Perhatian:

- EBDB merupakan database latar belakang ekonomi mahasiswa

- EBDB merupakan media untuk membantu mahasiswa yang membutuhkan
bantuan terutama di bidang finansial seperti beasiswa dan banding UKT. Selain itu,
EBDB juga dapat digunakan untuk kebutuhan lain seperti kebutuhan akan data
pribadi mahasiswa (nomor telepon, email, alamat rumah, dan lain-lain)
- Seluruh mahasiswa angkatan 2016 (reguler maupun double degree) wajib mengisi
dan mengumpulkannya paling lambat tanggal 2 September 2016
- Mohon tidak mengubah format yang sudah disediakan, termasuk margin, font,
font size, dan lainnya
- Usahakan formulir EBDB ini tetap terdiri dari 2 (dua) halaman
- Mohon mengisi formulir dengan sejujur-jujurnya agar HIMASISKAL dapat lebih
mudah membantu mahasiswa yang kesulitan di bidang akademik maupun finansial.
Kerahasiaan isi EBDB ditanggung oleh Departemen Kesejahteraan Mahasiswa di
HIMASISKAL dan BEM ITS
- Silakan mencetak formulir ini dengan tinta berwarna dan mengumpulkannya di
sekretariat Himpunan Mahasiswa Teknik Sistem Perkapalan, FTK – ITS, Ruang
WA105 atau kumpulkan ke OC masing-masing
- Bacalah dengan saksama petunjuk berikut yang telah disediakan sebelum mengisi
formulir
- Soft copy EBDB (EBDB 2016-2017.docx) dikumpulkan dikirimkan melalui email ke
kummat.siskal@gmail.com
- Apabila mengalami kesulitan atau memiliki pertanyaan, silakan hubungi:
Faisal Ridho (085206846884)
Abyan (085230530180)
 Economic Background Database
Mahasiswa Jurusan Teknik Sistem Perkapalan
2016

Data Diri

Nama lengkap Budi Dermawan Commented [FSRD1]: Isi nama lengkap tanpa menggunakan
singkatan. Penulisan nama lengkap menggunakan huruf kapital di
NRP 42151000177 setiap kata, selebihnya dengan huruf kecil.
Commented [FR2]: NRP ditulis dengan 10 digit NRP mahasiswa
Tempat, tanggal lahir Binjai, 17 Februari 1997 tanpa menggunakan spasi.
Commented [FR3]: Isi dengan nama kota atau kabupaten
Jalan Timba 32, RT003/RW005, Kel. Nangka, Kec. Binjai Utara,
Alamat asal tempat lahir, kemudian tambahkan koma (,) dan tanggal lahir
Binjai – 20742 dengan format HH nama bulan dan tahun
Commented [FSRD4]: Cukup nama Jalan, RT/RW (apabila ada),
Alamat di Surabaya Jalan Raya ITS 1, Kel. Keputih, Kec. Sukolilo, Surabaya – 60111 Kelurahan, Kecamatan, Kota/Kabupaten, dan kode pos

Nomor telepon/ponsel 087748876663, 085206846884 Commented [FSRD5]: Cukup nama Jalan, RT/RW (apabila ada),
Kelurahan, Kecamatan, Kota/Kabupaten, dan kode pos

Email budi_sesuatu@sesuatu.com Commented [FSRD6]: Hilangkan hyperlink (klik kanan, remove

hyperlink)
Jalur diterima di ITS SBMPTN

Beasiswa yang pernah diterima Belum ada

Tahun lulus SMA 2016

Biaya UKT Rp2.500.000,00 Commented [FR7]: Isi dengan format uang Rp kemudian
nominal (tanpa spasi) dan pisahkan tiap jenjang ribuan dengan titik,
Biaya Hidup per Bulan dan akhiri dengan koma (,) dan desimal, contoh dapat dilihat
langsung

Tempat tinggal Rp250.000,00

Kebutuhan Rp750.000,00

Total biaya hidup per bulan Rp1.000.000,00 Commented [FSRD8]: Total biaya tempat tinggal + kebutuhan

Data Keluarga

Nama ayah Anton

Tempat, tanggal lahir Pekanbaru, 16 Januari 1966

Pekerjaan PNS (Kepala SD Negeri 020255 Binjai) Commented [FSRD9]: Pekerjaan (instansi pekerjaan dan kota)

Penghasilan per bulan Rp5.000.000,00 Commented [FSRD10]: Isi dengan sejujurnya (sesuai slip gaji),
termasuk penghasilan sampingan
Nama ibu Ani

Tempat, tanggal lahir Mojokerto, 21 Februari 1980

Pekerjaan Guru swasta (SMA Swasta Gajah Mada Medan) Commented [FSRD11]: Pekerjaan (instansi pekerjaan dan
kota)
 Penghasilan per bulan Rp1.000.000,00 Commented [FSRD12]: Isi dengan sejujurnya (sesuai slip gaji),
termasuk penghasilan sampingan
Nama wali* Zulfiana Commented [FSRD13]: Hanya diisi apabila wali adalah
penyokong dana
Pekerjaan Pegawai BUMN (PLN Surabaya) Commented [FSRD14]: Pekerjaan (instansi pekerjaan dan
kota)
Penghasilan per bulan Rp6.000.000,00
Commented [FSRD15]: Isi dengan sejujurnya (sesuai slip gaji),
termasuk penghasilan sampingan
Jumlah saudara 3 orang
Commented [FSRD16]: Selain mahasiswa yang bersangkutan
Jumlah tanggungan keluarga 4 orang Commented [FSRD17]: Termasuk mahasiswa yang
bersangkutan serta tanggungan lain yang masih ditanggung oleh
Lain-lain kepala keluarga

Tagihan listrik bulan terakhir Rp150.000,00

Tagihan air bulan terakhir Rp80.000,00 Commented [FSRD18]: Cukup isi dengan “Tidak ada” apabila
tidak berlangganan PDAM atau telepon
Tagihan telepon bulan terakhir Rp85.000,00

Status kepemilikan rumah Milik sendiri

Tagihan PBB Rp45.000,00

Informasi Lain (hal yang perlu diungkapkan terkait kondisi finansial)

Orang tua saya memiliki hutang yang masih harus dilunasi. Hutang tersebut digunakan untuk
membiayai ibu yang sedang sakit. Commented [FSRD19]: Jelaskan dengan jujur hal yang
menjelaskan kondisi finansial

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya mengisi formulir ini dengan data yang
sebenarnya sesuai dengan kenyataan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Surabaya, 2 September 2016

Data ini bersifat rahasia. Pihak yang
bertanggung jawab terhadap data yang
diminta adalah KESMA Himpunan
Mahasiswa dan KESMA BEM ITS
Budi Dermawan
NRP 4216100177

*Hanya diisi apabila wali adalah penyokong dana