www.nature.

com/scientificreports

BUKA
Multicenter kohort-studi
15.326 kasus menganalisis kepuasan
pasien dan manajemen nyeri perioperatif:
umum, anestesi regional dan kombinasi
Diterima: 14 November 2017

Diterima: 19 Februari 2018

di lutut artroplasti
Diterbitkan: xx xx xxxx

Felix Greimel 1, Guenther Maderba cher 1, Clemens Baier 1, Armin Keshmiri 1, Timo Schwarz 1,
Florian Zema n 2, Winfried Meissner 3, Joachim Grifka 1 & Achim Benditz 1

Jumlah operasi penggantian lutut telah meningkat selama beberapa tahun terakhir. Setelah teknik operasi diperbaiki dan material, manajemen nyeri dan

metode anestesi telah datang ke dalam fokus. Semua 15.326 pasien termasuk telah menjalani artroplasti lutut utama dalam cohortstudy multicenter ini,

dilakukan di 46 departemen ortopedi. Parameter dievaluasi pada hari pertama pasca operasi. nilai hasil utama adalah tingkat sakit (aktivitas, minimum dan

nyeri maksimum, dan nyeri kepuasan manajemen). obat sakit keharusan dianalisis. Parameter dibandingkan antara jenis anestesi yang digunakan: umum,

regional dan kombinasi anestesi. skor nyeri dan kepuasan manajemen nyeri secara signifikan lebih baik dalam kelompok anestesi baik spinal atau perifer

dikombinasikan dengan anestesi umum (p <0,001, masing-masing). Pasien yang menerima kombinasi anestesi umum dan spinal dikaitkan dengan

kebutuhan termurah untuk opioid (p <0,001). Penggunaan anestesi umum dan spinal gabungan serta menggunakan kombinasi umum dan perifer anestesi di

artroplasti lutut dikaitkan dengan keuntungan yang sangat signifikan untuk teknik anestesi lain mengenai manajemen nyeri perioperatif dalam praktek klinis

sehari-hari, tapi mungkin di bawah relevansi klinis. Selanjutnya mereka terkait dengan kecenderungan positif mempertimbangkan efek samping dan

parameter kesejahteraan subjektif. Penggunaan anestesi umum dan spinal gabungan serta menggunakan kombinasi umum dan perifer anestesi di

artroplasti lutut dikaitkan dengan keuntungan yang sangat signifikan untuk teknik anestesi lain mengenai manajemen nyeri perioperatif dalam praktek klinis

sehari-hari, tapi mungkin di bawah relevansi klinis. Selanjutnya mereka terkait dengan kecenderungan positif mempertimbangkan efek samping dan

parameter kesejahteraan subjektif. Penggunaan anestesi umum dan spinal gabungan serta menggunakan kombinasi umum dan perifer anestesi di

artroplasti lutut dikaitkan dengan keuntungan yang sangat signifikan untuk teknik anestesi lain mengenai manajemen nyeri perioperatif dalam praktek klinis

sehari-hari, tapi mungkin di bawah relevansi klinis. Selanjutnya mereka terkait dengan kecenderungan positif mempertimbangkan efek samping dan parameter kesejahteraa

Jumlah operasi penggantian lutut telah meningkat selama beberapa tahun terakhir, terutama karena perubahan demografi 1 . Meskipun nyeri
perioperatif mungkin menyebabkan mobilisasi tertunda dan dengan demikian merusak hasil keseluruhan setelah artroplasti lutut, manajemen nyeri
pasca operasi masih kontroversial dibahas. Di masa lalu, beberapa percobaan disukai anestesi epidural atau perifer 2 . 3 .

Biasanya, obat nyeri digunakan dalam kursus pasca operasi terdiri dari obat non-opioid dan opioid, baik berpotensi menyebabkan efek samping.
Dengan demikian, pilihan metode anestesi dan pengaruhnya terhadap kebutuhan obat nyeri ative postoper- serta efeknya pada parameter hasil pasien
yang dilaporkan adalah bunga yang tinggi. Risiko sakit kronis setelah operasi penggantian lutut total telah dilaporkan terjadi di hingga 1/3 dari kasus 4 dan
tingkat nyeri pasca operasi yang tinggi tampaknya meningkatkan risiko sakit kronis 5 . 6 . Selain itu, pemulihan pasien dan kemampuan mobilisasi bisa
diperbaiki, yang dapat berpotensi memperpendek lamanya tinggal di rumah sakit dan mengurangi komplikasi pasca operasi com-. Ini, setelah semua,
mungkin juga mengurangi biaya pada sistem medis.

Di bawah faktor-faktor lain, jenis anestesi dapat mempengaruhi nyeri pasca operasi.

1 Departemen Ortopedi, University Medical Center Regensburg, Asklepios Klinikum Bad Abbach, Kaiser-Karl-

V.-Allee 3, 93077, Bad Abbach, Jerman. 2 Pusat Studi Klinis, Universitas Medical Center of Regensburg,
Franz-Josef-Strauss-Allee 11, 93053, Regensburg, Jerman. 3 Departemen Anestesiologi dan Intensive Care,
Rumah Sakit Universitas Jena, Am Klinikum 1, 07.747, Jena, Jerman. Korespondensi dan permintaan untuk bahan harus ditujukan kepada FG
(email: felix.greimel@ukr.de )

Ilmiah laporan | ( 2018) 8: 3723 | DOI: 10.1038 / s41598-018-22146-7 1

www.nature.com/scientificreports/

Paling umum metode anestesi digunakan di seluruh operasi untuk operasi penggantian lutut adalah anestesi umum dan spinal serta blok saraf perifer
atau kombinasi metode yang disebutkan. Dalam beberapa tahun terakhir, banyak penelitian telah disukai anestesi regional lebih anestesi umum karena
berbagai alasan. thesia anes- Regional ditemukan menyebabkan komplikasi kurang kardiovaskular dan paru 3 . mengurangi angka kematian 7 . memiliki
kehilangan darah kurang serta tingkat transfusi yang lebih rendah 8 . menunjukkan jumlah yang lebih kecil dari infeksi situs 9 dan durasi yang lebih singkat asi
oper- 10 . Kesimpulannya, faktor-faktor ini memungkinkan rehabilitasi lebih cepat dan memperpendek durasi pengobatan rawat inap 3 . 7

sehingga mengakibatkan penghematan dari sistem perawatan kesehatan 11 . 12 .

blok saraf perifer (PNBs) adalah metode anestesi regional lain yang digunakan untuk mengontrol rasa sakit intraoperatif, mungkin
dikombinasikan dengan anestesi baik umum atau spinal. blok saraf perifer telah terbukti dapat mengurangi konsumsi opioid dan jantung yang
lebih rendah, paru dan risiko tromboemboli 13 .
Efek samping anestesi regional seperti retensi urin dan kurangnya kontrol kandung kemih, perineural hemat- oma atau infeksi saraf
tampaknya memperhitungkan takut pasien anestesi regional 14 . Kedua hematoma dan infeksi juga dapat terjadi setelah blok saraf. Namun,
hematoma perineural tampaknya terjadi lebih mungkin setelah anestesi epidural 15 - 17 . Infeksi saraf dapat terjadi, tetapi masih harus dipertimbangkan
bahwa risiko infeksi agak rendah dibandingkan dengan risiko defisit saraf yang disebabkan oleh operasi itu sendiri 18 .

Di banyak rumah sakit, anestesi umum masih lebih suka anestesi regional 3 karena kurangnya keahlian ahli anestesi dan kekurangan
waktu 14 . Tingkat pemanfaatan blok saraf perifer tampaknya comparably rendah 19 . Dengan demikian, dapat dinyatakan bahwa anestesi umum
masih banyak dilakukan. Kombinasi anestesi umum dan anestesi regional telah diteliti di masa lalu dan menunjukkan penurunan
kehilangan darah dibandingkan dengan anestesi umum hanya 7 . 20 .

Dalam perjalanan pasca operasi pengobatan konvensional terdiri dari obat non-opioid ditambah, jika perlu, oids opi-. Kombinasi Non-steroid
anti-inflammatory (NSAID) dan anestesi regional telah terbukti dapat menurunkan skor nyeri pasca operasi 21 . 22 . Untuk meningkatkan manajemen
nyeri pasca operasi dan mengetahui efek samping dari obat penghilang rasa sakit, menemukan metode anestesi yang mengarah ke jumlah yang
sedikit dari obat penghilang rasa sakit pasca operasi adalah penting. pengobatan nyeri yang optimal menuntut pendidikan staf yang cukup serta
kerjasama multidisiplin, yang sering kurang 23 .

manajemen nyeri cukup dapat dideteksi dengan peningkatan mutu berkelanjutan (CQI) strategi. Dengan menggunakan pengetahuan ini,
“Peningkatan Mutu di pascaoperasi Sakit” (menyindir) proyek adalah alat yang belum diselesaikan untuk menilai dan membandingkan manajemen
nyeri.

Tujuan
Ini skala besar studi multicenter mengevaluasi berbagai jenis anestesi dalam operasi penggantian lutut di rutinitas sehari-hari, untuk
membandingkan umum, tulang belakang dan gabungan umum dan regional anestesi mengenai kebutuhan untuk obat nyeri, skor fungsional
subjektif serta skor nyeri dan kepuasan pasien di kursus pasca operasi. Kami berhipotesis bahwa anestesi regional dan dikombinasikan anestesi
regional dan umum lebih unggul anestesi umum dalam hal nilai-nilai nyeri pasca operasi dan penggunaan obat penghilang rasa sakit.

Bahan dan metode

Dalam kelompok ini mempelajari 15.326 pasien dievaluasi antara 2009 dan 2015 setelah artroplasti lutut utama, yang dilakukan secara nasional
di 46 departemen ortopedi pada saat evaluasi data. Semua penggantian lutut Geries sur- memenuhi inklusi kriteria / eksklusi dievaluasi. Kriteria
inklusi adalah: (1) pasien yang lebih tua dari 18 tahun (2) mampu berkomunikasi secara memadai (3) setelah artroplasti lutut utama. Informasi
tertulis dan lisan disediakan untuk semua pasien potensial. Partisipasi adalah sukarela. Sebuah izin tertulis untuk berpartisipasi diterima oleh
setiap subjek. Kriteria eksklusi adalah: (1) pasien yang menolak untuk berpartisipasi dan (2) pasien yang tidur atau obat penenang pada saat
pengumpulan data dan wawancara pada hari pertama pasca operasi, masing-masing.

Dalam lingkup “Peningkatan Mutu di pascaoperasi Sakit” (menyindir) proyek, sebuah inisiatif untuk membandingkan
parameter hasil berpartisipasi rumah sakit, parameter dianalisis pada 1 st pasca hari operasi. The menyindir-proyek disahkan
oleh Jerman Society of Surgeons dan Jerman Society of Anesthesiologists 24 . 25 .

Menggunakan menyindir standar bentuk kuesioner, minimum, maksimum dan nyeri aktivitas serta kepuasan manajemen
nyeri dinilai dengan menggunakan berbagai Peringkat skala (NRS: NRS 0 = tidak ada rasa sakit atau sangat puas, NRS 10 =
nyeri terburuk yang bisa dibayangkan atau sangat puas). Selain itu, efek samping dievaluasi dengan dua jawaban ble
KEMUNGKINAN “Ya” atau “Tidak”, dan persentase pasien menjawab “Ya” dihitung: “Sakit mempengaruhi kemampuan untuk
tidur”, “Sakit mempengaruhi kemampuan untuk memindahkan dioperasikan leg”,‘Muntah sejak operasi’,‘Sakit mempengaruhi
kemampuan untuk batuk atau mengambil napas dalam-dalam’,‘Lelah sejak operasi’,‘Merasa pusing sejak operasi’,‘Sakit
mempengaruhi mood’dan‘Merasa mual sejak operasi’ . obat nyeri pasca operasi diperoleh dari catatan pasien. 26 . obat terdaftar
sebagai “menerima” atau “tidak diterima”, dan persentase pasien yang menerima jenis obat sakit dihitung. Penggunaan
analgesia pasien yang dikendalikan tercatat juga. Penggunaan PCA terdaftar sebagai “menerima” atau “tidak diterima” seperti
yang disebutkan di atas.

Untuk menghindari bias seleksi dan pasien-pewawancara interaksi Bias, semua pasien secara acak dikunjungi dan diberitahu oleh
anggota staf bahwa pekerjaan mereka adalah independen dari tim kesehatan. Pewawancara buta untuk teknik anestesi yang digunakan. Data
anonim setelah pengumpulan.
assessment data standar di setiap situs untuk mengumpulkan data klinis dan mendapatkan parameter kuesioner dijamin karena
pengumpulan data oleh staf berpendidikan khusus menggunakan protokol standar. Sebuah tim multidisiplin anestesi, ahli bedah ortopedi dan
perawat teratur analisis data untuk benchmarking internal dan dibandingkan dengan departemen lain.

Ilmiah laporan | ( 2018) 8: 3723 | DOI: 10.1038 / s41598-018-22146-7 2

www.nature.com/scientificreports/

Pasien dibagi menjadi lima kelompok: (1) umum, (2) tulang belakang, dan kombinasi (3) tulang belakang dan perifer, (4) anestesi umum dan spinal dan
(5) umum dan perifer. Kelompok-kelompok yang didefinisikan sebagai berikut: semua teknik narkotika umum yang dirangkum dalam kelompok 1, semua blok
neuroaxial dalam kelompok 2, semua blok saraf perifer (PNB) dalam kombinasi dengan blok neuroaxial dalam kelompok 3, semua teknik sedasi dalam
kombinasi dengan blok neuroaxial dalam kelompok 4 dan semua teknik sedasi dalam kombinasi dengan PNBs dalam kelompok 5.

Statistik. variabel kontinyu disajikan sebagai mean (standar deviasi) atau sebagai median (kisaran interkuartil) tergantung pada distribusi yang
mendasari. data kategori disajikan sebagai angka mutlak dan / atau frekuensi relatif. Untuk membandingkan kebutuhan untuk obat nyeri, efek
samping dan parameter fungsional antara kelompok-kelompok studi, tes chi-squared sebuah Pearson digunakan untuk setiap perbandingan
berpasangan. Perbedaan ues NRS val- antara kelompok studi dianalisis menggunakan analisis varians (ANOVA) dengan tes post-hoc
berpasangan Bonferroni. Sebuah p-value <0,05 dianggap signifikan secara statistik. Tidak ada metode imputasi dilakukan. Semua analisis
dilakukan dengan menggunakan SPSS 22.0 (IBM Statistik SPSS, Armonk, NY - IBM Corp.).

Informasi etika. Studi ini disetujui oleh Komite Etik serta Keamanan Data Dewan Rumah Sakit Jena University, Jena,
Jerman, serta oleh Komite Etik dari Universitas Regensburg. Selain itu, proyek ini telah didaftarkan di Jerman Daftar Studi
Klinis (DRKS) dengan nomor persetujuan DRKS00006153 (WHO mendaftar). Penelitian ini diterapkan sesuai dengan standar
etika Deklarasi Helsinki 1975.

hasil
15.326 pasien yang terdaftar dan dievaluasi setelah menerima artroplasti lutut antara 2009 dan 2015 dalam studi ent Pres- (Gambar.  1 ).

Usia rata-rata mengenai semua pasien adalah 67,1 tahun ( ± 10.2), 61,6% dari semua pasien adalah perempuan, median
American Society of Anesthesiologists (ASA) skor adalah 2 (IQR 2-3). Berarti durasi operasi adalah 89 menit ( ± 32) mengenai semua kelompok.
tingkat sakit sebelum operasi menunjukkan median dari 7 (IQR 2-8). Kelompok-kelompok tersebut, data demografi dan umum yang homogen
(Tabel  1 ). Berarti nyeri aktivitas adalah 4,6 ( ± 2.3) pada kelompok anestesi umum, 4,3 ( ± 2,7) pada kelompok anestesi spinal,

4.4 ( ± 2.3) dalam kombinasi kelompok anestesi spinal dan perifer, 4.0 ( ± 2.2) dalam kombinasi kelompok anestesi umum dan tulang belakang dan
3,9 ( ± 2,5) dalam kombinasi kelompok anestesi umum dan perifer. (Ara.  2 ) Tingkat Signifikansi ditunjukkan pada Tabel  2 . nyeri maksimum
rata-rata adalah 5,4 ( ± 2,5) pada kelompok anestesi umum, 5,3 ( ± 2,9) pada kelompok anestesi spinal,

5,8 ( ± 2.6) dalam kombinasi kelompok anestesi spinal dan perifer, 5.1 ( ± 2,5) dalam kombinasi eral gen- dan kelompok anestesi spinal dan
4,9 ( ± 2,7) dalam kombinasi kelompok anestesi umum dan perifer. (Ara.  2 ). tingkat signifikansi ditunjukkan pada Tabel  2 . nyeri minimal
rata-rata adalah 2,3 ( ± 1,9) pada kelompok anestesi umum, 1,8 ( ± 1,9) pada kelompok anestesi spinal,

2,0 ( ± 1,8) dalam kombinasi kelompok anestesi spinal dan perifer, 1,7 ( ± 1,6) dalam kombinasi eral gen- dan kelompok anestesi spinal dan
1,6 ( ± 1,7) dalam kombinasi kelompok anestesi umum dan perifer. (Ara.  2 ). tingkat signifikansi ditunjukkan pada Tabel  2 . Berarti
kepuasan manajemen nyeri adalah 8,0 ( ± 1,9) pada kelompok anestesi umum, 8,0 ( ± 1,9) di tulang belakang

anestesi, 8,0 ( ± 2.0) dalam kombinasi kelompok anestesi spinal dan perifer, 8.1 ( ± 1,8) dalam kombinasi kelompok anestesi umum dan
tulang belakang dan 8,4 ( ± 1,8) dalam kombinasi kelompok anestesi umum dan perifer. (Ara.  3 ). tingkat signifikansi ditunjukkan pada
Tabel  2 .
Kebutuhan pasca operasi untuk obat nyeri opioid dan tingkat signifikansinya ditunjukkan pada Tabel  3 . efek samping “Sakit mempengaruhi kemampuan
untuk tidur”, “Sakit mempengaruhi kemampuan untuk bergerak”, “Muntah sejak operasi”, “Sakit mempengaruhi kemampuan untuk batuk atau mengambil
napas dalam-dalam”, “Lelah sejak operasi”, “Merasa pusing sejak operasi”,‘Sakit mempengaruhi mood’dan‘Merasa mual sejak operasi’, tergantung pada teknik
anestesi yang digunakan intra operatif ditunjukkan pada Tabel  4 .

Diskusi
Tujuan dari studi kami adalah untuk membandingkan umum, tulang belakang dan gabungan anestesi umum dan regional mengenai kebutuhan untuk
obat nyeri, parameter fungsional pasien yang dilaporkan serta skor nyeri dan kepuasan pasien di artroplasti lutut primer.

Dalam beberapa tahun terakhir, banyak penelitian telah menyelidiki titik akhir seperti tions komplikasi kardiovaskular dan paru, lama tinggal 3 . infeksi
situs 9 dan mortalitas 7 setelah kedua anestesi umum dan regional. Selain itu, manajemen nyeri pasca operasi telah dimasukkan ke dalam fokus dalam
sejumlah besar studi tanpa memperhitungkan metode mana anestesi telah digunakan. Sampai saat ini, tidak banyak studi skala besar telah
membandingkan metode anestesi berkaitan dengan kepuasan dan rasa sakit obat pasien dibutuhkan pasca operasi.

Dalam penelitian ini, penggunaan nyeri pasca operasi gabungan tulang belakang dan umum, serta anestesi umum dan perifer dikaitkan
dengan minimum kurang, nyeri maksimum dan aktivitas dan ditingkatkan pasien mengelola- kepuasan ment atas 1 st hari pasca operasi.

Ini berbeda dari temuan Paus et al. yang membandingkan 443 pasien yang menjalani penggantian lutut sur- gery di bawah berbagai
jenis anestesi (anestesi umum, anestesi umum ditambah blok saraf femoral, anestesi spinal, anestesi spinal ditambah blok saraf femoral,
anestesi spinal ditambah morfin intratekal + / - blok saraf femoral) 27 . Dalam studi ini, nyeri pasca operasi pada 24 jam (VAS skala) serta
pasca operasi tion consump- opioid didokumentasikan. Berbeda dengan hasil NRS kami, VAS-skor tidak berbeda secara signifikan antara
kelompok yang berbeda dari teknik anesthesiologic. Kepuasan pasien belum diteliti.

Canakci et al. dibandingkan anestesi spinal dan kompartemen psoas dengan blok sciatic (PCS) di 60 pasien yang menjalani
artroplasti lutut total 28 . VAS-nilai diukur dalam perjalanan pasca operasi sampai 24 jam

Ilmiah laporan | ( 2018) 8: 3723 | DOI: 10.1038 / s41598-018-22146-7 3

www.nature.com/scientificreports/

Gambar 1. Flowchart: kelompok belajar pendaftaran.

Spinal & General & General &

Umum spinal Peripheral Spinal Peripheral

pasien Total
3164 (20,2) 1614 (10.3) 1544 (9.9) 639 (4.1) 8365 (53,4)
(%)

Usia di tahun ini

67,0 ± 10.4 68,5 ± 9.6 68,2 ± 10,0 66,6 ± 10.2 66,7 ± 10.2
[Berarti ± SD]

Seks di%
64,4: 35,6 58,7: 41,3 56,8: 43,2 58,2: 41,8 62,1: 37,9
[wanita Pria]

skor ASA
2, 2.2 ± 0,7 2, 2.3 ± 0,6 2, 2,4 ± 0,6 2, 2.3 ± 0,5 2, 2.2 ± 0,6
[Median, Berarti ± SD]

waktu op di menit
88, 93,0 ± 30,9 90, 94,5 ± 30,8 83, 85,3 ± 26,5 74, 81,9 ± 33,8 82, 87.7 ± 32,5
[Median, Berarti ± SD]

Nyeri sebelum NRS operasi

7, 6,6 ± 2.0 7, 6,6 ± 2.0 7, 6,6 ± 2.0 6, 6.3 ± 2.0 7, 6,5 ± 2.0
[Median, Berarti ± SD]

Tabel 1. data demografi dan umum.

Ilmiah laporan | ( 2018) 8: 3723 | DOI: 10.1038 / s41598-018-22146-7 4

www.nature.com/scientificreports/

Gambar 2. Barcharts: berarti nilai-nilai NRS dan interval -confidence 95% untuk nyeri aktivitas, nyeri maksimum dan nyeri minimal - dikelompokkan
berdasarkan teknik anestesi pada hari pasca operasi 1.

pasca operasi pada skala 0-100. Dalam penelitian ini tidak ada perbedaan yang signifikan telah ditemukan antara kedua teknik di 24 h (anestesi spinal
30 ± 28, PCS 30 ± 10; p = 0,06). Sekali lagi, perbandingan langsung dengan penelitian kami tidak mungkin karena studi ini mengkaji dua teknik yang
sangat jelas dan PCS belum menunjukkan sebagai sebuah kategori independen dalam penelitian kami. Namun, hasilnya konsisten dengan temuan
kami menunjukkan tidak ada perbedaan yang signifikan dalam skor nyeri pasca operasi antara anestesi spinal dan perifer.

Pada 2013, Harsten et al. menerbitkan sebuah studi berturut-turut dan acak dari 120 pasien yang menjalani artroplasti lutut total di bawah
anestesi umum atau spinal 6 . Selain itu, semua pasien menerima infiltrasi lokal di daerah perisurgical menjelang akhir operasi. Dalam studi ini,
nyeri pasca operasi diukur mengambil VAS-nilai 0-100 pada 0,
2, 4, 6, 10 h pasca operasi serta pukul 8 pagi dan 14:00 baik di hari pertama dan kedua setelah operasi pada saat istirahat, fleksi lutut, lutut lurus dan
berjalan. Sebagai 14:00 pada hari pertama postop kemungkinan besar setara dengan setup kita sakit evaluasi 24 jam postop, ini adalah hasil kami
mengambil melihat lebih dekat. Dalam semua empat kelompok (gerakan dan sisanya yang berbeda), kelompok anestesi umum memiliki tingkat rasa
sakit secara signifikan lebih rendah dari anestesi spinal. Hasil penelitian ini berbeda dengan kuat dari temuan tidak hanya dari studi kami tetapi juga dari
banyak studi dari tahun-tahun sebelumnya. Meskipun demikian, karena setup acak hasilnya bunga yang tinggi. Mengenai kepuasan pasien, yang juga
diselidiki dalam penelitian yang dilakukan oleh Harsten et al., kelompok anestesi tidak berbeda dalam skor faksi satis-. Namun, banyak pasien yang
menerima anestesi spinal akan ingin mengubah metode anestesi jika dioperasikan lagi.

Kardash et al. 29 melakukan, studi double-buta acak menyelidiki 60 pasien yang menjalani penggantian lutut total di bawah anestesi spinal menerima
baik obturator, blok saraf femoral atau plasebo. Kelompok blok rator obtu- tidak menunjukkan perbedaan apapun untuk kelompok tulang
belakang-plasebo sedangkan blok saraf femoral mengurangi rasa sakit saat istirahat (p = 0,02) dan pada gerakan (p = 0,05) secara signifikan. Namun,
temuan ini tidak terus-menerus melebihi 24 jam postop. Ini mungkin sebanding dengan temuan kami karena penambahan blok saraf perifer ke SPI
anestesi nal hanya mengurangi tingkat sakit maksimal tetapi tidak mengurangi tingkat rasa sakit minimum. Dalam meta-analisis oleh Macfarlane et al. 30 anestesi
regional mengakibatkan tingkat nyeri pasca operasi lebih rendah.

Meskipun hasil kami secara statistik sangat signifikan mendukung kombinasi umum dan regional anes- thesia dengan NRS perbedaan tertinggi
0,9 poin untuk nyeri, relevansi dalam praktek klinis masih belum jelas. Namun, dalam sebuah studi skala besar seperti sekarang, perbedaan
realistis nyeri pada NRS kecil.
Dalam operasi penggantian lutut, risiko perkembangan sakit kronis dilaporkan lebih tinggi daripada di
operasi penggantian pinggul misalnya. Beswick et al. melaporkan nyeri kronis terjadi pada 10-34% setelah penggantian lutut total dan 7-23% setelah
penggantian panggul total 4 . Sebagai risiko sakit kronis tampaknya terkait dengan tingkat nyeri pasca operasi yang tinggi 5 . 6 . perbaikan manajemen nyeri mungkin
membantu mengurangi perkembangan sakit kronis mengakibatkan pemulihan lebih cepat dan mobilisasi.

Perbedaan NRS minimal klinis yang signifikan perbedaan dari 2, beberapa negara peneliti rasa sakit, meskipun ini hanya menyatakan untuk nyeri kronis 31 . Demikian
juga, perbedaan-perbedaan kita dievaluasi dalam efek samping dan subjektif kesejahteraan yang relatif kecil. Ini dikatakan, seperti yang digambarkan oleh studi
yang disebutkan di atas, sejauh ini tidak ada konsensus telah ditemukan mengenai pertanyaan yang teknik anestesi menyebabkan nyeri setidaknya pasca
operasi.
Selanjutnya, menggunakan gabungan umum dan tulang belakang serta anestesi umum dan perifer dikaitkan dengan mengurangi
kebutuhan obat nyeri opioid.
pemberian morfin secara signifikan lebih rendah 24 jam postop dalam studi yang dilakukan oleh Liu et al. 32 dalam kelompok blok saraf
perifer dibandingkan dengan anestesi umum. Tren ini bertahan setelah 72 jam. Temuan ini konsisten dengan Memtsoudis et al. 13 yang
menggambarkan pasien yang menerima blok saraf perifer (PNB) total artroplasti lutut meminta opioid secara signifikan kurang daripada
yang tanpa (Median morfin setara oral (PNB): 310; (tidak ada PNB): 321; p <0,001). Sebaliknya, Harsten et al. 6 menyatakan konsumsi
morfin median secara signifikan lebih rendah 24 jam setelah operasi pada kelompok anestesi umum (anestesi umum (median) 19 mg,
anestesi spinal (median) 54 mg; p <0,001). Efek opioid sparing juga dijelaskan oleh Szczukowski

Ilmiah laporan | ( 2018) 8: 3723 | DOI: 10.1038 / s41598-018-22146-7 5

www.nature.com/scientificreports/

General &
spinal Spinal & Peripheral General & Spinal Peripheral

nyeri aktivitas 4.3 ± 2.7 nyeri aktivitas 4.4 ± 2.3 nyeri aktivitas 4.0 ± 2.2 nyeri aktivitas 3.9 ± 2,5

nyeri maksimum 5.3 ± 2,9 nyeri Maksimum 5.8 ± 2,6 nyeri Maksimum 5.1 ± 2,5 nyeri Maksimum 4.9 ± 2.7

nyeri minimal 1.8 ± 1,9 nyeri Minimum 2.0 ± 1,8 nyeri Minimum 1,7 ± 1,6 nyeri Minimum 1,6 ± 1,7

kepuasan manajemen kepuasan manajemen kepuasan manajemen kepuasan manajemen

8,0 ± 1,9 8,0 ± 2.0 8.1 ± 1.8 8.4 ± 1.8
nyeri nyeri nyeri nyeri

Umum

nyeri aktivitas 4.6 ± 2.4 p = 0,012 p = 0,655 p <0,001 p <0,001

nyeri maksimum 5.4 ± 2.4 p = 1.0 p <0,001 p = 0,169 p <0,001

nyeri minimal 2.3 ± 1,9 p <0,001 p <0,001 p <0,001 p <0,001

kepuasan manajemen
8,0 ± 1,9 p = 1.0 p = 1.0 p = 1.0 p <0,001
nyeri

spinal

nyeri aktivitas 4.3 ± 2.7 p = 1.0 p = 0,063 p <0,001

nyeri maksimum 5.3 ± 2,9 p <0,001 p = 1.0 p <0,001

nyeri minimal 1.8 ± 1,9 P = 0,413 p = 0,389 p = 0,001

kepuasan manajemen
8,0 ± 1,9 p = 1.0 p = 1.0 p <0,001
nyeri

Spinal & Peripheral

nyeri aktivitas 4.4 ± 2.3 p = 0,003 p <0,001

nyeri maksimum 5.8 ± 2.6 p <0,001 p <0,001

nyeri minimal 2.0 ± 1.8 p = 0,002 p <0,001

kepuasan manajemen
8,0 ± 2.0 p = 0,463 p <0,001
nyeri

General & Spinal

nyeri aktivitas 4.0 ± 2.2 p = 1.0

nyeri maksimum 5.1 ± 2,5 p = 1.0

nyeri minimal 1,7 ± 1,6 p = 1.0

kepuasan manajemen
8.1 ± 1.8 p = 0,007
nyeri

Meja 2. Perbandingan nyeri aktivitas, nyeri maksimum, nyeri minimal dan kepuasan manajemen nyeri antara kelompok yang
berbeda anestesi: nilai rata-rata, standar deviasi dan tingkat signifikansi mereka.

Gambar 3. Barcharts: berarti nilai-nilai NRS dan interval -confidence 95% untuk nyeri kepuasan manajemen - dikelompokkan berdasarkan teknik
anestesi pada hari pasca operasi 1.

et al. 33 membandingkan 40 pasien yang menerima anestesi umum dengan atau tanpa blok saraf femoral dalam penelitian secara acak (GA dan
FNB 48,1 mg morfin, GA dan Placebo 76,2 mg morfin; p = 0,003). Dalam temuan kami, baik kombinasi umum dan tulang belakang serta umum
dan perifer anestesi dikaitkan dengan konsumsi opioid kurang dari teknik anestesi mempengaruhi satunya sistem saraf pusat atau perifer. Namun,
rendahnya tingkat konsumsi morfin oral sering dapat dijelaskan oleh tingkat yang lebih tinggi dari penggunaan PCA.

Secara keseluruhan, kebanyakan studi mendukung blok saraf perifer yang dikombinasikan dengan anestesi spinal atau umum, yang konsisten
dengan temuan kami. Konsekwensinya, konsumsi setidaknya opioid adalah karena jumlah sedikit nyeri pasca operasi.

Ilmiah laporan | ( 2018) 8: 3723 | DOI: 10.1038 / s41598-018-22146-7 6

www.nature.com/scientificreports/

Spinal & General & General &

spinal Peripheral Spinal Peripheral

Non-opioid 86,1% Non-opioid 95,2% Non-opioid 96,1% Non-opioid 93,4%

opioid 73,2% Opioid 74,6% Opioid 36,1% Opioid 67,8%

PCA 81,7% PCA 16,7% PCA 89,5% PCA 9,8%

Umum

Non-opioid 93,7% p <0,001 p = 0,043 p = 0,024 p = 0.596

opioid 74,3% p = 0,433 p = 0.830 p <0,001 p <0,001

PCA 77,3% p <0,001 p <0,001 p <0,001 p <0,001

spinal

Non-opioid 86,1% p <0,001 p <0,001 p <0,001

opioid 73,2% p = 0.386 p <0,001 p <0,001

PCA 81,7% p <0,001 p <0,001 p <0,001

Spinal & Peripheral

Non-opioid 95,2% p = 0,398 p = 0,010

opioid 74,6% p <0,001 p <0,001

PCA 16,7% p <0,001 p = 0,009

General & Spinal

Non-opioid 96,1% p = 0,010

opioid 36,1% p <0,001

PCA 89,5% p <0,001

Tabel 3. Perbandingan kebutuhan untuk obat nyeri sampai 1 st hari pasca operasi antara kelompok yang berbeda anestesi: nilai
rata-rata, standar deviasi dan tingkat signifikansi mereka.

Spinal & General & General &

Umum spinal Peripheral Spinal Peripheral

Nyeri yang mempengaruhi kemampuan untuk tidur 45,1% 45,0% 48,1% 53,5% 39,0%

Nyeri yang mempengaruhi kemampuan untuk

70,0% 63,4% 75,5% 75,9% 64,3%
memindahkan kaki dioperasikan

Muntah sejak operasi 11,5% 14,8% 14,5% 6,9% 10,2%

Nyeri yang mempengaruhi kemampuan untuk

4,5% 4,3% 2,8% 3,9% 3,1%
batuk atau mengambil napas dalam-dalam

Lelah sejak operasi 48,7% 49,5% 32,0% 50,5% 42,0%

Merasa pusing sejak operasi 20,1% 20,4% 17,6% 24,5% 20,1%

Nyeri yang mempengaruhi suasana hati 20,4% 21,5% 19,2% 19,7% 17,3%

Merasa mual sejak operasi 22,4% 26,8% 23,4% 14,7% 19,2%

Tabel 4. Efek samping dan parameter subjektif atas 1 st hari pasca operasi.

Selanjutnya, kombinasi dari teknik anestesi (umum dan tulang belakang, umum dan perifer) yang asso- diasosiasikan dengan pengaruh
positif pada beberapa parameter subjektif pasien seperti kemampuan untuk bergerak, batuk, ambil napas dalam, kelelahan, mual dan
berdampak pada suasana hati. Meskipun besarnya perbedaan itu kecil, temuan ini menarik tinggi karena kualitas hidup pasien setelah
operasi mungkin terbantu dengan perbaikan fungsional.

Di masa lalu, itu menunjukkan bahwa pembandingan reguler program manajemen nyeri dengan menggunakan kuesioner menyindir mampu
meningkatkan pascaoperasi hasil subjektif 34 .
Keterbatasan untuk disebutkan meliputi pertama-tama kurangnya pengacakan untuk kelompok teknik anestesi. Semua pasien telah dirawat baik
menurut hubungan comorbidi- anestesi dan pengalaman bedah dan mungkin. Dengan demikian, penelitian ini merupakan rutin klinis dan bias seleksi
tidak bisa dikesampingkan meskipun penelitian data besar mengurangi bias ini mungkin.

Selain itu, teknik rinci jenis anestesi yang digunakan mungkin berbeda dalam KASIH departemen-departemen yang berpartisipasi, yang dapat menyebabkan
bias yang; menggambarkan teknik ini bukanlah tujuan dari penelitian ini.
Karena alasan organisasi nyeri pasca operasi dan manajemen nyeri hanya telah direkam pada hari pertama pasca operasi
dan dosis obat yang diterapkan tidak dapat homogen di seluruh departemen yang berpartisipasi. Dengan demikian, perbedaan
pada periode pasca operasi lebih lanjut tidak dapat menunjukkan dan intensitas penggunaan obat penghilang rasa sakit tidak
bisa dibandingkan mengenai misalnya opioid-setara dosis. Kemudian, kelompok telah dibagi ke anestesi yang disebutkan di atas
metode anestesi, tetapi perifer tidak bisa dibedakan menjadi metode yang berbeda (misalnya blok saraf femoral atau sciatic);
yang mungkin detail yang hilang tetapi berpotensi menarik. Penggunaan anestesi infiltrasi lokal (LIA), intensif dibahas baru-baru
ini, belum diteliti dalam survei ini. Ini baik mungkin mempengaruhi hasil nilai NRS,

Ilmiah laporan | ( 2018) 8: 3723 | DOI: 10.1038 / s41598-018-22146-7 7

www.nature.com/scientificreports/

penggunaan pra operasi opioid belum tercatat dalam penelitian ini, batasan lain mungkin. Opioid ence depend- mungkin mempengaruhi tingkat nyeri pasca
operasi. Sebagai kuantitas pasien sangat besar dalam penelitian ini, bias ini mungkin dikurangi seminimal mungkin karena pasien dengan konsumsi opioid
sebelum operasi terjadi pada semua kelompok belajar.
Pembatasan di kekuatan penjelas dari studi data besar disebabkan oleh fakta bahwa bahkan kecil perbedaan nilai mengakibatkan perbedaan
yang signifikan dalam hasil akhir karena jumlah data yang sangat besar. Namun, sangat penting dalam evaluasi efektivitas mengenai intervensi
medis dalam rutinitas klinis sehari-hari tetap tak terbantahkan.

kesimpulan
Meringkas, kombinasi umum dan tulang belakang serta anestesi umum dan perifer selama operasi penggantian lutut pri-mary unggul
mengenai pasca operasi butuhkan untuk obat sakit, efek samping, skor nyeri, kepuasan pasien, dan subyektif kesejahteraan parameter
dalam jumlah besar pasien dalam rutinitas klinis sehari-hari. Namun, seperti yang sudah disebutkan, perbedaan nilai mungkin bawah
relevansi klinis. Dengan demikian, tion penyelidik lanjut dalam hal skala besar, penelitian acak diperlukan untuk menganalisis lebih lanjut efek
dari teknik anestesi intraoperatif digunakan pada kepuasan pasien dan skor nyeri perioperatif.

Referensi
1. Wengler, A., Nimptsch, U. & Mansky, T. Hip dan lutut pengganti di Jerman dan Amerika Serikat: analisis data rawat inap individu dari rumah sakit Jerman dan AS
untuk tahun 2005-2011. Dtsch Arztebl Int 111, 407-416, https://doi.org/10.3238/arztebl.2014.0407
(2014).
2. Rodgers, A. et al. Penurunan angka kematian pasca operasi dan morbiditas dengan anestesi epidural atau spinal: hasil dari gambaran
uji acak. BMJ 321, 1493 (2000).
3. Memtsoudis, SG et al. efektifitas komparatif perioperatif dari teknik anestesi pada pasien ortopedi. Anestesiologi 118,
1046-1058, https://doi.org/10.1097/ALN.0b013e318286061d (2013).
4. Beswick, AD, Wylde, V., Gooberman-Hill, R., Blom, A. & Dieppe, P. Apa proporsi pasien melaporkan nyeri jangka panjang setelah Total pinggul atau lutut pengganti
osteoarthritis? Sebuah tinjauan sistematis studi prospektif pada pasien yang tidak dipilih. BMJ Terbuka 2, e000435,
https://doi.org/10.1136/bmjopen-2011-000435 (2012).
5. Kehlet, H., Jensen, TS & Woolf, CJ Persistent pascaoperasi nyeri: faktor risiko dan pencegahan. Lanset 367, 1618-1625, https: // doi.
org / 10,1016 / S0140-6736 (06) 68.700-X (2006).
6. Harsten, A., Kehlet, H. & Toksvig-Larsen, S. Pemulihan setelah jumlah anestesi umum intravena atau anestesi spinal total artroplasti lutut: uji coba secara acak. Br
J Anaesth 111, 391-399, https://doi.org/10.1093/bja/aet104 (2013).
7. Perlas, A. & Chan, VW & Beattie, S. Anestesi Teknik dan Kematian setelah Total Hip atau Lutut Artroplasti: A Retrospective, Kecenderungan Skor-cocok Studi
Cohort. Anestesiologi 125, 724-731, https://doi.org/10.1097/ALN.0000000000001248 (2016).
8. Guay, J. Pengaruh blok neuraksial pada kehilangan darah dan transfusi darah persyaratan bedah: meta-analisis. J Clin Anesth 18,
124-128, https://doi.org/10.1016/j.jclinane.2005.08.013 (2006).
9. manajemen dan situs bedah infeksi Chang, CC, Lin, HC, Lin, HW & Lin, HC anestesi total pinggul atau lutut pengganti: sebuah studi berbasis populasi. Anestesiologi
113, 279-284, https://doi.org/10.1097/ALN.0b013e3181e2c1c3 (2010).
10. Hu, S., Zhang, ZY, Hua, YQ, Li, J. & Cai, ZD Perbandingan anestesi regional dan umum untuk penggantian total pinggul atau lutut: meta-analisis. J tulang Joint
Surg Br 91, 935-942, https://doi.org/10.1302/0301-620X.91B7.21538 (2009).
11. Gonano, C. et al. Spinal dibandingkan anestesi umum untuk bedah ortopedi: obat dan pasokan anestesi biaya. anestesi analg 102,
524-529, https://doi.org/10.1213/01.ane.0000194292.81614.c6 (2006).
12. Memtsoudis, SG et al. Pemanfaatan layanan perawatan kritis di antara pasien yang menjalani Total pinggul dan lutut artroplasti: epidemiologi
dan faktor risiko. Anestesiologi 117, 107-116, https://doi.org/10.1097/ALN.0b013e31825afd36 (2012).
13. Memtsoudis, SG et al. Dampak dari blok saraf perifer pada hasil perioperatif di pinggul dan lutut artroplasti-a population-
studi berbasis. Rasa sakit 157, 2341-2349, https://doi.org/10.1097/j.pain.0000000000000654 (2016).
14. Opperer, M., Danninger, T., Stundner, O. & Memtsoudis, hasil SG perioperatif dan jenis anestesi pada pasien bedah pinggul: Sebuah bukti review berdasarkan. Dunia
J Orthop 5, 336-343, https://doi.org/10.5312/wjo.v5.i3.336 (2014).
15. Pitkanen, MT, Aromaa, U., Cozanitis, DA & Forster, JG komplikasi serius terkait dengan anestesi spinal dan epidural di Finlandia 2000-2009. Acta
Anaesthesiol Scand 57, 553-564, https://doi.org/10.1111/aas.12064 (2013).
16. Pumberger, M. et al. Analisis keselamatan epidural dan spinal anestesi neuraksial di lebih dari 100.000 berturut-turut utama
ekstremitas bawah penggantian sendi. Reg Anesth Sakit Med 38, 515-519, https://doi.org/10.1097/AAP.0000000000000009 (2013).
17. Rosencher, N. et al. Kejadian hematoma neuraksial setelah Total pinggul atau operasi lutut: Program RECORD (rivaroxaban vs
enoxaparin). Acta Anaesthesiol Scand 57, 565-572, https://doi.org/10.1111/aas.12069 (2013).
18. Dwyer, T., Drexler, M., Chan, VW, Whelan, DB & Brull, Komplikasi R. neurologis Terkait Pilihan Bedah Ortopedi: Part 2: Hip Umum dan Tata Cara Knee. Reg
Anesth Sakit Med 40, 443-454, https://doi.org/10.1097/AAP.0000000000000183
(2015).
19. Memtsoudis, SG et al. Rawat Inap jatuh setelah artroplasti lutut total: peran jenis anestesi dan blok saraf perifer.
Anestesiologi 120, 551-563, https://doi.org/10.1097/ALN.0000000000000120 (2014).
20. Maurer, SG, Chen, AL, Hiebert, R., Pereira, GC & Di Cesare, PE Perbandingan hasil dari menggunakan tulang belakang dibandingkan anestesi umum di artroplasti total
pinggul. Am J Orthop (Belle Mead NJ) 36, E101-106 (2007).
21. Hojer Karlsen, AP, Geisler, A., Petersen, PL, Mathiesen, O. & Dahl, JB pascaoperasi pengobatan nyeri setelah artroplasti total pinggul: review sistematis. Rasa sakit 156, 8-30,
https://doi.org/10.1016/j.pain.0000000000000003 (2015).
22. Fikentscher, T., Grifka, J. & Benditz, A. [terapi nyeri perioperatif dalam ortopedi]. Orthopade 44, 727-737, https://doi.org/10.1007/
s00132-015-3152-6 (2015). ; kuis 738-740.
23. Chughtai, M. et al. Apa yang mempengaruhi Bagaimana Pasien Beri Rumah Sakit mereka Setelah Jumlah Lutut Artroplasti? Surg Technol Int 28, 261-265
(2016).
24. Meissner, W. et al. peningkatan kualitas manajemen nyeri pasca operasi: hasil dari proyek menyindir. Dtsch Arztebl Int 105,
865-870, https://doi.org/10.3238/arztebl.2008.0865 (2008).
25. Marcus, H. et al. Kualitas pengobatan rasa sakit setelah operasi caesar: Hasil dari penelitian kohort multisenter. Eur J Nyeri 19, 929-939,
https://doi.org/10.1002/ejp.619 (2015).
26. Jadad, AR & Browman, GP Analgesik WHO tangga untuk manajemen nyeri kanker. Menaiki kualitas evaluasi.
JAMA 274, 1870-1873 (1995).
27. Paus, D. et al. Dampak Umur, Jenis Kelamin dan Anestesi Modalitas tentang Post-Operative Nyeri pada Jumlah Lutut Artroplasti Pasien. Iowa
Orthop J 35, 92-98 (2015).
28. Canakci, E., Unal, D. & Guzel, Y. Pengaruh unilateral Spinal Anestesi dan psoas Kompartemen dengan siatik Blok pada Pascaoperasi Sakit di Jumlah Lutut
Artroplastic Surgery. Nyeri Res Manag 2017, 4127424, https: // doi. org / 10,1155 / 2017/4127424 (2017).

Ilmiah laporan | ( 2018) 8: 3723 | DOI: 10.1038 / s41598-018-22146-7 8

www.nature.com/scientificreports/

29. Kardash, K. et al. Obturator vs blok saraf femoral untuk analgesia setelah artroplasti lutut total. anestesi analg 105, 853-858,
https://doi.org/10.1213/01.ane.0000278158.36843.f7 (2007).
30. Macfarlane, AJ, Prasad, GA, Chan, VW & Brull, R. Apakah anestesi regional meningkatkan hasil setelah artroplasti lutut total? Clin
Orthop Relat Res 467, 2379-2402, https://doi.org/10.1007/s11999-008-0666-9 (2009).
31. Farrar, JT, Young, JP Jr, Lamoreaux, L., Werth, JL & Poole, RM Klinis pentingnya perubahan intensitas nyeri kronis diukur pada 11-point nyeri numerik skala
penilaian. Rasa sakit 94, 149-158 (2001).
32. Liu, J. et al. blok saraf perifer dibandingkan anestesi umum untuk penggantian lutut total pada pasien usia lanjut di pasca operasi yang
kualitas pemulihan. Clin Interv Aging 9, 341-350, https://doi.org/10.2147/CIA.S56116 (2014).
33. Szczukowski, MJ Jr, Hines, JA, Snell, JA & Sisca, blok saraf TS femoralis total pasien artroplasti lutut: metode untuk mengontrol nyeri pasca operasi. J
artroplasti 19, 720-725 (2004).
34. Benditz, A. et al. Dapat benchmarking konsisten dalam konsep manajemen nyeri standar menurunkan nyeri pasca operasi setelah
artroplasti total pinggul? Sebuah studi kohort prospektif termasuk 367 pasien. J Sakit Res 9, 1205-1213, https://doi.org/10.2147/JPR. S124379 (2016).

penulis Kontribusi
FG, GM, CB, AK, WM, JG dan AB membuat kontribusi besar untuk konsepsi dan desain penelitian. FG, GM, CB, AK, TS, FZ dan
AB berpartisipasi dalam akuisisi data, analisis dan statistik. Semua penulis membuat kontribusi terhadap interpretasi data dan
telah terlibat dalam penyusunan naskah. Semua penulis membaca dan menyetujui naskah akhir

informasi tambahan
Bersaing Minat: Para penulis menyatakan tidak ada kepentingan bersaing.

Penerbit catatan: Springer Nature tetap netral berkaitan dengan klaim yurisdiksi di peta yang diterbitkan dan afiliasi institusional.

Akses terbuka Artikel ini berlisensi di bawah Creative Commons Attribution 4.0 License International, yang memungkinkan
penggunaan, berbagi, adaptasi, distribusi dan reproduksi di media atau format, selama Anda memberikan kredit sesuai dengan penulis asli (s) dan
sumber, memberikan link ke lisensi CRE ative Commons, dan menunjukkan jika perubahan yang dilakukan. Gambar atau materi pihak ketiga
lainnya dalam artikel ini termasuk dalam lisensi Creative Commons artikel ini, kecuali dinyatakan lain dalam batas kredit untuk materi. Jika bahan
tidak termasuk dalam lisensi Creative Commons artikel dan penggunaan yang dimaksud tidak diizinkan oleh peraturan perundang-undangan atau
melebihi penggunaan yang diizinkan, Anda akan perlu untuk mendapatkan izin langsung dari pemegang hak cipta. Untuk melihat salinan lisensi
ini, kunjungi http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/ . © The Author (s) 2018

Ilmiah laporan | ( 2018) 8: 3723 | DOI: 10.1038 / s41598-018-22146-7 9