LAPORAN KASUS

SKIZOFRENIA PARANOID

Oleh:
Tetty Prasetya Ayu Lestari (1102013283)

Pembimbing:
dr. Deasyanti Sp.KJ

KEPANITRAAN ILMU KESEHATAN JIWA

RUMAH SAKIT JIWA ISLAM KLENDER
JAKARTA
2018

1
 STATUS PSIKIATRIK

I. IDENTITAS PASIEN
A. Nama : Tn. A
B. Jenis Kelamin : Laki-laki
C. Tempat/Tgl Lahir : Jakarta/ 3 Agustus 1986
D. Usia : 32 tahun
E. Agama : Islam
F. Suku Bangsa : Betawi
G. Pendidikan : SD
H. Pekerjaan : Buruh
I. Status Pernikahan : Belum menikah
J. Alamat : Pondok Labu
K. Tanggal Masuk RS : 23 November 2018
L. Tanggal Wawancara : 26 November 2018

II. RIWAYAT PSIKIATRI

A. Keluhan Utama
a. Alloanamnesis (didapat dari keluarga, hubungan dengan pasien:Ibu)
 Ibu pasien mengatakan pasien sulit tidur sejak 10 hari SMRS.
b. Autoanamnesis
 Pasien mengatakan dirinya sulit tidur karena banyak pikiran
(khawatir dengan kesehatan orang tua pasien)

B. Riwayat Penyakit Sekarang

Seorang pasien laki-laki berusia 32 tahun datang ke RSJ Islam Klender diantar
oleh orang tuanya dengan dengan keluhan pasien sering marah-marah dan sulit
tidur sejak 10 hari SMRS. Ibu pasien mengatakan ketika marah-marah pasien
memukul dan melempari kakak laki-lakinya dengan gelas dan piring. Selain itu,
pasien juga sering mencabut-cabut kabel TV sehingga membuat keluarga pasien

2
 terganggu. Pada malam hari pasien sulit untuk memulai tidur dan hanya duduk

melamun, disiang hari pasien dapat tidur ± 2 jam. Ibu pasien mengatakan keluhan

terjadi setelah pasien putus obat ± 10 hari SMRS karena pasien merasa bosan

minum obat. Pasien menyangkal mendengar suara bisikan atau melihat bayangan.

C. Riwayat Penyakit Dahulu

a. Riwayat Psikiatri Sebelumnya

Keluhan pertama kali dirasakan pada bulan Februari tahun 2009. Pasien
pernah dirawat sebanyak 4 kali di RS Jiwa Klender., pasien dirawat karena sering
marah-marah dan tidak bisa tidur. Kemudian pasien masuk rawat inap pada bulan
Maret dan September di tahun yang sama. Lalu pasien masuk rawat inap lagi pada
bulan Maret tahun 2012 dan Desember tahun 2015 masih dengan keluhan yang
sama.

Ibu pasien mengatakan sejak pertama kali keluhan tersebut muncul pasien
tidak mau bercerita tentang masalah atau apapun yang pasien alami. Pasien rutin
kontrol ke RSJiwa Klender, namun kadang-kadang pasien tidak mau minum obat
karena merasa bosan dan jika pasien tidak minum obat maka akan timbul
keluhan-keluhan tersebut.

b. Riwayat Medis Umum

Tidak ada

D. Riwayat Penggunaan Alkohol dan NAPZA

Pasien tidak memiliki riwayat penggunaan alkohol dan penggunaan NAPZA
menurut keluarga dan pasien.

3
E. Riwayat Premorbid
a. Masa Prenatal
Pasien lahir spontan, merupakan kehamilan yang diharapkan,
pasien lahir cukup bulan, penyulit saat hamil dan saat melahirkan
disangkal.
b. Masa Kanak-kanak Dini (0-3 tahun)
Menurut ibu pasien, pasien saat anak-anak bermain seperti anak-
anak seusianya.
c. Masa Kanak-kanak Pertengahan (3-7 tahun)
Menurut ibu pasien, pasien tumbuh dan berkembang seperti anak
seusianya.
d. Masa Kanak Akhir dan Pubertas (11-18 tahun)
Menurut ibu pasien, pasien dapat bergaul dengan teman sekolah
dan lingkungannya. Namun saat SMP pasien tidak tamat sekolah
e. Masa Dewasa
 Riwayat pekerjaan
Pasien sehari-harinya bekerja membantu pekerjaan kakanya
sebagai tukang meubel
 Riwayat pernikahan
Pasien belum menikah
 Riwayat keagamaan
Menurut keluarga pasien, pasien terkadang masih dapat
menunaikan sholat
 Riwayat aktivitas sosial
Sebelum gejala muncul pasien merupakan pribadi yang cukup baik
 Riwayat hukum
Menurut keluarga pasien, pasien tidak memiliki riwayat
pelanggaran hukum

4
 f. Riwayat Keluarga
Pasien tinggal dengan ayah, ibu dan kakak laki-lakinya di daerah
Pondok Labu. Pasien memiliki empat orang kakak laki-laki dan dua kakak
perempuan. Hubungan pasien dengan kakak-kakaknya baik. Pada anggota
keluarga lainnya tidak ada yang memilii keluhan yang sama atau
gangguan kejiwaan.

III. RIWAYAT PSIKIATRI

A. Deskripsi Umum
a. Penampilan
Pasien laki-laki berpenampilan sesuai dengan usianya. Pasien memakai
baju berwana hijau dan bercelana pendek. Pasien tampak rapihdan bersih,
kuku pasien pendek dan bersih.
b. Perilaku dan aktivitas psikomotor
Pasien terlihat tenang saat pemeriksaan
c. Sikap terhadap pemeriksa
Pasien bersikap kurang kooperatif dan cenderung tertutup saat di
wawancara

5
B. Mood dan Afek
a. Mood : Hipotim
b. Afek : Afek tumpul
c. Keserasian afek : Tidak serasi
C. Pembicaraan (volume, intonasi, kualitas, kuantitas)
Pasien sulit diajak berbicara dengan volume kecil dan intonasi datar
D. Gangguan persepsi
a. Halusinasi : tidak ada (?)
b. Ilusi : tidak ada
c. Depersonalisasi : tidak ada
d. Derealisasi : tidak ada
E. Proses Pikir
a. Produktivitasnya (light of idea, asosiasi longgar, kemiskinan isi piker,
dsb):
Pasien miskin ide
b. Kontinuitas (blocking, tangensial, sirkumstansial, perseverasi, dsb):
Blocking
F. Isi Pikir
a. Waham : Tidak ada (?)
b. Preokupasi : tidak ada
c. Obsesi : tidak ada
d. Ide referensi : tidak ada
e. Fobia : tidak ada
G. Fungsi Kognitif dan Kesadaran
a. Kesadaran : komposmentis
b. Orientasi
 Waktu : baik
 Tempat : baik
 Orang : baik
c. Daya ingat
 Segera : baik

6
  Jangka Pendek : baik
 Jangka Sedang : baik
 Jangka Panjang : baik
H. Pengendalian Impuls
Pasien dapat mengendalian impuls dengan baik
I. Daya Nilai
Daya nilai sosial pasien kurang baik dan uji daya nilai pasien baik.
J. Tilikan
Tilikan I
K. Taraf Dapat Dipercaya
Pasien dapat dipercaya

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status internus

Keadaan Umum : Sakit ringan, tampak tenang

Tanda Vital : TD: 112/80 N: 70x/menit RR: 16x/menit Suhu:
37,3oC
Kepala : Normocephal
Thorax : Dada simetris kanan dan kiri
Cor : BJ I-II regular
Pulmo : Vesikuler, Rh -/-. Wh -/-
Abdomen : supel, bising usus (+)
Ekstremitas : hangat, CRT <2

B. Status neurologis

Rangsang meningeal : Negatif

Mata : Konjungtiva anemis (-/-) sklera ikterik (-/-)
Gerakan bola mata : Baik
Reflek pupil : positif isokor
Motorik : normal

7
 Tonus otot : normal
Kekuatan : baik, kekuatan otot 5555
Koordinasi : baik
Sensorik : baik

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA DAN FORMULASI DIAGNOSTIK

Seorang pasien laki-laki berusia 32 tahun datang ke RSJ Islam Klender diantar
oleh orang tuanya dengan dengan keluhan pasien sering marah-marah dan sulit tidur
sejak 10 hari SMRS. Ibu pasien mengatakan ketika marah-marah pasien memukul
dan melempari kakak laki-lakinya dengan gelas dan piring. Selain itu, pasien juga
sering mencabut-cabut kabel TV sehingga membuat keluarga pasien terganggu. Pada
malam hari pasien sulit untuk memulai tidur dan hanya duduk melamun, disiang hari

pasien dapat tidur ± 2 jam. Ibu pasien mengatakan keluhan terjadi setelah pasien

putus obat ± 10 hari SMRS karena pasien merasa bosan minum obat. Pasien

menyangkal mendengar suara bisikan atau melihat bayangan. Pasien pernah dirawat 4
kali di RSJI Klender dengan diagnosis Skizofrenia Paranoid tetapi tidak teratur dalam
meminum obat.

VI. DAFTAR MASALAH

A. Organobiologik

Tidak ada

B. Psikologik

Waham kejar dan halusinasi auditorik.

C. Lingkungan dan Faktor Sosial

Pasien memiliki masalah di lingkungan kerjanya dan perceraian.

8
VII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

Aksis I : F20.5 Skizofrenia Residual

DD: F20.6 Skizofrenia Simpleks
Aksis II : tidak ada
Aksis III : tidak ada
Aksis IV : tidak ada
Aksis V : GAF saat diperiksa: 50-41
GAF saat masuk 50-41
GAF terbaik 1 tahun terakhir 60-51

VIII. PENATALAKSANAAN

A. Farmakoterapi

Risperidon

B. Psikoterapi

- Cognitive Behavior Therapy

- Family therapy

IX. PROGNOSIS
Quo Ad vitam : ad Bonam
Quo Ad functionam : Dubia ad Malam
Quo Ad Sanationam : Dubia ad Malam