INTRODUCTION — The lifetime risk of a foot ulcer for patients with diabetes (type 1

or 2) may be as high as 25 percent [ 1-3 ]. Diabetic foot ulcers are a major cause of
morbidity and mortality, accounting for approximately two-thirds of all nontraumatic
amputations performed in the United States [ 4,5 ]. This observation illustrates the
importance of prompt treatment of foot ulcers in patients with diabetes. The
management of diabetic foot lesions is provided here. Evaluation and prevention of
foot ulcers and the treatment of diabetes-related foot infections (cellulitis and
osteomyelitis) are discussed separately. (See "Evaluation of the diabetic
foot" and "Clinical manifestations, diagnosis, and management of diabetic infections of
the lower extremities" .)

El riesgo de por vida de una úlcera en el pie para pacientes con diabetes (tipo 1 o 2) puede ser tan alto como el
25 por ciento [1-3]. Las úlceras del pie diabético son una causa importante de morbilidad y mortalidad, ya que
representan aproximadamente dos tercios de todas las amputaciones no traumáticas realizadas en los Estados
Unidos [4,5]. Esta observación ilustra la importancia del tratamiento rápido de las úlceras del pie en pacientes
con diabetes. El manejo de las lesiones del pie diabético se proporciona aquí. La evaluación y prevención de
las úlceras del pie y el tratamiento de las infecciones del pie relacionadas con la diabetes (celulitis y
osteomielitis) se tratan por separado.

WOUND CLASSIFICATION — The first step in managing diabetic foot ulcers is

classifying the wound. Classification is based upon clinical evaluation of the extent of
the lesion and, in some classification systems, an assessment of the vascular status of
the foot. The intensity and duration of treatment can be determined after clinical
evaluation of the ulcer. (See "Evaluation of the diabetic foot", section on 'Wound
evaluation' .)
CLASIFICACIÓN DE LA HERIDA: el primer paso para controlar las úlceras del pie diabético es clasificar la
herida. La clasificación se basa en la evaluación clínica de la extensión de la lesión y, en algunos sistemas de
clasificación, una evaluación del estado vascular del pie. La intensidad y la duración del tratamiento se pueden
determinar después de la evaluación clínica de la úlcera. (Ver "Evaluación del pie diabético", sección
"Evaluación de la herida".)

A widely used classification of diabetic foot ulcers is that proposed by Wagner [ 6 ]:

 Grade 0 – No ulcer in a high-risk foot

 Grade 1 – Superficial ulcer involving the full skin thickness but not underlying
tissues ( picture 1 )
 Grade 2 – Deep ulcer, penetrating down to ligaments and muscle, but no bone
involvement or abscess formation ( picture 2 )
 Grade 3 – Deep ulcer with cellulitis or abscess formation, often with
osteomyelitis ( picture 3 )
 Grade 4 – Localized gangrene ( picture 4 )
 Grade 5 – Extensive gangrene involving the whole foot
Una clasificación ampliamente utilizada de las úlceras del pie diabético es la propuesta por Wagner [6]:
• Grado 0: ausencia de úlcera en un pie de alto riesgo
• Grado 1: úlcera superficial que afecta el grosor total de la piel pero no los tejidos subyacentes (imagen 1)
• Grado 2: úlcera profunda, que penetra hasta los ligamentos y los músculos, pero no presenta afectación ósea
ni formación de abscesos (imagen 2)
• Grado 3: úlcera profunda con celulitis o formación de abscesos, a menudo con osteomielitis (imagen 3)
• Grado 4 - gangrena localizada (imagen 4)
• Grado 5 - gangrena extensa que involucra todo el pie

The Wagner classification is based upon clinical evaluation (depth of ulcer and
presence of necrosis) alone and does not account for the vascular status of the foot. A
modified system that is frequently used by orthopedic surgeons individually scores the
components of wound depth and ischemia [ 7 ]. Other ulcer classification systems have
also been published [ 8-11 ]. The International Working Group on the Diabetic Foot
proposed classifying all ulcers according to the following categories: perfusion, extent,
depth, infection, and sensation (PEDIS) [ 12 ]. The PEDIS system is primarily used for
research purposes.

The usual approach to the management of lesions of each Wagner grade is given
below, followed by a discussion of some newer approaches.

La clasificación de Wagner se basa únicamente en la evaluación clínica (profundidad de la úlcera y presencia

de necrosis) y no tiene en cuenta el estado vascular del pie. Un sistema modificado que es utilizado
frecuentemente por los cirujanos ortopédicos individualiza los componentes de la profundidad de la herida y la
isquemia [7]. También se han publicado otros sistemas de clasificación de úlceras [8-11]. El Grupo de trabajo
internacional sobre el pie diabético propuso clasificar todas las úlceras según las siguientes categorías:
perfusión, extensión, profundidad, infección y sensación (PEDIS) [12]. El sistema PEDIS se utiliza
principalmente para fines de investigación.
El enfoque habitual para el manejo de las lesiones de cada grado de Wagner se presenta a continuación, seguido
de una discusión de algunos enfoques más nuevos.

GRADE 0 LESIONS — Counseling regarding preventive foot care should be given to

any patient whose feet are at high risk, particularly patients with existing neuropathy.
There are several measures that can markedly diminish ulcer formation, such as
avoiding poorly fitting shoes, walking barefoot, and smoking. This topic is reviewed
separately. (See "Evaluation of the diabetic foot", section on 'Preventive foot care' .)

GRADO 0 LESIONES: se debe brindar asesoramiento sobre el cuidado preventivo de los

pies a cualquier paciente que tenga los pies en alto riesgo, en particular a los pacientes
con neuropatía existente. Existen varias medidas que pueden disminuir notablemente la
formación de úlceras, como evitar los zapatos que no se ajustan bien, caminar descalzo y
fumar. Este tema se revisa por separado. (Consulte "Evaluación del pie diabético",
sección "Cuidado preventivo del pie".)
GRADE 1 AND 2 LESIONS — Extensive debridement, good local wound care, relief
of pressure on the ulcer, and control of infection (when present) are believed to be
important components of therapy for grade 1 and 2 foot ulcers [ 9,13,14 ]. There are
limited data evaluating the efficacy of this standard approach, particularly the benefits
of debridement and local wound care. In a meta-analysis of the control groups from 10
trials (622 patients) evaluating standard treatment (debridement and local wound
care) versus various new therapies, 24 and 31 percent of ulcers healed after 12 and 20
weeks, respectively, of standard treatment [ 15 ].

In clinical practice, measurements of a patient's ulcer size should be taken at every

office visit so that comparisons can be made and progress documented. The surface
area of a healthy diabetic foot ulcer should decrease in size at a rate of approximately
one percent a day. Ulcers that do not improve should be evaluated for ongoing soft
tissue infection or osteomyelitis requiring antibiotics, insufficient vascular flow, or most
commonly, the need for more effective off-loading. (See 'Assessment for peripheral
artery disease' below and 'Assess for osteomyelitis' below.)

LESIONES DE GRADO 1 Y 2: se considera que los componentes importantes de la terapia para las úlceras de
grado 1 y 2 pies [9,13,14 ]. Hay datos limitados que evalúan la eficacia de este enfoque estándar, en particular
los beneficios del desbridamiento y el cuidado local de heridas. En un metanálisis de los grupos de control de
10 ensayos (622 pacientes) que evaluaron el tratamiento estándar (desbridamiento y cuidado de heridas locales)
versus varios tratamientos nuevos, el 24 y el 31 por ciento de las úlceras se curaron después de 12 y 20 semanas,
respectivamente, de tratamiento estándar [ 15 ].
En la práctica clínica, las mediciones del tamaño de la úlcera de un paciente se deben tomar en cada visita al
consultorio para que se puedan realizar comparaciones y documentar el progreso. El área de superficie de una
úlcera del pie diabético sano debe disminuir de tamaño a una tasa de aproximadamente el uno por ciento por
día. Las úlceras que no mejoran deben evaluarse para detectar una infección tisular u osteomielitis en curso que
requiera antibióticos, flujo vascular insuficiente o, lo que es más frecuente, la necesidad de una descarga más
eficaz. (Consulte 'Evaluación de la enfermedad de la arteria periférica' a continuación y 'Evaluación de la
osteomielitis' a continuación.)

Method of debridement — Debridement of necrotic tissue is important for ulcer

healing [ 16 ], although there are few trials comparing the different methods of
debridement (sharp, enzymatic, autolytic, mechanical, and biological). The types of
debridement are reviewed separately. (See "Treatment of pressure ulcers", section on
'Debridement' .)

Sharp debridement involves the use of a scalpel or scissors to remove necrotic tissue
[ 17 ]. It is the most widely used method except in certain settings, such as highly
vascular ulcers or when there is significant vascular compromise such that concerns
exist as to the patient's ability to heal any new wounds created by sharp debridement.
In such settings, enzymatic debridement (topical application of proteolytic enzymes
such as collagenase) may be preferable [ 8 ]. Autolytic debridement, using a
semiocclusive or occlusive (hydrogel) dressing to cover a wound so that necrotic tissue
is digested by enzymes normally present in wound tissue, may be a good option in
patients with painful ulcers.

In a systematic review of six small randomized trials, hydrogels were significantly more
effective than wet to moist saline or dry gauze in healing foot ulcers in diabetic
patients [ 18 ]. However, a hydrogel combined with good wound care (defined as sharp
debridement, saline dressings, pressure relief, and control of infection) was not
significantly better than good wound care alone. Larval therapy (a form of biological
debridement) showed no significant benefit in small studies. Overall, the review was
limited by the small number of trials and poor methodological quality.

Thus, there are few data to guide choice of debridement. When surgeons with
expertise in sharp debridement are available, we prefer this method. As an alternative,
we suggest application of a hydrogel since limited data support its efficacy in
promoting ulcer healing. For patients with evidence of arterial insufficiency, we suggest
referral to a vascular specialist.

Método de desbridamiento: el desbridamiento del tejido necrótico es importante para la curación de úlceras
[16], aunque existen pocos ensayos que comparen los diferentes métodos de desbridamiento (agudo,
enzimático, autolítico, mecánico y biológico). Los tipos de desbridamiento se revisan por separado. (Ver "El
tratamiento de las úlceras por presión", en la sección 'El desbridamiento').
desbridamiento cortante implica el uso de un bisturí o unas tijeras para eliminar el tejido necrótico [17]. Es el
método más utilizado, excepto en ciertos entornos, como úlceras altamente vasculares o cuando existe un
compromiso vascular importante, de modo que existen preocupaciones en cuanto a la capacidad del paciente
para curar cualquier nueva herida creada por un desbridamiento agudo. En tales entornos, el desbridamiento
enzimático (aplicación tópica de enzimas proteolíticas como la colagenasa) puede ser preferible [8]. El
desbridamiento autolítico, que utiliza un apósito semioclusivo u oclusivo (hidrogel) para cubrir una herida de
modo que el tejido necrótico sea digerido por las enzimas normalmente presentes en el tejido de la herida, puede
ser una buena opción en pacientes con úlceras dolorosas.
En una revisión sistemática de seis ensayos aleatorios pequeños, los hidrogeles fueron significativamente más
efectivos que la solución salina húmeda a húmeda o una gasa seca en la curación de las úlceras del pie en
pacientes diabéticos [18]. Sin embargo, un hidrogel combinado con un buen cuidado de la herida (definido
como desbridamiento agudo, apósitos salinos, alivio de la presión y control de la infección) no fue
significativamente mejor que el buen cuidado de la herida solo. la terapia de larvas (una forma de
desbridamiento biológico) no mostró beneficios significativos en pequeños estudios. En general, la revisión
estuvo limitada por el pequeño número de ensayos y la calidad metodológica deficiente.
Por lo tanto, hay pocos datos para guiar la elección de desbridamiento. Cuando hay cirujanos con experiencia
en desbridamiento agudo, preferimos este método. Como alternativa, se sugiere la aplicación de un hidrogel
dado que los datos limitados apoyan su eficacia en la promoción de la cicatrización de la úlcera. Para los
pacientes con evidencia de insuficiencia arterial, sugerimos la derivación a un especialista vascular.

Infection control — The diagnosis of infection is clinical and is likely to be present if

the ulcer contains obvious purulent material or there is redness, swelling or warmth
around the ulcer [ 19 ]. Cultures of the ulcer base are taken after debridement and
prior to initiation of empiric antibiotic therapy. Tissue samples taken by curettage,
rather than wound swab or irrigation, are preferable because they provide more
accurate results [ 20 ]. The most common infecting organisms are aerobic gram-
positive cocci. Other frequent pathogens are aerobic gram-negative bacilli and
anaerobes, usually as a second organism [ 21 ].
In general, the limited data on antibiotic therapy of diabetic foot infections lack
standardization to allow comparison of outcomes of different regimens. On the basis of
the available studies, no single drug or combination appears to be superior to others.
Empiric antibiotic therapy should cover gram-positive cocci ( table 1 ). Subsequent
antibiotic therapy should be tailored to culture and susceptibility results. It is not
always necessary to cover all microorganisms isolated from cultures. (See "Clinical
manifestations, diagnosis, and management of diabetic infections of the lower
extremities", section on 'Antimicrobial therapy' .)

Control de la infección: el diagnóstico de infección es clínico y es probable que esté

presente si la úlcera contiene material purulento evidente o si hay enrojecimiento,
hinchazón o calor alrededor de la úlcera [19]. Los cultivos de la base de la úlcera se
toman después del desbridamiento y antes del inicio de la terapia con antibióticos
empíricos. Las muestras de tejido tomadas por legrado, en lugar de hisopo o irrigación,
son preferibles porque proporcionan resultados más precisos [20]. Los organismos
infecciosos más comunes son los cocos grampositivos aerobios. Otros patógenos
frecuentes son los bacilos gramnegativos aerobios y los anaerobios, generalmente como
un segundo organismo [21]. En general, los datos limitados sobre la terapia con
antibióticos de las infecciones del pie diabético carecen de estandarización para permitir
la comparación de los resultados de diferentes regímenes. Sobre la base de los estudios
disponibles, ningún fármaco o combinación parece ser superior a otros. El tratamiento
antibiótico empírico debe cubrir los cocos grampositivos (tabla 1). La terapia con
antibióticos posterior debe adaptarse a los resultados de cultivo y susceptibilidad. No
siempre es necesario cubrir todos los microorganismos aislados de los cultivos. (Consulte
"Manifestaciones clínicas, diagnóstico y tratamiento de las infecciones diabéticas de las
extremidades inferiores", sección sobre "Tratamiento antimicrobiano".)
Local wound care — After debridement, ulcers should be kept clean and moist but
free of excess fluids. Moisture accelerates tissue healing. Dressings should be selected
based upon wound characteristics, such as the extent of exudate, desiccation, or
necrotic tissue.

Some dressings simply provide protection, whereas others promote wound hydration
or prevent excessive moisture. Wet-to-dry saline dressings are frequently used, but
some ulcers may require a moister environment. In addition, wet-to-dry dressings will
remove both nonviable and viable tissues. Thus, caution is required to avoid damaging
healthy tissue.

Some dressings are impregnated with antimicrobial agents to prevent infection and
enhance ulcer healing. However, there are no clinical trial data to support their
effectiveness [ 22 ]. (See "Treatment of pressure ulcers", section on 'Dressing
choices' .)
Cuidado local de las heridas: después del desbridamiento, las úlceras deben mantenerse limpias y húmedas,
pero sin exceso de líquidos. La humedad acelera la cicatrización de los tejidos. Los apósitos deben seleccionarse
en función de las características de la herida, como la extensión del exudado, la desecación o el tejido necrótico.
Algunos apósitos simplemente brindan protección, mientras que otros promueven la hidratación de la herida o
evitan la humedad excesiva. Los apósitos de solución salina húmeda a seca se usan con frecuencia, pero algunas
úlceras pueden requerir un ambiente más húmedo. Además, los apósitos húmedos a secos eliminarán los tejidos
viables y no viables. Por lo tanto, se requiere precaución para evitar dañar el tejido sano.
Algunos apósitos están impregnados de agentes antimicrobianos para prevenir infecciones y mejorar la curación
de las úlceras. Sin embargo, no hay datos de ensayos clínicos que respalden su efectividad [22]. (Consulte
"Tratamiento de las úlceras por presión", sección "Selección de apósitos".)

Mechanical off-loading — Off-loading devices, including total contact casts, cast

walkers, shoe modifications and other devices to assist in ambulation are available to
reduce or eliminate pressure in the region of the ulcer, which is important for healing.
The evidence supports the use of total contact casts and nonremovable cast walkers
for relief of pressure associated with diabetic ulcer healing [ 23 ]. A 2000 Cochrane
database review updated in 2013 evaluated 14 trials comparing various forms of
pressure-relieving treatments (nonremovable, removable) and dressings [ 24,25 ]. In
five trials, the likelihood of wound healing was significantly better at 12 weeks for
nonremovable, pressure-relieving casts compared with removable devices or dressings
(relative risk [RR] 1.17, 95% CI 1.01-1.36). In one trial, no significant differences
were found between different types of nonremovable pressure-relieving treatments
[ 26 ].

Descarga mecánica: los dispositivos de descarga, que incluyen moldes de contacto total, andadores de yeso,
modificaciones del calzado y otros dispositivos para ayudar a la ambulación, están disponibles para reducir o
eliminar la presión en la región de la úlcera, lo cual es importante para la curación. La evidencia respalda el
uso de moldes de contacto total y andadores no removibles para aliviar la presión asociada con la curación de
la úlcera diabética [23]. Una revisión de la base de datos Cochrane 2000 actualizada en 2013 evaluó 14
ensayos que compararon varias formas de tratamientos para aliviar la presión (no removibles, removibles) y
apósitos [24,25]. En cinco ensayos, la probabilidad de curación de la herida fue significativamente mejor a las
12 semanas para los moldes no removibles y que alivian la presión en comparación con los dispositivos o
apósitos removibles (riesgo relativo [RR] 1.17, IC del 95% 1.01-1.36). En un ensayo, no se encontraron
diferencias significativas entre los diferentes tipos de tratamientos no removibles para aliviar la presión [26].

Total contact cast — A total contact cast is a padded fiberglass shell designed to
take pressure off the heel or elsewhere on the foot by averaging the pressure across
the sole of the foot (ie, eliminates high and low pressure regions by providing contact
at all points) or to generally un-weight the entire foot through a total contact fit at the
calf. The most aggressive unloading is achieved by making the patient non-weight-
bearing. Disadvantages of total contact casting include expertise needed in applying
the cast, inability to inspect the wound frequently, inconvenience in activities of daily
living (eg, bathing), and the risk of developing a secondary ulcer in an ill-fitting cast
(particularly in patients with neuropathy) [ 9 ]. Frequent cast changes may be needed
to avoid complications.
Based upon randomized trials, total contact casting enhances diabetic ulcer healing
and is the standard for relieving pressure from the forefoot [ 24-32 ]. As an example,
in a trial of off-loading modalities in 63 diabetic patients with superficial, noninfected,
nonischemic plantar ulcers, the proportion of ulcers that were healed at 12 weeks was
significantly higher in those randomly assigned to a total contact cast compared with a
half-shoe or removable cast walker (90 versus 58 and 65 percent, respectively) [ 29 ].
Patients with a total contact cast also had faster wound healing. Another small trial
found that a casting combined with Achilles tendon lengthening resulted in significantly
fewer ulcer recurrences at seven months (15 verus 59 percent) and two years (38
versus 81 percent) compared with the casting alone [ 33 ].

Total contact casts should not be used in patients with infected wounds, osteomyelitis,
peripheral ischemia, bilateral ulceration, lower extremity amputation or heel ulceration
[ 34 ].

Total de fundición de contacto: una funda de contacto total es una cubierta de fibra de
vidrio acolchada diseñada para quitar la presión del talón o de cualquier otra parte del pie
promediando la presión en la planta del pie (es decir, elimina las regiones de alta y baja
presión proporcionando contacto en todos los puntos) ) o en general, sin peso de todo el
pie a través de un ajuste de contacto total en la pantorrilla. La descarga más agresiva se
logra haciendo que el paciente no soporte peso. Las desventajas de la fundición por
contacto total incluyen la experiencia necesaria para aplicar el yeso, la incapacidad para
inspeccionar la herida con frecuencia, las molestias en las actividades de la vida diaria
(por ejemplo, bañarse) y el riesgo de desarrollar una úlcera secundaria en un yeso mal
ajustado (especialmente en pacientes). con neuropatía) [9]. Se pueden necesitar cambios
frecuentes en el yeso para evitar complicaciones. Sobre la base de ensayos aleatorios, el
contacto total mejora la cicatrización de la úlcera diabética y es el estándar para aliviar la
presión del antepié [24-32]. Como ejemplo, en un ensayo de modalidades de descarga en
63 pacientes diabéticos con úlceras plantares superficiales, no infectadas y no
isquémicas, la proporción de úlceras que se curaron a las 12 semanas fue
significativamente mayor en las personas asignadas aleatoriamente a un yeso de contacto
total en comparación con una caminador de medio zapato o desmontable (90 contra 58 y
65 por ciento, respectivamente) [29]. Los pacientes con un yeso de contacto total también
tuvieron una cicatrización más rápida de la herida. Otro ensayo pequeño encontró que un
lanzamiento combinado con el alargamiento del tendón de Aquiles dio lugar a un número
significativamente menor de recurrencias de úlceras a los siete meses (15 verus 59 por
ciento) y dos años (38 versus 81 por ciento) en comparación con el lanzamiento solo [33].
El total de moldes de contacto no debe utilizarse en pacientes con heridas infectadas,
osteomielitis, isquemia periférica, ulceración bilateral, amputación de extremidades
inferiores o ulceración del talón [34].
Cast walkers — An alternative to total contact casting is a prefabricated brace called
a cast walker that is designed to maintain a total contact fit (figure 1 ). Several cast
walkers (non-removable, removable) are commercially available and provide capability
to off-load the foot similar to contact casts. Cast walkers also appear to facilitate
wound healing, but a significant disadvantage is poor patient compliance if the cast
walker is removed [ 35 ].

Cast walkers appear to have a similar ability to off-load the foot compared with total
contact casting.

 One study compared plantar foot pressure metrics in a standard shoe, total
contact cast and prefabricated pneumatic walking brace [ 36 ]. Five plantar foot
sensors were placed at the first, third, and fifth metatarsal heads, fifth
metatarsal base, and mid-plantar heel of 10 healthy male subjects who walked
at a constant speed over a distance of 280 meters. Peak pressures were
significantly reduced in the pneumatic walking brace compared with the
standard shoe for all sensor locations to an equal or greater degree compared
with the total contact cast in all sensor locations.
 Another study measured foot pressures using an in-shoe pressure
measurement system (Novel Pedar®) in 18 healthy subjects while wearing a
cast walker or total contact cast [ 37 ]. Peak foot pressures using the cast
walker were significantly reduced in the forefoot (12 versus 18 N/cm 2 ) and
foot as a whole (14 versus 19 N/cm 2 ) compared with a fiberglass total contact
cast, but no differences were found for the heel or midfoot.

These studies suggest these prefabricated products are at least as good as total
contact casting for off-loading the foot and equalizing foot pressures when the foot
anatomy is normal, but data are not available demonstrating these effects for patients
with diabetic foot deformities.

Cast walkers have been used for the treatment of neuropathic plantar ulcers but these
devices, thus far, have not been found to be superior to total contact casting in
randomized trials. In one trial, the rate of ulcer healing was significantly higher in
those randomly assigned to total contact casting compared with a half-shoe or
removable cast walker [ 29 ]. Another trial that randomly assigned 48 patients to total
contact casting or a removable cast walker (ie, Stabil-D®), found no difference in the
number of days to achieve healing (35 versus 39 days) [ 38 ].

Caminadores de fundición: una alternativa a la fundición de contacto total es una

abrazadera prefabricada llamada caminadora de fundición que está diseñada para
mantener un ajuste de contacto total (figura 1). Varios andadores fundidos (no extraíbles,
extraíbles) están disponibles comercialmente y ofrecen la capacidad de descargar el pie
de manera similar a los modelos de contacto. Los caminantes de fundición también
parecen facilitar la cicatrización de la herida, pero una desventaja significativa es el mal
cumplimiento por parte del paciente si se retira la caminadora de yeso [35]. Los
caminantes de fundición parecen tener una capacidad similar para descargar el pie en
comparación con la fundición por contacto total. • Un estudio comparó las métricas de la
presión del pie plantar en un zapato estándar, un yeso de contacto total y una abrazadera
neumática prefabricada [36]. Se colocaron cinco sensores de pie plantar en las cabezas
metatarsianas primera, tercera y quinta, la base del quinto metatarsiano y el talón
mediano plantar de 10 sujetos masculinos sanos que caminaban a una velocidad
constante a una distancia de 280 metros. Las presiones máximas se redujeron
significativamente en la abrazadera neumática para caminar en comparación con la
zapata estándar para todas las ubicaciones de los sensores en un grado igual o mayor en
comparación con el modelo de contacto total en todas las ubicaciones de los sensores. •
Otro estudio midió la presión de los pies utilizando un sistema de medición de la presión
en el zapato (Novel Pedar®) en 18 sujetos sanos mientras usaba un andador o equipo de
contacto total [37]. Las presiones máximas del pie con el andador de yeso se redujeron
significativamente en el antepié (12 frente a 18 N / cm 2) y en el pie en general (14 frente
a 19 N / cm 2) en comparación con un modelo de contacto total de fibra de vidrio, pero no
se encontraron diferencias para El talón o medio pie. Estos estudios sugieren que estos
productos prefabricados son al menos tan buenos como la fundición por contacto total
para descargar el pie y igualar las presiones del pie cuando la anatomía del pie es normal,
pero no hay datos disponibles que demuestren estos efectos en pacientes con
deformidades del pie diabético. El uso de andadores para el tratamiento de las úlceras
plantares neuropáticas, pero hasta el momento no se ha encontrado que estos
dispositivos sean superiores a la inyección de contacto total en los ensayos aleatorios. En
un ensayo, la tasa de cicatrización de la úlcera fue significativamente mayor en aquellos
asignados al azar al lanzamiento de contacto total en comparación con un andador
removible de medio zapato o removible [29]. Otro ensayo que asignó aleatoriamente a 48
pacientes al lanzamiento de contacto total oa un andador de yeso removible (es decir,
Stabil-D®), no encontró diferencias en el número de días para lograr la curación (35
versus 39 días) [38].
Therapeutic shoes — After healing of the ulcer is achieved, extra-depth and -width
shoes with orthotic inserts are often prescribed to prevent recurrent ulceration [ 24 ].
However, in one trial, 400 diabetic patients with a history of foot ulcer were randomly
assigned to wear therapeutic shoes or their usual footwear for two years [ 39 ]. The
risk of re-ulceration was not found to be different between the groups. Non-
prescription rocker sole shoes (figure 2 ) may also offload the foot [ 40,41 ]. In a non-
randomized prospective study of 92 patients with healed diabetic foot ulcers, the first-
year annual rate of foot ulcer relapse was significantly lower in patients who used stock
diabetic shoes (rocker sole) compared with those who wore their usual footwear (15
versus 60 versus percent) [ 41 ]. In the United States, reimbursement from insurance
carriers can be expected for at least one pair of shoes and/orshoe inserts, provided the
design of the shoe/insert meets qualifying guidelines.

Wedge shoes (eg, Darco International), also called half shoes, are available as a
forefoot wedge and heel wedge shoes to off-load the forefoot and heel, respectively
( figure 3 ). These shoes may be useful under certain circumstances. For example,
plantar heel ulcers are particularly difficult to heel because of an inability to adequately
off-load this region; the heel wedge shoe can be useful to achieve this goal.

The disadvantage of wedge shoes is that most patients, especially elderly patients or
those with proprioception abnormalities may not be able to maintain their balance, and
some patients find walking in them difficult, if not impossible.
Knee walkers — Knee walkers are ambulatory assist devices that may be indicated
for anyone with a lower extremity issue where weight bearing needs to be avoided
( figure 4 ). These devices are becoming more popular in the treatment of diabetic
ulcer as a means to off-load the foot. There are no trials evaluating the effectiveness of
these devices in healing diabetic foot ulcers.

Summary — Debridement, good local wound care, and relief of pressure on the ulcer
are believed to be important components of therapy for grade 1 and 2 foot ulcers [ 9 ].
This treatment program does not require hospitalization. Close monitoring is required,
and hospitalization for bed rest and intravenous antibiotic therapy is advisable if the
ulcer does not improve. (See "Clinical manifestations, diagnosis, and management of
diabetic infections of the lower extremities" .)
Se cree que el desbridamiento, el buen cuidado local de las heridas y el alivio de la presión sobre la úlcera son
componentes importantes de la terapia para las úlceras de grado 1 y 2 pies [9]. Este programa de tratamiento
no requiere hospitalización. Se requiere una estrecha vigilancia y es recomendable la hospitalización para el
reposo en cama y la terapia con antibióticos por vía intravenosa si la úlcera no mejora. (Consulte
"Manifestaciones clínicas, diagnóstico y tratamiento de las infecciones diabéticas de las extremidades
inferiores".)

GRADE 3 LESIONS — Before deciding upon appropriate management of deep ulcers,

it is important to evaluate for substantial peripheral vascular disease or bony
involvement. A brief review is found here. These topics are discussed in detail
separately. (See "Evaluation of the diabetic foot", section on 'Physical signs of
peripheral artery disease' and "Evaluation of the diabetic foot", section on 'Signs of
infection' .)

Antes de decidir sobre el manejo adecuado de las úlceras profundas, es importante evaluar la presencia de una
enfermedad vascular periférica sustancial o afectación ósea. Una breve reseña se encuentra aquí. Estos temas
se discuten en detalle por separado. (Consulte "Evaluación del pie diabético", sección "Signos físicos de la
enfermedad arterial periférica" y "Evaluación del pie diabético", sección "Signos de infección".

Assessment for peripheral artery disease — Assessment of the adequacy of the

circulation is an important component of the evaluation of all wounds, and particularly
wounds found in patients with diabetes. Symptoms of claudication or extremity pain at
rest, and physical findings of diminished or absent pulses, cool temperature, pallor on
elevation, or dependent rubor should raise suspicion about the presence of peripheral
artery disease. Noninvasive vascular studies including ankle-brachial index, pulse
volume recordings and duplex ultrasonography should be obtained to confirm the
diagnosis. (See"Evaluation of the diabetic foot", section on 'Physical signs of peripheral
artery disease' .)

The ankle-brachial index is a measurement of the ratio of blood pressure at the ankle
to that in the brachial artery that correlates with the presence and severity of arterial
occlusive disease [ 42 ]. In patients with diabetes, the blood vessels may be
incompressible and ankle-brachial index values misleading. Segmental volume
plethysmography and toe-brachial index values are more reliable for determining the
severity of disease. The noninvasive diagnosis of lower extremity peripheral artery
disease is reviewed in detail elsewhere. (See "Noninvasive diagnosis of arterial
disease" .)

Evaluación de la enfermedad de la arteria periférica: la evaluación de la adecuación de la

circulación es un componente importante de la evaluación de todas las heridas, y en
particular de las heridas encontradas en pacientes con diabetes. Los síntomas de
claudicación o dolor en las extremidades en reposo, y los hallazgos físicos de pulsos
disminuidos o ausentes, temperatura fresca, palidez en la elevación o rubor dependiente
deben generar sospechas acerca de la presencia de enfermedad arterial periférica. Se
deben obtener estudios vasculares no invasivos que incluyan índice tobillo-brazo,
registros de volumen del pulso y ecografía dúplex para confirmar el diagnóstico. (Consulte
"Evaluación del pie diabético", sección "Signos físicos de la enfermedad arterial
periférica".) El índice tobillo-brazo es una medida de la relación entre la presión arterial en
el tobillo y la de la arteria braquial que se correlaciona con la presencia y la gravedad de
la enfermedad oclusiva arterial [42]. En pacientes con diabetes, los vasos sanguíneos
pueden ser incompresibles y los valores del índice tobillo-brazo son engañosos. La
pletismografía segmentaria de volumen y los valores del índice dedo del pie-brazo son
más confiables para determinar la gravedad de la enfermedad. El diagnóstico no invasivo
de la enfermedad arterial periférica de la extremidad inferior se revisa en detalle en otra
parte. (Ver "Diagnóstico no invasivo de la enfermedad arterial".)

Assess for osteomyelitis — Osteomyelitis is likely to be present if bone can be seen

at the floor of a deep ulcer, or if it can be easily detected by probing the ulcer with a
sterile, blunt stainless steel probe. Other signs that suggest osteomyelitis are an ulcer
size larger than 2 x 2 cm and an otherwise unexplained elevation in the erythrocyte
sedimentation rate. (See "Clinical manifestations, diagnosis, and management of
diabetic infections of the lower extremities", section on 'Diagnosis of underlying
osteomyelitis' .)

Evalúe la osteomielitis: es probable que se presente osteomielitis si se puede ver hueso en el piso de una úlcera
profunda, o si se puede detectar fácilmente al sondear la úlcera con una sonda de acero inoxidable roma y estéril.
Otros signos que sugieren una osteomielitis son un tamaño de úlcera mayor de 2 x 2 cm y una elevación de otra
manera inexplicable en la tasa de sedimentación del eritrocito. (Consulte "Manifestaciones clínicas, diagnóstico
y tratamiento de las infecciones diabéticas de las extremidades inferiores", sección "Diagnóstico de
osteomielitis subyacente").

Radiologic tests — Radiologic tests may be useful if the diagnosis of osteomyelitis

remains uncertain. The diagnosis is clear if osteomyelitis is visible on plain
radiographs. However, radiologic changes occur late in the course of osteomyelitis and
negative radiographs do not exclude it. Other imaging techniques that may be useful in
selective cases include radionuclide bone imaging, magnetic resonance imaging and
imaging with indium-labeled leukocytes.
Pruebas radiológicas: las pruebas radiológicas pueden ser útiles si el diagnóstico de osteomielitis sigue siendo
incierto. El diagnóstico es claro si la osteomielitis es visible en las radiografías simples. Sin embargo, los
cambios radiológicos ocurren en el curso de la osteomielitis y las radiografías negativas no lo excluyen. Otras
técnicas de imagen que pueden ser útiles en casos selectivos incluyen imágenes de radionúclidos, imágenes de
resonancia magnética e imágenes con leucocitos marcados con indio

Bone biopsy — If clinical and radiographic assessments fail to provide a diagnosis,

then bone biopsy can be considered. Bone biopsy does carry the risk of inoculating an
otherwise uninfected bone if the biopsy is obtained through an infected soft tissue bed.
(See "Approach to imaging modalities in the setting of suspected osteomyelitis" .)
Biopsia ósea: si las evaluaciones clínicas y radiográficas no proporcionan un diagnóstico, se puede considerar
una biopsia ósea. La biopsia ósea conlleva el riesgo de inocular un hueso no infectado si la biopsia se obtiene
a través de un lecho de tejido blando infectado. (Consulte "Enfoque de las modalidades de imagen en el
contexto de sospecha de osteomielitis".)

Treatment — The treatment of grade 3 lesions includes debridement, infection

control, local wound care, and relief of pressure. The presence of osteomyelitis or
peripheral artery disease warrants additional therapy [ 43 ]. Coordination of care
among providers is important for keeping rates of amputation as low as possible. This
was illustrated in a study of 10 Department of Veterans Affairs (VA) medical centers in
which increased rates of amputation were seen in programs with the lowest scores for
availability of clinical protocols, educational seminars, discharge planning and quality of
care meetings [ 44 ].

Tratamiento: el tratamiento de las lesiones de grado 3 incluye el desbridamiento, el control

de infecciones, el cuidado local de heridas y el alivio de la presión. La presencia de
osteomielitis o enfermedad arterial periférica justifica una terapia adicional [43]. La
coordinación de la atención entre los proveedores es importante para mantener los
índices de amputación lo más bajos posible. Esto se ilustró en un estudio de 10 centros
médicos del Departamento de Asuntos de Veteranos (VA) en el que se observaron
mayores tasas de amputación en los programas con los puntajes más bajos de
disponibilidad de protocolos clínicos, seminarios educativos, planificación del alta y
reuniones de calidad de la atención.
Antimicrobial therapy — Whether it is important to make a definitive diagnosis of
osteomyelitis and whether patients with osteomyelitis should always be treated by
hospitalization, intravenous antimicrobial drug therapy, and surgical debridement of
bone are debated [ 45 ]. Some authors have suggested that osteomyelitis is present in
as many as two-thirds of diabetic patients who have foot ulcers [ 46 ], but this figure is
much higher than is generally believed and may reflect bias in the severity of the cases
studied.

Surgical removal of infected bone may be necessary if the ulcer is not healing. A short
period of hospitalization, with surgical debridement, including culture of material
obtained from deep in the ulcer and bone biopsy, is often helpful in choosing antibiotic
therapy [ 47 ]. Parenteral antibiotic therapy based upon the culture results has
traditionally been given for four to six weeks in patients with osteomyelitis. The
optimal regimen and when to transition to oral therapy are dependent upon the clinical
features of each case. (See "Clinical manifestations, diagnosis, and management of
diabetic infections of the lower extremities", section on 'Antimicrobial therapy' .)

Tratamiento antimicrobiano: si es importante hacer un diagnóstico definitivo de osteomielitis y si los

pacientes con osteomielitis siempre deben tratarse mediante hospitalización, tratamiento antimicrobiano
intravenoso y desbridamiento quirúrgico de los huesos se debaten [45]. Algunos autores han sugerido que la
osteomielitis está presente en hasta dos tercios de los pacientes diabéticos que tienen úlceras en el pie [46],
pero esta cifra es mucho más alta de lo que generalmente se cree y puede reflejar un sesgo en la gravedad de
los casos estudiados.
La extirpación quirúrgica del hueso infectado puede ser necesaria si la úlcera no cicatriza. Un breve período
de hospitalización, con desbridamiento quirúrgico, incluido el cultivo de material obtenido en las
profundidades de la úlcera y la biopsia ósea, suele ser útil para elegir la terapia con antibióticos [47]. El
tratamiento antibiótico parenteral basado en los resultados del cultivo se ha administrado tradicionalmente
durante cuatro a seis semanas en pacientes con osteomielitis. El régimen óptimo y el momento de la transición
a la terapia oral dependen de las características clínicas de cada caso. (Consulte "Manifestaciones clínicas,
diagnóstico y tratamiento de las infecciones diabéticas de las extremidades inferiores", sección sobre
"Tratamiento antimicrobiano".)

Mechanical off-loading — Mechanical off-loading relieves pressure on the ulcer and

enhances healing. Total contact casting and cast walkers are alternatives to prolonged
bed rest for the relief of pressure and allow for continued ambulation. (See 'Mechanical
off-loading' above.)

Descarga mecánica: la descarga mecánica alivia la presión sobre la úlcera y mejora la

cicatrización. La fundición de contacto total y los andadores de fundición son alternativas al
reposo prolongado en cama para aliviar la presión y permitir la circulación continua.
(Consulte 'Descarga mecánica' arriba).
Revascularization — Revascularization plays an important role in the management
of diabetic foot ulcers in patients with documented peripheral artery disease (to avoid
the need for amputation) [ 9 ]. In patients with diabetes, foot ulcers, and critical limb
ischemia, revascularization, when possible, is associated with a lower incidence of
amputation. As an example, in a longitudinal study of 564 patients with diabetes, foot
ulcers (in 85 percent of subjects), and critical limb ischemia (defined as ankle-pressure
<70 mmHg), angioplasty (PTA) or bypass grafting (BPG) was performed in 74.5 and
20.6 percent, respectively [ 48 ]. Neither procedure was possible in the remaining 4.9
percent. Among patients who received PTA, BPG, or no revascularization, amputations
were ultimately performed in 8.2, 21.2, and 59.2 percent, respectively. (See "Clinical
manifestations and evaluation of chronic critical limb ischemia" and "Treatment of
chronic lower extremity critical limb ischemia" .)

Revascularización: la revascularización desempeña un papel importante en el tratamiento de las úlceras del

pie diabético en pacientes con enfermedad arterial periférica documentada (para evitar la necesidad de
amputación) [9]. En pacientes con diabetes, úlceras del pie e isquemia crítica de la extremidad, la
revascularización, cuando es posible, se asocia con una menor incidencia de amputación. Como ejemplo, en
un estudio longitudinal de 564 pacientes con diabetes, úlceras en el pie (en el 85 por ciento de los sujetos) e
isquemia crítica de las extremidades (definida como presión en el tobillo <70 mmHg), angioplastia (PTA) o
injerto de bypass (BPG) fue realizado en 74.5 y 20.6 por ciento, respectivamente [48]. Ninguno de los
procedimientos fue posible en el 4.9 por ciento restante. Entre los pacientes que recibieron PTA, BPG o sin
revascularización, las amputaciones se realizaron finalmente en 8.2, 21.2 y 59.2 por ciento, respectivamente.
(Consulte "Manifestaciones clínicas y evaluación de la isquemia crónica crónica de las extremidades" y
"Tratamiento de la isquemia crónica de las extremidades críticas de las extremidades inferiores".)

GRADE 4 AND 5 LESIONS — Patients with these more advanced lesions require
urgent hospital admission and surgical consultation, and amputation may sometimes
be required. (See "Clinical manifestations, diagnosis, and management of diabetic
infections of the lower extremities" .)

LESIONES DE GRADO 4 Y 5: los pacientes con estas lesiones más avanzadas requieren hospitalización
urgente y consulta quirúrgica, y en ocasiones puede ser necesaria la amputación. (Consulte "Manifestaciones
clínicas, diagnóstico y tratamiento de las infecciones diabéticas de las extremidades inferiores".)

ADVANCED THERAPIES — Several approaches have been reported that may

improve ulcer healing, such as vacuum-assisted wound closure, the use of custom-fit
semipermeable polymeric membrane dressings, cultured human dermis, and
application of products such as platelet-derived growth factors and platelet releasate
[ 49-51 ].

Negative pressure wound therapy — Negative pressure wound therapy (NPWT),

also called vacuum-assisted closure (VAC), involves the application of controlled
subatmospheric pressure to the surface of the wound. NPWT enhances wound healing
by increasing wound perfusion, reducing edema, reducing the local bacterial burden
and increasing the formation of granulation tissue. The indications, contraindications,
and uses of negative pressure wound therapy systems are discussed in detail
separately. (See "Negative pressure wound therapy" .)

Randomized trials have found that NPWT reduces time to closure of diabetic foot
ulcers, and wounds following diabetic foot surgery [ 52-57 ]. In this patient population,
NPWT also decreases length of hospitalization, complication rates, and cost [ 58-60 ].
  One multicenter trial randomized 342 patients with diabetic foot ulcers (stage 2
or 3 Wagner ulcers, and adequate vascular perfusion) to negative pressure
wound therapy or moist wound therapy (ie, hydrogel, alginate) [ 53 ]. All ulcers
were debrided (as needed) within two days of randomization, and the majority
of the patients also received off-loading therapy. The primary endpoint was
wound closure. A significantly greater percentage of patients treated with
negative pressure wound therapy achieved wound closure within the 16 week
timeframe of the study compared with alternative medical therapy (43 versus
29 percent). The negative pressure wound therapy group also demonstrated
significantly fewer amputations compared with the alternate medical therapy
group (4 versus 10 percent).
 Another multicenter trial followed 162 diabetic patients for 16 weeks following
partial foot amputation [ 52 ]. The percentage of patients with healed wounds
(56 versus 39 percent) and time to complete closure (42 versus 84 days) were
significantly improved in patients randomized to vacuum-assisted wound
closure group compared with the control group.

Skin substitutes — Human skin equivalents have been studied in diabetic patients
with noninfected, nonischemic chronic plantar ulcers [ 50,61-64 ]. In one study of 208
patients, weekly application of the cultured skin equivalent (Graftskin) for four weeks
improved the healing rate compared with usual care (complete wound healing in 56
and 38 percent of patients, respectively) [ 61 ]. Bioengineered skin substitutes
(Dermagraft, Apligraf) are also available for the treatment of nonhealing diabetic foot
ulcers [ 62,63 ].

Growth factors — A platelet-derived growth factor gel preparation ( becaplermin ) is

approved by the US Food and Drug Administration as an adjuvant therapy for diabetic
foot ulcers [ 65 ]. It promotes cellular proliferation and angiogenesis and thereby
improves wound healing. However, its use has been limited by high cost and by post-
marketing reports of an increased rate of mortality secondary to malignancy in
patients treated with three or more tubes of becaplermin (3.9 versus 0.9 in controls
per 1000 person years) [ 66 ]. In another trial, local application of human epidermal
growth factor was shown to promote healing of diabetic foot ulcers [ 67 ].

Hyperbaric oxygen therapy — Hyperbaric oxygen therapy, as a component of

diabetic ulcer management, may be associated with improved healing but the
indications for hyperbaric oxygen in the treatment of nonhealing diabetic foot ulcers
remain uncertain. Several metaanalyses of these trials have concluded that hyperbaric
oxygen therapy in the treatment of diabetic foot ulcers may offer a benefit; however,
each noted that the methodologic quality of the included studies was poor and there
was a potential for bias [ 68-72 ] The available trials are limited by small sample size
and heterogeneity of the wounds being treated (eg, ulcer size, ulcer depth, microbial
environment, presence of ischemia) [ 73-82 ]. No conclusions could be drawn
regarding specific indications for or timing of therapy.

A pooled analysis found significantly improved wound healing (OR 9.99, 95% CI 3.97-
25.1), and decreased risk of amputation (OR 0.24, 95% CI 0.14-0.43) [ 68-71 ]. A
later metaanalysis found similar results [ 72 ]. As an example of these effects, in one
of the larger trials that included 70 patients with severely ischemic foot ulcers (Wagner
grades 3 and 4), the amputation rate was 9 percent in the treatment group and 33
percent in the control [ 73 ]. In another trial that included 94 patients, a significantly
increased incidence of complete healing (Wagner 2 though 4 ulcers) was achieved in
the hyperbaric oxygen therapy group (52 versus 29 percent) compared with a placebo
group [ 80 ].

Therapies that combine hyperbaric oxygen therapy with known mediators of wound
healing may augment the effects of hyperbaric oxygen. Activation and mobilization of
endothelial progenitor cells (EPCs) are impaired in patients with diabetes. These cells
are known to play an important role in wound healing by participating in the formation
of new blood vessels in areas of hypoxia [ 83-86 ]. Hyperoxia effectively improves EPC
mobilization, but does not specifically target to a specific site which may, in part,
explain the nonuniform improvement in diabetic foot wounds with hyperbaric oxygen
therapy alone [87 ]. However, in a murine model of diabetes, coadministration of the
chemokine stromal cell-derived factor-1 alpha (SDF-1 alpha) resulted in homing of
activated EPCs into the wound site [ 88 ]. These data suggest that combining
hyperbaric oxygen therapy with administration of SDF-1 alpha may be synergistic.
Other combination therapies (eg, fibroblast growth factor) are also being studied
[ 89,90 ].

Other agents — Small trials have shown some promise for other topical agents. In a
randomized study, application of .05 percent tretinoin solution for 10 minutes a day
followed by iodine gel for four weeks resulted in complete resolution of 46 percent of
the ulcers in the treatment group (n = 13) compared with 18 percent in the control
group (n = 11) [ 91 ]. In addition, electrical stimulation near the ulcer may also help
slowly healing ulcers [ 92,93 ].

INFORMATION FOR PATIENTS — UpToDate offers two types of patient education

materials, “The Basics” and “Beyond the Basics.” The Basics patient education pieces
are written in plain language, at the 5 th to 6 th grade reading level, and they answer
the four or five key questions a patient might have about a given condition. These
articles are best for patients who want a general overview and who prefer short, easy-
to-read materials. Beyond the Basics patient education pieces are longer, more
sophisticated, and more detailed. These articles are written at the 10 th to 12 th grade
reading level and are best for patients who want in-depth information and are
comfortable with some medical jargon.

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