“Año de la Inversión para el Desarrollo Rural y la Seguridad Alimentaria”

UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO

DOCENTE : LIC.

TEMA : P.A.E. – DEPRESION RECURRENTE

CURSO : SALUD MENTAL

ALUMNOS : JHUDITH JHULISZA APAZA SOTO

CICLO Y SECCIÓN : VII “A”

Puno – Perú
2018
Marco teórico
I. VALORACIÓN:
1.1. DATOS DE FILIACION:

 NOMBRE: L. C. P.

 EDAD: 18 años

 SEXO: femenino

 ESCOLARIDAD: secundaria completa

 FECHA DE NACIMIENTO: 28/01/2000

 LUGAR DE NACIMIENTO: Distrito de Machaguay, provincia de castilla,

departamento de Arequipa

 ESTADO CIVIL: conviviente

 RELIGION: Católica

 RAZA: Mestiza

DATOS CLINICOS:

 SERVICIO: psiquiatría

 NO DE HISTORIA CLINICA: 16818

 FECHA DE INGRESO AL SERVICIO: 21-05-18

 DIAS DE PERMANENCIA EN EL HOSPITAL: 7 Días de hospitalización

 FECHA DE VALORACION: 27-05-18

 HORA DE VALORACION: 08:15 am

 DIAGNOSTICO MEDICO: depresión recurrente

 1.2. SITUACION ACTUAL:

 MOTIVO DE INGRESO: ansiedad, cambios bruscos de humor, llanto fácil.

 ENFERMEDAD ACTUAL:

Paciente refiere que desde hace 3 años tras separación con su enamorado
(celopatia y discusiones constantes) empieza a tener labilidad emocional y llanto
fácil además su padre abandona el hogar lo cual exacerba los síntomas razón por
la cual acudió al psicólogo y empezó tratamiento con antidepresivos que no
recuerda pero abandono el mismo a los pocos días, además indica que con ayuda
espiritual siente mejoría permaneciendo estable por poco tiempo hasta que empezó
a tener llamadas y emails con contenido sexual y amenazante por lo que la paciente
empieza a tener ansiedad, llanto fácil, depresión y suelos en los cuales su novio la
viola por lo que su sueño no es reparador, además se sintió acosada sexualmente
por lo que empezó a tener miedo, descubriendo posteriormente que era se ex novio
quien envio los email y realizo llamadas.

Desde hace un año inicia relación con nueva pareja quien aparentemente le ayuda
a superar crisis, desde hace tres meses se van a vivir juntos pero ante la sospecha
que la engaña la paciente presenta ansiedad, depresión y obsesión por buscarlo,
tiene dificultad para concentrarse y mantener atención en clases por lo cual deja de
asistir a la universidad y sus padres deciden llevarla a facultativo quien prescribe
Laracepam con lo cual el cuadro remite parcialmente pero hace 1 semana la
paciente abandona el tratamiento e intenta autoinflingirse a nivel de muñecas
realizándose heridas superficiales por lo que es llevada emergencia del hospital en
donde es enviada a esta casa de salud para su valoración, luego de la cual se decide
su ingreso.

TRATAMIENTO MEDICO ACTUAL:

 URCIN 200 mg
 Levomepromacina 100 mg ½ M - T -1 N V.O.
 Haldol y midazolan IM condicional

1. FUNCIONES VITALES:

P/A: 110/70 mmHg

FC: 76 X1
 TO: 36, 4o C

2. MEDIDAS ANTROPOMETRICAS:

 PESO DE INGRESO: 55 kg
 PESO ACTUAL: 53 Kg.
 TALLA: 1.63 m
 IMC. 19.94 Kg. /m²

3. FUNCIONES BILOGICAS:

 Deposiciones. Normales.
 Sueño: alterado.
 Apetito: conservado.
 Sed: Aumentada.

1.3. Antecedentes
a) familiares
 Antecedentes médico-psiquiátricos:
 crisis migrañosas desde los 10 años hasta los 19 años
 alergia a polvo y lana
 intolerancia a la lactosa
 antecedentes familares:
 madre: con depresión
 hermano: con autismo
b) VALORACION POR DOMINIOS:

 DOMINIO 1: PROMOCION DE LA SALUD

 Aspecto general: (vestido/arreglo personal): (X) Adecuado.

 Conocimiento sobre su enfermedad: no, “sí señor, si señor”
 Actitud y comportamiento frente a su enfermedad:
(X) Rechazo. (X) Indiferencia.
 Comportamientos realizados en la entrevista personal: paciente no sabe de
qué está enfermo en momentos muestra interés a la entrevista personal, el
trabajo lo realiza con guía en la rehabilitación.
 Pautas/recomendaciones terapéuticas: (X) Seguimiento incorrecto.

 DOMINO 2: NUTRICION

 Peso actual: 53 Kg.

 Talla: 1.63 m
  IMC: 19.94 Kg. /m²
 TO: 36, 4°C
 Regular estado de hidratación
 Dentadura incompleta muela 2 lado izquierdo
 Apetito: disminuido
 Sed: aumentada
 Conocimiento sobre alimentos y dieta equilibrada: Insuficiente.
 Abdomen blando depresible.

 DOMINIO 3: ELIMINACION
 Eliminación intestinal:

Frecuencia: estreñimiento
 Eliminación vesical:
Frecuencia: 2 -3 veces por día.
Características: Amarillo.
 Eliminación cutánea: Normal.
 Otras alteraciones o datos de interés: Ninguna.

 DOMINIO 4: ACTIVIDAD/REPOSO:

Expresión facial:
(X) Triste.
(X) Otras: Aburrida y ansiosa.
Características del habla: Habla con tono bajo, pero no mantiene la
conversación por largo tiempo, se desconcentra fácilmente,
Comportamiento:
( (X) Otros: inquieto
Características del comportamiento:
(X) Controlable.
Opinión/Sentimiento respecto al comportamiento:
(X) Indiferente
 Participación en actividades de consumo de energía: solo camina, no hace
ejercicios o deportes
 FC: 76 X minuto
 P/A: 110/70 mmHg
 Auto cuidado: adecuado
 Movilidad: normal

DESCANSO/ SUEÑO
 Horas de sueño nocturno: 3-4 horas
 Problemas de sueño: si.
 Otros descansos: no

 DOMINIO 5: PERCEPCION Y COGNICION:

Nivel de conciencia y actitud respecto al entorno: Somnoliento en ocasiones.

Orientación: orientada en tiempo, espacio y persona
Atención: se desconcentra fácilmente
Sensación y percepción: desvía la mirada cuando se le habla
Cognición: expresión de lenguaje normal
Comunicación: en ocasiones se muestra indiferente

 DOMINIO 6: AUTOPERCEPCION
 Auto concepto: me siento triste por ser como soy y soy diferente a las demás
personas
 Autoestima: disminuida
 Imagen corporal: tengo cortes en las muñecas

 PATRON: ROL/RELACIONES

Nivel de independencia de la persona:

Convive: con madre y dos hermanos

Económica: madre y padre le apoyan

Psicosocial: Parcial, no se relaciona fácilmente con los demás.

Rol en la familia: hija, estaba estudiando, pero lo deje

 Composición familiar:

Parentesco

 Ocupación: en casa.
 Padre : vive, pero se fue de la casa
 Madre : vive
 Hermanos : 2
 Hijos : ninguno

Relaciones sociales:

Participación en actividades: NO

 DOMINIO 8: SEXUALIDAD

 inicio de menstruación: a los 12 años con ciclos regulares

 Cambios en las relaciones sexuales: acoso en la escuela
 Posibles factores relacionados: Ninguno.
 Sentimientos hacia ellos: odio.
 Problemas de diferenciación y/o identidad sexual: No.
 Sentimientos frente a ellos: Ninguno.
 Conductas parafílicas: Ninguno.

 DOMINIO 9 AFRONTAMIENTO /TOLERANCIA AL ESTRÉS

 Respuesta postraumática: respecto a un trauma psicologico, presenta falta

de atencion, alteracion del estado de humor, temor y ansiedad
 Respuesta física: presenta trastorno del sueño
 Respuesta de afrontamiento: aceptación familiar si
 Estrés neurocomportamental: presenta irritabilidad
 DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES:
 Religión: católica
 Manifiesta que cree en Dios
 DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECION
Presencia de sufrir riesgo de lesión cutánea (autolesion)
 DOMIONIO 12: CONFORT
 Confort físico: no se encuentran datos significativos
 Confort ambiental: muy lleno esta el ambiente, me gusta estar sola
 Confort social: quiero estar sola
1.4. EXAMEN FISICO:
APARIENCIA GENERAL: regular
Piel: Caliente con poca cantidad de pariculo adiposo
ACTIVIDAD PSICOMOTORA: conservada
ESTADO NUTRICIONAL: regular
ESTADO DE CONCIENCIA: orientada en tiempo, espacion y persona.
CABEZA: Normal
CABELLO: fino, seco y desprendicle a la tracción
OJOS: isocoricos, normorreactivos reflejos conservados.
NARIZ: fosas nasales permeables.
OIDO: conducto auditivo externo permeable.
BOCA: mucosas orales semihumedaS
CUELLO: sin alteración
TORAX: sin alteraciones
ABDOMEN: sin alteraciones
EXTREMIDADES: laceraciones en tercio distal de ambos antebrazos.
Paciente vigil, orientado en tiempo, espacio y persona. Pares craneales
sin alteraciones. Fuerza muscular y sensibilidad conservada. Marcha
normal.
1.5. EXAMEN MENTAL:
 APECTO: paciente acude con su madre con vestimenta de
acuerdo a edad y sexo. Aseada y aliñada.
Apática, hipoactiva con autoestima baja. Colaboradora con la
entrevista.
 CONCIENCIA: paciente vigil
 ORIENTACION; orientado en tiempo, espacio y persona
 MEMORIA: sin alteracion
 ATENCION: desprosexia
 SENSOPERCEPCION: hiperestesia
 LENGUAJE: de tono bajo, congruente y coherente
 PENSAMIENTO: de curso normal con ideas de minusvalia
 AFECTO: labilidad emocional, depresión y ansiedad
 INTELIGENCIA: sin alteracion
 JUICIO: autocritico y heterocritico sin alteración. No está
consciente de su enfermedad y necesidad de tratamiento