DM1

Dosis: el requerimiento de insulina se basa en el peso corporal, la edad y la etapa puberal del niño. En general, el niño
recién diagnosticado requiere una dosis de insulina diaria total inicial de 0.5 a 1.0 unidades / kg . Los niños prepúberes
generalmente requieren dosis más bajas, y la dosis requerida puede ser tan baja como 0,25 unidades / kg durante un
período variable después del diagnóstico. Se necesitan dosis más altas en niños puberales, pacientes en cetoacidosis o
en pacientes que reciben terapia con glucocorticoides.
Como objetivo general para el control de la glucemia, sugerimos una A1C objetivo de <7.5 por ciento para niños y
adolescentes.
Recomendamos que se seleccione un régimen de insulina intensivo para niños con diabetes tipo 1, siempre que sea
posible. La terapia intensiva en comparación con la terapia convencional mejora el control glucémico y disminuye las
complicaciones a largo plazo de la diabetes.
La terapia intensiva de insulina combina la administración de un nivel basal de insulina junto con los bolos precalóricos
de una insulina de acción rápida ya sea como:
•Inyecciones diarias múltiples (MDI): esta técnica consiste en inyecciones de un análogo de insulina de acción
prolongada una o dos veces al día y una insulina de acción rápida o corta antes de cada comida y merienda.
•Bomba de insulina: es un dispositivo que administra una infusión subcutánea continua de una insulina de acción rápida
o corta, que se complementa con bolos antes de cada comida o refrigerio. Este método de administración de insulina
generalmente se prefiere debido al control mejorado de la diabetes en comparación con el MDI.
Criterios diagnósticos para la diabetes : la diabetes mellitus se diagnostica en función de uno de los siguientes cuatro
signos de metabolismo anormal de la glucosa
●Glucosa en plasma en ayunas ≥126 mg / dL (7 mmol / L) en más de una ocasión. El ayuno se define como la ingesta
calórica no durante al menos ocho horas.
●Glucosa venosa al azar en plasma ≥ 200 mg / dL (11.1 mmol / L) en un paciente con síntomas clásicos de hiperglucemia
●Glucosa plasmática ≥ 200 mg / dL (11,1 mmol / L) medida dos horas después de una carga de glucosa (dosis máxima de
75 g) en una prueba de tolerancia oral a la glucosa (OGTT).
●Hemoglobina glicosilada (A1C) ≥6.5 por ciento (usando un análisis que está certificado por el Programa Nacional de
Estandarización de Glicohemoglobina). Este criterio es más útil para el diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2 (T 2 DM)
en los adultos, y debe ser confirmado por la hiperglucemia.

DM2
normal: glucosa en plasma en ayunas <100 mg / dL (5,6 mmol / L) . El ayuno se define como la ingesta calórica no
durante al menos ocho horas.
● "prediabetes"
•Tolerancia a la glucosa deteriorada (IGT): valor de glucosa plasmática de dos horas carga 75 g entre 140 y 199 mg / dl
•alteración de la glucosa en ayunas (IFG) - Glucosa en plasma en ayunas 100 a 125 mg / dL
•Hemoglobina A1C - A1C 5.7 a 6.4 por ciento
●Diabetes mellitus: el diagnóstico de diabetes, basado en uno de los siguientes hallazgos, se debe confirmar al día
siguiente repitiendo la medición, repitiendo la misma prueba para confirmación
•Dos horas de glucosa en plasma ≥200 mg / dL (11.1 mmol / L) durante una OGTT
•Glucosa en plasma en ayunas ≥126 mg / dL (7.0 mmol / L)
•A1C ≥6.5 por ciento
•Glucosa plasmática aleatoria (o "casual") ≥ 200 mg / dL (11,1 mmol / L) en presencia de síntomas

Un objetivo razonable de la terapia podría ser un valor de A1C de ≤7.0 por ciento (53.0 mmol / mol) para la mayoría de
los pacientes. Recién diagnosticados < 6.5….multiples comorbilidades 7.1 – 8.5.. …terminales evitar hipoglicemia
sintomática
+●Para la mayoría de los pacientes que se presentan con A1C al nivel objetivo o superior (es decir,> 7.5 a 8 por ciento),
la terapia farmacológica debe iniciarse en el momento del diagnóstico de la diabetes.
●Para pacientes altamente motivados con A1C cercano al objetivo (es decir, <7.5 por ciento), es razonable una prueba
de tres a seis meses de modificación del estilo de vida antes de iniciar la terapia farmacológica.
A1C en (<7.6 por ciento) o cerca de 7.6 a 8.5 por ciento) objetivo de tratamiento - En ausencia de contraindicaciones
específicas, sugerimos metformina como terapia inicial en la mayoría de los pacientes con hemoglobina glicosilada (A1C)
en o cerca del objetivo. Para la mayoría de los pacientes, sugerimos iniciar la metformina en el momento del diagnóstico
de la diabetes, junto con la consulta para la intervención en el estilo de vida. Comenzamos con 500 mg una vez al día con
la comida de la noche y, si es tolerado, agregamos una segunda dosis de 500 mg con el desayuno.
A1C relativamente lejos de la meta (p. Ej., 8.5 a 9.5 por ciento) - Para pacientes asintomáticos cuyos niveles de
hemoglobina glicosilada (A1C) son sustancialmente más altos que el objetivo, también sugerimos metformina . La
insulina es una opción alternativa para la terapia inicial.
La insulina puede considerarse una terapia de primera línea para todos los pacientes con diabetes tipo 2,
particularmente los pacientes que presentan A1C relativamente lejos de la meta (p. Ej.,> 9 por ciento
Contraindicaciones para la metformina : para pacientes con contraindicaciones para la metformina , hay otras opciones
disponibles para la terapia inicial
Función renal alterada (tasa de filtración glomerular estimada [eGFR] <30 ml / min)
●enfermedad hepática concurrente activa o progresiva
●Abuso activo de alcohol
●Insuficiencia cardíaca inestable o aguda con riesgo de hipoperfusión e hipoxemia
●Antecedentes de acidosis láctica durante la terapia con metformina
●Disminución de la perfusión tisular o inestabilidad hemodinámica debido a infección u otras causas
●Para pacientes con contraindicaciones para la metformina , sugerimos una sulfonilurea de acción más corta, como la
glipizida

TSH en suero : se debe evaluar la función tiroidea en todos los pacientes con nódulos tiroideos
Si la concentración sérica de TSH es subnormal, lo que indica hipertiroidismo evidente o subclínico, aumenta la
posibilidad de hiperfunción del nódulo y se debe realizar una gammagrafía tiroidea a continuación. La producción de
hormona tiroidea en algunos nódulos autónomos puede suprimir la TSH solo dentro de la porción inferior del rango
normal (p. Ej., <1 mU / L) Además, los pacientes con TSH por debajo del rango normal requieren una evaluación para el
hipertiroidismo.
Hipertiroidismo
El mejor examen de tamizaje es el TSH, el cual se encuentra suprimido, generalmente en cifras de 0,01 o menores (valor
de referencia normal para la mayoría de laboratorios entre 0,27-4,5 mUI/L). Este examen debe ser complementado por
el T4 libre (Mejor que el T4 total que puede estar artificialmente elevado en estados hiperestrogénicos, incluido el
embarazo). El T4 libre se encuentra generalmente alto (valores de referencia entre 0,7-1,7 ng/dl). Si está en rangos
normales, con TSH suprimido, puede tratarse del llamado “hipertiroidismo subclínico”
T4-toxicosis : el patrón de TSH baja, T4 libre de suero alta y concentraciones normales de T3 se llama toxicosis T4. La
amiodarona inhibe la conversión extratiroidea de T4 a T3 en todos los pacientes. Por lo tanto, los pacientes con
hipertiroidismo inducido por amiodarona también pueden tener hipertiroidismo T4 o al menos tener concentraciones
séricas de T3 que no son tan elevadas como en pacientes con hipertiroidismo de Graves
Hipertiroidismo subclínico: concentraciones séricas bajas de TSH (<0,4 mU / L) pero concentraciones normales de T4, T3
y T3 libres en suero
Hipertiroidismo inducida por TSH- adenoma pituitario secretor de TSH o resistencia parcial al efecto de
retroalimentación de T4 y T3 en la secreción de TSH (debido a defectos en el T3-nuclear receptor). Estos pacientes
tienen TSH sérica normal o alta a pesar de las altas concentraciones libres de T4 y T3.

●Si la concentración sérica de TSH es normal o elevada y el nódulo cumple los criterios ecográficos para el muestreo,
está indicada la biopsia por aspiración con aguja fina (AAF).
Hipotiroidismo
concentración sérica baja de T4 y una concentración sérica alta de TSH confirma el diagnóstico de hipotiroidismo e
indica que se debe a una enfermedad tiroidea primaria.
Reconocemos dos formas de hipotiroidismo primario:
●Hipotiroidismo subclínico: Representa una falla leve de la tiroides y está caracterizado por niveles séricos normales de
hormonas tiroideas T4 libre y T3 libre, con concentraciones levemente elevadas de TSH sérica. Un panel de expertos lo
dividió en dos categorías: pacientes con TSH discretamente elevada (entre 4,5 y 10 mUI/L) y pacientes con TSH mayor de
10 mUI/L(13)
●Hipotiroidismo evidente: el hipotiroidismo manifiesto se define como una concentración sérica alta de TSH en
presencia de una baja concentración de T4 libre en suero. La mayoría de estos pacientes tienen síntomas y signos de
hipotiroidismo.
El hipotiroidismo central causado por la enfermedad hipotalámica o hipofisaria se caracteriza por una concentración
baja de T4 sérica y una concentración sérica de TSH que no está adecuadamente elevada. La TSH puede ser baja, normal
o incluso ligeramente elevada (hasta aproximadamente 10 mU / L) . Las manifestaciones clínicas del hipotiroidismo
central son similares, pero a veces más leves que las del hipotiroidismo primario
Tiroiditis crónica autoinmune (Hashimoto) : la causa más común de hipotiroidismo en las áreas del mundo con
suficiente yodo es la tiroiditis crónica autoinmune (Hashimoto), que es causada por la destrucción del tejido tiroideo
mediada por células y anticuerpos

El hipotiroidismo subclínico puede estar asociada con un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular (CVD) (por
ejemplo, enfermedad cardiaca coronaria [CHD], insuficiencia cardíaca), particularmente cuando la concentración de TSH
en suero está por encima de 10 mU / L .
●Para pacientes con hipotiroidismo subclínico y concentraciones de TSH ≥10 mU / L,sugerimos tratamiento con
hormona tiroidea
● <65 a 70 años, también sugerimos tratamiento con hormona tiroidea Sin embargo, para pacientes> 65 a 70 años,
sugerimos tratamiento solo si tienen síntomas convincentes de hipotiroidismo
El tratamiento con T4 también se puede considerar en pacientes con TSH por encima del límite superior de normal a
6.9 mU / L que tienen títulos altos de anticuerpos de peroxidasa tiroidea (TPO), que predicen la progresión a
hipotiroidismo manifiesto o
●Para pacientes mayores (> 65 a 70 años) con hipotiroidismo subclínico y TSH por encima del límite superior de normal a
6.9 mU / L, sugerimos no tratar
●Para las mujeres con hipotiroidismo subclínic que están tratando de concebir y que tienen disfunción ovulatoria o
infertilidad, sugerimos iniciar el reemplazo de T4

Tiroides ultrasonografía - Ecografía de la tiroides debe realizarse en todos los pacientes con un nódulo tiroideo
sospecha o bocio nodular en el examen físico. La ecografía tiroidea se usa para responder preguntas sobre el tamaño y
la anatomía de la glándula tiroides y las estructuras adyacentes en el cuello
TSH baja : si la concentración sérica de TSH es subnormal, se debe realizar una gammagrafía tiroidea a continuación
La gammagrafía de tiroides - gammagrafía tiroidea se utiliza para determinar el estado funcional de un nódulo. Una TSH
sérica subnormal, que indica hipertiroidismo evidente o subclínico, aumenta la posibilidad de que un nódulo tiroideo
esté hiperfuncionando. Debido a que los nódulos hiperfuncionantes rara vez son cáncer, un nódulo hiperfuncionante en
las imágenes de yodo radioactivo no requiere FNA. Además, la gammagrafía tiroidea puede ser útil en pacientes con
múltiples nódulos tiroideos para seleccionar aquellos que son hipofuncionales y, por lo tanto, pueden requerir FNA.
● No funcionan : los nódulos que no funcionan parecen fríos y pueden requerir una evaluación adicional mediante FNA
●Autónomo : los nódulos autónomos pueden parecer calientes (la captación es mayor que el tejido tiroideo
circundante) ( imagen 2 ) si tienen hiperfunción. Los nódulos autónomos que no producen suficiente hormona tiroidea
para suprimir las concentraciones séricas de TSH aparecerán indeterminados en la gammagrafía tiroidea. Debido a que
los nódulos hiperfuncionantes rara vez son cáncer, un nódulo hiperfuncionante en las imágenes de yodo radioactivo no
requiere FNA.
TSH normal o alta : si la concentración sérica de TSH es normal o elevada y el nódulo cumple los criterios ecográficos
para el muestreo el siguiente paso en la evaluación de un nódulo tiroideo es una biopsia FNA

Los pacientes con una concentración sérica alta de TSH requieren una evaluación del hipotiroidismo.
● LaFNA debe realizarse en cualquier nódulo (independientemente del tamaño) con las siguientes características
ecográficas sospechosas:
•Ubicaciones subcapsulares adyacentes al nervio laríngeo recurrente o la tráquea
•Extensión extratiroidal
•Extrusión a través de calcificaciones en el borde
•Asociado con ganglios linfáticos cervicales anormales
● La FNA debe realizarse en nódulos ≥1 cm (según lo determinado por la dimensión más grande) si son sólidos e
hipoecogénicos o tienen una o más de estas características ecográficas sospechosas:
•Márgenes irregulares
•Microcalcifications
• Más alto que la forma ancha
•calcificaciones del borde
El riesgo estimado de malignidad para los nódulos sólidos hipoecogénicos con una o más características ecográficas
sospechosas es mayor (70 a 90 por ciento) que para los nódulos sólidos hipoecoicos sin características sospechosas
adicionales (10 a 20 por ciento).
El seguimiento de nódulos que no cumplen los criterios FNA - nódulos que no cumplen los criterios ecográficos para
FNA debe ser monitoreada.
Nódulos autónomos : la terapia óptima de pacientes con nódulos autónomos es controvertida. Aquellos en quienes el
nódulo causa hipertiroidismo deben tratarse con yodo radiactivo o cirugía, posiblemente después de un período de
terapia con medicamentos antitiroideos.
Los pacientes con hipertiroidismo subclínico (TSH baja en suero y valores normales de tiroxina libre en suero [T4])
presentan un problema difícil. El hipertiroidismo subclínico se asocia con un mayor riesgo de fibrilación auricular en
pacientes mayores de 60 a 65 años y, en mujeres posmenopáusicas, una disminución en la densidad mineral ósea
(DMO). El manejo depende del riesgo clínico de complicaciones del hipertiroidismo subclínico y del grado de supresión
de TSH
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
●La gammagrafía tiroidea se debe realizar en pacientes con una concentración sérica de TSH por debajo de lo normal
●Si la concentración sérica de TSH es normal o elevada y el nódulo cumple con los criterios ecográficos para el muestreo
( tabla 3 ), se debe realizar una biopsia por aspiración con aguja fina (AAF) guiada por ultrasonido o palpación La biopsia
de FNA es el método más preciso para evaluar nódulos tiroideos y seleccionar pacientes para cirugía de tiroides. Los
nódulos que no cumplen los criterios ecográficos para FNA deben ser monitoreados. La frecuencia de la evaluación
depende de las características sonográficas de los nódulos.
● Labiopsia de PAAF debe realizarse en cualquier nódulo con ubicación subcapsular adyacente al nervio laríngeo
recurrente o tráquea, extensión extratiroidea, extrusión a través de calcificaciones del borde o asociado con ganglios
linfáticos anormales. La PAAF debe realizarse en nódulos ≥1 cm (según lo determinado por la dimensión más grande) si
son nódulos sólidos e hipoecogénicos o tienen márgenes irregulares, microcalcificaciones, más altas que la forma ancha,
o calcificaciones en el borde. Los nódulos con apariencia ecográfica que sugieren un bajo riesgo de cáncer de tiroides se
pueden biopsiar cuando son más grandes (≥1,5 a 2 cm) Los nódulos espongiformes ≥2 cm también podrían evaluarse
mediante FNA, aunque la observación sin FNA es una opción alternativa.