordagem, a mobilização de célu-
las malignas é mínima (8, 9, 10, 11), desde que a técnica
cirúrgica seja correcta. Na verdade os implantes parie-
tais são inferiores a 1%, taxa similar na laparotomia e
na laparoscopia.
Actualmente há evidência de que a via laparoscó-
pica no cancro do cólon é segura quando efectuada
por cirurgiões experientes, tanto nos resultados ime-
diatos como a distância. As recidivas e a taxa de sobre-
vivência são similares aos da via aberta. Os Ensaios Clí-
nicos e Consensos que mais contribuíram para esta
evidência são referidos em seguida:
• Estudo prospectivo randomizado mono institu-
cional de Barcelona (12),
• Ensaios prospectivos randomizados e controlados
(RTCs), envolvendo várias Instituições: COST
(13), CLASICC (14) e COLOR (15),
• Consenso da .E.A.E.S (Lisboa, 2002) (16), na
Europa,
• Opinião da ASCRS e da SAGES (17), nos Estados
Unidos.
Nestas Publicações os resultados a distância são, em
média, aos 3 anos de seguimento e nem todas as loca-
lizações cólicas estão validadas, nomeadamente cólon
transverso. Esta localização está excluída da maioria
dos ensaios. A junção recto-sigmoideia pertence ao
cólon e a cirurgia a esse nível é consensual (18).
Não há provas de superioridade relativa da laparos-
copia ou da laparotomia no cancro do cólon e algu-
mas das vantagens da recuperação pós-operatória
poderão, ou não, ser postas em causa pelos programas
de recuperação acelerada (“fast-tract“) (19). Necessi-
tam-se de mais protocolos clínicos de investigação
neste sentido. Também há controvérsia sobre o
impacto na qualidade de vida do doente, imediata e a
Anabela Rocha
48
longo prazo. Os custos directos são superiores na via
laparoscópica mas a diferença nos custos globais não é
clara (custo/benefício?).
Há, também, a situação da cirurgia laparoscópica
convertida, o que ocorre entre 17 e 30 % dos casos, e
que constitui uma parte significativa dos doentes. As
conversões são motivo de controvérsia, já que muitas
séries só reportam os resultados da cirurgia comple-
tada por laparoscopia. Mas, na verdade, as publicações
existentes apontam para mais tempo operatório, mais
complicações, tempo de internamento mais longo e
maiores custos do que na cirurgia por laparoscopia e,
sobretudo, para menor sobrevivência aos 2 e aos 5
anos (20).
Por fim, é necessário estar bem ciente que ainda
nenhuma da evidência para a cirurgia laparoscópica
no cancro do cólon se aplica ao recto. Aguardam-se
mais ensaios e respectivos resultados (14, 21, 22).
Também, não há estudos que validem a abordagem
híbrida “hand assisted” à cirurgia do cancro do cólon.
I. O CIRURGIÃO
A cirurgia de intenção curativa do cancro do cólon
pode ser efectuada sempre que o cirurgião, treinado na
cirurgia oncológica do cólon e na via laparoscópica, possa
garantir que a ressecção cirúrgica irá processar-se com
todos os critérios de radicalidade recomendados (23).
A laparoscopia assistida é apenas uma via de abor-
dagem e a técnica da ressecção tem de ser rigorosa-
mente a mesma que a efectuada por laparotomia. Não
nos devemos esquecer que a cirurgia é a única arma
terapêutica curativa para estas neoplasias.
O número de colectomias por laparoscopia que cada
cirurgião deve efectuar, antes de estar apto a efectuar
cirurgia curativa em cancro, varia com a experiência
nessa via, conhecimento da anatomia do cólon e apti-
dões naturais (visão estereoscópica, habilidade manual,
etc.). A média é de 20 a 50 operações feitas com crité-
rios de radicalidade.
A autora defende que, antes de iniciar cirurgia de
intenção curativa, o Cirurgião deve começar por dis-
ciplinar os gestos cirúrgicos, com uma sequência sem-
pre idêntica. Há patologias que são adequadas a este
treino, como a doença diverticular, tumores benignos,
Polipose Familiar, prolapso rectal, e pequenos cancros
metastizados. também é importante observar cuida-
dosamente as filmagens dessas operações para detectar
gestos a serem alterados.
II. O TUMOR
A localização pré-operatória do tumor é essencial.
Como a colonoscopia não permite uma informação
fidedigna, é necessário um Clister Opaco ou, em lesões
pequenas, marcação com Tinta-da-china. A T.A.C.,
quando necessária, normalmente mostra a localização.
A colonoscopia per-operatória aumenta o tempo ope-
ratório pelo que é um recurso a evitar.
A ressecção do cancro do cólon transverso e do
ângulo esplénico do cólon é difícil, tecnicamente, por
via laparoscópica. A laqueação dos vasos cólicos
médios na sua origem é particularmente complexa,
bem como a mobilização do ângulo esplénico sem
abertura do respectivo meso. Por tal motivo, o cancro
do cólon transverso não deve ser abordado. Quem
tenha uma larga experiência de mobilização do ângulo
esplénico normalmente está em condições de operar
tumores nesta localização.
O estádio clínico do tumor é avaliado, habitual-
mente, por Ecografia hepática, Radiografia de tórax e
C.E.A. sérico. A T.A.C. está indicada quando se pensa
que o tumor é extenso para avaliação do tamanho do
tumor e eventual envolvimento órgãos vizinhos.
III. O DOENTE
Não há limite de idade, mas é preciso detalhar cuida-
dosamente todas as patologias coexistentes, nomeada-
mente as cardíacas e pulmonares, já que poderão desa-
conselhar ou contra-indicar o pneumoperitoneu e/ou o
Trendelenburg prolongados. Nestes doentes, o diálogo
com o Anestesista é particularmente importante.
A obesidade e as cirurgias abdominais anteriores não
constituem contra-indicação para a ressecção laparos-
cópica, mas estão associadas a maior tempo operatório
e, no caso da obesidade mórbida, a uma taxa de con-
versão mais elevada.
A obesidade mórbida ou/e de tipo andrógino pode
49
levar a que se quebrem as regras da cirurgia oncológica
com grande facilidade. Os planos anatómicos podem
não ser visíveis e a espessura dos mesos, apêndices epi-
plóicos e gordura sub-peritoneal pode tornar a expo-
sição do campo operatório muito má ou, mesmo,
impossível.
O consentimento informado do doente dever ser
obtido como habitualmente. No entanto, é preciso
realçar que se pretendermos efectuar cirurgia do can-
cro do recto é mandatório explicar ao doente que o
procedimento não é consensual e se encontra ainda em
fase de ensaio. Aliás, nestas circunstâncias, tem de
haver um Protocolo de Registo ou de Investigação,
prospectivo e com controlo rigoroso de resultados.
IV. A TÉCNICA CIRÚRGICA
Os trocares devem estar bem fixos à parede abdo-
minal e só devem ser retirados após a aspiração cuida-
dosa de todo o gás intra-abdominal. Também não deve
haver gás quando se abre a incisão de assistência, e esta
deverá ser protegida por um campo impermeável.
Na exploração da cavidade abdominal é sobretudo
importante procurar o tumor, ou o local previamente
marcado, só com preensão dos apêndices epiplóicos
ou do epíplon. Quando há muitas aderências, o
conhecimento prévio da localização tumoral torna-
se essencial. A cirurgia deve ser convertida se a explo-
ração da cavidade abdominal e o estadiamento não
forem possíveis no início da intervenção. A utiliza-
ção de ecografia per-operatória para avaliação do
fígado não é mandatória mas, obviamente, pode ser
útil.
Embora teoricamente não haja limites para o tama-
nho da neoplasia, o bom senso leva a que não se ope-
rem lesões que exijam incisões de assistência maiores
do que as preconizadas. Não se deve esquecer que a
incisão tem de permitir a saída fácil da peça operató-
ria, sem traumatizar o tumor, sob risco de sementeira
de células tumorais viáveis.
Se houver envolvimento de órgãos vizinhos é pre-
ciso converter. Sempre que for possível a ressecção
oncológica alargada a outro(s) órgão(s) deve - se resis-
tir à tentação de a efectuar, porque há risco de maior
Cirurgia laparoscópica no cancro do cólon
manipulação do tumor ou do cólon vizinho ou, ainda,
de o órgão aderente se soltar posteriormente.
No cancro, a decisão de converter deve ser muito
precoce, antes de serem quebradas as regras da cirurgia
oncológica. Neste contexto, a conversão constitui uma
segurança para o doente.
V. OS RESULTADOS
Na sua opinião é necessário ter controlo de quali-
dade. Independentemente de existir ou não um Pro-
tocolo de Investigação, todos os doente operados
devem ser registados prospectivamente em protocolo
que inclua as características do doente e do tumor,
tempo operatório, acidentes e complicações per e pós-
operatórios, conversões e suas causas, reintervenções,
etc. O seguimento dos doentes tem de ser assegurado,
com registo dos resultados oncológicos a distância.
Só assim é possível avaliar a qualidade do trabalho
e sua evolução e, também, dialogar com a Comuni-
dade Cirúrgica.

BIBLIOGRAFIA

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Correspondência:
ANABELA ROCHA
Rua da Lagoa, 1296 2º Dtº., 4460-353 – Matosinhos.
anabela.rocha@netcabo.pt

Anabela Rocha
50
 CASO CLÍNICO

Rotura isolada da vesícula biliar por

traumatismo abdominal fechado
caso clínico
Isolated gallblader rupture due to
closed abdominal trauma – clinical case
M. Mendes, J. Penedo, J. Guedes da Silva

Centro Hospitalar de Lisboa Central – E.P.E: Hospital de Santo António dos Capuchos – Serviço 6

Homem de 17 anos, vítima de acidente tauromá-
quico em Benavente do qual resultou traumatismo
abdominal fechado por cornada de touro no abdómen.
Transportado à sala de emergência do nosso hospi-
tal apresentava-se, à entrada, consciente e orientado,
Glasgow Coma Score de 15, com pupilas isocóricas e
reactivas. Apesar de taquicárdico, os restantes parâme-
tros hemodinâmicos eram normais. No restante exame
objectivo não foram detectadas alterações ventilatórias
apreciáveis, apesar do traumatismo contuso do tronco
que envolvia a face anterior do hemitórax direito e o
hipocôndrio ipsilateral. A parede torácica apresentava
múltiplas feridas abrasivas e o doente referia dor abdo-
minal espontânea no hipocôndrio direito e epigastro,
agravada pela palpação e percussão, com defesa evi-
dente no hipocôndrio direito.
As análises realizadas na admissão não revelaram
alterações.
A radiografia simples de abdómen (fig. 1) demons-
trou uma opacificação dos quadrantes direitos com
ausência de gás intestinal nessa região e ausência de
pneumoperitoneu.
A repetição do hemograma permitiu constatar uma
descida do valor da hemoglobina de 1g/dl por com-
paração com os valores iniciais na admissão. A clínica
de abdómen agudo com defesa e dor abdominal de
intensidade progressiva associada ao resultado imagio-
lógico e à descida da hemoglobina determinaram a
opção por proceder a exploração cirúrgica. Procedeu-
se a laparotomia mediana que revelou coleperitoneu
generalizado, por rotura do fundo da vesícula. Proce-
deu-se a lavagem peritoneal abundante e exame siste-

II Série • Número 3 • Dezembro 2007 Revista Portuguesa de Cirurgia

51

matizado dos orgãos da cavidade abdominal para
exclusão de outras lesões potenciais.
O doente foi seguido em regime de consulta externa
tendo-se mantido assintomático.
O traumatismo fechado da vesícula biliar é raro por
comparação com o penetrante. Tal raridade deve-se
fundamentalmente a razões anatómicas regionais, uma
vez que a vesícula se encontra localizada num recesso
protegido. As maiores séries envolvendo traumatismos
da vesícula, referem-se a traumatismos abertos e fecha-
dos. No entanto a de Soderstrom et al. (2) com 1449
doentes inclui apenas traumatismos fechados. A inci-
dência de traumatismo fechado da vesícula é diminuta
cerca de 2%. Mais raro ainda é o traumatismo isolado
da vesícula biliar, não associado a traumatismo da
árvore biliar, hepático ou duodeno-pancreático.
Os factores etiológicos mais preponderantes in-
cluem as quedas, acidentes desportivos – rugby, fute-
M. Mendes, J. Penedo, J. Guedes da Silva
52
Fig. 1 – Rx simples de Abdomen
bol, agressões e, actualmente, acidentes rodoviários por
mecanismo de desaceleração. O traumatismo fechado
predomina na criança e jovem, e o penetrante aumenta
no adulto.
Os traumatismos que envolvem a vesícula biliar são
por vezes diagnosticados durante uma laparotomia rea-
lizada por outras lesões abdominais associadas (1). Dada
a variabilidade de apresentação clínica, algumas lesões
são diagnosticadas e tratadas tardiamente com as con-
sequentes implicações na evolução e agravamento.
A radiografia simples do abdómen, embora inespe-
cífica, pode alertar para a rotura pela presença de opa-
cificação no hipocôndrio com indentação cólica. (4)
A ecografia, convencional ou pelo método FAST,
embora possa não diagnosticar de forma inequívoca a
lesão traumática da vesícula, particularmente na litíase
biliar ou em lesões contusas sem perfuração, pode ser
útil se houver lesão associada da VBP e a dilatação a

montante pode ser bem apreciada. A lavagem perito-
neal diagnóstica em doentes instáveis, pode revelar
bílis no líquido de lavagem peritoneal, embora não
descrimine a sua origem. (1)
A TC abdominal pode demonstrar a fuga de con-
traste da vesícula ou da árvore biliar, lesada. Alguns
autores (3) têm ainda descrito sinais TC de hiper-den-
sidade peri-vesicular que durante a cirurgia, vêm a ser
identificados como coágulos luminais ou sub-serosos.
A cintigrafia com HIDA pode confirmar a fuga
biliar intra-abdominal. (4)
A RMN pode ajudar a distinguir sangue de bílis e a
CPRE pode eventualmente complementar a evidên-
cia de lesões associadas. Resta saber se os custos ine-
rentes a estas técnicas justificam o benefício da infor-
mação adicional.
A laparoscopia como método adicional de diagnós-
tico só se justifica plenamente perante sinais inequí-
vocos de abdómen agudo,(4) embora no caso que
reportamos, por razões logísticas, não tivesse sido essa
a opção.
Actualmente, a classificação dos traumatismos da
vesícula é a do quadro em baixo. (3)
A rotura pode acontecer em qualquer vesícula sub-
metida a forças de tracção, torção ou avulsão, mas a
maior tendência à lesão verifica-se na vesícula com
parede fina. Na colecistite crónica, pensa-se que são
forças tangenciais dirigidas à superfície inferior do
fígado, as responsáveis por estas lesões (7). Entre outros
factores predisponentes salientam-se a vesícula disten-
dida após a refeição e a ingestão de álcool. (1)
O tratamento do traumatismo fechado da vesícula
depende da gravidade global das lesões detectadas, da
precocidade do diagnóstico e pode variar entre a vigi-
lância expectante e a colecistectomia convencional
clássica, associada eventualmente a outros procedi-
mentos. A laparoscopia é uma via de abordagem tera-
pêutica, (4,8) em centros com experiência.
No entanto, em lesões pequenas, recentes e sem
isquémia considera-se a sutura e até a colecistopexia
em casos de avulsão parcial. (4,8) A colecistostomia e a
drenagem sub-hepática em doentes muito instáveis (8)
representam uma alternativa.
O prognóstico é habitualmente bom se o diagnós-
tico for precoce e não houver lesões associadas. Pron-
tamente reconhecida a mortalidade é inferior a 10%
mas em lesões extensas e com tratamento adiado pode
chegar aos 40% (8).

Tipo Subtipo Descrição

1. Contusão 1A Hematoma intramural

1B Hematoma intramural com necrose e perfuração
1C Hematoma intraluminal não resolvido
2. Laceração Rotura imediata
3. Avulsão 3A Avulsão parcial da vesícula do leito hepático
3B Avulsão total mas mantendo ligação ao ligamento hepato-duodenal
3C Arrancamento só do ligamento hepato-duodenal
3D Avulsão completa (colecistectomia traumática)
4. Colecistite Traumática 4A Secundária a hemobilia em trauma hepático
4B Colecistite Aguda Alitiásica traumática
5. Rasgadura incompleta

Rotura isolada da vesícula biliar por traumatismo abdominal fechado – caso clínico
53
BIBLIOGRAFIA

1. Sharma Om, Toledo Hospital Ohio, USA: Blunt Gallbladder Injuries: Presentation of 22 cases with review of literature, The Jour-
nal of Trauma: Injury, Infection and Critical Care 39:3 1995
2. Soderstrom CA, Maeka K, DuPriest RW Jr: Gallbladder injuries resulting from blunt abdominal trauma. Ann Surg 193:60,
1981
3. Jeffrey RB, Federle MP, Laing FC, Wing VW. Computed tomography of blunt trauma to the gallbladder. J Comput Assist Tomogr,
10:756-758 1986
4. Kohler R, Millin R, Bonner B, Louw A: Laparoscopic treatments of an isolated gallbladder rupture following blunt abdominal
trauma in a schoolboy rugby player. Br J Sports Med 36: 378-379 2002
5. Losanoff JE, Kjossev KT. Complete Traumatic Avulsion of the gallbladder. Injury 30:365-368 1999
6. Nishiwaki m, Ashida h, Nishimura T, et al. Post-traumatic intra-gallbladder hemorrhage in a patient with liver cirrhosis. J Gas-
troenterol 34:282-285 1999
6. Xeropotamos N, Baltoyannis G, Nastos D, Ginnovkas A, Cassioumis A. Traumatic cholecystecomy. Eur J Surg. 158:249-250
1992
7. Konstantakos AK, Ponsky JL, Biliary Trauma Medline 2004

Correspondência:

MÁRIO MENDES
Hospital de Santo António dos Capuchos – Serviço 6
1169 - 050 Lisboa
Telef. 351 21 3136300

M. Mendes, J. Penedo, J. Guedes da Silva

54
 Agenda
JANEIRO MARÇO

Um dia, um tema – SPC Congresso da SPC

Que sectorização e que referenciação em cirurgia 2 a 5 de Março
H. Viana do Castelo Pavilhão de Congressos do Estoril, Portugal
12 de Janeiro
4th Annual Health Care Congress
Pan-pacific Surgical Association 28th Congress 10 a 12 de Março de 2008
19 a 21 de Janeiro Berlim, Alemanha
Honolulu, EUA www.worldcongress.com/europe
www.panpacificsurgical.org
Hernia Update 2008
Controversies & Updates in Vascular Surgery (CACVS) 12 a 16 de Março
18 a 19 de Janeiro Camelback Inn, Scottsdale, Arizona, EUA
Paris, France www.americanherniasociety.or
www.cacvs.org
61st Annual cancer symposium of the Society of Surgical Oncology (SSO)
XIVeme Congrés de la Societé Francaise de Chirurgie Laparoscopique 13 a 16 de Março
24 a 25 de Janeiro Chicago, Illinois, USA
Paris, França www.surgonc.org
www.sfcl-asso.org
ICS Pacific Regional Meeting
21 a 23 de Março
FEVEREIRO Quensland, Australia
http://www.icsglobal.org
Asian American MultiSpecialty Summit. Laparoscopy and Minimally
Invasive Surgery. AHPBA 2008 Scientific Meeting (American Hepato-
6 a 9 de Fevereiro -Pancreato-Biliary Association)
Hilton Hawaiian Village Beach Resort 27 a 30 de Março
and Spa. Fort Lauderdale, Florida, EUA
Honolulu, Hawaii, USA www.ahpba.org

3rd International Congress of Laparoscopic Colorectal Surgery ABRIL

12 e 13 de Fevereiro
Weston e Fort Lauderdale, Florida 11ª Reunião Anual da Associação Portuguesa para o Estudo do Fígado
www.islcrs.org 4 a 5 de Abril de 2008
Cascais, Portugal
7th Annual Surgery of the Foregut Symposium & Endoscopy/Natural www. apef.com.pt
Orifice Surgery Workshop.
17 a 20 de Fevereiro SAGES
Cleveland Clinic Florida. 9 a 12 de Abril
Coral Gables, Florida, USA Filadélfia, EUA
www.ccf.org www.sages.org
Um dia, um tema – SPC Charing Cross 30th International Symposium
Doença diverticular do colon 12 a 15 de Abril
H. de Viseu Londres, Inglaterra
19 de Fevereiro www.cxsymposium.com
Asian American Multi Speciality Summit: Laparoscopy and Mini- Advances in Colorectal Surgery - 3rd Annual Update for the
mally Invasive Surgery Practicing Surgeon
21 a 23 de Fevereiro 17 e 18 de Abril
Honolulu, Hawaii, USA Boston, Massachusets, EUA
www.naturalstandard.com www.cme.hms.harvard.edu/courses/generalsurgery
8th World Congress of IHPBA 2008 International Forum on Quality and Safety in Health Care 2008
27 de Fevereiro a 2 de Março 22 a 25 de Abril
Mumbai, India Paris, França
www.ihpba2008.com www.quality.bmjpg.com

Revista Portuguesa de Cirurgia

55
1st Central European Congress of Surgery XXIII World Congress of the International Union of Angiology
23 a 26 de Abril 21 a 25 de Junho
Praga, República Checa Atenas, Grécia
www.central-european-surgery.com. www.IUA2008-athens.com

3rd Congress of the European Society of Endocrine Surgeons Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland 2008
24 a 26 de Abril Annual Meeting
Barcelona, Espanha 30 a 3 de Julho
www.eses.cc Birmingham, Inglaterra
www.acpgbi.org.uk/

MAIO JULHO
XXI Congresso Latinoamericano de Coloproctologia
30th Congress of European Hérnia Society – GREPA 20 a 23 de Julho
7 a 10 de Maio Guayaquil, Ecuador
Sevilha, Espanha www.coloproctologiaecuador.com
hernia2008.unicongress.org
AGOSTO
EVC: European Vascular Course
15 a 17 Maio SMIT 2008
Amsterdão, Holanda 28 a 30 de Agosto
www.european-vascular-course.org Viena, Austria
www.smit2008.com
48th Annual Meeting at Digestive Disease Week 2008
17 a 22 de Maio SETEMBRO
San Diego, California, USA
www.ssat.com/ 11th World Congress of Endoscopic Surgery (incorporando a
reunião da ELSA (Endoscopic and Laparoscopic Surgeons of Asia)
Association of Surgeons of Great Britain and Ireland International 2 a 6 de Setembro
Surgical Congress Yokohama, Japão
21 a 23 de Maio
17th Society of Laparoendoscopic Surgeons Annual Meeting
Harrogate, Inglaterra
17 a 20 de Setembro
bournemouth.asgbi.org.uk/
Chicago, EUA
www.sls.org
9th European Congress of Trauma and Emergency Surgery
24 a 27 de Maio
OUTUBRO
Budapeste, Hungria
www.eurotrauma.2008.org 110éme Congrès Français de Chirurgie
1 a 3 de Outubro
Paris, França
JUNHO www.afc.caducee.net

American Society of Colon and Rectal Surgeons – Tripartite meeting 18th World Congress of IASGO (International Association of
7 a 11 de Junho Surgeons, Gastroenterologists and Oncologists)
Boston, Massachusetts, USA 8 a 11 de Outubro
ascrs.affiniscape.com Istambul, Turquia
www.iasg2008.org
16th International Congress of the European Association for
Endoscopic Surgery (EAES) 94º Congresso do American College of Surgeons
11 a 14 de Junho 12 a 16 de Outubro
Estocolmo, Suécia S. Francisco, EUA
www.eaes-eur.org www.facs.org
16th UEGW (United European Gastroenterology Week)
18th World Conference on Disaster Management (WCDM) 18 a 22 de Outubro
15 a 18 de Junho Viena, Áustria
Toronto, Canadá www.uegw.org
www.wcdm.org
NOVEMBRO
2nd International Experts Meeting on Advanced Laparoscopic
Surgery XVII Congresso Nacional de Cirurgia de Espanha
20 a 22 de Junho 3 a 6 de Novembro
Atenas, Grécia Madrid, Espanha
www.congressexcel.gr www.aecirujanos.es

Agenda
56
 Instruções aos Autores
A Revista Portuguesa de Cirurgia é o orgão oficial da Sociedade Portuguesa
de Cirurgia.
É uma revista científica de periodicidade trimestral que tem por objectivo a
promoção científica da Cirurgia Portuguesa, através da divulgação de trabalhos
que tenham esse propósito.
A sua política editorial rege-se pelos valores éticos, deontológicos e científi-
cos da prática, educação e investigação em Cirurgia.
Todos os textos publicados são de autoria conhecida. A Revista compromete-
se a respeitar todas as afirmações produzidas em discurso directo, procurando
quando seja necessário editá-las, por razão de espaço, manter todo o seu sentido.
A Revista Portuguesa de Cirurgia compromete-se a respeitar e reproduzir
todos e quaisquer resultados que sejam obtidos em trabalhos apresentados e que
cumpram os critérios de publicação. Todas as fotografias de pessoas e produtos
que sejam publicados serão, salvo quando indicado em contrário, de produção
própria. Em relação a imagens de produção externa todas as autorizações deve-
rão ser obtidas antes da publicação, sendo a obtenção dessas autorizações da res-
ponsabilidade do(s) autor(es).
Publica artigos originais, de revisão, casos clínicos, editoriais, artigos de opi-
nião, cartas ao Editor, notas prévias, controvérsias, passos técnicos, recomenda-
ções, colectâneas de imagens, informações várias e outros trabalhos desde que
relacionados com quaisquer dos temas que respeitam ao exercício da cirurgia
geral, seja sob a forma básica, avançada, teórica ou aplicada.
Os trabalhos para publicação poderão ser escritos em Português, Inglês, Fran-
cês ou Espanhol.
Todos os artigos enviados para publicação, serão submetidos a revisão cien-
tífica prévia por revisores que serão pares profissionais. Os artigos realizados a
convite dos Editores não serão sujeitos a revisão por editores devendo, no entanto
cumprir as normas de publicação da revista.
O parecer dos revisores levará a que os artigos submetidos sejam:
• Aceites sem modificações;
• Aceites após correcções ou alterações sugeridas pelos revisores ou pelo Con-
selho Editorial e aceites e efectuadas pelos autores;
• Recusados.
Os casos de tentativa de publicação dupla levam a rejeição automática. Junto
com o manuscrito deverão ser enviadas cópias de outros artigos (publicados,
aceites para serem publicados ou apresentados para publicação) relacionados com
o mesmo tema ou que façam uso dos mesmos elementos e da autoria de qual-
quer dos co-autores.
Deve ser indicado na página de título se o artigo é baseado em qualquer apre-
sentação prévia, em comunicação oral ou poster.
Os artigos publicados ficarão da inteira propriedade da revista, não podendo
ser reproduzidos, em parte ou no todo, sem a autorização dos editores. A res-
ponsabilidade das afirmações feitas nos trabalhos cabe inteiramente aos autores.
Estilo
Os trabalhos deverão, tanto quanto possível, ter um estilo directo, conciso e
preciso, evitando abreviaturas pouco conhecidas ou em excesso, bem como o
uso de termos crípticos ou de uso muito restrito. Devem permitir uma leitura
agradável e rápida e não devem usar sub-entendidos nem fazer alusão a noções
que não estejam claramente definidas no próprio trabalho. Os capítulos devem
estar bem definidos, seguindo a narração uma progressão lógica. Os elementos
de imagem usados devem fazer sentido informativo e estar bem relacionados
com o trabalho.
Apresentação Inicial de Manuscrito
Devem ser enviadas pelos Autores aos Editores:
1) Quatro cópias do artigo original (incluindo cópias das tabelas, quadros e
ilustrações);
2) Uma cópia electrónica da versão final (ver parte relativa à apresentação em
formato electrónico)
3) Uma carta de pedido de publicação, assinada por todos os autores. Essa
carta deve indicar qual a secção onde os autores entendem que mais se enqua-
dre a publicação, bem como a indicação da originalidade do trabalho (ou não,
consoante o seu tipo); deve também indicar se algum abstract do trabalho foi ou
57
Instructions to Authors
The “Revista Portuguesa de Cirurgia” is the official journal of the Portuguese
Society of Surgery
It is a scientific quarterly Journal which has as objective the scientific promotion
of Portuguese Surgery, by divulgation of scientific work with that purpose.
Its editorial policy follows rigour and respects ethics and the deontologic and sci-
entific values of surgical practice, education and research.
All texts published in “Revista Portuguesa de Cirurgia” have a known authorship.
The Journal assumes the compromise of respect all statements made under direct
“speech”, trying, when necessary to edit it by space reasons, to keep allits meaning.
The “Revista Portuguesa de Cirurgia” assumes the compromise to respect and to
reproduce all results obtained in the studies presented which fulfill publication crite-
ria. All photos of individuals or products published will, except when specifically
mentioned, of own production. Any images of external production to be published will
have all authorization permits obtained beforehand.
The Journal publishes original and revision articles, clinical cases, introductory
notes, controverises, technical issues, recommendations, image collections, general
information and other papers related with any subject respecting general surgery prac-
tice, under either basic, advanced, theoric or applied form.
Papers for publication will be accepted in Portuguese, English, French or Span-
ish.
All papers which are not presented by Editorial invitation will be submitted to
peer revision.
Papers will be reviewed to be accepted for publication under the assumption that
its contents have not been submitted simultaneously to another journal, have not
been accepted for publication elsewhere and have not already been published. Any
attempt at dual publication will lead to automatic rejection and may prejudice
acceptance of future submissions. Please submit with your manuscript copies of any
other papers you have written (published, in press or submitted for consideration else-
where) that relate to the same subject.
It is essential that you submit any other publications or submissions that use the
same data set to allow assessment of any potential overlap. Indicate on the title page
whether the paper is based on a previous communication to a society or meeting.
• Peer review will lead papers submitted to be:
• Accepted without any changes
• Accepted after corrections suggested by the Reviewers or by the Editorial Coun-
cil and accepted by the authors
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All papers sent and its illustrations become property of “Revista Portuguesa de
Cirurgia”
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Authors take full responsibility by any statement made in their papers.
Style
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know abbreviations as well as terms rarely or very restrictedly used. Its structure shall
allow reading and understanding by professionals dedicated to areas different than
the ones mentioned in the paper. It shall allow a pleasant and easy reading and shall
not use misstatements or allude to notions not clearly defined by the paper itself. All
chapters shall be well defined with the narration a logic progression. Image elements
used shall be related to the paper and have an informative role.
Initial submission of the Manuscript
Authors must submit four copies of the original paper (including copies of tables,
figures and illustrations) to “Sociedade Portuguesa de Cirurgia c/o Editores da
Revista Portuguesa de Cirurgia”, (R. Xavier Cordeiro, 30 – 1000-296 Lisboa /
http://revista.spcir.com)
Authors must also provide:
An electronic copy of the final version of the work (see below)
A cover letter (or letters) signed by all authors, asking for publication of the paper.
This letter must indicate which section of the Journal the authors believe is the most
appropriate for its publication, as well as the indication of the paper’s originality (or
not, depending on the type of paper); it must also mention if any abstract of the paper
has been published or not (please include all appropriate references). This letter (or
Revista Portuguesa de Cirurgia
não publicado (por favor, juntar todas as referências apropriadas). Deve ser tam-
bém referido se há algum interesse potencial, actual, pessoal, político ou finan-
ceiro relacionado com o material, informação ou técnicas descritas no trabalho.
Deve ser incluído o(s) nome(s) de patrocinador(es) de qualquer parte do con-
teúdo do trabalho, bem como o(s) número(s) de referência de eventual(ais)
bolsa(s).
4) Um acordo de transferência de Direito de Propriedade, com a(s) assina-
tura(s) original(ais); sem este documento, não será possível aceitar a submissão
do trabalho. Será fornecido um modelo deste acordo, mediante pedido ao Secre-
tariado. (ver abaixo e em anexo mais informação sobre este assunto)
5) Cartas de Autorização – é de responsabilidade do(s) autor(es) a obtenção
de autorização escrita para reprodução (sob qualquer forma, incluíndo electró-
nica) de material para publicação. O secretariado editorial poderá fornecer, a
pedido, uma carta modelo para o fim em causa.
Deve constar da informação fornecida, o nome e contactos (morada, mail e
telefone) do autor responsável pela correspondência.
A Revista Portuguesa de Cirurgia segue os critérios de autoria propostos no
British Medical Journal (BMJ 1994; 308: 39-41) e as linhas gerais COPE rela-
tivas às boas práticas de publicação (www.publicationethics.org.uk)
Os trabalhos não devem ter mais de seis autores. A inclusão de mais nomes
depende da aprovação pelos Editores considerada a justificação apresentada.
O resultados de estudos multicêntricos devem ser apresentados, em relação
à autoria, sob o nome do grupo de estudo organizador primário. Os Editores
seguem os métodos de reconhecimento de contribuições para trabalhos publi-
cados no Lancet 1995; 345: 668. Os Editores entendem que todos os autores que
tenham uma associação periférica com o trabalho devem apenas ser menciona-
dos como tal (BJS - 2000; 87: 1284-1286).
Todo o material apresentado não será devolvido ao autor a menos que espe-
cificamente pedido e justificado.
Todos os documentos acima referidos devem ser enviados para:
Sociedade Portuguesa de Cirurgia
a/c Editores da Revista Portuguesa de Cirurgia
R. Xavier Cordeiro, 30
1000-296 Lisboa
Categorias e Tipos de Trabalhos
a) Editoriais
Serão solicitados pelos Editores. Relacionar-se-ão com temas de actualidade
e com temas importantes publicados nesse número da Revista. Não deverão exce-
der 1800 palavras.
b) e c) Artigos de Opinião e de Revisão
Os Editores solicitarão directamente Artigos de Opinião e de Revisão que
deverão focar tópicos de interesse corrente.
Os Artigos de Opinião serão, preferencialmente, artigos de reflexão sobre
educação médica, ética e deontologia médicas.
Os Artigos de Revisão constituirão monografias sobre temas actuais, avanços
recentes, conceitos em evolução rápida e novas tecnologias.
Os Editores encorajam a apresentação de artigos de revisão ou meta-análises
sobre tópicos de interesse. Os trabalhos enviados e que não tenham sido solici-
tados aos seus autores serão submetidas a revisão externa pelo Corpo Editorial
antes de serem aceites, tendo os Editores o direito de modificar o estilo e exten-
são dos textos para publicação.
Estes artigos não deverão exceder, respectivamente as 5400 e as 6300 pala-
vras; por cada imagem, tabela ou quadro incluído, devem ser retiradas 80 pala-
vras a este valor máximo.
d) Artigos Originais
São artigos inéditos referentes a trabalhos de investigação, casuística ou que,
a propósito de casos clínicos, tenham pesquisa sobre causas, mecanismos, diag-
nóstico, evolução, prognóstico, tratamento ou prevenção de doenças. O texto
não poderá exceder as 6300 palavras; por cada imagem, tabela ou quadro
incluído, devem ser retiradas 80 palavras a este valor máximo. Não se inclui para
este efeitos o título e o resumo.
e) Controvérsias
São trabalhos elaborados a convite dos Editores. Relacionar-se-ão com temas
em que não haja consensos e em que haja posições opostas ou marcadamente
diferentes quanto ao seu manuseamento. Serão sempre pedidos 2 pontos de vista,
Instruções aos Autores
58
letters) must mention if there is any potential, actual, personal, political or financ-
ing interest associated with the material, information or techniques described in the
paper. The “Revista” considers very seriously its obligation of evaluating and announc-
ing actual or potential conflicts of interest. The decision of publishing or not this
information depends exclusively of the Editors. It must also be included the name(s)
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document it will not be possible to accept the paper’s submission. By demanding the
Secretariat a draft of this agreement will be provided (see below more information on
this)
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mission for reproduction (under any way, including the electronic one) of any mate-
rial which has been published in any other publication. Editorial Secretariat may pro-
vide, if asked for, a draft of these letters.
First author is responsible for assuring that all authors have seen, approved and
to be in complete accordance to all information exposed in the paper.
“Revista Portuguesa de Cirurgia” follows authorship criteria proposed in the
British Medical Journal (BMJ 1994; 308: 39-41) and the general COPE guide-
lines related with the good practice of publication (www.publicationethics.org.uk)
Any work shall not have more than six authors; to justify more names it is nec-
essary to contact directly the Editors. Results of multicentric studies shall be presented
under the name of the primary group organizing the study. Methods for recognizing
contribution to papers have been proposed (Lancet 1995; 345: 668). The Editors are
of the view that those with a peripheral association with the work should simply be
acknowledged (BJS- 2000; 87: 1284-1286). Submitted material still not he returned
to tile author, unless requested specifically.
Categories and Types of Papers
Editorials
It will be invited by the Editors. They are to be related with subjects and themes
of actuality and with important subjects published in the correspondent issue of
“Revista Portuguesa de Cirurgia”. It should not exceed 1800 words.
Opinion and Revision Articles
The Editors will directly invite Opinion and Revision Articles which shall be
focused on topics of current interest.
Opinion articles will be, mainly, reflection papers on medical education, and on
professional ethics or deontology, expressing opinions and presenting hypothesis or con-
troversial solutions.
Revision articles will constitute monographs on actual subjects, recent advances,
concepts under rapid evolution or new technologies.
The Editors support and encourage the submission of Revision articles or meta-
analysis on interesting topics. Nevertheless, authors who may wish to submit non
invited work which falls in these Categories shall contact the Editors, before the actual
submission of work. These submissions may be given to peer review by the Editorial
Board before being accepted and the Editors reserve the right to alter the style and of
shortening the length of texts for publication.
These papers shall not exceed, respectively, 5400 and 6300 words; for each image,
table or graphic included, please discount 200 words to this maximum limit.
Original Papers
They are original papers where research work is developed, as well as studies on
specific pathologies or which, because of some clinical situations research is also done
on causes, mechanisms, diagnose, evolution, prognosis, treatment or prevention of
medical situations. These texts shall not exceed 6300 words; for each image, table or
graphic included, please discount 200 words to this maximum limit.
Controversies
Its work produced by Editorial invitation. It will relate with subjects where no
consensus exists and where opposed or markedly different positions exist as to how to
manage it. Two points of view will always be asked for, each covering one of the
opposed options. The text of each one of the authors shall not exceed 3600 words; for
each image, table or graphic included, please discount 200 words to this maximum
limit.
defendendo opiniões opostas. O texto de cada um dos autores não deverá exce-
der as 3600 palavras; por cada imagem, tabela ou quadro incluído, devem ser
retiradas 80 palavras a este valor máximo.
Esta secção poderá ser complementada por um comentário editorial e rece-
beremos comentários de leitores no “Forum de Controvérsias” que será publicado
nos dois números seguintes. Haverá um limite de 4 páginas da Revista para este
Forum, pelo que os comentários enviados poderão ter de ser editados.
f) Casos Clínicos
São relatos de Casos, de preferência raros, didácticos ou que constituam for-
mas pouco usuais de apresentação. Não deverão exceder as 1800 palavras, duas
ilustrações e cinco referências.
g) Nota Prévia
São comunicações breves, pequenos trabalhos de investigação, casuística ou
observações clínicas originais, ou descrição de inovações técnicas em que se pre-
tenda realçar alguns elementos específicos, como associações clínicas, resultados
preliminares apontando as tendências importantes, relatórios de efeitos adversos
ou outras associações relevantes. Apresentadas de maneira breve, não deverão
exceder as 1500 palavras, três ilustrações e cinco referências.
h) Cartas ao Editor
O seu envio é fortemente estimulado pelos Editores.
Devem conter exclusivamente comentários científicos ou reflexão crítica rela-
cionados com artigos publicados na Revista. Para manter a actualidade, devem
ser recebidas até um mês após a data da publicação do artigo em questão. São
limitadas a 900 palavras, um quadro/figura e seis referências bibliográficas. Os
Editores reservam-se o direito de publicação, bem como de a editar para melhor
inserção no espaço disponível. Aos autores dos artigos, que tenham sido objecto
de carta ou cartas aos editores, será dado o direito de resposta em moldes idên-
ticos.
i) Imagens para Cirurgiões
Esta secção do destina-se à publicação de imagens (clínicas, radiológicas.,
histológicas, cirúrgicas) relacionadas com casos cirúrgicos. O número máximo de
figuras e quadros será de 5. As imagens deverão ser de muito boa qualidade téc-
nica e de valor didático. Deverão cumprir os critérios apresentados abaixo refe-
rentes à aceitação de imagens para publicação (ver 9. Figuras). O texto que
poderá acompanhar as imagens deverá ser limitado a 300 palavras.
Preparação dos Manuscritos
A Revista Portuguesa de Cirurgia segue as regras dos «Requisitos Uniformes
para Apresentação de Manuscritos a Revistas Biomédicas» elaborados pela
Comissão Internacional de Editores de Revistas Médicas também conhecidos
por “Normas de Vancouver”, na sua 5ª Edição.
Os pontos mais importantes destas normas estão sumariados a seguir:
Todas as submissões têm de ter um título, ser impressas apenas de um lado
da folha, em folhas separadas de formato A4, espaçados a duas linhas e ter uma
margem de 3cm em todos os contornos e escritas em fonte Arial e corpo 12.
Os trabalhos devem ser preparados, segundo a seguinte ordem, iniciando-
se cada item numa página separada:
1 . Página do título
2. Resumo (Sumário, Abstract)
3. Introdução
4. Material e Métodos
5. Resultados
6. Discussão
7. Bibliografia
8. Legendas
9. Figuras
10. Quadros
Todas as páginas devem ser numeradas no canto superior direito. A nume-
ração das referências, tabelas e quadros deve ser feita pela ordem de aparecimento
no texto.
1. Página do Título
Tem de apresentar o título completo, título abreviado e nomes e Instituições
de origem de todos os autores. Quer o título completo (máximo de 120 carac-
teres) quer o título abreviado (máximo de 40 caracteres) deverão ser apresenta-
dos em português e em inglês. Deve conter o máximo de informações e o
mínimo de palavras. Não deve conter formulas, abreviaturas e interrogações.
59
This section maybe complemented by an editorial comment and reader’s com-
ments will be received at the “Forum de Controvérsias” which will be published in
the next two issues. There will be a limit of 6 pages of the Journal for this Forum and,
by this reason, the comments sent may have to be edited.
Clinical Cases
Relates of Clinical Cases, preferentially rare, didactic or on unusual forms of pres-
entation. It shall not exceed 1800 words, five references and two illustrations.
Introductory Notes
Brief communications, short research papers or casuistic or original clinical obser-
vations, or description of technical innovations, where the highlight shall be on some
specific elements like clinical associations, preliminary results showing the important
trend, reports on adverse actions or other relevant associations. It shall be all pre-
sented in a brief style and not exceed 1300 words, five references and three illustra-
tions.
Letters to the Editor
Its existence is strongly stimulated by the Editors.
It shall contain, exclusively, scientific comments, comments or critical reflections
about papers published in the Journal; it must be short and the Editors reserve the
right to publish it, as well as the right to edit it for space reasons. In order to keep its
actuality they shall be received at the secretariat up to a month after publication of
the commented paper. These letters are limited to 900 words, a table/illustration
and six bibliographic references. To the authors of the papers object of the comments
will be given identical conditions for answering.
Images for Surgeons
This section is reserved for publishing images (clinical, radiological., histologi-
cal, surgical) related with surgical cases. The maximum amount of images and tables
is five. The images must be of very high quality and of didactical value. It must
accomplish the publishing criteria for images mentioned below (see 9. Images).
Preparation of Manuscripts
All submissions must have a title, be printed on one side of the page only, in sep-
arate A4 format sheets, be two line spaced and have a 3cm. margin in all sides.
The “Revista Portuguesa de Cirurgia” follows the “Uniform Requirements for
Manuscripts Submitted to Biomedical Journals”, elaborated by the International
Committee of Editors of Medical Journals (N Eng. J Mel 1991: 324:424-428), also
known as “Vancouver Rules”. To obtain the original text, now in its 5th edition, the
authors shall consult the New England Journal of Medicine (N Engl J Med 1997;
336:309-315), ask the text “Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to
Biomedical Journals”, to its Editor, at British Medical Journal, BMA House, Tavi-
stock Square, London AVCl11 9111, or consult issue zero (0) of the “Revista”, where
this text is published. The most important points are summarized here:
The Title Page has to present the complete title, the abridged title and names
and working Institutions of all authors. Both the complete and abridged titles have
to be written in Portuguese and in English. A complete contact address, including e-
mail, telephone and fax, of the author responsible for contacts and reviews must be
given. If applicable, indicate any sources of financial support.
A Structured Abstract of up to 200 words must be supplied. This abstract must
not include reference to other published papers. The Abstract must always have a ver-
sion in Portuguese and a version in English. Background: explaining why the cur-
rent work has been done and what is its main purpose. Methods: describing patients,
research material and any other method used. Must clearly identify the nature of the
study, for example: randomized clinical trial, retrospective review, experimental study.
Results: present the main findings, including important numerical values. Conclu-
sions: present the main conclusions but controversial or unexpected findings may be
mentioned. This is a concise abstract of the whole work and not only the conclusions
and it must be understood without referring to the whole work.
The main text of the paper may (shall) have separate sections of Introduction,
Patients and Methods, and Discussion. A short paragraph of Acknowledgements
can also be included. Please be sure that the text is precise and to the point and avoid
unnecessary repetitions.
General Rules for Manuscript Preparation (general guidelines, summarised
from “Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals” –
if there are differences within rules mentioned in both texts, “Vancouver Rules” pre-
vail)
Papers must be prepared following this order, with each item starting in a new
separate page:
Revista Portuguesa de Cirurgia
 Autores - Deve ser acompanhado do(s) nome(s) completo(s) do(s) autore(es),
com indicação das iniciais do(s) primeiro(s) nome(s) e do apelido, como será
publicado, seguido dos títulos profissionais e do nome da instituição onde o tra-
balho foi realizado.
Autoria – conforme notado nos Requisitos Uniformes, “Todas as pessoas
designadas como autores, devem ter-se qualificado para a Autoria. A ordem de
alinhamento dos autores deve ser uma decisão conjunta de todos os co-autores.
Cada autor deve ter participado suficientemente no trabalho para poder assumir
responsabilidade pública pelo conteúdo. Os créditos de autoria devem-se basear
somente em contribuições substanciais para: (a) Concepção e desenho do estudo
ou análise e interpretação dos dados; (b) escrita do artigo ou a sua revisão crítica
para o seu conteúdo intelectual e (c) aprovação final da versão a ser enviada para
publicação. As condições (a) (b) e (c) têm de existir. Cada parte do trabalho que
seja crítica para as suas conclusões principais deve ser, pelo menos, da responsa-
bilidade de um dos autores.
Além disso, e cada vez mais, os ensaios multicêntricos são atribuídos a um
autor institucional (ver referência feita atrás). Todos os membros do grupo que
são nomeados como autores, quer numa posição de autoria junto ao título, quer
como nota, devem cumprir por inteiro os critérios de autoria definidos nos
Requisitos Uniformes. Membros ou grupos que não cumpram estes critérios
devem ser mencionados, com a sua licença, nos agradecimentos ou no apên-
dice”. (JAMA 1993;269:2282-6).
Em todos os trabalhos com mais de um autor, deverá haver referência à par-
ticipação dos autores em cada uma das seguintes rubricas de concepção e elabo-
ração (podendo cada um ser referido em mais de uma rubrica e sendo o número
de rubricas a assinalar dependente da estrutura de cada trabalho): 1 – Concep-
ção e desenho do trabalho; 2 – Aquisição de dados; 3 – Análise e Interpretação
dos dados; 4 – Elaboração do Manuscrito; 5 – Revisão Científica; 6 – Revisão
Crítica; 7 – Análise e Revisão dos dados Estatísticos; 8 – Pesquisas Bibliográfi-
cas; 9 – Estudos Clínicos; 10 – Obtenção de Fundos e Bolsas; 11 – Supervisão
do Trabalho
Patrocínios e apoios – deverão ser referidas todas as entidades que patroci-
naram o trabalho, as fontes de suporte financeiro (apoios directos e/ou Bolsas)
e eventuais conflitos de interesses.
Autor responsável pelos contactos – deve estar referido o nome, endereço,
telefone e e-mail do autor a quem deve ser enviada a correspondência.
2. Resumo
Os resumos são redigidos em Português e Inglês não devendo ultrapassar as
200 palavras no caso de trabalhos originais e as 120 se se tratar de caso clínico.
Os resumos (abstracts) não devem conter abreviaturas, referências ou notas em
rodapé e devem ser organizados segundo os seguintes items:
Introdução, explicando porque foi efectuado o corrente trabalho e (Objec-
tivos) qual o seu propósito principal e as suas bases de concepção.
Métodos, descrevendo os doentes, material de laboratório e outros métodos
usados. Deve-se aqui identificar claramente a natureza do estudo, por exemplo:
ensaio clínico randomizado, revisão retrospectiva, estudo experimental.
Resultados, apresentando os achados principais, incluindo valores numéri-
cos importantes.
Conclusões, apresentando as conclusões principais mas podendo ser men-
cionadas observações controversas ou inesperadas.
Deve ser um sumário conciso de todo o trabalho e não somente das suas con-
clusões permitindo a sua compreensão sem ser necessário ler todo o trabalho.
Serão seguidos de 3 a 7 palavras-chave, seguindo o MeSH (Medical Subject
Headings) do Index Medicus, em português e em inglês, para descrição do tra-
balho para indexação.
3. Introdução, 4. Material e Métodos, 5. Resultados e 6. Discussão
O texto deve ser preciso e conciso, evitando-se repetições desnecessárias.
Deve incluir referência a aprovação da Comissão de Ética da Instituição e aos
métodos estatísticos utilizados. Quando sejam mencionados materiais especí-
ficos, equipamentos ou medicamentos comerciais, deve ser mencionado entre
parêntesis o nome curto e o endereço do fabricante. Todos os fármacos devem
ser referidos pelo seu nome genérico, sendo eventuais referências a nomes
comerciais, acompanhadas do nome, cidade e país do fabricante, feitas em
rodapé.
As abreviaturas, que são desaconselhadas, devem ser especificadas na sua pri-
meira utilização e usadas depois consistentemente. Os parâmetros utilizados
Instruções aos Autores
60
1. Title page
2. Abstract
3. Introduction
4. Material and Methods
5. Results
6. Discussion
7. References
8. Legends
9. Figures
10. Tables
All pages must be numbered at its right upper corner. Reference, tables and image
numbering is to be done by the order it shows in the text.
1. Title Page
The title has to be in Portuguese and in English. It shall contain maximum infor-
mation and minimum words.
It shall be concise, with abbreviations and with up to 120 characters. It may
include a sub-title with a maximum of 40 characters. It shall not contain formulae,
abbreviations or interrogations.
Authors – It shall contain the complete name(s) of the author(s), with indication
of the initial(s) of the first name(s) and of the surname as it will be published, fol-
lowed by the professional titles and the name of the Institution where the work was
done.
Authorship – as noted in “Uniform Requirements”, “All persons designated as
authors should qualify for authorship, and all those who qualify should be listed.
The order of authors in title listing must be a consensual decision of all co-authors.
Each author should have participated sufficiently in the work to take public respon-
sibility for appropriate portions of the content. Authorship credit should be based on
1) substantial contributions to conception and design, or acquisition of data, or analy-
sis and interpretation of data; 2) drafting the article or revising it critically for impor-
tant intellectual content; and 3) final approval of the version to be published. Authors
should meet conditions 1, 2, and 3.
Each author should have participated sufficiently in the work to take public
responsibility for appropriate portions of the content. Besides, increasingly, multicen-
tric trials are attributed to na instituttional author. All members of the group who
are mentioned as authors, either in na authorship position next to the Title, or as in
a note, must fully accomplish authorship criteria as defined in th Unifor Require-
ments. Members or groups which do not fulfill these criteria shall be mentioned, with
their consent, in the acknowledgements or in the appendix”. (JAMA 1993;269:2282-
6).
In consequence, in all papers having more than one author, it must exist a ref-
erence to the participation of the authors in each of the following items of concep-
tion and elaboration (it is possible for each to be mentioned in more than one item
and the number of items mentioned depends on the structure of each work): 1 –
Conception and design of the paper; 2 – Acquisition of data; 3 – Analysis and
interpretation of data; 4 – Elaboration of the Manuscript; 5 – Scientific review;
6 – Critical review; 7 – Analysis and review of Statistical data; 8 – Bibliographic
search; 9 – Clinical studies; 10 – Sponsorship and grants acquisition; 11 – Paper
supervision.
Sponsorship and support – All entities sponsoring the work must be mentioned.
Author responsible for contacts – his(hers) name, address, phone number, fax and
e-mail address must be mentioned.
2. Abstract
Abstracts are to be written in Portuguese and in English, not exceeding 200 words
in case of original papers and 120 if it is a clinical case. Abstracts must be organised
according to the following items: Introduction, Objectives, Methods, Results and Con-
clusions. It must include the objectives of the study or research, mention it6s basis of
conception, main results and conclusions, and the most relevant aspects of the find-
ings maybe mentioned. It shall not contain abbreviations, references or footnotes.
It will be followed by 3 to 7 key-words, according to MeSH (Medical Subject
Headings) from Index Medicus, in Portuguese and in English, describing the paper
for indexing.
3, 4, 5 and 6.Text
Must not exceed 6300 words (for each image, table or graphic included, please
discount 200 words to this maximum limit) in original papers, and 1800 words, five
references and two illustrations, in Clinical cases. It must include a reference to the
approval by the Ethical Committee of the Institution and to the statistical methods
devem ser expressos em Unidades Internacionais, com indicação dos valores nor-
mais. A identificação das figuras deverá ser feita em numeração árabe e a dos
quadros em numeração romana.
O texto principal do trabalho deve ter secções separadas de Introdução,
Material e Métodos, Resultados e Discussão.
Um curto parágrafo de Agradecimentos também pode ser incluído, antes da
Bibliografia; só deve ser mencionado quem contribui directamente para o artigo.
7. Bibliografia
Deve ser referenciada em numeração árabe, por ordem de aparecimento no
texto. Nos artigos originais ou de revisão não há limite pré-estabelecido de refe-
rências. Nos casos clínicos não devem ultrapassar as 5. As referências de comu-
nicações pessoais e de dados não publicados serão feitas directamente no texto,
não sendo numeradas. Deverão ser feitas utilizando as abreviaturas do Index
Medicus.
Escreva as referências a duplo espaço no estilo Vancouver (usando números
em superscript e apresentando uma lista completa das referências no final do
trabalho, pela ordem em que aparecem no texto). Citações online devem incluir
a data de acesso. Use o Index Medicus para os nomes dos jornais científicos.
Comunicações pessoais e Dados não publicados não serão incluídos como refe-
rências; esta informação é para ser incluída no próprio texto com a indicação
apropriada: (A. autor, dados não publicados) ou (B. Autor, comunicação pes-
soal); estes elementos só devem ser usados se houver autorização.
As Referências devem ser apresentadas de acordo com o estabelecido no
“Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals”
8. Legendas
Devem ser dactilografadas a dois espaços em folhas separadas e numeradas em
sequência (uma página para cada legenda). As legendas devem ser numeradas
em algarismos árabes pela sequência da citação no texto, e fornecerem a infor-
mação suficiente para permitir a interpretação da figura sem necessidade de con-
sulta do texto. Todos os símbolos (setas, letras, etc.) e abreviaturas existentes
devem ser claramente explicadas na legenda. A numeração tem de corresponder
à das figuras a que se referem.
9. Figuras
Todas as figuras, imagens e fotografias devem ser enviadas em quadriplicado
em fotografia a preto e branco – ou a cores considerando a nota abaixo – (10x14
ou 12x18), não montadas e em papel brilhante, ou em impressão a impressora
laser. Para a secção Imagens para Cirurgiões as imagens poderão ir até 18x24
cm.
Têm de ser bem desenhadas, com boa impressão ou como fotografia de ele-
vada qualidade, numeradas segundo a ordem de apresentação no texto em alga-
rismos árabes. As ilustrações desenhadas profissional ou semi-profissionalmente
devem ser enviadas sob a sua forma original de desenho a tinta da China, não se
aceitando fotocópias.
Radiografias, microfotografias e imagens similares devem ser apresentadas
não montadas na forma de imagens impressas brilhantes, transparências originais
ou negativos e, nas microfotografias, indique o valor do aumento bem como as
colorações usadas.
A sua identificação será feita através do número e do título da figura e das ini-
ciais e nome do primeiro autor escritos num autocolante colocado no verso, que
deverá ainda conter sinalização clara indicando qual a sua parte superior.
As letras e símbolos que apareçam nas figuras não poderão ser manuscritas
(utilizar de preferência símbolos/letras desenhadas a escantilhão, decalcadas ou
mecanicamente impressas), devendo ser legíveis após eventual diminuição das
dimensões da figura em 50%.
As figuras deverão ser brancas em fundos escuros e/ou negras em fundos cla-
ros. As fotografias a cores devem ser enviadas impressas em papel; em alternativa,
poderão ser enviadas em suporte electrónico, desde que digitalizadas em alta
definição (ver em baixo).
As fotografias que mostrem doentes ou indivíduos que possam ser identifi-
cados pela imagem original devem ser objecto de tratamento informático que
cubra de forma eficaz as partes que permitam a identificação, mantendo a visão
da zona de imagem com interesse científico. Se for necessária a imagem identi-
ficando o doente é preciso que seja enviado em conjunto com a(s) imagem(ns)
uma autorização, por escrito, do próprio doente ou do seu representante, auto-
rizando a publicação.
Qualquer tabela ou ilustração reproduzida de um trabalho publicado deve
61
used. When specific material, equipments or commercial drugs, its short name and
the name of the maker is to be mentioned in brackets. All drugs are to be referred by
its generic name and references to the commercial name are to be followed by the
name, city and country of the maker, as a footnote.
Abbreviations are not recommended but, when used have to be specified at its first
inclusion and used consistently afterwards. Any parameters used are to be shown as
International Units with indication of the normal values. Identification of images
is to be done in Arabic numbering and tables in roman numbering.
7. Bibliography
Must be referenced in arabic numbering, by the order it shows within the text.
In original or revision papers there is no limit to the number of references. Clinical
cases shall not have more than 15. References to personal communications or of non
published data are made directly in the text and non numbered. It shall be made
using abbreviations from Index Medicus.
8. Legends
Shall be two spaced typed in separate sheets numbered in sequence (one sheet for
each legend). Legends are to numbered in arabic numbers by the sequence of appear-
ance in the text, and shall give information enough to allow the understanding of the
image without the need to consult the text. All symbols (arrows, letters, ...) and abbre-
viations existing in the image have to clearly explained in the legend.
9. Figures
All figures, images and photographies are to be sent in four sets in black and white
photos – or in colours considering the note shown below – (10x15 ou 12x18), non
mounted and in glossy paper, or in good quality laser printer. For the section Images
for Surgeons the size of images can go up to 18x24 cm.
It must be well drawn, with printing or photography of high quality, numbered
by the order of appearance in the text in arabic numbers. Illustrations, drawn pro-
fessionally or semi-professionally have to be sent under its original condition as na
Indian ink original and not as a photocopy.
Radiographies, microphotographies or similar images must be sent non mounted
as glossy printed images, original slides or negatives and microphotografies shall have
the indication of the magnification and of the colouring used.
Its identification is to be done by the number and title of the figure and by the
initials and name of the first author written in a label aposed in the back which has
also to include, clearly, na indication as to which is the upper part of the image.
Letters and symbols showing in the figures are not accepted if written; symbols and
letters used are to be made by mechanic or other professional lettering means and
have to be legible after 50% reduction.
Figures shall be white in dark background and/or black on light background.
Colour photographs shall be sent as printed paper; alternatively they can be sent in
electronic format, as long as scanned as high definition (see below)
Images which show patients or individuals whom can be identified through the
original image have to be electronically treated so that all parts allowing identifica-
tion are covered, keeping in view the area with clinical importance. If it is necessary
to use the image which allows identification, it is necessary to be sent in togetherness
with the image(s), a written permission of the patient or his/her legal representative,
authorising publication.
All survival curves are to be accompanied by a table, showing the actual num-
ber of patients at risk in each temporal point. Any table or illustration reproduced
from a published work has to have clear and complete indication of the original
source and the authors have to provide the appropriate document of authorization for
using it (see below).
Colour photos may be published at author’s expenses if they think they are essen-
tial for the work. Na estimate of costs will be sent to the author(s) before printing.
Black and white graphics computer generated and printed in high quality laser
printers may, under certain conditions, be used for publication. The decision on its
used will be on the Editors and on the Printing company. Any image inappropriate
for publication or not following the above rules will de sent back for revision, to be
re-sent to the Editors within 2 weeks.
10. Graphics and Tables
Shall be sent in sets of four and in the text it shall be indicated where the Graph-
ics are to be inserted. Each graphic shall be sent in a separate sheet and in its origi-
nal dimension. Shall be double space typed, with na informative title in its upper part
and numbered in roman numbers by its order of appearance in thext. In the lower
part it must include an explanation for the abreviations used and other information
(statiscical signifance, …). All abreviations have to be explicited and the footnotes to
Revista Portuguesa de Cirurgia
indicar por completo qual a fonte original e os autores devem fornecer o docu-
mento apropriado de autorização de uso (ver abaixo)
Gráficos a preto e branco gerados em computador e impressos em impres-
soras laser de alta qualidade podem ser usados para publicação. A decisão técnica
da sua possível utilização será feita pelos Editores ouvida a Empresa Gráfica.
Todas as figuras inapropriadas para publicação ou não seguindo estas regras serão
devolvidas para revisão e re-envio em tempo útil de 2 semanas, no caso de o
artigo ter sido aceite para publicação.
O número de imagens a cores, em cada, número da Revista, é condicionado,
por razões técnicas. Conforme as limitações, os autores serão contactados para
avaliar as necessidades e a melhor oportunidade de publicação.
10. Quadros e Tabelas
Devem ser enviados e devidamente assinalados no texto os locais onde os
quadros devem ser inseridos. Cada quadro constará numa folha separada e deve
ser enviado na dimensão original. Serão dactilografados a espaço duplo. Terão um
título informativo na parte superior e serão numerados com algarismos romanos
pela ordem de aparição no texto. Na parte inferior colocar-se-á a explicação das
abreviaturas utilizadas e informativas (abreviaturas, significado estatístico,etc).
Todas as abreviaturas devem ser explicitadas e as notas de rodapé às tabelas indi-
cadas com letras minúsculas em superscript. A nota de rodapé deverá ter indica-
ção de publicação prévia da tabela.
Deve evitar-se as linhas de separação verticais e limitar a utilização das hori-
zontais aos títulos e subtítulos. Os quadros devem sublinhar e melhorar a infor-
mação e não duplicá-la; os dados apresentados em tabelas não devem ser repeti-
dos em gráficos.
Estatística
Os autores são responsáveis pela exactidão das suas afirmações, incluindo
todos os cálculos estatísticos e doses de medicamentos.
Ao avaliar um manuscrito, os Editores e os revisores irão considerar o dese-
nho do estudo, a apresentação e a análise dos dados e a interpretação dos resul-
tados.
Todas as curvas de sobrevida devem ser acompanhadas por uma tabela indi-
cando o número actual de doentes em risco em cada ponto temporal.
Desenho: os objectivos e tipo (prospectivo, retrospectivo, aleatório, ...) do
estudo devem ser claros, as hipóteses primárias e secundárias identificadas, os
pontos de avaliação (end-points) escolhidos e a dimensão da amostra justificada.
Apresentação: sempre que possível, deve ser usada representação gráfica para
ilustrar os principais resultados do estudo. O uso do desvio padrão e do erro
padrão deve ser claramente demonstrado e apresentado entre parentesis depois
dos valores médios.
Análise: os métodos usados para cada análise devem ser descritos. Métodos
que não sejam de uso comum devem ser referenciados. Os resultados de testes
estatísticos mostrando o valor desse teste, o número de graus de liberdade e o
valor P até à terceira casa decimal devem ser relatados. Os resultados das análi-
ses primárias deve ser apresentados usando intervalos de confiança em vez de, ou
além de, valores de P.
Ética
Todos os trabalhos apresentados devem estar conformes com as recomenda-
ções éticas da declaração de Helsínquia e as normas internacionais de protecção
ao animal. Material que esteja relacionado com investigação humana e experi-
mentação animal deve estar também de acordo com os padrões do país de ori-
gem e ter sido aprovado pelas comissões locais de ética, se fôr esse o caso de apli-
cação. Consentimentos informados por escrito devem ser obtidos, dos doentes,
responsáveis legais ou executores, para publicação de quaisquer detalhes escritos
ou fotografias que possam identificar o indivíduo. Este consentimento deve ser
apresentado juntamente com o manuscrito.
Revisão e Análise dos Trabalhos
As cópias dos trabalhos enviados com o pedido de publicação serão enviadas,
de forma anónima, a 3 revisores, também anónimos, escolhidos pelos Editores
e que receberão os artigos sob a forma de “informação confidencial”, sendo, na
medida do possível, “apagadas” electronicamente do texto referências que pos-
sam identificar os autores do trabalho, não alterando o sentido do mesmo.
Somente os trabalhos que cumpram todas as regras editoriais serão considerados
Instruções aos Autores
62
the tables indicated by superscript lowercase letters. The footnote shall include refer-
ence to any previous publication of the graphic or table.
Vertical separation lines are to be avoided and horizontal ones shall be limited
to titles and sub-titles. Graphics and tables are to improve information and not to
duplicate it; data shown in tables shall not be repeated in graphics.
Acknowledgements
To be included at the end of the text, before References. Acknowledgements are to
de done only to persons who have directly contributed, scientifically or technically, to
the paper.
Statistics
Authors are responsible for the accuracy of their reports, including all statistical
calculations and drug doses.
In evaluating a manuscript the Editors and statistical referees will consider the
design of the study, the presentation and analysis of data, and interpretation of results.
Design: set out the objectives of the study clearly, identify the primary' and sec-
ondary hypotheses, the chosen end-points and justify sample size.
Presentation: whenever possible use graphical representation to illustrate the main
findings of a study. The use of standard deviation and standard error should be clearly
distinguished and presented in brackets after the mean values.
Analysis: clearly describe methods used for each analysis. Methods not in com-
mon usage should he referenced. Report results of statistical tests by stating value of
the test statistic, the number of degrees of freedom , and P value to three decimal
places. The results of primary analyses should he reported using confidence intervals
instead of, or in addition to, P values.
Reference Style:
Type the references in double spacing in the Vancouver style (using superscript
numbers and listing full references at the end of the paper in the order in which they
appear in the text). Online citations should include date of access. Use Index Medicus
for journal names. If necessary, cite personal communications and unpublished work
in the text but do not include in the reference list. In the text it shall have the appro-
priate indication: (A. author, unpublished data) or (B. author, personal communi-
cation); these elements are to be used only with the appropriate permission.
References should be listed in the following style (it’s only examples; verify details
in “Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals”) :
Journal - Koreth J, Bakkenist CJ, McGee JO’D. Chromosomes, 11q and cancer:
a review. J Pathol 1999; 187: 28-38.
Book - Sadler TW. Langnman’s Medical Embriology (5th edn). Williams &
Wilkins: Baltimore, 1985; 224-226
Book chapter - Desmet VJ, Caller F. Cholestatic syndromes of infancy and child-
hood. In Hepatology: A Text Book of Liver Disease, Zakim D, Boyer TD (eds), vol
2. W.B. Saunders: Philadelphia, 1990; 1355-1395.
Website - The Oncology Website: http://www.mit.com/oncology/[24 April 1999].
Ethics
All work submitted must comply with ethical recommendations of the Helsinki
Declaration and with International rules of animal protection. Material relating to
human investigation and animal experiments must comply with standards in the
country of origin and be approved by local ethics committees if applicable. Written
consent must he obtained front the patient, legal guardian, or executor for publica-
tion of any written details or photographs that might identify that individual. Sub-
mit evidence of such consent with the manuscript.
Reviewing and Analysing submitted work
The copies provided with submitted work will be sent, anonymously, to 3
reviewers, also anonymous, chosen by the Editors, who will receive the papers under
“confidential information”; whenever possible it will also be “erased” by the Edi-
tors any references in the work which may identify the authors, not changing any
of the sense or statements of it. Only submitted papers fulfilling all editorial rules
will be considered for this acceptance revision. Any work nor fulfilling the rules
will be re-sent to the authors with this information. Paper reviewing is done under
the same rules for all, within specified timings. The author responsible for contacts
will be notified of Editor’s decision. For publication only papers fulfilling men-
tioned criteria will be considered. These criteria will checked initially, by Review-
para revisão. Todos os trabalhos que não cumpram as regras serão devolvidos aos
autores com indicação da(s) omissão(ões). A apreciação dos trabalhos é feita
segundo regras idênticas para todos e dentro de prazos claramente estipulados.
O autor responsável pelos contactos será notificado da decisão dos Editores.
Somente serão aceites para publicação os trabalhos que cumpram os critérios
mencionados, seja inicialmente, por aceitação dos Revisores, seja após a intro-
dução das eventuais modificações propostas (os autores dispõe de um prazo de
6 semanas para estas alterações). Caso estas modificações não sejam aceites o tra-
balho não será aceite para publicação.
Antes da publicação, as provas tipográficas finais serão enviadas ao autor res-
ponsável pelos contactos que disporá de 1 semana para as enviar com revisão e
correcção (de forma tipográfica e não de conteúdo). Correcções não tipográfi-
cas implicarão um atraso na publicação e uma eventual re-avaliação do traba-
lho. Se o trabalho não for enviado dentro do prazo estabelecido, será publicado
conforme as Provas, sob a responsabilidade dos autores, implicando a aceitação
pelos autores da revisão das provas efectuada pelos serviços da Revista.
Direitos de Propriedade do Artigo (Copyright)
Para permitir ao editor a disseminação do trabalho do(s) autor(es) na sua
maxima extensão, o(s) autor(es) terá(ão) de assinar uma Declaração de Cedên-
cia dos Direitos de Propriedade (Copyright). O acordo de transferência, (Trans-
fer Agreement), transfere a propriedade do artigo do(s) autor(es) para a Sociedade
Portuguesa de Cirurgia e entregar esse acordo original assinado, juntamente com
o artigo apresentado para publicação. Uma cópia-modelo deste acordo para ser
preenchido e asinado ser-lhe-á enviado por e-mail quando fôr recebido o manus-
crito.
Se o artigo contiver extractos (incluindo ilustrações) de, ou for baseado no
todo ou em parte em outros trabalhos com copyright (incluindo, para evitar
dúvidas, material de fontes online ou de intranet), o(s) autor(es) tem(êm) de
obter dos proprietários dos respectivos copyrights autorização escrita para repro-
dução desses extractos do(s) artigo(s) em todos os territórios e edições e em todos
os meios de expressão e línguas. Todas os formulários de autorização devem ser
fornecidos aos editores quando da entrega do artigo.
Pedido de Publicação por E-mail
O manuscrito completo pode ser enviado, por e-mail como um ficheiro
único Word, acompanhado por uma carta de pedido de publicação para o Edi-
tor em http://revista.spcir.com. Se o manuscrito for aceite para revisão será neces-
sário, o posterior envio de toda a documentação e texto sob forma física.
Apresentação Electrónica
A cópia electrónica do manuscrito final, revisto, deve ser enviada ao Editor,
em conjunto com a cópia final em papel. Deve ser mencionado o tipo de pro-
grama de software utilizado, a sua versão, o título do trabalho, o nome do autor
e o nome da Revista. Podem ser utilizados os programas de processamento de
texto mais comuns mas é recomendado o uso do programa Word. Além do
ficheiro com a versão do processador de texto, deverá vir uma outra versão em
RTF (Rich Text Format). Os ficheiros de RTF, processador de texto e o manus-
crito impresso têm de ser absolutamente idênticos no seu conteúdo.
O suporte deve ter a seguinte informação bem visível: Revista Portuguesa de
Cirurgia / Título abreviado do Trabalho / Nome do primeiro Autor / Sistema
Operativo/ Programa de processamento de texto e versão / Programa de desenho
das gravuras e esquemas, e sua versão / Programa de Processamento de Imagem
e sua versão / Formato de compressão (se for necessário – ainda que não reco-
mendado – zip, rar, ...)
A extensão do ficheiro dada pelo programa de software não deve ser alterada.
No suporte electrónico, não devem vir mais ficheiros do que os relacionados
com o trabalho. O ficheiro electrónico de texto não deve conter formatação espe-
cial, e deve ser escrito sem tabulações, quebra de páginas, notas de cabeçalho ou
de rodapé ou fonte especial (usar Arial 12). A função de paginação automática
para colocar a numeração nas páginas deve ser usada. É necessária atenção ao
uso de 1(um) e l(letra L) bem como de 0(zero) e O(letra O). O sinal - (menos)
deverá ser representado como um hífen precedido de espaço. Se houver no texto
caracteres não convencionais (letras gregas ou símbolos matemáticos) é necessá-
ria atenção ao seu uso consistente e é necessário enviar separadamente a lista des-
ses caracteres.
63
ers acceptance and by the inclusion of changes eventually proposed by Reviewers or
Editors (authors will be given 6 weeks to introduce these changes). If the changes
are not accepted by the authors the paper will not be published. Before publication
final typographical proofs will be sent to the author responsible for contacts and the
author(s) will have 1 week for re-sending it with revision and eventual corrections
(only typographical and not of content). It is necessary to verify carefully text, tables,
graphics, images, legends and references. Non typographical corrections will repre-
sent a delay in publication and an eventual re-review of the paper. If the paper is
not re-sent within the established time, it will be published as the Proofs are, under
responsibility of the author(s), implicating author’s acceptance of the proofs done
by the “Revista” secretariat.
Copyright
To enable the publisher to disseminate the author's work to the fullest extent,
the author(s) must sign a Copyright Transfer Agreement, transferring copyright in
the article from the author(s) to Sociedade Portuguesa de Cirurgia, and submit
the original signed agreement with the article presented for publication. A copy of
the agreement form to be used will be e-mailed to you upon our receipt of your
manuscript.
If the article contains extracts (including illustrations) from, or is based in whole
or in part on other copyright works (including, for the avoidance of doubt, material
from online or intranet sources), the author must obtain from the owners of the respec-
tive copyrights written permission to reproduce those extracts in the article in all ter-
ritories and editions and in all media of expression and languages. All necessary per-
mission forms must he submitted to the publisher on delivery of the article.
Permissions
If any image, scheme, graphic or table has been previously published under con-
ditions of being under any copyright, or if there is any extensive reproduction of text
in the same situation, the author(s) must obtain a written authorization for publi-
cation from the owners of the copyright (generally it is the Editor and not the origi-
nal author). Authorship credits of image have to be included in the legend or as a foot-
note of a table. Permission letters have to be sent in togetherness with the material to
which they relate. If there are any costs related with the permission or with re-publi-
cation, these will be responsibility of the author(s).
E-mail submission
Send your complete manuscript by e-mail, as a simple Word or PDF file, with the
covering letter for publication, to the Editor at http://revista.spcir.com. If you need fur-
ther information, contact Editorial secretariat the same way. Note that if the man-
uscript is accepted for reviewing it will be necessary, later, to send all printed docu-
mentation and text.
Electronic Submission
An electronic copy of the reviewed final manuscript, has to be sent to the Edi-
tor, at the same time of the sending of the final, printed, copy. This file is to be
formatted for Windows or Mac. The type of software programme used, its version, the
title of the paper, the name of the author and the name of the “Revista”. The more
common word processors may be used but it is recommended to use Word. Besides the
file with the version of the word processor, another file in RTF (Rich Text Format)
must accompany the first one. The RTF file, the word processor file and the printed
paper must be absolutely identical in contents.
The electronic support must have clearly visible the following information: Revista
Portuguesa de Cirurgia / Abridged title of the paper / Name of the first author /
Operative system (Windows or Mac) / Word processor and its version / Drawing pro-
gramme and its version / Image processing programme and its version / Compression
format (if necessary – not recommended – zip, rar, ...)
Do not change the file extension attributed by the software programme.
In the electronic support no more files must exist, than the ones related with the
submitted work. The text electronic file shall not contain any special formatting and
shall be written without tabulations, page breaks, head or footnotes or any special font
(use Arial 12). Use automatic page numbering function to number pages. It is nec-
essary to pay attention to the use of 1 (one) and l (L letter), as well as of 0 (zero) and
O (letter O). Minus signal (-) shall be used as an hyphen preceded by a space. If there
are any unconventional characters within the text (greek letters or mathematical sym-
Revista Portuguesa de Cirurgia
 Só em caso excepcional deverá o ficheiro vir sob forma comprimida (zip, rar,
winzip) e deverá ser feita menção específica a essa situação.
Se for usado o Word deve ser utilizada a função própria de tabelas para cons-
truir as tabelas que sejam necessárias.
Cada imagem deve ser guardada como um ficheiro separado nos formatos
TIFF ou EPS e incluir também o ficheiro de origem. Deve ser mencionado o
nome do programa de software, e sua versão, usado para criar estes ficheiros; a
preferência vai para programas de ilustração e não para ferramentas como o Excel
ou o PowerPoint.
As imagens devem também ser enviadas em forma física que será considerada
como a final.
a) Imagens/Ilustrações em Meios Tons
Estas imagens devem ser guardadas como RGB (8 bits por canal) em for-
mato TIFF. O modo cor não deve ser utilizado se as ilustrações vão ser repro-
duzidas em preto e branco uma vez que a definição de perde com a conversão da
cor em tons de cinzento.
Programas adequados: Photoshop, Picture Publisher, Photo Paint, Paint
Shop Pro.
b) Gráficos Vectoriais
Estes gráficos quando exportados de um programa de desenho devem ser
guardados no formato EPS. As fontes usadas nos gráficos devem ser incluídas
(com o comando: "Convert text objects [fonts] to path outlines").
Não devem ser realizados desenhos com linhas muito finas. A espessura
mínima de linha é de 0.2 mm (i.e., 0.567 pt) quando medida na escala final.
Programas adequados: Freehand, Illustrator, Corel Draw, Designer.
c) Gráficos elaborados por folhas de cálculo: Podem ser aceites, por vezes,
gráficos exportados para EPS por programas como o Excel, o PowerPoint ou o
Freelance. Devem ser usados padrões e não cores para o preenchimento dos grá-
ficos já que as cores se mesclam com os tons de cinzento.
As legendas das figuras e das tabelas devem ser colocadas no fim do manuscrito.
bols) it is necessary attention for its consistent use and it is also necessary to send sep-
arately a list with those characters.
Only exceptionally the file shall come under a compressed format (zip, rar,
winzip) and a specific mention to that must be made.
If you use Word, use its own table function to build any table in the paper.
Each image must be saved as a separate file in formats TIFF or EPS and the
original file must also be included. The name and version of the software programme
used to create these files shall be mentioned. Preference goes to illustration programmes
and not for tools like Excel or PowerPoint.
Images must also be sent as a physical print which will be considered its final
form.
Images/Illustrations in Half Tones
Store coloured halftones as RGB (8 bit per channel) in TIFF format. Do not use
colour mode if an illustration is to be reproduced in black and white, as definition
is lost in the conversion of colors into gray tones.
Suitable image processing programs: Photoshop,Picture Publisher, Photo Paint,
Paint Shop Pro.
Vector graphics
Vector graphics exported from a drawing program should be stored in EPS for-
mat. Fonts used in the graphics must be included (command: "Convert text objects
[fonts] to path outlines").
Please do not draw with hairlines. The minimum line width is 0.2 mm (i.e.,
0.567 pt) measured at the final scale. Suitable drawing programs: Freehand, Illus-
trator, Corel Draw, Designer.
Spreadsheet graphics
The use of presentation programs (Excel, Power Point, Freelance) is only some-
times acceptable , as not all programs support export by EPS. Use patterns instead of
colours to fill spreadsheet graphics, as monotone reproduction merges colours into gray
tones.
Position any figure legends or tables at the end of the manuscript.

DIGITALIZAÇÃO SCANS

Original Modo de Digitalização Resolução Final Formato Original Scan mode Final resolution Format
Ilustração a cores RGB (24 bit) 300 dpi TIFF Colour illustration RGB (24 bit) 300 dpi TIFF
(foto ou diapositivo) (photo/transparency)

Ilustração a uma cor Escala de cinzento (8 bit) 300 dpi TIFF Monotone illustration Gray scale (8 bit) 300 dpi TIFF
(foto ou diapositivo) (photo/transparency)

Figura com linhas Linhas 800-1200 dpi EPS Black/white figure Line 800-1200 dpi EPS
A preto e branco

O original deve ser verificado, após ajuste de dimensão (redução ou amplia- Please check that your original, after scaling, has the resolution values in the
ção), se tem, pelo menos, os valores de resolução da tabela acima. Só se assim for table; only then will the print quality of the scan be sufficient. If in doubt, send us
é que a qualidade de impressão da imagem digitalizada será suficiente. your originals.

Outra informação Other information

Serão fornecidas, gratuitamente, ao autor indicado, 25 separatas dos traba-
lhos aceites para publicação, salvo informação contrária. Mais separatas ou exem-
plares da Revista podem ser encomendados a custo que será definido conforme
o número de separatas pretendido e que deverá ser indicado antes da publicação,
quando do re-envio das provas tipográficas corrigidas.
Nota: Os modelos de cartas, critérios de autoria, declaração de Helsínquia,
os “Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals”
e outros textos acima mencionados estarão disponíveis para consulta e descarre-
gamento no site da Revista Portuguesa de Cirurgia, http://revista.spcir.com.
25 complimentary off prints of papers accepted for publication will be sent to the
named contact author, unless another instruction is given. More off prints or full
issues of the Journal can be ordered at a cost to be defined depending on the number
of off prints pretended. These instructions shall be given to the secretariat, just before
publication, when the final corrected typographical proofs are sent back.
Drafts of letters, authorship criteria, Helsinki Declaration, “Uniform Require-
ments for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals” and other texts above men-
tioned will be available for consultation and download at the “Revista Portuguesa de
Cirurgia” site, at http://revista.spcir.com

Instruções aos Autores

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