SISTEM PEMBIAYAAN BERBASIS DIAGNOSIS

“Reimburstment Monitoring dan Reporting”

HALAMAN JUDUL
MAKALAH

Oleh
Muhammad Haris
G41151151

PROGRAM STUDI REKAM MEDIK

JURUSAN KESEHATAN
POLITEKNIK NEGERI JEMBER
2018

i
 KATA PENGANTAR

Alhamdulillaahirabbil’alamiin, Segala puja dan puji syukur kami panjatkan hanya

untuk Allah SWT atas segala berkat, rahmat, taufik, serta hidayah-Nya yang tiada terkira
besarnya. Sehingga penulis dapat menyelesaikan makalah mata kuliah Sistem
Pembiayaan Berbasis Diagnosis (SPBD) dengan topik pembahasan Reimbursement
Monitoring dan Reporting.
Penysunan makalah matakuliah memperoleh banyak bantuan dari berbagai
pihak, karena itu saya mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada semua
pihak yang ikut serta mendukung dan mendoakan penyelesaian maka ini. Penulis
menyadari kekurangan dan kesalahan pada makalah ini, oleh karenanya saya
mengharapkan kritik dan saran yang membangun agar laporan ini dapat lebih baik
lagi.Akhir kata berharap agar laporan ini bermanfaat bagi semua pembaca.

Jember, 29 November 2018

Penulis

ii
 DAFTAR ISI
Halaman
HALAMAN JUDUL ........................................................................................................i
KATA PENGANTAR ..................................................................................................... ii
DAFTAR ISI ................................................................................................................ iii
BAB I. PENDAHULUAN ................................................................................................ 1
1.1 Latar Belakang..................................................................................................... 1

1.2 Rumusan Masalah ............................................................................................... 2

1.3 Tujuan ................................................................................................................. 2

1.4 Manfaat .................................................................................................................... 2

BAB II. PEMBAHASAN ................................................................................................. 3

2.1 Asuransi Kesahatan................................................................................................... 3

2.1.1 Asurasni Pemerintah ......................................................................................... 3

2.1.2 Asuransi Swasta................................................................................................. 4

2.2 Pelaksanaan Klaim Asuransi ..................................................................................... 6

2.2.1 Reimbursement ................................................................................................. 6

2.2.2 Klaim oleh Provider (Penyelenggara Pelayanan Kesehatan)............................. 7

BAB III. KESIMPULAN.................................................................................................. 8

DAFTAR PUSTAKA ...................................................................................................... 9

iii
 BAB I. PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Kesehatan adalah hak dasar setiap orang, dan semua warga negara berhak
mendapatkan pelayanan kesehatan. Kesehatan merupakan anugerah yang tidak bisa
digantikan dengan uang. Orang yang memiliki kekayaan akan berhitung dalam
menghadapi penyakit karena kemungkinan dalam sekejap kekayaan yang dimiliki
seseorang dapat hilang untuk mengobati penyakit yang dideritanya. Begitu pula dengan
resiko kecelakaan dan kematian. Suatu peristiwa yang tidak kita harapkan namun bias
terjadi kapan saja sebab kecelakaan dapat menyebabkan merosotnya kesehatan,
kecacatan, ataupun kematian karenanya kita kehilangan pendapatan, baik sementara
maupun permanen. Kesehatan adalah hak dasar setiap orang, dan semua warga negara
berhak mendapatkan pelayanan kesehatan.
Pemeliharaan kesehatan merupakan kebutuhan bagi setiap orang tanpa
membedakan status sosial ekonomi dan sosial. Saat ini negara-negara berkembang terus
di tekan agar memperhatikan masalah kesehatan yang merupakan hak azasi manusia,
sebagai prioritas dalam pembangunan. Peraturan perundang-undangan Indonesia telah
mengatur kesehatn ini yang dituangkan dalam Undang - Undang Dasar (UUD) 1945 Pasal
28H “.etiap orang berhak mendapat pelayanan kesehatan”. Implementasi dari UUD 1945
dalam pemeliharaan kesehatan oleh pemeirntah dilaksanakan dalam Sistem Jaminan
Sosial Nasional (SJSN). Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN) untuk memberikan jaminan
sosial menyeluruh bagi setiap orang dalam rangka memenuhi kebutuhan dasar hidup
yang layak menuju terwujudnya masyarakat Indonesia yang sejahtera, adil, dan makmur.
Palaksaanaan SJSN dalam peningkatan kesejahteraan masyarakat dilaksanakan dalam
bentuk program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN).
Program JKN yang telah diselenggarakan oleh pemerintah mulai tanggal 1 Januari
2014 dilaksanakan oleh BPJS Kesehatan. Kementerian kesehatan tidak lagi
menyelenggarakan program Jamkesmas. Kementerian Pertahanan,TNI dan POLRI tidak
lagi menyelenggarakan program pelayanan kesehatan bagi pesertanya, kecuali untuk
pelayanan kesehatan tertentu berkaitan dengan kegiatan operasionalnya yang ditentukan
dengan Peraturan Pemerintah. Pelaksanaan peningkatan kesejahteraan masyrakat tidak
keselurhan dipasrahkan kepada pemerintah. Pelaksanaan jaminan kesehatan untuk

1
 2

mengalihkan resiko (ausransi kesehatan) dapat juga dilakukan oleh setiap invidu
masyrakat Indonesaia bekerjasama dengan perusahaan asuransi swasta. Pelaksanaan
asuransi kesehatan dalam implementasi tidak lepas dari pemabayaran oleh pihak
penyelenggara jaminan kesehatan kepada provider (penyedia pelayanan kesehatan).
Pembayaran sebagai penganti biaaya yang sudah dikeluarkan oleh provider dapat
digantikan dengan mengajukan klaim. Manajemen pengajuan klaim asuransi kesehatan
dapat dilaksanakan seara reimbursement atau dilksanakan oleh oleh provider yang
bekerjsama dengan penyelenggara asuransi kesehatan.

1.2 Rumusan Masalah

1. Bagaimana implementasi reimbursement monitoring dan reporting dalam era
JKN?

1.3 Tujuan
1. Mengetahui yang dimaksud dengan reimbursement monitoring dan reporting
2. Mengetahui ruanglingkup reimbursement monitorin dan reporting
3. Mengetahui implementasi reimbursement monitoring dan reporting di era JKN

1.4 Manfaat
1. Menambah wawasan reimbursement monitoring dan reporting
2. Menambah wawasan reimbursement monitoring dan reporting
3. Menambah wawasan implementasi reimbursement monitoring dan reporting di
era JKN
 BAB II. PEMBAHASAN

2.1 Asuransi Kesahatan

Asuransi kesehatan adalah suatu sistem pembiayaan yang memberikan jaminan
penggantian sosial dalam menghadapi risiko yang disebabkan oleh gangguan kesehatan
(penyakit) baik penyakit yang dapat disembuhkan dengan pelayanan rawat jalan maupun
perawatan yang lebih intensif atau rawat inap. Keadaan tersebut sebagai akibat adanya
gangguan kesehatan dan menimbulkan kerugian yang disebabkan pengeluaran biaya
untuk pengobatan dan perawatan serta kerugian akibat hilangnya waktu kerja Indeonsia
penyenggara jaminan social khusunya kesehatan dibagi menjadi dua yaitu pihak asuransi
pemerintah dan asuransi swasta.

2.1.1 Asurasni Pemerintah

Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN) di Indonesia merupakan bentuk Jaminan
sosial wajib bagi seluruh penduduk (Konsep Universal Health Coverage) hasil konverensi
Perserikatan Bangsa Bangsa (PBB). Pelaksanaan SJSN di Indonesia diimplemntasikan
dengan Jaminan Kesehatan Daerah, Jaminan Kesehatan Masyarakat dan Ausransi
Kesehatan. Akhir tahun 2013 BPJS Kesehatan yang pada saat itu masih bernama PT Askes,
melakukan kesepakatan dengan beberapa Jamkesda yang berencana mengintegrasikan
programnya dengan JKN dalam proses menuju capaian MDG’S yang berakhir pada tahun
2015. BPJS yang telah diberlakukan pada tanggal 1 Januari 2014 dengan melakukan
pendaftaran JKN mulai 1 Januari 2014 di kantor BPJS Kesehatan terdekat dengan batasan
waktu.
Pelaksanaan JKN di Indonesia yang selenggarakan oleh BPJS dengan capaian
Indonesia pada masa MDG’s oleh pada akhir tahun 2015 belum terpenuhi dalam upaya
UHC. Berkahirnya MDGs pada tahun 2015 mengantarkan PBB melakukan konverensi
kembali ke 20 d Rio tentang pembahasan MDGs yang belum terpecapai oleh beberapa
negera. Pemahasan tersebut mengahsilkan sebuah keberlanjutan dari program MDGs ke
Program SDGs (Suistanable Development Goals) yaitu sebuah pemabnagunan
berkelanjutan dengan target 17 capaiannya yang salah satunya UHC. Peralihan MDGs ke
SDGs langsung direspon pemerintah Indonesia dengan mulai berupaya mengejar

3
 4

ketertinggalan dalam mencapai SDG’s atau tujuan pembangunan berkelanjutan sehingga

cita-cita UHC di tahun 2019 bisa terpenuhi.
Capaian pemerintah Indonesia sendiri pada akhir tahun 2019 semua masyarakat
terdaftar sebagai peserta BPJS Kesehatan untuk mendapatkan jaminan kesehatan yang
dikelola dengan sifat gotongroyong. Penerapan BPJS pada 1 januari 2014, terjadi
perubahan yang signifikan di dalam sistem pembiayaan kesehatan di Indonesia. Misalnya
seperti sistem pembayaran kepada fasilitas dan individu tenaga kesehatan, kesiapan
pelayanan di fasilitas-fasilitas kesehatan, pengadaan obat dan peralatan kesehatan hingga
penjangkauan kepada peserta dan calon peserta. Sistem pembiayaan yang diberlakukan
pada pelayanan kesehatan oleh BPJS dengan sistem pembiayaan palayanan kesehatan
sistem Casemix (case based payment) dengan nama INA-DRG (Indonesia- Diagnosis
Related Group) pada tahun 2006.
Implemntasi INA-DRG (Indonesia- Diagnosis Related Group) mulai tahun 2008
sampai September 2010. Pada tanggal 31 September 2010 dilakukan perubahan
nomenklatur dari INA-DRG (Indonesia Diagnosis Related Group) menjadi INA-CBG
(Indonesia Case Based Group) seiring perubahan grouper dari 3M Grouper ke UNU (United
Nation University) Grouper. Sistem pembiayaan pelayanan kesehatan dilakukan
berdasarkan diagnosis dan prosedur pengelompokan (grouping) menggunakan grouper
UNU (UNU Grouper).

2.1.2 Asuransi Swasta

Asuransi kesehatan swasta memainkan peran besar dan meningkat di seluruh
dunia. Pengalaman internasional dan menunjukkan bahwa peran asuransi esehatan
swasta signifikan di negara-negara dengan disparitas tingkat pendapatan dan struktur
sistem kesehatan yang sangat tinggi. Pada negara-negara dengan tingkat pengeluaran
pribadi yang sangat tinggi, para pembuat kebijakan menyadari peran asuransi kesehatan
swasta dalam sistem kesehatan mereka dan mengatur sektor ini dengan tepat sehingga
mendukung tujuan tercapainya cakupan universal dan ekuitas (Sekhri, 2014).
Asuransi kesehatan swasta juga menjadi usur penting untuk mencapai cakupan
universal telah. Peran Asuransi swasta akan melengkapi system public karena mereka
berkembang. (Sekhri, 2014) Sejak diberlakukannya Undang Undang No. 24 tahun 2011
tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) maka Indonesia mengalami reformasi
 5

dalam pembiayaan Kesehatan meskipun demikian kebijakan ini tetap memberikan

peluang kepada Asuransi Komersial untuk bersinergi melaksanakan JKN sebagai mitra
dengan melaksanakan skema Coordination of Benefit (COB) Sebagai bentuk peningkatan
layanan bagi masyarakat. Pasal 28 Peraturan Presiden No 111 Tahun 2013, skema COB ini
diharapkan akan meningkatkan pelayanan bagi peserta yang mampu membayar lebih.
Prinsip COB BPJS Kesehatan ini adalah koordinasi manfaatyang diberlakukan bila
peserta BPJS Kesehatan membeli asuransi kesehatan tambahan dari Penyelenggara
Program Asuransi Kesehatan Tambahan atau Badan Penjamin lainnya yang bekerjasama
dengan BPJS Kesehatan. BPJS Kesehatan nantinya akan menjamin biaya sesuai tarif yang
berlaku pada program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN), sedangkan selisihnya akan
menjadi tanggung jawab asuransi komersial selama sesuai dengan ketentuan dan
prosedur yang berlaku. Berikut merupakan daftar perusahaan asuransi swasta yang telah
bekerjasama dengan BPJS Kesehatan melalui skema CoB:
No Nama Perusahaan
1 PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia
2 PT Asuransi Sinar Mas
3 PT Asuransi Jiwa Tugu Mandiri
4 PT Asuransi Mitra Maparya Tbk
5 PT Asuransi Axa Mandiri Finansial Service
6 PT Axa Finansial Indonesia
7 PT Lippo General Insurance Tbk
8 PT Arthagraha General Insurance
9 PT Tugu Pratama Indonesia
10 PT Asuransi Bina Dana Arta Tbk
11 PT Asuransi Jiwa Sinar Mas MSIG
12 PT Avrist Assurance
13 PT Asuransi Jiwa Sraya (Persero)
14 PT Asuransi Jiwa Central Asia Raya
15 PT Asuransi Takaful Keluarga
16 PT Asuransi Jiwa Generali Indonesia
17 PT Asuransi Astra Buana
18 PT Asuransi Umum Mega
19 PT Asuransi Multi Artha Guna Tbk
20 PT Asuransi AIA Indonesia
21 PT Asuransi Jiwa Equity Life Indonesia
22 PT Asuransi Jiwa Recapital
23 PT Great Eastern Life Indonesia
 6

No Nama Perusahaan
24 PT Asuransi Adisarana Wanaartha
25 PT Asuransi Jiwa Bringin Jiwa Sejahtera
26 PT Bosowa Asuransi
27 PT MNC Life Assurance
28 PT Astra Aviva Life
29 PT Asuransi Central Asia
30 PT Asuransi Allianz Life Indonesia
31 PT Asuransi Bintang Tbk
32 PT Tokio Marine Life Insuransce Indonesia
33 PT Asuransi Indrapura
34 PT Asuransi Jasa Indonesia (Persero)
35 PT Asuransi Jiwa Manulife Indonesia
36 PT Asuransi Bangun Askrida
37 PT Asuransi Jiwa Sequis Financial
38 PT Asuransi Axa Indonesia
39 PT BNI Life Insurance
40 PT ACE Life Insurance
41 PT Citra International Underwriters
42 PT Asuransi Reliance Indonesia
43 PT Hanwa Life Insurance Indonesia
44 PT Asuransi Dayin Mitra Tbk
45 PT Asuransi Adira Dinamika
46 PT Pan Pacific Insurance
47 PT Asuransi Samsung Tugu
48 PT Asuransi Umum Bumi Putera Muda 1967
49 PT Kresna Life
50 PT Asuransi Ramayana Tbk
51 PT Victoria Insurance

2.2 Pelaksanaan Klaim Asuransi

2.2.1 Reimbursement
Reimburse atau reimbursement adalah sistem penggantian biaya klaim oleh
perusahaan asuransi. Perusahaan asurasni tidak dapat melaksanakan penggantian biaya
penuh secara langsung yang diperlukan oleh peserta dikarenakn lintas wilayah, lintas
Negara, dan atau provider tidak bekerjasam dengan penyenggara asuransi. Klalim
reimbursemet kurang dapat dirasakan manfaatnya oleh pserta dan jarang digunakan.
Penggunaan metode reimbursement dengan kelebihannya yaitu peserta dapat memilih
 7

tempat fasilitas pelayana kesehatan menurutnya yang terbaik. Pelaksanaan klaim

reimbursement yang langsung dilakukan oleh peserta sendiri setelah pelayanan
kesehatan selesai. Klaim reimbursement kekurangannya ialah peserta mengklaimkan
sendiri dan harus melengkapai administrasi persayaratn yang dikeluarkan oleh pihak
asuransi serta hal akan lebih sulit proses klaim apabila provider tidak bekerjsam dengan
penyelnggara asurasni.

2.2.2 Klaim oleh Provider (Penyelenggara Pelayanan Kesehatan)

Provider sebagai penyedia pelayanan kesehatan harus melakukan
tanggungjawabnya dalam melayani pasien secara maksimal tidak terkecuali psien peserta
asuransi. Provider yang bekerjsama dengan pihak asurasni baik pemerintah atau swasta
dapat melakukan proses klaim (penggantian biaya) setelah memberikan pelayan
kesehatan kepada pasien peserta asurasi. Seluruh pelayanan yang dilakukan harus dicatat
dan sebagai tanda bukti proses layanan kepada pasien yang telah dilakukan. Proses klaim
selanjutnya dilakukan oleh pihak fasilatas pelayanan kesehatan dengan harus mengukuti
prosedur dan persyaratan yang ditentukan oleh pihak penyedia asuransi (BPJS atau pihak
swasta yang bekrjasama).
 BAB III. KESIMPULAN

1. Asuransi kesehatan adalah suatu sistem pembiayaan yang memberikan jaminan

penggantian sosial dalam menghadapi risiko yang disebabkan oleh gangguan
kesehatan.
2. Ausuransi kesehatan di Inodenisia ialah dari pihak pemerintah dan pihak swasta.
3. Reimbursement adalah kliam yang dilakukan langusng oleh peserta asuransi
dengan memenuhi prosedur dan sayarat yang ditentukan.
4. Proses klaim kepada pihak asuransi dapat langusng dilakukan oleh fasilatas
pelayanan kesehatan yang bekerjasama dengan penyelenggara asurasni dengan
memenuhi prosedur dan syarat yang ditentukan

8
 9

DAFTAR PUSTAKA

Krimah, R.N., Nafisah, RR Lia, C., Sant, M.W., dan Swari, S.J. 2018. Sistem Pembiayaan
Berbasis Diagnosis. Program Studi D-IV Rekam Medik.

Menteri Kesehatan RI. 2014. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 27
Tahun 2014 Tentang Petunjuk Teknis Sistem Indonesian Case Base Groups (INA-
CBGs). Jakarta: Republik Indonesia.

Menteri Kesehatan RI. 2016. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 76
Tahun 2016 Tentang Pedoman Indonesian Case Base Groups (INA-CBG) Dalam
Pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional. Jakarta: Republik Indonesia.