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Universidad de La Frontera

Carrera de Fonoaudiología

ANAMNESIS

1.- DATOS GENERALES

Nombre:______________________________________________________________________
Fecha de Nacimiento: ____________________________Edad: _______________________
Motivo de consulta:_____________________________________________________________
Datos proporcionados por: ____________________________Parentesco__________________
Dirección: _________________________________________Teléfono____________________
Escuela :__________________________________________Curso:_____________________

2.- HISTORIA FAMILIAR (Con quién vive el niño, consignar todos los integrantes).

Nombre Parentesco Edad Escolaridad Ocupación

Estado Civil de los padres:_______________________________________________________


Como es la Dinámica Familiar:____________________________________________________

3.-DATOS SOBRE EMBARAZO Y PARTO


Embarazo Planificado: ______ Controlado: ______ Desde que mes: ___________
Tiempo de Gestación en semanas: ______________
Enfermedades durante el embarazo?
Accidentes?_________________________________________
Medidas Abortivas:
________________________________________________________________
Ingestión de drogas, alcohol,
Medicamentos:____________________________________________

PARTO
Características: ________________________________________________________________
Presentó dificultades:__________________________________________________________
APGAR: _________ Peso____________ Talla______________ Circunferencia Craneal
_________
Presentación del recién nacido: ____ Cefálico _____ Podálico
Coloración:____________________Asfixia?_______________Malformaciones:____________
Necesitó hospitalización? Por qué?:________________________________________________
_____________________________________________________________________________

4.-ANTECEDENTES DEL DESARROLLO


¿Presentó dificultades para la succión del pecho materno?
_______________________________________________________________________
Duración lactancia materna:_________________________________________________
Duración uso mamadera: desde
_____________________hasta_____________________________
Uso de chupete:
desde_____________________________hasta_____________________________
Presentó problemas en el uso de cuchara o
vaso?_________________________________________
Presentó dificultades para masticar y/o tragar alimentos sólidos o
fibrosos?____________________
Comienzo de recambio dentario, tuvo problemas? Cuales? Necesitó
tratamiento?_______________

5.- DESARROLLO PSICOMOTOR


Edad de aparición de la sonrisa
social:_________________________________________________
Control Cefálico:_________ Sedestación:_________ Pedestación
__________________________
Gateo:_____________________________
Marcha:______________________________________
Como es en sus movimientos? Lento? Descoordinado?
Torpe?______________________________
Control vesical diurno:_____________ Nocturno:_____________ Enuresis:
__________________
Control anal diurno :_____________ Nocturno:_____________ Enuresis:
__________________

6.- DESARROLLO LINGÜÍSTICO


Gorjeo: _____________ Balbuceo: ___________ Jerga ________________
Edad de aparición de primera palabra: _______________ Holofrase ____________
Primera Frases:_______________________
Presenta problemas de
inteligibilidad:_________________________________________________
Presenta problemas de pronunciación:
________________________________________________
¿Tartamudea? ¿A que edad inició? Aparición Brusca o
paulatina:____________________________

7.- OTROS ANTECEDENTES

ANTECEDENTES MÓRBIDOS DEL PACIENTE


Meningitis______Encefalitis___________Difteria_________TEC_______ Adenoides________
Otitis________Convulsiones________Apneas_________ Alergia _________
Otras_____________
Hospitalización ___________________________
¿Qué médico u otros especialistas lo ha tratado? Por
qué?__________________________________
¿Utiliza o utilizó algún medicamento? ¿Por
qué?_________________________________________
ANTECEDENTES MÓRBIDOS FAMILIARES
Meningitis______Encefalitis___________Difteria_________TEC________
Adenoides________
Otitis___________Convulsiones____________Apneas____________ Alergias ________
T. Aprendizaje ________ T. Lenguaje ________ DM ___________ Autismo _________
Hipoacusia __________________________________ Epilepsia ________________________

ANTECEDENTES COMPORTACIONALES
Su Hijo Habitualmente es:
Inquieto_________Desobediente__________Egoísta________________
Agresivo_______Desconcentrado_________Impulsivo_________Berrinchero______________
Otras________________________________________________________________________
____
Cuales son los juegos que mas le gustan?_____________________
Juguetes?__________________ Comidas?___________________
Postres?___________________ Programas?_________________
Personajes?
__________________________Otras________________________________________
Quienes son sus mejores
amigos?_____________________________________________________

OBSERVACIÓN DE MALOS HÁBITOS EN EL HOGAR


Onicofagia (se come uñas)
__________________________________________________________
Succión:______dedo____labio_____mejillas_____lengua______objetos(especifique)________
___
Come: rapido__________lento_______traga sin masticar_______________________________
Hace ruido al Comer_______________Mantiene la boca abierta_________________________
En el día respira por:
Nariz__________________Boca___________________Ambas__________________________
En la noche respira por:
Nariz___________________Boca_________________________Ambas___________________
Ronca de noche:_______________________________________________________________

7.-OBSERVACIONES
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
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ALUMNO/A FONOAUDIOLOGO/A

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