Historia Clinica Essalud - Cajamarca

ETAPA I: REGISTRO DE DATOS BÁSICOS
SEGURO SOCIAL N° 6736158
H. CLINICA N° 178395 Fecha: 19 / 09 /

18
I. ANAMNESIS
A. DATOS DE FILIACIÓN
1. Apellidos y nombres: Villanueva Carrasco, José

2. Sexo: M ( x ) F( ) 3. Edad: 77 años 4: Raza: Mestiza
5. Religión: católica
6. Lugar de nacimiento: Cajamarca-Cajamarca-Cajamarca-Perú.
7. Procedencia: Cajamarca-Cajamarca-Cajamarca-Perú. Dirección: Huambocancha Alta km 4
8. Ocupación: Agricultor Antecedente Laboral: Obrero de limpieza.
9. Procedencia laboral: Urbana ( ) Urbano-marginal ( x ) Rural ( )
10. Grado de instrucción: Analfabeto ( ) Primaria ( x ) Secundaria ( ) Superior ( )
11. estado civil: soltero ( ) Casado(x ) Viudo ( ) Divorciado ( ) Conviviente ( )
12. Informante: Segundo Villanueva Chávez
13 Confiabilidad de datos: Buena( x ) Mala( )
14. Dirección: Jr. Hno. Miguel Carducci #795
15. Teléfono: 942424520
16. Médico responsable: No refiere.
B. MOLESTIA (S) PRINCIPAL (S): 1. Angina de pecho
2. Fatiga
3. Pleuresía
4. Tos
5. Disnea
Otros: 6. Dolor abdominal
C. ENFERMEDAD ACTUAL: 1. Tiempo de enfermedad: 4 días.
2. Forma de inicio: brusco
3. Curso: estacionario
4. Relato:
Familiar del paciente refiere que hace 4 días presentó dolor de pecho, opresivo, de gran intensidad, sin
irradiación, repentina, persistente, se presentó en la noche, de unos 5 episodios aproximadamente,
acompañada de palpitaciones lentas, fatiga persistente y que “se incrementa al querer hacer cualquier
actividad así requiera poco esfuerzo”, esa misma noche presentó dolor de espalda localizado
principalmente en hombros, de gran intensidad, sin irradiación, persistente, perenne, sin pausas,
acompañado de tos con esputo de color blanquecino, intermitente, con unos 15 episodios, que a su vez
presentó disnea súbita, que empeoraba al pararse, de gran intensidad. Además, presentó dolor
abdominal difuso, opresivo, de gran intensidad, persistente de un solo episodio, sin irradiación. Por lo que
SERVICIO DE MEDICINA: HOSPITALIZACIÓN
Cama: 102-1 VILLANUEVA CORREA JOSÉ

APELLIDO PATERNO MATERNO NOMBRES
sus familiares decidieron “tratarlo en un inicio con algunas hierbas medicinales”, al ver que el dolor no
cedía, muy preocupados, optaron por trasladarlo con rapidez, desde su casa, al Hospital de EsSalud
Cajamarca, ingresando por el servicio de emergencia, en la cual estuvo 3 días y luego de su estabilización
es trasladado al servicio de hospitalización, en la cual se encuentra para que termine de recuperarse.
FUNCIONES BIOLOGICAS
Apetito: conservado. Recibe 3 comidas diarias.

Sed: bebe 2 o 3 vasos de agua al día, 1 lt. aproximadamente.
Deposiciones: heces sólidas, amarillas 1 vez al día.
Orina : incolora, orina 2 veces al día aprox.
Peso: 55 kg.
Sueño: conservado, duerme 8 horas al día.
D. ANTECEDENTES FISIOLOGICOS
1. Antecedentes perinatales: Paciente no refiere.
2. Crecimiento y desarrollo: Sarampión y refiere haberse tratado con hierbas medicinales, NO REFIERE
MÁS DATOS.
Enfermedades transmisibles sexualmente: paciente niega.
E. ANTECEDENTES PATOLOGICOS
1. ENFERMEDADES PREVIAS: estenosis aórtica severa, apendicitis.
2. Hospitalizaciones previas:
Familiar del paciente refiere hospitalización hace 2 semanas por estenosis aórtica.
3. Medicación anterior/actualmente: Familiar refiere uso de warfarina, digoxina y otros que no recuerda
para tratar estenosis aórtica, diagnosticada por cardiólogo en la ciudad de Chiclayo, no refiere más
datos.
4. traumatismos: Paciente no refiere.
5. Accidentes: Paciente niega.
6. Operaciones: Paciente refiere haber sido operado de apendicitis hace como 30 años y no refiere más
datos.
7. Alergias: Paciente niega.
8. Inmunizaciones: Paciente solo refiere tener vacunas completas recibidas de niño.
9. transfusiones: Paciente niega.
F. ANTECEDENTES FAMILIARES (ARBOL GENIALOGICO)
Diabetes ( ) Hipertensión ( ) Cardiopatias ( ) Obesidad ( ) Cáncer ( )…………………..Neuropatias ( )

Alergias ( ) Gota ( ) Artritis reumatoide ( ) Anemia ( ) Hemofilia ( ) Otros transtornos
hemorragios ( ) epilepsia ( ) Migraña ( ) Polineuropatia ( ) Miopatia ( ) Esquizofrenia ( )
Depresión ( ) T. Ansiedad ( ) Alcoholismo ( ) Toxicomania ( ) TBC ( ) F.Tifoida ( ) Hepatitis ( )
Lúes ( ) Paludismo ( ) Meningoencefalitis ( ) AIDS ( ) OTRAS:
o Padres: familiar niega.

o Hermanos: familiar niega.
o Esposo (a): familiar niega.
o Hijos: familiar niega.
Observaciones: no hay observaciones.
G. ANTECEDENTES PERSONALES (SOCIOECONOMICOS/EPIDEMIOLOGICOS/PERFIL DEL PACIENTE)
1. Hogar: Compuesto por: 2 personas. Depende económicamente de pensión de jubilado.
Posición en la familia: esposo.
Condición socioeconómica de la familia: Buena: ( x ) Regular: ( ) mala : ( ) pésima ( )
Relación familiar actual: Buena: ( x ) Regular: ( ) mala : ( ) pésima ( )
2. Relación marital: Tiempo de convivencia/matrimonio: 50 años de matrimonio. Compatibilidad y

capacidad marital: Paciente refiere que hay buena compatibilidad y buena relación.
Convicencia y matrimonios previos: paciente niega.
N° de hijos previos c/ compromiso: Paciente solo refiere 10 hijos.
3. Vivienda: Propia ( x ) Alquilada ( ) Guardiania ( ) Material de adobe ( ) Ladrillo ( ) Esteras ( )

Otros : Tapial con techo de tejas.
Servicio de: Agua desagüe
Piso de: de tierra.
N° de personas por habitación: 2
4. Educación (Escolaridad): Paciente solo refiere haber estudiado hasta 2do de primaria.
5: Condición económica actual: Buena: ( x ) Regular: ( ) mala : ( ) pésima ( )
Protege económicamente a su esposa que es ama de casa.
7 Hábitos: Deportes:…ninguno……………………,entretenimiento:…cultivar y cosechar

chacra.……………………intereses:……Paciente no refiere.………………..
Alimentación: Familiar refiere que consume alimentos que cultiva como frutas como el
durazno. En su desayuno lo normal era avena, quinua, pan, En el almuerzo poca carne y
pescado. Lava frutas y sus manos antes de comer.
Hábitos de sueño: Paciente refiere que duerme 8 horas diarias sin interrupción.
Actividades sociales: paciente no refiere.
Consumo: café ( x ) te ( x ) ají ( x ) tabaco ( ) N° cigarrillos ( ) Hoja de coca ( ) Cocaína ( )

marihuana ( ) alcohol: sí tipo:……cerveza…………Frecuencia:………Familiar refiere que fines de semana
en los últimos años ha dejado de tomar……………cantidad:…Paciente no refiere……………desde: los 18
años.
Terocal ( ) Benzodiacepinas ( ) Neurolépticos ( ) anfetaminas ( ) otros……………….
8. contacto con sustancia toxicas: SI ( ) NO ( x ) TIPO:………………………………………Desde cuando………..

9. Contacto con personas enfermas: SI ( ) NO ( x ) TIPO de
enfermedad:………………………………………Desde cuando…………..
10. crianza de animales domésticos: SI ( x ) NO ( ) TIPO:………ovino ……………………………Desde

cuando……Paciente refiere que “últimamente”.…..
11. Residencia y viajes previos: Ha realizado viajes a Chiclayo para tratarse estenosis mitral.
12. Rasgos de conducta y reacción emocional: Familiar solo refiere un poco de depresión y enfado
últimamente.
II.EXAMEN FÍSICO
FECHA: 19 / 09 / 18 .
A. EXAMEN GENERAL:
1. SIGNOS VITALES: T°…37 ……°C PA…73/50..mmHg Pulsos:75… lat../min FC: 66 lat./min; FR:
24 resp/min; Peso: 55 Kg.
2. APRECIACION GENERAL:
Paciente de sexo masculino, mestizo, aparenta 70 años de edad en decúbito dorsal, en

regular estado general, nutricional, buena hidratación, con equipo de venoclisis permeable,
con facies dolorosas y consciente de lo que pasa a su alrededor.
3. PIEL Y ANEXOS: normocrómica, con manchas, con marcas de hincadas en miembros

superiores. Turgencia conservada, temperatura conservada. Uñas blanquecinas con algunas
lesiones. Su sistema piloso es de buena implantación, con canas, poco cabello y de buen
llenado capilar.
4. TEJIDO CELULARE SUBCUTANEA: no presenta edemas.
5. GANGLIOS LINFATICOS: no presenta ganglios hipertrofiados.

Cadenas ganglionares cervicales: preauricular conservado, submentonianos conservados,
submandibulares conservados, yugulares superiores, medios e inferiores conservados.
Cadena ganglionar mediastinal: paratraqueal, mediastinal, iliar retrocrural conservados.

Epitrocleares conservados, axilares, mesentéricos, para ao´rtico, inguinales conservados.
B. EXAMEN REGIONAL O POR SISTEMAS
6. CABEZA: Cráneo/ cabello: forma ovalada, sin traumatismos, ni cicatrices.
Cara: conservada, sin traumatismos, ni cicatrices
Ojos: en buen estado de integridad, movimientos conservados, pupila normal de diámetro
aproximadamente de 2 mm . En párpados no presenta ptosis, en esclerótica con ictericia, sin
hemorragias. Conjuntivas un poco irritadas, color blanco sin manchas. Córneas sin lesiones.
Pupilas simétricas, tenues. Reflejo consensual conservado. No tiene buena agudeza visual,
No lee de lejos.
Nariz: nariz respingada, sin lesiones, mucosa hidratada sin hemorragias, secreción de
mucosa poco.

Oidos: pabellón auricular sin lesiones, cicatrices, no presenta otorraquia, buena audición.
Boca y orofaringe: no presenta alitosis, glanglios conservados.

• Labios: color rojos, hidratados sin petequias.
• Dientes: dentadura natural, dientes completos, sin caries.
• Mucosa y encías: hidratadas sin lesiones, encías sin lesiones y
ulceraciones.
• Lengua: no presenta dolor, sin lesiones, cicatrices, color un poco
blanquecina.
7. CUELLO:
Movilidad conservada sin rigidez y tumoraciones.

• Tiroides: tamaño conservado.
• Tráquea: posición central.
• Vasos: sin congestión, pulso carotideo normal.
8. MAMAS:
A la inspección y palpación superficial y profunda Sin traumatismos y cicatrices, no

ginecomastia.
9. APARATO RESPIRATORIO:
Inspección: forma simetríca, diámetro antero-posterior dentro de los rangos, respiración:

continua de 24 respiraciones por minuto, complexibilidad disminuida.
• Palpación: sin dolor a la palpación, latidos, hemorragias
• Percusión: timpanismo en bases pulmonares.
• Auscultación: Estertores, crépitos en ambos pulmones, a predominancia de pulmón

derecho en bases pulmonares.
10. APARATO CARDIOVASCULAR:
Región Precordial.
• Inspección: No hay Deformaciones de la región precordial.
• Palpación: conservado.

• Percusión: sonidos timpánicos.
• Auscultación: Ruidos cardiacos arrítmicos, con soplos sistólicos en foco aórtico.
• Región epigástrica: latidos propios: latido aórtico conservado.
• Arterias: pulso con frecuencia continua, pulsos radias, carotideos, pedial y tibial
conservados.
• Venas: Venas conservadas sin varices.
• Capilares: Pulso capilar conservado.
Ingurgitación yugular positiva.
11. APARATO GASTROINTESTINAL:
Inspección: forma plana con poco tejido celular subcutáneo, coloración de la piel normo
crómica, sin cicatrices.
• Auscultación: Ruidos intestinales normales.
• Percusión: Sonoridad normal.
• Palpación: sin dolor a la palpación superficial y profunda.
12. EXAMEN RECTAL:

Diferido por que el paciente se negó al examen.
13. SISTEMA GENITOURINARIO:
Diferido por que el paciente se negó al examen.
14. SISTEMA MUSCULOESQUELETICO:
• Columna vertebral: Postura: curvaturas normales sin escoliosis, movilidad

conservada.
Regiones lumbares: conservadas. Negativo a PPL.

Músculos : conservado.
Articulaciones: sin inflamación, móviles las articulaciones de mmi y mms izquierdo.
15. SISTEMA NERVIOSO
a. Conciencia buena, orientada en tiempo y espacio.
b. Fuerza muscular conservada 4/5
c. Tomo muscular conservado
d. Reflejos osteotendinosos conservados.
e. Reflejos patológicos conservados.
f. Sensibilidad conservada.
g. Coordinación conservada
h. Nervios craneales

I. Olfatorio conservado
II. Óptico: agudeza visual dismniuida OD, OI
Visión de colores conservado
III. I V . VI. : Oculomotores: pupilas: tamaño, forma conservados

Reflejo foto-motor, consensual y de
Acomodación conservados
V. Trigémino: conservado.
VII. Facial: Motor, sensitivo, sensorial conservados.
VIII. Rama coclear: Audición aérea conservada
IX. Glosofaríngeo: Motor, sensitivo, sensorial conservados
X. Neumogástrico: Motor conservado
XI. Espinal: Motor conservado
XII. Hipogloso: Motor conservado
i. Signos meníngeos no presenta .

j. funciones superiores
1. Lenguaje: fluido y comprensible

2. Praxia: conservada.
3. Gnosia: conservado
16. PSIQUISMO (Anotar manifestaciones ansiosas, depresivas, fobias, hipocondriacas, histérica,

obseso.conpulsivas, maniacas, paranoides, esquizofrénicas, delirantes, aluciinatorias, no
conciencia de enfermedades, etc.)
Solo se observa depresión y ansiedad.

ETAPA III. PLANTEAMIENTO DE HIPOTESIS DIAGNOSTICAS
(H1) INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

Dificultad para respirar grave. Respiración dificultosa e inusualmente acelerada.
SÍNDROME RESPIRATORIO AGUDO.
SÍNDROME DE DISTRÉS RESPIRATORIO AGUDO.
(H2) ESTENOSIS AÓRTICA

El corazón puede debilitarse y causar dolor de pecho, dificultad para respirar.
Fatiga o incapacidad para realizar ejercicio
Soplo
Dificultad para respirar u opresión en el pecho
SÍNDROME DOLOROSO.
SÍNDROME DE FATIGA CRÓNICA.
SÍNDORME DE DISTRÉS RESPIARTORIO AGUDO.
(H3) ICC vs NAC

dificultad para respirar
Áreas de dolor: pecho
Tos
fatiga, incapacidad para realizar ejercicio
dificultad para respirar al realizar ejercicio
SÍNDROME DOLOROSO.
SÍNDROME RESPIRATORIO AGUDO.
SÍNDROME DE FATIGA CRÓNICA.
SÍNDROME DE DISTRÉS RESPIARTORIO AGUDO.
ETAPA III. PLAN DE TRABAJO.
A. PLAN DE TRABAJO DIAGNÓSTICO
Hemograma, glucosa, proteínas totales, examen plaquetario, tes de esfuerzo,

electrocardiograma, radiografía de tórax, ecocardiografía o cateterismo cardíaco, AGA,
INR.


INTERPRETACIÓN: TIEMPO DE PROTOMBINA AUMENTADA, INR AUMENTADO.

RADIOGRAFÍA DE TÓRAX
HALLAZGOS RADIOGRÁFICOS: CARDIOMEGALIA, VENTRÍCULO IZQUIERDO. DILATATADO.
ÍNDICE CARDIOTORÁCICO >0.50
EKG:
RITMO VENTRICULAR, BLOQUEO COMPLETO DE RAMA IZQUIERDA (I, aVL) POR QRS>0.12, QT CORTO
AURICULARES PREMATUROS CONTRACCIÓN, FIBRILACIÓN AURICULAR, FC=85 lpm, eje P/QRS/T: 0/-
38/124°, DURACIÓN DE P: 0 ms, INTER PR: 0 ms, DUR QRS= 141 ms, INTER QT/QTc=346/412 ms.

ECOGRAFÍA DE TÓRAX
DERRAME PLEURAL BILATERAL. (DE PREDOMINIO DERECHO).
EN BASE TORÁCICA DERECHA SE APRECIA INCREMENTO DE LÍQUIDO PLEURAL DE HASTA 631 cc.
EN LA BASE TORÁCICA IZQUIERDA SE APRECIA INCREMENTO DE LÍQUIDO PLEURAL DE HASTA 221 cc.

CONCLUSIÓN
Paciente puede tiene una ICC, estenosis aórtica, derrame pleural y NAC.
Se debe reajustar dosis medicamentosa. Se debe solicitar un AGA. Se debe tratar con oxigenoterapia,
antibióticos, diuréticos. Paciente candidato a cirugía de estenosis aórtica.

EVOLUCION MÉDICA
S. Subjetivo: síntomas 0: signos, observaciones, Ej. Melena A. Apreciación: curso evolutivo: Dx. Iniciar
Plan; Dx; Rp; educacional
FECHA HORA ANOTACIONES

21/09/18 7:30 a.m Paciente presentó tos seca nocturna de 15 episodios cada media hora
aprox..
Soplo sistólico en foco aórtico, crépitos a predominancia en ápex
pulmón derecho, se solicita un ecocardiograma.
Paciente con diagnóstico de ICC, estenosis aórtica, derrame pleural que
es tratado con warfarina y enoxaparina, sujeto a oxigenación.
Se puede tratar con codeína, descongestionantes, se debe solicitar un
ecocardiograma para mayores hallazgos y diagnóstico.
Se sugiere toracocentésis, nebulización. Ajustar la dosis
medicamentosa. Antibioterapia. Se debe solicitar un AGA.
Paciente candidato a cirugía de estenosis aórtica.
aprox.. Dolor de espalda, en omóplatos
pulmón derecho.
Se sugiere nebulización. Ajustar la dosis medicamentosa.
Antibioterapia. Apresurar la cirugía de estenosis aórtica.
aprox..
pulmón derecho.
aprox..
pulmón derecho.

aprox..
pulmón derecho.
APELLIDOS VILLANUEVA CARRASCO

NOMBRE JOSÉ N° CAMA 102-1
N° HIST. CLINICA 102-1

CERTIFICADO DE LABORATORIO
Asegurado: N° 6736158
N° de registro:
Nombre: VILLANUEVA CARRASCO , JOSÉ Sección:
Cama: 102-1 Dr:

ESQUEMA:


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ETAPA I: REGISTRO DE DATOS BÁSICOS

SEGURO SOCIAL N° 6736158

H. CLINICA N° 178395 Fecha: 19 / 09 /

1. Apellidos y nombres: Villanueva Carrasco, José

Otros: 6. Dolor abdominal

C. ENFERMEDAD ACTUAL: 1. Tiempo de enfermedad: 4 días.

2. Forma de inicio: brusco

SERVICIO DE MEDICINA: HOSPITALIZACIÓN

Cama: 102-1 VILLANUEVA CORREA JOSÉ

Apetito: conservado. Recibe 3 comidas diarias.

1. Antecedentes perinatales: Paciente no refiere.

Enfermedades transmisibles sexualmente: paciente niega.

1. ENFERMEDADES PREVIAS: estenosis aórtica severa, apendicitis.

4. traumatismos: Paciente no refiere.

5. Accidentes: Paciente niega.

7. Alergias: Paciente niega.

8. Inmunizaciones: Paciente solo refiere tener vacunas completas recibidas de niño.

9. transfusiones: Paciente niega.

F. ANTECEDENTES FAMILIARES (ARBOL GENIALOGICO)

Diabetes ( ) Hipertensión ( ) Cardiopatias ( ) Obesidad ( ) Cáncer ( )…………………..Neuropatias ( )

Cama: 102-1 VILLANUEVA CORREA JOSÉ

Observaciones: no hay observaciones.

G. ANTECEDENTES PERSONALES (SOCIOECONOMICOS/EPIDEMIOLOGICOS/PERFIL DEL PACIENTE)

1. Hogar: Compuesto por: 2 personas. Depende económicamente de pensión de jubilado.

Posición en la familia: esposo.

Condición socioeconómica de la familia: Buena: ( x ) Regular: ( ) mala : ( ) pésima ( )

Relación familiar actual: Buena: ( x ) Regular: ( ) mala : ( ) pésima ( )

2. Relación marital: Tiempo de convivencia/matrimonio: 50 años de matrimonio. Compatibilidad y

Convicencia y matrimonios previos: paciente niega.

N° de hijos previos c/ compromiso: Paciente solo refiere 10 hijos.

3. Vivienda: Propia ( x ) Alquilada ( ) Guardiania ( ) Material de adobe ( ) Ladrillo ( ) Esteras ( )

Servicio de: Agua desagüe

Piso de: de tierra.

N° de personas por habitación: 2

5: Condición económica actual: Buena: ( x ) Regular: ( ) mala : ( ) pésima ( )

Protege económicamente a su esposa que es ama de casa.

7 Hábitos: Deportes:…ninguno……………………,entretenimiento:…cultivar y cosechar

Actividades sociales: paciente no refiere.

Consumo: café ( x ) te ( x ) ají ( x ) tabaco ( ) N° cigarrillos ( ) Hoja de coca ( ) Cocaína ( )

SERVICIO DE MEDICINA: HOSPITALIZACIÓN

Cama: 102-1 VILLANUEVA CORREA JOSÉ

10. crianza de animales domésticos: SI ( x ) NO ( ) TIPO:………ovino ……………………………Desde

Paciente de sexo masculino, mestizo, aparenta 70 años de edad en decúbito dorsal, en

3. PIEL Y ANEXOS: normocrómica, con manchas, con marcas de hincadas en miembros

4. TEJIDO CELULARE SUBCUTANEA: no presenta edemas.

5. GANGLIOS LINFATICOS: no presenta ganglios hipertrofiados.

Cadena ganglionar mediastinal: paratraqueal, mediastinal, iliar retrocrural conservados.

Cama: 102-1 VILLANUEVA CORREA JOSÉ

Boca y orofaringe: no presenta alitosis, glanglios conservados.

Movilidad conservada sin rigidez y tumoraciones.

A la inspección y palpación superficial y profunda Sin traumatismos y cicatrices, no

Inspección: forma simetríca, diámetro antero-posterior dentro de los rangos, respiración:

• Auscultación: Estertores, crépitos en ambos pulmones, a predominancia de pulmón

10. APARATO CARDIOVASCULAR:

Cama: 102-1 VILLANUEVA CORREA JOSÉ

12. EXAMEN RECTAL:

13. SISTEMA GENITOURINARIO:

Diferido por que el paciente se negó al examen.

14. SISTEMA MUSCULOESQUELETICO:

• Columna vertebral: Postura: curvaturas normales sin escoliosis, movilidad

Regiones lumbares: conservadas. Negativo a PPL.

SERVICIO DE MEDICINA: HOSPITALIZACIÓN

Cama: 102-1 VILLANUEVA CORREA JOSÉ