RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PIRU SB PEMERINTAH KABUAPATEN SERAM BAGIAN BARAT Jin. Arteri ~ Piru e-mail : rsud_sbb@yahoo.co.id Nomor : 156 / SKBS / RSUD.P /1X/ 2018 Yang bertanda tangan dibawah ini Nama NIP Jabatan Unit Kerja Menerangkan Bahwa Nama Umur Jenis kelamin Pekerjaan Alamat Tekah diperiksa kesehatan pada Hari Tanggal : dr. JAN IZAAC FERDINANDUS, Sp.S. : 19730810 200604 1 010 : Dokter : Rumah Sakit Umum Piru : DESYANTI AMPOA :32 Tahun : Perempuan : Uraur, RT/RW 000/000, Desa Uraur, Kec.Kairatu : Kamis 27 September 2018 Dengan hasil pemeriksaan sebagai berikut : Berat Badan (tanpa sepatu): 48 KG Tinggi badan Tekanan Darah Nadi Penglihatan Pendengaran 2155 Cm : 120/80 mmhg : 80 x/ menit : Kiri : 6/6 Kanan : 6/6 ( Buta Warna : © ) : Baik Yang bersangkutan dinyatakan Sehat Jasmani dan dapat melakukan pekerjaan pa Surat keterangan ini berlaku selama 6 (enam) bulan. Demikian surat ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. jt ry >) Dipais_ MENGES: SALINAN FOTO COPY SES