1 - Mayoral - Ortodoncia Principios Fundamentales PDF

José Mayoral
Guillermo Mayoral
Pedro Mayoral
ORTODONCIA
Principios fundamentales
Y Práctica
LABOR
Ortodoncia
y práctica
Ortodoncia
y práctica
Dr. José Mayoral
Ex director de la revista Ortodoncia, órgano de la Sociedad Argentina de Ortodoncia. Ex profesor
titular de Ortodoncia, Universidad Javeriana, Bogotá. Ex profesor asociado de Ortodoncia, Uni-
versidad Nacional de Colombia, Bogotá. Ex profesor auxiliar de la Escuela de Odontología de
Madrid
Dr. Guillermo Mayoral

Jefe consultor honorario del Servicio de Ortodoncia, Hospital de San Juan de Dios, Barcelona.
Ex profesor titular de Ortodoncia, Universidad Javeriana, Bogotá. Ex profesor asociado de Orto-
doncia, Universidad Nacional de Colombia, Bogotá
con la colaboración del
Dr. Pedro Mayoral

Profesor titular y Jefe del Departamento de Ortodoncia, Universidad Javeriana, Bogotá. Profesor
asociado de Ortodoncia, Universidad Nacional de Colombia, Bogotá
PREFACIO
Dr. T. M. Graber, D. D. S., M. S. D., Ph. D.

Director, Kenilworth Dental Research Foundation
EDITORIAL LABOR, S.A.

Primera edición: 1969
Segunda edición: 1971
Tercera edición: 1977
Cuarta edición: 1983
Quinta edición: 1986
Sexta edición: 1990
© J. Mayoral y G. Mayoral (1990)

EDITORIAL LABOR, S. A. - Calabria, 235-239 - 08029 Barcelona
Depósito legal: B. 26.489-1990

ISBN: 84-335-9299-8
Printed in Spain - Impreso en España
Impreso en Ingoprint, S.A.
Maracaibo, 11 - 08030 Barcelona
A la memoria de nuestro padre, el doctor Pedro Ma-
yoral Carpintero, ex profesor de la Escuela de Odon-
tología de Madrid, a cuyas enseñanzas e inspiración
debemos nuestro interés por esta especialidad.
Prefacio
No es dificil escribir el prefacio para un libro tan sobresaliente como el

de los doctores José y Guillermo Mayoral.
Hace mucho tiempo se necesitaba un texto de ortodoncia completo y ac-

tualizado en idioma español. Los autores nos ofrecen ahora un libro que llena
dichos requisitos, con la inclusión de los últimos conceptos en mecanotera-
pia, tanto con aparatos fijos como removibles, destacando la forma de acción
de cada uno de ellos y sus indicaciones para el tratamiento de las distintas
anomalías del aparato bucal.
Desde el principio puede apreciarse el enfoque general de los temas, es-

tudiados desde el punto de vista biológico, el cual predomina en la discusión
de los mecanismos y «filosofias» de tratamiento de la maloclusión. Un inte-
rés particular han dedicado los autores a insistir en la importancia del diag-
nóstico y a la forma de conducir éste metódicamente y «paso por paso». El
diagnóstico de las anomalías dentofaciales es requisito indispensable para la
correcta conducción del tratamiento ortodóncico, cualquiera que sea la apara-
tología empleada. La importancia del diagnóstico y del concepto biológico del
tratamiento hacen que este libro sea, fundamentalmente, distinto de algunos
textos recientes que se limitan a exponer un verdadero «recetario de cocina»,
orientando mecánicamente la manera de conocer una determinada técnica.
Sin duda alguna, los lectores de este libro podrán apreciar mejor los denomi-
nadores comunes de todas las filosofias ortodóncicas y podrán evitar los pro-
blemas y lagunas que rodean al ortodoncista en su práctica.
Tanto el dentista general como el estudiante de odontología se beneficia-

rán materialmente de la información teórica y práctica que encontrarán en
las presentes páginas. El especialista en ortodoncia podrá encontrar de inte-
rés la forma de conducir un diagnóstico completo mediante el conocimiento
previo de las anomalías dentofaciales y de las causas que las producen; igual-
mente importante para el ortodoncista es la discusión de las técnicas con fuer-
zas ligeras y la información gráfica que la acompaña y considero muy reco-
mendable el capítulo dedicado a la aplicación de las distintas terapéuticas en
el tratamiento de las anomalías dentofaciales.
VIII ORTODONCIA
Espero que muy pronto los autores hagan una traducción en inglés de su
libro para sus colegas de otros países.
T. M. GRABER, D. D. S., M. S. D., Ph. D.

Director, Kenilworth Dental Research Foundation
Kenilworth, Illinois
P ró l ogo
El motivo que nos ha inducido a escribir este libro es el de ofrecer un

compendio de ortodoncia que sirva de ayuda tanto para el estudiante que se
inicia en el estudio de esta parte, cada día más importante, de la odontolo-
gía, como para el profesional dedicado a la práctica general y que desea espe-
cializarse y ampliar conocimientos en esta materia. De antemano sabemos
que presentar un texto completo de ortodoncia es empresa bien dificil de
acometer, puesto que esta ciencia ha adquirido un desarrollo en las materias
que le son propias y en las disciplinas básicas, indispensables para su estudio,
que en la actualidad se requeriría una verdadera enciclopedia para abarcar
todos los campos relacionados con ella. Los múltiples libros dedicados a una
determinada técnica mecánica o a temas particulares tales como diagnóstico,
desarrollo de la dentición, crecimiento de los maxilares, fisiología dentomaxi-
lofacial y muchas otras materias que intervienen en el conjunto que conoce-
mos como ortodoncia son prueba de esta afirmación. Por otra parte, la orto-
doncia necesita la ayuda de ciencias básicas biológicas como son la antropo-
logía y la embriología y de otras ramas de la odontología como la radiología,
la prótesis, la periodoncia, la odontología infantil, la cirugía maxilofacial, etc.,
para formar el conjunto de conocimientos que le permitan estructurar los fun-
damentos de su aplicación en la clínica complementados con los medios
terapéuticos adecuados para el feliz logro de los objetivos del tratamiento de
las anomalías dentofaciales. Basta consultar los programas de ortodoncia para
posgraduados para comprobar que en la preparación de los futuros especia-
listas intervienen todas las especialidades que hemos mencionado y muchas
otras que resultaría prolijo enumerar.
Por los motivos expuestos, estamos plenamente conscientes de la enver-
gadura y responsabilidad que presupone para nosotros el presentar este libro
tanto a los profesionales como a los estudiantes de odontología. No preten-
demos cubrir con él todos los conocimientos que debe poseer el ortodoncista
sino que nos limitamos a ofrecer un resumen, una «introducción», que aspi-
ra a incluir las materias fundamentales que necesita aprender el estudiante y
que, al mismo tiempo, le orienten para la resolución de los problemas que se
le presentarán en el ejercicio de su futura labor profesional.
La idea de realizar este trabajo no ha sido improvisada. Por el contrario,
X ORTODONCIA
responde a la necesidad que hemos confrontado en muchos años dedicados

a la enseñanza de la ortodoncia, tanto a estudiantes de odontología general
como a los asistentes a los cursos de posgraduados, de contar con un texto
que nos ayudase en la tarea docente. Esta obra es el producto ampliado y
corregido de distintas ediciones de «apuntes de clase» mimeografiados que
hemos utilizado en la enseñanza de esta asignatura. Los primeros apuntes
fueron recopilados en la Escuela de Odontología de Madrid y estaban dedica-
dos, especialmente, a la clasificación de las anomalías dentomaxilofaciales, al
diagnóstico diferencial y al tratamiento. Los fuimos ampliando y corrigiendo,
en tres ediciones sucesivas, en las Facultades de Odontología Nacional y Ja-
veriana de Bogotá (1942, 1954, 1966) y también en publicaciones en la revista
Ortodoncia, órgano de la Sociedad Argentina de Ortodoncia, en el Ameri-
can Journal of Orthodonties y en otras revistas. En la presente edición hemos
pretendido ofrecer una versión más completa y actualizada de los trabajos
anteriores.
Es nuestro deseo que este libro pueda se útil a los estudiantes de orto-
doncia, dentro del programa general de la carrera de odontólogo como ayuda
en el diagnóstico de las anomalías que puedan presentar sus futuros pacien-
tes, y al mismo tiempo que les facilite el formarse una idea de conjunto del
plan de tratamiento y de las principales terapéuticas empleadas en la correc-
ción de las deformidades del aparato bucal. Para los que siguen cursos de
ortodoncia para posgraduados permitirá profundizar en determinados pun-
tos como son los principios biomecánicos del tratamiento ortodóncico, los
fundamentos del crecimiento óseo en general y de los maxilares en particu-
lar, las bases y aplicaciones de la cefalometría y los datos necesarios para la
aplicación de las técnicas mecánicas más empleadas en la actualidad. Aspira-
mos también que al ortodoncista le resulte provechosa la ordenación de los
conocimientos que constituyen esta especialidad y su aplicación práctica tal
como se exponen en el presente libro.
Uno de los obstáculos que se han presentado siempre en el estudio de la
ortodoncia es la vaguedad de las clasificaciones o pautas de diagnóstico y el
empleo de una terminología inadecuada para la denominación de las distin-
tas anomalías del aparato bucal. Este ha sido un motivo de constante preocu-
pación para nosotros y en estas páginas deseamos contribuir a aclarar y sim-
plificar estos aspectos tan importantes y, al mismo tiempo, tan descuidados
dentro del conjunto de conocimientos que constituyen esta ciencia. La termi-
nología que exponemos, basada en líneas generales en la adoptada por la Fe-
deración Dental Internacional y por la comisión correspondiente de la Ame-
rican Association of Orthodontists, podrá parecer, al principio, complicada para
el que no esté habituado a ella, pero nuestra experiencia nos ha demostrado
su pronta y fácil aceptación por el estudiante que se inicia sin haber estado
anteriormente familiarizado con otras terminologías. El diagnóstico diferen-
cial tal como lo presentamos nos parece definitivo en el conjunto de ele-
mentos que deben reunirse y combinarse armónicamente para lograr éxito
en los objetivos del tratamiento. Estamos convencidos de que el conocimien-
to de las anomalías dentomaxilofaciales (tanto las que pueden y deben ser
corregidas por el ortodoncista como las que no se pueden tratar pero que es
indispensable tener en cuenta como indicaciones y limitaciones del tratamien-
to), su diagnóstico cuidadoso y la evaluación consecutiva del plan de trata-
PRÓLOGO XI
miento, son fundamentales en un correcto tratamiento y en la eliminación

de posibles recidivas, cualquiera que sea la terapéutica mecánica empleada.
Los aparatos varían y se perfeccionan cada día, los distintos sistemas o «filo-
sofias» de tratamiento también sufren continuas modificaciones, pero las ano-
malías o deformidades siguen sindo las mismas. El conocer con la mayor exac-
titud estas últimas conducirá a una mejor aplicación de las técnicas mecáni-
cas que se hallan a nuestra disposición, encaminadas como todo medio
terapéutico, a su tratamiento y corrección. Cualquiera de estas técnicas, por
más perfecta que sea, puede fracasar si no se ha estudiado cuidadosamente,
primero, el diagnóstico. Sobre estos postulados hemos desarollado el enfo-
que general del presente libro.
Como es natural en labores de esta índole, en la preparación del manus-
crito, de las ilustraciones y de la bibliografia hemos contado con la colabora-
ción de varias personas que con su ayuda y devoción han hecho posible que
esta obra, que hoy presentamos a la profesión odontológica, sea una realidad.
Los autores desean expresar su agradecimiento a quienes, en una u otra forma,
intervinieron en la preparación del material de que se compone este libro.
Para el Dr. T. M. Graber, nuestra gratitud por su generosidad en los concep-
tos que expone en la presentación de la obra. Al Dr. Pedro Mayoral Herrero,
profesor de Ortodoncia de las Universidades Nacional y Javeriana de Bogotá,
por su múltiple y constante ayuda en la elaboración del texto y las ilustracio-
nes, por sus valiosos consejos en la descripción de la técnica de Begg y fuer-
zas ligeras en general, y por su contribución en la elección y presentación de
los casos clínicos. Al Dr. Tomás Sperling, profesor asistente de Ortodoncia
de la Universidad Nacional de Colombia, por su colaboración en el capítulo
sobre «Extracción seriada», y al Dr. Guillermo Gaviria, instructor de la misma
cátedra, por su ayuda en las secciones dedicadas a la aparatología removible.
A los doctores Carlos Pérez-Martínez y Enrique R. Rezk, por su aportación
en la recopilación del material bibliográfico. A los doctores Carlos E. Bosque
y Francisco Villarraga, antiguos alumnos nuestros en la Universidad Javeria-
na, al primero por la preparación de los apuntes en mimeógrafo, que sirvie-
ron de última prueba para la redacción del manuscrito, y al segundo por la
minuciosidad con que dibujó las ilustraciones y esquemas. A la señorita Cecilia
Pardo por su interés y desvelo al mecanografiar el manuscrito. Y a la Edito-
rial Labor, por su gran ayuda y por el esmero puesto en todos los aspectos de
la edición del libro. A todos ellos y a los que se nos puedan olvidar involun-
tariamente, nuestra expresión de gratitud más sincera.
Si nuestro trabajo puede ser útil para todos aquellos que lo lean nos
sentiremos plenamente satisfechos. Sería estimulante para nosotros recibir las
críticas y observaciones que se nos puedan formular. Si los estudiantes de
ortodoncia y odontólogos españoles e iberoamericanos pueden encontrar pro-
vecho en su lectura, nada nos podría complacer más. A ellos va dedicada esta
obra y contamos con su comprensión y estímulo.
JOSÉ MAYORAL
GUILLERMO MAYORAL
PEDRO MAYORAL
Prólogo a la sexta edición
En esta nueva edición de ORTODONCIA, PRINCIPIOS FUNDAMENTALES Y

PRÁCTICA hemos revisado y modificado la totalidad del texto e introducido
las innovaciones que nos han parecido más destacables aparecidas desde la
anterior edición. Entre ellas se incluye el análisis cefalométrico de McNama-
ra, que hemos considerado de interés porque utiliza medidas lineales con nor-
mas que se pueden comparar con el niño y el adulto lo mismo que en el sexo
masculino y el femenino. Asimismo se ha añadido una sección nueva dedi-
cada a la explicación de los distintos alambres que se utilizan en la actualidad
en la confección de los arcos, haciendo hincapié en las fuerzas que desarro-
llan; la variedad de nuevas aleaciones distintas del acero inoxidable que se
ofrecen al ortodoncista hace necesario un conocimiento adecuado, por parte
de éste, de sus características propias y de su modo de acción.
La aparatología y las técnicas mecánicas han sido objeto de modificacio-
nes en esta sexta edición. Se incluyen los brackets de cerámica, la máscara
facial y las variantes de la técnica de Begg, con utilización de conceptos y
aditamentos mecánicos procedentes de otros sistemas, como el arco de canto
y el arco recto. Se ha incluido la técnica de Hocevar por su planteamiento
ecléctico de no someter a «todos» los pacientes a un sistema mecánico «único»
y por estar basada en premisas biológicas, aplicando fuerzas muy ligeras y
evitando la unión rígida bracket-arco. La historia de la ortodoncia se ha am-
pliado en el texto y en las ilustraciones, provenientes, estas últimas, del museo
del departamento de Ortodoncia de la Universidad Javeriana. También se ha
aumentado el número de las ilustraciones con nuevos casos clínicos, como
ejemplo de las distintas técnicas, y con dibujos y diagramas complementa-
rios del texto.
Reiteramos nuestro sincero reconocimiento a las personas que han con-
tribuido con su desinteresado esfuerzo a la realización de ediciones anterio-
res de esta obra. Al doctor Juan Carol, nuestro agradecimiento por su contri-
bución en la parte relacionada con las placas activas y funcionales diseñadas
por él. Al doctor Hugo Aravena, de los Servicios de Ortodoncia de los Hos-
pitales de San Rafael y San Juan de Dios de Barcelona, nuestra gratitud por
su valiosa ayuda en la preparación del cefalograma de Ricketts, de la técnica
bioprogresiva y del aparato de Fránkel. A nuestros colaboradores en el Servi-
XIV ORTODONCIA
cio de Ortodoncia del Hospital San Juan de Dios. Doctora María del Carmen
Casal, por su contribución en la técnica del arco recto de Andrews y en las
técnicas de cementado directo, y doctor Antonio Font Rosinach, por su cola-
boración en la técnica bioprogresiva de Ricketts y en la selección de ilustra-
ciones. El doctor Ricardo Aristeguieta, profesor de Ortodoncia de la Facultad
de Odontología de la Universidad Javeriana de Bogotá, aportó su desinteresa-
da ayuda en la sección correspondiente a los nuevos materiales utilizados en
ortodoncia; María Trías de Mayoral llevó el peso de ordenar y mecanografiar
el manuscrito y Ana Mayoral Trías clasificó y elaboró las referencias biblio-
gráficas añadidas en esta edición. A todos ellos, nuestro profundo agradeci-
miento.
LOS AUTORES
Introducción
Ortodoncia es la ciencia que se ocupa de la morfología facial y bucal en

sus diferentes etapas de crecimiento y desarrollo, así como del conocimiento,
prevención y corrección de las desviaciones de dicha morfología y función
normales. En esta definición queda expresada la complejidad de los elemen-
tos a estudiar como son la morfología y función normales de las distintas
zonas constitutivas del aparato bucal y de las regiones faciales inmediatas en
el organismo en desarrollo y las alteraciones que pueden afectar su normali-
dad. También se destaca que esta ciencia no se limita a la corrección de las
anomalías faciales y bucales sino que debe comprender su conocimiento pre-
vio, y, siempre que sea posible, procura evitar la formación y progreso de las
mismas.
Izard define la ortodoncia con estas palabras: «La ortodoncia, o mejor
dicho, la ortopedia dentomaxilofacial, es aquella parte de la estomatología
que tiene por objeto la prevención y la corrección, durante el curso del cre-
cimiento, de las manipulaciones dentarias y de las deformidades maxilo-
faciales». Esta definición concuerda con la que expusimos anteriormente en
cuanto a los objetivos fundamentales de la ortodoncia; aclaremos que, si bien
es cierto que la acción fundamental de esta ciencia tiene su aplicación en el
período de crecimiento y desarrollo del individuo, también pueden ser bené-
fica cuando ya el crecimiento ha terminado, lográndose resultados satisfacto-
rios en adultos. Anotemos que en las definiciones anteriores no menciona-
mos la palabra oclusión aunque es muy frecuente definir la ortodoncia como
«la ciencia que tiene por objeto la corrección de las maloclusiones dentarias»
(Angle). Consideramos que la oclusión es una parte de mucha importancia
dentro de la ortodoncia, pero no constituye, por sí sola, todo el objeto de
esta ciencia. Por el contrario, las anomalías de la oclusión existen como con-
secuencia de las anomalías de los tejidos blandos, de los maxilares, de los
dientes y de las articulaciones temporomaxilares, y por lo tanto no son pri-
mitivas sino siempre secundarias; por consiguiente no puede decirse que el
objetivo de la ortodoncia es la corrección de las maloclusiones sino la co-
rrección de todo el conjunto de anomalías del aparato masticatorio que, ne-
cesariamente, también ocasionarán anomalías de la oclusión dentaria.
La palabra ortodoncia es una expresión incompleta, pues etimológicamen-
XVI ORTODONCIA
te significa «diente recto» y por las definiciones que acabamos de estudiar ya

ha quedado sentado que, además de los dientes, entran otros elementos ana-
tómicos y funcionales muy importantes en el campo de la ortodoncia. Por
esta razón se han propuesto otras denominaciones como la de ortognatia (ma-
xilar recto), que también resulta incompleta. La reunión de la ortodoncia y
la ortognatia constituye la ortopedia dentomaxilofacial que también puede
denominarse ortodontognatia. Pero como el uso ha consagrado la palabra or-
todoncia y, además, ésta es eufónica y sencilla, la adoptamos por considerarla
la más indicada.
Oclusión dentaria. Conviene aclarar desde un principio el concepto de

oclusión dentaria por estar íntimamente ligado al estudio de la ortodoncia. Se
puede definir la oclusión dentaria como la posición en que recíprocamente
quedan los dientes de un maxilar respecto a los del otro cuando se cierran
desarrollando su mayor fuerza, ejerciendo la presión sobre los molares y que-
dando en posición normal los cóndilos del maxilar inferior. Esta posición es la
que permite mayor número de puntos de contacto entre los dientes del ma-
xilar superior y del inferior. Por consiguiente, el término oclusión caracteriza
únicamente un estado, la posición en que quedan los dientes cuando entran
en contacto con la aproximación de los maxilares; no constituye un estado
de reposo o estático sino un estado dinámico. En la posición estática de un
sujeto normal los músculos masticatorios están en reposo y aun cuando los
labios estén cerrados los maxilares se encuentran separados y por consiguien-
te los dientes antagonistas no están en contacto: hay inoclusión fisiológica
normal. En cuanto a las «maloclusiones» o anomalías de la oclusión, existen
solamente como consecuencia de las anomalías de forma y función de los
tejidos blandos, de los maxilares, de los dientes y de las articulaciones
temporomaxilares. Insistimos en que las anomalías de la oclusión no son
primitivas, causadas directamente por el factor etiológico, sino que son siem-
pre secundarias o consecutivas.
Consideraciones generales. Resulta dificil, si no imposible, estudiar la orto-

doncia como tal, o sea, los conocimientos indispensables en el diagnóstico y
tratamiento de las anomalías dentomaxilofaciales, sin tener previamente no-
ciones claras de la embriología de la cara y especialmente de la cavidad bucal,
del crecimiento y desarrollo de los maxilares y de la dentición, de la anato-
mía y fisiología normales del aparato masticatorio, aparte de generalidades de
antropología especialmente en lo referente a la evolución de los órganos bu-
cales. Por estas razones, dedicamos los primeros capítulos al estudio de estos
temas para pasar a continuación a la descripción de las anomalías de las dis-
tintas zonas constitutivas del aparato bucal, a su diagnóstico etiológico y pa-
togénico, a la formulación del plan de tratamiento y por último, al tratamien-
to propiamente dicho. Dejemos también puntualizado que el tratamiento or-
todóncico no es sinónimo de tratamiento mecánico, sino que en él juegan
papeles importantes otras terapéuticas (quirúrgica, fisiológica, etc.) aunque la
mecánica sea, desde luego, la más importante.
La ortodoncia es la parte más especializada de la odontología y segura-
mente la más compleja, pues el diagnóstico es díficil y los tratamientos que
se van a realizar más largos y complicados que los de otras ramas de la salud
INTRODUCCIÓN XVII
dental. En el diagnóstico debe tenerse en cuenta que nos encontramos frente

a anomalías cuyas causas habrá que buscar en muchas ocasiones en factores
hereditarios, en el desarrollo filogenético de la especie humana, en enferme-
dades generales padecidas con anterioridad y en otros factores que obligan a
que el diagnóstico correcto sea motivo de un estudio largo y detenido. Por
otra parte, las técnicas mecánicas utilizadas en la corrección de dichas ano-
malías, requieren habilidad y destreza por parte del operador y el desarrollo
de un sentido crítico en la conducción de los distintos movimientos denta-
rios, teniendo siempre presente que los tratamientos deben hacerse con un
criterio biológico de los tejidos que van a sufrir las consecuencias de tales
movimientos. Es indispensable pues, la adquisición de suficientes conocimien-
tos teóricos y prácticos antes de iniciarse en el ejercicio de esta especialidad.
La aceptación de la conveniencia de cursar estudios de posgrado en orto-
doncia por parte de la mayoría de las universidades y entidades profesionales
del mundo, corroboran este postulado.
Índice
Prefacio ................................................. vIi

Prólogo ................................................. IX
Prólogo a la sexta edición ................................... XIII
Introducción .............................................. xv
1. Crecimiento y desarrollo ................................. 1

Definiciones, concepto, crecimiento general normal, etapas del creci-
miento ............................................ 1
Crecimiento general normal .............................. 3
Crecimiento prenatal. Generalidades de embriología de la cabeza ... 6
Crecimiento posnatal del cráneo y de la cara ................ 20
Crecimiento craneano y facial ............................ 27
Crecimiento del cráneo ................................. 34
Crecimiento de la cara .................................. 39
Crecimiento craneofacial en conjunto ...................... 50
Bibliografia ........................................... 54
2. Desarrollo de los dientes y de la oclusión .................... 59

Calcificación y erupción dentarias ......................... 59
Desarrollo de los arcos dentarios y de la oclusión ............. 65
Desarrollo filogénico de la dentición. Evolución del aparato masti-
catorio humano ...................................... 73
Bibliografia ........................................... 83
3. Fisiología dentomaxilofacial ............................... 85

Articulación temporomandibular .......................... 85
Músculos de la masticación. Fisiología mandibular ............ 86
Masticación ........................................... 90
Deglución ............................................ 90
Respiración ........................................... 97
Fonación ............................................. 97
Equilibrio bucal y equilibrio dentario ....................... 99
Bibliografia ........................................... 103
XX ORTODONCIA
4. Morfología craneofacial .................................. 105

Morfología normal del cráneo y de la cara .................. 105
Terminología ortodóncica ................................ 111
Bibliografía ........................................... 115
5. Diagnóstico diferencial ................................... 116

Bibliografía ........................................... 120
6. Anomalías dentofaciales (I) . ............................... 121

Primer grupo de anomalías dentofaciales: Anomalías de los tejidos
blandos ............................................ 121
Segundo grupo de anomalías dentofaciales: Anomalías de los ma-
xilares ............................................. 124
Bibliografía ........................................... 144
7. Anomalías dentofaciales (II) .............................. 145

Tercer grupo de anomalías dentofaciales: Anomalías de los dientes . 145
Bibliografía ........................................... 153
8. Anomalías dentofaciales (III) .............................. 157

Cuarto grupo de anomalías dentofaciales: Anomalías de las articula-
ciones temporomaxilares ............................... 157
Quinto grupo de anomalías dentofaciales: Anomalías de la oclusión
dentaria o maloclusiones .............................. 161
Bibliografía ........................................... 168
9. Diagnóstico etiológico y patogénico .......................... 169

Anomalías debidas a la filogenia .......................... 170
Anomalías hereditarias .................................. 171
Anomalías adquiridas ................................... 178
Diagnóstico patogénico .................................. 187
Bibliografa ........................................... 189
10. Diagnóstico individual .................................. 190

Bibliografía .......................................... 195
11. Elementos del examen facial ............................. 196

Bibliografía .......................................... 205
12. Cefalometría ......................................... 206

Cefalostatos .......................................... 206
Puntos craneométricos y cefalométricos .................... 208
Planos de orientación y referencia ........................ 210
Angulos y mediciones ................................. 213
Calcos cefalométricos .................................. 220
Cefalograma de Wylie ................................. 223
Cefalograma de Downs ................................. 225
Cefalograma de Steiner ................................ 227
Cefalograma de Sassouni ............................... 229
ÍNDICE XXI
Análisis cefalométrico de Ricketts ........................ 235

Análisis cefalométrico de McNamara ...................... 243
Telexerografia ........................................ 249
Bibliografía .......................................... 250
13. Elementos del examen bucal ............................. 252

Historia clínica en ortodoncia ............................ 263
Ficha para ortodoncia .................................. 267
Bibliografía .......................................... 271
14. Pronóstico . Profilaxis ................................... 272

Pronóstico ........................................... 272
Profilaxis de las anomalías dentofaciales ................... 275
Bibliografia .......................................... 280
15. Plan de tratamiento .................................... 281

Resumen ............................................ 289
Bibliografía .......................................... 289
16. Tratamiento .......................................... 290

Terapéutica médica general ............................. 291
Terapéutica quirúrgica ................................. 291
Terapéutica fisiológica .................................. 302
Terapéutica protésica .................................. 305
Tratamiento periodóncico ............................... 311
Bibliografía .......................................... 313
17. Extracción terapéutica .................................. 315

Resumen ............................................ 325
Bibliografía .......................................... 326
18. Extracción seriada ..................................... 327

Resumen ............................................ 336
Bibliografía .......................................... 338
19. Principios biomecánicos ................................. 340

Movimientos dentarios ................................. 341
Principios mecánicos del movimiento dentario .............. 343
Reacciones óseas. Generalidades ......................... 344
Reacción de los tejidos dentales .......................... 345
Reacción de los tejidos periodontales ...................... 346
Reacción del diente a las distintas clases de fuerzas ortodóncicas .. 349
Reacción de los tejidos a los diferentes grados de fuerza ...... 351
Fuerzas ortodóncica ideal ............................... 352
Fuerzas que utilizan las distintas aparatologías ............... 355
Tratamiento ortodóncico mínimo ......................... 357
El tratamiento ortodóncico y el crecimiento de los maxilares ... 358
El factor edad en el movimiento dentario .................. 364
Cambios tisulares en el período de contención .............. 366
XXII ORTODONCIA
Principios generales mecánicos del movimiento ortodóncico. Tipos

de anclaje : anclaje intraoral y anclaje extraoral ............. 367
Tipos de anclaje ...................................... 367
Bibliografía .......................................... 370
20. Edad indicada para comenzar el tratamiento .................. 373

Principales indicaciones para el tratamiento en dentición tempora-
ria y mixta ......................................... 377
Bibliografía .......................................... 378
21. Instrumental y materiales empleados en ortodoncia ............ 379

Instrumental ......................................... 380
Materiales ........................................... 389
Nuevas aleaciones de alambres ortodóncicos ................ 391
Bibliografía .......................................... 402
22. Aparatología ortodóncica ................................ 404

Requisitos de los aparatos de ortodoncia ................... 404
Técnica general de construcción de bandas ................. 405
Brackets de cementado directo ........................... 412
Bibliografía .......................................... 419
23. Clasificación de los aparatos de ortodoncia ................... 421

División de los aparatos según su modo de acción ........... 421
Técnica labiolingual ................................... 423
Arco liso vestibular .................................... 429
Arcon lingual de Mershon .............................. 434
Barra palatina ........................................ 441
Aparato cuadrihelicoidal de Ricketts (Quad Helix) ............ 441
Aparato de Johnson ................................... 443
Bibliografía .......................................... 455
24. Aparatos removibles de acción directa ...................... 457

Aparatos removibles activos ............................. 457
Placa de Schwarz ..................................... 464
Placas de ortodoncia selectivas de Carol ................... 466
Aparatos de anclaje extraoral ............................ 468
Bibliografía .......................................... 477
25. Aparatos activos de acción directa con control del arco dental co-
ronario y apical (1) .................................... 478
Arco de canto de Angle ................................ 478
Técnica de Tweed .................................... 486
Técnica de Bull ...................................... 489
Técnica de Northwest .................................. 493
Aparato de arco recto de Andrews ........................ 497
Bibliografía .......................................... 502
ÍNDICE XXIII
26. Aparatos activos de acción directa con control de arco dental co-
ronario y apical (II) .................................... 504
Técnica de Begg ...................................... 504
Técnica de Flowers ................................... 518
Técnica de Jarabak .................................... 519
Otras técnicas con fuerzas ligeras ......................... 523
Técnica multibandas con fuerzas ligeras. Resumen ........... 534
Técnica bioprogresiva de Ricketts ........................ 535
Bibliografia .......................................... 547
27. Aparatos activos de acción indirecta ........................ 549

Aparatos activos de acción indirecta ....................... 549
Activador de Andresen ................................. 554
Modelador de Bimler .................................. 561
Aplicación funcional de las placas ortodóncicas selectivas de
Carol ............................................. 563
Kinetor de Stockfish ................................... 564
Regulador de función de Frankel ......................... 565
Bionator ............................................ 570
Placas de mordida .................................... 571
Aparatos pasivos ...................................... 572
Bibliografía .......................................... 574
28. Indicaciones del tratamiento ortodóncico .................... 576

Bibliografia .......................................... 604
29. Contención .......................................... 605

Objeto de la contención ................................ 605
Mioterapia ........................................... 606
Contención mecánica .................................. 606
Bibliografía .......................................... 615
30. Historia de la ortodoncia ................................ 616

Época primitiva ....................................... 616
Época de Fauchard hasta Hunter (1728-1803) ............... 617
Época de Fox hasta Delabarre (1803-1819) ................. 618
Época de Delabarre hasta Lefoulon (1819-1839) ............. 620
Época de Lefoulon hasta Farrar (1839-1875) ................ 621
Época de Angle ...................................... 624
Época actual ......................................... 626
Bibliografía .......................................... 628
Índice de materias ......................................... 631
Índice de nombres ......................................... 641

1
Crecimiento y desarrollo
DEFINICIONES, CONCEPTO, CRECIMIENTO GENERAL NORMAL,

ETAPAS DEL CRECIMIENTO
Los términos crecimiento y desarrollo se usan para indicar la serie de cam-

bios de volumen, forma y peso que sufre el organismo, desde la fecundación
hasta la edad adulta. Si bien es dificil de separar los dos fenómenos, en el
niño en crecimiento, ambos términos tienen acepciones precisas. En la forma
más simple, puede decirse que el crecimiento es el aumento en tamaño, talla
y peso, y el desarrollo el cambio en las proporciones fisicas (figs. 1-1 y 1-2).
El crecimiento es la manifestación de las funciones de hiperplasia e hipertro-
fia de los tejidos que forman el organismo, y el desarrollo es la diferencia-
ción de los componentes de ese mismo organismo que conduce a la madu-
rez de las distintas funciones físicas y psíquicas.
Krogman define el crecimiento así: «Aumento en tamaño, cambio en pro-
porciones y complejidad progresiva». En esta definición no se hacen diferen-
ciación entre los dos términos y quedan incluidos como formando un proce-
so único, pero se indican las funciones propias del crecimiento y del desarro-
llo. Salzmann dice: «El desarrollo es la secuencia de cambios, desde la
fecundación celular hasta la madurez». Meredith, por su parte, lo define así:
«El crecimiento fisico es la secuencia de modificaciones somáticas que sufre
un organismo biológico durante su vida ontogénica». Esto nos lleva a recor-
dar que cada individuo tiene un desarrollo ontogénico, el de sus característi-
cas propias, y uno filogénico, el conjunto de características propias de una
especie a través de su evolución fisica. Houssay (1951) divide el crecimiento
en dos categorías: el crecimiento somatogenético debido a la acción del tiroi-
des, las glándulas suprarrenales y las gónadas, y el crecimiento morfogenéti-
co, que se refiere al crecimiento del esqueleto y está controlado por la hipófi-
sis, especialmente el lóbulo anterior.
En el período de crecimiento se suceden una serie de fenómenos físico-
químicos que hacen que la célula fecundada llegue a tener las características
del individuo adulto. Durante este período la asimilación prevalece sobre la
desasimilación. El crecimiento es más fácil de medir puesto que puede ob-
servarse directamente o con ayuda de mediciones; el desarrollo es más difícil
de apreciar y sólo puede estudiarse por medio de pruebas o tests funcionales.
2 ORTODONCIA
A B C D
el niño al nacer; B, a los 61/2 años; C, a los 131/2

Fig. 1 -1. Crecimiento: aumento de tamaño. A,
años y D, a los 151/2 años, comparado con el adulto. (Godin)
Fig. 1-2. Desarrollo: cambio en la proporciones. A, esqueleto del niño al nacimiento, comparado
con el adulto. B, musculatura del niño al nacimiento comparado con el adulto. (Boyd)
CRECIMIENTO Y DESARROLLO 3
El proceso del crecimiento y del desarrollo del individuo no se hace de ma-

nera homogénea ni rítmica. A períodos de gran aumento en tamaño y en
peso suceden intervalos de relativa estabilidad. Para el ortodoncista es funda-
mental del conocimiento preciso del crecimiento y desarrollo del niño, en
general, y del cráneo y la cara, en particular, para que pueda diagnosticar y
planear el tratamiento de sus casos de acuerdo con los cambios que sufrirá el
niño según los distintos períodos de desarrollo.
Las funciones psíquicas y orgánicas se desarrollan en edades muy distin-
tas. Así como las funciones de nutrición se encuentran establecidas desde el
nacimiento, otras, como las sexuales, aparecen mucho después. Lo mismo
ocurre con el desarrollo psíquico e intelectual.
CRECIMIENTO GENERAL NORMAL
El crecimiento general del hombre dura aproximadamente hasta los 22

años. Se acostumbra dividir la vida humana en diversos períodos, que pue-
den resumirse en el siguiente cuadro:
Primera infancia: desde el nacimiento hasta el tercer año.

INFANCIA Segunda infancia: entre los 3 y los 6 años.
Tercera infancia: desde los 6 hasta los 11 años en la mujer y los
12 o 13 en el hombre.
Período prepúber, entre los 11 y 13 años en la mujer y entre

los 12 y 14 años en el hombre.
Pubertad; entre los 13 y 15 años en la mujer y entre los 14 y
ADOLESCENCIA
16 años en el hombre.
Período pospúber; de los 15 a los 18 años en la mujer y los
16 a los 20 en el hombre.
NUBILIDAD De los 18 o 20 años hasta los 25.

(JUVENTUD)
EDAD ADULTA De los 25 a los 60 años.
SENILIDAD De los 60 años en adelante.
Examen de los caracteres del crecimiento normal.

Períodos de crecimiento (fig. 1-3)
Ya dejamos anotado que el ritmo del crecimiento está caracterizado por

grandes períodos de actividad seguidos de otros estacionarios o de aparente
reposo. El crecimiento evoluciona en tres etapas principales: la infancia, la
adolescencia y la nubilidad; para la claridad en la descripción de las caracte-
rísticas del crecimiento, los antropólogos físicos acostumbran subdividir las
dos primeras etapas en períodos. La cronología de estos períodos coincide
con la secuencia de la evolución de los dientes.
4 ORTODONCIA
INFANCIA ADOLESCENCIA JUVENTUD
p 0 ,,".
Período Período
Segunda Tercera prepúber Nubilidad
Primera infancia infancia g pubertad Púber
infancia
EDAD 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
P. T.
180
o
160 -- - - 45
70 140
♦ O °
^N 40
60 12 0 \ \ ,O 35
o
50 100 30
lapa / o
40 80 ° 25
30 60 20
20 40 Peso 15
10 20 1o
Fig. 1 -3. Gráfica del crecimiento del hombre. (Adaptado de Stratz)
LA INFANCIA
Primera infancia. Comprende el período del nacimiento hasta los dos años
y medio, y corresponde a la época en la cual comienza la erupción de los
dientes deciduos y se completa la dentición temporal. A la importancia desde
el punto de vista de la actividad dentaria corresponde un gran aumento de la
talla, con un incremento de más del 40 % durante el primer año, el mayor,
durante todo el crecimiento del niño; la estatura pasa de 50 cm a 1 m; tam-
bién es considerable el aumento del peso (aproximadamente de 3 a 12 kg).
Segunda infancia. Es el período comprendido entre los 2 1/2 y los 6 o 7

años, coincidiendo con la época de la dentición temporal hasta la aparición
de los primeros molares permanentes; el crecimiento en estatura y el aumento
en peso es menor que en la primera infancia, y proporcionalmente hay un
mayor crecimiento en anchura; la evolución dentaria está aquí aparentemen-
te estacionaria, el volumen de la cabeza es muy grande en relación con la
talla total y ésta aumenta en 25 o 30 cm, y el peso de 6 a 7 kg (aproximada-
mente 1 1/2 por año).
Tercera infancia. Se extiende entre los 6 o 7 años hasta los 11 en la mujer,

y los 12 o 13 en el hombre, cuando empieza la pubertad; debe anotarse que
las edades en que se divide el crecimiento están basadas en estudios efectua-

dos en países de la zona templada y que pueden variar sensiblemente en otras
regiones geográficas, como en las zonas tropicales. En la tercera infancia se
produce el cambio de la dentición temporal por la dentición permanente; es
el período conocido como de dentición mixta. El crecimiento de la cabeza es
más lento que en los períodos anteriores y, por consiguiente, no ocupa el
mismo volumen en relación con la talla total del cuerpo; éste se hace más
alargado por disminución del crecimiento transversal y aumento longitudinal
del esqueleto.
LA ADOLESCENCIA
Período prepúber. Dura dos años y aparece primero en la niñas (de los 11
a los 13 en las muchachas y de los 12 a los 14 en los muchachos); es una
época de importantes cambios en todo el organismo; el mayor crecimiento
se hace en las extremidades inferiores; la talla aumenta aproximadamente
7 cm por año pero el peso no sigue el mismo ritmo, acentuándose la despro-
porción entre los brazos y piernas, que aparecen muy largos en relación con
el tronco corto.
Pubertad. Empieza al terminar el período anterior y está comprendida

entre los 14 y 16 años en el hombre y entre los 13 y 15 en la mujer. Se carac-
teriza por la aparición de las primeras manifestaciones sexuales y de los
caracteres sexuales secundarios.
Período pospúber. De los 15 a los 18 años en la mujer y de los 16 a los 20

años en el hombre; en este período el individuo completa su transformación
y va adquiriendo sus formas y proporciones definitivas. La pubertad es la época
más importante en el crecimiento y desarrollo, puesto que en ella se produ-
cen las mayores crisis evolutivas de algunos órganos, como los sexuales, y se
termina la de otros. Corresponde al final de la dentición mixta y, por tanto,
al establecimiento de la dentición permanente; es pues, un período de relati-
vo descanso dentario; a la gran actividad del organismo, en general corres-
ponde también un cambio de importancia en el crecimiento de los maxilares,
el conocido como estirones de la pubertad, que deben tenerse presentes como
factores coadyuvantes en el tratamiento ortodóncico; y además, por la fre-
cuencia de la desproporción del volumen de los dientes con el de los huesos
de soporte, la gran mayoría de los tratamientos de ortodoncia se hacen en
esta época o se completan los que se inician en dentición mixta, pero, en
términos generales, puede afirmarse que ésta es la edad en que se resuelven
los problemas de las anomalías dentomaxilofaciales, como veremos al estu-
diar las épocas indicadas para la iniciación de los tratamientos.
NUBILIDAD
La juventud. Es el período que sucede a la pubertad y dura hasta los 25

años. El crecimiento es relativo y el individuo alcanza su estatura y propor-
6 ORTODONCIA
C
w l
i
U U
A B C D E F G
Fig. 1 -4. Desarrollo de la cabeza en relación con el cuerpo. A, 2 meses (feto); B, 5 meses; C,
recién nacido; D, 2 años; E, 6 años; F, 12 años; G, 25 años. (Robbins)
ciones definitivas. El único cambio dentario puede ser la erupción de los ter-
ceros molares y el crecimiento de los maxilares es muy reducido.
LA EDAD ADULTA
Es un período de equilibrio funcional; el crecimiento está terminado y el

individuo alcanza su mayor fuerza física, intelectual y genital.
Durante los períodos de crecimiento, que acabamos de explicar somera-
mente, el individuo sufre cambios en sus proporciones corporales, tales como
la de la cabeza en relación con la talla total y la de la cara en relación con el
volumen total de la cabeza. La cabeza, al nacimiento, constituye la cuarta
parte de la estatura total, la quinta, en el primer año, la sexta, a los 8 años, la
séptima, en la pubertad, y la séptima y media, en la edad adulta (fig. 1-4). El
cráneo es siete veces mayor que la cara, en el nacimiento; con el desarrollo
de la dentición el crecimiento de la cara se aumenta en relación con el del
cráneo; del nacimiento a la pubertad el cráneo aumenta cuatro veces su vo-
lumen y la cara doce veces, hasta que en la edad adulta ambos ocupan igual
volumen en la cabeza.
CRECIMIENTO PRENATAL. GENERALIDADES DE EMBRIOLOGÍA

DE LA CABEZA
Generalmente se acepta una división en tres etapas en el desarrollo em-

brionario desde la fecundación hasta el nacimiento:
1. Período de formación del huevo. Se extiende desde la fecundación

hasta el 14.° día; el huevo fertilizado se adhiere a la pared uterina y se forman
las tres capas de células germinativas.
2. Período embrionario . Desde el 14 .° hasta el 56.° día. Es el más impor-

tante, porque en él se forman todos los sistemas orgánicos y el embrión ad-
quiere básicamente las formas que permanecerán en el período posnatal.
3. Período fetal. Desde el 56.° día hasta el nacimiento (280 días). En este
período hay un rápido crecimiento de los órganos y tejidos que se diferencia-
ron durante la etapa embrionaria.
1. Período de formación del huevo
El huevo fertilizado atraviesa las formas de mórula y blástula y viene a

adherirse en el endometrio uterino en el proceso llamado implantación; allí
seguirá el embrión su desarrollo hasta el nacimiento. Una nueva cavidad se
forma al lado de la blástula, la cavidad amniótica, y entre las dos se forma
una doble hilera de células: el disco embrionario. Las células del disco em-
brionario que forman el piso de la cavidad amniótica constituyen el ectoder-
mo primitivo, y las que ocupan el techo de la blástula originan el endodermo
primitivo. Poco más tarde habrá una nueva proliferación celular que formará
una tercera capa: el mesodermo.
El disco embrionario se divide después a lo largo de la línea media, sepa-
rándose el ectodermo y el endodermo y creándose el notocordio; en este pe-
ríodo el disco embrionario cambia su estructura de circular a longitudinal y
ya puede apreciarse un eje anteroposterior y una línea media (notocordio).
2. Período embrionario
Durante el período embrionario se forman, como ya dijimos, los distintos

órganos y tejidos a partir de las tres capas de células primitivas establecidas
en el período anterior. El ectodermo se dobla a lo largo de su línea media y
se forma la fosa neural, y después el tubo neural, que darán origen al siste-
ma nervioso. El extremo anterior del tubo neural sufre después tres agranda-
mientos sucesivos, las vesículas cerebrales primitivas, donde se desarrollarán la
cabeza y la cara.
Alrededor de los 25 días puede verse una gran hendidura con una peque-
ña depresión, el estomodeo, recubierto por ectodermo, como el resto de la
superficie del embrión. El fondo del estomodeo está separado de la extremi-
dad superior del intestino cefálico por la membrana bucofaríngea, constituida
por dos capas: el endodermo del intestino y el ectodermo del estomodeo (figu-
ra 1-5).
Al principio de la quinta semana el embrión nuestra ya los arcos bran-
quiales en su mayor desarrollo externo, y este punto puede tomarse como
referencia de partida para la comprensión del desarrollo de las diferentes par-
tes y órganos de la cabeza y el cuello. Examinando el embrión desde la parte
cefálica hacia caudal pueden distinguirse cuatro áreas bien diferenciadas (figu-
ra 1-6): 1) proceso frontonasal; 2) proceso maxilar; 3) arco mandibular o primer
arco branquial, y 4) arco hioideo o segundo arco branquial. El proceso fronto-
nasal, también llamado prominencia frontal por algunos autores, que no lo
consideran en sí como un verdadero proceso, ocupa una superficie muy ex-
8 ORTODONCIA
Fig. 1 -5. Plano sagital de un embrión humano hacia el fin del primer mes. (Adaptado de Patten,
Embriología Humana)
tensa en las partes anterior y anterolateral del cerebro. Los dos procesos
maxilares se originan en el arco mandibular del cual emergen como dos
pequeñas prolongaciones que van a colocarse entre las partes más laterales del
proceso frontonasal y el arco mandibular. El arco mandibular presenta un
borde cefálico libre y nítido que se separa del proceso frontonasal para la
hendidura oral o bucal (seno bucal primitivo); cuando atraviesa la línea media-
ventral, el arco mandibular sufre una constricción marcada llamada cópula.
La hendidura oral está constituida por la porción ectodérmica del tracto ali-
menticio que formará la boca y parte de la cavidad nasal y en este estadio
(30 a 35 días) ya se comunica con el intestino cefálico por desaparición de
la membrana bucofaríngea.
El segundo arco branquial, o arco hioideo, está situado caudal al arco man-
PROCESO FRONTO-NASAL
VESICULAS OCULARES
PLACAS OLFATORIAS
PROCESO MAXILAR
HENDIDURA ORAL
ARCO MANDIBULAR
1 er SURCO BRANQUIAL
ARCO HIOIDEO
Fig. 1-6. Embrión en el principio de la quinta semana. Vistas anterior y lateral. (Adaptado de
Wilson-Ward, Models)
dibular y separado de éste por el primer surco branquial; su parte mediana

desaparece detrás del gran abultamiento de la prominencia cardíaca. El terce-
ro y cuarto arcos branquiales son mucho más pequeños que los anteriores y
están separados del arco hioideo por el segundo surco branquial y, entre sí,
por el tercero.
Los arcos y surcos branquiales son considerados, generalmente, como la
representación en el embrión humano de las branquias y hendiduras de las
especies más primitivas en la escala de la vida y se acepta, también, que el
ser humano pasa durante su desarrollo embrionario por períodos semejantes
a los que sufrieron las distintas especies durante la evolución filogenética. En
el hombre se distinguen cinco arcos branquiales, de los cuales sólo cuatro
son visibles exteriormente, y el quinto se encuentra incorporado en la pared
del cuello; estos arcos branquiales no están perforados, como en las especies
inferiores, en las cuales la faringe se abre en el cuello. El arco mandibular
contribuye a la formación del exterior de la cara; el arco hioideo participa en
la formación del pabellón de la oreja y, junto con el tercero, originan parte
de la piel del cuello en sus zonas anterior y laterales. Hacia el comienzo de
la sexta semana el tercero y cuartos arcos branquiales se han hundido en una
depresión triangular, conocida como seno cervical.
Entre la quinta y sexta semanas aparecen en el proceso frontonasal las
vesículas oculares, situadas en la superficie lateral y cefálicas a los procesos
maxilares, y formadas, en un principio, por un endurecimiento del ectoder-
mo que posteriormente se invaginará creando una placa cerrada, separada del
ectodermo, que originará más tarde el globo del ojo. También en este mismo
estadio aparecen las placas olfatorias en la superficie del proceso frontonasal,
constituidas por dos zonas de espesamiento del ectodermo, que después se
sumergen para formar los orificios olfatorios o nasales, situados en las regio-
nes caudolaterales del mismo proceso. En el principio de la sexta semana
pueden ya distinguirse claramente los orificios nasales, rodeados en toda su
extensión, menos por la parte caudal, por un crecimiento del ectodermo y
del mesodermo subyacente: los procesos nasales medios y laterales (fig. 1-7).
Los dos procesos nasales medios y la zona del proceso frontonasal situado
entre los dos constituyen el límite cefálico de la abertura bucal. El extremo
del proceso nasal medio, cuando se aproxima al proceso maxilar, es de forma
rodondeada y se conoce como apófisis globular. En los ángulos formados por
los márgenes laterales de los procesos nasales laterales y los márgenes cefáli-
cos de los procesos maxilares se han desarrollado los ojos. Caudal al ojo se
ha desarrollado el proceso maxilar en forma de cuña acercándose hacia los
procesos nasales medio y lateral. Del proceso nasal medio está separado por
la hendidura oronasal, y del proceso nasal lateral por la hendidura nasolagri-
mal; si estas hendiduras no se sueldan después aparecen como anomalías en
el recién nacido.
El primer surco branquial va desapareciendo a lo largo del margen infe-
rior del arco mandibular y sólo restan las partes laterales que más adelante
formarán el conducto auditivo externo; alrededor del conducto auditivo se
forman varias elevaciones pequeñas, conocidas como eminencias auriculares,
o rudimentos del oído externo; generalmente, tres se originan en el arco man-
dibular y tres en el arco hioideo. Las eminencias auriculares se van fusionan-
do alrededor del conducto auditivo externo para formar el pabellón de la oreja.
10 ORTODONCIA
ORIFICIO NASAL
PROCESO NASAL MEDIO
PROCESO NASAL LATERAL
OJO
HENDIDURA NASO- LAGRIMAL

HENDIDURA ORO- NASAL
HENDIDURA ORAL
PROCESO MAXILAR
ARCO MANDIBULAR -
1.Tr SURCO BRANQUIAL
EMINENCIAS AURICULARES
Fig. 1-7. Embrión en el principio de la sexta semana. Vistas anterior y lateral. (Adaptado de
Los demás surcos branquiales van desapareciendo, no porque se suelden

unos con otros, sino porque se van haciendo menos profundos por crecimien-
to hacia el exterior desde el fondo de los surcos.
Hacia la mitad de la sexta semana (fig. 1-8) las partes de los procesos na-
sales laterales que bordean los orificios nasales se elevan en forma de crestas
curvadas que ya sugieren la formación de las alas de la nariz, y se aproximan
más a los procesos maxilares con los cuales se unirán en un estadio un poco
más avanzado con una trama continua de tejido que, por primera vez, separa
PROCESO NASAL MEDIO
PROCESO NASAL LATERAL

OJO
PROCESO MAXILAR
HENDIDURA ORAL
MAXILAR INFERIOR
EMINENCIAS AURICULARES
HENDIDURA NASO - LAGRIMAL

HENDIDURA ORO- NASAL
Fig. 1-8. Embrión en la mitad de la sexta semana. Vistas anterior y lateral. (Adaptado de Wilson-
Ward, Models)
NARIZ
OJO
MAXILAR SUPERIOR
BOCA
ÒIDO EXTERNO
MAXILAR INFERIOR
Fig. 1 -9. Embrión en el principio de la séptima semana. Vistas anterior y lateral. (Adaptado de
los orificios nasales de la abertura bucal: el paladar primitivo. (Véase más ade-
lante la formación del paladar.) Si el proceso maxilar no se une con el proce-
so nasal medio la fisura persistirá, como la anomalía conocida como labio
leporino. Menos frecuente es la anomalía llamada fisura facial oblicua, resul-
tante de la falta de fusión entre los procesos maxilar y nasal lateral.
La abertura de la boca va disminuyendo de tamaño por fusión progresiva
de los procesos maxilares y el arco mandibular y logrará su forma caracterís-
tica algunas semanas después cuando aparezcan los labios y las encías. En el
principio de la séptima semana (fig. 1-9) pueden reconocerse la mayoría de
los rasgos faciales. Los orificios nasales han pasado a ser verdaderas abertu-
ras nasales, separadas por el septum nasal externo, que es el único vestigio
que queda, junto con una pequeña zona mediana del maxilar superior, de
lo que fue el extenso proceso frontonasal. El puente de la nariz es casi hori-
zontal y no puede verse. Esto da la apariencia de nariz chata y aplanada. Los
ojos se van moviendo hacia una posición más ventral y están en un mismo
plano con las aberturas nasales, lo que da la apariencia de una compresión
cefalocaudal; esto es debido a que todavía no ha habido un alargamiento
apreciable de la cara. En los bordes superior e inferior de los ojos aparecen
invaginaciones de ectodermo, dirigidas hacia abajo desde la región frontonasal
y hacia arriba desde la región maxilar, que formarán respectivamente el párpa-
do superior y el inferior.
El maxilar superior se encuentra ya casi completo y sólo queda una fisura
mediana poco pronunciada que se eliminará cuando terminen de unirse los
procesos nasales medios y que formará el filtrum del labio superior. En algu-
nas ocasiones, esta fisura puede persistir, después del nacimiento, como fisu-
ra media o labio leporino medio, mucho menos frecuente que el labio lepori-
no lateral. También se ha adelantado la formación de la mandíbula y aparece
12 ORTODONCIA
Lengua
Fig. 1-10 . Corte transversal de las cavidades bucal y nasal de un embrión en el fin del segundo
mes. Nótese la situación de la lengua entre las prolongaciones palatinas verticales. (Sicher y Tand-
ler, Anatomía para dentistas)
una prominencia mediana, debajo de la abertura de la boca, que dará origen

al mentón.
Aproximadamente en la octava semana los órganos ya se pueden consi-
derar formados y el embrión pasa a la vida fetal donde se completará el desa-
rrollo, cambios en posición y relaciones finales de dichos órganos. Pero es
necesario detenerse antes en la explicación de algunos puntos que, como el
desarrollo de la lengua y el paladar, merecen un estudio un poco más deta-
llado.
DESARROLLO DEL PALADAR
Ya vimos que la zona que separa la hendidura oral de los orificios nasales
se llama paladar primitivo (sexta semana). La zona situada entre los dos orifi-
cios nasales crece hacia abajo en dirección a la cavidad oral como tabique
nasal primitivo y esto indica ya la formación de las fosas nasales, porque dicho
tabique primitivo se une también, con la parte superior del paladar, mediante
un engrosamiento de su extremo inferior. Así, la separación de las fosas na-
sales se hace al mismo tiempo que la separación de toda la región nasal de la
cavidad oral (fig. 1-10). Desde el techo de la cavidad oral se desarrollan
dos pliegues casi verticales en un principio pero que pronto se volverán hori-
zontales y se soldarán en la mayor parte de su porción anterior con el borde
Lengua
Fig. 1-11 . Corte transversal de las cavidades bucal y nasal de un embrión en el principio de la
novena semana. Nótese la disposición horizontal de las prolongaciones palatinas y el descenso
de la lengua. (Sicher y Tandler, Anatomía para dentistas)
inferior del tabique nasal primitivo; son las prolongaciones palatinas. Esta unión
de las prolongaciones palatinas y el tabique nasal dará origen al paladar duro,
y en la parte posterior de las prolongaciones, que aún no están soldadas, se
formará el paladar blando y la úvula. Cuando las prolongaciones palatinas no
se sueldan entre sí y con el tabique nasal, la hendidura persistirá como pala-
dar fisurado.
Al principio, la lengua está situada entre las dos prolongaciones palatinas
quedando el dorso en contacto con el borde inferior del tabique nasal, y para
que las prolongaciones palatinas puedan volverse horizontales, y dirigirse una
hacia otra, la lengua tiene que moverse hacia abajo. Para el desplazamiento de
la lengua se requiere una mayor espacio y éste se logra, según la mayoría
de los autores, por un gran crecimiento del arco mandibular en longitud y
anchura que sobrepasa en volumen al maxilar superior; la lengua puede, por
tanto, descender y disponerse en sentido horizontal, dejando libre el espacio
entre las prolongaciones palatinas que, además de crecer hacia la línea media,
se extienden también hacia atrás, y la hendidura se irá cerrando (figs. 1-10,
1-11 y 1-12).
No todo el paladar proviene de las prolongaciones palatinas. El paladar
duro deriva de ellas, como quedó ya descrito, en su porción central o techo
oral (Tegmen oris), y la herradura que lo rodea, o muro tectal, es una conti-
nuación del paladar primitivo. El paladar queda separado de los labios y me-
jillas por un surco en forma de arco, paralelo a la hendidura bucal, llamado
surco labial primario superior. Una formación análoga ocurre en el maxilar
inferior: el surco labial primario inferior. De estos surcos surge una cresta
14 ORTODONCIA
Lengua
Fig. 1-12 . Corte transversal de las cavidades bucal y nasal de un embrión en el final de la nove-
na semana . Unión de las prolongaciones palatinas entre sí y con el borde inferior del tabique
nasal. (Sicher y Tandler, Anatomía para dentistas)
epitelial que se divide en dos láminas: una externa, cresta vestibular, y otra,
interna, cresta dentaria. En el desarrollo ulterior el muro tectal, entre la cres-
ta dentaria y la cavidad oral, crecerá formando el muro alveolar, fácilmente
visible desde los tres meses y que al nacimiento habrá alcanzado un gran
desarrollo, distinguiéndose en él las elevaciones correspondientes a los dien-
tes temporales.
DESARROLLO DE LA LENGUA
Correspondiendo a los surcos branquiales, en la parte interna de la boca

y de la faringe se encuentran los surcos o bolsas faríngeas, que limitan, por la
parte interna, los arcos branquiales. Los surcos branquiales y las bolsas farín-
geas se profundizan en los primeros estadios de desarrollo embrionario y que-
dan separados unos de otros solamente por una doble lámina epitelial. Más
tarde, las bolsas faríngeas sufrirán una serie de transformaciones y se irán
separando de los surcos branquiales. La primera bolsa origina el conducto
auditivo y la caja del tímpano; la segunda, la amígdala palatina, y las siguientes,
el tiroides, paratiroides y el timo. El arco mandibular, en la cuarta semana,
muestra a cada lado de la línea media una ligera elevación del mesénquima: el
tubérculo lingual lateral. Entre el surco de separación del arco mandibular
Fig. 1 -13. Corte de la pared anterior de la boca y faringe de un embrión de cuatro semanas.
(Sicher y Tandler, Anatomía para dentistas)
y del arco hioideo está, en la línea media, el tubérculo impar (a los 35

días), que con los dos anteriores constituyen los rudimentos de la lengua (figu-
ra 1-13). En un estadio más avanzado (principio de la quinta semana) se ve lo
siguiente: los tubérculos laterales han aumentado el volumen y extensión y
el tubérculo impar ha crecido en forma piriforme llenando el espacio entre
los laterales; entre el segundo y tercer arcos hay otra eminencia poco salien-
te, la cópula, que junto con los surcos situados entre los tubérculos laterales y
el tubérculo impar, se profundiza para formar el surco terminal de la lengua
(sulcus terminalis), en cuyo vértice el rudimento tiroideo medio se desarrolla
en la línea media formando un brote epitelial que dará origen al agujero ciego
de la lengua (foramen caecum) (fig. 1-14).
Posteriormente, el tubérculo impar se reduce rápidamente y sólo se apre-
cia una elevación triangular entre los dos tubérculos laterales. En el principio
de la sexta semana puede verse la distribución de los componentes de la len-
gua. Se han unido los tubérculos laterales y el resto del impar para formar el
cuerpo de la lengua que está separado hacia los lados y por su parte anterior
del resto del piso de la boca por un surco muy profundo. El surco terminal
ha desaparecido y por detrás de él sobresale el cuerpo de la lengua como
una convexidad muy manifiesta (fig. 1-15). Posteriormente (desde la mitad de
la séptima semana) la lengua completa su crecimiento mediante aumento de
volumen y por un desarrollo en forma de hongo que rebasa por delante y
lateralmente el sitio en que se une al piso de la boca (fig. 1-16).
Podemos resumir el origen de los distintos componentes de la lengua de
la siguiente manera: los dos tercios anteriores de la lengua (área anterior al
16 ORTODONCIA
Tubérculo lateral de la lengua Tubérculo impar
Fig. 1-14 . Corte de la pared anterior de la boca y faringe de un embrión de cinco semanas. (Si-
cher y Tandler, Anatomía para dentistas)
surco terminal) provienen del tubérculo impar y tejidos contiguos; el tercio

posterior se deriva, sobre todo, del mesénquima del tercer arco y algo del se-
gundo (cópula). Las papilas caliciformes y foliadas aparecen en el epitelio de
la lengua alrededor de los 55 días, y luego se forman las fungiformes y filifor-
mes alrededor de los 60 o 65 días.
'tubérculo lingual lateral Tubérculo impar
Fig. 1-15 . Corte de la pared anterior de la boca y faringe de un embrión de seis semanas . (Sicher
y Tandler, Anatomía para dentistas)
Punta de la lengua Cuerpo lingual
Base lingual Agujero ciego
Fig. 1-16 . Corte de la pared anterior de la boca y faringe de un embrión de siete semanas. (Si-
cher y Tandler, Anatomía para dentistas)
DESARROLLO DEL ESQUELETO FACIAL
Sólo nos ocuparemos de algunas generalidades sobre el origen del esque-

leto facial, dejando los detalles de la formación del tejido óseo y del creci-
miento general de los huesos en la sección correspondiente al crecimiento
óseo.
En estadios tempranos del desarrollo embrionario hay en la base del ce-
rebro un espesamiento del mesodermo en el que se formará cartílago, el cual
alcanzará su máximo desarrollo alrededor de los 45 días: es el condocráneo,
también llamado cráneo primitivo cartilaginoso. En el cartílago se originará la
osificación, la cual empieza alrededor del comienzo del segundo mes. El con-
docráneo envuelve el laberinto por medio de la cápsula auditiva, se prolonga
hacia atrás con las partes laterales del hueso occipital, la apófisis basilar, el
dorso de la silla turca y el cuerpo el esfenoides. Hacia adelante se prolonga
con la zona basal de las alas mayores y menores del esfenoides y, por últi-
mo, llega a formar la cápsula nasal, la cual rodea por arriba y afuera las fosas
nasales, constituyendo el tabique nasal en la parte media (fig. 1-17).
El cartílago del arco mandibular origina el yunque y el martillo y en el
segundo mes forma un cilindro delgado, el cartílago de Meckel, que se dirigi-
rá hacia la línea media a encontrar el del lado opuesto. Del segundo arco
branquial (hioideo) se forman el estribo, la apófisis estiloides y el hueso hioi-
des. En la cara externa del cartílago de Meckel se origina el maxilar inferior;
el cartílago de Meckel irá desapareciendo y el maxilar inferior crece hacia la
línea media uniéndose sus extremos por la parte alveolar. Los bordes inferio-
res se mantienen separados hasta el nacimiento cuando están presentes los
huesecillos mentonianos que, al unirse, formarán la eminencia del mentón.
18 ORTODONCIA
Cartílago de Mcckel Martillo

Apófisis estiloides
Yunque
Porción mastoidea del peñasco
Fig. 1 -17. Esqueleto cefálico de un feto humano de cuatro meses. (Sicher y Tandler, Anatomía
para dentistas)
El maxilar superior se osifica en dos huesos separados que empiezan a

unirse también cerca del borde alveolar al finalizar el segundo mes. Uno de
los dos huesos es el maxilar superior, propiamente dicho, y el otro es el hueso
intermaxilar o premaxilar, el cual comprende los alvéolos de los incisivos, la
parte anterior del paladar óseo y la porción anterior de la apófisis ascendente
del maxilar superior.
3. Período fetal
Se extiende, como ya dijimos, desde el final del segundo mes hasta el

nacimiento. Durante este período los órganos aumentan de volumen y ad-
quieren las proporciones y relaciones que persistirán después del nacimiento.
Los principales cambios que ocurren en la cara son los siguientes: La cara
sufre un crecimiento cráneo-caudal que permite su alargamiento vertical, dando
oportunidad a que las relaciones de los ojos y la nariz cambien de la posición
paralela en que se encontraban, en la séptima semana, a su colocación defi-
nitiva; los ojos se mueven hacia la línea media y la nariz se alarga, quedando
visible el puente, formación de los párpados y de los labios, reducción paula-
tina del tamaño de la abertura bucal, se termina la formación del pabellón de
Fig. 1 -18. Cráneo de recién nacido visto desde arriba. (Tomado de Salzmann, según Piersol)
la oreja y éste, junto con el resto del oído interno, se dirige hacia atrás y
hacia arriba.
El maxilar inferior sufre también cambios importantes en el período fetal.
Hasta la formación del paladar el maxilar inferior se encontraba en una po-
sición retrognática, pero después crece en mayor proporción que el maxilar
superior para dar cabida a la lengua, como ya se explicó, y el embrión ad-
quiere un aspecto de prognatismo inferior. Más adelante vuelve a disminuir
el crecimiento de la mandíbula y, en el nacimiento, la relación más frecuente
es la de retrognatismo inferior en relación con el maxilar superior.
La osificación y el crecimiento de los huesos continúa en la vida fetal y,
en el nacimiento, la bóveda craneana se encuentra formada, a excepción de
las llamadas fontanelas, que se osificarán después. Son seis las fontanelas, o
zonas de osificación incompletas, situadas en los ángulos de los huesos parie-
tales (figs. 1-18, 1-19 y 1-20): 1) fontanela anterior, en las suturas coronal y
sagital; se osifica a los 18 meses de la vida extrauterina; 2) fontanela poste-
rior, en la unión de las suturas sagital y lambdoidea; se osifica un mes des-
pués del nacimiento; 3) las dos fontanelas anterolaterales, situadas en la unión
de los huesos frontal, parietal, temporal y esfenoides; se osifican a los tres
meses; 4) las dos fontanelas posterolaterales, en la unión del parietal con el
occipital y el temporal, y que se osifican a los dos años.
20 ORTODONCIA
Fig. 1-19 . Cráneo de recién nacido visto de frente. Obsérvese el mayor volumen del cráneo en
relación con la cara. (Tomado de Salzmann, según Piersol)
CRECIMIENTO POSNATAL DEL CRÁNEO Y DE LA CARA
Crecimiento óseo
OSTEOGÉNESIS E HISTOGÉNESIS
No debe confundirse el desarrollo del hueso como tejido (tejido óseo) con
el de los huesos como órganos. La formación del tejido óseo (osteogénesis)
siempre se hace en la misma forma: proviene de tejido conjuntivo laxo. Los
huesos como órganos pueden ser de origen endocondral o cartilaginoso y de
origen membranoso (también llamado intramembranoso). El tejido óseo se
compone de dos elementos: células óseas, u osteocitos, y sustancia intercelu-
lar. Los osteocitos, a su vez, son de dos clases, osteoblastos, o células forma-
doras de hueso, y osteoclastos, o células destructoras de hueso (de reabsor-
ción).
El hueso crece por aposición o adición, no por crecimiento intersticial o
expansivo, como el cartílago. Sólo puede crecer en superficies en contacto
con tejido conjuntivo laxo o reticular.
Según Weinmann y Sicher la osteogénesis puede resumirse en tres fases
principales:
1) Formación de una sustancia intercelular homogénea por acción de los

osteoblastos.
2) Reorganización de la sustancia intercelular.
3) Calcificación o mineralización. Las dos últimas fases se hacen simultá-
neamente.
Fig. 1-20. Cráneo de recién nacido visto de lado. (Tomado de Salzmann, según Piersol)
Primera fase
La sustancia intercelular se forma alrededor de las células del mesénqui-

ma embrionario (fig. 1-21). Las fibrillas que se encontraban antes de la for-
mación de hueso tienden a desaparecer, mientras la sustancia interfibrilar ad-
Fig. 1 -21. Etapa primaria en el desarrollo del hueso.

Mandíbula de embrión humano de 20 milímetros.
En mesénquima hialinizado forma una malla que en-
capsula los grupos de células. (Dr. P. Gruenwald en
Weinmann y Sicher, Bone and Bones)
22 ORTODONCIA
Fig. 1 -22. Hueso fibrilar inmaduro. Fémur de

un niño de 4 meses de edad. (Weinmann y
Sicher)
quiere una mayor consistencia, formándose una unión de aquéllas con ésta
en una sustancia conocida como tejido osteoide primitivo.
Segunda fase
Durante la segunda etapa de la osteogénesis se forma el tejido osteoide

secundario, el cual se reorganiza como una sustancia intercelular que será cal-
cificada en seguida.
Tercera fase
Calcificación del tejido osteoide. Weinmann y Sicher opinan que la calcifi-

cación no depende de una concentración local de iones de calcio y fósforo,
sino que puede ser la consecuencia de cambios en las glicoproteínas del teji-
do osteoide . La estructura química de las sales minerales del tejido óseo no
se conoce aún con certeza , pero se cree que los fosfatos de calcio se presen-
tan en forma de cristales hexagonales de apatita.
De acuerdo con la edad, el hueso se distingue en inmaduro y maduro,
tanto en la sustancia intercelular como en los osteocitos. En el hueso inma-
duro hay mayor número de osteocitos , pero éstos son irregulares en su forma
y disposición y los haces de fibrillas son gruesos y también están en disposi-
ción irregular . El hueso inmaduro es siempre hueso esponjoso . El hueso es-
ponjoso está compuesto por laminillas, barras o túbulos de tejido óseo que se
Fig. 1 -23. Hueso inmaduro. Mandíbula de niño.

Gran aumento. (Weinmann y Sicher)
reúnen en una red trabecular; las trabéculas están formadas por distintas la-
minillas, que se colocan en forma paralela o en capas concéntricas, y los es-
pacios situados entre una trabécula y otra se comunican entre sí. El hueso
compacto se caracteriza por la disposición de las laminillas en sistemas cilín-
dricos alrededor de un canal central estrecho, o canal medular, por el cual
pasan los vasos sanguíneos. Estos sistemas de laminillas concéntricas se co-
nocen con el nombre de sistema de Havers.
En el embrión y en el principio de la vida posnatal el hueso inmaduro es
reemplazado por el hueso maduro laminado, que se caracteriza por el au-
mento de minerales (el hueso inmaduro, al tener mayor número de células,
tiene menos sustancia mineral). Este aumento no debe interpretarse como
una mineralización progresiva del tejido óseo a medida que crece el indivi-
duo, sino como una sustitución escalonada del tejido óseo inmaduro por el
tejido óseo maduro (figs. 1-22, 1-23 y 1-24).
Ya dijimos que el tejido óseo se desarrolla siempre primitivamente como
hueso esponjoso. El desarrollo del hueso compacto se explica por la aposi-
ción de laminillas concéntricas sobre las paredes de los espacios medulares
del hueso esponjoso que van reduciendo las médulas hasta que llega a que-
dar únicamente un canal con los vasos sanguíneos, el cual dará lugar después
al conducto de Havers.
. La actividad del tejido óseo se mantiene durante toda la vida. Los osteo-
citos tienen una vida corta y no se regeneran por mitosis, como ocurre en
otras células, sino que son reemplazados, cuando envejecen, por los osteo-
blastos con su acción regenerativa y por los osteoclastos con su acción des-
tructora (veáse el capítulo «Principios biomecánicos»). Durante el crecimien-
to la actividad formadora de nuevo hueso sobrepasa a la actividad de reab-
sorción; en la edad adulta los dos procesos se nivelan, y en la vejez la
reabsorción puede llegar a ser más importante que la formación de hueso.
24 ORTODONCIA
Fig. 1-24. Sustitución del hueso inmaduro por

hueso maduro laminado. Mandíbula de recién
nacido. Nótese la coloración oscura del hueso in-
maduro. (Weinmann y Sicher)
DESARROLLO DE LOS HUESOS
Según su origen, los huesos pueden ser clasificados así:
1. Los que se forman primero en cartílago por osificación de éste (tipo

endocondral o huesos de sustitución).
2. Los que no tienen predecesor cartilaginoso sino que derivan de osifi-
caciones conjuntivas (tipo membranoso, intramembranoso o huesos conjun-
tivos).
3. Los que no se forman en cartílago, pero en los cuales el cartílago inter-
viene después en su crecimiento por diferenciación del tejido conjuntivo.
El cartílago primitivo o primario es el que interviene en la formación de
partes del esqueleto antes de que se inicie el desarrollo óseo. El secundario
es el que se diferencia durante el crecimiento y desarrollo del hueso.
1. Tipo endocondral. Los huesos del esqueleto que se han formado pri-
mero en cartílago. Constituyen este grupo todos los huesos largos del esque-
leto, y en el cráneo el etmoides, el cornete inferior y los que forman la base
del cráneo: el esfenoides (cuerpo, alas menores y la base de las alas mayo-
res), ala externa de la apófisis pterigoides, peñasco del temporal y apófisis
basilar y parte inferior de la concha del occipital.
2. Tipo membranoso. Los huesos que se desarrollan en tejido conjunti-
vo sin intervención del cartílago. A este grupo pertenecen los huesos de la bó-
veda del cráneo: parietal, frontal, concha del temporal y parte superior de la
concha del occipital; los huesos de la parte superior de la cara, y el hueso del
tímpano y el ala media de la apófisis pterigoides del esfenoides.
Fig. 1-25 . Crecimiento de una sutura facial típica. 1, capa fibrosa de periostio; 2, capa celular de
periostio; 3, hueso nuevo; 4, hueso viejo; A, capa celular de la sutura (región de crecimiento
óseo); B, capa fibrosa de la sutura; C, capa central fibrovascular de la sutura. (Adaptado de Prit-
chard, Scott y Girgis)
3. Los huesos membranosos en que el cartílago interviene en un estadio

posterior en su osificación son la mandíbula y la clavícula.
El hueso membranoso proviene directamente de una condensación del
mesénquima embrionario siendo, por tanto, más simple que el tipo endocon-
dral, porque no tiene que preformarse en cartílago. Los huesos del cráneo,
por ejemplo, se forman en un centro de osificación del tejido conjuntivo que
produce las primeras trabéculas óseas las cuales se irradian llegando a formar
una pequeña placa que irá creciendo después por aposición en sus bordes. El
hueso esponjoso primario se irá cambiando por hueso compacto en las su-
perficies externa e interna. Cuando los huesos se van aproximando unos a
otros, queda entre ellos una región de tejido conjuntivo que irá disminuyen-
do cada vez más hasta formar una sutura.
Crecimiento sutural. Es el crecimiento de aposición que se realiza en las

superficies de las suturas de dos huesos contiguos por medio del cual se pro-
duce un ensanche de dicha sutura. El crecimiento sutural se inicia primero
por una proliferación de tejido conjuntivo. Durante mucho tiempo se consi-
deraba que el crecimiento principal de los huesos del cráneo se hacía por
aposición en la superficie convexa, y en la sutura solamente se producía un
relleno secundario del espacio que quedaba por la aposición y reabsorción
superficiales. Pero se ha demostrado que la aposición de hueso se hace sobre
toda el área de la sutura y si fuera un simple relleno secundario a la aposi-
ción ósea superficial solamente se observaría nuevo tejido óseo en la parte
de la sutura próxima a la superficie externa.
Pritchard y sus colaboradores han descrito cinco capas de tejido entre los
bordes óseos de una sutura facial típica (fig. 1-25): 1) una capa celular corres-
pondiente a cada hueso; 2) una capa fibrosa, prolongación del periostio fibroso
que cubre cada hueso, y 3) una capa central, compuesta por vasos sanguíneos
y fibras colágenas. El crecimiento de la sutura se hace en la capa celular. El
tejido conjuntivo, como ya vimos, prolifera para iniciar el crecimiento sutu-
ra¡; esta proliferación se hace simultáneamente con la aposición ósea, ya que
si ésta se hiciera después, o sólo ocurriera la proliferación del tejido conjunti-
vo, los huesos contiguos se separarían uno de otro, quedando entre ellos una
zona de tejido conjuntivo. El papel del tejido conjuntivo puede compararse
26 ORTODONCIA
Fig. 1-26. Desplazamiento primario. El pro-

pio aumento del hueso traslada éste y crea
un «espacio» dentro del cual el hueso sigue
creciendo. (Enlow)
con el crecimiento del tejido cartilaginoso que precede al crecimiento de las

diáfisis y de las epífisis. En el cráneo, el tejido preóseo es parcialmente cartíla-
go en la base y parcialmente membranoso en la bóveda, como ya dejamos
explicado cuando estudiamos el origen de los huesos. Cuando la osificación
ha adelantado las sincondrosis de la base del cráneo son, por tanto, los resi-
duos del tejido cartilaginoso y las suturas de las partes membranosas del molde
craneal. Es de particular importancia la proliferación sutural en el crecimien-
to de la bóveda craneana y en el sistema de suturas que intervienen en el
crecimiento del complejo nasomaxilar, como veremos más adelante. Aquí debe
anotarse que los huesos del cráneo no pueden compararse con otros huesos
del esqueleto, y para entender mejor su crecimiento y desarrollo, pueden con-
siderarse como componentes de un hueso único.
La relación de los dos huesos en la sutura puede ser: 1) borde con borde,
o 2) superpuestos. En el primer caso, puede haber crecimiento en uno u otro
de los bordes o en ambos y la sutura puede cambiar o no de posición; esto,
como dice Scott, es de gran importancia cuando se toman puntos situados en
las suturas como bases de referencia en los calcos cefalométricos para el es-
tudio del crecimiento facial. En la sutura borde con borde la disposición fa-
vorece el ensanche de la sutura. Cuando los bordes están superpuestos puede
no haber separación de los dos huesos, pero también puede haber migración
de la sutura cuando hay aposición superficial del borde que está superpuesto
sobre el otro.
Desplazamiento y remodelado óseo
Durante el crecimiento del hueso se producen dos fenómenos simultá-

neos: la reubicación o desplazamiento y el remodelado. Por ejemplo, la rama
mandibular, a medida que se remodela por reabsorción de su borde anterior
y aposición del posterior, se desplaza o reubica hacia atrás y el cuerpo man-
dibular se alarga. De la misma manera, el hueso palatino se desplaza hacia
abajo por reabsorción del suelo nasal y aposición en el paladar bucal. Estos
cambios por desplazamiento dan la pauta para muchos tratamientos de orto-
doncia.
Existen dos tipos de desplazamientos: primario y secundario. El desplaza-
Fig. 1 -27. Desplazamiento secundario. El

hueso se desplaza, además de por su incre-
mento propio, por el crecimiento de otros
huesos. En el maxilar superior esta fuerza la
ejerce la fosa craneal media. ( Enlow)
miento primario es el movimiento consecutivo al crecimiento del hueso en

cuestión . Así, el maxilar crece hacia arriba y hacia atrás y se desplaza hacia
abajo y hacia adelante. Este desplazamiento crea un espacio dentro del cual
el hueso sigue su crecimiento (fig. 1-26). El desplazamiento de un hueso se
puede considerar como un fenómeno primario provocado no por el hueso
en sí, sino por las fuerzas creadas en los tejidos blandos y los músculos que
lo envuelven . La posterior aposición ósea entre dos huesos sería un fenóme-
no secundario a aquel desplazamiento.
El desplazamiento secundario es el que sufre un hueso que es empujado
por otro hueso o bloque óseo en crecimiento . Por ejemplo , la fosa craneal
media empuja al maxilar superior hacia abajo y hacia adelante (fig. 1-27).
CRECIMIENTO CRANEANO Y FACIAL
MÉTODOS UTILIZADOS EN EL ESTUDIO DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLO

DEL CRÁNEO Y DE LA CARA
Los procedimientos utilizados en el estudio del crecimiento de los huesos

del esqueleto craneano y facial pueden dividirse en dos clases:
a) Métodos directos.
b) Métodos indirectos.
Métodos directos. Figuran en este grupo, en primer lugar, las medidas an-
tropométricas, utilizadas durante mucho tiempo por los antropólogos para es-
tablecer normas y características raciales y medidas del mismo individuo en
el curso del crecimiento.
Otro método directo es el de los implantes o injertos metálicos que han
servido para demostrar experimentalmente la forma y dirección del crecimien-
to en el maxilar superior y en el inferior, primero en animales de laboratorio
y, en nuestros días, en el humano, por medio de los injertos de Vitallium.
En el siglo xviii, John Hunter, en su Historia natural de los dientes, ex-
puso por primera vez los conceptos sobre reabsorción de los dientes tempo-
rales y su remplazo por los permanentes, y explicó que la razón para que los
28 ORTODONCIA
Fig. 1 -28. Experimento de Humphrey, sobre un

porcino joven, mostrando cómo se efectúa el cre-
cimiento anteroposterior de la rama ascendente
molares inferiores fueran ocupando su puesto detrás de los que habían ya

hecho su erupción era que existía una reabsorción del borde anterior de la
rama ascendente de la mandíbula y una aposición ósea a lo largo del borde
posterior de la misma rama. Casi un siglo después, Humphrey, dudando de
lo expuesto por Hunter, realizó un experimento que vino a confirmar la teo-
ría de éste y que ha permanecido clásico en el estudio del crecimiento man-
dibular; es un ejemplo típico de los métodos a base de implantes metálicos.
En un porcino joven hizo una perforación en la mitad de la rama ascendente
y colocó dos anillos metálicos, uno desde la perforación hasta el borde ante-
rior de la rama, y el otro desde la perforación hasta el borde posterior; al
cabo de un tiempo sacrificó el animal y encontró que el anillo anterior es-
taba flojo, mientras que el posterior estaba incrustado en el espesor del borde
posterior de la rama (fig. 1-28). Se demostró así, y la experimentación moderna
lo ha confirmado, que la rama ascendente crece por reabsorción del borde
anterior y aposición ósea en el borde posterior, lográndose espacio para la
erupción de los últimos molares inferiores.
Bjdrk ha utilizado, en nuestros días, implantes a base de Vitallium en los
maxilares de niños, y por medio de radiografias seriadas superpuestas en los
distintos injertos ha podido seguir la dirección del crecimiento del maxilar
superior y de la mandíbula.
Un tercer método directo es la inyección de sustancias colorantes emplea-
do desde hace mucho tiempo. Ya Duhanel, en el siglo xviii, mediante la
ingestión de rubia en animales de experimentación pudo notar lo siguiente:
1) solamente se teñían algunas partes del hueso; 2) los huesos de los anima-
les jóvenes se teñían más profundamente que los de los animales adultos, y
3) solamente el hueso nuevo era el que tomaba la tintura. Massler y Schour,
posteriormente, inyectaron rojo de alizarina intravenoso o intraperitoneal y
comprobaron los experimentos de Duhanel. Pudo así establecerse, al trasla-
dar los resultados a las edades correspondientes en el hombre, que, según
esta investigación, hasta los siete años (cuando empieza la dentición perma-
nente) el crecimiento se hace en forma generalizada en todas las superficies
de los maxilares, y que de esta edad en adelante se localiza en ciertas zonas:
en el maxilar superior, en la tuberosidad y en el borde alveolar, y en el maxi-
lar inferior, en el borde posterior de la rama ascendente, en el proceso alveo-
lar y en el cóndilo, siendo este último uno de los centros más importantes
de crecimiento en la mandíbula (véase más adelante: «Crecimiento de la man-
díbula»).
Por último, mencionaremos entre los métodos directos, los procedimien-
tos histológicos por medio de los cuales pueden apreciarse los cambios que
ha habido en el tejido óseo en los animales de experimentación.
Métodos indirectos. Pueden citarse, en primer término, las impresiones y
modelos de los arcos dentarios donde pueden tomarse medidas entre diferen-
tes puntos y observarse los cambios sufridos en la forma y dimensiones de la
parte dentoalveolar de los maxilares en el curso del crecimiento.
Los cambios externos pueden seguirse con fotografías de frente y de per-
fil y, si se desea mayor precisión, al comparar los distintos puntos de referen-
cia, pueden usarse papeles cuadriculados transparentes superpuestos a las fo-
tografías.
Se ha utilizado también el método de los radioautógrafos que consiste en
la inyección de materiales radiactivos a animales jóvenes y, después de sa-
crificarlos, colocar los preparados óseos en contacto con una emulsión foto-
gráfica para ver en qué zonas se afecta más la placa. Las zonas más oscuras
corresponderán a los sitios en que hay más material radiactivo.
Las radiografías constituyen el método más preciso con que contamos hoy
en día para el estudio del crecimiento y desarrollo de los maxilares y, por su
importancia, nos detendremos más en su explicación.
Antes de la aplicación de las radiografias extraorales al estudio del creci-
miento del cráneo y de la cara, los datos de que disponíamos estaban basa-
dos en la comparación de cráneos secos y en medidas antropométricas toma-
das sobre ellos. Necesariamente estos métodos no podían ser precisos por-
que había el inconveniente de que no se podían aplicar al mismo individuo
sino a diferentes personas y, además, los cráneos de niños que habían muer-
to prematuramente hacían pensar que adolecían de anormalidades que po-
dían alterar la precisión del estudio. Con la introducción de las radiografías a
distancia (telerradiografias) tomadas en sentido lateral y anteroposterior (fren-
te y perfil) se abrió un campo ilimitado para el mejor conocimiento de los
cambios sufridos en los huesos del cráneo y de la cara durante el período de
crecimiento del individuo. Se pudieron obtener una serie de radiografías del
mismo individuo, desde el nacimiento o muy poco después hasta la época en
que se termina el crecimiento. De esta manera, la comparación se hizo en
las mismas personas y pudieron sacarse conclusiones generales sobre la di-
rección en que se mueven los distintos componentes del esqueleto de la ca-
beza en el curso del crecimiento y desarrollo. La aplicación de este método
se debe al Dr. B. Holly Broadbent, quien lo aplicó en la Fundación Bolton,
estudiando a 3500 niños de Cleveland a los que les fue tomando telerradio-
grafias en distintas épocas de su crecimiento. En el mismo año en que Broad-
bent publicó su técnica encaminada a obtener reproducciones roentgenográfi-
cas satisfactorias de la cabeza (1931), Hofrath, en Alemania, anunciaba tam-
bién una técnica similiar, pero este autor la aplicó al estudio de los resultados
de tratamientos protésicos en pacientes adultos, para lo cual necesitaba radio-
grafías suficientemente claras para poder superponerlas y observar los cam-
bios antes y después del tratamiento; Hofrath usó solamente la radiografa de
perfil y llamó a su método Telerroentgenografía: la distancia que utilizaba era
de dos metros desde el tubo de rayos X al objeto.
Como base para su estudio, Broadbent necesitaba que todas las radiogra-
fías del mismo niño, tomadas a distintas edades, tuvieran la mayor exactitud
para que al superponerlas proporcionaran datos precisos. Para ello diseñó un
30 ORTODONCIA
Fig. 1 -29. Radiografías de frente y de perfil orientadas por el plano de Francfort, con los trazos
de las estructuras anatómicas para el estudio cefalométrico del crecimiento de la cara. (Brodie)
posicionador de cabeza, o cefalostato, en el cual se colocara el paciente siem-

pre en la misma posición. El niño quedaba sentado en un sillón fijo y sola-
mente era necesario colocarle la cabeza en el cefalostato. Para que la posi-
ción de la cabeza no cambiara, el niño quedaba orientado por el plano de
Francfort, llamado así porque fue adoptado en el Congreso de Antropología
de Francfort (Alemania) en el año 1882. El plano de Francfort se traza entre
el Tragion, situado en el borde superior del Tragus, en el vivo que corres-
ponde al punto porion (borde superor del conducto auditivo externo en el
cráneo) y el punto infraorbitario, colocado en la parte más inferior del borde
inferior de la órbita, exactamente por debajo de la pupila, cuando el indivi-
duo mira hacia el frente en sentido horizontal; el punto infraorbitario, reparo
antropométrico, no debe confundirse con el agujero infraorbitario situado más
abajo del borde inferior de la órbita. Cuando el paciente se coloca con la
cabeza orientada por el plano de Francfort, ésta queda horizontal con el suelo
y en el plano normal de la visión: es la posición en que más «normal» queda
la cabeza, sin inclinaciones laterales o en sentido vertical.
El cefalostato está provisto de dos prolongaciones, en cuyos extremos hay
dos varillas que se introducen en los conductos auditivos del paciente para
marcar los puntos porion. Se hace girar suavemente la cabeza en sentido ver-
tical hasta marcar el punto infraorbitario, lo cual se hace por un indicador
que se dirige al punto infraorbitario izquierdo; cuando se ha asegurado que
los vástagos introducidos en las orejas y el indicador del punto infraorbitario
están en un mismo plano horizontal se coloca un descanso sobre el puente de
la nariz y se retira el indicador del punto infraorbitario. Se tiene así al pacien-
te colocado en el cefalostato, con la cabeza orientada por el plano de Franc-
fort. Debido a la asimetría facial, normal en el humano, no es posible que los
Fig. 1 -30. Corte sagital mediano del cráneo mostrando el plano Bolton-Nasion y el punto de
referencia R. También están marcados el plano de Francfort y el plano orbital. A, es el ángulo
formado por el plano Bolton-Nasion y el plano de Francfort. (Broadbent)
dos porion y los dos infraorbitarios queden en un solo plano y por eso, sola-
mente se marca un punto infraorbitario. Para la radiografía lateral o de perfil
la placa radiográfica queda colocada en un portachasis situado al lado izquier-
do del paciente. Cuando se va a tomar la radiografia frontal o anteroposte-
rior, el portachasis se cambia a otro dispositivo situado frente al paciente y
la cara queda contra la placa; el paciente no cambia, pues, de posición para la
toma de las dos radiografias. El doctor Broadbent utilizaba dos aparatos de
rayos X colocados a una distancia de un metro y medio del centro del cefa-
lostato, uno para la radiografia de frente y otro para la radiografia de perfil;
ambos quedaban en ángulo recto con el cefalostato. De esta manera, tanto
los aparatos de rayos X como el cefalostato permanecían fijos y el paciente
también estaba en la misma posición, asegurándose la exactitud de las radio-
grafias seriadas.
Sobre las radiografias se coloca un papel transparente para hacer los cal-
cos de las principales estructuras anatómicas y de los planos y ángulos que se
utilizan en las mediciones cefalométricas (fig. 1-29). En el capítulo de cefalo-
metría estudiaremos, con más detalles, los puntos de referencia y los planos
y ángulos que se utilizan en los calcos. Broadbent observó que la parte del
cráneo que menos cambiaba, durante el crecimiento, era la base y en ella
buscó la localización del punto de registro para la superposición de las radio-
grafias. El plano de Francfort está trazado sobre puntos que cambian mucho
durante el crecimiento y, por tanto, lo descartó como plano de referencia,
aunque lo usó como medida para cambios dentarios lo mismo que el plano
orbital o plano de Simon, perpendicular al de Francfort desde el punto in-
32 ORTODONCIA
11
Fig. 1-31 . Calcos superpuestos al mes y al año y medio
fraorbitario . Para la superposicón de las radiografías describió el plano de Bol-

ton, o plano Bolton -Nasion, trazado entre el punto Nasion , situado en la línea
media en la unión del frontal con los huesos propios de la nariz, y el punto
Bolton, colocado en la parte superior y posterior de los cóndilos del occipital.
A dicho plano se le traza una perpendicular desde el centro de la silla turca
(punto S), y el punto medio de esta perpendicular es el punto R de referen-
cia o de registro (fig. 1-30), en el cual se van a superponer los calcos de las
radiografías del mismo individuo manteniendo paralelos los planos de Bol-
ton. El inconveniente de esta técnica es que , así como el punto S es muy
fácil de localizar en la radiografía, el punto Bolton está situado en una región
anatómica donde es más dificil situarlo con precisión . Por este motivo, el plano
de Bolton no se ha utilizado después en posteriores estudios cefalométricos
sobre crecimiento y desarrollo de los maxilares ni en la práctica del diagnós-
tico por medio de cefalogramas.
Mediante la técnica que acabamos de describir , Broadbent pudo estudiar
los cambios craneofaciales , en niños normales , desde recién nacidos hasta la
edad en que está casi terminado el crecimiento . El método cefalométrico per-
mite observar los desplazamientos de los distintos puntos y zonas del cráneo
y de la cara comparándolos en superposición en el punto de registro R y
guardando paralelismo los planos de Bolton . Aunque es un sistema muy pre-
ciso no nos dice cuándo tienen lugar los cambios y tampoco podemos saber
si el desplazamiento de las distintas zonas craneofaciales es producido por apo-
sición ósea o por crecimiento sutural. Por esas razones, no es posible estu-
diar el crecimiento y desarrollo de la cabeza con la sola ayuda de la cefalo-
metría, a pesar de su exactitud , y es necesario recurrir a los otros métodos
que dejamos descritos anteriormente (implantes metálicos, sustancias coloran-
tes, etc.).
En el período comprendido entre un mes y dos años de edad se verifican
los mayores cambios, tanto en la bóveda craneana como en los huesos de la
Fig. 1-32 . Radiografias superpuestas desde un mes hasta la edad adulta . Estudios de Broadbent
cara; inclusive hay un apreciable desplazamiento del plano de Bolton, lo cual

ya no ocurre en edades posteriores . El punto Nasion se mueve hacia arriba
y hacia adelante ; el punto infraorbitario se desplaza hacia adelante y un poco
hacia abajo debido al crecimiento de la órbita; el punto Gnation, situado en
el extremo anterior del borde inferior de la mandíbula , en el mentón, se ha
movido hacia abajo y hacia adelante separándose notablemente de la base
del cráneo y aumentándose , por tanto, la dimensión vertical de la cara. El
Porion se mueve hacia atrás y hacia abajo y el Gonion, situado en el ángulo
de la mandíbula, también se mueve hacia abajo y un poco hacia atrás (figu-
ra 1-31). En las radiografías de edades posteriores los cambios no son tan mar-
cados, pero la cara sigue creciendo en las mismas direcciones, hacia adelante
y hacia abajo , con mayor aumento en el borde inferior de la mandíbula y en
el mentón , desplazándose la dentición en el mismo sentido anterior e infe-
rior. El plano palatino se mantiene paralelo en todos los niños estudiados.
Desde los 14 años, aproximadamente, el plano de Bolton ya no sufre ningún
cambio y permanece superpuesto en todos los trazos, y ya no se observan
modificaciones de importancia , salvo ligeros incrementos en el borde inferior
de la mandíbula, en el mentón y en la glabela , la cual aumenta en los hom-
bres (fig. 1-32).
Después de los estudios de Broadbent , otros autores han aplicado la cefa-
lometría al crecimiento facial, entre ellos Brodie , Thompson , Bjórk, Graber,
etcétera.
34 ORTODONCIA
CRECIMIENTO DEL CRÁNEO
INTRODUCCIÓN
Cuando se analiza el crecimiento del cráneo se hace más aparente su com-

plejidad, tanto del punto de vista filogénico como ontogénico y funcional. Por
esto, se ha tardado mucho en tener una visión clara de los complicados cam-
bios que ocurren en las distintas partes del cráneo durante su desarrollo. Por
ejemplo , es importante anotar que dos partes tan distintas en sus funciones,
como la bóveda craneana y los componentes del aparato masticatorio, están
inseparablemente unidas formando un conjunto anatómico y funcional, lo cual
implica una serie de problemas que son difíciles de comprender . Ambas par-
tes, craneana y facial , están destinadas a ejercer funciones totalmente diferen-
tes; la primera, debe dar albergue al cerebro y su crecimiento está supeditado
al crecimiento de este último; la segunda , tiene como función principal la
masticación , pero tiene también que dar paso a la respiración y en ella están
localizados los globos oculares ; el crecimiento de la cara depende del desa-
rrollo de los músculos masticadores y periorales, de la dentición y del creci-
miento de la lengua y de los ojos. La base del cráneo tiene que estar dis-
puesta en forma tal que sirva como protección de los tejidos nobles del cere-
bro de las influencias externas que afectan la cara y, en especial, el aparato
masticatorio . Además, el cráneo y la cara siguen distintos ritmos de creci-
miento de acuerdo con las edades en que se desarrollan los sistemas en ellos
localizados ; así tenemos que el cerebro ha alcanzado el 90 % de su volumen
definitivo a la edad de 12 años, mientras que la cara debe sufrir todavía un
importante desarrollo, puesto que a esa edad apenas se está completando la
dentición permanente y falta aún la erupción de los últimos molares y los
maxilares deben experimentar el cambio de la pubertad, siguiendo el desa-
rrollo de la cara por ocho o diez años más.
Para facilidad de la descripción puede dividirse el estudio del crecimiento
de los distintos elementos del cráneo y de la cara en la siguiente forma, aun-
que debe quedar plenamente establecido, como acabamos de mencionar, que
ninguna parte tiene un desarrollo individual y todas están relacionadas en-
tre sí:
Crecimiento de la bóveda craneana.

CRÁNEO a)
b) Crecimiento de la base del cráneo.
a) Crecimiento del complejo nasomaxilar.

CARA b) Crecimiento de la mandíbula.
c) Crecimiento de las articulaciones temporomaxilares.
a) BÓVEDA CRANEANA
Ya dejamos anotado que, en el nacimiento, la cabeza ocupa una cuarta

parte de la talla total, y este volumen está representado en gran parte por el
cráneo, siendo éste siete veces mayor que la cara. El cerebro crece antes que
x
k + + + * a
i x x x x x x
x , x
^^ ^n
Fig. 1-33. Expansión de los huesos de la bó-
veda craneana debida a fenómenos de aposi-
ción y reabsorción en sus superficies externa Fig. 1 -34. Desplazamiento de los huesos de
e interna y en las zonas de las suturas. la bóveda craneana con disminución conse-
(Enlow) cutiva de sus cuvarturas. (Enlow)
el aparato masticatorio y por eso alcanza un mayor volumen antes que la

cara; posteriormente , con la erupción dentaria y consiguiente desarrollo de
los maxilares, la cara tendrá un crecimiento mayor, llegando a ocupar la mitad
del volumen de la cabeza en la edad adulta. Durante el primer año de vida el
crecimiento es general , tanto en el cráneo como en la cara, pero con la apari-
ción de los primeros dientes temporales la cara incrementará su desarrollo. La
circunferencia de la cabeza, al nacimiento, mide alrededor de 35 cm y tiene
una forma oval; la bóveda craneana se presenta asimétrica por las presiones a
que son sometidos los huesos que la componen durante el parto, pero estas
anomalías se corrigen automáticamente con el crecimiento posterior; en los
dos primeros años de vida la bóveda craneana cambia de una forma relativa-
mente cuadrada a una forma alargada, más característica del adulto.
La bóveda craneana está compuesta por el occipital , la concha del tempo-
ral, el parietal y el frontal ; las suturas entre estos huesos están separadas, al
nacimiento , por medio de las fontanelas (véase embriología ). El crecimiento
de la bóveda craneana se hace, según Brodie, en forma concéntrica. Esto
se ha demostrado en estudios cefalométricos seriados tomando como base
de referencia la silla turca, como ya vimos al hablar de las investigaciones de
Broadbent. En la base del cráneo el crecimiento se hace mediante alargamien-
to y ensanche del cartílago, y en la bóveda , por crecimiento de tejido conjun-
tivo sutural . Sobre la expansión de la bóveda del cráneo hay varias opinio-
nes, entre ellas de la de Sicher , quien cree que es debida principalmente a
crecimiento sutural , y la de Scott y otros, que la explican como una combi-
nación de la presión que ocasiona la expansión del cerebro y los ojos con el
crecimiento del cartílago sutural.
Cuando el cráneo crece más, en los primeros meses de la vida, la curva-
tura de los huesos que forman la convexidad de la bóveda cambia mucho y
estos huesos al expandirse , siguiendo el aumento de volumen del cerebro,
tienen que sufrir necesariamente una reabsorción de su superficie interna cerca
de los bordes de las suturas y una aposición en la superficie interna cerca de
los bordes de los huesos, alejadas de las suturas . Algunos autores niegan que
ocurra esa reabsorción , pero Weinmann y Sicher afirman que sí se verifica,
pero solamente en los primeros años de vida; después , cuando decrece el
ritmo de crecimiento del cerebro y se hace menor el cambio en la curvatura
de la bóveda craneana, el crecimiento se hace por aposición en las superfi-
cies centrales internas de los huesos combinada con una mayor aposición en
las superficies externas (Weinmann y Sicher) (figs. 1-33 y 1-34).
36 ORTODONCIA
A B
Fig. 1 -35. Cortes sagitales de los huesos frontales en un recién nacido A, y en un adulto joven
B, para mostrar el crecimiento divergente de las tablas óseas interna y externa y la formación del
seno frontal. (Según Weinmann y Sicher)
Más tarde vendrá el engrosamiento de los huesos de la bóveda por aposi-

ción en sus dos superficies, interna y externa. Este engrosamiento no es uni-
forme porque las dos superficies se hallan sujetas a influencias distintas: la
interna, al crecimiento del cerebro, y la externa, a factores mecánicos. Por
ejemplo, la protuberancia occipital externa se desarrolla por la inserción de
los músculos posteriores del cuello. Las zonas donde más patente se hace la
diferencia entre las dos láminas, interna y externa, son la supraorbitaria y la
mastoidea. En el recién nacido las superficies externa e interna del hueso
frontal están dispuestas en forma paralela, no hay cresta supraorbitaria y no
existe el seno frontal; más tarde, hay un mayor crecimiento de la lámina ex-
terna que se incurva hacia adelante para permitir la formación del seno fron-
tal (fig. 1-35). Es por este motivo que el punto Nasion cambia de lugar apre-
ciablemente, lo cual es importante de tener en cuenta en los estudios cefalo-
métricos de crecimiento y desarrollo o cuando se quieren seguir los cambios
ocurridos durante el tratamiento ortodóncico, tomando como punto anterior
el Nasion para el trazado del plano Nasion-Bolton o Nasion-Centro de la silla
turca. Para obviar este inconveniente algunos autores recomiendan el uso del
agujero ciego, como punto de referencia más estable, pero éste tiene el in-
conveniente de ser muy difícil de localizar en la telerradiografia. El Nasion
no sólo se desplaza hacia adelante sino también hacia arriba, como se com-
probó desde los estudios de Broadbent, siendo posteriormente confirmado
por Scott. Las diferencias en el crecimiento de las láminas óseas del frontal
para formar el seno traen también cambios en la forma de la frente: ésta es
más alta y aplanada en el niño, y más curvada en el adulto (siendo más mar-
cada en el hombre que en la mujer). Los cambios en la región mastoidea son
Fig. 1-36. Centros de osificación de la base del cráneo. 1, sincondrosis esfenoocipital; 2, sincon-
drosis interesfenoidea; 3, sincondrosis esfenoetmoidal. (Según Maronneaud)
también similares a los de la región supraorbitaria, con aumento de la emi-

nencia articular por desarrollo del aparato masticatorio (véase «Crecimiento
de la articulación temporomaxilar»).
b) BASE DEL CRÁNEO
Ya hemos visto que la base del cráneo es la zona del esqueleto óseo del
mismo que cambia menos durante el crecimiento, y por eso se utiliza para
puntos de reparo «fijos», en especial, la silla turca. Asimismo, dejamos anota-
do que en la base del cráneo el elemento principal de crecimiento es el cartí-
lago. En el feto, la base craneana es una lámina continua de cartílago en la
cual aparecen centros de osificación localizados en las sincondrosis esfenoet-
moidal, interesfenoidal esfenooccipital e intraoccipital (fig. 1-36). La sincon-
drosis interesfenoidal se osifica antes o inmediatamente después del nacimien-
to; la intraoccipital entre los 4 y 5 años; la esfenoetmoidal a los 7 años. La
lámina cartilaginosa entre el occipital y el esfenoides (sutura esfenooccipital)
es la más importante en el crecimiento basilar y se osifica entre los 16 y los
20 años.
La forma de la base del cráneo no cambia desde el nacimiento hasta la
edad adulta y el alargamiento y ensanche de las fosas anterior, media y pos-
terior se hace proporcionalmente, guardando las mismas relaciones que tie-
nen en el recién nacido. Scott atribuye el crecimiento en anchura de la base
del cráneo al crecimiento del cerebro y al cartílago situado entre el cuerpo y
las alas mayores del esfenoides.
La base del cráneo se ha dividido arbitrariamente en dos partes: base cra-
neana anterior, desde el Nasion hasta el centro de la silla turca, y base cranea-
na posterior, desde el centro de la silla turca hasta el punto Basion (unión
del plano sagital con el borde anterior del agujero occipital). Bjórk considera
que cuando el ángulo formado por la parte anterior y posterior de la base
(ángulo Nasion-Centro de la silla turca-Basion, valor normal: 130°) se hace
38 ORTODONCIA
Fig. 1 -37. Relación de la forma de la base del cráneo con la forma de la cara. La líneas continuas
representan un grupo de individuos con angulación muy marcada de la base del cráneo y pro-
yección de los maxilares hacia adelante; las líneas de puntos representan un grupo de individuos
con base craneana acentuadamente plana y con posición retrognática de los maxilares. Cada grupo
representa el 10 % más extremo de un estudio de 243 adultos. (Bj&rk)
más cerrado durante el crecimiento , habrá más tendencia a la proyección hacia

adelante de los dos maxilares (prognatismo total), y toda la cara sufrirá una
rotación hacia adelante porque hay un mayor crecimiento de la altura poste-
rior de la cara en relación con la anterior producido por el descenso de la
base del cráneo (fig. 1-37). En estos casos habrá también una posición más
baja de la articulación temporomaxilar (infraarticulación). La rotación de estas
dos partes de la base del cráneo se hace , según Bjórk, con centro en la sin-
condrosis esfenooccipital . De la flexión en la base del cráneo no debe des-
prenderse que el aumento del prognatismo de los dos maxilares está siempre
en relación con la inclinación de su parte posterior; el prognatismo puede
también originarse por un aumento del crecimiento facial sin que haya inter-
vención de la base del cráneo.
También se ha relacionado la longitud de la base craneana con la deter-
minación de la forma de la cara; Scott hace notar que, sin embargo, caras de
distintas formas y tamaños pueden tener una base craneana de la misma lon-
gitud. Si bien es posible suponer conexiones entre la forma y tamaño de la
base del cráneo con la forma y tamaño de la cara , también debe recordarse
que el crecimiento de la cara y, en especial , de los maxilares , está sujeto a
influencias muy distintas, de origen local y general , que determinarán sus ca-
racterísticas independientemente de la base craneana y del cráneo en general.
De Coster, Maronneaud y Scott habían notado que la distancia entre la

silla turca y el agujero ciego no aumenta después de los siete años de edad,
coincidiendo con la erupción de los primeros molares permanentes. Ford con-
firmó esta premisa con el estudio de cráneos secos. La comprobación de que
la parte anterior de la base del cráneo no sufre cambios después de los siete
años facilita su utilización como zona de referencia en los estudios cefalomé-
tricos. Es interesante anotar que la parte media de la base del cráneo cambia
menos que las partes laterales, según estudios de cefalogramas laterales de
151 sujetos considerados normales y 49 casos de clase II (28) y clase III (21),
hechos por Moss y Greenberg. Estos autores no encontraron relación entre
el desarrollo de la base del cráneo y la aparición de anomalías de los maxila-
res; solamente anotaron, como Bjdrk, que el prognatismo inferior (clase III)
parece estar asociado con una mayor inclinación de la parte posterior de la
base (porción basioccipital).
Por último, es importante incluir el papel de los huesos esfenoides y et-
moides en la base craneana. Estos dos huesos articulan, en conjunto, con
todos los demás huesos de la cara y del cráneo, a excepción de la mandíbula.
La unión del esfenoides y del etmoides, llamada complejo esfenoetmoidal, por
Marshall, está fijada y alcanza sus dimensiones definitivas alrededor de los siete
años y, por tanto, los demás huesos craneanos y faciales, cuyas suturas se
obliteran mucho más tarde, están guiados en su crecimiento por el complejo
esfenoetmoidal. De aquí la importancia de dicho complejo óseo, no sólo en
el crecimiento de la base del cráneo sino en el de los demás huesos, a los
cuales dirigen en su desarrollo tanto en sentido lateral como anteroposterior
y vertical.
CRECIMIENTO DE LA CARA
INTRODUCCIÓN
Cuando hablamos del crecimiento de la cabeza, en general, vimos cómo

el crecimiento del cráneo y de la cara no se hace de manera simultánea sino
en distintas épocas. En el nacimiento, el cráneo está mucho más desarrollado
que la cara, es siete veces mayor el primero que la segunda. Después, la cara
sufrirá un mayor desarrollo, emergiendo, por decirlo así, de debajo del crá-
neo y proyectándose hacia adelante y hacia abajo, adquiriendo paulatinamen-
te un mayor volumen hasta llegar a tener una proporción sensiblemente igual
con el cráneo en el individuo adulto. El desarrollo de los huesos de la cara
está condicionado por la calcificación y erupción de los dientes y el desarro-
llo de los músculos masticadores. Al estudiar el crecimiento de la cara no
puede olvidarse su relación con los huesos del cráneo, en especial con la base
y su estrecha conexión con el complejo esfenoetmoidal.
a) MAXILAR SUPERIOR (COMPLEJO NASOMAXILAR 0 COMPLEJO MAXILAR)
Un hecho que se destaca en seguida al estudiar el crecimiento del esque-

leto facial es que éste se hace en forma regular, conservando el patrón origi-
40 ORTODONCIA
Fig. 1-38 . Disposición de las suturas faciales (Sicher). A, sutura frontomaxilar; B, sutura zigoma-
ticotemporal; C, sutura zigomaticomaxilar; D, sutura pterigopalatina
nal en relación con el cráneo. En las radiografías seriadas se aprecia la cons-

tancia en sus direcciones que guardan durante el crecimiento los planos pala-
tino, oclusal y mandibular. Esto significa que las diferentes partes que
componen el esqueleto facial se desplazan en forma paralela, o por lo menos
homogénea. El crecimiento de la parte superior de la cara está regido por el
maxilar superior y el hueso palatino. En el crecimiento del complejo maxilar
interviene, de manera fundamental, la base del cráneo en la porción anterior
a la sincondrosis esfenooccipital.
Como bien lo hace notar Graber, el aumento en anchura y el desplaza-
miento hacia abajo del complejo maxilar son dos procesos simultáneos y li-
gados entre sí, pero se estudian aparte para mayor claridad en la descripción.
Se ha explicado el desplazamiento hacia abajo y hacia adelante del maxi-
lar superior por un crecimiento en el sistema de suturas, tres a cada lado, de
los huesos del complejo nasomaxilar (Sicher). Estas suturas son: la sutura
frontomaxilar, la sutura zigomaticomaxilar (complementada en su acción por
la sutura zigomaticotemporal) y la sutura pterigopalatina (fig. 1-38). Estas su-
turas están dispuestas en forma paralela unas con otras y se encuentran diri-
gidas de arriba hacia abajo y de delante hacia atrás. El crecimiento de estas
suturas, según Sicher, «empujaría» el complejo maxilar hacia abajo y hacia
adelante. Parece, sin embargo, que este paralelismo en la colocación de las
suturas no es tan evidente cuando se mira el cráneo de frente y puede ser,
por tanto, más aceptable la teoría de Scott, quien dice que «el crecimiento de
la cápsula nasal, y en especial el cartílago del tabique, empuja a los huesos
faciales, inclusive la mandíbula, hacia abajo y hacia adelante y permite que
haya crecimiento en las suturas faciales, clasificadas en dos sistemas: el retro-
maxilar y el craneofacial»'. Por tanto, puede explicarse el crecimiento del com-
plejo nasal como dirigido por el tabique o septum nasal y ayudado por el
crecimiento sutural (figs. 1-39 y 1-40). En el desplazamiento hacia adelante
1 SCOFT, JAMES H., The growth in width of the facial skeleton. American J. Orth., 43: 366-371,
1957.
Fig. 1 -39. Papel del tabique nasal cartilaginoso en el crecimiento vertical y anteroposterior del
complejo maxilar. Hueso, en negro; cartílago, zonas punteadas. E, etmoides; 0, basioccipital; PS,
preesfenoides; S, esfenoides; V, vómer. (Adaptado de Ford)
del maxilar superior interviene también la aposición de nuevas capas o depó-

sitos de hueso en las superficies periósticas de la tuberosidad; esto contribu-
ye a su vez al aumento de la dimensión anteroposterior del maxilar superior
tal como lo ha mostrado Enlow (fig. 1-41); digamos también que estos estu-
dios recientes no han hecho más que comprobar lo que desde hace mucho
tiempo se sabía: la gran actividad ósea de la tuberosidad del maxilar superior
permite el aumento de la dimensión anteroposterior de este hueso a la vez
que facilita el espacio para la erupción de los molares. El crecimiento en las
suturas disminuye su ritmo en el período en que se completa la dentición
temporal y cesa poco después de los 7 años, con el comienzo de la denti-
ción permanente, de acuerdo con la terminación también del crecimiento de
la base craneana anterior. Después de esta edad sólo queda crecimiento por
aposición y reabsorción superficiales, pero ya no hay crecimiento sutural. En
la mandíbula el crecimiento dura más por el cartílago de los cóndilos, que
sigue activo hasta la edad adulta.
42 ORTODONCIA
77i ;TT7TTT
Fig. 1 -40. Esquema de la morfología del septum nasal y de las suturas óseas vecinas. Izquierda,
si el crecimiento del tabique nasal fuera una respuesta secundaria a la expansión de la «cápsula
oronasal» (teoría de la matriz funcional) la orientación de las fibras sería la que muestra el dia-
grama. Sin embargo, se ha demostrado que las fibras colágenas se dirigen hacia atrás desde el
cartílago del tabique hasta los huesos nasales y la premaxila, lo que indicaría que la causa prima-
ria del desplazamiento del complejo maxilar hacia adelante y hacia abajo sería el septum nasal
(derecha). (Catalá, A. E., y Johnston Jr., L. E.: Interstitial growth of septal cartilage in the young
albino rat, J. Dent. Res., 59:1453-1456, 1980)
La erupción de los dientes y el consiguiente crecimiento del proceso al-

veolar aumentará la dimensión vertical del maxilar superior. En resumen, el
crecimiento del tabique nasal y de las suturas craneofaciales y la aposición
ósea en la tuberosidad aumentan la profundidad del complejo nasomaxilar
(crecimiento hacia adelante), y el crecimiento de los procesos alveolares au-
menta la altura (crecimiento hacia abajo).
El crecimiento en anchura del maxilar superior está menos explicado. En
la parte anterior del paladar el cambio es muy pequeño, según la mayoría de
los autores. Moorrees encontró que la distancia entre los caninos temporales
Fig. 1-41. Direcciones de crecimiento y zonas de aposición ósea del maxilar superior. Nótese el
incremento del crecimiento en la tuberosidad. (Enlow)
aumenta ligeramente de los 3 a los 4 años de edad, luego aumenta unos

3 mm entre los 5 y los 6 años, antes de la erupción de los caninos permanen-
tes, y después de que estos dientes hacen su erupción no se observa ningún
crecimiento; y el mismo autor usa el término crecimiento en este área con
reservas, puesto que también pueden ocurrir cambios en la posición de los
caninos o una combinación de este movimiento dentario y de crecimiento
alveolar. Este dato sobre el mínimo aumento en la anchura de la parte ante-
rior del paladar es indispensable tenerlo en cuenta en los tratamientos que
pretenden la expansión del sector anterior del arco dentario superior. En la
parte posterior no se explica bien el aumento en anchura del complejo maxi-
lar debido a la unión de este complejo con las apófisis pterigoides del esfe-
noides, que impedirían el ensanchamiento de esta zona si lo queremos ex-
plicar como un proceso semejante al del crecimiento en anchura de la sutura
media palatina. El crecimiento en la sutura palatina está coordinado con el
ensanchamiento que ocurre en el maxilar a medida que va dirigiéndose hacia
abajo; este ensanchamiento tiene que estar también relacionado necesariamen-
te con un crecimiento en las suturas del esqueleto facial. Bjórk ha demostra-
do con implantes metálicos en las apófisis zigomáticas que los implantes se
separan de 6 a 7 mm entre los 3,11 hasta los 17,11 años debido al crecimien-
to natural del rafa medio palatino. Este autor cree que la sutura media palati-
na es el factor más importante en el crecimiento en anchura del maxilar su-
perior. El piso de las órbitas se ensancha como consecuencia del crecimiento
transversal de los arcos dentarios; en el piso de la órbita hay aposición
ósea al mismo tiempo que se produce reabsorción en el piso de las fosas
nasales y aposición en la superficie bucal del paladar. Según Scott, a los 3 años
de edad la distancia entre los ojos ha alcanzado la proporción del adulto,
pudiendo quedar un crecimiento en la sutura entre el maxilar y el hueso
zigomático. El crecimiento de los ojos y del cerebro se completa a los 7 años
y no hay evidencia de más separación de los huesos maxilares después de
este período. De los 10 a los 21 años el crecimiento en anchura del complejo
maxilar (lo mismo que en altura y profundidad) depende de la aposición su-
perficial en las caras externa, alveolar y bucopalatina de los huesos y reabsor-
ción en la parte inferior de la cavidad nasal y seno maxilar. Todos los autores
concuerdan en la dificultad de explicar el mecanismo del crecimiento del com-
plejo maxilar. Bjórk considera que el complicado desplazamiento del maxilar
superior en los tres planos del espacio durante el crecimiento puede explicar-
se por la intrincada forma del hueso palatino y no cree que el factor activo sea
el septum nasal o la matriz funcional.
b) MANDÍBULA
Así como el factor principal en el crecimiento del esqueleto facial es el

crecimiento intersticial de tejido conjuntivo, en el maxilar inferior el creci-
miento se hace principalmente por aposición de cartílago y su principal cen-
tro es el cartílago hialino del cóndilo. Estas diferencias explican una cierta
independencia en el crecimiento de estas dos partes del esqueleto facial. En
los últimos años, algunos autores (Koski, Moss y otros) han puesto en duda el
papel del cartílago del cóndilo como centro de crecimiento y le atribuyen una
44 ORTODONCIA
Fig. 1 -42. Zonas de crecimiento de la mandíbula: Cóndilo, borde posterior de la rama ascenden-
te y procesos alveolares son las principales zonas de aposición; borde inferior del cuerpo, remo-
delado óseo; borde anterior de la rama ascendente, reabsorción ósea
función compensatoria, secundaria a la traslación de la mandíbula hacia ade-

lante y hacia abajo, impulsada por la matriz funcional. Sea como fuere, parece
ser ésta una discrepancia más académica que práctica puesto que, de todos
modos, los experimentos en animales con resección del cóndilo demuestran
que el crecimiento de la mandíbula se altera.
Crecimiento general de la mandíbula. Normalmente, la mandíbula está
menos desarrollada que el maxilar superior, en el nacimiento, y puede consi-
derarse como una concha rodeando los gérmenes dentarios; está formada por
dos huesos separados en la línea media por cartílago y tejido conjuntivo, donde
se desarrollarán los huesecillos mentonianos, que se unen al cuerpo mandibu-
lar, al final del primer año, cuando también se juntan las dos mitades de la
mandíbula por osificación del cartílago sinfisario. No hay evidencia de creci-
miento importante en la sínfisis mentoniana antes de su soldadura definitiva,
cuando parece ser una verdadera sutura.
En el crecimiento de la mandíbula interviene, como ya se dijo, el cartíla-
go del cóndilo. Sicher lo describe como una capa de cartílago hialino cubierta
por una capa gruesa de tejido conjuntivo; este último dirige el crecimiento
del cartílago hialino haciendo que aumente su espesor por crecimiento de
aposición, quedando crecimiento intersticial en la zona profunda; hay, pues,
una combinación de crecimiento por aposición y crecimiento intersticial. En
la zona de unión entre el cartílago y el hueso el cartílago se irá remplazando
por hueso. El crecimiento del cartílago hialino del cóndilo produce un movi-
miento de éste hacia arriba y hacia atrás, determinado por la angulación con-
dílea (en ambos sentidos vertical y posterior), el cual es contrarrestado por la

base craneana, relativamente fija, y se transforma por consiguiente en un mo-
vimiento hacia adelante y hacia abajo del cuerpo mandibular. Otros autores
consideran que el crecimiento de la mandíbula está regido por la teoría de la
«matriz funcional» defendida por Moss, según la cual las distintas «unidades
anatómicas» recubiertas por una cápsula perióstica obligan al hueso que las
contiene a desarrollarse para permitir que dichas unidades puedan obtener
un lugar anatómico y puedan ejercer sus funciones. Según esta teoría, la ma-
triz funcional es la responsable del desplazamiento hacia abajo y hacia ade-
lante de la mandíbula y el crecimiento en el cartílago del cóndilo sería sola-
mente compensatorio, en sentido inverso (hacia atrás y hacia arriba) man-
teniendo la relación entre el maxilar inferior y el cráneo a lo largo del período
de crecimiento.
Durante el primer año, el crecimiento se hace en toda la extensión de la
mandíbula por aposición de hueso. Después se limita a determinadas áreas:
el proceso alveolar, el borde posterior de la rama ascendente y de la apófisis
coronoides son las más importantes, junto con el cartílago condilar, que se-
guirá dirigiendo el crecimiento (fig. 1-42). El mecanismo de crecimiento del
cartílago condilar se prolonga hasta después de los 20 años.
Bjórk también pudo confirmar el gran crecimiento en el cóndilo en estu-
dios con implantes de Vitallium que usó como puntos de referencia para apre-
ciar los cambios que se efectúan en la mandíbula; asimismo pudo observar
que el mentón no sufre cambios de importancia. En el mismo estudio, Bjórk
anotó que el crecimiento de los cartílagos condilares se hace en diferentes di-
recciones, según los distintos individuos. La rama, en general, aumenta de
tamaño y el borde inferior tiende a aumentar su curvatura con la edad. La
relación entre la dirección del crecimiento del cóndilo y la forma resultante
de la cara puede explicarse así: cuando el crecimiento del cóndilo es princi-
palmente vertical la rama ascendente aumenta su dimensión vertical y la man-
díbula sufre una rotación que impulsa el cuerpo hacia adelante (fig. 1-43); la
cara se caracterizará por un aumento en la dimensión vertical posterior y un
ángulo goníaco cerrado (hipogonia); si el crecimiento del cóndilo es mayor
en sentido sagital, la rama no se desarrollará y la mandíbula tendrá un movi-
miento de rotación hacia atrás con aumento vertical de la dimensión anterior
de la cara; estos casos se acompañan de hipergonia, aumento del valor del
ángulo goniaco, y casi siempre lo que habrá es una disminución del creci-
miento vertical de la rama, micrognatismo vertical de la rama ascendente, que
dará la impresión de que la parte anterior de la cara es la que ha tenido
un mayor crecimiento vertical cuando en realidad sus dimensiones sean nor-
males.
La variación en el crecimiento del cóndilo y su influencia en la dirección
del crecimiento del cuerpo mandibular fue también estudiada por Schudy,
quien tuvo en cuenta el crecimiento en la región de los molares como res-
ponsable, junto con el cóndilo, de la rotación de la mandíbula. Este autor
opina que cuando hay un mayor crecimiento, en conjunto, en la región de
los molares y en el cóndilo se ocasionará una rotación posterior de la man-
díbula con aumento de la dimensión vertical anterior, tal como lo descri-
bió Bjórk, y que en casos extremos puede llegar a producirse una mordida
abierta.
46 ORTODONCIA
Fig. 1-43 . Crecimiento del cóndilo hacia arriba y ligeramente hacia adelante que ocasiona una
marcada rotación del cuerpo mandibular. Línea punteada: 11 años y 7 meses; línea continua, 15
años y 8 meses. Los calcos se han superpuesto en implantes de Vitallium. (Bjórk)
Si bien el cartílago condilar gobierna el crecimiento y la forma de la man-

díbula, en general, el cuerpo y la rama sufren también fenómenos indepen-
dientes. En la rama hay crecimiento a lo largo de todo el borde posterior y
reabsorción en el borde anterior de la apófisis coronoides y de la rama, que
permite el aumento de la longitud del borde alveolar y conserva la dimen-
sión de la rama en sentido anteroposterior ; al mismo tiempo , contribuye al
alargamiento de todo el cuerpo mandibular . Otra zona importante en el cre-
cimiento de la mandíbula es el proceso alveolar que contribuye , con el desa-
rrollo y erupción de los dientes , al aumento de la dimensión vertical del cuer-
po mandibular . El crecimiento del proceso alveolar se hace hacia arriba, hacia
afuera y hacia adelante . La aposición de hueso en la región mentoniana y en
el borde inferior del cuerpo del maxilar inferior no contribuye al agranda-
miento de la mandíbula, sino más bien produce una especie de refuerzo óseo
y un remodelado general de la mandíbula.
El crecimiento de la mandíbula no se hace suavemente , en forma rítmica,
sino que se hace por medio de «estirones » en distintas épocas del desarrollo.
Estos incrementos de crecimiento son independientes en el cuerpo y en la
rama y tampoco guardan relación con el ritmo de crecimiento del resto del
cuerpo (Maj y Luz¡).
La mandíbula tiene tres zonas arquitectónicas bien definidas que están
sujetas a influencias distintas durante el transcurso de la vida del individuo.
Estas zonas son (Scott): hueso basal o estructura central que va del cóndilo
al mentón ; parte muscular donde se insertan el masetero , pterigoideo interno
y temporal, compuesta por la apófisis coronoides y el ángulo y, por último, la
parte alveolar, donde se colocan los dientes ; esta última zona depende del
crecimiento y erupción de los dientes y desaparece cuando se pierden éstos
(fig. 1-44).
Fig. 1 -44. Zonas morfológicas de la mandíbula. A, parte banal; B, parte muscular; C, parte alveo-
lar. (Adaptado de Scott)
Crecimiento del ángulo mandibular. Aparentemente existe una discrepan-

cia en la idea de que el ángulo cambia o no durante el crecimiento. Brodie,
en estudios cefalométricos seriados, encontró que el ángulo no cambiaba du-
rante el crecimiento, lo que estaba en contraposición con lo que los antropó-
logos habían encontrado desde hace muchos años: que el ángulo iba dismi-
nuyendo con la edad. En realidad, esta confusión proviene de los métodos
con que se mida el ángulo. El verdadero ángulo, es decir, el sitio en que el
cuerpo se une con la rama, no cambia durante el crecimiento. Pero si la me-
dida se toma con el plano mandibular (o plano Gonion-Gnation) y un plano
tangente a los dos puntos más prominentes en sentido posterior del borde
posterior de la rama ascendente, uno cercano al cóndulo y otro al ángulo, sí
se encontrará que el ángulo se irá cerrando con la edad. El valor normal de
este ángulo es de 120 a 1300 (Izard). El ángulo del maxilar está sujeto, como
ya se dijo, a la inserción de los músculos masticadores y su crecimiento está
condicionado por la fuerza de estos músculos, siendo más marcado y fuerte
en las razas menos civilizadas por las mayores necesidades masticatorias.
Crecimiento del mentón. La aparición del mentón constituye una de las
principales características de la evolución humana. Walkhoff dice que el mayor
crecimiento del mentón ocurre entre la erupción de los primeros y segundos
molares cuando el crecimiento en el proceso alveolar es lento y, en cambio,
es más acentuado en el cuerpo del maxilar inferior. Meredith encontró cam-
bios individuales en la forma y tamaño del mentón, pero sin relación con
edad o sexo. Enlow y Harris explican el crecimiento del mentón como un
proceso generalizado de receso cortical en las áreas de hueso delgado situa-
das entre los caninos inferiores, asociado a una aposición cortical en la re-
gión del mentón propiamente dicha. Rosenstein observó que el mentón es
48 ORTODONCIA
Fig. 1 -45. Secuencia del crecimiento de la apófisis coronoides, según el principio en V. Obsér-
vese el crecimiento hacia arriba y hacia fuera de los extremos de la apófisis coronoides, 3, por
aposición ósea en la superficie interna, 4' y reabsorción concomitante en la superficie externa, 4.
Por el mismo mecanismo, las bases, 5, se aproximan una a la otra por aposición interna. (Enlow)
más grueso y más pronunciado en sentido anteroposterior (entre las dos ta-
blas interna y externa) en el hombre que en la mujer; por el contrario, en el
mismo estudio, pudo notar que la forma definitiva del mentón se alcanzaba
antes en la mujer que en el hombre (con un adelanto de dos o tres años).
En los casos que estudió no pudo apreciar diferencias en el crecimiento del
mentón en los que habían tenido tratamiento ortodóncico con los que no
habían sido tratados; esto corrobora la idea de que la mecánica ortodóncica
no obra más allá de los procesos alveolares; incluso en casos de extracción
terapéutica no se encontró influencia en la forma del mentón. Garn estudió
la herencia de la sínfisis mentoniana y concluyó que la forma del mentón
(ancho y alto) puede heredarse de acuerdo a las leyes de Mendel; no encon-
tró relación entre la altura y el espesor del mentón con la estatura, tamaño
de los dientes y anchura del arco dentario.
Crecimiento transversal de la mandíbula. En sentido transversal, la mandí-
bula experimenta un aumento en su diámetro transversal asociado con el cre-
cimiento anteroposterior a medida que la mandíbula va separándose en su
extremidad posterior. En otras palabras, la mandíbula se ensancha por creci-
Fig. 1-46. Crecimiento del cóndilo según el

principio en V: b, el diámetro del cuello del
cóndilo, d, se mantiene reducido comparado
con el aumento progresivo del tamaño del
cóndilo mientras éste se dirige hacia arriba y
hacia atrás, a. La forma del cóndilo perma-
nece constante por un proceso combinado de
reabsorción perióstica y aposición endóstica.
(Enlow)
Fig. 1-47. Cambios en la posición de la apófisis

coronoides de 1 a F. Nótese que la parte ante-
rior del cuerpo no sufre cambios apreciables.
(Enlow)
miento divergente hacia atrás, pero no aumenta en sentido transversal en su

parte anterior. Este es el fenómeno conocido como principio de expansión en
forma de V (Enlow). Este principio conlleva un patrón de crecimiento en el
cual los depósitos de hueso nuevo se acumulan en la superficie interna de
un área en forma de V, con una reabsorción concomitante de algunas partes
de las superficies externas. Toda la zona de la apófisis coronoides, el cóndilo,
y en general la totalidad de la mandíbula, sufren así un verdadero movimien-
to hacia una forma final más amplia o ensanchada. Al mismo tiempo se dis-
minuye el diámetro de la base de la V (figs. 1-45 y 1-46).
El cambio en anchura del cuerpo mandibular es, por el contrario, míni-
mo; dice Slavsgold: «El ancho de la mandíbula, en el niño, corresponde es-
trechamente al segmento anterior de la mandíbula en el adulto»' (fig. 1-47).
La aposición ósea en las superficies laterales aumenta un poco el ancho del
cuerpo mandibular durante el primer año de vida, pero después no hay cam-
bio apreciable. Después de los seis años el aumento, si existe, es práctica-
mente nulo. Esto debe tenerse presente en los tratamientos de expansión del
arco dentario inferior; si no hay aumento transversal normal menos se podrá
obtener por medio de fuerzas artificiales, en los casos de falta de espacio para
los incisivos inferiores.
c) CRECIMIENTO DE LAS ARTICULACIONES TEMPOROMAXILARES
El crecimiento de la articulación temporomaxilar depende del crecimiento

de los dos huesos que la forman: el temporal y la mandíbula. La parte tem-
poral de la articulación tiene una osificación intramembranosa que comienza
alrededor de la 10.a semana, al mismo tiempo en que aparece el cartílago del
cóndilo del maxilar inferior. El crecimiento del hueso temporal está influido
por estructuras anatómicas muy diversas: lóbulo temporal del cerebro, anillo
timpánico y el conducto auditivo externo.
Un aspecto interesante es que la cavidad glenoidea tiene una dirección
francamente vertical en el recién nacido y después cambia a la dirección ho-
rizontal con el crecimiento de la fosa cerebral media y el desarrollo del arco
1 SLAVSGOLD, OLAV, Post-natal Growth of the Jaws, cap. 2. En LUNDSTROM, Introduction to
Orthodontics. McGraw-Hill, 1960.
50 ORTODONCIA
zigomático. El piso de la fosa cerebral media se desplaza hacia abajo y hacia

fuera y su pared interna se hace más plana, con lo cual se logra la posición
horizontal de la cavidad glenoidea y del tubérculo articular. Este crecimiento
lleva hacia abajo la articulación y, por tanto, desplaza en el mismo sentido al
maxilar inferior. Este hecho ha inducido a algunos autores (Moss) a creer
que la mandíbula puede desplazarse hacia abajo sin participación de verdade-
ro crecimiento mandibular y que es impulsada por el crecimiento del piso de
la fosa cerebral media. Al tener el niño recién nacido una articulación tem-
poromandibular funcionalmente eficiente, pero sin fosa auricular, se cree que
esta cavidad no forma parte funcional de la articulación.
En los primeros estadios de la formación de la articulación, existe una
gran distancia intraarticular, rellena de tejido blando, y las partes temporal y
mandibular están muy separadas. Más adelante vendrá el crecimiento del car-
tílago del cóndilo, que hace que los dos componentes se aproximen.
CRECIMIENTO CRANEOFACIAL EN CONJUNTO
RESUMEN
Después de estudiar los distintos componentes óseos craneofaciales en

forma separada, parece necesario hacer un resumen del desarrollo en con-
junto del complejo craneofacial, antes de terminar este capítulo sobre cre-
cimiento y desarrollo. Para facilidad en la comprensión de la manera como
se realiza el crecimiento de los distintos huesos del cráneo y de la cara pode-
mos considerar el aparato masticatorio como compuesto por dos huesos
(Coben): el craneomaxilar, donde están colocados los dientes superiores, y la
mandíbula con los dientes inferiores. Para que el resultado final de alinea-
ción normal y oclusión de los dientes sea satisfactorio, todos los componen-
tes de esas dos unidades deben desarrollarse coordinada y armónicamente.
El espacio para los dientes superiores se denomina complejo maxilar y está
unido a la base craneana anterior (silla turca-lámina interna del hueso fron-
tal). Los huesos que primero se calcifican y terminan su desarrollo son los de
la base craneana anterior, regidos por el complejo esfenoetmoidal (7 años).
Este complejo articula con todos los huesos del cráneo y de la cara (salvo el
maxilar inferior) y rige el crecimiento de éstos en los tres sentidos del espa-
cio. La sincondrosis esfenooccipital se osifica muy tarde y el crecimiento en
esta sutura sigue llevando el complejo maxilar hacia arriba y hacia adelante
como consecuencia del mismo movimiento que impulsa a la base craneana
anterior.
Parece poderse dividir el crecimiento de la parte superior de la cara en
dos fases: la primera, se extiende hasta los siete años y depende del creci-
miento de la base del cráneo anterior, del tabique nasal y de los ojos, que le
imprimen un movimiento hacia abajo y hacia adelante (fig. 1-48); la segunda
fase, va de los siete años hasta el final del desarrollo del individuo y se carac-
teriza por aposición y remodelado óseos superficiales (fig. 1-49). El crecimien-
to hacia adelante y hacia abajo del maxilar superior está favorecido por un
sistema de suturas que permite que quede un espacio suficiente para la erup-
ción de los dientes posteriores hasta los siete años, y como desde esta edad
Fig. 1-48. Primera fase del crecimiento facial: del naci-

miento hasta los 7 años. El crecimiento está guiado por
la sincondrosis esfenooccipital (EO), el cóndilo (C) y el
septum nasal (SN), junto con las suturas faciales. Muy
poca aposición superficial. (Coben)
en adelante cesa el crecimiento sutural se puede explicar el espacio para el

segundo y tercer molares como facilitado por aposición ósea superficial y por
migración de los dientes anteriores. El crecimiento sutural, tal como lo dicen
Enlow y Hunter, obliga a los distintos huesos faciales a separarse unos de
otros y, como consecuencia de esta separación, hay un cambio en la posición
de estos distintos componentes del complejo maxilar y un remodelado para
mantener las proporciones y la forma.
El espacio para los dientes inferiores depende del crecimiento mandibular
y del hueso temporal, con el cual articula, y del crecimiento del cóndilo hacia
arriba y hacia atrás que se traduce por un desplazamiento en sentido contra-
Fig. 1-49. Segunda fase del crecimiento facial:

de los 7 años en adelante. Crecimiento en la
sincondrosis esfenooccipital (E0) y en el cón-
dilo (C) y, sobre todo, por aposición superfi-
cial (partes sombreadas). (Coben)
52 ORTODONCIA
Fig. 1-50. Cambios cefalométricos debidos al cre-

t r. 11 r ' t 1 clrn
t ent'
o y at f, '
ra armen t d o etipo
o. recimien
vertical. Niña de 8,5 años (línea continua) y a los
16,6 años (línea rayada). Obsérvese la dirección
' del crecimiento, predominantemente vertical, y
1a re acion1' d
e os mcisrvos I ef
supeores m erro-
res antes y después del tratamiento
rio del cuerpo mandibular: hacia abajo y hacia adelante; los dientes posterio-
res encuentran sitio por la reabsorción del borde anterior de la rama.
De lo anterior se puede concluir que el crecimiento de los huesos de la
cara está regido por dos vectores principales: la sincondrosis esfenooccipital que
dirige el crecimiento en sentido anterior y superior, y el cuello del cóndilo
que lo dirige en sentido anterior e inferior. Entre estos dos vectores se consi-
gue espacio para el crecimiento alveolar y la erupción dentaria.
Sin embargo, con mucha frecuencia, las direcciones del crecimiento su-
fren cambios bruscos durante el período de crecimiento y desarrollo del niño
o tienen una orientación dominante; se considera que hay dos direcciones
principales en el crecimiento de los maxilares: vertical y horizontal. El tipo
predominantemente vertical se caracteriza por cara larga y poco desarrollada
en sentido anteroposterior; puede haber ángulo goniaco abierto (hipergonia)
y retro inclinación (posición inclinada del borde inferior de la mandíbula).
Este crecimiento es desfavorable para el tratamiento ortodóncico: tipo retrog-
nático (fig. 1-50). El crecimiento predominantemente horizontal puede llegar
a producir prognatismo, pero, en general, favorece la colocación normal de
los dientes por disponer éstos de espacio suficiente (fig. 1-51). Puede haber
tipos intermedios de crecimiento entre los dos principales y también cambios
en la dirección del crecimiento, de uno a otro tipo principal. Esto es impor-
tantísimo en el plan de tratamiento, pues, con frecuencia, se atribuye a los
aparatos el éxito conseguido en la colocación hacia adelante del maxilar infe-
rior cuando lo que realmente ha ocurrido es un cambio favorable en la direc-
ción del crecimiento, de predominio vertical a predominio horizontal, cambio
totalmente independiente de la acción mecánica de los aparatos, que se hu-
biera producido también sin ningún tratamiento de ortodoncia. Cuando, por
Fig. 1-51 . Cambios cefalométricos debidos al

crecimiento y al tratamiento. Crecimiento de
tipo horizontal. Niña de 7,5 años (línea con-
tinua) y a los 15,1 años (línea rayada). Como
en el caso anterior, los principales cambios
producidos por el tratamiento son a nivel
dentoalveolar
el contrario, el crecimiento sigue siendo vertical, es casi imposible corregir la

posición del maxilar inferior (retrognatismo) y no debemos culpar al paciente
de falta de colaboración si no obtenemos éxito. Los cambios del crecimiento
no pueden predecirse, pero el diagnóstico cefalométrico cuidadoso ayudará
mucho en el pronóstico del caso. Estos conceptos sobre las direcciones del
crecimiento y los cambios de éstas, lo mismo que los incrementos de desa-
rrollo en la época de la pubertad, han sido gráficamente mostrados por Gra-
ber con calcos cefalométricos tomados a niños durante el tratamiento orto-
dóncico con intervalos cortos (tres meses).
Predicción del crecimiento
Según lo que acabamos de exponer en el párrafo anterior, es fácil com-

prender que los intentos para predecir el crecimiento craneofacial por medio
de la cefalometría encuentran muchos inconvenientes que los hacen, por ne-
cesidad, imprecisos y poco confiables. Sin embargo, en los últimos años se
han hecho muchos y diversos estudios para tratar de llegar a algún método
cefalométrico que permita al ortodoncista evaluar anticipadamente la cuantía
y la dirección del crecimiento de los maxilares y que, a su vez, le informen
sobre las modificaciones que la aparatología causará en ese crecimiento. Es-
pecialmente, se han aplicado las computadoras como medio de análisis y al-
macenamiento de datos que puede servir de ayuda en la predicción del cre-
cimiento y de anticipación de resultados del tratamiento ortodóncico. Pero
los resultados no han podido demostrar que este método tenga la suficiente
precisión como para poder confiar en él en un porcentaje suficientemente
elevado de casos. Lo mismo puede decirse de otros métodos presentados en
la literatura ortodóncica.
54 ORTODONCIA
Ya en 1966 Horowitz y Hixon decían que «no existe nada conocido hasta
el presente momento que pueda medirse en la radiografia cefalométrica por
cuyo medio se pueda predecir el futuro crecimiento individual con la sufi-
ciente precisión para que tenga validez clínica. La predicción se complica, ade-
más, porque diversos índices y relaciones del patrón facial muestran una con-
siderable variación individual dentro del relativamente estable patrón de un
grupo promedio».'
Más recientemente, Johnston, Hirschfeld y Moyers, y otros, en sendos
artículos, se expresan de manera similar. Estos autores también atribuyen la
inexactitud de los análisis de predicción a los errores intrínsecos del propio
método cefalométrico, además de que no consideran cierto que los coeficien-
tes de crecimiento permanezcan constantes durante la totalidad del período
de tiempo en que se hace la predicción.
Podemos concluir que, a pesar del lógico interés para poder desarrollar
métodos de predicción del crecimiento, esto no se ha podido conseguir hasta
la fecha con la suficiente precisión o con un porcentaje válido para poder
aplicarlos con un margen amplio de seguridad en la práctica clínica. No obs-
tante, cuando se hace un buen diagnóstico cefalométrico (v. capítulo 12), se
puede lograr una aproximación a la forma y dirección general del crecimien-
to craneofacial de acuerdo con las anomalías de posición, volumen y forma
de los maxilares. Por ejemplo, una mandíbula retrognática y con retroinclina-
ción tendrá la tendencia a seguir un tipo de crecimiento vertical y, por el
contrario, la proinclinación del plano mandibular seguramente conllevará un
crecimiento horizontal. Es decir, aunque no pueda predecirse la cuantía y los
posibles cambios en los vectores del crecimiento, sí es posible aproximarse a
la morfología ósea que caracterizará el caso clínico cuando se complete el
crecimiento.
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2
Desarrollo de los dientes
y de la oclusión
El desarrollo de la dentición es un proceso íntimamente coordinado con

el crecimiento de los maxilares. La calcificación de los dientes, desde la vida
intrauterina, la erupción de los dientes temporales y, posteriormente, la de
los permanentes, y el proceso de reabsorción de las raíces de los temporales,
constituyen una serie de fenómenos muy complejos que explican el porqué
de la frecuencia de anomalías en la formación de la dentición definitiva y en
la correspondiente oclusión dentaria. Si, además, agregamos la extensa gama
de causas locales y proximales que pueden afectar ese desarrollo comprende-
remos lo delicado y fácilmente alterable que es el establecimiento de una oclu-
sión normal definitiva. El conocimiento del proceso de calcificación y erup-
ción de los dientes de leche y de los permanentes es indispensable en orto-
doncia para poder determinar las alteraciones que conducirán a la formación
de anomalías y tomar, cuando sea posible, las medidas que impidan la agra-
vación de esas anomalías.
CALCIFICACIÓN Y ERUPCIÓN DENTARIAS
La calcificación de los dientes temporales empieza entre los 4 y los 6 meses

de vida intrauterina. En el nacimiento los huesos maxilares tienen la aparien-
cia de unas conchas que rodean los folículos de los dientes en desarrollo. Ya
se encuentran calcificadas las coronas de los incisivos centrales en su mitad
incisal, un poco menos las de los incisivos laterales; se observan las cúspides
de los caninos y molares aunque todavía con poca calcificación, y ya ha co-
menzado la calcificación de la corona del primer molar permanente y se aprer
cian las criptas de los gérmenes de los premolares, caninos e incisivos centra-
les superiores permanentes. Estos son datos muy importantes. de recordar,
sobre todo, cuando hay hipoplasias y defectos de la calcificación debidos a
causas que pudieron actuar durante el embarazo `y que, una vez desapareci-
das, nó afectarán el desarrollo de los demás dientes, que empiezan más tarde
su calcificación. La erupción de los dientes comienza cuando ya se ha termi-
nado la calcificación de la corona e inmediatamente después de que empieza
60 ORTODONCIA
a calcificarse la raíz. El proceso de la erupción dentaria no está aún debida-

mente explicado; se cree que está regido por un control endocrino y que es
el resultado de la acción simultánea de distintos fenómenos, como la reab-
sorción de las raíces de los temporales, calcificación de las raíces de los per-
manentes, proliferación celular y aposición ósea alveolar; en la dentición tem-
poral intervienen los fenómenos enumerados, a excepción del primero, y lo
mismo ocurre con los dientes permanentes que no remplazan a ningún tem-
poral.
Erupción de los dientes temporales
Muchos autores se han ocupado del estudio de las épocas de erupción de

los dientes temporales y permanentes. No es posible dar fechas precisas pues-
to que es normal una gran variabilidad de acuerdo con las razas, climas, etc.,
pero se puede aceptar un promedio, considerado como aproximado, y que es
útil tener siempre presente para determinar si hay adelantos o retrasos noto-
rios en la dentición (anomalías de tiempo de los dientes). En la dentición tem-
poral el orden de erupción es el siguiente: incisivos centrales, incisivos latera-
les, primeros molares, caninos y segundos molares. Como regla general, los
dientes inferiores hacen erupción antes que los correspondientes del arco su-
perior. Los primeros en hacer erupción son los incisivos centrales inferiores
a los 6 o 7 meses, luego los centrales superiores a los 8 meses aproximada-
mente, seguidos por los laterales superiores a los 9 meses, y por los laterales
inferiores a los 10 meses (fig. 2-1). Es común observar la erupción de los
cuatro incisivos inferiores antes de los superiores o la erupción de los latera-
les inferiores antes de los laterales superiores; destaquemos que en el grupo
de los incisivos temporales la erupción se hace con intervalos de un mes entre
uno y otro diente. Este ritmo pasa a ser más lento en la erupción de los
caninos y molares, los cuales salen con intervalos de 4 meses aproximada-
mente. Después de que ha terminado la erupción de los ocho incisivos salen
los primeros molares a los 14 meses, siguen los caninos a los 18 meses y, por
último, los segundos molares a los 22 o 24 meses. En este grupo es normal
también la erupción primero de los inferiores. A los 2 años, por tanto, puede
estar completa la dentición temporal, pero si esto se hace a los 21/2 años y
aún a los 3 años, puede considerarse dentro de los límites normales. Según
Schwarz, la erupción de los incisivos temporales no causa elevación de la oclu-
sión, pues pudo observar que los rodetes alveolares posteriores correspon-
dientes a los molares no cambian su relación; la elevación de la oclusión se
produce cuando hacen erupción los primeros molares temporales, y según
otros autores (Baume) hasta la erupción de los molares de los 6 años.
Erupción de los dientes permanentes
Los dientes permanentes pueden ser de sustitución, aquellos que rempla-

zan un predecesor temporal (incisivos, caninos y premolares), o complemen-
tarios, los que hacen erupción por detrás del arco temporal (primero y segun-
do molares y, más tarde, con erupción muy elástica en cuanto a fecha, el
DESARROLLO DE LOS DIENTES Y DE LA OCLUSIÓN 61
Fig. 2 -1. Fechas de erupción de los dientes temporales (en meses)
tercer molar). Los dientes de sustitución (o sucesores) hacen su erupción si-

multáneamente con el proceso de resorción de las raíces de sus predecesores
temporales. Este proceso de resorción tampoco está bien explicado y se atri-
buye a la acción de los osteoclastos y cementoclastos que aparecen como con-
secuencia del aumento en la presión sanguínea y tisular que impide la proli-
feración celular en la raíz y en el hueso alveolar y facilita la acción osteoclás-
tica. El aumento en la presión sanguínea y en los tejidos que rodean la raíz
está favorecido por la presión del diente permanente en erupción, pero queda
la duda de lo que ocurre cuando se reabsorben las raíces de molares tempo-
rales en casos de ausencia congénita del bicúspide que debería remplazarlos.
La resorción de las raíces de los temporales y la concomitante erupción de
los permanentes no se hacen dentro de un ritmo homogéneo sino por eta-
pas, con períodos de evidente actividad seguidos por períodos de aparente
reposo.
Para poder recordar mejor las fechas de erupción de los dientes perma-
nentes se puede aceptar que salen con un intervalo de un año entre cada
grupo. El primero que hace su erupción en el arco dentario es el primer molar
llamado molar de los 6 años, porque aparece en esa edad. Le siguen los inci-
sivos centrales a los 7 años, y los laterales a los 8 años. El orden de erupción
de los caninos y premolares es diferente en el arco superior y en el inferior.
En el maxilar superior el orden más frecuente es: primer bicúspide, a los
9 años; canino, a los 10 años, y segundo bicúspide, a los 11 años. En el maxilar
inferior, por el contrario, el orden es: canino, a los 9 años; primer bicúspide,
a los 10 años, y segundo bicúspide, a los 11 años (fig. 2-2). Estas diferencias
en las secuencias de erupción son muy importantes de recordar en el diag-
nóstico de anomalías de los dientes en dentición mixta y en el plan de trata-
miento en los casos de extracción seriada. Los segundos molares permanen-
tes hacen erupción a los 12 años, completándose en esta edad la dentición
permanente y quedando por salir los terceros molares, que, como ya dijimos,
62 ORTODONCIA
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Fig. 2-2. Fechas de erupción de los dientes permanentes (en años)
no tienen precisión en su erupción, considerándose normal entre los 18 y 30

años; anotemos de paso la frecuencia con que quedan incluidos en el hom-
bre actual por falta de espacio suficiente en los maxilares. En la dentición
permanente también es normal que los dientes inferiores salgan antes que
los superiores. El orden de erupción más común en la dentición permanen-
te es, pues, el siguiente: Maxilar superior: 6-1-2-4-3-5-7; Maxilar inferior:
6-1-2-3-4-5-7. Lo mismo que en la dentición temporal, sólo podemos señalar
como anomalías de tiempo de los dientes permanentes los retrasos o adelan-
tos en la erupción que se aparten considerablemente de las fechas que hemos
indicado, puesto que la rata de variabilidad es muy amplia. Desde el punto
de vista del diagnóstico ortodóncico es más importante de tener en cuenta
las alteraciones en el orden de erupción que pueden ocasionar trastornos en
la colocación de los dientes y, por consiguiente, en la oclusión normal.
Ya vimos que cuando el niño nace la calcificación de todos los dientes
temporales está adelantada y ha principiado la formación de las cúspides de
los primeros molares permanentes. Cuando hacen erupción los primeros dien-
tes temporales (alrededor de los seis meses), se ha terminado la calcificación
de las coronas de los incisivos de leche y ha empezado la de las raíces; se
adelanta la calcificación de los caninos y molares y la del primer molar per-
manente y aparecen los primeros puntos de calcificación de los incisivos cen-
trales y de los caninos permanentes (fig. 2-3). Al año de edad se han forma-
do la mitad de las raíces de los incisivos de leche, los cuales han terminado
ya su erupción; comienza la erupción de los primeros molares temporales y
se termina la calcificación de las coronas de caninos y molares temporales.
La corona del primer molar permanente ha alcanzado la mitad de su desarro-
llo; progresa la calcificación de las coronas de los incisivos centrales permanen-
tes y se aprecian ya los bordes incisales de los laterales y las cúspides de los
caninos permanentes (fig. 2-4). A los 2 años está casi terminada la erupción
de todos los temporales, se adelanta la calcificación de las raíces de los tem-
porales posteriores y se termina la formación de las raíces de los incisivos;
avanza la calcificación de las coronas de incisivos, caninos y primeros mola-
res permanentes y aparecen las cúspides de los primeros premolares (fig. 2-5).
Cuando se completa la dentición temporal (21/2 a 3 años), se ha terminado ya
la formación de las raíces de los dientes de leche, avanza la calcificación de
las coronas de los incisivos, caninos, premolares y primeros molares perma-
nentes y empieza la calcificación de las cúspides de los segundos molares
019
Fig. 2 -3. Calcificación dentaria a los 6 meses Fig. 2-4. Calcificación dentaria a los 12 meses
Fig. 2 -5. Calcificación dentaria a los 2 años Fig. 2-6. Calcificación dentaria a los 3 años
Fig. 2-7. Calcificación dentaria a los 5 años Fig. 2 -8. Calcificación dentaria a los 7 años
permanentes (fig. 2-6). La reabsorción de las raíces de los incisivos tempora-

les está ya avanzada a los 5 años, cuando comienza la calcificación de las
raíces de los incisivos y primeros molares permanentes y progresa la forma-
ción de las coronas de todos los dientes definitivos, a excepción del último
molar (figura 2-7). Entre los 6 y 12 años se extiende el período de dentición
mixta. A los 7 años empieza el remplazo de los incisivos temporales por los
permanentes y ya debe haber hecho su erupción el primer molar permanen-
64 ORTODONCIA
Fig. 2-9. Calcificación dentaria a los 9 años
Fig. 2 -10. Calcificación dentaria a los 11

años
Fig. 2-11. Calcificación dentaria a los 13

años
te; más adelante veremos la forma como se efectúa el cambio en la oclusión,

según las diferentes maneras de erupción de los primeros molares perma-
nentes; en esta edad avanza la reabsorción de las raíces de los caninos y mo-
lares temporales simultáneamente con la calcificación de las coronas y raíces
de todos los permanentes (fig. 2-8). A los 9 años se observará que ya están en
el arco dentario los incisivos y primeros molares permanentes y empieza la
erupción de los primeros bicúspides superiores y de los caninos inferiores; han
caído los incisivos temporales y se están perdiendo los caninos inferiores y
los primeros molares superiores temporales ; generalmente , en esta edad, em-
pieza la calcificación de las cúspides de los terceros molares (fig. 2-9). Al final
de la dentición mixta (11 años) se ha terminado la calcificación de las coro-
nas de los permanentes, se adelanta la formación del tercer molar y están
terminando su calcificación las raíces de los caninos y de los premolares
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Fig. 2-12. Tabla de calcificación de la dentición per-
manente según Nolla: 1, presencia de folículo; 2, cal-
cificación inicial; 3, un tercio de la corona formado; ®©©© 3
4, dos tercios de la corona formados; 5, la corona está
casi terminada; 6, corona terminada; 7, un tercio de
la raíz formado; 8, dos tercios de la raíz formados; 9, ®®O O 2
la raíz está casi terminada. El ápice permanece abier-
to; 10, terminación de la calcificación del ápice radi-
cular
000D 1
(fig. 2-10). A los 12 o 13 años debe estar terminada la erupción y calcificación

de la dentición permanente (a excepción de los ápices de las raíces del segundo
molar y de las raíces del tercer molar), y los dientes habrán llegado a su posi-
ción de oclusión (fig. 2-11). La tabla de calcificación de la dentición perma-
nente hecha por Nolla (10 etapas) es un útil elemento de diagnóstico cuando
se quiere comprobar si la calcificación de un caso dado está haciéndose den-
tro de las edades normales o está atrasada; basta comparar el examen radio-
gráfico periapical con la gráfica correspondiente a la edad del paciente estu-
diado; debe tenerse, desde luego, la debida reserva de acuerdo con las varia-
ciones normales raciales, ambientales, etc., pero es una guía que puede ayudar
mucho (fig. 2-12).
DESARROLLO DE LOS ARCOS DENTARIOS Y DE LA OCLUSIÓN
En el niño recién nacido el rodete alveolar tiene forma semicircular, la

cual se mantiene también cuando hacen erupción los dientes temporales. En
la dentición temporal es normal la presencia de espacios entre los incisivos,
conocidos como espacios de crecimiento y dispuestos para que los permanen-
tes que los van a sustituir encuentren un área suficiente para su correcta co-
locación. Baume describió los espacios del primate, por su semejanza con los
existentes en los antropoides, situados entre los incisivos laterales y los cani-
66 ORTODONCIA
nos superiores y entre los caninos y los primeros molares interiores; estos
espacios tienen especial importancia en el cambio de dentición porque per-
miten el movimiento mesial de los dientes posteriores cuando hacen erup-
ción los primeros molares permanentes, facilitando la colocación de éstos en
posición normal de oclusión. No todos los niños presentan dichos espacios
del primate y esta modalidad puede considerarse como una variación normal.
La evidencia de los estudios de diferentes autores demuestra que los espa-
cios interincisivos no aumentan con el crecimiento y, por el contrario, tienden
a disminuir. La falta de diastemas entre los incisivos o la de los espacios del
primate puede ser debida a micrognatismo transversal del maxilar o a dientes
de volumen mayor de lo normal (macrodoncia), aunque esta última anomalía
es poco frecuente en la dentición temporal. En estudios del desarrollo de los
arcos dentarios se ha comprobado la frecuencia con que se presentan anoma-
lías de posición y dirección de los dientes en la dentición permanente cuan-
do no hay espacios interincisivos en la dentición temporal y la frecuencia,
por otro lado, de alineación correcta de los incisivos permanentes cuando han
existido espacios entre los incisivos temporales (Baume, Neumann, Reichen-
bach). Por tanto, la colocación en contacto proximal de los incisivos tempora-
les y la ausencia de diastemas y de los espacios del primate son indicios dig-
nos de tener en cuenta en el diagnóstico precoz de anomalías de los dientes
permanentes, especialmente apiñamiento del sector anterior.
Durante la época de la dentición temporal el ancho del arco dentario au-
menta ligeramente entre los 4 y los 8 años, pero este aumento es muy pe-
queño, siendo nulo en mucho niños; el principal aumento del arco se hace
por crecimiento posterior a medida que van haciendo erupción los dien-
tes, aumento que se hace en la misma forma en la dentición permanente.
El aumento en sentido transversal es mayor en el maxilar superior que en el
inferior y se observa, principalmente, cuando hacen erupción los incisivos y
caninos permanentes, pero esto es debido a que los dientes permanentes adop-
tan una posición más inclinada hacia adelante que los temporales, los cuales
tienen una posición casi vertical en relación con sus huesos basales. Como
ya vimos al estudiar el crecimiento transversal de los maxilares el crecimien-
to en anchura entre los caninos es despreciable, y más bien pueden atribuir-
se los pequeños cambios que pueden tener lugar como debidos a cambios en
la posición misma de los dientes y no a un verdadero crecimiento óseo. La
llamada longitud del arco, o sea, el perímetro existente entre las caras distales
de los segundos molares temporales a lo largo de la circunferencia del arco
dentario, disminuye desde los 2 1/2 años (cuando hacen erupción los segundos
molares temporales) hasta los 6 años cuando hacen erupción los primeros
molares permanentes, por mesiogresión de los segundos molares temporales;
esta disminución parece ser más notoria en el arco inferior que en el supe-
rior porque los molares inferiores de los 6 años migran más acentuadamen-
te hacia la parte mesial para poder quedar en posición adelantada en relación
con los superiores y ocluir en posición normal. Según Speck, la distancia entre
el punto de contacto entre los incisivos centrales superiores y una línea que
una las caras mesiales de los primeros molares permanentes superiores de-
crece con la edad; estos estudios confirman la aceptación general de que el
arco dentario temporal disminuye en su longitud con la erupción de los pri-
meros molares permanentes.
Fig. 2-13. Oclusión normal mesiodistal en

la dentición temporal. (Sicher y Tandler)
El mismo autor, en 1950, estudió cuidadosamente el desarrollo del arco

mandibular en niños con oclusiones excelentes y encontró que la circunfe-
rencia disminuía desde el fin de la dentición temporal hasta la época en que
es remplazada por la permanente en la mayoría de los casos, siendo el pro-
medio de 2,1 mm; también encontró disminución en la circunferencia en la
transición de dentición mixta a dentición permanente con un promedio de
2,4 mm. Speck destacó que esto no era siempre debido al menor tamaño de
los bicúspides, en comparación con los molares temporales, sino que tam-
bién, a veces, era consecuencia de la existencia de espacios entre los tempo-
rales.
El arco puede acortarse también por causas locales como las caries proxi-
males en los molares de leche. (Véanse «Causas locales de anomalías adquiri-
das».) La altura del paladar aumenta durante el período de crecimiento.
Oclusión en dentición temporal
Al describir la oclusión normal, tanto en la dentición temporal como en

la permanente, nos referimos a la relación céntrica (véase fisiología), que es
la posición en que se colocan los dientes del arco dentario inferior con res-
pecto a los dientes del arco dentario superior, ejerciendo la mayor presión
sobre los molares y quedando en posición normal la articulación temporoma-
xilar. En la dentición temporal cada diente del arco dentario superior debe
ocluir, en sentido mesiodistal, con el respectivo diente del arco inferior y el
que le sigue (fig. 2-13). Las excepciones a esta regla son los incisivos centra-
les inferiores que solamente ocluyen con los centrales superiores (por el mayor
diámetro mesiodistal de la corona de estos últimos), y los segundos molares
superiores que lo hacen con los segundos molares inferiores. Generalmente,
el arco temporal termina en un mismo plano formado por las superficies dis-
tales de los segundos molares temporales, pero puede haber un escalón por
estar más avanzado el molar inferior o, inclusive, un escalón superior (rela-
ción de clase II) por mesiogresión de todos los dientes superiores debida a
68 ORTODONCIA
Fig. 2-14. Oclusión normal en la dentición

temporal. Vista anterior
succión del pulgar o a otras causas . En sentido vertical los dientes superiores
sobrepasan la mitad de la corona de los inferiores o pueden cubrirla casi com-
pletamente , siendo esto último normal en la oclusión temporal (fig. 2-14). Ya
dijimos que la posición normal de los incisivos temporales es casi perpendi-
cular al plano oclusal. En sentido vestibulolingual los dientes superiores deben
sobrepasar a los inferiores quedando las cúspides linguales de los molares
superiores ocluyendo en el surco anteroposterior que separa las cúspides ves-
tibulares de las linguales de los inferiores.
Oclusión en dentición mixta
La dentición mixta se extiende desde los 6 a los 12 años, y es un período

de particular importancia en la etiología de anomalías de la oclusión, puesto
que durante estos años deben realizarse una serie de complicados procesos que
conduzcan al cambio de los dientes temporales por los permanentes y se
7 años
Fig. 2-15. Cambio de la oclusión de los primeros

molares permanentes en dentición mixta y en denti-
ción permanente
C:3 r-,V-) o
0
3-5
6-7
7-8
8-9
Fig. 2-16. Cambio de la oclusión de los pri- Fig. 2-17. Posición oclusal normal de los pri-
meros molares permanentes por cierre del meros molares permanentes cuando existe es-
«espacio del primate». (Baume) calón inferior en las caras dístales de los se-
gundos molares temporales. (Baume)
establezca la oclusión normal definitiva. Cuando los molares temporales ter-

minan en un mismo plano los primeros molares hacen su erupción, deslizán-
dose sobre las caras distales de los segundos molares temporales , y llegan a
colocarse en una oclusión cúspide con cúspide , que es normal en esta época,
y que debe tenerse presente para no confundirla con anomalías de la oclu-
sión (fig. 2-15). Con la exfoliación de los molares temporales los molares de
los 6 años migran hacia mesial siendo mayor el movimiento del inferior y
obtienen la relación de oclusión normal definitiva: la cúspide mesiovestibular
del primer molar superior debe ocluir en el surco que separa las dos cúspi-
des vestibulares del primer molar inferior. Baume explica el cambio de oclu-
sión atribuyéndolo al cierre del espacio del primate de la mandíbula por pre-
sión hacia mesial del primer molar inferior cuando éste hace erupción que-
dando directamente los primeros molares permanentes en oclusión normal
definitiva (fig. 2-16); el mismo autor anota que cuando existe escalón inferior
en las caras distales de los segundos molares temporales los molares de los
6 años encuentran su posición oclusal desde el momento mismo de su erup-
ción, sin cambios posteriores (fig. 2-17). Por último , señalemos que si ha ha-
bido una mesiogresión de los dientes superiores posteriores por succión del
pulgar, interposición de la lengua, respiración bucal , retrognatismo inferior,
prognatismo superior o cualquier otro factor etiológico, los molares de los
70 ORTODONCIA
Fig. 2-18 . Erupción en linguogresión de

un incisivo permanente por retardo en la
reabsorción de la raíz del correspondiente
temporal, seguramente por falta de espa-
cio en la arcada
6 años se colocarán también en la misma relación y se establecerá una malo-

clusión de la clase II de Angle.
Los incisivos inferiores permanentes se desarrollan en posición lingual con
respecto a los temporales y llegarán a una posición normal de oclusión cuan-
do caigan los temporales. Si la resorción de las raíces de los incisivos tempo-
rales se retrasa los permanentes hacen erupción en linguogresión, anomalía
que se corrige espontáneamente con la extracción del temporal (fig. 2-18). La
oclusión de los incisivos permanentes es distinta a la de los temporales por-
que tienen una vestibuloversión más marcada y los superiores sólo deben
cubrir el tercio incisa] de la corona de los inferiores; esto es debido al levan-
tamiento de la oclusión ocasionado por la erupción de los primeros molares
permanentes. Cuando salen los incisivos laterales se cierran los espacios del
primate. Es más frecuente encontrar dificultades en la erupción de los incisi-
vos laterales superiores que en los centrales; mientras que éstos suelen en-
contrar espacio sin problemas (con la excepción de los casos en que hay falta
de resorción de las raíces de los temporales correspondientes), los laterales
pueden colocarse en rotación por falta de espacio suficiente entre los centra-
les y los caninos de leche; también pueden estar en vestibuloversión por la
presión ejercida en su raíz por la erupción del canino permanente; en este
caso, no es recomendable tratar de corregir esa vestibuloversión hasta que se
adelante la erupción del canino.
En el maxilar inferior, como ya vimos, es más frecuente que haga erup-
ción el canino primero, después el primer bicúspide y, por último, el segun-
do bicúspide. Éste es el que encuentra más dificultades en su colocación por
salir en último término (a excepción del segundo y tercer molares); puede
quedar incluido por falta de espacio ocasionado por mesiogresión del primer
molar permanente como consecuencia de la pérdida prematura de molares
temporales o porque el segundo molar se adelanta en su erupción y empuja
hacia la parte mesial al primer molar; en otras ocasiones, hace erupción en
linguogresión y, entonces, es preferible esperar y hacer una simple extracción
sin tener que intervenir en el hueso; la radiografia oclusal indicará la coloca-
ción exacta del bicúspide; por último, es importante también destacar la
frecuencia con que este premolar está ausente congénitamente. Como en el
maxilar superior la secuencia de erupción es distinta a la de la mandíbula los
problemas son también diferentes. El primer premolar suele colocarse sin in-
convenientes; lo mismo el segundo cuando no hay mesiogresión del molar de
los 6 años por pérdida de molares temporales o por presión del segundo molar,
o en casos de macrodoncia, micrognatismo anteroposterior y cuando estas

dos anomalías de volumen están reunidas. El canino superior es el que más
frecuentemente encuentra problemas de colocación por ser el último en hacer
erupción en este sector y porque, además, tiene que recorrer un largo cami-
no desde la parte superior del maxilar, donde empieza a formarse el germen,
hasta llegar al plano de oclusión. En muchos casos queda incluido en el espe-
sor del maxilar, teniéndose que recurrir a la extracción quirúrgica o al trata-
miento ortodóncico que, por su larga duración y muchas posibilidades de fra-
caso, es uno de los que peor pronóstico tienen en ortodoncia. Cuando el
canino superior no queda incluido puede quedar en malposición, casi siem-
pre en vestibuloingresión y mesioversión. Junto con el segundo bicúspide in-
ferior son los dientes con mayores dificultades en su colocación en los arcos
dentarios del hombre moderno. Es obvio que la atrofia evolutiva de los maxi-
lares y la persistencia, por otro lado, de la misma fórmula dentaria del hom-
bre primitivo, tienen gran importancia en la explicación de estas anomalías.
Oclusión en dentición permanente
Con la caída del último molar temporal termina la dentición mixta y se

completa la permanente con la erupción del segundo molar o molar de los
12 años. La posición de los molares antes de su erupción es distinta en el
maxilar inferior y en el superior: las coronas de los molares permanentes supe-
riores están dirigidas en distoversión dentro de la tuberosidad del maxilar e irán
descendiendo a medida que avanza la erupción hasta adquirir una posición
vertical; en la mandíbula las coronas están en mesioversión y se enderezan
cuando hacen erupción los molares inferiores y quedan en oclusión con los
superiores. Los segundos molares no encuentran problemas en su colocación
en la mayoría de los casos y, lo que más debe tenerse en cuenta es cuando
hacen erupción anticipadamente porque, como ya dijimos, pueden ocasionar
el movimiento mesial de los primeros molares restando espacios para caninos
y premolares. Los terceros molares no tienen edad fija para hacer erupción y
casi siempre lo hacen después de la época en que se realizan los tratamientos
de ortodoncia. Se ha observado que la erupción de los terceros molares puede
causar anomalías de posición y dirección de los dientes anteriores, en el
adulto, porque se rompe la línea de puntos de contacto entre los dientes,
generalmente a nivel de los caninos. Su importancia etiológica, sin embargo,
está aún muy discutida y recomendamos hacer un estudio muy cuidadoso
antes de proceder a la extracción de los terceros molares. Los factores que
afectan y alteran el desarrollo normal de la dentición y de la oclusión los
estudiaremos en el capítulo correspondiente a las causas locales de anomalías
adquiridas.
La forma de los arcos dentarios pasa de semicircular, en la dentición tem-
poral, a eclíptica, en la dentición permanente, por la erupción de los molares
permanentes (dientes complementarios). La parte anterior del arco permanen-
te que corresponde al arco temporal predecesor no tiene mayor variación y
su aumento en sentido transversal, como quedó ya anotado, es muy peque-
ño, debido a variaciones en la posición de los dientes y no a verdadero creci-
miento óseo.
72 ORTODONCIA
B, oclusión normal en la
Fig. 2-19. A, oclusión normal mesiodistal en la dentición permanente;
dentición permanente, vista anterior; C, oclusión normal vestibulolingual en la dentición perma-
nente. (Según Sicher y Tandler)
La oclusión en dentición permanente es similar, en términos generales, a

la temporal. En sentido mesiodistal cada diente del arco superior debe ocluir
con el respectivo del arco inferior, y el que le sigue, también con la excep-
ción del incisivo central inferior que sólo ocluye con su antagonista, y del
tercer molar superior que sólo ocluye con el tercer molar inferior (fig. 2-19).
Los últimos molares deben ocluir con sus caras distales en un mismo plano.
En sentido vertical, los dientes superiores deben cubrir, más o menos, el ter-
cio incisal de los inferiores (fig. 2-20). Los arcos dentarios permanentes no
son planos, como los temporales, sino que describen una curva abierta hacia
Fig. 2-20 . Oclusión normal en la dentición

permanente
arriba (curva de Spee). En dirección vestibulolingual los dientes del arco den-
tario superior sobrepasan por vestibular a los inferiores y, por consiguiente,
las cúspides linguales de los superiores deben ocluir en los surcos anteropos-
teriores que separan las cúspides vestibulares de las linguales de los inferiores
(fig. 2-21). Esta oclusión normal del hombre moderno es distinta, como lo ha
observado Begg, a la del hombre primitivo, en la cual, por la continua abra-
sión de las superficies oclusales y proximales provocada por las mayores ne-
cesidades masticatorias, se producía una oclusión borde con borde de los in-
cisivos, y las cúspides de premolares y molares eran solamente transitorias
constituyéndose una superficie masticatoria plana; esta abrasión era normal
también en la dentición temporal.
Con los conceptos modernos del tratamiento ortodóncico ha dejado de
tener la importancia que tenía hace algunos años la determinación de la forma
del arco dentario normal. Los fundamentos biológicos de la ortodoncia ac-
tual, el reconocimiento del papel de la musculatura y de las fuerzas funcio-
nales en el equilibrio de los arcos dentarios, así como la evidencia de la
imposibilidad de cambiar el patrón de crecimiento individual, han hecho que
disminuya la importancia que se daba anteriormente a la obtención de un
arco dentario normal de acuerdo con el tamaño de los dientes. Sabemos hoy
en día que en muchos casos tenemos que conformarnos con un arco dentario
más pequeño, para lo cual tenemos que recurrir a la extracción terapéutica
para poder armonizar el número de dientes con el tamaño del arco dentario.
Estos conceptos los estudiaremos más detenidamente en el capítulo corres-
pondiente a la extracción terapéutica en el tratamiento ortodóncico.
No podemos terminar este capítulo sin mencionar el papel de la muscula-
tura y de las posiciones mandibulares en el desarrollo de los arcos dentarios
y de la oclusión, pero este tema quedará descrito al estudiar la fisiología del
sistema estomatognático.
DESARROLLO FILOGÉNICO DE LA DENTICIÓN.

EVOLUCIÓN DEL APARATO MASTICATORIO HUMANO
De la misma manera que el conocimiento del desarrollo ontogénico es

importante para el dentista y, en particular, para el ortodoncista, con el obje-
to de poderse explicar los factores que influyen en el crecimiento y desarro-
llo de los maxilares y de la dentición, fenómenos que están presentes en los
74 ORTODONCIA
Fig. 2-21 . Oclusión y arcos dentarios norma-

les en dentición permanente
casos en tratamiento y que influyen favorable y desfavorablemente en el feliz

término de éstos, es también fundamental tener presentes los principales he-
chos del desarrollo filogénico del hombre para poder comprender mejor los
problemas que ha dejado en la dentición humana la evolución durante miles
de años. Una de las entidades clínicas con que se enfrenta más comúnmente
el ortodoncista, hoy en día, es la desproporción entre el número y el tamaño
de los dientes con el volumen disponible para su colocación en los huesos
basales de los maxilares en que están implantados. Estas desproporciones pue-
den fluctuar entre aquellas anomalías caracterizadas por pequeñas irregulari-

dades dentarias (casi siempre en los dientes que hacen su erupción en último
término), como ligeras rotaciones, ingresiones de caninos superiores, etc., hasta
las grandes anomalías de posición y dirección de los dientes, prognatismos
alveolares, apiñamientos de la región incisiva, etc. Pero tanto en los casos
leves, que nos hacen pensar en la posibilidad de tratamiento con éxito man-
teniendo la totalidad de las unidades dentarias (y que muchas veces son más
difíciles de pronosticar), como en los casos graves, en que se hace patente la
necesidad de eliminar algunas de ellas, lo que estamos afrontando es el re-
sultado de la evolución del aparato masticatorio que, a lo largo del tiempo,
ha ido cambiando en la forma y función de sus componentes, reduciéndose
su potencial y permaneciendo, al mismo tiempo, otros elementos sin cam-
bios tan aparentes. La consecuencia directa es que sean tan frecuentes las
anomalías dentarias y, por consiguiente, las maloclusiones en el hombre ac-
tual por falta de relación entre el número de dientes (fórmula dentaria del
hombre moderno igual a la de los hombres-monos del África del Sur con
una antigüedad mayor a un millón de años), con el tamaño de los maxilares
en que deben alojarse. Ya los antropólogos han atribuido la diferencia de estos
fenómenos evolutivos, no sólo a la función a que estaban destinados los dis-
tintos órganos, sino también al origen embrionario diferente de los dientes
(de origen ectodérmico) y de los maxilares (mesodérmico) que explican que
estén sujetos a influencias distintas y a desarrollos independientes.
Desarrollo filogénico de la dentición
Sería muy prolijo, y quedaría por fuera de los límites lógicos de este libro,
hacer un estudio detallado del origen y evolución de los dientes, sus cambios
desde los peces, pasando por los anfibios y los reptiles, para llegar a los
mamíferos y dentro de éstos a los primates; para ello remitimos a los ex-
celentes trabajos disponibles, algunos de los cuales hemos enumerado en la
bibliografía que acompaña este capítulo. Bástenos decir que los dientes co-
noideo de los reptiles sufrieron cambios de importancia en su forma y en la
disposición en que estaban colocados en los maxilares, destacando la impor-
tancia de la aparición paulatina del alvéolo que debe alojar al diente respecti-
vo y que ya se observa en los primeros reptiles, para alcanzar su mayor desa-
rrollo en las especies intermedias entre los reptiles y los mamíferos. Varias
teorías tratan de explicar el origen de la dentición de los mamíferos, siendo
las más importantes las siguientes:
1) La teoría de la concrescencia que dice que la forma de la dentición de

los mamíferos proviene de la unión de uno o más dientes conoides (reptiles)
siendo cada cúspide con su respectiva raíz el resultado de la transformación
de un diente conoide individual.
2) La teoría más aceptada hoy en día, divulgada por Gregory, es que cada
componente de la dentición de los mamíferos proviene de un solo diente
conoide de los reptiles por progresiva diferenciación y aumento de las raíces
y de las cúspides de las coronas.
3) Por último, la teoría que explica la dentición de los mamíferos como
76 ORTODONCIA
proveniente de dientes primitivos polituberculados que se han reducido en

número y condensado en su forma.
También ha cambiado el número de dientes desde los mamíferos primiti-

vos debido, según la mayoría de los autores, a las menores necesidades mas-
ticatorias consecutivas a dietas más blandas. Sin embargo, la reducción en el
número de dientes se encuentra ya en los primitivos primates alcanzando un
número muy similar al del hombre actual y llegando a ser el mismo en los
prehomínidos que vivieron hace cerca de dos millones de años. Esto será de
importancia en la valoración de los problemas de la dentición del hombre
moderno, como veremos más adelante. Los mamíferos primitivos presenta-
ban la siguiente fórmula dentaria:
I:3; C:1; Pm: 4 M.3; =11 X2=44.

4 3 11
En los antropomorfos, en el hombre primitivo y en el hombre moderno

la fórmula se ha reducido en la siguiente manera:
I:2; C:l; Pm:2; M:3; =8 X2=32.

2 2 3 8
La frecuencia de los problemas, con el tercer molar, ha hecho que algu-

nos autores (Dahlberg) lo omitan como componente real de la fórmula del
hombre contemporáneo y dan el número de 28 como cifra representativa por
disminución del número de molares de 3 a 2 en cada cuadrante del arco den-
tario. Con la evidencia de la reducción sufrida hasta hoy y con los problemas
de erupción de los terceros molares y la relativa frecuencia con que se obser-
va la falta de formación de los laterales y segundos premolares, no es aventu-
rado suponer que la fórmula dentaria del hombre del futuro llegará a ser como
sigue:
I:1; C:i; Pm:1; M:?; =5 X2=20.

1 1 1 2 5
En las radiografías panorámicas de las figuras 2-22 a 2-24 se presentan

algunos ejemplos de reducción de la fórmula dentaria por falta de formación
de folículos. Los dientes que con más frecuencia faltan son los incisivos late-
rales superiores, los segundos premolares inferiores y los terceros molares,
aunque la falta congénita se puede presentar en otras piezas dentarias como
el canino (fig. 2-22).
Prehomínidos y homínidos
Desde el punto de vista de la evolución de los maxilares y del aparato

masticatorio, en general, nos interesa sobre todo conocer las características
de estos fenómenos en los prehomínidos y homínidos por su relación más
Fig. 2-22 . Disminución del número de dientes

por falta de formación de folículos dentarios.
Niña de 11 años de edad con falta congénita
de los dos incisivos laterales superiores y del
canino inferior derecho. (Se le está tratando la
arcada inferior)
cercana con el hombre actual. Anotemos desde ahora que la forma humana,
a pesar de muchas diferencias apreciables, se alcanza antes en la cara que en
el cerebro; ejemplo de esto es la dentición que logra caracteres humanoides
en especies muy atrasadas, como lo veremos más adelante. Generalmente se
ha aceptado la edad de un millón de años como el tiempo en que aparece el
hombre sobre la tierra pero descubrimientos recientes, especialmente en el
África Oriental (Hondonada de Olduvai), hechos por el profesor Leakey, hacen
remontar hasta 1 700 000 años la presencia de formas muy similares a la del
hombre. Estos fósiles (Zinjanthropus, Homo habilis) pueden catalogarse junto
con los descubiertos en el África del Sur por Dart y Broom (niño-mono de
Taungs, Plesianthropus transvaalensis, Paranthropus crassidens, etc.), dentro del
grupo conocido como australopitécidos. Si bien los científicos no están acor-
des sobre la relación de los hombres-monos del África del Sur con el hom-
bre actual, es evidente que presentan características humanoides, especialmen-
te en la dentadura. Hay ausencia del diastema entre los incisivos y caninos
superiores, común en los antropoides, destinado a recibir al canino inferior;
la forma anatómica de los dientes también es más parecida a la humana, con
cúspides menos puntiagudas y más redondeadas, los premolares y molares
describen una línea parabólica y no quedan paralelos, formando una U, como
en los grandes antropoides (gorila, orangután); los premolares son de forma
marcadamente bicúspide; el paladar se extiende hacia atrás hasta el nivel de
los últimos molares, y no se prolonga por detrás de ellos como en los antro-
poides; por la forma de la cavidad glenoidea se estima que los movimientos
de la articulación temporomaxilar eran parecidos a los del hombre. Las demás
características son francamente simiescas: ausencia total del mentón, frente
Fig. 2-23. Radiografía panorámica de una niña

de ocho años de edad con falta de desarrollo
de los cuatro segundos premolares.
78 ORTODONCIA
Fig. 2-24. Radiografía panorámica después del

tratamiento ortodóncico de una paciente de 16
años de edad (hermana de la niña de la figura
anterior) que presentaba falta de los cuatro ter-
ceros molares y de los dos segundos premola-
res inferiores. (Este caso se trató con exodon-
cias terapéuticas de los primeros premolares su-
periores)
huidiza, grandes arcos supraorbitarios, poco desarrollo cerebral y gran volu-

men del occipital para las inserciones musculares de la nuca. Los molares
van aumentando de tamaño de adelante hacia atrás , siendo el de mayor volu-
men el tercero , al contrario del hombre moderno (fig. 2-25).
En el grupo de los Pitecantropoides (principios del Pleistoceno) se obser-
van características pitecoides y humanoides en forma parecida a las de los
australopitécidos aunque, en general , están más evolucionados que estos últi-
mos. Los premolares alcanzan su forma bicúspide más nítidamente ; aunque
prevalece el prognatismo alveolar , los incisivos van colocándose más vertica-
les (en especial en el Sinántropo u Hombre de Pekín , perteneciente a este
grupo fósil, pero más evolucionado) (fig. 2-26). La capacidad craneana es mayor
(aproximadamente 1000 cm3; hombre actual: 1300 cm3; grandes antropoides:
Fig. 2-25. Maxilar superior del Zinjanthro-

pus (arriba) comparado con el del hom-
bre actual. (Fot, cortesía del Dr. Carlos
Pérez-Martínez, con autorización de Ar-
mand Denis)
Fig. 2 -26. Cráneo femenino del Si-

nanthropus (Hombre de Pekín)
450 a 600 cm3), pero aún hay muchas características pitecoides: inserción muy
alta del músculo temporal, que indica la presencia de músculos muy poten-
tes; ángulo del maxilar inferior con rugosidades muy pronunciadas y dirigidas
hacia fuera, en forma de aletas para la inserción del músculo masetero, que
también debía ser de gran fuerza; ángulo goniaco muy cerrado, casi en ángu-
lo recto, gran prognatismo alveolar superior e inferior; ausencia de mentón,
arcos supraorbitarios muy gruesos en forma de visera, frente corta y aplana-
da, gran desarrollo de la eminencia occipital para dar inserción a los múscu-
los de la nuca.
La mandíbula de Mauer constituye por sí misma un grupo intermedio evo-
lutivo, conocido como el de los Pre-Neandertales. Por haber sido encontrados
cerca de Heidelberg se conoce también como Homo heidelbergensis. Es muy
robusta y llama la atención el gran desarrollo en sentido anteroposterior de
las ramas ascendentes (que tienen casi el doble del ancho de las del hombre
moderno) y, por el contrario, su escasa dimensión vertical; no hay mentón.
Sin embargo, la dentadura es netamente homínida, sin diastema, canino de
altura normal, sin sobrepasar el plano de oclusión. En la figura 2-27 puede
Fig. 2-27. Superposición

de la mandíbula de chim-
pancé, Mauer (Hombre
de Heidelberg), y la del
hombre moderno
80 ORTODONCIA
Fig. 2 -28. Cráneo neandertal de La

Chapelle-aux-Saints
verse el espacio mucho mayor de que disponía el hombre de Heidelberg para

la colocación de sus dientes comparado con el del hombre actual, siendo la
fórmula dentaria la misma.
Los neandertales acusan rasgos más evolucionados. El cráneo de La
Chapelle-aux-Saints, perteneciente a este grupo fósil (fig. 2-28), permite apre-
ciar las características generales a todos ellos: bóveda craneana aplastada, gran-
des arcos supraorbitarios, frente huidiza, protuberancia occipital pronunciada
hacia atrás, con rugosidades muy marcadas, para la inserción de músculos
muy poderosos, cara prominente debido al prognatismo alveolar superior e
inferior, mandíbula robusta, con ramas ascendentes muy desarrolladas para la
inserción de los músculos masticadores, ausencia de mentón, mayor capaci-
dad cerebral que en los austrolopitecos y en los pitecantropoides, dentición
humanoide sin diastemas y con volumen normal del canino. Otros fósiles per-
tenecientes al grupo Neandertal son el cráneo de Solo (Java), ancestro del
tipo australiano, según Weindenreich, y el de Rodesia (Brokers Hill, África),
considerado como posible precursor del negro contemporáneo.
El Homo sapiens fossilis está representado por las razas de Cromagnon,
Grimaldi (raza negroide) y Chancelade. Las características son muy semejan-
tes a las del hombre moderno. La más conocida es la de Cromagnon (Pleis-
toceno Superior) (fig. 2-29), que se extendió en Europa y que evidentemente
pertenece a la especie humana y, seguramente, a la raza blanca. La capacidad
craneal ha aumentado notablemente con reducción marcada de la cara, la cual
se vuelve ortógnata al desaparecer el prognatismo alveolar; el cráneo y la cara
adquieren volúmenes iguales (cada uno ocupa la mitad de la cabeza), lo que
es normal en el hombre actual. Los incisivos pierden su vestibuloversión y
quedan en angulación normal con sus maxilares; aparece el mentón, se redu-
ce el volumen de la rama ascendente del maxilar inferior como consecuencia
de la disminución del poder de los músculos masticadores al cambiarse las
necesidades requeridas por una alimentación menos primitiva; el ángulo go-
niaco continúa siendo bastante recto y con prolongaciones óseas proyectadas
lateralmente; la inserción craneana del temporal ha descendido; la frente es
alta y recta, los arcos supraorbitarios pierden el volumen exagerado de los
fósiles anteriores y se reduce también la protuberancia occipital y las rugosi-
Fig. 2 -29. Cráneo Cromagnon
dades de este hueso para la inserción de los músculos de la nuca. En resu-

men, las diferencias son muy poco notorias en relación con el Homo sapiens.
El número de dientes permanece igual al de los neandertales y pitecantropos
a pesar de la notoria reducción de las bases óseas por la aparición del men-
tón y la verticalización de los incisivos.
En los últimos años, el profesor Leakey ha logrado nuevos hallazgos de
fósiles en la Hondonada de Olduvai en Tanganyika (hoy Tanzania) donde
parece haber una fuente inagotable de restos fósiles animales y humanoides
que seguramente irán dando cada día más luz en el conocimiento de los fe-
nómenos de la evolución. Entre estos restos es interesante mencionar el lla-
mado Homo habilis, por Leakey que, a pesar de pertenecer a estratos geoló-
gicos contemporáneos a los del Zinjántropo, presenta caracteres mucho más
evolucionados. Mientras el tamaño de este último es mucho mayor y entre
sus caracteres más sobresalientes resaltan los cuerpos del maxilar inferior muy
unidos, lo que indica la imposibilidad de movimientos libres de la lengua ne-
cesarios para el lenguaje articulado, el Homo habilis tiene un maxilar más
ancho, con posibilidad de articulación de palabras, su tamaño general es menor
y presenta caracteres que indican que podía fabricar utensilios (de ahí el nom-
bre que le dio Leakey).
Su hijo Richard Leakey ha proseguido en los años setenta la labor de bús-
queda de fósiles en el yacimiento del río Omo (Etiopía) y los hallazgos de
este y otros antropólogos y arqueólogos han ido enriqueciendo día a día la
documentación de que disponemos para el estudio del desarrollo filogénico
del hombre. La profusión de restos fósiles con su consecutiva denominación
por quien hizo el hallazgo, que muchas veces lo catalogaba como un estadio
diferenciado en la evolución, ocasionó una clasificación excesiva que, por lo
menos, era confusa. Por eso, hoy suele aceptarse que los fósiles que marcan
la línea evolutiva del hombre pueden agruparse, cronológicamente, en Homo
habilis, Homo erectus, Homo sapiens y Homo sapiens sapiens (hombre actual).
82 ORTODONCIA
Quedaría incompleto este breve recuento de la evolución, aplicada a los

aspectos de mayor interés para la explicación de la frecuencia de las anoma-
lías dentomaxilofaciales en el hombre actual, si no incluyéramos los estu-
dios de Begg sobre la dentición del hombre de la Edad de Piedra, representa-
do en nuestros días por el aborigen australiano. Este autor ha atribuido tal
importancia a la forma como se hace la oclusión en el hombre primitivo que
ha basado en ella la filosofia de su técnica mecánica para el tratamiento de las
anomalías dentarias. Los principios de esta teoría los veremos en el estudio
de la técnica de Begg y ahora sólo mencionaremos que, en el australiano, la
oclusión de los incisivos se hace borde con borde y que, durante toda la vida
del individuo, hay un continuo desgaste de las superficies oclusales y proxi-
males de esmalte en todos los dientes y un movimiento también continuo de
los dientes hacia la parte mesial y en sentido vertical. Esto hace que se re-
duzca el tamaño de los dientes individualmente y, por consiguiente, de todo
el arco dentario. En esta forma el hombre de la Edad de Piedra tenía una
función masticatoria eficiente y eran poco comunes las malposiciones denta-
rias, al contrario de lo que ocurre en el hombre moderno, en el cual, por las
menores necesidades masticatorias, no se produce la atrición de desgaste y
los incisivos ocluyen, quedando los superiores cubriendo parte de la corona
de los inferiores mientras que los dientes posteriores quedan en una interre-
lación cuspídea muy marcada que obliga a la dentadura a permanecer estáti-
ca durante toda la vida; y como consecuencia de las circunstancias enumera-
das, los dientes no pueden encontrar espacio suficiente en los maxilares y se
producen las anomalías de posición y dirección dentarias y, por consiguiente,
de la oclusión.
Resumen
Hace muchos años que Herpin expuso su teoría sobre la evolución del
aparato masticatorio humano basado en la regresión de los distintos elemen-
tos que lo componen. Estos son los músculos, agentes activos, los dientes,
agentes de ejecución y los huesos, órganos de transmisión. Los músculos tem-
porales de los primates y de los hombres primitivos se insertan, como ya
vimos, en la cresta anteroposterior situada en la línea media del cráneo de
los grandes antropoides, y cada vez va bajando más dicha inserción hasta que-
dar en el hombre en la fosa temporal. Los maxilares, primitivamente progná-
ticos y de gran tamaño, se han vuelto ortógnatos y se han reducido en su
tamaño, quedando pequeños hasta para el tamaño de los dientes actuales.
Los dientes van reduciendo su tamaño, pero no tan notoriamente como los
maxilares (especialmente los laterales superiores y los terceros molares), y tam-
bién va disminuyendo su número (los mismos enumerados anteriormente y
los segundos premolares inferiores). Se presentan anomalías porque los dien-
tes son los que menos han variado de volumen con respecto a los huesos y a
los músculos y porque el número de dientes sigue siendo fundamentalmente
el mismo del de los australopitécidos. Estos postulados de Herpin aclaran muy
bien muchos de los problemas de oclusión en el hombre actual.
A lo largo de la evolución puede observarse, pues, una evidente reduc-
ción del tamaño de los maxilares en concordancia con la disminución de la
potencia y tamaño de los músculos que en ellos se insertan. Pero, a pesar de

la disminución del volumen de los maxilares y de la aparición del mentón
con reducción del prognatismo alveolar, el número de dientes del hombre
actual es el mismo del de los prehomínidos de más de un millón de años.
En la oclusión del hombre moderno los incisivos superiores sobrepasan a los
inferiores por vestibular y no hay abrasión apreciable, al contrario de lo que
acontecía en el hombre primitivo, en el cual la oclusión era borde con borde
y la abrasión se mantenía durante toda la vida, tanto en las superficies oclu-
sales como en las proximales. Estos factores (en especial, número de dientes
excesivo para el tamaño de los maxilares y oclusión estabilizada durante toda
la vida, sin atrición), explican la frecuencia de las anomalías de posición y
dirección de los dientes por falta de hueso basa] suficiente en el hombre ac-
tual. Muchos signos demuestran la posibilidad de que la fórmula dentaria se
reduzca en el hombre futuro (ausencia congénita de laterales superiores y otros
dientes, inclusión del tercer molar, menos necesidad masticatoria, etc.) y, por
consiguiente, del volumen de los huesos en que están colocados los dientes.
Los puntos que acabamos de destacar demuestran la necesidad de recurrir,
con mucha frecuencia, a la eliminación de unidades dentarias en el tratamien-
to de las anomalías dentofaciales, procedimiento que se muestra acorde con
la evidencia evolutiva. Pero, desgraciadamente, todavía vemos cómo se hacen
a diario grandes esfuerzos para lograr la colocación de todos los dientes en
los maxilares, tratando de agrandar éstos, o sea, pretendiendo regresar en la
evolución a estadios que ya superó la especie humana.
En el capítulo dedicado a la extracción terapéutica volveremos sobre estos
tópicos, lo mismo que cuando estudiemos la edad indicada para comenzar el
tratamiento, para determinar lo cual es fundamental valorar si el caso estu-
diado presenta anomalías resultantes de la evolución filogénica.
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3
Fisiología dentomaxilofacial
ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR
La articulación temporomandibular une la mandíbula con el cráneo y re-

cibe su nombre de los dos huesos que la integran: el temporal y la mandíbu-
la. Es una articulación más especializada en sus funciones que las demás diar-
trosis y sus movimientos son una combinación de deslizamiento y de abertura
en bisagra. La boca y sus partes pueden considerarse como una articulación
consistente en tres superficies oclusales: dos de ellas similares a otras articu-
laciones, pero menos limitadas en su acción, las articulaciones temporoman-
dibulares, y la tercera consistente en superficies articuladas de esmalte, la oclu-
sión de los dientes superiores e inferiores. De esta definición surge la impor-
tancia que la articulación temporomandibular tiene en ortodoncia, pues la
disfunción o las anomalías de la articulación tienen que causar también ano-
malías de la oclusión, del mismo modo que las anomalías de la oclusión den-
taria influirán en la función normal o defectuosa de la articulación. En el ca-
pítulo correspondiente a las anomalías dentomaxilofaciales veremos, con más
detenimiento, las anomalías de las articulaciones temporomandibulares y su
importancia en el diagnóstico ortodóncico.
Las porciones óseas de la articulación temporomandibular están cons-
tituidas por la parte anterior de la cavidad glenoidea y el tubérculo articular
del temporal y por el cóndilo del maxilar inferior. Las superficies articulares
oséas se diferencian de las otras articulaciones en que no están cubiertas por
cartílago hialino sino por tejido conjuntivo fibroso; este último recubre en
toda su extensión el cartílago hialino del cóndilo de la mandíbula que, como
ya vimos, es el principal propulsor del crecimiento mandibular. Entre el tem-
poral y el cóndilo mandibular se interpone un disco o menisco articular que
divide virtualmente la articulación en dos: una superior donde se efectúan
los movimientos de deslizamiento y una inferior donde se hacen los movi-
mientos de bisagra de abertura y cierre de la boca (fig. 3-1). La cápsula sino-
vial rodea el cóndilo, su parte anterior se extiende desde el borde anterior
del cóndilo al extremo anterior de la cavidad glenoidea, y su parte posterior
se inserta, arriba, en la fisura glenoidea y, abajo, en el borde posterior de la
rama ascendente por debajo del cuello del cóndilo. Otros ligamentos que in-
tervienen en la mecánica de la articulación temporomandibular son: el liga-
86 ORTODONCIA
Hueso
m
Cartílago
Tejido conjuntivo fibroso
® Cápsula sinovial
Cápsula articular
(ligamento témporo - mandibular)
Tejido conjuntivo laxo
Fig. 3-1 . A, esquema de un corte sagital de la articulación temporomaxilar para mostrar las dos
cavidades articulares, separadas por el menisco; B, estructuras radiográficas de la articulación
temporomaxilar. 1, conducto auditivo externo; 2, cavidad glenoidea; 3, tubérculo del temporal; 4,
cóndilo del maxilar inferior; 5, borde posterior de la rama ascendente
mento temporomandibular que constituye la parte externa de la cápsula arti-

cular, el ligamento esfenomandibular que va del esfenoides al agujero mandi-
bular por la parte interna de la rama ascendente, y el ligamento estilomandi-
bular que se extiende desde la apófisis estiloides del temporal al ángulo del
maxilar inferior.
MÚSCULOS DE LA MASTICACIÓN. FISIOLOGÍA MANDIBULAR
Músculos de la masticación
Los músculos de la masticación son aquellos que cuando actúan abren,

cierran o deslizan la mandíbula. Los principales son: temporal, masetero, pte-
rigoideo interno, pterigoideo externo; a los anteriores deben agregarse los supra
e infrahioideos y el cutáneo del cuello. Los tres primeros actúan en dirección
FISIOLOGÍA DENTOMAXILOFACIAL 87
Fig. 3 -2. Inserciones musculares de la mandíbula: 1, temporal; 2, pterigoideo externo; 3, pterigoi-

deo interno; 4, milohioideo; 5, macetero; 6, depresor del ángulo de los labios; 7, cutáneo del
cuello; 8, mentoniano; 9, depresor del labio inferior; 10, buccinador; 11, geniogloso y genioideo;
12, digástrico; 13, constrictor superior de la faringe
vertical cerrando la mandíbula; el pterigoideo externo ayuda a abrir la boca

llevando los cóndilos hacia adelante por la disposición horizontal de sus fi-
bras. Los músculos masticadores están inervados por la tercera rama del tri-
gémino (figs. 3-2 A y B).
88 ORTODONCIA
Movimientos de la mandíbula
El movimiento hacia adelante de la mandíbula lo hace, como ya dijimos,

el pterigoideo externo. El movimiento de bisagra se hace por intervención de
los dos vientres del digástrico y por los ligamentos de las articulaciones tem-
poromandibulares; la mandíbula gira sobre un eje que pasa cerca del agujero
mandibular, o sea, en un punto situado en el centro de la rama ascendente.
Al abrirse la mandíbula desde la posición de oclusión, el cóndilo se des-
plaza hacia adelante y hacia abajo y el mentón describe un arco hacia abajo y
hacia atrás. En el movimiento de abertura de la boca se contraen el vientre
anterior y posterior del digástrico haciendo bajar la mandíbula al mismo tiem-
po que sube el hioides; este hueso sufre una acción de resistencia al movi-
miento hacia arriba por la contracción de los músculos infrahioideos. El pte-
rigoideo externo ayuda en el movimiento de abrir la boca llevando el disco
articular hacia adelante. El músculo milohioideo es la base para el apoyo de
la lengua, y, según Last, no interviene para nada en la abertura de la boca. El
genihioideo actúa más como estabilizador del hioides que en el movimiento
de rotación de la mandíbula. El cutáneo ayuda a abrir la boca solamente en
casos excepcionales, como en un esfuerzo físico grande para ayudar a la res-
piración.
Para cerrar la mandíbula intervienen los siguientes músculos: 1) el cóndi-
lo es llevado hacia atrás por contracción de las fibras posteriores del tempo-
ral; 2) en la rotación de la mandíbula hacia la posición de oclusión obran: a)
las fibras anteriores del temporal; b) el masetero; c) el pterigoideo interno. El
hueso hioides se desplaza hacia arriba y hacia adelante durante el cierre de la
boca.
En los movimientos laterales de la mandíbula los músculos más impor-
tantes son los pterigoideos externo e interno. Hay actividad del pterigoideo
externo, de un lado, con aflojamiento simultáneo del del lado opuesto. La
presión hacia arriba durante los movimientos de lateralidad es ejercida por el
temporal y el masetero.
Posiciones mandibulares
Según Thompson, las tres posiciones básicas de la mandíbula son: la po-

sición fisiológica de descanso, la posición oclusal y la posición céntrica.
POSICIÓN DE DESCANSO
La posición de descanso de la mandíbula depende enteramente de la mus-

culatura. Todos los movimientos funcionales de la mandíbula empiezan y ter-
minan en la posición de descanso porque la musculatura se encuentra enton-
ces en equilibrio. En esta posición existe un espacio libre de dos, tres o más
milímetros (con variaciones individuales) entre los dientes superiores e infe-
riores.
La posición de descanso se establece antes de la erupción de los dientes
y permanece estable durante toda la vida, aun después de la pérdida de los
dientes en la vejez. Esta posición no puede ser alterada permanentemente

por ningún procedimiento restaurativo dental. Señala Thompson que, como
en cualquier otra entidad fisiológica, puede haber variaciones debidas princi-
palmente a hipertonicidad o hipotonicidad muscular, o sea, que puede haber
disminución general del tono muscular o, por el contrario, trismus muscular.
Estas variaciones en la tonicidad muscular se traducen en síntomas, tales como
fatiga, chasquidos, crepitaciones, dolor y limitaciones en el movimiento de
apertura.
Moyers prefiere el término de posición postural de la mandíbula al de po-
sición fisiológica de descanso, puesto que en esta posición siempre existe la
contracción muscular necesaria para contrarrestar la fuerza de gravedad del
peso del maxilar inferior. Dice este autor: «Cuando todos los músculos capa-
ces de mover la mandíbula no demuestran otras contracciones que aquellas
necesarias para sostener el hueso contra la gravedad y lo mantienen simétri-
camente colocado en relación con el cráneo, la mandíbula está entonces en la
posición de reposo más equilibrada en la cual puede ser sostenida por los
músculos. En esta posición los músculos gastan menos energía que en cual-
quier otra».'
POSICIÓN OCLUSAL
La posición oclusal se establece cuando los dientes inferiores entran en

contacto con los superiores, desarrollando la mayor fuerza y ejerciendo la pre-
sión sobre los molares; es la que permite el mayor número de puntos de
contacto entre los dientes de uno y otro arco. Esta posición requiere gran
actividad muscular y no se puede mantener por mucho tiempo; es el punto
final del acto masticatorio y de la deglución.
El hecho de que la posición oclusal sea normal o anormal, repetimos, de-
penderá de la normalidad o anormalidad de las partes que componen el apa-
rato masticatorio: tejidos blandos, maxilares, dientes y articulaciones temporo-
mandibulares. La posición oclusal normal coincide y es la misma que la lla-
mada posición céntrica, que veremos después. Suele aceptarse que la posición
de oclusión de la mandíbula puede no ser la posición funcional deseada.
Moyers propone el término de posición oclusal usual y lo define como la
posición más apta para ser usada por el paciente; puede ser una oclusión ex-
céntrica o puede coincidir con la posición oclusal ideal. Al respecto señala
Graber: «La variabilidad de la posición oclusal es infinitamente mayor que la
variabilidad de la posición fisiológica de descanso. Hábitos masticatorios,
malposiciones dentarias, contactos funcionales prematuros, malas restauracio-
nes, pérdida de dientes, displasias del hueso banal y la inherente estabilidad o
inestabilidad de las estructuras periodontales, todos estos factores afectan la
posición de oclusión. Cuando las posiciones de los dientes son anatómica y
funcionalmente correctas, cuando el control muscular es normal y cuando no
hay anormalidades de la articulación temporomaxilar, la posición oclusal debe
coincidir con la posición céntrica».'
1 MOYERS, ROBERT E., Handbook of Orthodontics, cap 2, págs. 79-85, The Year Book Publis-
hers, Chicago, 1958.
2 GRABER, T. M., The fundamentals of occlusion. J. Am. Dental Ass., 48:177-187, 1954.
90 ORTODONCIA
POSICIÓN CÉNTRICA
Es un término usado por diferentes autores para designar tanto la posi-

ción oclusal ideal como la posición oclusal retrusiva . Los autores americanos
lo asignan más frecuentemente a la posición oclusal retrusiva . La posición
céntrica depende principalmente de las relaciones de la articulación temporo-
maxilar, y de acuerdo con Thompson , no es solamente la relación maxilo-
mandibular en la que los dientes deben ocluir en situación normal o de buen
funcionamiento, sino también donde el cóndilo de la mandíbula está en una
posición balanceada y sin esfuerzo en la cavidad glenoidea . Esta posición ba-
lanceada existe cuando los cóndilos están en su posición retrusiva natural en
contacto con el tejido fibroso que forma la pared posterior de la fosa articu-
lar, y cuando la superficie anterosuperior del cóndilo está muy cercana a la
superficie posteroinferior de la eminencia articular del temporal con la inter-
posición de la delgada porción central del disco articular.
En la definición de Thompson el empleo del término retrusivo, para indi-
car la posición normal del cóndilo , puede prestarse a confusión y, además,
por el uso de la palabra retrude se ha desarrollado la connotación de retrusión
forzada. Por eso, parecen más aceptables las palabras neutral o balanceado, que
propone Graber. Cuando en la posición de oclusión hay normalidad en todos
los componentes del aparato masticatorio , sin excluir por supuesto las articu-
laciones temporomandibulares, la posición de oclusión será la misma que la
posición céntrica.
MASTICACIÓN
La masticación constituye la primera parte del acto de la digestión. Puede

dividirse en varias fases: 1) La prehensión de los alimentos, que se efectúa
por medio de los incisivos, los cuales, por tanto, deben estar bien colocados y
en buena relación de oclusión; en los respiradores bucales, o en niños con
hábitos de lengua o de succión del pulgar, no hay contacto entre los incisivos
superiores e inferiores y la prehensión de los alimentos y el corte de los mis-
mos no se puede hacer con los incisivos y el niño tiene que valerse de los
bicúspides y molares, o debe colocar el maxilar inferior en posición avanza-
da, efectuándose anormalmente la primera parte de la masticación; 2) la mas-
ticación propiamente dicha, o trituración de los alimentos, que se hace por
medio de las superficies oclusales de los bicúspides y molares; el desgarre de
algunos alimentos más fuertes lo hacen las cúspides de los caninos que
por su forma especial están indicados para este acto; 3) insalivación y forma-
ción del bolo alimenticio; y, por último, 4) la deglución, que por su importan-
cia en ortodoncia estudiaremos con más detenimiento.
DEGLUCIÓN
La deglución consiste en una serie de movimientos complicados de la mus-

culatura de la faringe, el esófago y el extremo cardíaco del estómago (Salz-
manñ). Desde los estudios de Magendie se acostumbra dividir la deglución
en tres etapas: 1) etapa oral (voluntaria); 2) etapa Járingea (refleja), y 3) eta-

pa esofágica. Recientes investigaciones con cinefluorografia han confirmado
los postulados de Magendie, el cual fue el primero que explicó la deglución
como integrada por una serie de acciones combinadas de los distintos órga-
nos de la cavidad bucal que empujan la saliva o el bolo alimenticio hacia el
esófago.
Gwynne-Evans pensó que la deglución anormal era una reminiscencia de
los orígenes viscerales de la musculatura orofacial, y clasificó la deglución como
somática o normal, y visceral o anormal, persistencia esta última de los oríge-
nes viscerales de los músculos y que es normal en los primeros meses de la
vida cuando el niño coloca la lengua entre los bordes alveolares en el acto de
la succión; con la erupción de los dientes la punta de la lengua se coloca en
la parte anterior del paladar, por detrás de las caras linguales de los incisivos
superiores. La persistencia de la deglución visceral colocando la punta de la
lengua entre los arcos dentarios es una función anormal en el adulto.
Deglución normal
Wildman y colaboradores llaman teoría de la función integral la forma en

que se efectúa la deglución normal; es una ampliación de los conceptos de
Magendie, que explican la deglución como la acción de una serie de válvulas
musculares unidas o sincronizadas por un control reflejo.
Etapa oral. A. Inmediatamente antes de que empiece el acto de la deglu-

ción, la lengua está en posición de descanso pasivo, con la punta en contacto
con los incisivos inferiores , el maxilar inferior está en posición de descanso
fisiológico , con los arcos dentarios separados y los labios en contacto uno
con el otro pero sin ninguna acción ; el conducto respiratorio se encuentra
abierto a través de las fosas nasales (fig. 3-3).
B. Cuando comienza la deglución los dientes se ponen en contacto oclu-
sal y el bolo alimenticio queda sostenido en el dorso de la lengua por breves
instantes ; la punta de la lengua se coloca en contacto con el borde alveolar
superior en la mucosa palatina cerca de la cara lingual de los incisivos. El dorso
de la lengua adquiere una forma cóncava, como de cuchara , para sostener el
bolo alimenticio ; éste queda así circunscrito por un verdadero sellado forma-
do por delante por la punta de la lengua , en contacto , como ya se dijo, con
el borde alveolar , por los lados por los bordes laterales de la lengua, que se
cierran contra los dientes posteriores y el borde gingival de la mucosa palati-
na, y por detrás, por el extremo posterior del dorso de la lengua , que se eleva
en forma de arco para encontrar el paladar blando el cual desciende al mismo
tiempo para facilitar el contacto con la lengua. Este cierre posterior , conocido
como válvula palatolingual, tiene el papel de impedir que el bolo entre pre-
maturamente a la faringe . Es interesante anotar la importancia de la válvula
posterior, de la cual muy pocas referencias se encuentran en la literatura, al
contrario de lo que ocurre con respecto a la posición del extremo anterior de
la lengua que ha sido muy estudiado en ortodoncia (fig. 3-4).
C. El bolo alimenticio es impelido hacia atrás por un movimiento tam-
bién en dirección posterior de los músculos de la lengua, la cual se oprime
92 ORTODONCIA
Fig. 3-3 . Posición de la lengua durante las distintas fases de la

deglución normal. (Según Bjórk y Lundstrbm)
contra el paladar en su parte anterior, y el dorso desciende acompañado por

un descenso también del paladar blando para mantener contacto con la len-
gua. Ardran ha comparado la presión conjunta que hacen el dorso de la
lengua y el velo del paladar para empujar hacia atrás el bolo con la acción
que se imprime a las paredes del tubo de pasta dentífrica para sacarla fuera
del mismo (fig. 3-5).
Etapa faríngea . Cuando el bolo o la saliva llegan al istmo de las fauces se

produce la etapa siguiente , la etapa faríngea, por acción refleja. En esta fase
intervienen en acción conjunta la lengua, el paladar blando y la faringe. Al
final de la etapa oral el paladar blando se eleva y cierra la comunicación con
la faringe nasal y con las fosas nasales , al mismo tiempo que permite el paso
del bolo por el istmo de las fauces; la elevación del paladar se hace hasta que
entra en contacto con la pared posterior de la faringe e impide el paso del
bolo a las fosas nasales. El dorso de la lengua desciende para que bolo caiga
Fig. 3-4 . Iniciación de la etapa oral en la deglución normal. Obsérvese la válvula palatolingual
cerrada para impedir que el bolo alimenticio entre prematuramente a la faringe. (Wildman)
en la faringe bucal y entra, en una acción peristáltica , en unión con la mus-

culatura de la faringe , efectuándose así el paso de la saliva o del alimento
hacia abajo en la faringe laríngea o hipofaringe (figs. 3-6 y 3-7).
Por dicha acción muscular la faringe se cierra por arriba y, a continua-
ción , se produce una elevación de la laringe hacia la base de la lengua, con
una aproximación simultánea de las cuerdas vocales; esto impide el paso del
bolo a la laringe; en el pasado se confería mucha importancia al papel de la
epiglotis en la protección de la laringe , pero en estudios cinefluorográficos
modernos se ha demostrado que esto no es así y aunque se observa que la
epiglotis se «cae» durante la deglución , se cree que es una función secundaria
de protección del conducto aéreo (fig. 3-8).
Bosma ha estudiado detenidamente la fase faríngea de la deglución y dice
que cuando el bolo llega a la hipofaringe se produce una mayor elevación de
la laringe, seguida por una elevación también del piso de la hipofaringe. Por
Fig. 3-5. Etapa oral de la deglución normal: el bolo se mueve hacia atrás y las válvulas palatolin-
gual y palatofaríngea se encuentran abiertas. (Wildman)
94 ORTODONCIA
Fig. 3 -6. Etapa faríngea de la deglución normal. El paladar blando se ha movido hacia atrás y
hacia arriba y entra en contacto con la pared posterior de la faringe, impidiendo el paso del bolo
en la faringe nasal. La parte posterior del dorso de la lengua desciende permitiendo el paso del
bolo por el istmo de las fauces. (Wildman)
acción refleja, no dependiente de la acción mecánica del bolo, se continúa la

propulsión de éste hacia el esófago, que se abre en este momento para per-
mitir el paso del bolo alimenticio. La elevación de la laringe, junto con la
posición del hueso hioides, constituyen las bases esqueléticas que permiten
los movimientos reflejos de la hipofaringe. Mucho se ha estudiado la partici-
pación del hioides en la deglución y se han expuesto opiniones adversas sobre
el papel que juega. Como el hioides es la base posterior de la lengua y en él
se suspenden la laringe y la faringe, es natural que en la deglución efectúe
movimientos acordes con los movimientos de los órganos ya citados. Las con-
clusiones que pueden anotarse, de acuerdo con la cinefluorografia, son: el
hioides se desplaza hacia arriba y hacia adelante, movimiento que permite
el paso del bolo por el istmo de las fauces.
Fig. 3-7. Acción combinada de empuje del bolo por movimientos de la lengua hacia atrás y
hacia arriba, y del paladar blando hacia adelante y hacia abajo. El movimiento hacia adelante de
la pared posterior de la faringe mantiene cerrada la válvula palatofaríngea. (Wildman)
Fig. 3-8. Paso del bolo alimenticio al esófago por los movimientos combinados de la lengua, el
paladar blando y la pared posterior de la faringe. (Wildman)
La deglución ideal es, según Last, la que se hace cuando se bebe un lí-
quido de un vaso, con los dientes y los labios separados y con completo
control del líquido ingerido por parte de la lengua, que impide que el líquido
regrese al vaso.
Estudios recientes han demostrado la frecuencia de las excepciones a la
forma como se hace la deglución normal que acabamos de describir, en indi-
viduos con excelentes oclusiones, que no presentan anomalías de los maxila-
res y sin defectos en la fonación. Es decir, en individuos que no tienen nin-
guna de las anomalías características de la deglución anormal puesto que, como
se dijo antes, se ha encontrado que es frecuente la deglución sin contacto de
los dientes de las dos arcadas en personas sin anomalías; estas variaciones en
la deglución normal pueden atribuirse a cambios en el movimiento de la len-
gua y en la posición de los incisivos. Cuando se obtenga mayor documenta-
ción, mediante los estudios cinefluorográficos, se podrán aclarar mejor estos
conceptos sobre la deglución normal.
Deglución anormal
En la deglución anormal no hay contacto oclusal entre los dos arcos den-
tarios; la punta de la lengua se coloca entre los incisivos superiores e inferio-
res, y los bordes laterales entre las superficies oclusales de los premolares y
los molares. Ésta es la forma típica de deglución anormal descrita por la ma-
yoría de los autores, pero todavía son necesarias investigaciones más amplias.
Cuando hay grandes prognatismos alveolares superiores el labio inferior in-
terviene también en la deglución, colocándose entre los incisivos superiores
e inferiores para poder cerrar la cavidad oral por la parte anterior; esto se
hace por contracción del músculo mentoniano, que obliga a subir al labio
inferior, el cual ejercerá una presión sobre los incisivos superiores, agravando
la vestibuloversión de éstos; al mismo tiempo, hay una tendencia a llevar los
incisivos inferiores hacia atrás, en linguoversión (fig. 3-9).
96 ORTODONCIA
1 2 3
1 2 3
Fig. 3-9. Deglución anormal . ( Según Bjórk y Lundstróm ). A: Con la interposición de la lengua
B: Con interposición del labio inferior
Aunque es evidente que en la deglución anormal la lengua y el labio in-

ferior juegan un papel importante en el desarrollo de anomalías de los dien-
tes y de los maxilares, no puede asegurarse hoy que ella sea siempre la causa
primitiva de dichas anomalías. Es también posible que la deglución se torne
anormal por la anormalidad de los órganos de la cavidad bucal debida a otras
causas (succión del pulgar , respiración bucal, etc.). En el capítulo correspon-
diente a la etiología de las anomalías adquiridas se estudiará más ampliamen-
te el papel de la deglución anormal como causa de anomalías dentomaxilo-
faciales.
Fig. 3 - 10. Válvulas musculoesqueléticas de la fonación : 1, glotis; 2, palatofaríngea; 3, velolingual;

4, palatolingual ; 5, alveololingual ; 6, linguodental ; 7, labiodental ; 8, bilabial . A, B y C, válvulas
accesorias usadas en defectos de la fonación (cuerdas vocales falsas, linguofaringe y narinas).
(Según Bloomer)
RESPIRACIÓN
La respiración, como la masticación y la deglución, es una actividad refle-

ja en la cual el papel de la musculatura es menos importante que en estas
dos últimas funciones. La respiración normal se efectúa por las fosas nasales,
cuya mucosa tiene funciones bactericidas y de caldeamiento del aire; la cavi-
dad bucal sólo interviene en la respiración en los esfuerzos fisicos, cuando el
aire inspirado por las fosas nasales no es suficiente. Cuando la respiración se
hace continuamente por la boca hay respiración anormal, que indica la pre-
sencia de obstáculos respiratorios que, a su vez, originarán anomalías impor-
tantes y muy comunes. Los obstáculos a la respiración normal en las fosas
nasales pueden ser debidos a hipertrofia de cornetes, desviaciones del tabi-
que, pólipos, rinitis crónicas, inflamaciones de la mucosa nasal, etc.
FONACIÓN
La fonación es característica del Homo sapiens, a diferencia de la respira-

ción, la masticación y la deglución, que son comunes a todos los mamíferos.
Para que se realice la fonación intervienen, primero el diafragma, los pulmo-
nes y la tráquea, los cuales impulsan el aire necesario para la pronunciación
de las palabras; en el verdadero aparato de la fonación (laringe y cuerdas vo-
cales), el aire proyectado por los órganos impulsores produce los distintos so-
nidos que serán articulados después en las cavidades bucal y nasal por un
sistema de válvulas formadas por los dientes, labios, lengua, paladar blando y
paladar duro (fig. 3-10). La cavidad bucal, las fosas nasales, y los senos maxi-
lares obran como cavidades de resonancia; la faringe sirve para dar el timbre
y volumen a la voz.
En la pronunciación de las vocales el aire espirado por la laringe fluye li-
98 ORTODONCIA
bremente y los sonidos se emiten sin interferencias de los órganos bucales.

Para pronunciar las consonantes el aire espirado se detiene por las distintas
válvulas que ya mencionamos y son siempre ayudadas por una vocal. Ejem-
plos: En la pronunciación de la letra A se abre bien la boca y se apoya la
punta de la lengua sobre la cara lingual de los incisivos inferiores. Letra F en
este caso ya el aire no fluye libremente; la punta de la lengua se apoya sobre
la cara lingual de los incisivos inferiores y el labio inferior sube para quedar
en contacto con el borde incisal de los incisivos superiores quedando libre el
labio superior. P y B: los labios están cerrados, la lengua en posición de re-
poso y el velo del paladar se aproxima a la posición horizontal; el sonido se
emite, al abrir bruscamente los labios, como si se produjera una pequeña ex-
plosión por la salida del aire.
La fonación, para que se haga en condiciones normales, requiere también
la normalidad de las estructuras de la cavidad oral y fosas nasales que, como
ya dijimos, actúan como cavidades de resonancia y forman las válvulas para
la articulación de los distintos sonidos. En el paladar fisurado, por ejemplo, la
pronunciación de las palabras se dificulta mucho por la comunicación entre
las cavidades oral y nasal. En casos menos graves el niño puede encontrar
también dificultades en su fonación por el desequilibrio funcional de los dis-
tintos órganos (lengua, labios, dientes, etc.) como consecuencia de anoma-
lías del aparato bucal. Por eso es tan importante procurar la restauración
de la normalidad anatómica y funcional por medios ortodóncicos, corrigiendo
las malposiciones dentarias y, en lo posible, las anomalías de los tejidos blan-
dos. En los últimos años se ha conferido la importancia que merece la reha-
bilitación foniátrica del niño, para lo cual es necesaria la colaboración en equi-
po del ortodoncista y el foniatra, además del protesista y el cirujano plástico,
en casos de labio leporino y paladar fisurado. Los defectos en la fonación tam-
bién pueden, a su vez, ser causa de anomalías de los dientes y de los tejidos
blandos como consecuencia del anormal funcionamiento de los órganos que
intervienen en la pronunciación de las palabras. El niño con deglución anor-
mal seguramente también tendrá defectos en la fonación por la posición de
la lengua entre los incisivos superiores e inferiores. Si las válvulas labiales y
las formadas por la lengua y los dientes (linguodental) y por los dientes y los
labios (labiodental), no funcionan adecuadamente en los casos de prognatis-
mo alveolar superior, se hará necesario el tratamiento de esa anomalía para
lograr una normalización en las funciones de dichas válvulas que permita la
pronunciación correcta de las palabras. Es, pues, recomendable que el orto-
doncista cuente con la asesoría del especialista en foniatría en todos aquellos
casos en que los defectos de la dicción sean notorios. Los conceptos anterio-
res pueden resumirse con el siguiente párrafo de Bloomer: «Aunque las ma-
loclusiones dentarias obligan al paciente a usar adaptaciones especiales de los
movimientos de los labios y de la lengua para lograr una articulación normal,
pueden presentarse dicciones defectuosas cuando las deformidades son tan
grandes que impiden a la lengua, los labios o el paladar, ocluir o cerrar las
válvulas oral y orofaríngea durante la fonación».'
1 BLOOMER, H. HARLAN, Speech defects in relation to Orthodontics. Am. J. Orthodont., 49: 920-
929, 1963.
Fig. 3-11. Corte sagital de la cara
EQUILIBRIO BUCAL Y EQUILIBRIO DENTARIO
Es necesario mencionar el papel de las cavidades faciales y bucales, de

que ya nos hemos ocupado, en el equilibrio de los órganos bucales (fig. 3-11).
Las fosas nasales, repetimos, son el conducto normal respiratorio; la hiper-
trofia de los cornetes, las rinitis crónicas, pólipos, desviaciones del tabique y
demás afecciones de las fosas nasales impiden el paso normal del aire y obli-
gan al niño a mantener la boca abierta para suplir la deficiencia de aire inspi-
rado. La cavidad bucal, dividida en vestíbulo y cavidad bucal propiamente dicha
por los procesos alveolares y los dientes, contiene la lengua y por su parte
posterior comunica con la faringe bucal; en la cavidad bucal se efectúan la
masticación y la primera parte de la deglución y sus órganos intervienen en
la fonación. La faringe se divide anatómicamente en tres partes: faringe nasal
o superior (epifaringe), faringe bucal o media, y faringe laríngea o inferior
(hipofaringe); el papel de la faringe es importante en la deglución y en la
fonación; debe destacarse la presencia de la amígdala faríngea, situada en
la faringe nasal, porque con mucha frecuencia se hipertrofia durante los prime-
ros años de la vida, formando las llamadas vegetaciones adenoides, que impiden
el paso del aire inspirado de las fosas nasales a la faringe y obligan al paciente a
respirar por la boca lo cual altera el equilibrio muscular normal, ocasionando
una serie de anomalías que estudiaremos al hablar de la etiología y patogenia
de las anomalías dentofaciales. En la faringe bucal están localizadas las amíg-
dalas palatinas en el velo del paladar, que también sufren de frecuentes hi-
pertrofias y afecciones en el niño, produciendo respiración bucal. A las cavi-
100 ORTODONCIA
Fig. 3-12. Equilibrio dentario mesiodis-

tal y vertical en un primer molar infe-
rior
dades anteriores hay que agregar los senos maxilares, frontales y esfenoidales
que tienen importancia, especialmente los primeros, en la fonación y que son
cavidades neumáticas compensatorias de la presión interna y externa.
Para que los dientes se mantengan en su posición normal es necesario un
equilibrio de fuerzas musculares antagonistas en sentido vestibulolingual, la
presión de unos dientes con otros en sentido mesiodistal y la oclusión con el
antagonista y las fibras del ligamento alveolodentario en sentido vertical.
Godon explicó el equilibrio mesodistal y vertical por medio de su conoci-
do paralelogramo, diciendo que cada diente está colocado en su sitio por una
conjunción de fuerzas que se reúnen en un punto imaginario situado, más o
menos, en el centro de la corona y que se anulan unas con otras. Por ejem-
plo, el primer molar inferior está colocado normalmente en su sitio por la
presión que ejercen, por la parte mesial, el segundo bicúspide; por la parte
distal, el segundo molar; por la parte superior, las superficies oclusales del
Fig. 3-13. Equilibrio dentario vestibulolingual. A, en los dientes anteriores; B, en los dientes pos-
teriores
Fig. 3-14. Equilibrio del arco dentario en

sentido vestibulolingual. Orbicular de los
labios y buccinador por fuera, lengua por
dentro (Graber)
segundo bicúspide y del primer molar superiores y, por la parte inferior, por
el espesor del hueso con las fibras alveolodentarias que actúan a manera de
amortiguador (fig. 3-12). Si por alguna causa se pierde un diente se produce
la ruptura del equilibrio dentario, los dientes contiguos al que se ha extraído
sufren una gresión, o una versión, según sea inclinación o movimiento com-
pleto hacia el lado en que estaba el diente, o una combinación de ambos
movimientos, y el antagonista se coloca en egresión porque no encuentra la
superficie oclusal del diente perdido. Por esta razón, cada vez que se pierde
un diente permanente se deben colocar puentes que lo remplacen y eviten la
ruptura del equilibrio dentario; de la misma manera, todo diente temporal
que se extraiga antes de su tiempo normal de caída debe ser sustituido por
un mantenedor de espacio.
En sentido vertical intervienen dos fuerzas: a la egresión o expulsión del
diente se oponen la superficie oclusal del diente antagonista y algunas fibras
de la membrana periodontal, y a la ingresión o hundimiento del diente, en el
espesor del hueso, que podría resultar como consecuencia de la enorme pre-
sión a que es sometido durante la masticación, se oponen las fibras del liga-
mento alveolodentario colocadas, como ya anotamos, en forma de amorti-
guadores.
En el equilibrio vestibulolingual intervienen, principalmente, la acción mus-
cular por medio de los labios y las mejillas por fuera y por la lengua por
dentro (figs. 3-13 y 3-14). Brodie denominó mecanismo buccinador al con-
junto formado por el músculo buccinador con su continuación, por delante,
con el orbicular de los labios, y por detrás con el constrictor superior de la
faringe, por medio de la inserción en el rafe pterigomandibular (fig. 3-15); los
dos constrictores completan el anillo buccinador uniéndose en la línea media
en el tubérculo faríngeo del occipital. A las presiones ejercidas por el bucci-
nador se opone por dentro la acción de la lengua manteniendo en equilibrio
los arcos dentarios. Esta acción muscular, benéfica cuando el aparato bucal
está en condiciones de funcionar normalmente, se torna en un elemento de-
cisivo de perturbación del equilibrio cuando las funciones se hacen anormal-
mente, como ocurre en los respiradores bucales.
La parte principal del buccinador está constituida por un fascículo pode-
roso de fibras horizontales insertado por encima de la línea oblicua externa
del maxilar inferior que se dirigen hacia atrás hasta el rafe pterigomandibular;
102 ORTODONCIA
Fig. 3-15. El mecanismo buccinador: 1,

rafe pterigomandibular; 2, constrictor
superior de la faringe; 3, tubérculo fa-
ríngeo; 4 y 5, fibras inferiores y supe-
riores del buccinador; 6 y 7, fibras su-
periores e inferiores del orbicular; 8,
fibras superiores al labio inferior; 9, fi-
bras inferiores al labio superior. (Adap-
tado de Graber, según Jarabak)
en la parte superior del rafe, las fibras van insertándose en una dirección más
oblicua hacia arriba y hacia atrás; a medida que se acercan al orbicular de los
labios las fibras adoptan una posición más vertical y se colocan paralelas al
músculo canino y al elevador del labio superior, continuándose en el orbicu-
lar inferior; lo mismo hacen las fibras horizontales inferiores, mientras que
las fibras horizontales superiores se continúan con el labio superior. Disec-
ciones recientes han demostrado las observaciones de los primeros investiga-
dores sobre el origen posterior del buccinador, que es una banda de tendón
que se continúa con la porción anterior del tendón del músculo temporal.
Según Gaughran, este tendón tiene la función de separar las mejillas del últi-
mo molar cuando se cierran los maxilares. Últimamente, Howland y Brodie
demostraron la importancia del buccinador en el mantenimiento del equili-
brio dentario desde la parte externa, pero anotaron que la presión no se hace
con la misma intensidad en toda la extensión del músculo. En individuos
con oclusión normal las mayores presiones se ejercen en el nivel oclusal de
los dientes, después en el vestíbulo inferior y, por último, la menor presión
se hace en el vestíbulo superior. En casos de oclusión anormal encontraron
diferencias apreciables en la intensidad de la presión en las distintas zonas
del buccinador.
Numerosas investigaciones efectuadas en los últimos años han demostra-
do que la presión de la lengua es mayor que la de los labios. Esto dejaría en
entredicho el concepto, aceptado desde hace más de cien años, de que la
oclusión normal se mantiene por el equilibrio entre la actividad de la lengua
y la de las mejillas y los labios. Sobre todo, se ha comprobado que en la
región de los premolares predomina la fuerza lingual, y durante la deglución
y la fonación también la lengua es capaz de ejercer mayor presión que la del
mecanismo buccinador. Para explicar la razón de que a pesar de esta despro-
porción de fuerzas se mantenga el equilibrio dentario, se aduce que queda la
posibilidad de que la mayor duración de la presión de los labios y de las
mejillas contrarreste los períodos más cortos pero de mayor fuerza de la
lengua, estableciéndose así un verdadero equilibrio de presiones. Si esta hi-

pótesis fuera cierta, se tendría que probar con mejores métodos de registro la
posición de la lengua y diferenciar las presiones linguales en actividad y en
reposo (Proffit y Norton).
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4
Morfolog í a craneofac ial
MORFOLOGÍA NORMAL DEL CRÁNEO Y DE LA CARA
Aunque las diferencias morfológicas entre las razas humanas, y entre los
individuos de una misma raza, pueden considerarse como lo normal es con-
veniente conocer algunas características generales del cráneo y de la cara antes
de estudiar las alteraciones o anomalías de dicha morfología considerada como
normal. Mal podrían apreciarse las desviaciones de la arquitectura craneofa-
cial si no se tienen algunos fundamentos sobre las normas comunes a las
distintas razas e individuos. Si bien es cierto que es imposible pretender cata-
logar, dentro de cánones rígidos, la morfología normal de la cabeza y de la
cara, puesto que lo que debe procurarse es conocer lo que es normal para
determinado individuo (características de raza, sexo, edad, etc.), hay que tener
presentes algunos datos, que nos proporcionan los antropólogos y los artistas,
que nos servirán como puntos de referencia en el estudio de las anomalías
dentomaxilofaciales.
El cráneo no presenta un interés directo en el estudio de la ortodoncia,
pero la determinación de su forma general es importante porque está relacio-
nada con la forma de la cara. En antropología física se emplea el índice cra-
neal para medir la forma de la bóveda craneana; este índice es fácil de obte-
ner con ayuda de un craneómetro o compás de espesores; se multiplica por
100 el diámetro transverso máximo de la cabeza y se divide por el diámetro
anteroposterior máximo:
Índice craneal: Diámetro transverso máximo X 100

Diámetro anteroposterior máximo
Los cráneos se clasifican en tres formas principales, de acuerdo con los

resultados del índice cefálico. Cuando la cifra resultante de la ecuación está
por debajo de 76 se dice que el individuo es dolicocéfalo, de cráneo estrecho
y alargado; entre 76 y 81, mesocéfalo, de proporciones medianas, y por enci-
ma de 81, braquicéfalo, de cráneo ancho. El individuo de cráneo alargado (do-
licocéfalo) tendrá también la cara correspondiente estrecha y, por tanto, el es-
pacio para la colocación de los dientes estará reducido y tendrá más facilidad
106 ORTODONCIA
A B C
Fig. 4-1. Índice cefálico. A, dolicocéfalo; B, mesocéfalo; C, braquicéfalo
para la formación de anomalías dentarias y de la oclusión que el indivi-

duo braquicéfalo, de cráneo y maxilares anchos, que dispondrá de mayor
espacio en sus arcos dentarios para la alineación correcta de todos los dien-
tes. Sin embargo, esto no debe interpretarse como regla sin excepciones, pues-
to que si el tamaño de los dientes está acorde con el de los maxilares, podrá
haber espacio para la ubicación de los dientes, aun en casos de caras estre-
chas (fig. 4-1).
La anchura de la cara puede medirse por medio del índice facial morfoló-
gico que, a semejanza de la ecuación anterior, se obtiene multiplicando por
100 la distancia ofrion-gnation (ofrion: punto donde se encuentran el plano
que sigue el borde superior de las cejas y el plano medio sagital; gnation: el
Fig. 4-2. Índice facial morfológico: Izquierda, leptoprosopo; derecha, euriprosopo

MORFOLOGIA CRANEOFACIAL 107
Fig. 4-3. Equilibrio de las proporciones verti-

cales de la cara. Altura de la región bucal
igual a la región nasoorbitaria
punto más inferior del contorno del mentón), y dividiéndola después por la
distancia bizigomática:
Índice facial: Distancia ofrion-gnation X 100

Distancia bizigomática
Según el valor de este índice se pueden distinguir los tipos faciales si-
guientes: por encima de 104, leptoprosopo, de cara alargada; entre 104 y 97,
mesoprosopo, de cara intermedia y, por debajo de 97, euriprosopo, de cara ancha,
que corresponden a los tipos craneales descritos anteriormente (fig. 4-2).
La cara vista de frente puede dividirse en dos zonas: la parte nasoorbitaria
y la parte bucal. Estas zonas se delimitan trazando las siguientes perpendicula-
res al plano medio sagital de la cara: una, que pase por el punto espinal o
subnasal; otra, que pase tangente a las crestas superciliares, y por último,
otra, tangente al borde inferior del maxilar inferior; la cara queda así di-
vidida en dos zonas; superior o nasoorbitaria, e inferior o bucal, que en los
individuos normales conservan una proporción igual, es decir, la distancia
entre la glabela y el punto espinal es igual a la distancia entre el punto espi-
nal y el gnation. Según Izard, estas proporciones se mantienen durante todo
el crecimiento y constituyen, por tanto, un reparo que debe tenerse en cuen-
ta en el diagnóstico de las anomalías de volumen de los maxilares en sentido
vertical (figs. 4-3 y 4-4).
La cara en sentido transversal presenta el interés, además de la forma ge-
neral que se determina por el índice facial que ya describimos, de la propor-
108 ORTODONCIA
Fig. 4 -4. A, alteración estética por disminución de la dimensión vertical en la región bucal; B,
alteración estética por aumento de la dimensión vertical en la región bucal
ción de sus dos mitades, derecha e izquierda; la asimetría facial es típica de

la especie humana y casi siempre hay una disminución del volumen del lado
izquierdo. La mayor o menor severidad de la asimetría facial puede observar-
se directamente en el examen clínico del paciente, pero, si se quiere determi-
nar con mayor precisión, puede utilizarse la fotografa de frente siguiendo este
método: se traza el plano medio sagital, que va desde un punto equidistante a
los ángulos internos de los ojos al punto espinal, y cuatro planos horizonta-
les: 1) superciliar, tangente a las crestas superciliares; 2) bipupilar; 3) Franc-
fort, uniendo los dos puntos infraorbitarios, y 4) comisural (fig. 4-5). Cuanto
mayor sea la simetría facial los cuatro planos horizontales tenderán a ser pa-
ralelos entre sí y perpendiculares al plano medio sagital; cuanto mayor sea la
asimetría los planos se volverán más divergentes y será fácil apreciar el grado
de la alteración.
El estudio del perfil es el más interesante y complejo en ortodoncia. Puede
asegurarse que gran parte de los esfuerzos y objetivos de los tratamientos de
ortodoncia tienden a lograr un perfil estético y armonioso. En la composición
del perfil intervienen las características normales de los tejidos blandos (la-
bios en particular), y las desviaciones hacia adelante o hacia atrás de los ma-
xilares, en su totalidad, y de los procesos alveolares y los dientes (prognatis-
mos y retrognatismos totales y alveolares). Las alteraciones del perfil normal
debidas a anomalías de posición, volumen y forma de los labios y de los ma-
xilares serán descritas en el estudio del diagnóstico diferencial o clasificación
MORFOLOGÍA CRANEOFACIAL 109
Fig. 4-5. Determinación de la simetría facial:

Planos medio sagital, superciliar, bipupilar,
Francfort y comisural
de anomalías. Hay algunas razas humanas en las cuales el prognatismo es

normal, dato de gran importancia en el diagnóstico. En los aborígenes austra-
lianos hay prognatismo total y alveolar; en las razas negroides el prognatismo
total y alveolar es más pronunciado en la parte superior de la cara; las razas
mongoloides presentan prognatismo alveolar solamente, y en las caucasoides
lo normal es el ortognatismo, posición casi vertical de los dientes en relación
con sus huesos basales y maxilares rectos, sin desviaciones hacia adelante. La
aplicación de las variaciones raciales en el perfil tendrá interés al hacerse el
diagnóstico individual del caso clínico, distinguiéndose cuando existe un prog-
natismo normal según la raza de cuando el prognatismo es patológico, lo
mismo que en lo que se refiere a otros caracteres faciales propios a determi-
nadas razas (volumen y forma de los labios, angulación de los incisivos supe-
riores e inferiores, etc.).
En la cara vista de perfil la morfología normal de los tejidos blandos de la
zona inferior o bucal puede apreciarse de la siguiente manera: si se trazan
perpendiculares al plano de Francfort, tangentes al borde anterior del labio
superior, borde anterior del labio inferior y pogonion (punto más anterior del
mentón), estas tres líneas quedarán con separaciones sensiblemente iguales
entre unas y otras; por tanto, el labio superior debe estar colocado un poco
por delante del inferior y éste también estará un poco avanzado en relación
con el mentón. Pero, como todas las normas estéticas, tampoco estas reglas
son fijas puesto que pueden encontrarse ejemplos de belleza con alteraciones
de las normas que acabamos de exponer; por ejemplo, los labios y el mentón
pueden encontrarse en un mismo plano, o aun el mentón puede sobresalir
ligeramente por delante del contorno de los labios, sin que se empeore la
estética.
También se han dado reglas para la ubicación normal del perfil inferior de
110 ORTODONCIA
Fig. 4-6. Método de Izard. Planos de Franc-

fort, Izard y Simon. El perfil de los labios y
el mentón, en los casos normales, debe estar
comprendido entre los dos planos verticales
la cara en relación con el perfil total. Izard aconseja trazar, en la fotografía

de perfil, el plano horizontal de Francfort, y los planos frontal anterior (Izard)
y frontal posterior (Simon), que son perpendiculares al de Francfort, desde
los puntos glabela e infraorbitarios, respectivamente; el perfil de la parte infe-
rior de la cara, o sea, el de los labios y el mentón debe quedar comprendido
entre los dos planos verticales (fig. 4-6). Dreyfus propone un método similar
Fig. 4-7. Método de Dreyfus. Es similar al de

Izard, a excepción del plano frontal anterior,
que se traza desde el punto Nasion
MORFOLOGIA CRANEOFACIAL
Fig. 4 -8. Perfil convexo debido a retrognatis-

mo total inferior
al de Izard, con la única variación de que utiliza como plano frontal anterior
una línea perpendicular al plano de Francfort desde el punto Nasion en vez
de hacerlo desde la glabela; el labio superior no debe sobrepasar el plano
frontal anterior y el mentón no debe quedar por detrás del plano orbital (figu-
ra 4-7).
Es corriente, en ortodoncia, distinguir tres tipos principales de perfiles de
acuerdo con la presencia o ausencia de anomalías de los maxilares. Éstos son:
el perfil recto cuando los maxilares tienen un desarrollo y posición normales, el
perfil cóncavo en el cual hay un aumento en la parte inferior de la cara
debido a prognatismo mandibular o a retrognatismo del maxilar superior, y
el perfil convexo caracterizado por una falta de desarrollo del maxilar inferior
(retrognatismo inferior) o por desarrollo exagerado anteroposterior del maxi-
lar superior (prognatismo superior) (fig. 4-8). Estos tres tipos principales de
caras pueden ayudar en la apreciación general de la morfología individual,
pero siendo una traducción externa de la forma, volumen y posición de los
maxilares, el diagnóstico preciso lo proporcionará la telerradiografia de perfil
en la cual podrá hacerse el estudio diferencial de los componentes esquelé-
ticos de la arquitectura facial.
TERMINOLOGÍA ORTODÓNCICA
El Dr. E. H. Angle en su libro Malocclusion of the Teeth afirma: «Una

nomenclatura definida es tan necesaria en ortodoncia como en anatomía.
La vaguedad de los términos descriptivos que se emplean frecuentemente los
torna muy inadecuados . Los términos para describir las distintas malposicio-
nes deben ser tan precisos como para dar en seguida una idea clara de la
naturaleza de la maloclusión que se va a corregir». Una ciencia nueva, como
112 ORTODONCIA
la ortodoncia, tiene la oportunidad de desarrollar una nomenclatura con bases

fijas para permitir el mejor conocimiento de sus fines y evitar así «la vague-
dad de los términos descriptivos» que «los torna muy inadecuados».
La nomenclatura, en ortodoncia, es más importante que en otros campos
del conocimiento humano porque la ortodoncia es una ciencia que se ocupa de
la morfología facial y bucal en sus diferentes estadios de crecimiento y desa-
rrollo, y del conocimiento, prevención y corrección de las desviaciones de
esa morfología y función normales. Tenemos una nomenclatura para la des-
cripción de la morfología craneofacial tomada de la anatomía y de la an-
tropología, pero no disponemos de otra para describir las desviaciones de la
morfología normal facial y bucal. Excepto en las anomalías de la oclusión
en las cuales se emplean vocablos correctos, hay pocos términos para descri-
bir claramente la anomalías de posición y volumen de los maxilares en sus
diferentes partes, de los labios en cuanto a posición, volumen y forma, y de
los dientes en relación con los arcos dentarios, los maxilares, y los planos del
cuerpo. Una revisión de la literatura ortodóncica actual nos permite verificar
la importancia que se atribuye al estudio de los maxilares, tejidos blandos,
articulaciones temporomandibulares, posición de los dientes, etc. Pero no exis-
ten terminologías adecuadas para referirse a dichas desviaciones de lo nor-
mal. Algunos vocablos son empleados, pero generalmente «la vaguedad de
los términos descriptivos», con palabras comunes, es lo que más se emplea.
La diferencia entre el profesional y el hombre común es que el primero em-
plea un lenguaje técnico, cuyo aprendizaje le ha obligado a desarrollar una
disciplina mental que le facilite el razonamiento, la claridad, y la rapidez de
sus pensamientos y del intercambio de ideas.
En el pasado, cuando sólo se hacía el diagnóstico intrabucal, era suficien-
te el empleo de términos que expresaran la relación de los dientes con el
plano de oclusión. Pero ahora, con el uso del diagnóstico facial con ayuda de
telerradiografias de frente y de perfil, medidas craneofaciales, etc., encontra-
mos muchas otras anomalías de posición, dirección y volumen y forma de
los maxilares, de los dientes, de las articulaciones temporomandibulares y
de los tejidos blandos que nos obligan a usar palabras apropiadas a estas al-
teraciones de lo normal y que nos ayuden al mismo tiempo a clasificarlas.
La nomenclatura ortodóncica, lo mismo que la antropológica, muchos de
cuyos términos empleamos a diario, debe originarse en raíces griegas y lati-
nas. Los nombres para designar las desviaciones de lo normal en la morfolo-
gía facial y bucal, en sus distintos estadios de crecimiento y desarrollo, nos
deben dar una idea lo más clara posible de: 1) el sitio en que asienta la ano-
malía, y 2) la naturaleza o clase de la desviación.
Muchas de las nomenclaturas que han sido propuestas no cumplen estos
requisitos y emplean términos inadecuados como, por ejemplo, protrusión, que
significa pro, hacia adelante, y trudere, impulsar con fuerza, para referirse a
las anomalías de posición y dirección de los maxilares y de los labios. La
palabra trusión es inadecuada porque no expresa el lugar de la anomalía y
tiene además un significado patogénico (impulsar con fuerza), que no corres-
ponde a la realidad. Siguiendo los requisitos que hemos enunciado anterior-
mente es más indicado decir prognatismo o prognatia, que significa pro, hacia
adelante (desviación), y gnathos, maxilar (lugar), o proquelia, que significa pro,
hacia adelante, y cheilos, labio. Estos vocablos no tienen un significado pato-
génico; expresan solamente que el maxilar o el labio está colocado más ade-
lante del lugar que se considera normal. Otros términos no sólo no indican
el lugar y la naturaleza de la anomalía sino que expresan sentidos totalmente
diferentes. Por ejemplo, es común llamar con la palabra progenie el prognatis-
mo inferior sin tener en cuenta que proviene del latín progenies, que significa
casta, generación o familia de la cual se origina o desciende una persona;
fácilmente se aprecia lo inadecuado que es emplear términos como éste.
Algunas clasificaciones usan una nomenclatura relacionada con determi-
nados planos del cuerpo o con otros procedimientos de diagnóstico, y por
tanto, limitan su aplicación cuando los procedimientos de diagnóstico varían
como consecuencia del progreso científico. Tal es el caso de la clasificación
de Simon, cuyos términos fueron creados en relación con los planos de Franc-
fort, sagital y orbital. ¿Qué haríamos si deseáramos usar el plano de Bolton o
cualquier otro procedimiento de diagnóstico? La nomenclatura basada en las
condiciones que mencionamos anteriormente no está subordinada a ningún
plazo o procedimiento. Establece solamente el lugar de la anomalía y la natu-
raleza de la desviación.
De lo dicho anteriormente deducimos que un obstáculo importante para
el estudio de la ortodoncia, lo mismo que para la aplicación clínica y el in-
tercambio de ideas entre los profesionales, ha sido la ausencia de una termi-
nología científica a la vez que práctica. La terminología que vamos a emplear
está basada en la idea de usar dos radicales, uno que determine el lugar de la
alteración, y otro que indique la naturaleza de la desviación de lo normal; de
esta manera, cuando se da una denominación a determinada anomalía, se
hace ya un diagnóstico, porque se ha expresado el sitio anómalo y el lugar
en que asienta la anomalía.
RAÍCES PARA EXPRESAR EL LUGAR DE LA ANOMALIA
Quelios: Labio Gonia: Angulo (del maxilar inferior)

Estoma: Boca Odontos: Diente
Gnatos: Maxilar Cóndilo: Parte de la mandíbula
Gneion: Mentón o barbilla Oclusión: La relación de los dientes del
arco superior o inferior.
CAMBIOS DE POSICIÓN Y DIRECCIÓN DE LOS TEJIDOS BLANDOS, MAXILARES

Y ARTICULACIONES TEMPOROMANDIBULARES
Pro: Hacia adelante Levo: Al lado izquierdo

Retro: Hacia atrás Supra: Arriba
Dextro: Al lado derecho Infra: Abajo.
CAMBIOS EN POSICIÓN Y DIRECCIÓN DE LOS DIENTES
Gresión: (Mover), cuando no están en su sitio sino en otro que no es el que

les corresponde en el arco dentario.
Versión: (Inclinar), cuando están inclinados como si hubieran girado sobre un
eje horizontal.
Rotación: (Rueda), cuando ha girado alrededor de un eje vertical.
Linguo: Hacia la parte interna del arco dentario, hacia la lengua.
114 ORTODONCIA
Vestíbulo: Hacia la parte externa del arco dentario, hacia el vestíbulo.

Mesio: Hacia la parte más próxima a la línea media.
Disto: Hacia la parte más alejada de la línea media.
In: Hacia dentro.
Ex: Hacia fuera.
CAMBIOS EN LA OCLUSIÓN
Linguo: Hacia la lengua Disto: Hacia la parte distal

Vestíbulo: Hacia el vestíbulo Hiper: Exceso
Mesio: Hacia la parte mesial Hipo: Defecto.
CAMBIOS DE VOLUMEN DE LOS TEJIDOS BLANDOS Y MAXILARES
Macro: Grande Micro: Pequeño.
En este grupo debe agregarse en qué sentido del espacio reside la anomalía, vertical,
anteroposterior y transversal.
CAMBIOS DE VOLUMEN DE LOS DIENTES
Se emplean los mismos prefijos macro, grande, y micro, pequeño, añadiendo si

la anomalía de volumen es total, coronaria o radicular.
Con los términos que acabamos de enumerar pueden designarse todas las
anomalías que pueden presentarse en la clínica . Bastará unir los prefijos que
denominan los cambios de posición , dirección y volumen , con los radicales
que indican el lugar en que está la anomalía. Por ejemplo , la posición de los
labios hacia adelante se llamará proquelia (pro, hacia adelante ; quelios, labio);
la posición hacia atrás de los maxilares, con respecto a los planos del cuerpo,
se denominará retrognatismo o retrognatia (retro, hacia atrás ; gnatos, maxilar),
y se especificará superior o inferior de acuerdo con el maxilar que sufra la
anomalía; si los dientes presentan un volumen mayor de lo normal se dirá
que hay macrodoncia (macro, grande ; odontos, dientes), y así en todas las ano-
malías de los tejidos blandos, dientes, maxilares, articulaciones temporomaxi-
lares y oclusión, que veremos con más espacio en el diagnóstico diferencial.
Los términos utilizados en esta nomenclatura están de acuerdo con los
que fueron aprobados por la Comisión de Terminología de la Federación Den-
tal Internacional y publicados en L'Orthodontie Franeaise.
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5
Diagnóstico diferencial
El problema que nos plantea el diagnóstico, en ortodoncia, es dificil de re-

solver. Por una parte, un enfoque simplista permite su rápida aceptación en
la práctica, pero tiene el grave inconveniente de darnos sólo una visión par-
cial del problema que intentamos resolver , que se traduce en fracasos en el
tratamiento. Por otra parte, un enfoque amplio del problema corre el peligro
de extenderse excesivamente en disquisiciones teóricas que pueden no tener
clara aplicación clínica, por lo que el especialista lo rechaza.
El diagnóstico clínico abarca dos fases distintas, claramente delimitadas: la
primera, de análisis de las anomalías que presenta el paciente, de sus causas
y modo de actuar y de las condiciones individuales del paciente ; la segunda,
de síntesis de los datos recogidos en la primera fase, que es la que caracteri-
za el caso clínico , el verdadero diagnóstico.
Lo mismo para una que para otra fase es indispensable seguir una pauta
constantemente igual, una ordenación , una clasificación de las anomalías, de
sus causas y modo de actuar y de las condiciones individuales del paciente.
Antes de seguir adelante queremos aclarar qué entendemos por anomalía.
Anomalía es la desviación respecto a un término medio de muchos indivi-
duos, no respecto a la normalidad individual . En efecto, cada individuo es
diferente, presenta su patrón morfogenético que para él, por lo tanto , es nor-
mal; pero presenta desarmonías en cuanto al volumen , posición y forma, de
unas partes con respecto a otras, del aparato masticatorio.
Esto es lo que, para mayor claridad , llamamos anomalía, conscientes de la
limitación que este término tiene , pero creyendo que constituye una gran
ayuda para el clínico que se propone hacer el diagnóstico diferencial de un
paciente que debe tratar. Podríamos también utilizar las cifras de los pro-
cedimientos de diagnóstico , en vez de usar las palabras que designan las
desviaciones que dichas cifras indican ; llamarlo «ordenación del diagnóstico
diferencial», procedimiento de diagnóstico «paso a paso», análisis del paciente,
etcétera. Pero creemos que, una vez bien aclarado este punto , no hay ningún
inconveniente , al contrario , es más claro, continuar utilizando el término
anomalía.
Para esta ordenación de las anomalías dentofaciales se han utilizado dis-
tintas clasificaciones , que más pronto o más tarde han ido desilusionando al
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 117
CUADRO 1
Diagnóstico del lugar en que

Diagnóstico diferencial, o cla- asientan las anomalías. Diag-
sificaciones de anomalías. nóstico de la naturaleza de la
alteración.
Diagnóstico de las causas y su
Diagnóstico modo de acción, o etiológico y
clínico patogénico.
Diagnóstico individual: sexo,
edad, raza, lugar de nacimiento,
antecedentes patológicos fami-
liares e individuales.
especialista, debido a la dificultad de adaptarlas a todos los casos que se

presentan en la clínica y por haberle guiado mal en la solución de sus pro-
blemas, ocasionando tratamientos inadecuados y recidivas frecuentes. Esto ha
ocasionado una repulsión del especialista hacia las clasificaciones o pautas para
el diagnóstico, en ortodoncia. Pero la falta de un procedimiento ordenado y
completo de diagnóstico también produce graves males, ya que ocasiona una
gran confusión entre unos y otros procedimientos de diagnóstico, cuyos re-
sultados no son fácilmente comparables y en gran parte se pierden por falta
de expresión adecuada, así como por ausencia de las indicaciones precisas de
tratamiento.
A nuestro juicio, la raíz del problema estriba en que a estas pautas para el
diagnóstico se les ha dado la forma de grupos preestablecidos de anomalías;
es decir, se ha pasado directamente a la segunda fase del diagnóstico, de sín-
tesis de anomalías, sin realizar antes la primera, de análisis de todas las ano-
malías dentofaciales. En la práctica es muy dificil que el caso clínico que es-
tudiamos encaje exactamente en una de estas agrupaciones de anomalías, in-
cluidas en distintos grupos, o que se supone que acompañan siempre a
determinadas anomalías (consideradas más importantes, como en el caso de
la oclusión) sobre las que se basa la clasificación. Korkhaus hace notar que
en la clasificación de Simon, según el propio autor, para cada anomalía se
deben distinguir 24 características particulares que no son intercambiables, que
pueden mezclarse en cualquiera de las combinaciones, dando alrededor de
2 000 000 de anomalías dentofaciales posibles.
Un elevadísimo número de combinaciones de anomalías es también posi-
ble entre los grupos de la clasificación de Angle, cuya base para juzgar las
anomalías dentofaciales, la fijeza de la posición de los primeros molares su-
periores, está hoy completamente descartada. Las expresiones usadas en la
clínica, de clases y seudoclases II, clases III verdaderas y clases III funciona-
les, etc., representan un esfuerzo para incluir otras anomalías dentro de la
rigidez de las tres clases de maloclusión, sin conseguir precisarlas.
Creemos que la solución de este problema es realizar en la práctica las
dos fases del diagnóstico clínico: la primera, de análisis, y la segunda, de
síntesis de anomalías. En la primera fase del diagnóstico, de análisis de las
anomalías del paciente, las anotamos según una pauta que nos permite su
118 ORTODONCIA
CUADRO 2
Diagnóstico del lugar en que Diagnóstico de la naturaleza

asientan de la alteración
1.° De los tejidos blandos.

2.° De los maxilares. De posición.
Diagnóstico 3.° De los dientes. De volumen.
diferencial, o 4.° De las articulaciones tem-
clasificación poromaxilares. De forma.
de anomalías 5.° De la oclusión: secundarias,
consecutivas a las anteriores.
ordenación, y en la segunda fase del diagnóstico, realizamos la síntesis de

dichas anomalías siguiendo el orden en que se han producido, es decir, según
su patogenia. Esta ordenación, según la patogenia, es la que hemos encontra-
do más clara para la descripción del caso clínico y más útil en la práctica para
obtener las indicaciones de tratamiento. El cuadro 1 expone la pauta que se-
guimos para realizar el diagnóstico clínico.
Para aplicar este cuadro, en la clínica, se va describiendo, sencillamente,
en la historia clínica las anomalías dentofaciales que los distintos procedimien-
tos de diagnóstico han demostrado, según un plan ordenado (cuadro 2).
Se anota a continuación la posible etiología, se ordenan las anomalías
según su patogenia y se enumeran las características individuales. Una vez
hecho este análisis del caso clínico hacemos la síntesis, o clasificación de sus
anomalías, describiéndolas según el orden en que han aparecido o patogenia
(cuadro 3).
CUADRO 3
Anomalías primitivas: ) Producidas directamente por

la acción causal.
Diagnóstico Producidas como consecuencia

patogénico Anomalías secundarias de la anormal morfología y
o consecutivas: función de las partes directa-
mente alteradas por la causa.
De esta manera, las anomalías primitivas aparecen en primer lugar, carac-

terizando el caso clínico y dándonos las principales indicaciones para el tra-
tamiento. A continuación se enumeran las anomalías secundarias o conse-
cutivas que completan la descripción del caso y dan indicaciones complemen-
tarias de tratamiento.
La clasificación de las anomalías dentofaciales debe abarcar todos los te-
rritorios orgánicos que forman el aparato masticatorio humano, el cual está
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 119
integrado por los dientes, órganos de trituración, que se implantan en los ma-
xilares, órganos de sostén de ellos y de los músculos masticadores, todo ello
recubierto por los tejidos blandos (músculos, piel, mucosa, etc.). La función
masticatoria se realiza sobre dos superficies articulares, articulaciones tempo-
romaxilares, y sobre los dientes, que se ponen en contacto recíproco en un
plano de oclusión.
Por tanto, podemos dividir las anomalías dentofaciales, según el lugar que
ocupan, en cinco grupos: anomalías de los tejidos blandos, anomalías de los
maxilares, anomalías de los dientes, anomalías de las articulaciones temporoma-
xilares y anomalías de la oclusión. Las anomalías de la oclusión son se-
cundarias, consecutivas a las de los cuatro primeros grupos. En realidad, las
anomalías de la oclusión no son una entidad; lo que observamos son irregu-
laridades de los tejidos blandos, de los maxilares, de los dientes y de las arti-
culaciones, temporomaxilares, que necesariamente alteran la posición recípro-
ca normal de los dientes superiores e inferiores cuando se colocan en la po-
sición de máximo contacto. Como dice Izard: «La maloclusión no es más
que un síntoma, y su diagnóstico a pesar de su importancia, no constituye
más que una parte del diagnóstico general».
Esta clasificación de anomalías, que no se basa en determinado procedi-
miento diagnóstico, puede utilizar para su aplicación práctica todos los me-
dios de que disponemos actualmente: telerradiografias de perfil y de frente,
radiografías de la articulaciones temporomaxilares, modelos en yeso, fotogra-
fias, etc. Las anomalías de los tejidos blandos se diagnostican por examen
directo, y en las fotografiar y telerradiografias de perfil. Las de los maxilares,
en cuanto a su posición, volumen y forma, principalmente en las telerradio-
grafías de perfil y de frente también con los modelos de yeso y mediciones
directas. Las de los dientes, en cuanto a su posición con el maxilar, en la
telerradiografia de perfil y también en los modelos de estudio; las de volu-
men por mediciones directas. Las anomalías de las articulaciones temporo-
maxilares por la radiografia de dicha región y examen directo. Las anomalías
de la oclusión en los modelos y por examen directo.
Pensamos que en la práctica hay, algunas veces, una confusión entre los
procedimientos de diagnóstico y el diagnóstico diferencial. Esto hace que se
utilicen las cifras que nos dan los procedimientos diagnósticos como diagnós-
tico diferencial del caso clínico, siendo así que son solamente los síntomas
que nos permiten determinar la anomalía. Hace falta expresar ésta en pala-
bras, nomenclatura, y ordenarla, clasificación. La nomenclatura describe la ano-
malía; el procedimiento diagnóstico, el grado de dicha anomalía. Además, y
éste es un punto importantísimo, los procedimientos de diagnóstico cambian
constantemente por el progreso, mientras que las anomalías dentofaciales son
siempre las mismas. Desde el punto de vista de la aplicación práctica de estos
conceptos para planear el tratamiento de un caso clínico, es evidente que de-
bemos tratar lesiones y no síntomas, anomalías y no cifras de procedimientos
diagnósticos que usamos temporalmente.
Nos parece oportuno transcribir las conclusiones a que llegó el Congreso
Internacional Odontológico Argentino-Uruguayo, de noviembre de 1959, en
el que se trató el tema del «Estado actual del diagnóstico en ortodoncia», por
los Dres. Wendel L. Wylie como relator, y José Mayoral Herrero, Armando
E. Monti, Román Santini y P. J. Torres Frutos, como correlatores.
120 ORTODONCIA
Conclusiones
1. El estudio clínico del paciente es fundamental, debiendo realizarse sis-

tematizado.
2. El ortodoncista cuenta con grandes recursos auxiliares para aclarar
dudas que puedan surgir del examen del paciente: radiografías, modelos, fo-
tografías, análisis gnatostáticos y cefalométricos.
3. Además del diagnóstico diferencial se debe establecer el patogénico,
el individual y el etiológico, cuando sea posible.
4. El diagnóstico, hecho solamente según las anomalías de la oclusión,
es insuficiente; es indispensable que dicho diagnóstico incluya anomalías de
posición, volumen, forma y función de los maxilares, dientes, articulación tem-
poromandibular y tejidos blandos.
BIBLIOGRAFÍA
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6
Anomalías dentofaciales (I)
PRIMER GRUPO DE ANOMALÍAS DENTOFACIALES:

ANOMALÍAS DE LOS TEJIDOS BLANDOS
Las anomalías de los tejidos blandos se dividen en anomalías de tiempo,

espacio y número. Dentro de este grupo tienen especial interés, desde el punto
de vista ortodóncico, las anomalías de espacio, las cuales a su vez pueden ser
de posición, volumen, forma y función, y se refieren especialmente a los la-
bios y la lengua.
Los labios, en cuanto a su posición, pueden encontrarse hacia adelante
(proquelia), hacia atrás (retroquelia), hacia el lado derecho (dextroquelia) o hacia
el lado izquierdo (levoquelia); desviaciones que pueden presentar ambos la-
bios o, independientemente, el superior o el inferior (figs. 6-1 a 6-6). Las de
volumen, aumento o disminución, se denominan macroquelia y microquelia,
respectivamente (figs. 6-2 y 6-3).
Una anomalía de volumen de los tejidos blandos, bastante frecuente, es
la hipertrofia del frenillo labial superior o su inserción demasiado baja que
puede, en ocasiones, llegar hasta la parte interna del paladar, ocasionando dias-
temas entre los dos incisivos centrales superiores (fig. 6-7).
Cuando la lengua es de un volumen mayor de lo normal (macroglosia),
es causa de desviación de los incisivos superiores e inferiores hacia vestibular
y de la formación de diastemas entre dichos dientes.
Las anomalías de forma y función, hipertonicidad e hipotonicidad de los
músculos peribucales, especialmente del orbicular de los labios y del múscu-
lo de la borla del mentón, suelen presentarse en casos en los cuales, debido
a respiración bucal o a otra causa, el paciente no puede cerrar los labios sino
haciendo un gran esfuerzo; hay hipotonicidad del labio superior e hipertoni-
cidad del músculo de la borla del mentón, que se refleja en la formación de
un surco debajo del labio inferior por la excesiva actividad de este músculo
para poder lograr el contacto del labio inferior con el superior hipotónico (fi-
gura 6-8).
Las anomalías por función anormal de las partes blandas son, pues, todas
aquellas caracterizadas por función muscular anormal, contracción del múscu-
lo mentoniano en los casos de respiración bucal y de deglución anormal,
la interposición de la lengua entre los incisivos en la deglución visceral, anor-
122 ORTODONCIA
Fig. 6-1. Posición y volumen normales de los labios
mal después de que han hecho erupción los dientes temporales y, en gene-
ral, todas las alteraciones en la fisiología muscular normal.
Las anomalías de tiempo de los tejidos blandos se refieren a la persisten-
cia de formas embrionarias por falta de unión de los elementos constitutivos
Fig. 6-2 . A, macroquelia superior e inferior; B, proquelia superior e inferior

ANOMALÍAS DENTOFACIALES (1) 123
Fig. 6-3. A, microquelia superior e inferior; B, retroquelia superior e inferior (en la fotografia de
perfil se ha marcado el contorno normal de los labios que debería corresponder a este paciente)
originales, siendo la más frecuente el labio leporino (queilosquisis), cuyo tra-

tamiento es exclusivamente quirúrgico. Las anomalías de número no tienen
interés por su poca frecuencia (aglosia, etc.).
Fig. 6-4. Proquelia superior

124 ORTODONCIA
Fig. 6-5. Retroquelia superior debida a micrognatismo superior anteroposterior. (Véase radiogra-
fía de perfil, fig. 6-6)
SEGUNDO GRUPO DE ANOMALÍAS DENTOFACIALES:

ANOMALÍAS DE LOS MAXILARES
Las anomalías de los maxilares pueden ser, por la naturaleza de la altera-

ción, como en los otros grupos: de tiempo, de espacio y de número.
Fig. 6-6. Telerradiografia de perfil del paciente

de la figura 6-5. El micrognatismo superior an-
teroposterior ha ocasionado la retroquelia su-
perior
Fig. 6-7. Hipertrofia del frenillo labial superior

Fig. 6-8. Anomalías de forma de los labios: hipotonicidad del orbicular
Las anomalías de tiempo o evolución, se refieren en este grupo a retrasos

o adelantos en el desarrollo y crecimiento de los maxilares.
Las de es)iacio, que pueden ser de posición, volumen y forma, son las
más importantes y frecuentes en ortodoncia.
Las de número no tienen interés en este grupo, pero conviene recordarlas
para llevar siempre el mismo método de diagnóstico.
En las anomalías de tiempo incluimos los retrasos o adelantos del creci-
miento de los maxilares que pueden alterar la evolución de la dentición. Para
estos retrasos o adelantos el procedimiento de diagnóstico, de que nos ocu-
paremos más adelante, es el de las radiografías de los huesos del carpo, que
CUADRO 1. Anomalías de los tejidos blandos
Tiempo
Proquelia
Retroquelia Superior
Dextroquelia Inferior
Levoquelia
Microquelia Inferior
Espacio
Macroquelia Superior
Hipertrofia del frenillo labial
Hipotonicidad muscular
Forma y
Hipertonicidad muscular
función
Actividad muscular anormal
Número
126 ORTODONCIA
CUADRO 2. Anomalías de los maxilares
Tiempo Prognatismo° Superior Total

Retrognatismo Inferior {Alveolar
Dextrognatismo Superior
Posición Levognatismo Inferior
Proinclinación
Retroinclinación
Espacio Progenismo
Retrogenismo
Macrognatismo Superior Anteroposterior

Volumen Transversal
y forma Micrognatismo Inferior Vertical
Hipergonia
Hipogonia
Número
Pueden ser, como en los grupos anteriores, de tiempo, de espacio y de número.
° La palabra gnatos, maxilar, puede ser empleada indistintamente como gnatismo o gnatia. Si se
prefiere utilizar este último término las anomalías de los maxilares serán designadas como: prog-
natia, retrognatia, macrognatia, micrognatia, etc.
por variar mucho de un año para otro en su osificación nos dan por compa-
ración una idea del crecimiento del niño: si se realiza normalmente o está
adelantado o retrasado. La mayor importancia de estas anomalías es que un
retraso en el crecimiento de los maxilares puede ocasionar que la erupción
dentaria, si ésta es normal, se realice sobre maxilares de un volumen menor
del que les corresponde a esa edad. También una erupción adelantada sobre
maxilares de desarrollo normal puede producir una desproporción, así mismo,
entre el volumen de los maxilares en esa época y la erupción dentaria.
Fig. 6-9 . Prognatismo alveolar superior en

dentición mixta; niño de 7 años
ANOMALIAS DENTOFACIALES (1) 127
Fig. 6 -10. Fotografías de perfil y de frente del paciente de la figura 6-9
Anomalías de espacio
Entre las de posición, las más importantes con fines ortodóncicos son: el
prognatismo, desviación de los maxilares hacia adelante (figs. 6-9 a 6-14), y el
retrognatismo, desviación del maxilar hacia atrás (figs. 6-15 a 6-18), que pue-
den ser superior o inferior, según estén localizados en uno u otro maxilar, y
total o alveolar, según sea todo el maxilar en su conjunto el que está desvia-
do hacia adelante o hacia atrás, o solamente el proceso alveolar en relación
Fig. 6-11. Anomalías de posición de los maxilares: prog-

natismo alveolar superior
128 ORTODONCIA
Fig. 6-12 . Anomalías de los tejidos blandos y

de los dientes en el paciente de la figura 6-11
Fig. 6-13 . Anomalías de los maxilares. Prognatismo

total y alveolar superior e inferior
Fig. 6-14. Caso de la figura 6-13. Anomalías

consecutivas al prognatismo total y alveolar su-
perior e inferior
Fig. 6 -15. Anomalías de los maxilares: Retrognatis-

mo total inferior, con posición normal de los incisi-
vos inferiores
130 ORTODONCIA
Fig. 6-16. Fotografias de frente y de perfil del paciente de la figura 6-15. Posición posterior de la
mandíbula
con el cuerpo del maxilar. Las desviaciones laterales, laterognatismos, son el

dextrognatismo, desviación del maxilar hacia el lado derecho, y el levognatis-
mo, hacia el lado izquierdo, que pueden ser superior e inferior y que suelen
acompañar a las desviaciones del maxilar inferior hacia adelante, prognatis-
mos. En efecto, es raro que el maxilar se desvíe hacia adelante solamente;
casi siempre es hacia adelante y hacia uno u otro lado del plano medio de la
cara (figs. 6-21 a 6-29).
Fig. 6-17. Anomalías de los maxilares. Retrogna-

tismo total inferior con prognatismo alveolar
Fig. 6 -18. Fotografías de frente y de perfil y

oclusión del paciente de la figura 6-17. Desvia-
ción hacia atrás del perfil inferior por el retrog-
natismo mandibular
Fig. 6-19 . Anomalías de los maxilares. Progna-

tismo inferior con macrognatismo anteroposte-
rior; niña de 12 años
132 ORTODONCIA
Fig. 6-20. Anomalías de los maxilares. Fotogra-

fias de frente y de perfil y oclusión del pacien-
te de la figura 6-19. Anomalías consecutivas de
los tejidos blandos (proquelia inferior), y de la
oclusión (vestibuloclusión de los incisivos in-
feriores) resultantes del prognatismo inferior
(anomalía primitiva)
La diferenciación entre el prognatismo total y alveolar es importantísima

porque en muchas ocasiones puede estar desviado hacia atrás el cuerpo del
maxilar y, en cambio, el proceso alveolar hacia adelante. En otros casos, el
maxilar inferior puede estar desviado hacia adelante y el proceso alveolar hacia
atrás. Conviene, por tanto, especificar si el proceso alveolar está desviado hacia
adelante o hacia atrás con respecto al mismo maxilar y evitar el contrasenti-
do de la frase doble protrusión que se encuentra, muy frecuentemente, en los
textos y artículos de ortodoncia y que por no significar más que pro (hacia
adelante), y trudere (impeler), impeler hacia adelante, no especifica el lugar
de la anomalía ni tampoco si están hacia adelante los dos maxilares en su
conjunto o solamente los procesos alveolares. En estos casos, ocurre muy
frecuentemente que los procesos alveolares se desvíen hacia adelante, prog-
natismo alveolar, y el cuerpo del maxilar hacia atrás, retrognatismo total.
Además de las desviaciones de los maxilares y de los procesos alveolares
tiene particular importancia la posición del borde inferior del cuerpo mandi-
Fig. 6-21. Anomalías de los maxilares. Progna-

tismo y levognatismo inferior, con macrogna-
tismo vertical
Fig. 6-22. Anomalías de los maxilares. Cefalograma del pa-

ciente de la figura 6-21: Levognatismo inferior
134 ORTODONCIA
Fig. 6-23. Anomalías de los maxilares. Cefalo-

grama lateral del paciente del figura 6-21: Prog-
natismo inferior
Fig. 6-24 . Anomalías de los maxilares. Progna-

tismo y dextrognatismo inferior
Fig. 6-25 . Radiografía de frente del paciente Fig. 6-26. Radiografia de perfil del paciente de
de la figura 6-24. Dextrognatismo inferior la figura 6-24. Prognatismo inferior
bular con respecto a la base del cráneo; estas alteraciones de la inclinación

del plano mandibular las denominamos proinclinación cuando dicho plano está
colocado más paralelo a la base del cráneo, como si el cuerpo de la mandí-
bula hubiera girado hacia arriba y adelante, y retroinclinación cuando el plano
mandibular forma un ángulo más abierto con el plano Nasion-silla turca, es
decir, cuando el borde inferior de la mandíbula está desviado hacia atrás y
hacia abajo (figs. 6-32 a 6-38). La proinclinación y la retroinclinación se acom-
pañan, casi siempre, de anomalías de forma, hipergonia e hipogonia, en el
maxilar inferior.
Entre las anomalías de posición incluimos también el progenismo, desvia-
ción del mentón hacia adelante, y el retrogenismo, desviación del mentón hacia
atrás; el mentón, independientemente del cuerpo del maxilar, puede estar des-
viado en una de esas dos posiciones (fig. 6-30).
Anomalías de volumen y de forma
Son muy importantes en el diagnóstico y pronóstico. Mencionaremos, en

primer lugar, utilizando los mismos radicales: macrognatismo, maxilares ma-
yores de lo normal, y micrognatismo, maxilares más pequeños de lo normal
(fig. 6-31). Esta última anomalía, sobre todo, es importantísima en el trata-
miento ortodóncico, ya que maxilares que han sufrido una falta de desarrollo
difícilmente pueden dar lugar para que todos los dientes puedan colocarse
sobre ellos.
Los micrognatismos y macrognatismos pueden ser superiores o inferiores,
según afecten a uno u otro maxilar. La disminución de volumen puede ocu-
rrir asimismo en las tres direcciones del espacio: anteroposterior, transversal
y vertical.
136 ORTODONCIA
Fig. 6-27 . Anomalías de los maxilares. Dextrog-

natismo inferior
k,
Fig. 6-28 . Anomalías de los maxilares. Cefalograma

anteroposterior del paciente de la figura 6-27. Dex-
trognatismo inferior
ENA I
Fig. 6 -29. Anomalías de los maxilares. Cefalo-

grama lateral del paciente de la figura 6-27.
Prognatismo inferior
El micrognatismo y el macrognatismo verticales, el macrognatismo ante-

roposterior que suele acompañar al prognatismo inferior y el micrognatismo
anteroposterior que puede presentarse en otros pacientes, son anomalías que
no pueden tratarse, pero que se deben conocer y diagnosticar.
Los macrognatismos y micrognatismos anteroposteriores y transversales tie-
nen una gran importancia para el estudio de la posición de los dientes sobre
dichos maxilares de volumen mayor o menor de lo normal. Los procedimien-
tos para diagnosticar estas anomalías los estudiaremos en la sección corres-
pondiente.
Fig. 6-30 . Anomalías de los maxilares. Progenis-

mo, desviación del mentón hacia adelante
138 ORTODONCIA
Fig. 6-31 . A, B, C: Anomalías de volumen de los maxilares: Macrognatismo transversal. D, E, F:

Anomalías de volumen de los maxilares: Micrognatismo transversal
Una parte interesantísima del maxilar es la que corresponde a lo que ha

denominado Lundstróm , base apical ; Tweed, hueso basal, y Salzmann, hueso
medular, o sea, la parte del cuerpo del maxilar sobre la que asientan los pro-
cesos alveolares y los dientes . Esta zona del maxilar es la que realmente con-
diciona el tratamiento ortodóncico , ya que sobre la base apical ha de conse-
guirse la posición estable de los dientes después de terminado el tratamiento.
Hemos utilizado, hace tiempo, la medición del hueso basal tomando la
distancia entre el ápice de los incisivos centrales y la parte distal del ápice del
segundo molar permanente, en niños de 12 y 13 años (fig. 17-4 ). Más detalles
sobre este procedimiento de diagnóstico veremos más adelante en el capítulo
correspondiente.
Las anomalías de forma de los maxilares son, principalmente , del maxilar
Fig. 6-32. Anomalías de volumen y forma de

los maxilares. Hipergonia, retroinclinación, mi-
crognatismo anteroposterior superior e inferior
Fig. 6-33 . Fotografías de frente y de perfil y

oclusión del paciente de la figura 6-32: anoma-
lías secundarias de los tejidos blandos (proque-
lia superior e inferior) y de la oclusión (hi-
poclusión, mordida abierta) resultantes de la
hipergonia y la retroinclinación (anomalías
primitivas)
140 ORTODONCIA
Fig. 6 -34. Anomalías de los maxilares. Hipergonia y retroinclinación con retrognatismo inferior y
prognatismo alveolar superior. A, telerradiografia de perfil; B, cefalograma. En las figuras 6-34, 6-35
y 6-36 puede observarse una forma similar del ángulo goniaco (en los tres casos hay hipergonia),
pero las anomalías de volumen del maxilar inferior son totalmente diferentes
Fig. 6-35 . Anomalías de los maxilares. Hipergonia y retroinclinación con macrognatismo vertical
de la rama ascendente y progenismo. A, telerradiografia de perfil; B, cefalograma
ANOMALÍAS DENTOFACIALES (1) • 141
Fig. 6-36. Anomalías de los maxilares. Hipergonia y retroinclinación con macrognatismo antero-
posterior y prognatismo inferior. A, telerradiografía de perfil; B, cefalograma
Fig. 6-37. Anomalías de los maxilares. Retrognatismo total inferior, retroinclinación, prognatismo
alveolar superior. A, telerradiografia de perfil; B, cefalograma
142 ORTODONCIA
Fig. 6-38. Fotografias de frente y de perfil y

oclusión del paciente de la figura 6-37. Ano-
malías de los tejidos blandos, de los dientes y
de la oclusión, consecutivas a las anomalías de
los maxilares: retrognatismo inferior, retroincli-
nación, prognatismo alveolar superior
Fig. 6-39 . Anomalías de forma de los maxila-

res. Hipogonia
Fig. 6 -40. Anomalías de los maxilares. Prognatismo total inferior. Prognatismo alveolar superior.
A, telerradiografia de perfil; B, cefalograma
inferior y, en particular, del ángulo goniaco. La hipergonia (hiper, exceso; go-

nias, ángulo), es el aumento del valor del ángulo goniaco (figs. 6-32 a 6-38), y
la hipogonia (hipo, defecto: gonias, ángulo) la disminución del valor del mismo
(fig. 6-39). La medida del ángulo goniaco puede considerarse normal entre
Fig. 6-41 . Fotografias de frente y de perfil del paciente de la figura 6-40. Nótese la proquelia
superior consecutiva al gran prognatismo alveolar superior
144 ORTODONCIA
1200 y 130°. La hipergonia es muy importante porque acompaña generalmen-

te al micrognatismo de la rama ascendente; cuando la rama es corta suele
haber un aumento del valor del ángulo mandibular; también puede presen-
tarse hipergonia con macrognatismo en los casos de prognatismo inferior he-
reditario. El diagnóstico de la hipergonia es de gran interés en el pronóstico
del caso por tratar, puesto que cuando se presenta esta anomalía la posición
de la mandíbula con respecto al maxilar superior y al cráneo es más defec-
tuosa por su excesiva inclinación (retroinclinación) y el pronóstico será desfa-
vorable. La hipogonia es menos frecuente y se acompaña de proinclinación
del maxilar inferior. Las anomalías de volumen y de forma de los maxilares
no tienen tratamiento ortodóncico sino quirúrgico, pero su conocimiento es
fundamental en el diagnóstico y pronóstico de los casos clínicos.
BIBLIOGRAFÍA
Para la bibliografía del capítulo 6, consúltense las correspondientes a los capítulos 4 y 5.

7
Anomalías dentofaciales (II)
TERCER GRUPO DE ANOMALÍAS DENTOFACIALES:

ANOMALÍAS DE LOS DIENTES
Pueden ser, como en los grupos anteriores, de tiempo, de espacio y de

número. Para conocer las anomalías de tiempo de los dientes necesitamos
recordar las tablas sobre la erupción dental normal que vimos en el capítulo 2,
tanto para la dentición temporal como para la dentición permanente (figs. 2-1 y
CUADRO 3. Anomalías de los dientes
Precoz Dientes temporales

Erupción
Tardía o permanentes
Tiempo
Caída 5 Precoz
Tardía
{ Dientes temporales
Vestibulogresión
Linguogresión
Posición Mesiogresión
(gresiones) Distogresión
Ingresión
Egresión
Vestibuloversión
Linguoversión
Espacio Versiones
Mesioversión
Distoversión
Dirección
Mesiovestibular
Rotaciones Mesiolingual
Distovestibular
Macrodoncia Distolingual
Volumen
Microdoncia
Forma
Número Aumentado
Disminuido
146 ORTODONCIA
Fig. 7-1. Anomalías de tiempo de los dientes.

Retraso en la reabsorción de las raíces de los
caninos y molares temporales en un niño de
catorce años. No han hecho erupción los mo-
lares de los doce años ni los caninos y premo-
lares. Los caninos inferiores están en mesiover-
sión en el espesor del hueso con sus ápices en
el borde inferior mandibular
2-2). Refiriéndose a ellas se puede diagnosticar si los dientes han hecho erup-
ción antes o después de la época normal y si la caída de los dientes tempora-
les se ha realizado o no normalmente (fig. 7-1).
Las anomalías de espacio son las de posición, dirección , volumen y forma.
Anomalías de posición de los dientes
Se refieren a las desviaciones de los dientes con respecto a la posición

normal que deben ocupar en el arco dentario en sentido mesial, distal, vesti-
o--Fig. 7-2. Diferencia entre anomalías de

posición y dirección de los dientes. A, dis-
togresión; B, distoversión
Fig. 7-3. Anomalías de posición y dirección

en los dientes posteriores. 6, mesioversión;
4, distogresión
ANOMALÍAS DENTOFACIÁLES (II) 147
Fig. 7 -4. Anomalías de posición de los dientes. 1, vestibulogresión; 2, mesiogresión
Fig. 7-5. Anomalías de posición de los dientes. Linguogresión de laterales superiores
bular y lingual y también hacia el espesor del maxilar y hacia fuera de éste.
Cuando un diente no ocupa el lugar que le corresponde en el arco dentario
se dice que ha habido una gresión (del latín gradi, marchar). Según la direc-
ción en que se ha desviado el diente de su posición normal , puede haber ves-
tibulogresión, linguogresión, mesiogresión, distogresión. Cuando las desviaciones
se han realizado hacia el espesor del maxilar habrá ingresión (del latín in, hacia
adentro), y si son hacia fuera habrá egresión (del latín ex, hacia fuera) (figu-
ra 7-2 a 7-12).
Las posiciones intermedias entre las descritas anteriormente pueden de-
nominarse con los radicales unidos de las dos desviaciones principales del
diente. Por ejemplo mesiovestibulogresión, distolinguogresión, distovestibulogre-
sión, mesiolinguogresión, etc.'
El uso del radical gresión es muy importante porque en la terminología
empleada actualmente en algunos libros existe solamente el radical versión
para indicar la gresión, la desviación del diente de su posición normal. Pero
al usar el radical versión para indicar la mala posición de los dientes nos priva
del radical importantísimo de versión para usarlo en las anomalías de direc-
ción de los dientes, en las inclinaciones de los mismos, como veremos en
seguida.
1 En la terminología aprobada por la Federación Dental Internacional se emplea el término

posición, en lugar de gresión. Si se utiliza el radical posición bastará anteponerle los prefijos
descritos para especificar el lugar hacia el cual se produjo el cambio de lugar del diente. Ejem-
plos: mesioposición, distoposición, etc.
148 ORTODONCIA
Fig. 7 -6. Anomalías de posición de los dientes. Fig. 7 -7. Anomalías de posición de los dientes.
1, egresión; 2, ingresión Ejemplo de ingresión en un canino superior
1 2 3 4
Fig. 7-8 . Anomalías de dirección de los dientes. 1, mesioversión; 2, distoversión; 3, vestibulover-

sión; 4, linguoversión
Fig. 7-9. Anomalías de dirección de los dientes. 1, rotación mesiovestibular; 2, rotación mesio-
lingual
ANOMALIAS DENTOFACIALES (II) 149

de los dientes. Ingresión de los incisivos cen-
trales superiores, por presencia de dientes su-
pernumerarios, mesioversión y rotación me-
sovestibular del incisivo central superior iz-
quierdo. Mesiogresión de los incisivos laterales
superiores

de los dientes. Mesiogresión del canino infe-
rior izquierdo, que ha hecho su erupción en
la línea media, por pérdida de los incisivos
centrales inferiores por traumatismo. Disto-
versión y rotación distovestibular del inicisivo
lateral inferior izquierdo. Ingresión de los ca-
ninos superiores
Anomalías de dirección de los dientes
Las anomalías de dirección de los dientes pueden ser versiones y rotacio-

nes: la versión (del latín vertere, inclinar) consiste en la inclinación del diente
como si hubiera girado alrededor de un eje horizontal. La rotación (del latín
rota, rueda), cuando la desviación ha sido girando el diente alrededor de un
eje vertical.
Fig. 7-12. Anomalías de dirección de los dien-

tes. Rotación mesiovestibular del incisivo cen-
tral superior derecho: niño de 8 años. En la
radiografía puede observarse el estado de cal-
cificación de las raíces de los incisivos supe-
riores
150 ORTODONCIA
Fig. 7-13. Anomalías de volumen de los dientes.

Macrodoncia. No hay espacio para la ubicación
de los caninos superiores que se encuentran
en ingresión
Fig. 7-14. Anomalías de volumen de los dien-

tes. Macrodoncia. El excesivo volumen de los
dientes impide la correcta colocación de todos
ellos sobre los maxilares, ocasionando anoma-
lías de posición y dirección de los que hacen
su erupción en último término. Nótese la falta
de espacio para los caninos superiores e infe-
riores
Las versiones pueden realizarse también en las direcciones principales con

respecto al arco dentario : vestibuloversión, inclinación de los dientes hacia la
parte vestibular : linguoversión, hacia la parte lingual , mesioversión, inclinación
hacia la parte media ; distoversión, hacia la parte distal del arco (fig. 7-8). Las
rotaciones se denominan según sea la cara mesial o distal la que se desvía
hacia el vestíbulo o hacia la parte lingual más pronunciadamente, y de esa
manera podemos tener rotación mesiovestibular, mesiolingual, distovestibular,
distolingual (figs. 7-9, 7-12).
Las versiones y las gresiones se aprecian principalmente , aparte del exa-
men directo de la cavidad bucal y de los modelos en yeso , en las radiografias
de perfil, que es el método de diagnóstico más perfecto de que disponemos.
En las radiografias de perfil la inclinación de los incisivos sobre su maxilar, la
vestibuloversión de los incisivos, anomalía muy frecuente , se puede diag-
nosticar con los ángulos incisivomaxilar e incisivomandibular de que hablare-
mos más extensamente en el diagnóstico; y cuando hay contacto proximal
entre los dientes, estas vestibuloversiones de los incisivos indican una posi-
ción mesial también de todos los dientes posteriores con respecto a su ma-
xilar.
Anomalías de volumen de los dientes
Las anomalías de volumen, como dijimos anteriormente al hablar de los

tejidos blandos y de los maxilares, se refieren al aumento o disminución del
volumen normal. En este grupo los mismos radicales macro (grande), y micro
ANOMALÍAS DENTOFACIALES (II) 151

tes. Macrodoncia. En este caso hay también
hiperoclusión de los incisivos

tes. Macrodoncia del incisivo lateral inferior de-
recho. Desviación consecutiva de la linea media
inferior hacia el lado izquierdo, y linguogresión
del incisivo central inferior derecho, y del inci-
sivo lateral inferior izquierdo.
(pequeño), aplicados a los dientes, nos dan las anomalías macrodoncia y mi-
crodoncia, muy importantes, porque cuando existe macrodoncia, dientes de
volumen mayor de lo normal, lógicamente dichos dientes no tienen espacio
aún sobre maxilares de desarrollo normal y se ocasionan anomalías de posi-
ción y dirección de los dientes que hacen indispensable el tratamiento orto-
dóncico (figs. 7-13 a 7-16). La macrodoncia suele acompañarse de vestibulo-
versión de los incisivos y mesiogresión de los bicúspides y molares sobre su
base ósea.
La microdoncia suele observarse, frecuentemente, en los incisivos latera-
les, dientes atróficos que tienden a desaparecer, así como en los terceros mola-
res, que en muchos individuos no se forman y en otros se desarrollan en
forma incompleta dando por resultado dientes con microdoncia (fig. 7-17).
La microdoncia puede ser también general y afectar a todos los dientes crean-

tes. Microdoncia de incisivos laterales supe-
riores
152 ORTODONCIA
Fig. 7-18. Anomalías de número de los dien-

tes. Existen cuatro molares supernumerarios en
la región de los terceros molares superiores e
inferiores
Fig. 7-19. Anomalías de número de los dientes. Presencia de tres supernumerarios en la región
de los incisivos centrales superiores causando ingresión y distogresión del central izquierdo
Fig. 7-20. Anomalías de los dientes. Inclusión palatina de los dos caninos superiores
do problemas dificiles en cuanto al tratamiento ortodóncico, ya que al unir los

espacios que suelen quedar entre esos dientes estrechando el arco dentario y,
por tanto, disminuyendo el espacio que necesita la lengua, al retirar los apa-
ratos la presión de la lengua ocasionaría recidiva.
La macrodoncia o microdoncia también pueden estar localizadas en la raíz
o en la corona del diente, denominándose macrodoncia o microdoncia radicu-
lar o coronaria.
Las anomalías de forma de los dientes no nos interesan puesto que son
anomalías que tienen un tratamiento no ortodóncico. Las anomalías de forma,
hipoplasias, dientes de Hutchinson, etc., tienen un tratamiento protésico o
reparador.
Anomalías de número de los dientes
Las anomalías de número de los dientes se refieren al aumento o dismi-

nución del número de dientes. Puede haber mayor o menor número de dien-
tes en el arco dentario por persistencia de dientes temporales, por existir dien-
tes supernumerarios, por falta de desarrollo de folículos dentarios, por dientes
incluidos y por pérdida de dientes. La persistencia de dientes temporales
ocurre en ocasiones por mala erupción del diente permanente que lo sustitu-
ye, quedando presentes, al mismo tiempo, el diente temporal y el permanen-
te que viene en su lugar.
AUMENTO
J Por persistencia de dientes temporales.
1 Por existir dientes supernumerarios.
Anomalías de
número de los
Por dientes incluidos.
dientes DISMINUCIÓN { Por falta de desarrollo de los folículos.
Por pérdida prematura de los dientes.
Los dientes supernumerarios pueden presentarse en la región de los ter-

ceros molares y entonces no suelen producir muchos trastornos (fig. 7-18).
Cuando se presentan, como ocurre en algunas ocasiones, entre los incisivos
centrales superiores, suelen ser la causa que produce retrasos en la erupción
de dichos dientes (fig. 7-19).
Puede haber también mayor número de bicúspides o de incisivos latera-
les en el arco dentario; en esos casos está aumentado el número de los dientes
y se necesita extraer el diente supernumerario cuya forma sea menos normal
y, por tanto, esté más indicada su extracción en el tratamiento.
Los dientes incluidos se presentan a menudo en ortodoncia. Los que más
frecuentemente quedan incluidos son los caninos, sobre todos los superiores
y los segundos bicúspides inferiores, cuando existe una disminución de espa-
cio en el arco dentario por falta de desarrollo de los maxilares, por dientes de
volumen mayor de lo normal, o por una posición muy anterior de todos los
dientes como consecuencia de la pérdida prematura de dientes temporales.
En estos casos, los caninos y los segundos bicúspides que deben hacer
erupción después de los incisivos, primeros bicúspides y primeros molares
no encuentran espacio para colocarse quedando, por tanto, incluidos. La ra-
diografía permite diagnosticar esta anomalía dentaria (fig. 7-20).
La falta de desarrollo de los folículos dentarios ocurre, con alguna fre-
cuencia, en los incisivos laterales superiores, como ya dijimos, dientes atrófi-
cos que en muchas ocasiones presentan microdoncia; lo mismo ocurre con
los segundos premolares inferiores, los terceros molares de ambos maxilares
y con otras piezas dentarias, aunque con menos frecuencia. La falta de incisi-
vos laterales superiores motiva la necesidad de tratamientos ortodóncicos para
cubrir el espacio con los dientes contiguos o para lograr un espacio adecuado
entre los caninos, y los incisivos centrales para poder colocar dientes artificia-
les (figs. 7-21 a 7-23). (Véase «Tratamiento protésico», capítulo 16.)
La pérdida prematura de los dientes. Nos encontramos, con alguna fre-
cuencia, con esta dificultad, sobre todo en los primeros molares permanentes
que se pierden por descuido en muchos niños y cuya ausencia dificulta el tra-
tamiento ortodóncico y produce una mutilación permanente de la dentición.
También es común la extracción prematura de temporales, anomalía de nú-
mero de los dientes, que ocasiona anomalías de posición y de dirección de
los permanentes.
BIBLIOGRAFÍA
Para la bibliografa del capítulo 7, consúltense las correspondientes a los capítulos 4 y 5.

154 ORTODONCIA
Fig. 7 -21. Anomalías de número de los dientes. Ausencia congénita múltiple en una niña de ocho
años . No se han formado los folículos de los incisivos laterales superiores, incisivos centrales
inferiores y segundo premolar inferior izquierdo. En la fotografia intrabucal puede apreciarse la
distogresión de los centrales superiores y la mesiogresión de los caninos, anomalías de posición

de los dientes consecutivas a la falta de laterales
Q
156 ORTODONCIA
Fig. 7-22 . Anomalías de número de los dien-

tes. A, ausencia congénita de laterales superio-
res; B, ausencia de laterales superiores; los cen-
trales y el canino derecho se han desplazado
hacia el lado izquierdo (distogresión 1, y
mesiogresión 3,1); C, ausencia congénita del in-
cisivo lateral superior izquierdo; mesiogresión
consecutiva de caninos, premolares y molares
Fig. 7-23. Anomalías de número de los dientes. Ausencia congénita del segundo premolar supe-
rior izquierdo, y mala posición del primer premolar, en una niña de 13 años. A, antes del trata-
miento. B, durante el tratamiento
Fig. 7-24. Anomalías de tiempo de los dientes.

Retraso en la erupción del incisivo central su-
perior derecho por presencia de diente super-
numerario.'E1 incisivo está ligado para acelerar
su erupción y colocarlo en su posición correcta
8
Anomalías dentofaciales (III)
CUARTO GRUPO DE ANOMALÍAS DENTOFACIALES
Anomalías de las articulaciones temporomaxilares
La importancia de la articulación temporomaxilar es fundamental en or-

todoncia. La boca y sus partes pueden considerarse como una articulación
consistente en tres superficies oclusales: dos de ellas similares en muchos
aspectos a las otras articulaciones sinoviales, pero menos limitadas en su ac-
ción y articulando con el esqueleto óseo, las articulaciones temporomaxila-
res; la tercera consistente en superficies articuladas de esmalte, la oclusión de
los dientes superiores e inferiores.
En las anomalías del grupo cuarto, articulaciones temporomaxilares, nos
interesan solamente las de espacio: las de tiempo, o de número, correponden
a la totalidad del maxilar.
Las de espacio, que puede ser de posición, volumen y forma, se refieren
a la relación en que se encuentra el cóndilo con la cavidad glenoidea del
maxilar y a la posición de la articulación en su conjunto en relación con el
cráneo.
El cóndilo con respecto a la cavidad glenoidea puede estar en las posicio-
nes siguientes, empleando los radicales mencionados anteriormente: hacia ade-
lante, procondilismo; hacia atrás, retrocondilismo; hacia la parte superior, supra-
CUADRO 4. Anomalías de las articulaciones temporomaxilares
1 Procondilismo
Retrocondilismo
Posición Supracondilismo
Infracondilismo
Espacio Suprarticulación
Infrarticulación
Volumen y Cóndilo
forma Tubérculo articu lar
1 Foseta articular.
158 ORTODONCIA
Fig. 8 -1. Estructuras óseas de la articulación

temporomaxilar mostrando procondilismo
condilismo; hacia la parte inferior, infracondilismo (figs. 8-1 a 8-11). Las des-
viaciones laterales, dextro y levocondilismo, son excepcionales; sin embargo,
pueden observarse en algunos casos clínicos.
La articulación puede estar más alta o más baja en relación con el cráneo
y la cara y la denominaremos suprarticulación, e infrarticulación cuando el
cóndilo esté por encima o muy abajo del plano horizontal de Francfort; nor-
malmente el cóndilo no debe pasar por encima del plano horizontal de Franc-
fort; según el estudio de muchas radiografias de perfil. La suprarticulación
(fig. 8-12), unida muchas veces a la retroinclinación del maxilar inferior, es
una de las anomalías que se presentan cada vez, con más frecuencia, por la
disminución de la función masticatoria en la evolución del aparato masticato-
rio humano. La infrarticulación es muy rara, por los motivos que acabamos
de exponer; se presenta como anomalía hereditaria en individuos que tienen
Fig. 8-2. Diagrama de las anomalías de la articulación temporomaxilar. A, posición normal del
cóndilo; B, supracondilismo; C, infracondilismo; D, retrocondilismo
ANOMALIAS DENTOFACIALES (III) 159
Fig. 8-3. Anomalías de las articulaciones tem-

poromaxilares. Procondilismo. A, radiografías
en que se observa la posición hacia adelante
del cóndilo; B, posición inicial de contacto de
los incisivos; C, oclusión final
muy corta la altura de la zona bucal de la cara en su parte anterior e hipo-

gonia.
Las anomalías de volumen y de forma se refieren al volumen y a la forma
del cóndilo, del tubérculo y de la foseta articular. Son tan variadas las ano-
malías de volumen y forma del cóndilo, del tubérculo y de la foseta articular
que no es posible dar una regla para su clasificación, pero deben anotarse.
Según algunos autores, la foseta articular profunda coincide con los casos
de hiperoclusión o sobremordida. Según otros trabajos, y hemos podido com-
probarlo en clínica, esto no es así y en muchos casos no coinciden. Sin em-
160 ORTODONCIA
Fig. 8-4. Telerradiografia de perfil del paciente Fig. 8-5. Telerradiografia de perfil del paciente
de la figura 8-3 con los incisivos en posición de la figura 8-3 y 8-4 con los incisivos en oclu-
inicial de contacto sión final
bargo, siempre se deben anotar las anomalías del cóndilo, del tubérculo y de
la loseta articular, en cuanto a la forma y volumen se refieren, cuando son
bastante desviadas de lo normal.
Las anomalías de posición, los procondilismos y retrocondilismos, lo mismo
que los supracondilismos e infracondilismos, suelen acompañar las desviacio-
Fig. 8-6. Anomalías de las articulaciones tem-

poromaxilares. Pro e infracondilismo. Fotogra-
fía de perfil y dientes en oclusión final en po-
sición de prognatismo inferior. Proquelia infe-
rior, prognatismo inferior, vestibuloclusión de
los incisivos inferiores
ANOMALÍAS DENTOFACIALES (III) 161
Fig. 8-7. A, telerradiografia de perfil; B, cefalograma del paciente de la figura 8-6. Nótese la oclu-
sión en posición de prognatismo inferior
nes anteroposteriores de los maxilares. Puede haber procondilismo en casos

de prognatismo inferior, sobre todo antes de comenzar la dentición perma-
nente, en la dentición temporal y mixta. Después, casi nunca ocurre esto sino
que, incluso, hay supracondilismo, cóndilo más alto de lo normal, en casos
de prognatismo inferior cuando se acompañan de macrognatismo o aumento
de volumen del maxilar.
QUINTO GRUPO DE ANOMALÍAS DENTOFACIALES:

Anomalías de la oclusión dentaria o maloclusiones
Las maloclusiones, o anomalías de la oclusión, sólo son anomalías de es-

pacio, pues ya hemos dicho que la oclusión dentaria es la posición recíproca
en que quedan los dientes de un arco respecto de los del otro cuando se
Fig. 8-8. Posición de contacto oclusal inicial de

los incisivos en el paciente de las figuras 8-6
y 8-7
162 ORTODONCIA
Fig. 8-9. A, telerradiografia de perfil; B, cefalograma del paciente de las figuras 8-6, 8-7 y 8-8 en
posición de contacto oclusal inicial de los incisivos
cierran desarrollando la mayor fuerza, ejerciendo la presión sobre los mola-

res y quedando en posición normal los cóndilos de la mandíbula. Esta posi-
ción es la que permite el mayor número de puntos de contacto entre los
dientes de uno y otro arco. Una buena oclusión u oclusión normal es condi-
ción esencial para que los dientes realicen en las mejores condiciones su
función masticatoria.
La relación de los dientes superiores con los inferiores en la posición de
Fig. 8-10. Cefalograma superpuestos en posi-

ción de contacto incisal inicial y en oclusión
final del paciente de las figuras 8-6 a 8-9. Ob-
sérvese la posición hacia atrás que adopta la
mandíbula cuando hay contacto inicial de los
incisivos, movimiento posible por el procondi-
lismo. El pronóstico del tratamiento, en este
caso, es favorable
Fig. 8-11. A
FIg. 8-11. B
Fig. 8-11. Radiografias de las articulaciones temporomaxilares del paciente de las figuras 8-6 a
8-10. A, en posición de oclusión final; obsérvese el pro y el infracondilismo; B, en posición de
contacto incisal inicial; obsérvese la posición central del cóndilo en la cavidad glenoidea; el cón-
dilo se ha desplazado hacia arriba y hacia atrás. Las anomalías de las articulaciones temporoma-
xilares son un factor de mucha importancia en el pronóstico del prognatismo inferior
oclusión debe estudiarse en tres direcciones: dos horizontales, vestibulolin-

gual y mesiodistal, y una vertical. Si examinamos la posición mesiodistal de
los dientes que ocluyen normalmente, veremos que cada diente superior, ex-
cepto el último, ocluye con dos dientes inferiores, su homólogo y el que le
sigue a partir de la línea media del arco. La cúspide del canino superior en-
grana u ocluye con el ángulo que forma el canino y el primer bicúspide infe-
rior. Las cúspides anteriores del primer molar superior encajan con el surco
que separa las cúspides anteriores y posteriores del primer molar inferior.
Cuando la oclusión no es normal, en dirección mesodistal, el diente o los
dientes del arco anómalo estarán más cerca o más lejos de la línea del arco
164 ORTODONCIA
Fig. 8-12. Suprarticulación (posición de la arti-

culación temporomandibular por encima del
plano de Francfort) y retroinclinación
de lo que corresponde con los dientes opuestos. Estas anomalías se expresan

con el radical oclusión al que se añaden los prefijos mesio y disto, según sea la
posición de los dientes anormales en la oclusión (fig. 8-13).
Examinando las relaciones de los dientes en oclusión normal en direc-
ción vestibulolingual se observa que las caras externas o vestibulares de las
coronas de los dientes superiores están por fuera de las de los inferiores; de
este modo, los incisivos y caninos superiores ocultan el tercio superior de la
altura de las coronas de sus homólogos inferiores. Las cúspides internas de
los premolares y molares superiores encajan o engranan con el surco antero-
posterior que separa las cúspides externa de las internas de los dientes inferio-
res. Si hay mala oclusión de los dientes anómalos estarán colocados por den-
Fig. 8-13. Anomalías de la oclusión dentaria: mesioclusión de caninos, premolares y molares su-
periores
Fig. 8-14. Anomalías de la oclusión dentaria.

A, linguoclusión de los dientes superiores (a ex-
cepción de 3-1 1 como consecuencia de un mi-
crognatismo transversal superior; B, linguoclu-
sión de 3-1 1-2; C, linguoclusión de 1-2
tro o por fuera del sitio que les corresponde con relación a sus opuestos nor-
males y diremos que hay respectivamente linguoclusión o vestibuloclusión (fi-
gura 8-14).
En cuanto a las relaciones interdentarias, en dirección vertical, en la posi-
ción normal, anotemos que la línea de oclusión que, según Angle, es la que
reúne el mayor número de puntos de contacto entre los dientes de uno y
otro arco es recta en la primera dentición, es decir, que la curva que describe
dicha línea está situada en el mismo plano horizontal en toda su extensión;
en la dentición permanente la línea de oclusión, vista lateralmente, no es recta,
no está situada en el mismo plano en toda su extensión; es recta hasta los
bicúspides, pero desde estos dientes hacia atrás forma una ligera curva cuya
concavidad se dirige hacia arriba y adelante.
Las maloclusiones en dirección vertical consisten en que uno o varios dien-
Fig. 8-15. Anomalías de la oclusión dentaria. Dos casos de hiperoclusión de dientes anteriores
166 ORTODONCIA
CUADRO 5. Anomalías de la oclusión
Mesioclusión
Distoclusión
Posición Vestibuloclusión
Linguoclusión
Hiperoclusión
Hipoclusión
tes exceden, pasan de la línea de oclusión o, por el contrario, no llegan a

ella. En el primer caso los dientes están en hiperoclusión, y en el segundo
hay hipoclusión (figs. 8-15 a 8-17). Para formarse clara idea de un caso de
maloclusión no basta con la terminología expuesta, las variaciones que han
sufrido las relaciones interdentarias; se necesita decir cuáles son los dientes
que ocluyen mal y por qué. Por esto podemos sintetizar en el cuadro 5 lo
dicho anteriormente.
La oclusión normal es una resultante de diversos factores que podemos

reunir en cuatro grupos:
1.° Normalidad de los tejidos blandos del aparato bucal.

2.° Normalidad de los maxilares.
3.° Normalidad de la posición de los dientes respecto a su maxilar.
4.° Normalidad de las articulaciones temporomaxilares y de los movimien-
tos mandibulares.
Por tanto, las anomalías de la oclusión son una resultante de las anoma-
lías de los cuatro primeros grupos en que hemos dividido las del aparato bucal,
y no podrá pasarse al estudio de las anomalías de un caso sin conocer las de
los grupos anteriores.
En realidad, las anomalías de la oclusión no son una entidad; lo que ob-
servamos son irregularidades de las partes blandas y de los maxilares, de los
dientes y de las articulaciones temporomaxilares que necesariamente alteran
la situación recíproca normal de los dientes cuando se ponen en posición de
máximo contacto.
Ocurre que una oclusión perfecta es necesaria para que la función bucal
Fig. 8-16. Anomalías de la oclusión dentaria.

Hipoclusión de incisivos y caninos (mordida
abierta anterior)
se realice bien. A conservarla se dirigen las técnicas de la odontología y de la

prótesis y obtenerla, cuando es anormal, es el fin de la ortodoncia.
Pero el fin inmediato, una buena oclusión dentaria, no autoriza a consi-
derar sus irregularidades como una individualidad patológica. Resultados de
esta manera defectuosa de considerar el problema de la oclusión por muchos
autores, es que se esfuerzan en clasificarlas, resultando estas clasificaciones
oscuras e incompletas. Como ejemplo transcribimos la clasificación de Angle,
que es la más aceptada:
ANOMALÍAS DE LA OCLUSIÓN. CLASIFICACIÓN DE ANGLE (fig. 8-18)
Los molares ocluyen normalmente en relación mesiodistal. Hay malo-

Clase 1
clusión de incisivos, caninos y bicúspides.
Incisivos
División superiores en
primera vestibuloversión.
Respiración
Molares inferiores bucal.
Clase II
en distoclusión Incisivos
División superiores en
segunda linguoversión.
Respiración
normal.
J Molares inferiores J Bilateral

Clase III
en mesioclusión 1 Unilateral
La clasificación de Angle no comprende todos los casos de maloclusión

que pueden presentarse; es deficiente. Parte del supuesto de que el arco su-
perior es normal, cuando en muchos casos ocurre lo contrario, y esto induce
a errores de interpretación, es errónea. Precisamente la posición mesial, en
muchos casos de los primeros molares superiores con respecto a su maxilar
y con respecto al cráneo, ha sido estudiada por muchos autores y se ha de-
Fig. 8-17. A y B, anomalías de la oclusión dentaria. Dos casos de hipoclusión de dientes anterio-
res (los incisivos superiores no cubren el tercio incisal de las coronas de los inferiores) y desvia-
ción de la línea media
168 ORTODONCIA
CL-II. Div. 1
CL- II, Div. 2 CLASE III
Fig. 8-18. Clasificación de Angle. Clase I; clase II, div. 1; clase II, div. 2; clase III
mostrado la frecuencia de la mesiogresión de dichos dientes que se toman

como llave de la oclusión fija para la clasificación de Angle. La falta de fijeza
de los primeros molares superiores cambia por completo la significación de
dicha clasificación.
Según Izard, la maloclusión es solamente un síntoma y su diagnóstico, a
pesar de su importancia, no constituye más que una parte del diagnóstico
general.
BIBLIOGRAFÍA
Para la bibliografía del capítulo 8, consúltense las correspondientes a los capítulos 4 y 5.
9
Diagnóstico etiológico
y patogénico
Una vez formulado el diagnóstico diferencial debemos tratar de estable-

cer el diagnóstico etiológico y patogénico. No siempre es posible determinar
la etiología de un caso clínico porque las anomalías, que demuestra el diag-
nóstico diferencial pueden ser debidas a distintas causas: filogenéticas, genéti-
cas, adquiridas de causas generales o locales, que en muchos casos podemos
suponer, pero no asegurar, que han originado las anomalías que presenta el
paciente. En muchas ocasiones, pueden contribuir al estado actual del caso
clínico causas diversas y no podemos especificar hasta qué punto ha contri-
buido cada una de ellas. También hay casos en que las mismas anomalías
son producidas por distintas causas. Por ejemplo, el prognatismo alveolar y
vestibuloversión de incisivos puede tener como causa una falta de desarrollo
del maxilar, micrognatismo que, al no ofrecer suficiente hueso basal a los
dientes, hace que los incisivos se inclinen hacia adelante; dientes grandes,
macrodoncia, cuyo volumen total de las coronas no permite la formación de
un arco dental coronario normal, aun sobre maxilares bien desarrollados, y
produce la inclinación de los incisivos hacia adelante; o, simplemente, una
inclinación de los incisivos hacia adelante por succión del pulgar, con maxila-
res y dientes de volumen normal. En los dos primeros casos el prognatismo
alveolar y la vestibuloversión de los incisivos son anomalías secundarias, sien-
do las primitivas el micrognatismo y la macrodoncia, anomalías hereditarias;
en el tercer caso, el prognatismo alveolar y la vestibuloversión de los incisi-
vos son la anomalía primitiva, siendo la causa local la succión del pulgar.
Las anomalías pueden ser: congénitas o adquiridas y de causas locales o
causas generales.
Durante mucho tiempo se pensó que las causas locales eran las más fre-
cuentes y numerosas; por el contrario, hoy sabemos que la mayoría de las
anomalías dentofaciales obedecen a causas congénitas, al patrón morfogenéti-
co. El patrón de crecimiento heredado de los maxilares, en cuanto a su volu-
men, posición y forma, de volumen de los dientes, de volumen, forma y to-
nicidad de los músculos, son los factores principales que producen las ano-
malías dentofaciales que observamos en el paciente. Asimismo, el patrón de
crecimiento heredado de las diversas partes que forman el sistema masticato-
170 ORTODONCIA
Fig. 9-1 . Evolución del mentón y verticalización de los incisivos en relación con la mandíbula:
A, Dryopitecus; B, chimpancé; C, Mauer; D, Neandertal. E, Cro-Magnon. (Según Gregory)
río humano es el que origina las anomalías primitivas, de las que derivan las
secundarias o consecutivas, como veremos más adelante.
Para poder estudiar mejor la etiología de las anomalías dentofaciales nos
ocuparemos, primero, de las anomalías debidas a la filogenia, luego a las he-
reditarias y, por último, a las adquiridas, de causas locales y generales.
ANOMALÍAS DEBIDAS A LA FILOGENIA
Herpin, en su libro Introduction a l'Étude de l'Orthodontie, hacía notar, por

primera vez en ortodoncia, que la gran mayoría de las anomalías que tenía
que tratar el ortodoncista eran debidas a la evolución del aparato masticatorio
humano, que ha sufrido una reducción, por su menor utilización, debido a la
preparación culinaria de los alimentos y a la división de éstos con distintos
instrumentos. Esta disminución de las partes que constituyen el sistema mas-
ticatorio ha afectado más a los músculos y huesos y menos a los dientes, que
por dicha razón no encuentran espacio suficiente en los arcos dentarios.
Tweed, Margolis y Hooton han insistido en dichas razones. Como dice Hoo-
ton: «Las distintas partes que forman el aparato masticatorio han disminuido
en proporción inversa a su plasticidad, es decir, lo que más ha disminuido
son los músculos porque ha disminuido la función masticatoria, luego los hue-
sos y por último los dientes».'
1 HooTON, E. A., Upfrom the ape. Mcmillan Co., Nueva York, 1947.
DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO Y PATOGÉNICO 171
No vamos a repetir aquí el desarrollo filogenético de la dentición y la evo-

lución del aparato masticatorio, del que dimos un breve resumen en el capí-
tulo 2, pero su aplicación en la clínica ortodóncica es de una gran importan-
cia, pues constituye la etiología más frecuente de las anomalías que debemos
tratar. No podríamos estudiar debidamente la etiología de las anomalías den-
tofaciales sin citar la causa más frecuente de ellas, la desproporción entre el
volumen de los maxilares, huesos basales, y el volumen y número de los
dientes. Tweed basa en este hecho su filosofía de tratamiento con extracción
de los primeros bicúspides, en la mayor parte de los casos de ortodoncia,
que la profesión ha comprobado en los últimos veinte años, siendo hoy día
prácticamente aceptada por la casi totalidad de los especialistas. Higley dice
que solamente el 5 % de la población mundial tiene sitio para todos los dien-
tes. Recientemente Begg insiste en la importancia de la evolución del aparato
masticatorio, con su estudio sobre los aborígenes australianos, y añade la falta
de desgaste de los dientes, en el hombre civilizado, como otra causa de ano-
malías y de falta de espacio para todos los dientes en los arcos dentarios. La
extracción, principalmente de los primeros bicúspides, es también propuesta
por Begg para hacer frente a las anomalías producidas por la evolución del
aparato masticatorio.
No solamente la disminución filogenética del volumen de los maxilares
es causa de la falta de espacio sobre ellos para todos los dientes, sino tam-
bién la verticalización de los incisivos sobre el maxilar y la aparición del men-
tón (fig. 9-1) que ha dejado un espacio mucho menor en los maxilares para
la colocación de los dientes. Es decir, ha producido la disminución de lo que
Lundstróm denomina base apical, o sea, la parte del cuerpo del maxilar sobre
la que asientan los ápices de los dientes (fig. 2-24).
El desconocimiento de estos factores etiológicos, tan frecuentes e impor-
tantes, ha hecho que se traten muchos casos con maxilares de volumen y
forma normales, llevando los dientes fuera de su base de hueso, como si fuera
posible volver a colocarlos sobre el mentón, como en el hombre de Heidelberg
u otras razas con gran prognatismo (fig. 9-2).
Si no se hace suficiente énfasis sobre este factor etiológico que es la filo-
genia, presente en la mayoría de los pacientes, no podrá hacerse un buen
diagnóstico y, consecuentemente, un tratamiento adecuado y no podrá com-
prenderse claramente la necesidad de extracción en gran número de casos de
ortodoncia.
ANOMALÍAS HEREDITARIAS
PROGNATISMO INFERIOR
El hecho de haber padecido esta anomalía familias reinantes, de las que

existía mucha documentación iconográfica, explica la difusión temprana de
su conocimiento y su aceptación como anomalía hereditaria. Pero en la clínica
diaria se presentan, asimismo, otras anomalías hereditarias, que constituyen
la mayoría de las anomalías primitivas, micrognatismos, macrodoncia, retrogna-
tismos superiores e inferiores, etc. Ya en nuestros trabajos sobre el prognatismo
de los reyes españoles de las casas de Castilla, Habsburgo y Borbón, des-
172 ORTODONCIA
Fig. 9-2. Caso tratado sin extracciones y con

«expansión» de los arcos dentarios. Falta de
diagnóstico etiológico, ya que los maxilares son
normales, pero no disponen de suficiente espa-
cio para que se puedan colocar, en ellos, todos
los dientes en buena posición. Hay dientes de-
masiado grandes para los maxilares del hom-
bre actual
cribíamos entre las anomalías hereditarias, seguidas durante seis siglos, no

sólo el prognatismo inferior, sino el micrognatismo superior, la hipergonia y,
en muchas ocasiones, el macrognatismo y la macroquelia inferiores; es decir,
lo que últimamente se ha extendido tanto en la literatura ortodóncica con el
Fig. 9-3 . Prognatismo inferior, micrognatismo superior, hipergonia, macroquelia inferior en los
reyes Felipe II y Felipe IV. (Retratos por Sánchez Coello y Velázquez, respectivamente, Museo
del Prado, Madrid)
Fig. 9-4. Herencia de dientes grandes (macro-

doncia) y de maxilares pequeños (micrognatis-
mo) en la etiología de las anomalías dentofacia-
les. A las anomalías congénitas anteriores pue-
den sumarse anomalías adquiridas como, en
este caso, las producidas por la respiración
bucal
nombre de patrón morfogenético (fig. 9-3). Tweed, al hablar de desproporción

entre los huesos basales y el material dentario, como indicación de extracción,
está describiendo dos anomalías hereditarias importantísimas por su frecuen-
cia: el micrognatismo, la herencia de maxilares pequeños, para poder sustentar
sobre ellos todos los dientes en buena posición, y la macrodoncia, la herencia
de dientes grandes, para el término medio de los maxilares actuales (fig. 9-4).
Podríamos enumerar más anomalías hereditarias; como dijimos al princi-
pio de este capítulo la mayor parte de las anomalías de volumen, posición y
forma de los maxilares, de volumen de los dientes y de volumen y forma de
los músculos, son hereditarios.
El patrón morfogenético, causa más frecuente de anomalías, se muestra
muy claramente en la diferencia entre cráneos y maxilares de distintos tipos
raciales (fig. 9-5). La diferencia del crecimiento individual, dentro de indivi-
duos de las mismas características étnicas, se aprecia muy bien en los traba-
jos de Bj irk (fig. 9-6), haciendo muy difícil la predicción del crecimiento en
cada caso. Las investigaciones de Bjórk sobre crecimiento de los maxilares,
hechos con implantes metálicos, nos muestran claramente cómo puede haber
174 ORTODONCIA
Fig. 9 -5. Diferencias en el patrón morfogenético en cráneos de distintos tipos raciales. Izquierda:
ruso (euriprosopo). Derecha: suizo (leptoprosopo). (Según R. Martin)
crecimiento predominantemente horizontal o vertical, lo mismo en el maxi-

lar superior que en el inferior. La causa de estos distintos tipos de crecimien-
to de los maxilares es indudablemente hereditaria (figs. 9-7 y 9-8).
LABIO LEPORINO Y PALADAR FISURADO
Es éste uno de los problemas más serios con que se puede encontrar
enfrentado el ortodoncista. La gravedad de las deformaciones es tal que se
hace muy dificil el correcto tratamiento de las anomalías de los maxilares,
dientes y oclusión. Es más, el labio leporino y el paladar fisurado obligan a
intervenir en equipo a los miembros de diferentes especialidades de las cien-
cias de la salud para combatir con éxito las deformaciones faciales y bucales
de estos infortunados niños. El cirujano plástico repara el labio procurando la
estética y la eliminación de la deformación externa, no sólo del labio, sino
también de la nariz, que casi siempre queda desviada y achatada en el lado
de la fisura; el mismo cirujano plástico y el cirujano maxilofacial deben en-
cargarse de cerrar la hendidura palatina procurando que la cicatrización no
impida el normal desarrollo del maxilar; se han citados casos (Graber) de pa-
ladares fisurados, sometidos a sucesivas intervenciones quirúrgicas, que han
quedado con un micrognatismo exagerado del maxilar superior, lo que hace
muy dificil el posterior tratamiento ortodóncico (fig. 9-9); el protesista tiene a
su cargo la confección de aparatos que remplacen los dientes perdidos y de
obturadores que ayuden, al mismo tiempo, a cerrar el paladar blando y a fa-
cilitar la pronunciación de las palabras; el ortodoncista debe procurar la co-
rrecta colocación de los dientes para restablecer la oclusión normal; hay que
advertir que la zona de la fisura no permite casi nunca la colocación de dien-
tes, los cuales generalmente se pierden, o no se forman los folículos; el res-
tablecimiento de una relación normal entre el maxilar inferior y el superior
Fig. 9-6. Variaciones en el crecimiento dentro de individuos de las mismas características étni-
cas. Arriba: aumento del prognatismo inferior en relación con el superior. En el centro: marcado
aumento en el prognatismo inferior. Abajo: aumento en el prognatimo superior. (Bjórk, A., Re-
lationship of the Jaws to the Cranium. En Lundstróm, ed., Introduction to Orthodontics, McGraw-
Hill, Nueva York, 1960)
es tarea también del ortodoncista y muy dificil de obtener porque en los niños
con paladar fisurado el maxilar inferior sigue su curso normal de crecimiento
mientras que el superior se encuentra sometido, como ya observamos, a trau-
176 ORTODONCIA
Fig. 9-7. Patrón de crecimiento heredado, de

tipo predominantemente vertical. Caso tratado
con extracción de los cuatro primeros bicúspi-
des y técnica multibandas; cefalogramas super-
puestos con cinco años de diferencia
matismos quirúrgicos que, generalmente, dificultan su normal desarrollo pre-

sentándose una apariencia de prognatismo inferior en el perfil del paciente.
Por último, mencionemos también en el equipo para el tratamiento del pala-
dar fisurado y del labio leporino, al foniatra, que debe procurar la rehabilita-
ción del niño en fase tan importante como es la de la dicción de las palabras,
y el psiquiatra, que tendrá a su cargo la parte psicológica del niño, natural-
mente afectada por la gravedad de la deformidad que padece.
Todas las otras malformaciones congénitas, afortunadamente menos fre-
cuentes que el labio leporino y el paladar fisurado, son causas de anomalías
dentofaciales. Mencionemos entre ellas el mongolismo, la disostosis craneo-
facial, la oxicefalia, etc., que producen grandes alteraciones en el crecimiento
de los maxilares y, por consiguiente, anomalías dentarias y de la oclusión.
Fig. 9-8. Patrón de crecimiento heredado, de

tipo predominantemente horizontal. Caso tra-
tado, con técnica vestibular y lingual, de los 5
a los 7 años, sin extracciones. Cefalogramas su-
perpuestos a los 5 y a los 9 años, dos años des-
pués de terminado el tratamiento
Fig. 9-9. Labio leporino unilateral derecho y fi-

sura completa del mismo lado (operados). Nó-
tese la falta de desarrollo del maxilar superior
que da al paciente la apariencia de padecer
prognatismo inferior. La separación consecuti-
va de las bases apicales superior e inferior, y
la mala colocación de los dientes superiores,
dan un pronóstico de tratamiento muy desfa-
vorable
El labio leporino puede ser unilateral cuando se presenta en un solo lado

(siendo el más frecuente el izquierdo), o bilateral cuando afecta a ambos lados
del labio. La fisura palatina se clasifica de acuerdo con la gravedad y la ex-
tensión de las estructuras que afecta: la condición más benigna es cuando se
178 ORTODONCIA
ha afectado únicamente la úvula; después sigue cuando incluye el paladar blan-

do; el tercer grupo lo constituyen los casos en los cuales también está afecta-
do el paladar duro, y el último, el más grave, cuando la fisura abarca hasta el
proceso alveolar.
En los niños con paladar fisurado se aumenta la separación normal inte-
roclusal en posición de reposo, la cual puede llegar a ser cuatro veces o más
veces mayor que las de los individuos normales. Al cerrar la boca general-
mente los incisivos superiores quedan por detrás de los inferiores debido al
menor desarrollo del maxilar superior. En el lado del maxilar afectado por la
fisura los dientes sufren las peores malposiciones, además de que con fre-
cuencia no pueden desarrollarse o quedan con anomalías de forma (micro-
doncia y dientes conoides); el lado opuesto a la fisura puede tener un desa-
rrollo normal, mientras que el lado afectado suele presentar una colocación de
los dientes en línea recta, de adelante atrás y de adentro hacia fuera, con
linguogresión de bicúspides y molares.
DIENTES SUPERNUMERARIOS
Suelen presentarse en las mismas familias y son de relativa frecuencia,

por lo que debemos tranquilizar a los padres del niño que, en principio, creen
que son casos raros. Generalmente se presentan en la región de los incisivos
superiores ocasionando diastemas, pero pueden aparecer también en la re-
gión de los premolares y molares aunque con menos frecuencia. A veces que-
dan incluidos en el maxilar, y su diagnóstico se hará por medio de la radio-
grafía periapical. Los dientes supernumerarios son causa de anomalías de po-
sición y dirección de los dientes.
AUSENCIA DE FOLÍCULOS DENTARIOS
Ya estudiamos en el capítulo correspondiente a las anomalías de los dien-

tes la falta de formación de folículos dentarios o ausencia congénita de
dientes. Es debida, seguramente, a la evolución filogénica que tiende a que
en el hombre vaya disminuyendo el número de dientes.
ANOMALÍAS ADQUIRIDAS
CAUSAS LOCALES DE ANOMALÍAS ADQUIRIDAS
Por ser numerosas y frecuentes las causas locales de anomalías adquiridas

se dificulta su clasificación y su enumeración puede quedar incompleta. Men-
cionamos las más conocidas y estudiadas y que tienen más interés en la clí-
nica ortodóncica.
OBSTÁCULOS RESPIRATORIOS
Son aquellas interferencias a la respiración nasal normal que obligarán al

niño a respirar por la boca, trastornando las fuerzas que actúan sobre los pro-
cesos alveolares y los dientes y los mantienen en equilibrio, produciendo ano-
malías dentofaciales. Recordemos (capítulo 3) que el aire inspirado debe atra-
vesar normalmente las fosas nasales antes de entrar al árbol respiratorio; so-
lamente en un esfuerzo, en una carrera o en un deporte, no es suficiente el
aire que penetra por las fosas nasales y el individuo tiene que abrir la boca
para que entre más aire a los pulmones. Pero, en condiciones normales, las
vías respiratorias deben ser las fosas nasales. Sin embargo, con mucha fre-
cuencia, especialmente en el niño, ocurren una serie de enfermedades que
van a impedir el libre paso del aire por las fosas nasales y producen lo que se
conoce como respiración bucal.
La respiración bucal ha sido considerada durante mucho tiempo como una
causa definida de anomalías dentofaciales. Hoy día existen muchas dudas sobre
si las anomalías achacadas a la respiración bucal -prognatismo alveolar supe-
rior con los incisivos en vestibuloversión y estrechamiento de la arcada den-
taria- son debidas más frecuentemente a la herencia de maxilares estrechos
que facilitan la respiración bucal. La respiración bucal y las arcadas dentarias
estrechas pueden tener una causa común: la herencia de un tipo facial estre-
cho con unas fosas nasales estrechas. Lo que sí es un hecho es que la respi-
ración bucal no va siempre acompañada por un estrechamiento de las arca-
das dentarias, según han demostrado numerosas estadísticas.
Los obstáculos respiratorios se suelen dividir en dos grupos, para su fácil
comprensión: 1) obstáculos respiratorios altos, y 2) obstáculos respiratorios bajos.
Entre los primeros podemos incluir: las vegetaciones adenoides, o sea, la hi-
pertrofia de la amígdala faríngea, los pólipos, las rinitis repetidas, la hipertrofia
de los cornetes, las desviaciones del tabique nasal, es decir, todas las afecciones
y enfermedades que tienen su asiento en las fosas nasales, o en la parte pos-
terior de éstas, en su comunicación con la faringe. Como obstáculos respira-
torios bajos mencionemos la hipertrofia de las amígdalas palatinas, las amig-
dalitis repetidas y todas las demás enfermedades que pueden afectarlas.
Como consecuencia de estas enfermedades el niño no puede respirar nor-
malmente por las fosas nasales y se ve obligado a mantener continuamente
abierta la boca, con lo cual se rompe el equilibrio bucal, que ya explicamos
en el capítulo de fisiología, y las fuerzas musculares entran a actuar en forma
patológica, anormal. Los incisivos superiores se inclinan hacia adelante en ves-
tibuloversión produciendo prognatismo alveolar; el maxilar inferior se coloca
hacia abajo y hacia atrás, por estar el niño siempre con la boca abierta, y los
incisivos inferiores al no establecer contacto con los superiores sufren una
egresión; a este movimiento de egresión de los dientes inferiores sigue el labio
inferior que se coloca entre los incisivos superiores e inferiores y empuja por
la parte lingual a los incisivos superiores facilitando la vestibuloversión de
éstos. El labio superior pierde su tonicidad normal y se hace hipotónico, flác-
cido, se vuelve hacia adelante y la parte mucosa se torna más aparente; no
hace contacto con el inferior y en lugar de formar una línea horizontal des-
cribe un arco. En el labio inferior suele ocurrir un fenómeno distinto: al estar
colocado entre los incisivos superiores e inferiores puede sufrir una hiperto-
m
180 ORTODONCIA
Fig. 9 -10. Aspecto típico del respirador bucal.

Arriba: vestibuloversión de incisivos superiores
y prognatismo alveolar superior, proquelia e hi-
potonicidad del labio superior, posición del
labio inferior entre los incisivos superiores e in-
feriores. Izquierda: radiografia lateral. Obsérve-
se el gran prognatismo alveolar superior, el re-
trognatismo inferior y la egresión de los incisi-
vos inferiores
nicidad . Cuando se pide a estos niños que cierren la boca y los labios se
puede apreciar una contracción muy marcada del músculo borla del mentón
o mentoniano , indispensable para que el labio inferior se eleve y pueda en-
contrarse con el superior (fig. 9-10). No olvidemos que las anomalías enume-
radas pueden presentarse también en niños con respiración normal, causadas
por la falta de espacio para todos los dientes sobre sus bases apicales y con-
secuente desplazamiento mesial de los dientes de los sectores laterales de la
arcada e inclinación hacia vestibular de los incisivos superiores y egresión o
alargamiento de los inferiores.
Fig. 9-11 . A y C, corte medio sagital para mostrar la posición de los órganos bucales cuando hay
un desarrollo armónico de la cara y en la respiración normal. B y D, corte transversal cuando hay
un desarrollo insuficiente de los maxilares y en la respiración bucal. (Lischer)
El aspecto de la dentadura y de la cavidad oral, en los respiradores buca-

les, es el siguiente: retrognatismo total inferior y distoclusión del arco denta-
rio inferior, egresión e hiperoclusión de los incisivos inferiores, vestibulover-
sión de los incisivos superiores, prognatismo alveolar superior, mesiogresión
de los superiores posteriores y linguogresión de los mismos por estrechamien-
to transversal del proceso alveolar superior (paladar ojival); en los tejidos
blandos se presentan proquelia e hipotonicidad superior e hipertonicidad del
labio inferior. El paladar ojival (micrognatismo transversal superior) es debi-
do a que la presión de los músculos del mecanismo buccinador (mejillas y
labios) no va a ser contrarrestada por la presión de la lengua por la parte
interna, puesto que la lengua no está llenando la cavidad bucal sino que se
coloca más hacia abajo siguiendo al movimiento hacia atrás y hacia abajo de
la mandíbula (fig. 9-11).
En las figuras 9-11 A y B pueden observarse las variaciones en el perfil
labiodentario en el individuo con desarrollo normal de sus maxilares y tam-
bién en la respiración normal y el individuo con maxilares estrechos y también
en la respiración bucal. Resumiendo lo ya explicado, podemos decir que
en el individuo con desarrollo transversal normal de los maxilares y con res-
piración normal el equilibrio se halla asegurado, por la parte anterior, por los
labios, por la parte interna, por la lengua, que ocupa toda la cavidad bucal, y
los dientes están en contacto proximal normal y en relación de oclusión tam-
182 ORTODONCIA
Incisivos
inferiores eri
linguogresión
Proquelia
inferior
Surco mentón
Fig. 9-12. Corte medio sagital en un
labial profundo
prognatismo inferior producido por
respiración bucal. (Graber)
bién normal. En el individuo con desarrollo transversal insuficiente de los

maxilares y también en la respiración bucal el labio superior está elevado y
proyectado hacia adelante (proquelia), el labio inferior se coloca entre la parte
vestibular de los incisivos inferiores y las caras linguales de los incisivos su-
periores que, a su vez, están en vestibuloversión; la lengua no ocupa la tota-
lidad de la cavidad bucal y está colocada hacia abajo, permitiendo que las
fuerzas musculares que actúan desde fuera estrechen el paladar; los incisivos
inferiores, al no encontrar la oclusión con los superiores, están en egresión y
ocluyen en el paladar duro, por detrás de los incisivos superiores; a veces,
puede notarse la línea o marca que produce la mordida de los incisivos infe-
riores sobre el tejido blando del paladar.
Un método simple de orientación en la respiración bucal consiste en hacer
una mariposa de algodón y colocarla debajo de los orificios nasales para ver
si el aire espirado la mueve o no, o si se desplaza sólo de un lado, lo que
indica que la obstrucción respiratoria es unilateral. También puede usarse un
vidrio de preparar cementos y observarse si se empaña o no con el aire espi-
rado. El diagnóstico definitivo lo hará, como es lógico, el otorrinolaringólogo.
Pero es labor del odontólogo general o del odontopediatra descubrir a tiem-
po los síntomas de la respiración bucal para tomar pronto las medidas profilác-
ticas o terapéuticas.
Se ha dicho, con frecuencia, que los obstáculos respiratorios bajos produ-
cen anomalías contrarias a las que hemos descrito. Es decir, que se ocasio-
nan prognatismos inferiores. En muchas ocasiones esto es cierto porque el
niño con hipertrofia de amígdalas, o cualquier otra afección de las amígdalas
palatinas, sufre dolor o molestia al deglutir y lleva el maxilar inferior hacia
adelante para separarlo de las amígdalas y se acostumbra a colocar los incisi-
vos inferiores en vestibuloclusión; esta malposición se convierte en hábito y
la anomalía puede establecerse. El cuadro clínico es el de un prognatismo
total inferior, vestibuloclusión de incisivos superiores, proquelia inferior (figu-
ra 9-12). Pero no puede decirse que siempre que haya obstáculos respiratorios
bajos vayan a producirse prognatismos inferiores; en muchos casos, las ano-
malías causadas pueden ser las mismas que se producen con los obstáculos
respiratorios altos; es frecuente, también, que las afecciones de las amígdalas
sean concomitantes con las vegetaciones adenoides o cualquier otra enferme-
dad de las fosas nasales y, entonces, es muy dificil distinguir la causa pertur-
badora y las anomalías que produce; por último, anotemos que el prognatis-
mo inferior por obstáculos respiratorios, o por hábito, será de pronóstico fa-
vorable para su tratamiento por ser sólo anomalías de posición, a diferencia
del prognatismo inferior hereditario de que ya nos ocupamos.
HÁBITOS PERNICIOSOS DE LA INFANCIA
La succión del pulgar o de otros dedos es muy común en los niños y puede
considerarse como normal hasta los 2 1/2 años. Después de esta edad debe
procurarse su eliminación por la persuasión y convencimiento racional por
parte del niño de los males que le puede acarrear la persistencia de este há-
bito. Pueden también recomendarse los aparatos fijos o movibles destinados
a recordar al niño que no debe chupar el dedo y a evitar que encuentre pla-
cer haciéndolo; los describiremos en el capítulo de profilaxis de anomalías
dentofaciales.
La succión del pulgar ocasiona retrognatismo inferior, prognatismo alveo-
lar superior e hipoclusión de incisivos (mordida abierta anterior), por ingre-
sión de los dientes anteriores que no llegan al plano de oclusión por el obs-
táculo del dedo introducido entre los dos arcos dentarios. Es recomendable
investigar si el hábito de succión del pulgar se debe a otras causas, pues, mu-
chas veces, los niños con respiración bucal colocan el dedo entre los dientes
para facilitar el paso del aire por la boca manteniendo los maxilares separa-
dos y descansando sobre el dedo o los dedos introducidos en la boca.
Otra causa de anomalías es el hábito de morderse el labio inferior que produ-
ce prognatismo alveolar superior y retrognatismo alveolar inferior. Como ya
vimos, muchas veces este hábito acompaña a los respiradores bucales porque
el labio inferior queda situado entre los dientes anteriores de los dos arcos
dentarios y el niño adquiere la costumbre de morderlo, aumentando así las
anomalías producidas por la respiración bucal. También hay niños que muer-
den la lengua produciendo hipoclusión de incisivos superiores e inferiores y
prognatismo alveolar superior e inferior.
Se ha descrito, también, que pueden producirse deformaciones, sobre todo
en maxilares muy maleables, individuos raquíticos, etc., por mala posición du-
rante el sueño. Las presiones ejercidas sobre los maxilares por posición inade-
cuada de la cabeza durante el sueño, por colocar más almohadas de lo debi-
do, o por posición boca abajo, pueden desviar el maxilar inferior (laterogna-
tismo) y ocasionar anomalías de la oclusión en los sectores posteriores de los
arcos dentarios. Otros hábitos menos frecuentes, pero que también son causa
de anomalías adquiridas, son la onicofagia (hábito de morderse las uñas), y
morder lápices, palillos, etc., que generalmente desvían uno o más dientes ade-
más de producir el desgaste dentario localizado en la zona que sufre la pre-
sión.
En la deglución anormal la interposición de la lengua entre los arcos denta-
rios produce hipoclusión y vestibuloversión de los incisivos. Antes de inten-
tar cualquier corrección ortodóncica se hace indispensable reeducar al niño
en la deglución normal (véase capítulo 3) para eliminar la fuerte presión de
la lengua, que será un factor decisivo en la aparición de recidivas.
Es muy frecuente, también, el uso prolongado de chupetes y biberones, que
184 ORTODONCIA
constituye una causa importante de anomalías de los dientes y de los ma-

xilares y también de los tejidos blandos; generalmente, las anomalías son:
prognatismos alveolares, retrognatismos inferiores, hipoclusión y vestíbulo-
versión de incisivos, proquelia superior e hipotonicidad del orbicular de los
labios.
En los últimos años se ha prestado mucha atención al problema de la
alimentación por medio de biberones como causa de anomalías dentofaciales.
La lactancia artificial va íntimamente unida a la deglución anormal por per-
sistencia de la forma visceral de deglución que debe ser normal en el niño
sin dientes (interponiendo la lengua entre los bordes alveolares), pero que
debe cambiar a deglución somática con la aparición de los dientes (colocando
la punta de la lengua en la parte anterior del paladar por detrás de los incisi-
vos superiores). Se aduce que, con el uso de biberones convencionales, el
niño no efectúa la succión normal de la lactancia natural y que los músculos
orales y periorales no actúan como debe ser. Con la introducción de la elec-
tromiografia se han podido estudiar las contracciones musculares y se sabe
cuáles son los músculos que deben intervenir en la lactancia, deglución y mas-
ticación. En el niño lactante la actividad es casi exclusiva del orbicular y
músculos mentonianos; con la aparición de los dientes y la consiguiente masti-
cación, se contraen los músculos masticadores. En el niño alimentado con bi-
berones la actividad muscular no es normal y se acostumbra a una deglución
anormal. Por esto se han ideado biberones especiales, que imitan en lo posi-
ble al pezón materno, para que el niño pueda efectuar los movimientos mus-
culares normales. Los más conocidos son los «Nuk Sauger», de la casa Rocky
Mountain, que han sido introducidos a la profesión después de un largo y
cuidadoso estudio de las condiciones de la lactancia natural. Al niño alimen-
tado con los biberones funcionales se le debe agregar el uso de chupetes de
entretención especiales, o ejercitadores, que le acostumbrarán a colocar nor-
malmente la punta de la lengua y así podrá pasar sin problemas a la deglu-
ción adulta o somática cuando los dientes hagan su erupción (fig. 9-13). Sin
embargo, estudios cinefluorográficos muy recientes de niños con alimenta-
ción directamente de la madre han vuelto a poner en duda si los chupetes
clásicos son tan perjudicales como se creía en los últimos años. La conclu-
sión que puede sacarse es que el ideal es la alimentación materna y cuando
la lactancia sea artificial debe tenerse mucho cuidado en la forma en que el
niño coloca la lengua, para que si ésta no es normal enseñarle a usarla des-
pués y en la forma debida por medio de fáciles ejercicios cuando hagan erup-
ción los dientes. Para esto es muy valiosa la colaboración de los especialistas
en foniatría que darán las normas para seguir en la educación de la deglución
del niño.
CAUSAS DENTARIAS DE ANOMALÍAS ADQUIRIDAS
Los retrasos de la erupción dentaria pueden ocasionar anomalías en la po-

sición de los dientes, lo mismo que la retención de dientes temporales, que
obliga a los permanentes a quedar incluidos o a desviarse para lograr su erup-
ción. Más frecuente y grave es la pérdida prematura de dientes temporales,
que hace que se rompa el equilibrio dentario y se produzca la mesiogresión
Fig. 9-13. A, biberones funcionales (Nuk Sauger).

B, ejercitadores. En A puede observarse la di-
ferencia en la posición de los órganos bucales
cuando el niño hace la succión con biberones
convencionales y con funcionales. (Rocky
Mountain)
B
del diente posterior y la distogresión del diente anterior hacia el espacio

resultante, y la egresión del diente antagonista.
El caso más frecuente, cuando se pierden los molares temporales antes
de su época normal de cambio, es la mesogresión de los primeros molares
permanentes, que por ser las unidades dentarias que guían la erupción de las
siguientes producirán trastornos importantes; los primeros bicúspides gene-
ralmente encuentran espacio para colocarse, no ocurriendo lo mismo con las
piezas que hacen erupción más tarde, caninos y segundos bicúspides. Esto
explica lo común que es observar caninos en posición vestibular elevada
(vestíbulo-ingresión) porque el espacio entre el incisivo lateral y el primer pre-
molar es tan pequeño que no les permite colocarse en su sitio en el arco
dentario; también es frecuente encontrar los segundos bicúspides en linguo-
gresión por falta de espacio entre el primer bicúspide y el primer molar. Cuan-
do los casos son muy acentuados, tanto el canino como el segundo bicúspi-
de, pueden quedar en inclusión total dentro del espesor del maxilar. Por tanto,
es muy importante la profilaxis de las caries de los dientes temporales para
evitar su pérdida temprana y, en caso de que esto sea imposible de evitar,
deben colocarse aparatos mantenedores de espacio para conservar el sitio del
permanente respectivo.
La extracción de dientes permanentes será otra causa de anomalías de los
dientes y de la oclusión, además de todas las consecuencias en la mastica-
186 ORTODONCIA
ción que esto ocasiona. La situación creada con la extracción de dientes per-
manentes es similar a la de la pérdida de temporales, con el agravante de
que luego tendrán que ser remplazados protésicamente. La extracción tera-
péutica con fines ortodóncicos sólo debe hacerse después de un minucioso
estudio del caso respectivo.
Los dientes incluidos, como ya vimos, pueden ser debido a las anomalías
causadas por la pérdida de dientes temporales. Otras veces pueden ocasionar-
se por anomalías más generales de todo el arco dentario, o bien, por microg-
natismo o por macrodoncia; en ambos casos, los dientes que hacen su erup-
ción de últimos en la dentición permanente son los que con mayor frecuen-
cia quedan incluidos (caninos, segundos bicúspides y terceros molares). Los
caninos incluidos suelen colocarse, en el maxilar superior, en posición lin-
gual o palatina y su movimiento a lo largo del proceso alveolar puede deter-
minar reabsorciones de las raíces de los dientes próximos; de ahí la impor-
tancia de su diagnóstico a tiempo para evitar su inclusión en peor posición,
su tratamiento ortodóncico o su remoción quirúrgica; anotemos, de paso, que
el tratamiento de los caninos incluidos es una de las anomalías de peor pro-
nóstico en ortodoncia por la excesiva duración de la corrección y sus escasas
posibilidades de éxito en muchos casos.
Otra causa de anomalías es la erupción de los terceros molares que, gene-
ralmente no encuentran suficiente espacio en el arco dentario. Ya sabemos
que por la evolución filogénica el espacio de los dientes en los maxilares está
disminuido en la mayoría de las personas; no corresponde el volumen total
de las coronas dentarias con el tamaño de los maxilares. Por esto, al hacer
erupción el tercer molar, si todos los dientes están en buena relación unos
con otros, la presión que ejercerá desde la parte posterior será contrarrestada,
a lo largo del arco dentario, por el contacto proximal de unos dientes con
otros; pero si existen anomalías de posición y dirección de los dientes (espe-
cialmente de los anteriores) lo que ocurre es que la fuerza ejercida desde la
parte posterior por la erupción del tercer molar no puede ser anulada, por no
existir puntos de contactos normales y las anomalías ya existentes se agravarán.
Por esta razón, es frecuente el caso de adultos que consultan por malposicio-
nes de dientes anteriores que aparecen en una edad en que ya todos los dien-
tes están en posición normal y que son causadas por las presiones ejercidas
por la erupción de las cordales.
La pérdida de los diámetros mesiodistales por caries, cuando hay caries pro-
ximales en dentición temporal o mixta que no se han obturado, puede dismi-
nuir la distancia mesiodistal de todo el arco dentario. Si se hacen obturacio-
nes que no tengan en cuenta la forma anatómica normal de los dientes, tam-
bién puede ocurrir lo mismo: hay mesiogresión de los dientes posteriores y
una disminución, por tanto, del espacio disponible para los dientes que ven-
drán a sustuirlos. Es importante, por consiguiente, la reconstrucción oportuna
y completa de las coronas de los dientes temporales destruidas por caries.
TRAUMATISMOS
Incluimos, por último, los traumatismos que sufren los dientes y los ma-
xilares como causa de anomalías adquiridas. El caso tan frecuente de la frac-
tura de incisivos tendrá que ser tratado con restauraciones grandes o coro-
nas. La pérdida de dientes por traumatismos producirá anomalías como las
que describimos al hablar de la extracción de dientes. A veces, pueden lesio-
nar los folículos de los dientes en evolución desviándolos de su sitio normal
de erupción. Las fracturas de los maxilares pueden ocasionar grandes anoma-
lías si no se reducen adecuadamente. Las lesiones del cóndilo y de la articu-
lación temporomandibular pueden causar laterognatismo y, si el traumatismo
lo sufre el niño en edad temprana, puede influir en el desarrollo del maxilar
inferior por lesión del centro de crecimiento del cóndilo mandibular.
CAUSAS GENERALES DE ANOMALÍAS ADQUIRIDAS
Las más importantes son las debidas a trastornos de la hipófisis . El hiper-

funcionamiento glandular de la hipófisis produce el síndrome acromegálico, o
gigantismo acromegálico , en el curso del crecimiento , o una vez que éste ha
concluido , con aumento de volumen de la parte inferior de la cara, sobre
todo del maxilar inferior ; hay, por tanto , macrognatismo inferior y prognatis-
mo inferior total. En el hipofuncionamiento hipofisal, al contrario, ocurre el
enanismo, la progeria de Gilford , en la cual hay un desarrollo muy pequeño
de la cara con respecto al cráneo , persistiendo unas relaciones muy parecidas
a las de la infancia . La falta de espacio para todos los dientes en esos maxila-
res tan poco desarrollados ocasiona que hagan erupción en cualquier posi-
ción, incluso en el maxilar superior en la bóveda palatina.
Entre las enfermedades generales que también pueden ser causa general
de anomalías adquiridas está el raquitismo. Se han estudiado en el raquitismo
las deformaciones típicas del maxilar superior en que hay un aumento de la
anchura del arco dentario , generalmente un hiperparabolismo , con vestibu-
logresión de los bicúspides y molares y todos los dientes superiores oclu-
yen por fuera de los inferiores, constituyendo una anomalía muy dificil de
corregir.
DIAGNÓSTICO PATOGÉNICO
Patogenia es el encadenamiento de factores perturbadores ocasionados por

la morfología y función anormales alteradas por la causa hasta llegar a la pro-
ducción de la anomalía tal como la encontramos en la clínica.
Ejemplo: La extracción de un primer molar permanente es la causa o fac-
tor etiológico (anomalía de número de los dientes: disminución). La patoge-
nia es la serie de funcionamientos anormales que van a producir las anoma-
lías secundarias (pérdida del equilibrio dentario, masticación anormal, etc.).
Al perderse el primer molar los bicúspides y el segundo molar se moverán
hacia el espacio dejado por la extracción, ocasionando anomalías de posición
y dirección de los dientes que necesariamente se traducirán en anomalías de
la oclusión.
Por su patogenia, las anomalías congénitas y las adquiridas pueden ser
divididas, a su vez, en anomalías primitivas y anomalías secundarias o conse-
cutivas. Las primeras, se producen directamente por la acción causal; las se-
188 ORTODONCIA
gundas, como consecuencia de los trastornos ocasionados en el equilibrio den-

tario y bucal por el funcionamiento anormal de las partes alteradas (véase el
cuadro 3, capítulo S). Esta distinción es muy importante para facilitar el es-
tudio de las anomalías dentomaxilofaciales y la comprensión lo más exacta
posible de los casos que se presentan en la clínica ortodóncica. En el ejem-
plo que citamos anteriormente la anomalía primitiva sería la extracción del
molar, y las anomalías secundarias o consecutivas las malposiciones de los
dientes que producen, por último, anomalías de la oclusión.
Ya vimos, al principio de este capítulo, que las mismas anomalías pueden
ser producidas por causas diferentes. Recordemos aquí el ejemplo del prog-
natismo alveolar superior y la vestibuloversión de incisivos que, en algunas
ocasiones, cuando son debidos a micrognatismos y a macrodoncia o a alguna
de estas dos anomalías primitivas, son anomalías secundarias, y cuando la
causa es únicamente debida a un hábito pernicioso, como la succión del pul-
gar, el prognatismo alveolar y la vestibuloversión de incisivos serán anoma-
lías primitivas debidas a una causa local.
También debe tenerse en cuenta la edad en que obró la acción causal
porque las causas perturbadoras del organismo no producen siempre las ano-
malías tal como las observamos. Generalmente, se limitan a ocasionar un tras-
torno, una alteración anatomofisiológica, a veces muy pequeña, que más tarde
aumenta como resultado del anormal desarrollo y funcionamiento de las re-
giones lesionadas. Por tanto, cuanto más joven es el individuo en el mo-
mento de surgir la acción causal, mayores serán los efectos de ésta, las ano-
malías que origine. Si el individuo es adulto, se producirá una alteración más
o menos grande, que se agravará y originará otras por el anormal funciona-
miento de los órganos; pero si es un niño, se sumarán, además, los efectos
del desarrollo anormal de la cara, que serán mayores si la causa actuó duran-
te el período fetal, llegando al máximo, a la producción de monstruosidades,
si actúa durante el período embrionario cuando sólo hay esbozos de los ór-
ganos (véase embriología, capítulo 1).
Es dificil muchas veces determinar cuál o cuáles fueron las anomalías pri-
mitivas. Un conocimiento detallado de la etiología es indispensable, así como
un análisis imparcial de dichas causas, sin que la mayor frecuencia de las
causas generales, heredadas, nos haga subestimar la importancia de las cau-
sas locales, adquiridas. Sólo de esta manera podremos llegar a establecer un
diagnóstico etiológico correcto, cuando sea posible, y, consecuentemente,
un diagnóstico patogénico que nos permita ordenar las distintas causas que
han actuado en la producción de las anomalías del caso clínico. El diagnóstico
patogénico, al poner de relieve las anomalías que han aparecido primero, nos
permite clasificar u ordenar dichas anomalías con un fin práctico, clínico; es
la forma más conveniente de obtener un pequeño grupo de anomalías que
defina u ordene los casos que se nos presentan en la clínica y nos permita
establecer un pronóstico y un plan de tratamiento adecuados.
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10
Diagnóstico individual
El diagnóstico individual es muy importante y ha sido algo descuidado en

ortodoncia. Hay diferencias de sexo, edad , raza, tipo, que nos obligan a pro-
ponernos distintas metas del tratamiento ortodóncico . Sin embargo, es muy
frecuente que los objetivos del tratamiento se circunscriban a un determina-
do ideal al que se quiere llevar a todos los individuos, incluso por medio de
una sola técnica, independientemente de las características individuales de cada
paciente.
Como ejemplo de esto tenemos lo que ocurre al querer aplicar medidas
cefalométricas tomadas sobre individuos de una localidad en que predomina
determinado tipo racial , en otra parte. De Coster nos dio tal vez el primer
cefalograma , con su cuadrícula bien conocida . Tomó las medidas en indivi-
duos en que predominaba el tipo nórdico y , por tanto , dolicocéfalos y con
caras alargadas . Su ángulo goniaco más obtuso , la mayor inclinación del borde
inferior de la mandíbula, la altura total de la zona bucal de la cara, hacían
estas medidas inaplicables a medios en que predomine el tipo braquicéfalo,
con ángulo goniaco menos obtuso , borde inferior de la mandíbula menos in-
clinado y altura menor de la zona bucal de la cara (comprobado por noso-
tros, en Bogotá , en la tesis del grado del Dr. Enrique Gutiérrez Reyes, 1949,
Diagnóstico de las anomalías dentofaciales por el procedimiento de De Coster).
El cefalograma de Schwarz , tomado en individuos de un stock en que predo-
mina el tipo alpino , braquicéfalos y de cara corta y ancha , da unas relaciones
de los maxilares, en sentido horizontal (ángulo interbasal) más paralelas que
en individuos de tipo mesocéfalo o dolicocéfalo . Así también , las medidas de
volumen anteroposterior de los maxilares son menores que en otros tipos,
por su mayor volumen transversal.
Esto hace necesario que el especialista en ortodoncia tenga una idea ge-
neral de los distintos tipos raciales, para poder tratar a cada individuo dentro
de las características que presenta en su fenotipo, ya que no existiendo razas
puras (Hooton, Ashley-Montagu, etc.) se encontrará con mezclas raciales en
las que predomina determinado tipo. Como no es posible dar en este capítu-
lo los elementos necesarios para el conocimiento de antropología física que
debe tener el especialista nos limitaremos a presentar el diagrama de Ashley-
Montagu sobre las divisiones y los tipos étnicos del hombre (fig. 10-1) y una
rápida descripción de las características faciales más importantes de los prin-
DIAGNÓSTICO INDIVIDUAL 191
D E
ESTRECHA
1.10 M
AUSTRALIANO
BÁLTICO ORIENTAL
INDICE CRANEAL INDICE NASAL FORMA DEL PELO
0 DOLICOCEFALO
Á - LISO
MESOCEFALO RIZADO Y
MEDIANA
• ONDULADO
CHATA O
BRAQUICEFALO
ANCHA .494 CRESPO
Fig. 10 -1. Diagrama que muestra las divisiones y grupos étnicos del hombre, con algunos de sus
caracteres fisicos. (Según Ashley-Montagu)
cipales grupos. Remitimos al lector a las publicaciones de éste, u otros auto-

res, sobre antropología física, para un mayor conocimiento.
En la división caucasoide las arcadas zigomáticas, generalmente, no son
prominentes, los labios tienden a ser delgados, la cara es ortognática o recta,
192 ORTODONCIA
el paladar y los dientes son más pequeños que en la mayoría de los otros
pueblos, la frente alta y el mentón bien desarrollado. Dentro de esta división
hay varios grupos: el mediterráneo es de cráneo alargado, la cara oval y or-
tognática, no hay prognatismo alveolar o es muy pequeño, los labios son li-
geramente llenos, el mentón es pequeño o moderadamente desarrollado, la
frente vertical. El nórdico presenta el mismo tipo del Mediterráneo, pero con
piel muy blanca, pelo rubio y ojos azules o grises. Tiene mayor talla y el
mentón está bien desarrollado y prominente. El alpino es braquicéfalo, de
frente recta, las crestas superciliares moderadas o fuertemente desarrolladas,
cara más o menos redondeada, ortognatismo, no tiene prognatismo alveolar
y el mentón bien desarrollado, los arcos dentarios más anchos que en los
dos tipos anteriores.
En la división mongoloide el cráneo es, generalmente, braquicéfalo, la
frente tiene una altura mediana, los labios moderadamente llenos y el men-
tón bien desarrollado, las arcadas zigomáticas fuertemente desarrolladas, pro-
yectándose hacia adelante y lateralmente, los incisivos tienen forma de pala,
existe marcado prognatismo alveolar, sobre todo superior.
La división negroide presenta el cráneo alargado, prognatismo más o menos
marcado según los distintos grupos étnicos y los labios gruesos e inclinados
hacia fuera.
Al realizar el tratamiento ortodóncico tendremos, por tanto, que tener pre-
sente los rasgos étnicos del paciente, para hacer la corrección de acuerdo con
ellos. No es admisible la generalización de los objetivos ortodóncicos en que
pretenden llevarse, por ejemplo, los incisivos, a una misma angulación con
respecto a los maxilares en todos los casos. A veces han dependido de esta
falta de diagnóstico individual, los fracasos del tratamiento, al llevar a los in-
cisivos demasiado hacia lingual, dejando los labios fláccidos sin una base ade-
cuada, en casos en que un ligero prognatismo alveolar es normal.
Pero, el caso más notorio en cuanto a la necesidad del diagnóstico indivi-
dual, es el del cráneo denominado Old Glory, publicado en varias ediciones
del libro de Angle y, posteriormente, en el de Strang, como ideal de la oclu-
sión normal. El profesor Higley tomó una radiografia de este cráneo orien-
tándolo en el cefalostato utilizado para el diagnóstico de los pacientes de orto-
doncia y pudo determinarse que se trataba de un cráneo negroide (fig. 10-2 A).
Hemos tenido la oportunidad, gracias a la amabilidad del Prof. Higley, que
nos proporcionó una copia de dicha telerradiografía, de trazar un cefalogra-
ma que reproducimos (fig. 10-2 B). Las medidas más demostrativas son las
siguientes: S. N. A. 89, S. N. B. 85, prognatismo total superior e inferior.
Los incisivos en buena relación con sus maxilares, ángulo incisivo-maxilar
111°, incisivo-mandibular 91°; ángulo goniaco 109°: hipogonia. El punto men-
toniano, muy adelantado con respecto al plano de Simon, indicando así mismo
el gran prognatismo total inferior. El prognatismo superior e inferior propio
de esa raza proporcionaba una base ósea suficiente para que todos los dien-
tes quedaran bien colocados y en oclusión ideal. Durante muchos años se
han forzado los dientes de muchos niños de otras características étnicas a
tomar las posiciones de «oclusión ideal» de la Old Glory, con el resultado de
llevar a los dientes fuera de su base ósea (fig. 10-3). En la práctica no encon-
tramos, generalmente, tanta desproporción, pero pueden encontrarse progna-
tismos alveolares de origen étnico, exagerados por las anomalías, y que deben
Fig. 10-2. A. Oid Giory, cráneo con prognatis-

mo total superior e inferior
Fig. 10-2. B. Cefalograma de la Oid Giory.

Todas las medidas demuestran que existe una
buena posición de los incisivos con respecto a
sus maxilares, pero hay una gran desviación de
los maxilares hacia adelante, así como un án-
gulo goniaco más agudo de lo normal
Fig. 10-3 . Cefalograma de un caso ortodóncico

terminado. Al llevar los dientes a las posicio-
nes «ideales» de oclusión, de acuerdo a la Old
Giory, se ha obtenido una gran inclinación de
todos los dientes hacia fuera de los maxila-
res. (Graber, T. M., Edgewise appliance in rou-
tine practice, A. J. Orthodont., 46:1-23, 1960)
194 ORTODONCIA
tratarse desplazando los dientes solamente hasta la posición conveniente para

ese paciente y no a la de un,patrón general establecido para todos los indivi-
duos.
La edad es otro factor importante en el diagnóstico individual; no hay que
olvidar que el niño presenta un crecimiento de los maxilares, hacia abajo y
hacia adelante y, por tanto, en edades tempranas no se puede, en muchas
ocasiones, diagnosticar retrognatismos inferiores, que pueden ser debidos a la
posición normal a esa edad o simples retrasos del crecimiento. Durante la
dentición temporaria se presenta igualmente, muchas veces, una hiperoclu-
sión o sobremordida de los incisivos, que se corrige espontáneamente al hacer
erupción los primeros molares permanentes. En ocasiones, dicha sobremor-
dida se prolonga durante la dentición mixta y su corrección espontánea se
realiza al hacer erupción los bicúspides y completarse el crecimiento vertical
de los maxilares. Malas posiciones individuales de los dientes durante la den-
tición mixta como, por ejemplo, rotaciones de los bicúspides poco después
de su erupción, pueden también corregirse espontáneamente.
Es, por tanto, importante al hacer el diagnóstico individual, tener en cuen-
ta la edad del paciente y, sobre todo, en dentición temporaria y mixta, no
apresurarse a intervenir si no está bien definida la indicación. Es más pru-
dente a esas edades vigilar periódicamente al niño, teniendo en cuenta las
posibilidades de corrección espontánea de anomalías que se presentan duran-
te el crecimiento. Naturalmente que esto no quiere decir que no haya indica-
ciones de tratamiento en dentición temporaria y mixta, de las que nos ocupa-
mos en la parte correspondiente, sino que deben tenerse en cuenta las dife-
rencias, en ese período variable, con la dentición permanente.
Igualmente el factor edad influye en la posibilidad o no de tratar ciertas
anomalías. Pasada la época más favorable, de gran crecimiento durante la pu-
bertad, hay anomalías, como la hiperoclusión de los incisivos antes citada,
que no pueden tratarse por no ayudar el crecimiento vertical de los maxila-
res y, si se tratan, necesitan una contención prácticamente perpetua.
La oclusión normal de los primeros molares permanentes es cúspide sobre
cúspide hasta la caída de los segundos molares temporarios, cuyas caras dis-
tales están en un mismo plano. Este es otro factor a considerar en el diag-
nóstico individual.
En resumen, es necesario recordar ante el paciente todas las diferencias
morfológicas y funcionales que se presentan durante el período, tan variable,
del crecimiento, para aplicarlas en el diagnóstico y plan de tratamiento de
cada caso clínico.
Las diferencias debidas al sexo son principalmente importantes, en orto-
doncia, por la mayor precocidad del período puberal en las niñas y, por tanto,
una terminación más temprana del período de crecimiento más activo. Des-
pués de los 15 años, aproximadamente, en la mujer, y de los 18, en el hom-
bre, aunque continúa el crecimiento, éste es tan lento que no podemos con-
tar mucho con él como ayuda de nuestro tratamiento.
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11
Elementos del examen facial
Con el fin de establecer un diagnóstico, lo más preciso posible, se hace

indispensable seguir una pauta ordenada en el examen del paciente. Para ello
recurrimos a los elementos o procedimientos de diagnóstico, que son todos aque-
llos medios que permiten el estudio de las características que presenta el pa-
ciente para poder determinar el diagnóstico de sus anomalías morfológicas y
funcionales. Repetimos, que no deben confundirse los elementos de diagnós-
tico con el diagnóstico diferencial que permiten establecer; no se deben utili-
zar las cifras que nos dan los procedimientos de diagnóstico como diagnósti-
co del caso clínico, ya que dichas cifras representan, únicamente, los sínto-
mas que nos permiten conocer la anomalía.
Además, no es recomendable subordinar la clasificación de las anomalías
a los medios de diagnóstico, puesto que estos últimos van cambiando con el
progreso de la técnica y de la ciencia mientras que las anomalías dentofacia-
les son siempre las mismas. Un ejemplo claro de lo que influyen los procedi-
mientos de diagnóstico sobre algunas clasificaciones de anomalías bucales lo
tenemos en la naturaleza misma de dichas clasificaciones. Así, Angle estudia
los casos con modelos en yeso y con examen directo de los arcos dentarios
que permiten apreciar la posición de las coronas de los dientes en los arcos y
en relación con los antagonistas; la clasificación de Angle se basa, por tanto,
en la relación de los dientes de los dos arcos dentarios en la posición de
oclusión. Case estudia sus casos con modelos en yeso de los arcos dentarios
y con mascarillas de la cara, que le permiten apreciar anomalías faciales, y
dice: «La oclusión mesiodistal de los dientes posteriores es una guía muy in-
cierta y, a menudo, engañosa como base para el diagnóstico, porque en cada
una de las tres clases encontramos una gran variedad de deformaciones den-
tofaciales».' Como consecuencia de este concepto, presenta Case su clasifica-
ción de anomalías en las que toma en cuenta las anomalías faciales además
de las de la oclusión. Simon utiliza para el diagnóstico los modelos gnatostá-
ticos y las fotografías orientadas según los planos de Francfort, orbital y sagi-
tal, y desarrolla, de acuerdo con estos métodos, su clasificación craneométri-
ca que relaciona los dientes y los maxilares con el cráneo.
1 CASE, CALVIN S., Dental Orthopedia, Chicago, 1921.

ELEMENTOS DEL EXAMEN FACIAL 197
Ya dejamos anotado en el capítulo 5 que la clasificación de anomalías no

debe basarse en determinado procedimiento de diagnóstico sino utilizar todos
los medios adecuados para estudiar las alteraciones de forma y función de
los elementos que forman el aparato bucal.
Los métodos de diagnóstico que vamos a describir deben, por consiguien-
te, entenderse como elementos valiosos en el establecimiento de un buen
diagnóstico, pero éste será independiente de los medios que se utilicen para
conocerlo. Cuando el adelanto científico nos ofrezca procedimientos más va-
liosos y precisos los utilizaremos, en lugar o como complemento de los ac-
tuales, pero a través de ellos diagnosticaremos las mismas anomalías que en-
contramos hoy en nuestros pacientes.
Siguiendo a Izard, nos parece conveniente dividir el diagnóstico en facial
y bucal, estudiando primero las condiciones extrabucales, las características
faciales del paciente, estado del crecimiento, etc., para pasar, por último, al
examen intrabucal cuando ya tengamos un concepto general de las anoma-
lías del caso estudiado. Esto tiene la ventaja de poder apreciar el problema
en forma más general y no en forma especial, como ocurre con tanta fre-
cuencia, cuando el odontólogo se conforma con «establecer un diagnóstico»
con la única ayuda de los modelos en yeso de los arcos dentarios y un ele-
mental examen de la cavidad oral.
Elementos del examen facial
Entre los elementos del examen facial contamos con el examen directo
del paciente (examen clínico), las mediciones directas, las fotografías extra-
orales, las telerradiografias de frente, de perfil, de las articulaciones temporo-
maxilares, etc., las radiografias del carpo para comprobar el estado de la calci-
ficación ósea y los modelos gnatostáticos que relacionan la posición del arco
dentario con el plano de Francfort.
EXAMEN CLÍNICO DEL PACIENTE
Es recomendable hacer el examen del paciente siguiendo siempre una

misma pauta o rutina de diagnóstico apropiada, lo que facilitará la aprecia-
ción de las distintas partes examinadas sin que se pase por alto ninguna. No
dejar de anotar datos que aparentemente puedan parecer de poca importan-
cia y emplear siempre elementos de diagnóstico apropiados y que puedan ser
bien interpretados. El examen directo del paciente se debe hacer en la pri-
mera visita, en la cual también se tomarán las impresiones, fotografias y ra-
diografías, para tener toda esta información estudiada para la segunda visita
del paciente, en la cual se habrá hecho el diagnóstico y el plan de tratamien-
to. Por más preciso que sea, ningún medio de diagnóstico puede ofrecer la
idea general que se deduce del examen clínico directo. En este examen di-
recto se anotan las siguientes informaciones: tipo racial, tipo facial, patrón de
crecimiento y desarrollo general y, en especial, de los maxilares, posición y
forma de los maxilares, estado de los tejidos blandos, función de la lengua,
de los labios y de la mandíbula. Y también, en esta primera visita, se adelan-
198 ORTODONCIA
ta el examen bucal que desarrollaremos, en segundo término, en la historia

clínica, pero que es indispensable conocer desde el principio: estado de salud
dental y oral, condición de las encías y tejidos de soporte, edad dentaria,
número de dientes, anomalías de la oclusión, higiene dental, etc.
Puede hacerse un examen facial directo morfológico y fisiológico. En el
examen morfológico se incluyen las características antropológicas (euriproso-
po, mesoprosopo, leptoprosopo, lo mismo que la forma de la bóveda cranea-
na), el análisis del perfil con las posiciones que puedan apreciarse de los ma-
xilares (prognatismo y retrognatismo), y de los tejidos blandos (proquelia, re-
troquelia, etc.), y el estudio de la cara, vista de frente, para anotar posibles
laterognatismos, asimetrías faciales, volumen de los labios, proporciones ver-
ticales. En el examen fisiológico se estudia la actividad muscular normal o
anormal, la interposición de la lengua entre los incisivos, la hipertonicidad
o la hipotonicidad del orbicular de los labios, la mayor contracción del músculo
borla del mentón, etc.
MEDICIONES DIRECTAS
Son aquellas que se toman sobre diversos puntos de la cara, del cráneo,
de los arcos dentarios, etc., y que proporcionan datos de interés en la apre-
ciación de las desviaciones de las características normales del paciente. Como
su nombre lo indica, son medidas obtenidas directamente, sin ayuda de radio-
grafías, fotograbas o de cualquier otro medio de diagnóstico. Son muchas las
descritas en la literatura ortodóncica y sólo mencionaremos las que, a nues-
tro parecer, tienen verdadero interés en el diagnóstico; con el perfecciona-
miento de los procedimientos de diagnóstico, las medidas directas han perdi-
do mucho valor puesto que se pueden obtener datos más exactos con el es-
tudio de métodos que ofrecen mayor precisión como, por ejemplo, las
telerradiografias de frente y de perfil.
Índice de Izard. Corresponde a la relación de la distancia bizigomática ósea

con la anchura máxima del arco dentario a nivel de los primeros molares
superiores permanentes. La distancia bizigomática se toma con un compás
de espesores aplicando sus extremos en el arco zigomático inmediatamente
por delante del tragus. A la medida obtenida se le restan 10 mm que, según
Izard, corresponden al espesor de los tejidos blandos, puesto que la relación
que se busca debe ser ósea. Con el mismo compás de espesores se obtiene
la anchura máxima del arco dentario superior sobre los modelos de estudio
colocando los extremos en las caras vestibulares de los primeros molares per-
manentes. La anchura máxima del arco dentario superior debe corresponder,
en individuos normales, a la mitad de la distancia bizigomática ósea (figs. 11-1
y 11-2). Si, por ejemplo, la distancia bizigomática es de 128 mm, en un indi-
viduo normal el ancho del arco dentario debe ser de 64 mm. Esta medida
sirve, por consiguiente, para diagnosticar el micrognatismo transversal cuan-
do la anchura del arco dentario sea inferior a la distancia bizigomática ósea.
Pero, como todas las medidas aplicadas en biología, no pueden interpretarse
en forma exacta; si bien es cierto que puede haber individuos que presenten
un desarrollo normal del cráneo y que hayan tenido disturbios en el creci-
Fig. 11 -1. Diagnóstico del micrognatismo transversal por el índice distancia bizigomática-anchura
máxima de la cara (índice de Izard)
miento transversal del maxilar superior, también es evidente que se pueden

encontrar micrognatismos transversales en individuos leptoprosopos, es decir,
que ambas distancias pueden estar disminuidas, pero en buena relación entre
sí. En este último caso, el índice de Izard será normal, pero existirá microg-
natismo, que por este método no podrá ser diagnosticado. Por este motivo es
conveniente utilizar varios métodos que ayuden a estudiar el diagnóstico cuan-
Fig. 11-2. Medición de la distancia bizigomática colocando los extremos del craniómetro en los
arcos zigomáticos por delante del tragus. Para obtener la distancia bizigomática ósea se descuen-
tan 10 mm de la medida que indique el craniómetro sobre la cara
200 ORTODONCIA
Fig. 11 -3. Medición directa del ángulo goniaco (Izard)
do alguno de ellos falle ; en el caso particular del índice de Izard, es reco-

mendable tomar rutinariamente las medidas entre las fosas centrales de los
premolares y de los molares, que nos indicarán si el maxilar superior se ha
desarrollado suficientemente en sentido transversal ; estas medidas las estu-
diaremos en el examen bucal.
Medición del ángulo goniaco. Otra medida que se puede tomar directamen-
te en el paciente pero que se obtiene con más precisión en la radiografia de
perfil es la del ángulo goniaco. Cuando se desea tener una apreciación rápida
del valor del ángulo goniaco en el examen clínico se puede obtener con un
medidor de ángulos, al cual se le ha adaptado un indicador móvil, que se
adosa al borde posterior de la rama ascendente mientras la base del gonió-
metro se coloca siguiendo el borde inferior del cuerpo mandibular (fig. 11-3)
(Izard).
Medida de los radios auriculares. Es la distancia que separa la línea biauri-

cular de los distintos puntos del perfil. Puede tomarse directamente con el
prosopómetro diseñado por la Sociedad inglesa de Ortodoncia , que consiste
en un arco terminado en dos vástagos que se introducen en los conductos
auditivos , y con un indicador que se apoya en los distintos puntos del perfil
marcando las distancias desde el conducto auditivo a la glabela, nasion, sub-
nasal, labio superior , labio inferior, pogonion , gnation. Esto es de interés por-
que rápidamente puede apreciarse si dichos puntos están más cercanos o más
alejados del conducto auditivo; por ejemplo , si el pogonion y el gnation están
más cercanos al conducto auditivo se podrá apreciar un retrognatismo infe-
rior. Con el uso de la cefalometría estas medidas directas no son tan utiliza-
das en la actualidad, porque en la radiografía de perfil se pueden estudiar con
mucha más precisión y facilidad las alteraciones del perfil y las anomalías an-
teroposteriores , tal como veremos en el capítulo siguiente.
FOTOGRAFÍAS EXTRAORALES
En el examen facial es de capital importancia la inclusión de las fotogra-

fias extraorales, de frente y de perfil. Pueden ser obtenidas por el mismo or-
todoncista o, en caso de no disponer del equipo necesario, se pueden orde-
nar a un buen fotógrafo profesional, explicándole los requisitos que debe cum-
plir. Tanto la fotografia de frente, como la de perfil, se deben tomar orientadas
por el plano de Francfort. Esto permitirá tener una correcta apreciación de la
posición normal de la cabeza y comparar los cambios después del tratamien-
to con otras fotografías tomadas de igual manera (fig. 11-4). Las fotografías
extraorales ayudan en el diagnóstico y son invaluables en la apreciación de
los resultados obtenidos con el tratamiento y los cambios ocasionados por el
crecimiento del niño. En esto debemos recalcar la importancia del factor cre-
cimiento en el resultado general; un crecimiento del maxilar inferior favora-
ble se traducirá en un mejor aspecto estético al final del tratamiento sin que
en ello hayan tomado parte los aparatos ortodóncicos; un crecimiento mandi-
bular desfavorable, especialmente en sentido vertical en casos de retrognatis-
mo inferior, influirá en un resultado final deficiente sin que podamos tampo-
co culpar a la aparatología; es, por tanto, fundamental tener presentes estos
conceptos para advertir con anticipación a los padres del niño sobre las limi-
taciones del tratamiento ortodóncico.
En las fotografias extraorales se puede ver, especialmente, el tipo facial
del paciente, forma de la cara, características del perfil y todas aquellas altera-
ciones de la morfología normal del cráneo y de la cara que estudiamos en el
capítulo 4. Las principales anomalías que se pueden anotar, con el estudio
de las fotografias, son anomalías de los tejidos blandos y, en especial, de los
Fig. 11 -4. Fotografías de frente y de perfil orientadas por el plano de Francfort, utilizadas en el
examen facial
202 ORTODONCIA
labios, proquelia, retroquelia, macroquelia, microquelia, hipotonicidad o hi-

pertonicidad del orbicular, contracción del músculo mentoniano, etc. Tam-
bién pueden apreciarse las anomalías de los maxilares, confirmándolas desde
luego con las telerradiografias, prognatismos, retrognatismos, laterognatismos.
Tal como ocurre con todos los medios de diagnóstico empleados en el exa-
men facial y en el examen bucal las fotografias ayudan en el diagnóstico ge-
neral y se deben complementar, con los demás datos obtenidos, por medio
de otros elementos de diagnóstico. Son las fotograbas extraorales las que nos
dan la mejor idea general de las características faciales del paciente que vamos
a tratar y constituyen, al mismo tiempo, un punto de reparo importantísimo
para apreciar las modificaciones que dicho paciente sufrirá durante el tiempo
en que esté sometido a tratamiento ortodóncico.
RADIOGRAFÍAS EXTRAORALES
Seguramente no nos equivocamos al afirmar que los medios más precisos

con que contamos en la actualidad para el examen de las anomalías dento-
maxilofaciales son las radiografías a distancia o telerradiograbas. Considera-
mos que se deben tomar rutinariamente si queremos estar seguros de poder
hacer un diagnóstico completo. Son muy pocos los casos en que se pueden
omitir, y aun en aquellas ocasiones en que las anomalías son tan benignas
que podría hacerse el diagnóstico sin la inclusión de las telerradiografias, éstas
siempre ayudarán en la confirmación de la normalidad de los maxilares o en
el descubrimiento de factores que, de otra manera, habrían pasado desaperci-
bidos (dientes incluidos, evolución y posición del tercer molar, posibles alte-
raciones patológicas, ausencia congénita de folículos dentarios, etc.).
De todas las radiografias extraorales las más utilizadas son las telerradio-
grafias laterales o de perfil y, en segundo término, las anteroposteriores o de
frente. Por ser de tanta importancia deben ser estudiadas detenidamente, y
así lo haremos en el capítulo siguiente, dedicado a la cefalometría. Otras ra-
diografias extraorales empleadas en el diagnóstico ortodóncico son las de las
articulaciones temporomaxilares, las oblicuas, las del ángulo mandibular y las
panorámicas (Paxorex, ortopantomógrafo). Las radiografias del ángulo pueden
tomarse cuando se requiera un estudio especial de esta región: posición de
los últimos molares, cordales incluidos, etc. Lo mismo puede decirse de las
telerradiografias oblicuas de la cabeza, que ofrecen una visión general de
los arcos dentarios en sus mitades derecha e izquierda, sin que los dientes
de un lado oculten a los del lado opuesto. En este sentido obtenemos una
mejor información con las radiografias panorámicas u ortopantomografias,
que en un sola placa ofrecen una visión de conjunto y detallada de todos
los dientes superiores e inferiores y de las articulaciones temporomaxilares
(fig. 11-5).
Estas radiografias están especialmente indicadas en dentición temporal
mixta para diagnosticar el estado de calcificación y erupción de los dientes
permanentes, dientes incluidos, ausencia congénita de folículos dentarios, etc.
También son muy útiles para el plan de tratamiento, marcha de éste, parale-
lismo de las raíces (sobre todo en casos de extracción terapéutica) y para ob-
servar posibles reabsorciones radiculares.
Fig. 11 -5. Ortopantomografia que muestra un

caso de retraso en la reabsorción de las raíces
de los temporales con desviaciones consecuti-
vas en la posición de los permanentes
Radiografías de las articulaciones temporomaxilares (fig. 11-6). Son de

mucha importancia en el diagnóstico, en ortodoncia, en especial en los casos
de prognatismos y retrognatismos inferiores para saber la posición del cóndilo
en relación con la cavidad glenoidea y establecer las posibilidades de movi-
miento de la mandíbula. En un estudio realizado sobre cien niños, tomando
radiografias de la articulación temporomandibular con los dientes en oclusión y
con la boca en posición de máxima apertura, observamos que la posición del
cóndilo, en relación con la cavidad glenoidea, coincide con la descrita en los
textos de anatomía, es decir, que el cóndilo en posición de oclusión está si-
tuado en la parte media de la foseta articular con una ligera posición hacia
adelante, hacia el tubérculo articular. En general, después de los 12 años, la
articulación temporomaxilar está estabilizada y existe una relación estable entre
el cóndilo y la cavidad glenoidea. Antes de esa edad pueden encontrarse des-
viaciones hacia adelante del cóndilo que acompañan a los prognatismos infe-
riores en algunas ocasiones y que facilitarán el tratamiento al conceder mar-
gen al movimiento hacia atrás de la totalidad de la mandíbula.
La técnica para la toma de las radiografias de las articulaciones temporo-
mandibulares presenta inconvenientes debidos a las particularidades anatómi-
cas de la región. Por parecernos muy recomendable describimos el método
Fig. 11 -6. Radiografías de las articulaciones temporomaxilares

204 ORTODONCIA
Fig. 11 -7. Calcificación de los hue-

sos del carpo en una niña de seis
años
del Dr. Delgado Morales. Para obtener simetría en la proyección de los cón-
dilos se utiliza el cefalostato en la técnica radiográfica de la articulación tem-
poromaxilar, con una modificación consistente en adaptar al tubo un aditamen-
to que tiene en su parte inferior una placa metálica con 15° de angulación y
en cuyos extremos van dos clavijas del mismo material; en esta forma se logra
la orientación correcta del rayo central. Éste penetrará 5 cm por encima del
borde superior del agujero auditivo y 1 cm y 25 mm hacia adelante, lográn-
dose la proyección de los cóndilos en forma simétrica sobre la placa radiográ-
fica. Con este sistema se obtienen las dos radiografias de cóndilos en una
sola placa, lo que facilita su estudio e interpretación.
Radiografías del carpo. Un procedimiento interesante para el diagnóstico

de las anomalías de tiempo de los maxilares, o sean los retrasos o adelantos
en la osificación de los maxilares, es el estudio de los huesos del carpo. Todd
estudió la calcificación de los huesos del carpo mediante radiograhas tomadas
a niños y niñas, en distintas edades, y elaboró un atlas de maduración del
esqueleto con el cual pueden compararse las radiograhas del carpo del sujeto
estudiado y determinar si la edad ósea corresponde a la edad cronológica (figu-
ra 11-7). Se han escogido las radiografias de los huesos del carpo porque dichos
huesos se calcifican en edades avanzadas del crecimiento y, por tanto, facili-
tan su comparación con los casos en que se sospecha que existe un retraso o
un adelanto en la maduración esquelética. Puesto que los tratamientos de or-

todoncia se hacen en pleno crecimiento óseo, la determinación de la norma-
lidad en la calcificación de los maxilares es de fundamental importancia. Las
radiografias del carpo pueden, pues, ayudar en el diagnóstico de las anoma-
lías de tiempo de los maxilares y, aunque no se usen rutinariamente, debe-
rán obtenerse en los casos en que se sospecha un retraso de la edad ósea en
relación con la edad cronológica.
Modelos gnatostáticos. Aunque, en realidad, los modelos gnatostáticos for-

marían parte del examen bucal, los incluimos en el examen facial, puesto
que están basados en el principio de relacionar los arcos dentarios con los
planos craneales. El principio de los modelos gnatostáticos es el de obtener
reproducciones en yeso de los arcos dentarios, montados de tal manera que el
borde superior del modelo superior corresponda al plano de Francfort. La
impresión superior se toma con una cubeta especial adaptada a un arco fa-
cial, con indicadores para los puntos infraorbitarios y los puntos porion. Al
correr el modelo se coloca un vidrio sobre los vástagos que indican los pun-
tos enunciados y se rellena de yeso hasta dicho vidrio obteniéndose la base
de los modelos correspondiendo al plano de Francfort. De esta manera, los
modelos reproducen, exactamente, la inclinación del plano oclusal en rela-
ción con el plano de Francfort. Pero, con el adelanto de la cefalometría, los
modelos gnatostáticos han perdido mucho de su interés porque se puede es-
tudiar más fácilmente la relación de los dientes y del plano oclusal con los
planos craneales por medio de la radiografia de perfil.
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12
Cefalometría
Las aplicaciones de la cefalometría son múltiples, en ortodoncia. Pueden

resumirse en las siguientes: 1) apreciación del crecimiento de los distintos com-
ponentes óseos del cráneo y de la cara, dirección del crecimiento de los ma-
xilares y sus principales incrementos, de acuerdo con la edad; esto quedó
descrito en el capítulo 1 (estudios de Broadbent, Brodie, Bjbrk, etc.); 2) diag-
nóstico clínico de las anomalías que presenta el paciente; este punto es de
gran importancia, y por eso dedicamos atención especial a la cefalometría den-
tro del diagnóstico general, y 3) comparación de los cambios ocasionados du-
rante el tratamiento ortodóncico por la aparatología empleada y por el creci-
miento, separación y distinción entre estos dos fenómenos y, finalmente, eva-
luación de los resultados mediante calcos seriados superpuestos.
Puede afirmarse que no es posible estudiar un caso de ortodoncia, en
forma completa, sin ayuda de la cefalometría. Es cierto que, como método
científico aplicado a la práctica puede tener márgenes de error pero siempre
proporciona una claridad y una visión general de las anomalías que no pue-
den alcanzarse con ningún otro medio de diagnóstico. En este capítulo estu-
diaremos los puntos craneométricos y cefalométricos, los principales planos y
ángulos utilizados en el diagnóstico y su aplicación en el examen de los dis-
tintos grupos de anomalías; por último, describiremos algunos de los cefalo-
gramas más conocidos (Wylie, Downs, Steiner, Sassouni, Ricketts, McNama-
ra), anotando sus indicaciones más importantes en el diagnóstico.
CEFALOSTATOS
Ya dejamos descrito, en el estudio del crecimiento y desarrollo, el cefa-

lostato utilizado por Broadbent, en la Fundación Bolton, para la toma de las
telerradiografias de frente y de perfil a niños en distintas etapas del creci-
miento. Todos los cefalostatos se basan en el mismo principio y, por tanto,
no se hace necesaria la descripción de los que se utilizan en el diagnóstico
clínico. Lo importante es que se marque el plano de Francfort por medio de
dos vástagos introducidos en los conductos auditivos y un indicador del punto
infraorbitario. La cabeza debe quedar en una posición de balance libre. El
rayo central pasa por el conducto auditivo y es necesario mantener la misma
CEFALOMETRIA 207
A B
C D
Fig. 12-1. Cefalostato de Sandini-Delgado. A,

aparato de rayos X, cefalostato y paciente co-
locado para telerradiografía de frente; B, ce-
falostato con chasis portapelículas y vástagos-
guías para colocar la cabeza en la telerradio-
grafia de frente; C, colocación del paciente en
el cefalostato para la telerradiografia de frente;
D, dispositivo para colocar la cabeza en la tele-
rradiografia de perfil. E, colocación del pacien-
te en el cefalostato para la telerradiografia de
perfil. (El cefalostato de Sandini: Revista As-
doas, vol. 3, núm. 9)
E
distancia entre el cono de rayos X y el plano medio sagital de la cabeza (ge-

neralmente 1,5 m y a veces hasta 4 m). Es indispensable obtener en la misma
placa la imagen de los tejidos blandos. Carrea obtuvo, por primera vez, tele-
rradiografias con el perfil delineado con ayuda de un alambre de plomo en el
año 1922; su trabajo fue publicado en 1924 en La Semaine Dentaire. Un
método sencillo de marcar el perfil de los tejidos blandos es pintarlos con
una solución de sulfato de bario y glicerina (A. Delgado) que permite una
imagen muy nítida en la placa radiográfica. Para tomar la radiografia de perfil
se coloca el individuo en el cefalostato, con la placa adosada a la parte derecha
de la cara. Para la radiografia de frente o anteroposterior la cabeza se coloca
con la cara mirando a la placa y mantenida siempre en el cefalostato con la
indicación de los dos puntos porion y un infraorbitario (fig. 12-1).
208 ORTODONCIA
42
Fig. 12 -2. Localización de los principales pun-

tos de referencia cefalométricos en la telerra-
diografia de perfil
PUNTOS CRANEOMÉTRICOS Y CEFALOMÉTRICOS
Los puntos craneométricos son los que tienen su localización en el crá-

neo y han sido empleados por los antropólogos, desde hace muchos años,
para las mediciones físicas del esqueleto humano. Los puntos cefalométricos
son los que están localizados, en el vivo, en las telerradiografías de frente y
de perfil; en cefalometría, por supuesto, se utilizan también puntos antropo-
lógicos.
Puntos situados en la línea media (fig. 12-2)
Bregma. Situado en la parte más alta del cráneo, en la unión de las sutu-
ras óseas coronal y sagital.
Glabela. Punto situado en la línea media a la altura de los arcos supraor-

bitarios; generalmente es una eminencia ósea pero, excepcionalmente, puede
encontrarse una depresión.
Nasion. Punto de unión de la sutura del frontal y los huesos propios de la

nariz en el plano medio sagital.
Espinal o subnasal. Situado en la base de la espina nasal anterior en el

plano medio sagital.
Espina nasal posterior o estafilion. El estafilion está situado en la línea

media del cráneo, en el punto en que la corta una línea que una las dos
CEFALOMETRIA 209
escotaduras del borde posterior del paladar duro. La espina nasal posterior
varía mucho según los individuos; su localización en la radiografía la describe
Wylie como el punto de intersección del paladar duro y una perpendicular
desde el plano horizontal de Francfort a través del punto inferior de la fisura
pterigomaxilar.
Punto A. Está situado en la línea media, en la parte más profunda del

contorno anterior del maxilar superior, entre el espinal y el prostion (Downs).
Alveolar superior o prostion. En la parte más anterior e inferior del reborde

alveolar superior, entre los dos incisivos centrales superiores.
Alveolar inferior o infradental. En la parte más anterior y superior del re-

borde alveolar inferior, entre los dos incisivos inferiores.
Punto B. Está situado en la línea media, en la parte más profunda del

contorno anterior del maxilar inferior, entre el punto infradental y el pogo-
nion (Downs).
Pogonion. Punto situado en la parte más anterior del maxilar inferior; es

el punto más prominente del mentón óseo.
Mentoniano. Punto más inferior en la mitad del hueso mentoniano. Ra-

diológicamente es el punto más inferior de la silueta de la sínfisis (Pacini).
Gnation. El punto más inferior y más anterior en el contorno del mentón.

Downs lo define como el punto del hueso mentoniano determinado por la
bisectriz del ángulo formado por las líneas trazadas desde el punto infraden-
tal a través del pogonion y del punto mentoniano. En muchas ocasiones se
hace difícil la distinción entre los puntos Gnation y Mentoniano y diversos
autores los han confundido también en sus definiciones. En cefalometría roent-
genográfica pueden estar unidos en un mismo punto, pero hay ocasiones en
que se delimitan separadamente quedando el Gnation siempre un poco por
delante del Mentoniano.
Punto S (silla turca, turcicon de Pacini). El centro de la concavidad ósea

ocupada por la hipófisis. Punto arbitrario que se localiza en la telerradiografia
de perfil en el punto medio de la silla turca, determinado por inspección.
Punto R (punto de registro de Broadbent). Punto medio de la perpendicu-

lar trazada desde el centro de la silla turca al plano de Bolton.
Basion. Punto más anterior e inferior del borde anterior del agujero occi-
pital en el plano medio sagital.
Puntos laterales (fig. 12-2)

Infraorbitario (punto orbital). Punto más inferior del borde inferior de la
órbita.
210 ORTODONCIA
Zigion . Está situado en la parte más externa del arco zigomático.
Porion. Punto medio y más alto del borde superior del conducto auditivo
externo. Se localiza en la telerradiografia de perfil por medio del vástago del
cefalostato que se introduce en el meato auditivo cuando se toma la radio-
grafía. Corresponde aproximadamente al tragion , en el vivo , situado en el
borde superior del tragus.
Gonion . Punto más saliente e inferior del ángulo del maxilar inferior.
Punto Bolton. Es el punto más profundo de la escotadura posterior de los

cóndilos del occipital, donde éstos se unen al hueso occipital . Es difícil de
localizar en la telerradiografia de perfil por la superposición de la sombra
de la apófisis mastoides (Broadbent).
Articular. Punto de intersección de los contornos dorsales del cóndilo de

la mandíbula y de la cavidad glenoidea (Bjórk).
Fisura pterigomaxilar. Punto más inferior de la fisura pterigomaxilar, área

radiolúcida limitada anteriormente por el borde posterior del maxilar supe-
rior y posteriormente por el borde anterior de la apófisis pterigoides del esfe-
noides.
PLANOS DE ORIENTACIÓN Y REFERENCIA
Los puntos que acabamos de describir permiten el trazado de planos que

sirven para la orientación de la cabeza en la toma de las radiografías y en el
calco cefalométrico. Con los distintos planos se pueden formar ángulos cuyas
mediciones determinarán la normalidad o anormalidad de las partes estudia-
das para poder así establecer un diagnóstico.
Plano de Francfort. Une el punto infraorbitario con el punto porion. Se

utiliza en la orientación de la cabeza del paciente , en el cefalostato , al tomar
las radiografías de perfil y de frente. Los puntos infraorbitarios y porion son
fácilmente localizables en el cráneo seco, pero no lo son tanto en el vivo; el
infraorbitario se determina por inspección en el borde inferior de la órbita
por debajo de la pupila y el porion se remplaza por el tragion , situado, como
ya dijimos, en el borde superior del tragus. El plano horizontal de Francfort
coloca la cabeza en posición normal y es paralelo al plano de visión . Para el
diagnóstico y estudio de los cambios efecutados durante el tratamiento tiene
el inconveniente de estar situado dentro de la zona que más cambia durante
el crecimiento y, además, por tener puntos de trazado bilaterales no propor-
ciona mucha precisión . Por eso es recomendable usarlo, como referencia, en
la toma de las radiografías y como orientación de las mismas y usar otros
planos para el diagnóstico que estén trazados sobre puntos situados en el plano
medio sagital y alejados de la zona modificable de la cara (plano Nasion-Centro
de la silla turca, plano de Bolton).
CEFALOMETRIA 211
80 A
Fig. 12 -3. Planos utilizados en cefalometría
Plano de Camper. Es el plano que une el punto espinal o subnasal con

un punto situado en el centro del conducto auditivo externo. Ha sido muy
usado, especialmente en antropología, pero tiene el inconveniente de que si
se orienta la cabeza siguiendo este plano queda levantada, lo que no ocurre
si se orienta con el plano de Francfort.
Plano de Bolton. Se traza entre el nasion (unión del frontal y los huesos
propios de la nariz, en la línea media) y el punto Bolton (punto más superior
y posterior de la escotadura situada por detrás de los cóndilos del occipital).
Tiene la ventaja de estar situado en la base del cráneo, que es la zona que
menos cambia durante el crecimiento, y de ser trazado sobre puntos unilate-
rales, pero en el diagnóstico clínico tiene el inconveniente de la dificultad de
localización del punto Bolton en la radiografia. Se ha utilizado en los estu-
dios de crecimiento y desarrollo hechos por Broadbent orientando las radio-
grafías en el punto de referencia «R» y conservando paralelos los planos de
Bolton (capítulo 1).
Plano Nasion-Centro de la silla turca (fig. 12-3) (plano N-S). Va del Na-
sion al centro de la silla turca, puntos situados en el plano medio sagital y en
la base del cráneo; por tanto, tiene la ventaja de ser fácilmente encontrado
en la radiografia y de estar en una zona que sufre pocos cambios durante el
desarrollo.
Plano maxilar superior (fig. 12-3) (plano palatino). Se traza desde el punto
estafilion, o desde la espina nasal posterior, hasta el punto espinal o subna-
212 ORTODONCIA
sal. Representa la parte media de la cara en sentido vertical; por encima está
la zona nasoorbitaria y por debajo la zona bucal.
Plano oclusal (fig. 12-3). En realidad no es un plano sino una línea curva
pero, para fines de diagnóstico, podemos considerarlo como un plano, tra-
zándolo entre un punto situado entre las superficies oclusales de los prime-
ros molares permanentes y un punto anterior equidistante a los bordes inci-
sales de los centrales superiores e inferiores. Como, en sentido vertical, es
normal que los incisivos superiores sobrepasen a los inferiores, este punto
anterior corresponde a una línea que corte dos zonas iguales del borde inci-
sal del central superior y del inferior; cuando hay hipoclusión de los incisivos
(mordida abierta) el punto anterior estará localizado en la mitad de la distan-
cia entre los bordes incisales de los incisivos centrales superiores e inferiores.
Cuando hay excesiva hiperoclusión de los incisivos se trazan los segmentos
posteriores de los dientes, desde el canino al primer molar.
Plano mandibular (fig. 12-3). Es el plano que sigue el borde inferior del
cuerpo de la mandíbula y constituye el límite inferior de la cara. Hay alguna
confusión sobre la manera de trazar este plano, según los distintos autores.
Puede determinarse de tres formas diferentes: 1) una línea tangente al borde
inferior de la mandíbula a través del punto más inferior de la sínfisis mento-
niana y el punto más inferior del borde inferior del cuerpo mandibular por
delante del ángulo goniaco; 2) una línea que una los puntos gnation y gonion,
y 3) una línea que una los puntos mentonianos y gonion.
Plano N-A. Es la línea que une el punto Nasion con el punto A.
Plano N-B. Es la línea que une el punto Nasion con el punto B.
Plano de la rama ascendente. Se traza tangente al borde posterior de la

rama ascendente de la mandíbula en sus puntos más prominentes en sentido
posterior. Con más precisión, el plano que une los puntos articular y gonion.
Plano facial. El plano que une los puntos Nasion y Pogonion.
Plano orbital (plano de Simon). Perpendicular al plano de Francfort desde

el punto infraorbitario. Según Simon, debe pasar por la cúspide del canino
superior y por el Gnation. Limita por detrás el perfil facial.
Plano de Izard. Perpendicular al plano de Francfort desde la glabela. Limi-

ta por delante el perfil facial.
Eje Y. La línea que conecta el Gnation con el punto S (centro de la silla

turca) (Downs).
Incisivo superior. Es la línea que sigue el eje longitudinal de uno de los

incisivos centrales superiores (el que esté más inclinado hacia adelante en la
imagen radiográfica).
CEFALOMETRIA 213
Fig. 12-4. Angulos utilizados por los autores en

el diagnóstico cefalométrico
Incisivo inferior. Es la línea que sigue el eje longitudinal de uno de los

incisivos centrales (el que esté más inclinado hacia adelante en la imagen ra-
diográfica).
ÁNGULOS Y MEDICIONES
Describiremos a continuación los ángulos y mediciones empleados por no-

sotros en el diagnóstico diferencial de las anomalías dentofaciales (fig. 12-4).
Anomalías de posición y dirección de los maxilares
Ángulo SNA. Es el ángulo formado por el plano Nasion-centro de la silla

turca y el plano Nasion-punto A. Valor normal: 82°. Permite diagnosticar los
prognatismos o retrognatismos totales superiores (fig. 12-5).
Ángulo SNB. Es el ángulo formado por el plano Nasion-centro de la silla

turca y el plano Nasion-punto B. Valor normal: 800. Permite diagnosticar los
prognatismos y retrognatismos totales inferiores (fig. 12-5).
Ángulo ANB, o diferencia entre los ángulos SNA y SNB. Está formado
por el plano Nasion-punto A y el plano Nasion-punto B. Valor normal: 2°.
Sirve para comprobar la relación que debe existir entre el maxilar superior y
el inferior en sentido anteroposterior. Cuanto mayor sea el valor de este án-
214 ORTODONCIA
Fig. 12-5. Ángulos SNA, SNB y ANB. Valores

normales: 82°, 800 y 2°, respectivamente
gulo la separación entre las bases óseas de los maxilares serán también mayor
y el pronóstico del caso empeorará (fig. 12-5).
Ángulo incisivomaxilar. Está formado por el plano maxilar superior y la

línea que sigue el eje mayor de uno de los incisivos centrales superiores. Valor
normal : 106°-112°. Permite diagnosticar los prognatismos y retrognatismos al-
veolares superiores . Cuando el valor es mayor que 112° la inclinación de los
incisivos hacia adelante con respecto a su maxilar es exagerada existiendo prog-
natismo alveolar : hay desviación hacia la parte vestibular del proceso alveolar
y de los incisivos en relación con el hueso basal. Cuando el valor del ángulo
es menor de 106° hay un retrognatismo alveolar: inclinación hacia atrás del
proceso alveolar en la región anterior y de los incisivos hacia atrás con rela-
ción al maxilar superior (figs. 12-6 a 12-8).
Fig. 12-6 . Ángulo incisivomaxilar: Eje longitu-

dinal del incisivo superior y línea que une las
espinas nasal anterior y nasal posterior (plano
maxilar superior)
CEFALOMETRÍA 215
Fig. 12-7. Ángulo incisivomaxilar e incisivoman-

dibular en la telerradiografia de perfil
Ángulo incisivomandibular. Es el ángulo formado por el plano mandibular

y por la línea que sigue el eje del incisivo central inferior que se encuentre
en mayor inclinación hacia adelante en la imagen radiográfica. Valor normal:
85°-93°. Permite diagnosticar los prognatismos o retrognatismos alveolares in-
feriores, o sea, la desviación hacia adelante o hacia atrás del proceso alveolar
y de los incisivos inferiores, según que el caso estudiado demuestre un ángu-
lo mayor o menor de las cifras consideradas normales (figs. 12-7 y 12-8).
Ángulo maxilomandibular. Está formado por la intersección de los planos

maxilar superior y mandibular. Valor normal: 25°. Sirve para estudiar la rela-
ción de ambos maxilares en sentido vertical (fig. 12-9).
Fig. 12-8. Ángulos incisivomaxilar e incisivomandibular

216 ORTODONCIA
Fig. 12 -9. Ángulo maxilomandibular formado

por la intersección de los planos maxilar supe-
rior y mandibular. Valor normal: 25°
Anomalías de volumen de los maxilares
Medida de la base apical superior. Es la distancia comprendida entre la

parte más anterior del maxilar superior a la altura de los ápices de los incisi-
vos centrales y la parte distal del ápice del segundo molar permanente. Nor-
mal: 37-43 mm. Con esta medida se pueden diagnosticar los micrognatismos
(menos de 37 mm) y macrognatismos (más de 43 mm) superiores en sentido
anteroposterior (fig. 17-4).
Fig. 12-10. A, ángulo SN mandibular formado

por la prolongación de los planos Nasion-centro
silla turca y mandibular. Valor normal: 32°; B,
ángulo goniaco formado por el plano mandi-
bular y el de la rama ascendente. Valor nor-
mal: 120°-130°
CEFALOMETRIA 217
Medida de la base apical inferior. Se toma en la misma forma que en el

maxilar superior. Normal : 45-52 mm . Permite diagnosticar los micrognatis-
mos y macrognatismos inferiores en sentido anteroposterior . Las medidas de
la base apical son de gran valor en la determinación de la necesidad de ex-
traccion, puesto que miden el espacio existente en los huesos basales para la
colocación de las raíces de los dientes. Volveremos nuevamente a encontrar-
las en las indicaciones de extracción terapéutica (fig. 17-4).
Ángulo SN-mandibular. Está formado por el plano Nasion-centro de la silla

turca y el plano mandibular. Normal: 32°. Relaciona la inclinación del cuerpo
de la mandíbula con la base del cráneo. Cuando el valor es mayor de 32°
indica una retroinclinación mandibular debida a un menor desarrollo de la
rama ascendente o a una hipergonia cuando hay suprarticulación. Puede, por
consiguiente, estudiarse el micrognatismo o el macrognatismo vertical de la
rama ascendente (fig. 12-10.)
Anomalías de forma de los maxilares
Ángulo goniaco. Está formado por el plano mandibular y el plano de la

rama ascendente, tangente al borde posterior de la rama. Normal: 120°-130°.
Sirve para diagnosticar si hay hipergonia (aumento del valor del ángulo go-
niaco) o hipogonia (disminución del valor del ángulo goniaco). Esta anomalía
es de mucha importancia en el pronóstico del caso, aunque no puede ser
corregida ortodóncicamente (fig. 12-10).
Anomalías de posición y dirección de los dientes
Distancia NA- j_. Es la distancia comprendida entre el plano Nasion-

punto A y la cara mesial del primer molar superior . Normal : 27 mm . Sirve para
diagnosticar la mesiogresión de los primeros molares superiores cuando dicha
distancia está disminuida. Ésta es otra de las indicaciones para la extracción
terapéutica (fig. 12-11).
Distancia NB-6r6. Es la distancia comprendida entre el plano Nasion-

punto B y la cara mesial del primer molar inferior . Normal : 25 mm . Lo mismo
que la anterior sirve para diagnosticar la mesiogresión de dichos dientes (figu-
ra 12-11).
Distancia NA-1J_1. Es la distancia comprendida entre el plano Nasion-

punto A y el borde del central superior . Normal : 4 mm. Junto con el ángulo
incisivomaxilar, esta medida ayuda en el diagnóstico de la vestibuloversión o
de la linguoversión de los incisivos superiores . Si la distancia es mayor que
4 mm los incisivos estarán inclinados hacia adelante , y si es menor de 4 mm,
la inclinación será hacia lingual (fig. 12-12).
Distancia NB -17. Es la distancia comprendida entre el plano Nasion-

punto B y el borde incisal del centro inferior. Normal: 4 mm. Junto con el
ángulo incisivomandibular se utiliza en el diagnóstico de la vestibuloversión y
218 ORTODONCIA
Fig. 12-11. Distancias NA 6J6 y NB 6T6
Fig. 12-12. Distancias NA 111 y NB 1T

CEFALOMETRiA 219
de la linguoversión de los incisivos inferiores, según que la distancia esté

aumentada o disminuida (fig. 12-12). Como estas medidas son lineales, y no
angulares, no puede diferenciarse si los cambios de los incisivos son debidos a
versión o gresión, o si son una consecuencia de cambios en la posición de los
maxilares en que están colocados. Por eso es preferible usar los ángulos inci-
sivomaxilar e incisivomandibular para el vestíbulo o linguoversiones y las dis-
tancias entre los incisivos superiores y el plano NA, y entre los incisivos infe-
riores y el plano NB para relacionar dichos dientes con el perfil facial.
Con los ángulos y medidas que acabamos de enumerar pueden diagnosti-
carse las anomalías de los maxilares y las de los dientes en relación con sus
maxilares. Estas medidas son tomadas de diferentes autores, puesto que cree-
mos que no es recomendable el uso de un solo método o cefalograma sino
que es preferible aprovechar las mediciones, angulaciones, etc., que permitan
interpretar lo más claramente el diagnóstico. Es frecuente la utilización de
los cefalogramas en la historia clínica como medio accesorio o auxiliar del
diagnóstico sin darle su verdadera aplicación. De nada vale decir que deter-
minado ángulo está aumentado o disminuido, o que tal o cual plano pasa
lejos de donde debería hacerlo normalmente, si no se interpretan las anoma-
lías que causan esas alteraciones en las medidas cefalométricas. Tal vez por
eso es aún bastante frecuente considerar la cefalometría como un método
complejo y confuso que reclama mucho tiempo y de dificil interpretación en
la práctica diaria. Las mediciones y estándares cefalométricos nos indican la
normalidad o anormalidad de los distintos componentes del aparato bucal y
así debemos considerarlos. Teniendo presentes las anomalías dentomaxilo-
faciales es fácil buscarlas por medio de las distintas mediciones. Lo importan-
te es que un ángulo o una medida indique qué parte o región está alterada y
en qué grado es esa alteración. Por consiguiente, recomendamos que la cefa-
lometría se use de acuerdo con dicho criterio, como medio de mucha efica-
cia para ayudar al diagnóstico diferencial de las distintas anomalías que debe-
mos conocer para hacer un diagnóstico. Como esto es dificil de obtener con
el uso de un cefalograma determinado es preferible utilizar medidas tomadas
de distintos autores y procedimientos, sin que tratemos de implicar con esto
que los que hemos descrito sean los únicos o exclusivos. Muchos otros pue-
den usarse, y cuanto más conozca el ortodoncista, mejor podrá interpretar el
diagnóstico. Por otra parte, cuando por dificultades en la localización de los
puntos de reparo en la radiografia o por dudas sobre la seguridad de los datos
obtenidos, no quedemos seguros del diagnóstico, podemos comprobar o rec-
tificar los datos con otras medidas.
Tampoco sobra anotar que, a pesar de su exactitud, la cefalometría no
puede aceptarse como único y exclusivo medio de diagnóstico. Debe valorar-
se como un precioso elemento de análisis que aporta importante información
pero que será utilizado, junto con los demás elementos de diagnóstico, razón
por la cual la estudiamos dentro del examen facial. Cuando la ciencia y la
técnica nos ofrezcan medios más precisos que los que tenemos actualmente
debemos aceptarlos y usarlos, con el mismo criterio con que empleamos
los que hoy tenemos disponibles: elementos que nos ayudan en la elabora-
ción de un diagnóstico correcto y que aun cuando cambien y se perfeccionen
nos mostrarán siempre las anomalías dentomaxilofaciales que sufre el pa-
ciente y que son la razón de ser de la ortodoncia.
220 ORTODONCIA
Fig. 12 - 13. Ejemplo de calco cefalométrico y algunos de los ángulos empleados en el diagnóstico
CALCOS CEFALOMÉTRICOS
Las siguientes son algunas normas para seguir cuando se hacen los calcos
cefalométricos en el papel de acetato colocado sobre la telerradiografía (figu-
ra 12-13).
Trazado de las estructuras maxilares
1. Debe emplearse un lápiz de punta fina si se desea obtener un buen

calco.
2. Trazar el perfil facial desde un punto situado por encima de los senos
frontales y continuándolo hasta por debajo del mentón . En la técnica de la
radiografia con perfil delineado es fácil el trazado del perfil de los tejidos blan-
dos. Debe procurarse hacer una línea continua para que se ofrezca una mayor
visión de la situación de los tejidos blandos y del perfil facial en general.
3. Trazar los contornos del hueso frontal y de los huesos propios de la
nariz dibujando el nasion cuando se puede observar la sutura frontonasal (esto
es posible en la mayoría de los casos ). Cuando no se puede ver el nasión
éste puede ser ubicado arbitrariamente en la parte más cóncava y posterior
del perfil del frontal y de los huesos nasales.
4. Trazar el reborde orbitario.
5. Trazar la espina nasal anterior siguiendo hacia abajo el proceso alveo-
lar hasta encontrarse con el incisivo superior en el punto prostion.
CEFALOMETRIA 221
6. Trazar la silueta del incisivo central superior que se encuentre situado

más hacia adelante y la del primer molar. Estos dos dientes son indispensa-
bles para medidas posteriores, pero pueden dibujarse también otros dientes
que puedan ser fácilmente localizables.
7. Se sigue el trazado que se había hecho en el número 5 por detrás del
incisivo superior siguiendo el contorno del paladar duro hasta la espina nasal
posterior, si es posible. Esta última parte es a veces dificil de localizar por la
superposición de molares en erupción.
8. Dibujar la fosa pterigomaxilar que constituye el límite posterior del
maxilar superior.
Trazado de las estructuras mandibulares
1. Trazar la línea externa del borde posterior de la rama ascendente y el

ángulo goniaco partiendo desde la parte más alta del cuello del cóndilo, que
pueda observarse con claridad. Seguir la misma línea por el borde inferior
del cuerpo de la mandíbula y contorneando el mentón hasta que se encuen-
tre el incisivo inferior en el punto infradental.
2. Trazar la lámina interna de la sínfisis mentoniana hasta que se una con
los incisivos inferiores por su cara lingual.
3. Dibujar aquellos dientes que puedan ser vistos claramente. Los princi-
pales, como en el maxilar superior, son los incisivos centrales y los primeros
molares.
4. Trazar, cuando sea posible, la cabeza del cóndilo.
Trazado de las estructuras craneales
1. Trazar la lámina interna del hueso frontal con el seno frontal. (La lámi-
na externa ya quedó descrita en el punto 2 del trazado de las estructuras
maxilares.)
2. Trazar el contorno de la silla turca, que es siempre fácilmente visible,
con las apófisis clinoides anterior y posterior. (A veces se encuentran juntos
sus extremos formando un puente.)
3. Seguir el trazo de la parte posterior de la base del cráneo trazando el
clivus desde la apófisis clinoides posterior hasta el punto basion.
4. Seguir el trazo de la parte anterior de la base del cráneo dibujando dos
líneas: la superior, que sigue el techo de la órbita, y la inferior, que sigue la
lámina cribiforme.
Superposición de calcos (fig. 12-14 c)
Ya vimos, al principio de este capítulo , que la superposición de los calcos

cefalométricos puede servir para : 1) mostrar el crecimiento ; 2) apreciar los
cambios producidos por el tratamiento , y 3) separar los cambios debidos al
crecimiento de los cambios debidos al tratamiento . Los trazados cefalométri-
cos pueden superponerse en las formas siguientes, según recomendaciones
del Primer Seminario de Cefalometría Roentgenográfica (1957):
222 ORTODONCIA
Fig. 12-14. Utilización de los ángulos SNA,

SNB, ANB, incisivomaxilar e incisivomandibu-
lar en el diagnóstico y en la superposición de
los calcos cefalométricos para el estudio de los
cambios producidos durante el tratamiento or-
todóncico. A, antes del tratamiento; B, después
del tratamiento; C, cefalogramas superpuestos:
línea continua, antes del tratamiento; línea pun-
teada, después del tratamiento
1) Para estudiar el patrón de crecimiento:

a) Orientar en el plano S-N, registrar en el punto S.
b) Orientar en el plano de Bolton, registrar en el punto R.
c) Orientar en la base del cráneo, registrar en el punto S.
2) Para separar los movimientos dentarios en el maxilar superior con los

cambios de crecimiento:
Orientar en el plano maxilar superior (o plano palatino); registrar en la
curvatura inferior del paladar.
CEFALOMETRÍA 223
3) Para separar movimientos dentarios en el maxilar inferior de los cam-

bios de crecimiento:
Orientar en el plano mandibular, registrar en el contorno lingual de la
sínfisis.
CEFALOGRAMA DE WYLIE
Wylie emplea una serie de medidas para estudiar la posición y relación

mutua de los distintos componentes de la cara y del cráneo, que si bien pue-
den ser normales o anormales en sus características aisladas de tamaño y po-
sición, lo que interesa es la anormal combinación de unas partes con otras
que resultará en lo que el autor denominó displasia anteroposterior. Es inte-
resante hacer notar que Wylie no confiere excesiva importancia a las medi-
das estándar de su cefalograma, sino a la relación proporcional de unas con
otras, que indicarán si el tamaño del maxilar superior o del inferior está au-
mentado o disminuido y en qué grado en relación con el otro maxilar. Es
pues, de gran utilidad en el análisis de las anomalías de volumen de los ma-
xilares. El éxito de su análisis anteroposterior llevó a Wylie a desarrollar, unos
años más tarde, su análisis vertical o investigación de la displasia vertical.
ANÁLISIS ANTEROPOSTERIOR (fig. 12-15)
Se trazan el plano de Francfort y el plano mandibular (sobre su borde

más inferior). Sobre el plano de Francfort se proyectan perpendiculares a par-
tir de los siguientes puntos: borde posterior del cóndilo, punto S, pterigoma-
xilar, surco medio de las cúspides del primer molar superior y espina nasal
anterior. Sobre el plano mandibular se trazan perpendiculares desde el borde
posterior del cóndilo y desde el pogonion. Con los reparos anteriores se pue-
den medir: la longitud de la base del cráneo desde la cavidad glenoidea hasta
la fisura pterigomaxilar dividida, por el centro de la silla turca, en base cra-
neal posterior y anterior; la longitud del maxilar superior tomada desde la
fisura pterigomaxilar hasta la espina nasal anterior; la posición del primer
molar superior en relación con la distancia (desde el surco medio) a la fisura
pterigomaxilar y la longitud total de la mandíbula en el plano mandibular entre
los puntos pogonion y punto más posterior de la cabeza del cóndilo proyec-
tados sobre dicho plano. Cuando la dimensión del maxilar superior esté por
debajo de lo normal se anotará la diferencia en la columna «Prognático» del
Progná-
Dimensiones Varones Mujeres Ortog-
nágtico tico
Fosa glenoidea, silla turca ................. 18 17

Silla turca, fisura pterigomaxilar ............ 18 17
Longitud maxilar ........................ 52 52
Fisura pterigomaxilar a 6 .................. 15 16
Longitud mandibular .. ................... 103 101
224 ORTODONCIA
Fig. 12 -15. Cefalograma de Wylie
cuadro adjunto y cuando estén por encima de lo normal en la columna «Or-

tognático»; en la mandíbula se procederá al contrario: cuando el valor esté
aumentado se anotará la diferencia en la sección prognática.
ANÁLISIS VERTICAL
Se trazan los siguientes planos: Francfort, Nasion-punto mentoniano, cuer-

po de la mandíbula del Gonion al Mentoniano y rama de la mandíbula del
Gonion al punto medio y superior del cóndilo. Las medidas que se toman
con los planos mencionados son: ángulo goniaco y ángulo condilar: Cóndilo-
Gonion-Mentoniano; longitud del cuerpo mandibular: Gonion-Mentoniano;
altura de la rama ascendente: Cóndilo-Gonion; distancia entre el cóndilo y el
plano de Francfort medida verticalmente. Altura total de la cara: Nasion-
Mentoniano; una perpendicular al plano Nasion-Mentoniano trazada desde la
espina nasal anterior divide la altura total de la cara en altura superior o nasal
(45 %) y altura inferior o dental (55 %). Para evaluar rápidamente las discre-
pancias del caso estudiado con las medidas anteriores, Wylie propuso un trans-
parente que se aplica directamente sobre la radiografia lateral del paciente.
De esta forma, se pueden obtener los datos de la altura total de la cara, lon-
gitud del borde inferior, altura de la rama y valor del ángulo goniaco por
apreciación directa de las diferencias del caso estudiado con los transparentes
normales y sin necesidad de tomar medidas de cada una de las partes que se
quieren estudiar. Wylie utiliza dos transparentes, una enmarcada por la línea
proyectada desde el Nasion hacia atrás por la parte superior, y desde el Men-
toniano hacia atrás por la parte inferior. La superposición se hace en los pun-
tos Nasion y Mentoniano. El segunto transparente sirve para medir la longi-
CEFALOMETRÍA 225
Fig. 12 -16. Cefalograma de Downs
tud del borde inferior de la mandíbula, la altura de la rama y el ángulo go-

niaco y se superpone en la radiografía sobre el plano mandibular.
Con el cefalograma de Wylie se pueden estudiar, pues, las anomalías de
volumen de los maxilares, tanto en sentido anteroposterior como vertical, y
la forma del ángulo goniaco. Asimismo es muy útil para el diagnóstico de las
posiciones recíprocas de ambos maxilares y sus relaciones con la base del
cráneo.
CEFALOGRAMA DE DOWNS
Downs desarrolló su cefalograma basado en el estudio de 20 individuos,

de 12 a 17 años de edad, con oclusión normal. Dividió su análisis en dos
partes, la primera (análisis esquelético) estudia las características de posición
y crecimiento de los maxilares, y la segunda (análisis dental) analiza las rela-
ciones de los dientes entre sí y con sus maxilares. Como en el cefalograma
de Steiner, en el de Downs se diagnostican anomalías de posición de los
maxilares y de los dientes pero no se pueden estudiar las anomalías de
volumen.
ANÁLISIS ESQUELÉTICO (fig. 12-16)
Se trazan los siguientes planos: Punto S-Gnation, Nasion-Pogonion,

Nasion-punto A, punto A-punto B, punto A-Pogonion, plano mandibular,
plano oclusal, ejes de los incisivos centrales superiores e inferiores (el
del incisivo superior se proyecta hasta el plano de Francfort). Los ángulos
que se emplean en el análisis esquelético de acuerdo con los planos anterio-
res son:
226 ORTODONCIA
1) Ángulo facial. Formado por la línea Nasion-Pogonion en su intersec-

ción con el plano de Francfort. Sirve para medir los prognatismos o retrogna-
tismos inferiores.
2) Ángulo de convexidad. Formado por las líneas Nasion-punto A y
Pogonion-punto A. Cuando el valor es de 0 coincide con el plano facial; si el
valor es negativo indica un perfil prognático por depresión del punto A, y si
es positivo, una relativa prominencia de la base ósea del maxilar superior.
3) Ángulo A-B a Nasion-Pogonion. Permite estudiar la posición recíproca
de las bases apicales. El valor promedio normal es de -4, 6; cuando el ángulo
es positivo indica una posición hacia adelante de la mandíbula (prognatismo
inferior).
4) Ángulo Francfort-mandibular. Formado por el plano de Francfort y el
borde inferior del cuerpo de la mandíbula. Relaciona la inclinación del cuer-
po mandibular con el plano de Francfort; el ángulo aumenta en las clases II
y disminuye en las clases III, según Downs.
5) Ángulo eje Y-plano de Francfort. También llamado ángulo de creci-
miento; está formado por la intersección del eje Y (Gnation-silla) y el plano de
Francfort. Su aumento indicará una tendencia al crecimiento vertical, y su
disminución una tendencia al crecimiento horizontal de la mandíbula.
ANÁLISIS DENTAL (fig. 12-16)
Esta es la zona en que tendrá más influencia la acción del ortodoncista

puesto que está constituida por los dientes y sus procesos alveolares. Se tra-
zan los siguientes ángulos para el diagnóstico dental:
1) Plano oclusal-plano de Francfort. Formado por la intersección de los
dos planos, oclusal y Francfort; sirve para analizar la inclinación del primero.
Downs destaca la relación de este ángulo con el ángulo facial; cuando éste
aumenta, el plano oclusal tiende a ser más paralelo. Asimismo es más incli-
nado en los retrognatismos inferiores (clases II), y más horizontal en los prog-
natismos inferiores (clases III).
2) Inclinación de los ejes de los incisivos superiores e inferiores; sirve para
medir la inclinación de los incisivos.
3) Inclinación de los incisivos inferiores con el plano mandibular. Está
formado por la intersección del eje del incisivo central inferior con el plano
mandibular. Sirve para medir la inclinación de los incisivos inferiores respec-
to a su maxilar (prognatismos y retrognatismos alveolares inferiores).
4) Inclinación de los incisivos inferiores con el plano oclusal. Formado
por la intersección del incisivo central inferior y el plano oclusal relaciona la
inclinación de los incisivos inferiores con el plano oclusal.
5) Distancia de los incisivos superiores a la línea A-Pogonion. Es una me-
dida lineal (normal 2,7 mm) tomada desde el borde incisal del incisivo cen-
tral superior al plano A-Pogonion. Indica la posición del incisivo superior en
relación con su hueso basal.
Las medidas utilizadas en el análisis de Downs quedan resumidas en el
siguiente cuadro:
CEFALOMETRÍA 227
CEFALOGRAMA DE DowNs
Mediciones Variación normal Promedio
1. Ángulo facial ........................ 82 a 95 87,8

2. Ángulo de convexidad ................. 10 a -8,5 0
3. Ángulo A-B a Nasion- Pogonion ......... -9 a O -4,6
4. Ángulo Francfort-Mandibular ........... 28 a 17 21,9
5. Eje Y-plano de Francfort ............... 66 a 53 59,4
6. Plano oclusal-plano de Francfort ......... 1,5 a 14 9,3

7. Ejes 1 y 1 .......................... 130 a 150,5 135,4
8. 1 a plano mandibular .................. 81,5 a 97 91,4
9. 1 a plano oclusal ..................... 3,5 a 10 14,5
10. Distancia 1 a A-Pogonion .............. -1 mm a 5 mm 2,7 mm
CEFALOGRAMA DE STEINER
El cefalograma de Steiner está compuesto por ángulos de distintos auto-

res (Wylie, Downs, Riedel) seleccionados con el criterio de que sean fácil-
mente encontrados por el clínico para su aplicación práctica. Es muy reco-
mendable para estudiar las anomalías de posición de los maxilares y de los
dientes respecto a sus bases óseas , pero no indica las anomalías de volumen,
como el de Wylie.
Steiner relaciona los maxilares a la base del cráneo por medio de los án-
gulos SNA y SNB. Considera que el plano Nasion -centro de la silla turca es
fácil de trazar puesto que se hace en dos puntos claramente localizables en la
radiografia (N y S) situados en el plano medio sagital . Los ángulos SNA y
SNB relacionan las zonas basales de los maxilares con la base del cráneo y
miden el primero 82 ° (desarrollo del maxilar superior) y el segundo 80° (posi-
ción de la mandíbula) La diferencia de dos grados nos da la relación existen-
te entre ambos maxilares . Cuanto mayor sea la diferencia peor será el pro-
nóstico del caso por la mala relación de la base apical superior con el inferior
(fig. 12-17).
A continuación relacioña los dientes con sus huesos basales. Steiner con-
sidera poco seguro el plano mandibular y mide , por tanto, los incisivos con
las líneas NA y NB. El borde incisal del central superior debe estar 4 mm
por delante de la línea NA, y el ángulo formado por el eje de dicho diente y
la línea NA debe ser de 22°; si se prolonga dicho eje longitudinal deberá cor-
tar la órbita en su parte inferior . El borde incisal del central inferior debe
pasar 4 mm por delante de la línea NB , y el eje longitudinal de este diente
forma un ángulo de 25 ° con la línea NB. Estas medidas sirven para localizar
los incisivos superiores, tanto en su posición anteroposterior como en su an-
gulación . Para complementar este estudio de los incisivos Steiner usa el án-
gulo formado por los superiores e inferiores (Downs) que permite ver la an-
gulación entre unos y otros y en relación con la cara ; el valor normal de este
ángulo es de 1300.
En este cefalograma se emplean también las distancias entre la cara me-
228 ORTODONCIA
2°
80°
21
14,5° 32°
22°
Fig. 12 -17. Cefalograma de Steiner
sial del primer molar superior y el plano NA (27 mm), y entre la cara mesial
del primer molar inferior y el plano NB (25 mm) que indicarán la posición
de los primeros molares y el espacio existente en el arco dentario para la
colocación de los dientes; de gran importancia en la indicación de extracción.
Steiner considera también de especial importancia tener en cuenta la pro-
minencia del mentón en el conjunto de la estética facial y, por tanto , sigue el
método de Holdaway midiendo la distancia entre el punto Pogonion y el plano
NB. Como la posición del Pogonion es muy variable cualquier estándar care-
cería de valor y lo importante es comprobar la variación existente entre la
distancia NB-Pogonion y la distancia NB-incisivo inferior. Holdaway conside-
ra que dichas distancias deben ser iguales en los individuos normales, con
una variación estándar de 2 mm. La relación entre estas dos medidas pueden
variarse sensiblemente con la terapia ortodóncica puesto que están situadas
en una zona fácilmente alterable por la aparatología (inclinaciones de los in-
cisivos inferiores ). La determinación de la distancia del Pogonion al plano NB
es de gran utilidad en el diagnóstico del retrognatismo inferior total.
Para estudiar también la posición anteroposterior de la mandíbula respec-
to al cráneo Steiner ha elegido el punto D, localizado arbitrariamente (como
en el caso del punto S), en el centro de la imagen radiográfica del cuerpo del
mentón , que tiene la ventaja de estar rodeado de hueso compacto no ex-
puesto a cambios por el tratamiento , como pasaría si se buscara un punto
cercano al proceso alveolar. La visible colocación de este punto lo hace muy
útil para punto de registro en la superposición de calcos durante el tratamien-
to ortodóncico , usando el plano Go-Gn como línea de orientación. Cuando
se quiere emplear el punto D como reparo en la localización de la mandíbula
se puede conectar con el punto Nasion formándose el ángulo SND (valor
normal 76° o 77°).
La inclinación de la mandíbula con respecto al cráneo se mide, en este
CEFALOMETRÍA 229
ANÁLISIS CEFALOMÉTRICO DE STEINER
SNA .................................... (Ángulo) 82°

SNB .................................... (Ángulo) 80°
(Ángulo) 2°
SND .................................... (Ángulo) 76° a 77°
1 a NA .................................. (mm) 4
1 a NA .................................. (Ángulo) 22°
1 a NB .................................. (mm) 4
1 a NB .................................. (Ángulo) 25°
Po a NB ................................. (mm) No establecido
Po Y 1 a NB ............................. (Diferencia)
1 a 1 .................................... (Ángulo) 130°
SN-oclusal ............................... (Ángulo) 14,5°
SN-GoGn ................................ (Ángulo) 32°
cefalograma, con el ángulo SN-GoGn (valor normal: 32°). Como hay alguna
confusión en el trazado del plano mandibular Steiner recomienda unir los
puntos Gonion y Gnation que pueden pasar por encima del borde inferior
del cuerpo mandibular pero que, según este autor, tienen la ventaja de repre-
sentar mejor el cuerpo de la mandíbula, lo cual es más importante que la
localización exacta del borde inferior. Por último, también se emplea en el
presente cefalograma el ángulo SN-oclusal (valor normal: 14,5°) para determi-
nar la inclinación del plano oclusal con relación a la base del cráneo. Ade-
más del análisis morfológico, Steiner confiere gran importancia al movimien-
to de apertura y oclusión de la mandíbula en el diagnóstico de las anomalías
de la oclusión y de la posición del maxilar inferior y se basa para ello en los
estudios de Thompson sobre las posiciones mandibulares (véase Fisiología,
capítulo 3).
En el cuadro anterior resumimos las medidas y angulaciones utilizadas
en el cefalograma de Steiner con sus respectivos valores normales.
CEFALOGRAMA DE SASSOUNI
En el análisis de Sassouni no se dan cifras, índices, etc., tomados de mu-

chos individuos normales para ser relacionados con el caso anómalo, sino
que se estudian las desviaciones de las proporciones normales de acuerdo
con las características individuales. Sassouni emplea en su análisis cuatro pla-
nos; al utilizar estos cuatro planos disminuye la posibilidad de error que puede
existir al basar el diagnóstico en un solo plano, por la variación de posición
que pueden tener los puntos craneométricos de referencia.
TELERRADIOGRAFIA DE PERFIL (fig. 12-18 A)
Puntos:
Si: El punto más bajo del contorno de la silla turca.

Sp: El punto más posterior del contorno de la silla turca.
230 ORTODONCIA
Fig. 12 -18. Análisis tridimensional de los calcos cefalométricos de las telerradiografías de frente y
de perfil. Puntos, planos y arcos empleados en el método de Sassouni. Caso de prognatismo y
laterognatismo inferior (caso núm. 4)
0: Es el centro del área focal en donde convergen los cuatro planos hori-
zontales (base craneal, maxilar superior, oclusal y mandibular).
Te: Temporal, es la intersección de la lámina cribosa y la línea MZT (Maxilo-
Zigoma-Temporal).
CONSTRUCCIÓN DEL DIAGRAMA
Planos. Plano supraorbital, tangente a la apófisis clinoides anterior y al

punto más superior de la bóveda orbitaria (CL-Ro). Se emplea únicamente
como referencia para trazar el plano de la base craneal.
Trazar el plano de la base craneal , que es paralelo al plano supraorbital y
tangente al punto Si. Trazar los planos maxilar superior (espina nasal anterior-
espina nasal posterior , ENA-ENP), oclusal y mandibular. Estos cuatro planos
convergen hacia un área focal llamada centro 0.
Localización del centro 0. La tendencia más frecuente de los cuatro planos

es la de converger posteriormente hacia un centro común. Debido a que nin-
gún plano cefalométrico puede ser trazado con tal precisión que se eliminen
todos los errores posibles, se debe buscar un área de convergencia en lugar
de un punto geométrico. El centro 0 deber ser localizado como el centro de
CEFALOMETRÍA 231
un área de 15 mm de diámetro (el tamaño de una moneda de 10 cts.), den-

tro de la cual pasan los cuatro planos. Si alguno de los planos está fuera del
área de convergencia de 15 mm indica que dicho plano se aparta del balance
facial individual y, por tanto, no es tomado en consideración para la localiza-
ción del punto 0.
Arcos. Desde el punto 0 se trazan cuatro arcos, con radio en los puntos
NA, A, Te y Sp.
a) Arco anterior: con radio en el punto Nasion, debe pasar tangente al
punto espinal anterior (ENA), borde incisal 1 y Pogonion (Pog). Cuando estos
tres puntos queden situados, por delante o por detrás del arco, se debe trazar
un segundo arco desde el punto ENA para poder valorar la posición de los
incisivos superiores con su maxilar y del maxilar inferior con respecto al su-
perior.
b) Arco basal: desde el punto A; debe pasar por el punto B. Esto permite
evaluar la posición de la base apical mandibular.
c) Arco facial medio: desde el punto Te; indica la posición de los prime-
ros molares permanentes; debe ser tangente a la cara mesial del 6.
d) Arco posterior: Desde Sp; debe pasar a través del Gonion (Go). Indica
la posición posterior de la mandíbula.
Balance anteroposterior. En sentido anteroposterior el cuerpo de la man-

díbula se extiende entre los arcos anterior y posterior. El cuerpo de la mandí-
bula (GoPog) es igual en tamaño a la distancia existente entre los puntos
en que los arcos anterior y posterior cortan el plano de la base craneal.
Balance vertical. Las proporciones de la altura de la parte superior e infe-

rior de la cara se juzgarán teniendo en cuenta que el plano maxilar debe ser
equidistante al craneal y al mandibular . Esto es medido desde ENA a lo largo
del arco anterior, y desde ENP a lo largo del arco posterior . En otras pala-
bras:
De ENA a la base craneal = ENA al plano mandibular,

y de ENP a la base craneal = ENP al plano mandibular.
El borde incisal del 1 debe estar situado en el punto medio entre ENA y
Pog. El borde incisal del 1 debe estar situado en el punto medio entre A y B.
Ejes de dientes. Dibujar ejes 1, 1, 6 y 6.
Desde 1 a los planos oclusal, maxilar superior y base craneal.

6 al plano oclusal, maxilar superior y base craneal.
1 al plano oclusal, maxilar superior y mandibular.
6 al plano mandibular.
Relaciones: 6 con el plano mandibular =1 respecto al mismo plano + 5°.
Ángulo 1 plano oclusal = ángulo 1 plano maxilar superior.
Ángulo 1 plano oclusal = ángulo 6 plano base craneal.
Ángulo 6 plano oclusal = ángulo 1 plano base craneal.
Ángulo 6 plano maxilar superior = ángulo 1 plano maxilar superior + 10°.
232 ORTODONCIA
TELERRADIOGRAFIA DE FRENTE ( fig. 12-18 B)
Puntos:
Lo: Lateroorbital; punto de intersección de la línea oblicua orbital con el
contorno externo de la órbita. (Línea oblicua orbital = proyección del
ala mayor del esfenoides).
Mx: Maxilar; máxima concavidad del contorno lateral del maxilar entre el
proceso coronoides y el primer molar superior.
Nc: Cuello de la lámina perpendicular del etmoides.
Trazos:
Unir los puntos Lo-Lo y trazar una perpendicular a este plano desde el
punto Nc. Así pueden verse las asimetrías bilaterales a ambos lados de la
perpendicular y las asimetrías verticales por comparación con el plano Lo-Lo.
Unir los puntos Lo-Mx en ambos lados. El contorno bucal de los prime-
ros molares permanentes es tangente a la línea Lo-MX con una variación de
± 2 mm.
Trazar una perpendicular desde el punto Lo al plano Lo-Lo en ambos
lados. Esta perpendicular debe pasar por Go. La distancia Go-Go debe ser
igual a Lo-Lo.
RELACIÓN DE LA TELERRADIOGRAFÍA DE PERFIL CON LA DE FRENTE ( fig. 12-18)
Para relacionar en un mismo calco las dos radiografías se dibuja, primero,

la de frente por el lado derecho poniendo el plano Lo-Lo horizontal y su
perpendicular desde Nc vertical. La de perfil, por el lado izquierdo. Dibujar
los incisivos centrales en el mismo nivel horizontal que en la de frente (poner
en el mismo nivel también el mentón, basion y odontoidal). En esta forma,
cualquier punto de la radiografia de perfil puede ser proyectado en la de frente.
Aplicación en el diagnóstico
En los casos clínicos siguientes puede observarse la aplicación práctica del

cefalograma de Sassouni en el diagnóstico diferencial de las anomalías dento-
maxilofaciales. El primero es un caso en el cual el estudio individual basado
en el método que acabamos de describir demuestra que no existen anomalías y
que el balance facial es satisfactorio. Los demás, son casos que presentan al-
gunas anomalías cuyo diagnóstico puede efectuarse de acuerdo con las nor-
mas del análisis de Sassouni.
Caso núm. 1 (fig. 12-19). Es un caso de oclusión normal y buen balance
facial. No hay anomalías de posición de los maxilares: arco anterior pasa por
ENA, borde del 1 y Pog. Buena relación de las bases apicales: arco basal
desde A pasa por B. No hay anomalías de volumen del maxilar inferior: arco
anterior pasa por Pog, arco posterior pasa por Go. No hay mesogresión 6:
arco facial medio pasa por delante del 6.
Caso núm. 2 (fig. 12-20). Caso de macrognatismo e hipergonia. Retrog-
natismo total superior y prognatismo total inferior: el arco anterior pasa por
CEFALOMETRIA 233
Me
Fig. 12 -19. Análisis de Sassouni. Oclusión normal y buen balance facial (caso núm. 1)
delante de ENA y por detrás de Pog. Macrognatismo inferior anteroposterior:

el arco anterior por detrás de Pog, el arco posterior por delante de Go. Di-
mensión anteroposterior del maxilar inferior mayor que base craneal entre
los dos arcos anterior y posterior. Parte inferior de la cara mayor que la supe-
rior en sentido vertical: ENA-plano mandibular mayor que ENA-plano base
Fig. 12-20. Análisis de Sassouni. Caso de ma-

crognatismo inferior e hipergonia (caso núm. 2)
234 ORTODONCIA
Fig. 12 -21. Análisis de Sassouni. Caso de mi-

crognatismo inferior (caso núm. 3)
craneal, distancia ENP-plano mandibular ligeramente menor que ENP-plano

base craneal (por la hipergonia).
Caso núm. 3 (fig. 12-21). Caso de micrognatismo inferior. Retrognatismo
inferior: el arco anterior pasa por delante de Pog. Mala relación de las bases
apicales: punto B posterior al arco basal trazado desde A. Micrognatismo in-
ferior anteroposterior: arco anterior por delante de Pog, arco posterior ligera-
mente por delante de Go. Dimensión anteroposterior del maxilar inferior
menor que la base craneal entre los dos arcos anterior y posterior.
Caso núm. 4 (fig. 12-18). Caso de prognatismo inferior con laterognatismo.
Prognatismo inferior: el arco anterior pasa por detrás de Pog y el arco poste-
rior pasa por detrás de Go. Maxilar inferior de volumen normal en sentido
anteroposterior: distancia arco anterior-arco posterior igual a distancia entre
Pog y Go. Mala relación de las bases apicales: punto B anterior al arco basal
trazado desde A. Laterognatismo inferior: puntos Go-Go desviados hacia el
lado derecho en relación con las perpendiculares trazadas al plano Lo-Lo desde
los puntos lateroorbitales; línea media inferior desviada hacia el lado derecho
en relación con la perpendicular al plano Lo-Lo desde Nc.
RESUMEN
El análisis de Sassouni permite efectuar un diagnóstico individual.

Éste método es de gran utilidad en el diagnóstico de las anomalías de
posición de los maxilares y de las anomalías de volumen del maxilar inferior.
La relación de las bases apicales puede ser estudiada por medio del arco basal.
Permite relacionar las proporciones verticales entre la parte superior e in-
ferior de la cara.
En el cefalograma de frente se puede estudiar: la posición del maxilar in-
CEFALOMETRÍA 235
ferior en sentido transversal (laterognatismo), la anchura del maxilar inferior

(Go-Go = Lo-Lo), y la posición de los primeros molares superiores en senti-
do transversal.
Por medio del análisis de Sassouni se puede realizar un estudio tridimen-
sional relacionando en un mismo calco las telerradiografias de frente y de per-
fil; cualquier punto de referencia puede ser proyectado de una a otra que-
dando siempre en el mismo plano; esto nos ofrece una visión más completa
del caso estudiado.
ANÁLISIS CEFALOMÉTRICO DE RICKETTS
Ricketts mostró sus primeros estudios cefalométricos en el año 1959 y

desde esa fecha hasta ahora su método se ha ido enriqueciendo, asesorado
por un equipo de estadísticos y de investigadores . La utilización de los orde-
nadores le ha permitido desarrollar cálculos y verificaciones que hacen de su
método de análisis cefalométrico uno de los de mayor rigor científico. La
Rocky Mountain estudió 60 000 casos según este método entre los años 1969
y 1977.
En su esencia, el método consta de dos partes bien definidas : 1) el análi-
sis cefalométrico propiamente dicho , y 2) la síntesis , que comprende una
serie de términos para llevar a cabo una predicción de los cambios previstos
debidos al efecto del tratamiento y del crecimiento . Es decir, se valoran los
cambios cuantitativa y cualitativamente.
En el análisis cefalométrico propiamente dicho, es muy importante desta-
car que todas las mediciones han sido seleccionadas para una descripción ex-
presiva y corregidas para la edad , sexo y tipo. Esto constituye una gran dife-
rencia con los demás métodos cefalométricos y desde luego un instrumento
científico para el diagnóstico.
En su descripción se han elaborado valores norma para las dimensiones
de cabeza y cuello . Estos valores no solamente proporcionan normas para la
comparación en términos de valores medios de las mediciones aclaradas sino,
también , curvas de distribución con tendencias centrales y desviaciones es-
tándar. Además , con vistas al tratamiento , se han determinado las condicio-
nes más deseables y se han confeccionado tablas de consulta para correccio-
nes biológicas . Esto toma el nombre de desviación clínica , en términos de la
extensión de variación tolerable.
El análisis incluye punto craneométricos , planos, ejes, líneas y además una
serie de registros cefalométricos que permiten fácilmente obtener un buen
diagnóstico del caso , comparar un individuo con otro o con el mismo en di-
ferentes edades y clasificar las diferentes disposiciones anatómicas . Evidente-
mente, es en la actualidad el análisis cefalométrico más completo.
Puntos craneométricos
En el análisis cefalométrico, Ricketts emplea 22 puntos craneométricos,
de los cuales 10 son originales del autor.
Los puntos convencionales utilizados por este método son: basión, po-
236 ORTODONCIA
Fig. 12-22. Cefalograma de Ricketts. Puntos ce- Fig. 12-23. Cefalograma de Ricketts. Planos,
falométricos ejes y líneas
rión, infraorbitario, nasión, espina nasal anterior , espina nasal posterior, punto
A, pogonio , gnatión, mentón , antegonial y gonión.
Los puntos craneométricos de Ricketts son (fig. 12-22):
1. Pterigoideo (PT). Punto más superior del agujero redondo mayor, lo-
calizado a nivel del punto más posterior de la fosa pterigomaxilar.
2. Suprapogonio (PM). Punto localizado en la convergencia de la lámina
cortical externa con la interna del mentón óseo, a nivel del plano sagital medio
de la sínfisis mandibular.
3. Centroide mandibular (XI). Punto localizado en el centro geométrico
de la rama mandibular
4. Condilar (CD). Punto medio del cóndilo mandibular a nivel del plano
basocraneal.
5. Punto CC ( CC). Punto localizado en la intersección del plano basocra-
neal en el eje facial
6. Punto CF (CF). Punto localizado en la intersección del plano de Franc-
fort con la vertical pterigoidea.
7. Punto EN (EN). Punto más anterior de la prominencia de la nariz, tra-
zado sobre el perfil blando.
8. Punto EM (EM). Punto más anterior de la comisura labial.
9. Punto LL (LL). Punto más anterior del labio inferior.
10. Punto DT (DT). Punto más anterior de la prominencia de la barbilla
trazada sobre el perfil blando.
Planos, ejes y líneas (fig. 12-23)
1. Plano de Francfort. Formado por la unión del porión y el punto in-

fraorbitario. Orientación de la postura natural de la cabeza.
2. Plano basocraneal. Formado por la unión del basión y nasión. Línea
CEFALOMETRIA 237
divisoria natural entre cara y cráneo. Referencia idónea para valorar el des-
plazamiento espacial mandibular.
3. Plano facial. Formado por la unión de nasión y pogonión. Se utiliza
como referencia para determinar el tipo de perfil óseo.
4. Plano palatino. Formado por la unión de la espina nasal anterior y la
espina nasal posterior. Mantiene paralelismo con el plano de Francfort du-
rante el crecimiento del maxilar. Referencia: inclinación del maxilar.
5. Plano dentario. Formado por la unión del punto A y pogonión. Rela-
ciona las bases óseas apicales maxilar y mandibular. Referencia básica para
determinar la posición del incisivo inferior.
6. Plano mandibular. Formado por la unión de mentón y antegonial. Su
inclinación expresa el desarrollo de la rama ascendente mandibular. Indica-
dor indirecto del ancho de la cara.
7. Plano oclusal funcional. Formado por el punto de máximo entrecruza-
miento de primeros molares y primeros bicúspides y caninos. Su cambio de
inclinación indica alteraciones en la posición vertical de la arcada dentaria,
influyendo así en la estabilidad del tratamiento.
8. Plano estético. Formado por la unión del punto nasal y punto barbilla
(DT). Localiza el grado de protrusión de los labios, indicador del equilibrio
estético y armonía facial.
1. Eje facial. Formado por la unión de pterigoideo y gnatión. Es muy es-

table y no varía el crecimiento facial. Indicador de la tendencia de crecimien-
to mandibular y la proporción entre anchura y profundidad de la cara.
2. Eje cuerpo mandibular. Formado por la unión del centroide mandibu-
lar y suprapogonio. Constituye el eje interno y central del cuerpo de la man-
díbula.
3. Eje condilar. Formado por la unión del punto condilar y centroide
mandibular. Constituye el eje interno del cóndilo. Referencia: anomalías en
sentido vertical de la mandíbula.
1. Línea vertical pterigoidea. Perpendicular al plano de Francfort, a nivel

del punto más posterior de la fosa pterigomaxilar. Referencia: posición maxi-
lar superior. Posición ATM.
Descripción cefalométrica
Ricketts agrupa en seis campos los factores descriptivos.
Campo I. Problema dentario: determina la posición dentaria.

Campo II. Problema óseo: determina la posición entre ambos maxilares.
Campo III. Problema oseodentario: relaciona los dientes con sus bases
apicales.
Campo IV. Problema estético: determina cómo afectan las anomalías den-
tomaxilares a la armonía estética de la cara.
Campo V. Problema determinante: indica cuál es el responsable del pro-
blema: la mandíbula, el maxilar o ambos.
238 ORTODONCIA
A B C D
Fig. 12 -24. Problema dentario. A, resalte incisivo. B, sobremordida incisiva. C, egresión incisivo
inferior. D, ángulo interincisivo
Fig. 12 -25. Problema esquelético. A, convexidad facial. B, altura facial posterior
nD
Fig. 12 -26. Problema oseodentario. A, posición molar superior. B, posición incisivo inferior. C,
posición incisivo superior. D, inclinación incisivos superior e inferior. E, altura posterior plano
oclusal e inclinación plano oclusal
A C
Fig. 12-27 . Problema estético. A, perfil labial. B, longitud labio superior . C, distancia comisura
labial a plano oclusal
Fig. 12-28. Problema determinante. A, profundidad facial, eje facial. B, cono facial, plano mandi-
bular. C, profundidad maxilar. D, altura maxilar. E, inclinación plano palatino
Fig. 12-29. Problema estructural interno. A, deflexión craneal. B, longitud craneal anterior. C,
altura facial posterior y posición rama de la mandíbula. D, localización del porión. E, arco man-
dibular y longitud cuerpo mandibular
CEFALOMETRIA 239
Campo VI. Problema estructural interno: determina si existe alguna de-

formidad estructural que condiciona el pronóstico de la maloclusión.
Factores descriptivos
PROBLEMA DENTARIO
1. Resalte incisivo (fig. 12-24 A). Distancia entre los bordes incisales del
incisivo central superior y el inferior. Expresa el grado de maloclusión de los
incisivos a nivel del plano horizontal. Aumentado: clase II, 1.a dentaria. Dis-
minuido: clase III dentaria.
2. Sobremordida incisiva (fig. 12-24 B). Distancia entre los bordes in-
cisales del incisivo central superior y el inferior perpendicular al plano oclusal.
Aumentado: hiperoclusión incisiva. Disminuido: mordida abierta incisiva (hi-
poclusión).
3. Egresión incisivo inferior (fig. 12-24 C). Distancia del borde incisa] del
incisivo central inferior al plano oclusal. Factor clave para el diagnóstico di-
ferencial de la hiperoclusión incisiva, que afecta el plan de tratamiento. Au-
mentado: hiperoclusión incisiva. Disminuido: mordida abierta incisiva inferior
(hipoclusión inferior).
4. Ángulo interincisivo (fig. 12-24 D). Ángulo formado por los ejes axia-
les de los incisivos superior e inferior. Es un factor importante por sus im-
plicaciones estéticas e influye sobre la estabilidad del tratamiento. Aumen-
tado: prognatismo alveolar superior e inferior. Disminuido: hiperoclusión den-
taria.
PROBLEMA ESQUELÉTICO
1. Convexidad facial (fig. 12-25 A). Distancia del punto A al plano facial.
Es un factor clave para determinar la existencia de un problema ortopédico y
la extensión de la anomalía estética. Aumentado : retrognatismo total inferior.
Disminuido : prognatismo total inferior.
2. Altura facial posterior (fig. 12-25 B). Ángulo formado por los puntos
Xi, Pm, Ena con vértice en Xi. El grado de divergencia indica una tendencia
esquelética hacia un problema vertical . Aumentado : mordida abierta esqueléti-
ca. Disminuido : hiperoclusión esquelética.
PROBLEMA OSEODENTARIO
1. Posición molar superior (fig. 12-26 A). Distancia del punto coronario
dista] del molar a la línea vertical pterigoidea. Determina si la clase de Angle
molar se debe al molar superior o inferior. Aumentado: clase II molar supe-
rior. Disminuido: clase II molar inferior.
2. Posición incisivo inferior (fig. 12-26 B). Distancia del borde incisal del
incisivo central inferior al plano dentario. Define el grado de vestíbulo o lin-
guogresión de los incisivos inferiores, y la posición recíproca de los incisivos
240 ORTODONCIA
con sus huesos basales de soporte. Aumentado: prognatismo total inferior.

Disminuido: retrognatismo total inferior.
3. Posición incisivo superior (fig. 12-26 C). Distancia del borde incisal del
incisivo central superior al plano dentario. Define el grado de vestíbulo o lin-
guogresión de los incisivos superiores y su posición relativa con el hueso basal
de soporte. Aumentado: prognatismo total superior. Disminuido: retrognatis-
mo total inferior.
4. Inclinación incisivo inferior (fig. 12-26 D). Ángulo formado por el eje
axial incisivo con el plano dentario. Describe el grado de inclinación del inci-
sivo inferior. Aumentado: vestibuloversión. Disminuido: linguoversión.
5. Inclinación incisivo superior (fig. 12-26 D). Angulo formado por el eje
axial incisivo con el plano dentario. Describe el grado de inclinación del in-
cisivo superior. Aumentado: vestibuloversión. Disminuido: linguoversión.
6. Altura posterior plano oclusal (fig. 12-26 E). Distancia vertical desde el
punto Xi al extremo posterior del plano oclusal. Describe la alteración verti-
cal posterior del plano oclusal debida al tratamiento. Los valores positivos in-
dican que el plano oclusal se halla por encima del punto Xi, y los negativos,
lo contrario.
7. Inclinación plano oclusal (fig. 12-26 E). Ángulo formado por el plano
oclusal y el eje del cuerpo. Localiza y describe el plano oclusal con respecto
a la mandíbula. Su valor es importante para el plan de tratamiento y la ten-
dencia a la recidiva.
PROBLEMA ESTÉTICO
1. Perfil labial (fig. 12-27 A). Distancia del punto más anterior del labio
inferior (LL) al plano estético . Expresa el equilibrio estético de los labios con
el resto del perfil facial . Aumentado : retroquelia. Disminuido: proquelia.
2. Longitud labio superior (fig. 12-27 B). Distancia de la espina nasal
anterior a la comisura labial. Relaciona los dientes con los labios. Aumentado:
buen desarrollo labial. Disminuido : constricción labial.
3. Distancia comisura labial a plano oclusal (fig. 12-27 C). Distancia del
punto más anterior del plano oclusal a la comisura labial. El plano oclusal
debe quedar por debajo de la comisura labial. Aumentado : sonrisa gingival.
Disminuido: sonrisa incisiva inferior.
PROBLEMA DETERMINANTE
1. Profundidad facial (fig. 12-28 A). Ángulo formado por el plano facial y
el plano de Francfort. Localiza la mandíbula en el plano horizontal, indican-
do su posición anteroposterior. Aumentado: prognatismo mandibular. Dismi-
nuido: retrognatismo mandibular.
2. Eje facial (fig. 12-28 A). Ángulo formado por el plano basocraneal y
el eje facial. Indica la dirección del crecimiento de la mandíbula y de la tra-
yectoria eruptiva de los molares. Aumentado: braquifacial (euriprosopo).
3. Cono facial (fig. 12-28 B). Ángulo formado por el plano facial y el
plano mandibular. Expresa la altura de la cara, determinando el componente
CEFALOMETRIA 241
direccional del crecimiento facial y el biotipo. Aumentado: braquifacial. Dismi-

nuido: dolicofacial.
4. Plano mandibular (fig. 12-28 B). Ángulo formado por el plano mandi-
bular y el plano de Francfort. Indica la altura facial posterior. Aumentado:
mordida abierta mandibular. Disminuido: hiperoclusión mandibular.
5. Profundidad maxilar (fig. 12-28 C). Ángulo formado por la línea NA
con el plano de Francfort. Localiza el maxilar en el plano horizontal, indicando
su posición espacial anteroposterior. Aumentado: prognatismo maxilar. Dis-
minuido: retrognatismo maxilar.
6. Altura maxilar (fig. 12-28 D). Ángulo formado por la unión de los
puntos CF, nasión y punto A, con vértice en CF. Localiza el maxilar en el
plano vertical. Aumentado: hiperoclusión maxilar. Disminuido: mordida abier-
ta maxilar.
7. Inclinación plano palatino (fig. 12-28 E). Ángulo formado por el plano
palatino y el plano de Francfort. Describe la inclinación anterior del paladar.
Aumentado: mordida abierta maxilar. Disminuido: hiperoclusión maxilar.
PROBLEMA ESTRUCTURAL INTERNO
1. Deflexión craneal (fig. 12-29 A). Ángulo formado por el plano baso-
craneal y el plano de Francfort. Muestra la anomalía basal y esquelética. Au-
mentado: prognatismo mandibular. Disminuido: retrognatismo mandibular.
2. Longitud craneal anterior (fig. 12-29 B). Distancia del punto CC a na-
sión. Indica si una clase II esquelética se debe a un prognatismo superior por
base craneal larga, o si una clase III esquelética se debe a un retrognatismo
superior por base craneal corta. Aumentado: pronostica el prognatismo superior.
Disminuido: pronostica el retrognatismo superior.
3. Altura facial posterior (fig. 12-29 C). Distancia del punto CF al gonión.
Indica el grado de desarrollo vertical de la rama ascendente de la mandíbula.
Aumentado: braquifacial (euriprosopo). Disminuido: dolicofacial (leptopro-
sopo).
4. Posición rama de la mandíbula (fig. 12-29 C). Ángulo formado por la
línea CF-Xi y el plano de Francfort. Aumentado: prognatismo mandibular.
Disminuido: retrognatismo mandibular.
5. Localización del porión (fig. 12-29 D). Distancia del punto porión a la
vertical pterigoidea. La posición del punto porión es indicativa de la posición
anteroposterior de la articulación temporomaxilar. Aumentado: retrocondilis-
mo. Retrognatismo. Disminuido: procondilismo. Prognatismo.
6. Arco mandibular (fig. 12-29 E). Ángulo formado por el eje del cuerpo
con el eje condilar. Indica el grado de inclinación del cóndilo y del desarrollo
mandibular. Aumentado: patrón horizontal, hiperoclusión mandibular. Dismi-
nuido: patrón vertical, mordida abierta mandibular.
7. Longitud cuerpo mandibular (fig. 12-29 E). Distancia del punto Xi al su-
prapogonio (PM). Indica si el grado de alteración mandibular se debe al ta-
maño del cuerpo de la mandíbula. Aumentado: prognatismo mandibular. Dis-
minuido: retrognatismo mandibular.
242 ORTODONCIA
ANÁLISIS CEFALOMÉTRICO DE RICKETTS
Norma Valor Desviación Interpre-

Registro cefalométrico NC DC edad actual + - tación
Resalte incisivo 2,5 2,5 2,5
Sobremordida incisiva 2,5 2,0 2,5
Extrusión incisivo inf. 1,25 2,0 1,25
Ángulo interincisivo 132° 6° 132°
Convexidad facial 2,0 2,0
Altura facial inferior 470 40 470
Posición molar superior E3 3,0
Posición incisivo inf. 1,0 2,3 1,0
Posición incisivo sup. 3,5 2,3 3,5
Inclinación incisivo inf. 22° 4° 22°
Inclinación incisivo sup. 28° 4° 28°
Altura posterior oclusal 0,0 3,0
Inclinación oclusal 22° 4°
Protrusión labial -2,0 2,0
Longitud labio superior 24 2,0
Dist. comisura oclusal -3,5 ?
Profundidad facial 87° 3°
Eje facial 90° 3,5° 90°
Cono facial 68° 3,5° 68°
Plano mandibular 26° 4,5°
Profundidad maxilar 90° 30 90
Altura maxilar 530 3°
Inclinación paladar 1° 3,5° 10
Deflexión craneal 27° 3°
Long. craneal anterior 55,0 2,5
Altura facial posterior 55,0 3,3
Posición rama 76° 3° 76°
Localización porión 34,0 2,7
Arco mandibular 26° 4°
Long. cuerpo mandíbula 65° 2,7
Análisis cefalométrico de Ricketts , NC: norma clínica. DC: desviación clínica. NORMA EDAD : valor conside-
rado normal a partir de los 9 años . VALOR ACTUAL: valor obtenido en el análisis cefalométrico del caso
particular. DESVIACIÓN + o -: existen tablas con correcciones biológicas para cada uno de estos factores;
según la desviación que indica la tabla (1DC , 2DC, 3DC) se marca con 1, 2, 3, cruces en el lado + o -.
CEFALOMETRIA 243
ANÁLISIS CEFALOMÉTRICOS DE MCNAMARA
Las aportaciones del método de análisis cefalométrico de McNamara que

más utilidad pueden representar en el diagnóstico son las siguientes:
1. Se basa principalmente en medidas lineales y no angulares, lo que
facilita el plan de tratamiento. Especialmente, según el autor, en los pacientes
tributarios de cirugía ortognática.
2. Presenta la ventaja de que sus normas pueden aplicarse al niño en
crecimiento y al adulto, sea varón o mujer.
3. Los cambios verticales debidos al crecimiento se pueden apreciar mejor
que en otros cefalogramas; por ejemplo, el ángulo ANB puede fallar en el
diagnóstico de las malas relaciones de las bases óseas, puesto que no detecta
los componentes verticales que pueden influir en los prognatismos y retrog-
natismos totales.
4. Los principios de este análisis son fáciles de entender por personas
no especialistas, por lo que sirven para explicar los problemas ortodóncicos a
los pacientes y sus padres.
En el análisis cefalométrico de McNamara se describen varias medidas li-
neales correspondientes a un promedio de individuos «normales» de nueve
años y adultos masculinos y femeninos. Estas medidas son las siguientes:
1. Relación del maxilar superior con la base craneal.
2. Relación de la mandíbula con el maxilar superior. A: en sentido ante-
roposterior. B: en sentido vertical.
3. Relación de la mandíbula con la base craneal.
4. Relación del incisivo superior con el maxilar superior.
5. Relación del incisivo inferior con la mandíbula.
6. Análisis del tracto respiratorio. A: nasofaringe. B: orofaringe.
1. RELACIÓN DEL MAXILAR SUPERIOR CON LA BASE CRANEAL
Dos factores principales entran en consideración al evaluar la posición del

maxilar superior con la base craneal: 1) la relación esquelética del punto A
con la perpendicular al plano de Francfort desde el punto nasión, y 2) el per-
fil de los tejidos blandos.
Según la norma combinada de adultos de ambos sexos (muestra de Ann
Arbor de adultos con caras bien proporcionadas), el punto A queda 1 mm
por delante de la perpendicular al plano de Francfort pasando por el punto
nasión. En el niño en dentición mixta el promedio es de 0 mm entre el
punto A y la misma perpendicular nasión (fig. 12-30). Con estas medidas
pueden diagnosticarse los prognatismos y retrognatismos totales superiores en
dentición mixta y en el adulto.
En lo que se refiere al perfil de los tejidos blandos, McNamara reconoce,
como es lógico, que el diagnóstico del prognatismo superior, bien sea total o
alveolar, está ligado íntimamente a la posición del labio superior, ocasionan-
do un ángulo nasolabial agudo; en el caso contrario, en los retrognatismos
totales o alveolares superiores suele presentarse un ángulo nasolabial obtu-
so. Sin embargo, en estas situaciones no deben menospreciarse otras anoma-
lías propias de los labios como las de volumen (macro y microquelia), las de
244 ORTODONCIA
Fig. 12-30. Determinación de las relaciones del maxilar superior con la base craneal y de las
longitudes efectivas del maxilar superior (tercio medio facial) y de la mandíbula. A, dentición
mixta; B, adulto femenino; C, adulto masculino (McNamara)
posición (pro y retroquelia ) y las de forma, hiper o hipotonicidad del múscu-

lo orbicular de los labios.
2. RELACIÓN DE LA MANDÍBULA CON EL MAXILAR SUPERIOR
A. Longitudes maxilar y mandibular (fig. 12-30)
Se determina la longitud efectiva del tercio medio facial, no la longitud

anatómica real del maxilar superior , midiendo la distancia desde el punto con-
díleon o condilar (el punto más posterosuperior del contorno del cóndilo man-
dibular) al punto A. De la misma manera, la longitud efectiva de la mandíbu-
la es la distancia lineal desde el condíleon al punto gnation. El punto condí-
leon es con mucha frecuencia dificil de localizar . McNamara recomienda el
uso de pantallas reforzadoras para mejorar la calidad de las radiografías y, ade-
más, explica que el punto condíleon se usa como referencia para medir las
CEFALOMETRIA 245
Fig. 12 -31. Medida de la altura facial anteroinferior desde la espina nasal anterior hasta el punto
mentoniano. A, dentición mixta ideal; B, adulto femenino ideal; C, adulto masculino ideal (McNa-
mara)
longitudes de ambos maxilares y un pequeño error en su localización no afec-

tará de manera importante a la relación geométrica entre el maxilar superior
y el inferior.
En los estudios longitudinales de los estándares de Bolton , de Burlington y
de Ann Arbor se puede observar la relación entre la longitud efectiva del
maxilar y de la mandíbula. De esta relación se han obtenido normas prome-
dio que permiten determinar las longitudes efectivas de los dos maxilares a
partir de comparaciones con individuos con proporciones faciales armónicas.
Por ejemplo, en un niño en dentición mixta con caracteres faciales nor-
males, la longitud del maxilar superior de 85 mm corresponde a una longitud
mandibular entre 105 y 108 mm y la diferencia entre ambas (20 a 23 mm) es el
diferencial maxilomandibular. De la misma manera se podrá obtener con faci-
lidad este diferencial en individuos adultos (tabla 12-1). Es importante resal-
tar que la consideración más importante que hay que tener en cuenta en estas
medidas es la relación geométrica de los componentes y no la edad del pa-
ciente.
246 ORTODONCIA
Tabla 12-1. ANÁLISIS CEFALOMÉTRICO DE MCNAMARA
Longitud Longitud Diferencial Altura facial

maxilar mandibular maxilo- anteroinferior
mandibular
Dentición mixta 85 mm 105-108 mm 20-23 mm 60-62 mm
Individuo de talla
mediana (adulto 94 mm 120-123 mm 26-29 mm 66-68 mm
femenino)
Individuo de talla
alta (adulto mas- 100 mm 130- 133 mm 30-33 mm 70-74 mm
culino)
Relaciones entre las longitudes efectivas del maxilar superior y de la mandíbula y la

diferencia entre ellas. En la columna de la derecha se expresan las medidas promedio
de la altura facial anteroinferior. Los valores representados suelen corresponder a in-
dividuos normales, pero no son absolutos (McNamara).
B. Dimensión vertical (fig. 12-31)
La altura facial anteroinferior desempeña un importante papel en la rela-

ción entre el maxilar superior y el inferior. En el análisis cefalométrico de
McNamara, esta altura se toma de la espina nasal anterior al punto mentoniano
1 2
Superficie
Ice-- vestibular Fig. 12-32. Diagnóstico de la posición anteropos-
del incisivo terior del incisivo superior en relación con el
punto A. Esta medida debe estar comprendida
entre 4 y 6 mm. 1, perpendicular desde el punto
nasión. 2, perpendicular por el punto A paralela
a la perpendicular desde nasión. 3, línea parale-
la a la perpendicular desde nasión trazada desde
la superficie más vestibular del incisivo superior.
4, distancia anteroposterior entre el incisivo su-
4 perior y el punto A (McNamara)
CEFALOMETRIA 247
Fig. 12-33. Valores promedios de las medidas utilizadas en el análisis cefalométrico de McNama-
ra. A, proporciones ideales en un niño de nueve años. B, el mismo paciente a la edad de once
años. C y D, valores promedios en el paciente adulto femenino y masculino (v. texto) (figs. 12-30
a 12-33: McNamara, J. A. Jr., A method of cephalometric evaluation . Am. J. Orthod., 86:449-469,
1984
(v. tabla). La medida lineal así obtenida tendrá valores distintos para cada pa-
ciente, ya que aumenta con la edad, pero ofrecerá cifras proporcionadas con
las longitudes maxilar y mandibular en individuos con tipos faciales equili-
brados. Cuando la altura facial inferior aumenta, la mandíbula parece ser más
retrognática y, al contrario, cuando disminuye da la apariencia de una mandí-
bula más prognática.
3. RELACIÓN DE LA MANDÍBULA CON LA BASE CRANEAL (fig . 12-33)
Esta relación se obtiene midiendo la distancia desde el punto pogonion a

una línea perpendicular al plano de Francfort pasando por el punto nasión.
En individuos de proporciones faciales bien equilibradas, el pogonion suele
248 ORTODONCIA
estar de -8 a -6 mm por detrás de la perpendicular desde nasión en la denti-

ción mixta, de -4 a 0 mm en un adulto de proporciones medianas y de -2 a
2 mm en una persona de mayor tamaño, tal como un adulto masculino.
4. RELACIÓN DEL INCISIVO SUPERIOR CON EL MAXILAR
Para diagnosticar la posición del incisivo superior debe buscarse un méto-

do que relacione la parte dental del maxilar superior con la porción esquelé-
tica del mismo maxilar. Así se evitan los errores que surgen cuando se rela-
ciona el incisivo superior con la mandíbula, como se hace en el cefalograma
de Ricketts. Este mismo criterio ha sido aplicado y recomendado por los au-
tores de este libro al utilizar el ángulo incisivo-maxilar descrito por J. Mayo-
ral en 1948 y que quedó explicado en páginas anteriores. En el análisis de
McNamara se traza una línea vertical a través del punto A paralela a la per-
pendicular por nasión. La distancia de la perpendicular por el punto A a la
cara vestibular del incisivo superior es de 4 a 6 mm (fig. 12-32). Si esta dis-
tancia aumenta, habrá prognatismo alveolar superior, y si disminuye, indicará
un retrognatismo alveolar superior.
5. RELACIÓN DEL INCISIVO INFERIOR CON LA MANDÍBULA (fig. 12-33)
El incisivo inferior se relaciona con la línea A-pogonion. La superficie ves-

tibular del incisivo inferior debe quedar situada de 1 a 3 mm por delante de
dicha línea. En sentido vertical, se relaciona el incisivo inferior mediante la
distancia entre su borde incisal y el plano oclusal funcional. La relación de
la altura facial anterior inferior y la longitud maxilar efectiva es la que determi-
na la pauta que hay que seguir en los casos en que exista una curva de Spee
muy pronunciada. Si la altura facial inferior está aumentada o si es normal se
hara ingresión del incisivo inferior, pero en el caso contrario, cuando hay dis-
minución de la altura facial inferior y egresión del incisivo inferior, se pro-
curará hacer egresión de los molares.
6. ANÁLISIS DEL TRACTO RESPIRATORIO (fig. 12-33)
A. Nasofaringe. El espacio nasofaríngeo se mide desde un punto situado

en el contorno del paladar blando hasta el punto más cercano de la pared
posterior de la faringe . El valor normal promedio de esta medida para adultos
de ambos sexos es de 17,4 mm . Si esta medida disminuye, se sospechará de
una posible obstrucción del tracto superior por vegetaciones adenoides. Estos
datos son orientativos, ya que el diagnóstico quedará en manos del otolarin-
gólogo.
B. Orofaringe. El espacio orofaríngeo se mide desde la intersección del

borde posterior de la lengua con el borde inferior de la mandíbula hasta el
punto más cercano en la pared posterior de la faringe. El valor promedio de
esta medida es de 10 a 12 mm, y, al contrario de la nasofaringe, no suelen
CEFALOMETRIA 249
Fig. 12-34. Telexerografia de perfil
presentarse disminuciones de esta medida porque es raro ver una obstrucción

de la zona faríngea inferior por la posición de la lengua contra la faringe.
Pero si la distancia es mayor de 15 mm, indica una posición adelantada de la
lengua, bien sea por posición habitual o por aumento del tamaño de las amíg-
dalas.
TELEXEROGRAFIA
La xerorradiograha es un aporte valioso al diagnóstico cefalométrico. Pre-

senta indudables ventajas sobre la telerradiografia convencional porque pro-
porciona una imagen más nítida de las estructuras anatómicas y una mejor
localización de los puntos de referencia (fig. 12-34). Fue inventada en 1937
por Chester F. Carlson, físico y abogado de patentes, y se empezó a aplicar
en medicina en 1952 en el Albany Medical College.
En la xerorradiografía la superficie sensible a los rayos X es una placa de
aluminio recubierta por una capa de selenio que recibe las radiaciones y forma
una imagen electrostática revelada por un baño tenue de polvo azul. La ima-
gen se calca sobre una hoja de papel especial o plástico. La técnica cefalomé-
trica estándar se emplea con una exposición de 100 Ma. S y 100 KVP a una
distancia foco-película de 1,80 m. El peligro de una radiación más alta fue un
obstáculo que retrasó la aplicación clínica de la xerorradiografia, pero la ra-
diación con una técnica de kilovoltaje alto no es mayor que el de las pelícu-
las radiográficas comúnmente empleadas en cefalometría.
250 ORTODONCIA
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13
Elementos del examen bucal
Historia clínica en ortodoncia
De la misma manera que en el examen facial en el bucal nos valemos de

una serie de medidas, índices, radiografías, fotografías y otros elementos de
diagnóstico, que enumeraremos a continuación, advirtiendo que solamente
mencionamos los que, a nuestro juicio, tienen una mayor aplicación práctica,
ya que los medios de diagnóstico bucal, especialmente en lo que se refiere a
las medidas e índices, son innumerables y queda a elección de cada profesio-
nal el uso de los que considere de más valor. Nuevamente insistimos en que
deben utilizarse los medios de diagnóstico que permitan conocer las anoma-
lías dentomaxilofaciales, procurando no exagerar el número de ellos para
facilitar su aplicación diaria en la práctica.
Establecido el diagnóstico facial con los procedimientos que acabamos de
describir en los dos capítulos precedentes, se pasa al diagnóstico bucal, que
será el complemento del anterior, terminándose así el complejo total del exa-
men del paciente. Siguiendo esta pauta se puede obtener la información ne-
cesaria de las condiciones faciales del paciente antes de indagar por las parti-
cularidades de los elementos intrabucales: dientes, forma de los arcos denta-
rios, estado de los tejidos de soporte, oclusión, etc.
Modelos en yeso
Debemos mencionar, en primer lugar, los modelos en yeso, indispensa-
bles en cualquier estudio en ortodoncia. Los modelos en yeso nos permiten
el estudio de las anomalías de posición, volumen y forma de los dientes, las
anomalías de la oclusión, la forma de los arcos dentarios y del vestíbulo bucal
y de la bóveda palatina; esta última condición es requisito indispensable en
el estudio de los casos de ortodoncia y debe tenerse presente en la toma de
la impresión para que la cubeta abarque la totalidad del paladar y del vestíbu-
lo bucal superior e inferior. Aparte de las anomalías que se estudian en los
modelos en yeso éstos son también indispensables para la evaluación del curso
del tratamiento, tomando repetidos modelos en distintas etapas del mismo y
en la comparación de los resultados obtenidos en el final de la corrección. La
ELEMENTOS DEL EXAMEN BUCAL 253
presentación estética de los modelos tiene mucha importancia, no sólo para

la consulta por parte del profesional sino también para dar buena impresión
cuando se enseñan a los pacientes, para mostrarlos a los colegas y como base
para presentaciones científicas. De los elementos del examen ortodóncico los
modelos de estudio son seguramente los que, con más frecuencia, tienen que
ser consultados para observar la marcha del tratamiento, cambios en la posi-
ción de los dientes, medidas comparativas, y por tanto, es obvio que su ter-
minación y presentación deben ser inmejorables, puesto que sobre ellos se
refleja si el dentista es cuidadoso y pulcro.
El material de elección para tomar las impresiones en ortodoncia es el
alginato, por la fidelidad en la reproducción de las partes anatómicas que se
desea copiar en el modelo. Su preparación es rápida y no ofrece ninguna di-
ficultad. Las cubetas indicadas son las destinadas a ser usadas con pastas de
impresiones a base de alginato, es decir, las perforadas o con elementos re-
tentivos especiales; si se utilizan cubetas corrientes habrá que agregar un ro-
dete de cera en toda la periferia para evitar que la pasta se derrame por los
bordes; el rodete de cera tiene la ventaja de que es más suave y puede mo-
lestar menos al niño pero presenta el inconveniente de la demora en su pre-
paración; si la auxiliar prepara con anticipación la cubeta este inconveniente
puede ser obviado; queda, por tanto, a elección del profesional la cubeta que
va a usar de acuerdo con sus preferencias. Es recomendable tomar primero
la impresión inferior, porque molesta menos y el niño cobra más confianza.
En la impresión inferior se inserta la cubeta de atrás hacia adelante pidiendo
al paciente que levante la lengua entre los flancos para que quede bien re-
producida la parte lingual de los arcos dentarios hasta el piso de la boca; igual-
mente deben bajar los bordes hasta la parte más profunda del vestíbulo bucal.
En el maxilar superior puede dividirse la toma de la impresión en dos tiem-
pos; en el primer tiempo, se coloca la cubeta en forma inclinada para que el
borde posterior se aproxime a la parte posterior del paladar, y en el segun-
do tiempo, se hace subir la cubeta para que copie la parte vestibular del arco
dentario y los dientes anteriores; en esta forma se evita que caiga exceso de
pasta hacia el istmo de las fauces, lo que lógicamente provocará náuseas. En
la impresión superior puede colocarse una pequeña porción de pasta de algi-
nato en el paladar antes de insertar la cubeta, con lo cual se asegura una
mejor reproducción de las anfractuosidades palatinas y se evita la aparición
de burbujas.
En los modelos de estudio distinguimos una parte anatómica y una parte
artística. La parte anatómica comprende: dientes, arco dentario, vestíbulo, pa-
ladar, y en el maxilar inferior, el borde lingual de la mandíbula hasta el piso
de la boca; todas estas estructuras deben quedar bien reproducidas en el mo-
delo porque son indispensables en el examen ortodóncico. La parte artística
del modelo la constituye la base o zócalo, que debe quedar con buena pre-
sentación estética, y debe servir, al mismo tiempo, de articulador por inter-
medio de sus paredes posteriores.
La parte artística, o base del modelo, puede hacerse con el recortador
de modelos o adicionando a la parte anatómica unos zócalos con moldes de
goma. Si se emplea el primer procedimiento se hace necesaria una serie
de medidas lineales y angulares para que queden recortados adecuadamente
(fig. 13-1). Resultados aceptables pueden conseguirse también montando los
254 ORTODONCIA
Fig. 13 -1. Forma correcta de las bases, o zócalos, de los modelos de yeso
modelos en bases de caucho, metálicas o plásticas, que presentan las casas co-
merciales, generalmente, en tres tamaños diferentes (fig. 13-2 A). El plano de
oclusión debe quedar paralelo a la base del modelo superior y los bordes
posteriores del modelo superior y del inferior deben formar un mismo plano
para que, al colocar los modelos sobre una superficie plana, nos den la rela-
ción de oclusión; esto evita el tener que tomar mordidas en cera. Para obte-
ner esta relación articular pueden seguirse distintos procedimientos, siendo
uno de los más sencillos la colocación de las bases en un indicador en ángu-
lo recto que permite marcar las medidas horizontales, anteroposteriores y ver-
ticales (fig. 13-2 B).
La base del modelo superior queda formada por varias superficies planas
laterales: una, se extiende desde la línea media entre los centrales superiores
(casi siempre corresponde al frenillo labial) hasta la parte central de la corona
del canino; la segunda, viene de la arista correspondiente a la mitad del cani-
no hasta el último molar y desde allí se hace un plano final dirigido hacia la
parte interna del modelo. Los cortes son similares en el lado opuesto. En el
modelo inferior se hacen los mismos planos, con la diferencia de que se eli-
mina la arista central entre los incisivos, y se hace en cambio una superficie
Fig. 13-2. A, bases de goma para los modelos

de estudio; B, indicador en ángulo recto para
el montaje de los modelos en oclusión. (Co-
lumbia Dentoform)
ligeramente redondeada desde la arista correspondiente a la cúspide del cani-

no hasta la del lado opuesto. Una vez terminados es recomendable pulir los
modelos con solución jabonosa, talco, o cualquier sustancia que les dé brillo
y que al mismo tiempo ayude a su conservación.
Modelos en acrílico
Cuando se necesite conservar casos especiales, para demostración de

anomalías y técnicas a los pacientes o para fines didácticos, se pueden hacer
modelos en acrílico, pero éste es un método largo, dispendioso y costoso que
solamente puede emplearse en ocasiones especiales; sin embargo, lo nom-
bramos como parte del diagnóstico bucal, ya que puede ser de utilidad en
ocasiones, como las que mencionamos al principio. Se obtienen en la forma
siguiente: se rellena de pasta elástica una caja pequeña de cartón y se incluye
en ella el modelo de yeso tomado previamente; cuando fragua el alginato se
retira el modelo en yeso quedando el negativo en el cual se va colocando
acril de polimerización inmediata que reproducirá los dientes y las demás re-
giones anatómicas. Se recomienda utilizar un acril blanco para los dientes y
uno rosado para el resto del modelo.
Medidas directas e índices dentarios
Lo mismo que en el examen facial en el bucal son muchas las medidas e

índices que pueden hacerse. Por considerarlos de mayor interés en la elabo-
ración del diagnóstico enumeramos los siguientes:
Reglas de Bogue. En la dentición temporal pueden seguirse las dos re-

glas de Bogue que indican si el desarrollo transversal del maxilar superior es
normal o si es deficiente, pudiéndose diagnosticar, por tanto, el micrognatis-
mo transversal desde edad muy temprana. La primera regla se refiere a la
distancia mínima que debe separar las superficies linguales de los segundos
molares temporales, que es de 30 mm. Si el ancho del maxilar superior entre
las superficies linguales de los segundos molares temporales es menor de
30 mm, puede diagnosticarse un micrognatismo transversal, una falta de desa-
rrollo en la anchura del maxilar superior, y si la oclusión vestibulolingual de
los dientes superiores posteriores con los respectivos inferiores es normal, el
micrognatismo será también del maxilar inferior. Si los molares superiores
ocluyen en linguoclusión en relación con los inferiores, el micrognatismo es-
tará localizado únicamente en el maxilar superior. Anotemos de paso que, en
el primer caso, el pronóstico será más desfavorable que en el segundo, pues-
to que en este último es más factible ensanchar el arco dentario superior y
colocarlo en oclusión normal con el inferior que cuando el estrechamiento es
de los dos maxilares, lo que indicará una verdadera deficiencia general en el
crecimiento transversal de los dos maxilares, encontrándose el obstáculo de
la musculatura que se opondrá al ensanchamiento de los arcos. La medida
de Bogue puede tomarse con un compás directamente en la boca o en el mo-
delo superior, o puede emplearse un sencillo medidor consistente en dos alam-
256 ORTODONCIA
Fig. 13 -3. Medida de Bogue. Distancia entre

las superficies linguales de los segundos mola-
res temporales: 30 mm
bres gruesos de ortodoncia, soldados en forma de T, uno de cuyos brazos, el

más largo, sirve para sujetarlo con los dedos, mientras el otro se ha cortado
de una longitud exacta de 30 mm y se coloca entre las caras linguales de los
segundos molares superiores, pudiéndose apreciar inmediatamente si la dis-
tancia está disminuida (fig. 13-3).
La segunda regla de Bogue dice que, en el niño de 5 años de edad, deben
presentarse diastemas normales de crecimiento entre los incisivos; la ausen-
cia de diastemas puede indicar la presencia de dientes grandes (macrodoncia)
lo que no es frecuente en la dentición temporal o un micrognatismo trans-
versal que ha obligado a los dientes a colocarse en contacto unos con otros
desapareciendo los diastemas; esta última condición es mucho más frecuente
y, por tanto, esta regla complementa a la primera. Por la simplicidad en su
aplicación y por la orientación acertada que suministran son recomendables
las reglas de Bogue en el diagnóstico precoz del micrognatismo transversal.
Medidas de Mayoral. Una medida que puede emplearse en la dentición

permanente es la relativa a las distancias entre los surcos que separan las
cúspides vestibulares de las cúspides linguales de los primeros y segundos
premolares superiores , y entre la foseta central donde convergen las cúspides
de los primeros molares superiores y que deben ser, en individuos normales,
de 35, 41 y 47 mm, respectivamente (fig. 13-4). Estas cifras fueron tomadas
en un estudio realizado en la Escuela de Odontología de Madrid , y durante
muchos años las hemos comprobado, pudiéndolas recomendar para el diag-
nóstico del micrognatismo transversal en la dentición permanente . Se pue-
den tomar con un compás en los modelos de estudio o en la boca y pasar la
distancia obtenida a una regla milimetrada. Cuando las cifras obtenidas sean
menores a las normales se diagnosticará un micrognatismo transversal y, cuan-
do sean mayores , un macrognatismo transversal del maxilar superior. Lo
mismo que explicamos en la medida de Bogue , en ésta puede extenderse el
diagnóstico al maxilar inferior según sea la oclusión vestibulolingual de pre-
molares y molares. La medida de las distancias entre los premolares y mola-
Fig. 13 -4. Medidas de Mayoral en la dentición

permanente. Distancias entre las fosas centra-
les de los primeros y segundos premolares y
primeros molares: 35, 41 y 47 mm, respectiva-
mente
res complementa o remplaza al índice de Izard, puesto que no relaciona el

arco dentario con las estructuras óseas del cráneo sino que proporciona datos
directamente del ancho del arco dentario superior. Esta medida es importan-
tísima en el plan de tratamiento cuando hay que decidir si deben hacerse
extracciones, y volveremos sobre ella en el capítulo de extracción terapéutica.
Longitud del arco incisivo. Para el diagnóstico de la macrodoncia, otro

factor de importancia en la decisión de la necesidad de hacer extracciones
terapéuticas, se utiliza el índice incisivo, o sea, la medida de la longitud del
arco incisivo. Esta medida se toma directamente en el paciente, o bien sobre
los modelos, con un dentímetro o un compás midiendo el diámetro mesodis-
tal de cada uno de los cuatro incisivos superiores (fig. 13-5). Cuando la suma
de los cuatro incisivos no es mayor de 32 mm pueden considerarse normales
en su tamaño; cuando es mayor de 32 mm podemos considerar que hay ma-
crodoncia. La microdoncia es menos frecuente, pero puede aceptarse cuando
el arco incisivo mide menos de 28 mm. Estas cifras las obtuvimos en estu-
dios realizados en la Facultad de Odontología de Bogotá y coinciden con me-
didas tomadas por Cauhépé en París, Black en Estados Unidos y Begg en
Australia. En nuestro estudio comprobamos que cuando el índice incisivo es
mayor de 32 mm se presenta prognatismo alveolar superior y que éste es
cada vez más frecuente a medida que aumenta el ancho de los incisivos por
la imposibilidad de colocación correcta de estos dientes con macrodoncia en
sus huesos basales (fig. 13-6).
Fig. 13-5. Medida de los diámetros mesiodis-

tales de los cuatro incisivos superiores para ob-
tener la longitud del arco incisivo
258 ORTODONCIA
Fig. 13 -6. Macrodoncia. Longitud del arco in-

cisivo mayor de 32 mm
Tablas de la Universidad de Michigan. Uno de los problemas que se pre-

sentan en el diagnóstico o en dentición mixta es el de predecir si los caninos
y premolares encontrarán espacio suficiente para su ubicación en el arco den-
tario. Desde luego, los factores determinantes para saber si tendrán sitio para
su erupción son el tamaño de los dientes y de los maxilares y la mesogresión
de los molares de los seis años. La radiografia intrabucal ayudará, en cierto
modo, para averiguar el tamaño de los caninos y bicúspides que aún no han
hecho erupción, pero muchas veces estos datos no serán correctos por rota-
ciones, superposición de unos folículos sobre otros, etc. Por este motivo se
han ideado sistemas para calcular la probabilidad de ubicación de los caninos
y bicúspides, siendo recomendable el empleado por Moyers en la Universi-
dad de Michigan. Está indicado en dentición mixta y para su aplicación es
condición indispensable que hayan hecho erupción los primeros molares y
los cuatro incisivos inferiores permanentes. Hay una tabla, con las cifras co-
rrespondientes a los diámetros mesodistales de los caninos y bicúspides su-
periores e inferiores, y en ella se leerá el porcentaje de posibilidades de ubi-
cación de estos dientes a partir del diámetro de los cuatro incisivos inferiores
y de las distancias entre las caras distales de los incisivos laterales y las caras
mesiales de los primeros molares permanentes en los cuatro cuadrantes de
los arcos dentarios. La tabla incluye unos porcentajes que se extienden desde
el 5 % hasta el 95 % aumentando, por tanto, las posibilidades a medida que el
resultado obtenido indique un porcentaje mayor. Un porcentaje menor del
5 % excluye toda posibilidad de que los caninos y premolares puedan encon-
trar espacio para su ubicación correcta en el arco dentario. Como todo méto-
do de diagnóstico, éste no puede aplicarse en forma estricta, pero es una buena
ayuda en un momento en que es difícil de pronosticar si todos los dientes
podrán situarse en el arco dentario como es el de la dentición mixta.
Colocación previa de los dientes sobre los modelos
Kesling ha preconizado un método de diagnóstico en los modelos de yeso

consistente en colocar los dientes sobre sus arcos en la posición en que pue-
den quedar después del tratamiento. Se obtiene un duplicado de los mode-
los de estudio y con una sierra fina se recortan los dientes individualmente
por sus superficies de contacto y se separan de la parte correspondiente a las
Fig. 13 -7. Colocación previa de los dientes sobre los modelos y construcción del posicionador
de Kesling. A, modelos antes del tratamiento; B, modelos al retirar los aparatos fijos; C, coloca-
ción de los dientes en cera en la posición en que se desea que queden al final del tratamiento;
D, modelos después de usar el posicionador. (T. P. Laboratories)
bases maxilares por una línea situada un poco más arriba de los cuellos den-
tarios. Una vez separados todos los dientes se colocan en las bases de los
modelos correspondientes al cuerpo de los maxilares por medio de cera blan-
da y en la posición de alineación y de oclusión que podemos lograr al final
del tratamiento (fig. 13-7). El método es demorado y un poco engorroso, pero
puede tener utilidad práctica para dar una idea de las posibilidades de éxito
en el tratamiento, especialmente cuando hay que hacer extracciones y se desea
saber si los espacios podrán quedar bien cerrados o si, por el contrario, hay
peligro de que se creen diastemas. El mismo método se utiliza en la cons-
trucción del posicionador de dientes de Kesling, aparato que describiremos
en el estudio de la contención en ortodoncia.
Diagramas dentarios
Han sido muchos y variados los diagramas e índices propuestos por dife-
rentes autores y encaminados a obtener la forma ideal de los arcos dentarios.
Entre ellos citemos el índice de Pont que indica el ancho que deben tener
los arcos dentarios de acuerdo con el diámetro mesodistal de los dientes an-
teriores. Hoy en día no tiene tanto interés el tamaño y forma de los arcos
dentarios, puesto que los conocimientos biológicos y fisiológicos limitan las
esperanzas de «modelamiento» de los mismos como resultado de la acción
mecánica de los aparatos. Los dientes están sujetos a presiones musculares,
260 ORTODONCIA
Fig. 13 -8. Examen radio-

gráfico periapical en un
niño de 10 años. Mesogre-
sión de molares superiores
e inferiores y falta de espa-
cio para la erupción de los
segundos premolares. Los
segundos premolares supe-
riores están en inclusión
mesovestibular
como vimos en el capítulo correspondiente a fisiología, que impiden y desa-

consejan el intento de colocarlos en contra de esos equilibrios musculares y,
por otra parte, la desproporción entre los tamaños de los dientes y de los
maxilares obligan con demasiada frecuencia (más del 70 % de los casos) a
restituir esa proporción mediante la eliminación de piezas dentarias. Los dien-
tes tienen que quedar colocados en sus huesos basales cuyos tamaños, sabe-
mos muy bien, que no podemos modificar con la acción de los aparatos y
sobre esos huesos basales tendremos que edificar los arcos dentarios. Por con-
siguiente, es de todo punto de vista desaconsejable hacer cálculos de ensan-
chamiento de arcos y planear formas de los mismos basados en índices o
diagramas que, en teoría, pueden tener aliciente pero que, en la práctica, con-
ducirán al fracaso y recidiva del tratamiento.
Radiografías intrabucales
Un elemento valiosísimo e indispensable en el diagnóstico bucal es el exa-

men radiográfico intrabucal por medio de las placas periapicales, oclusales y,
aunque de menor importancia, coronales. El examen periapical completo, junto
Fig. 13-9. Examen radiográfico periapical en un niño de 11

años. Falta de espacio para la colocación correcta de los ca-
ninos superiores y los segundos premolares inferiores
con la telerradiografia de perfil, constituyen los elementos radiográficos in-

sustituibles en el diagnóstico ortodóncico. Por medio de las radiografias intra-
bucales puede apreciarse si la dentición está adelantada o atrasada, el estado
de calcificación de las raíces de los temporales (anomalías de tiempo de los
dientes), si hay retención de dientes temporales por falta de reabsorción de
sus raíces y desviaciones consecutivas de los folículos de los permanentes;
falta de formación de folículos (ausencia congénita de dientes permanen-
tes, anomalías de número), especialmente de incisivos laterales y de segundos
premolares inferiores; dientes permanentes incluidos y presencia de dientes
supernumerarios; colocación y tamaño de las raíces de los dientes permanen-
tes; posición del tercer molar y, por último, condiciones patológicas como
262 ORTODONCIA
Fig. 13 -10. Radiografia oclusal. Caninos su-

periores incluidos
caries, engrosamientos de la membrana peridental, quistes, lesiones apicales,

etcétera (figs. 13-8 y 13-9). La radiografia oclusal es de gran ayuda en los casos
de caninos superiores incluidos para determinar su posición, como comple-
mento de los datos que ofrezca la periapical; en el maxilar inferior también
puede ser necesaria la radiografía oclusal para saber la colocación vestibulo-
lingual de dientes incluidos, con mayor frecuencia los segundos premolares
(fig. 13-10).
Fotografías intrabucales
En la actualidad, puede considerarse como casi indispensable la inclusión

de las fotografías intraorales en el diagnóstico ortodóncico. Pueden ser toma-
das en blanco y negro o en colores, para obtener copias en papel y adjuntar-
las a la historia clínica, o pueden tomarse en diapositivas en colores. La foto-
grafía en color ofrece más y mejor información al permitir observar la tonali-
dad de los tejidos blandos y dientes. En las fotografías intraorales se pueden
anotar anomalías de los dientes y de la oclusión y el estado de salud de las
encías. Es recomendable tomar rutinariamente tres fotograbas: de frente, del
lado izquierdo y del lado derecho en posición de oclusión, pero pueden ob-
tenerse también con boca abierta para examinar mejor algunas anomalías es-
peciales de los dientes, o en sentido oclusal cuando se desea destacar aspec-
tos de interés en los arcos dentarios en conjunto (fig. 13-11). Las fotografías
intrabucales tienen el gran interés de que, además de servir como elementos
auxiliares del diagnóstico, pueden usarse como documentación gráfica de las
distintas etapas del tratamiento cuando se toman a intervalos determinados
durante el curso del mismo. Esto facilitará al ortodoncista un invaluable medio
de orientación a sus pacientes, al mismo tiempo que le permitirá formar un
archivo de casos tratados que podrá utilizar en reuniones con colegas y en
congresos científicos. Como fines didácticos es obvia la importancia de estas
fotografías.
Los elementos del examen facial y bucal que acabamos de describir deben
emplearse racionalmente y recordando que ninguno de ellos es único sino,
por el contrario, son los integrantes de un todo que es el diagnóstico de las
anomalías que sufre el paciente.
HISTORIA CLÍNICA EN ORTODONCIA

Es imposible el correcto conocimiento de un caso clínico y, por consi-
guiente, la prescripción de su tratamiento adecuado sin ordenar los datos del
diagnóstico, los antecedentes patológicos familiares e individuales, etc., en una
historia clínica; si lo anterior es necesario en odontología general o en cual-
quiera de sus ramas, lo es con mayor razón en ortodoncia, ya que se hace
necesario reunir, en forma ordenada, un gran número de informaciones que
suministran los elementos de diagnóstico de que nos hemos ocupado en los
capítulos precedentes y en el presente, para poder formar un juicio lo más
exacto posible de las anomalías dentomaxilofaciales, su etiología, su pronós-
tico y su plan de tratamiento.
La historia clínica o ficha de examen debe estar dividida en dos partes
principales: 1) la sección dedicada a la anotación del diagnóstico, y 2) el curso
del tratamiento. De esta manera cumple el doble propósito de reunir, en forma
conjunta, todos los datos del examen facial y bucal, el diagnóstico de las ano-
malías, establecido con ayuda de dichos datos, y el plan de tratamiento con
el desarrollo de éste que se anotará en la última parte de la ficha. Es conve-
niente que la historia clínica siga un plan ordenado para facilitar la rápida
consulta de datos que deseen verificarse en un momento dado. Todos los
informes que se desprenden de la historia clínica deben estar anotados en
forma clara y concisa y sujetos a un plan racional, que principie con los ante-
cedentes patológicos del paciente y termine en el tratamiento de sus anoma-
lías; en la ficha para ortodoncia que insertamos al final de este capítulo se
han tenido en cuenta estos principios, como se podrá comprobar con la ex-
plicación que sigue.
264 ORTODONCIA
La primera parte de la historia clínica, la que está dedicada al diagnóstico,

consta a su vez de varias secciones. En la primera sección se anotan los datos
generales del paciente, nombre, edad, nombre del padre o del responsable,
dirección, teléfono, etc. A continuación, se hace el interrogatorio encaminado
a conocer los antecedentes patológicos que puedan tener interés en la etiolo-
gía de las anomalías y que dividimos en antecedentes patológicos familiares e
individuales; los primeros, se refieren especialmente a las anomalías que pue-
den tener origen hereditario: prognatismos inferiores, ausencia de folículos
dentarios, diente supernumerarios, y también se anotan en este apartado los
familiares directos que hayan presentado anomalías del aparato bucal, simila-
res o diferentes a las que sufre el paciente; puede haber anomalías primitivas
semejantes en padres e hijos como, por ejemplo, macrodoncia y micrognatis-
mo, pero hay que distinguirlas de las anomalías consecutivas que pueden haber
sufrido los padres y los hijos por causas perturbadoras que han actuado en
unos y en otros, como por ejemplo la respiración bucal, los hábitos pernicio-
sos de la infancia y muchas otras; en este último caso, no será responsable la
herencia de anomalías similares en padres e hijos.
En los antecedentes patológicos individuales hay dos renglones en la his-
toria clínica destinados a la anotación de causas perturbadoras que hayan po-
dido intervenir en la producción de anomalías, pero que no son muy fre-
cuentes como por ejemplo, traumatismos, enfermedades prolongadas de la
infancia que puedan alterar el crecimiento de los maxilares y la calcificación
de los dientes, etc. A continuación, hay unos espacios dedicados a las causas
más frecuentes de anomalías adquiridas, como la respiración anormal, los há-
bitos perniciosos de la infancia, la pérdida prematura de dientes temporales o
la extracción de permanentes, que conviene destacar puesto que se van a en-
contrar continuamente en la elaboración de las historias clínicas. Si es posi-
ble, se anota en seguida la edad en que comenzaron las anomalías o, por lo
menos, la época en que los familiares o el dentista general advirtieron por
primera vez su presencia; este punto es importante ya que guiará en el diag-
nóstico el poder establecer si las anomalías comenzaron en la dentición tem-
poral, en la dentición mixta o en la permanente; es interesante destacar que,
con gran frecuencia, los padres notan que los dientes no están bien coloca-
dos cuando empieza el cambio de dentición, al principio de la dentición mixta,
y hacen énfasis en el hecho de que los dientes temporales estaban perfecta-
mente alineados; esto es debido a la frecuencia de las anomalías de volumen
de dientes y maxilares que se manifiestan en la época del cambio de denti-
ción y tienen su mayor apogeo cuando se completa la dentición permanente;
cabe anotar, de paso, que este hecho es conocido por los ortodoncistas que
han tratado tempranamente sus pacientes en el intento de dirigir la erupción
de los dientes y su colocación correcta en los arcos dentarios, han logrado un
éxito aparente y se han enfrentado en muchos casos con fracasos en el man-
tenimiento de los objetivos del tratamiento cuando hacen erupción dientes
de tamaño más grande de lo normal en maxilares casi siempre más peque-
ños de lo normal.
Se pasa, a continuación, a la tercera sección de la historia clínica donde
se apuntan los datos que proporcionan los métodos de diagnóstico emplea-
dos en el examen facial y en el examen bucal y ordenándolos en la misma
forma en que los describimos en los capítulos correspondientes. Se obtienen,
por tanto, en primer término, las medidas directas del examen facial (índice
de Izard), siguiendo con las fotografias extraorales de frente y de perfil y,
después, con las telerradiografias; anotamos, en primer término, los datos
de la telerradiografia de frente (cuando ésta es indispensable) y pasamos al
examen cefalométrico de la radiografia de perfil. En la ficha hay tres colum-
nas para anotar los datos de las medidas y ángulos obtenidos en el cefalogra-
ma: en la primera, están enumeradas las referencias que se van a utilizar; en
la segunda, sus valores normales, y en la tercera, se anotarán las cifras obte-
nidas en las medidas del paciente. En el capítulo 12 ya describimos las me-
didas y los ángulos que empleamos en la historia clínica; repetimos que es
recomendable no usar un solo cefalograma, que necesariamente tendrá algu-
nos puntos peor estudiados, y utilizar medidas tomadas de diferentes análisis
que permitan el conocimiento de las distintas anomalías, tanto de posición
como de volumen y forma. El examen facial se completa con las radiografías
de las articulaciones temporomaxilares, para las cuales se han dejado aparta-
dos especiales para las distintas posiciones en que pueden ser tomadas: oclu-
sión, reposo y máxima apertura, tanto para la articulación derecha como para
la izquierda. Si hay que tomar alguna radiografía extraoral especial se anotará
en la última línea destinada al examen facial.
En la misma forma se anotan los datos del examen bucal. Se encuentran,
en primer lugar, las reglas de Bogue para la dentición temporal, seguidas de
las medidas de Mayoral para la dentición permanente; los promedios norma-
les correspondientes están anotados entre paréntesis, lo que facilita su com-
paración con las cifras que se obtengan del paciente. De la misma manera se
anotará la longitud del arco incisivo para el diagnóstico de la macrodoncia.
Dos apartados están destinados a la anotación de los informes que proporcio-
nan las radiografias y las fotografias intrabucales.
Una vez recopilados los datos del examen facial y del bucal hacemos el
diagnóstico de las anomalías que nos permiten establecer, anotándolos en las
casillas correspondientes al diagnóstico diferencial, siguiendo el orden, que
ya explicamos, de anomalías de los tejidos blandos, de los maxilares, de los
dientes, de las articulaciones temporomaxilares y de la oclusión. En las ano-
malías de los tejidos blandos se anotan las de posición, volumen, forma y
función, especialmente de los labios y la tonicidad muscular. Las anomalías
de los maxilares tienen sus espacios para la descripción de las anomalías de
tiempo, posición y dirección, y volumen y forma; se anotarán, pues, los datos
relativos a la calcificación de los maxilares (normal, adelantada o retrasada), a
las anomalías de posición y dirección (prognatismos, retrognatismos, laterog-
natismos) y a las de volumen y forma, estas últimas sin tratamiento ortodón-
cico, pero de gran importancia en el pronóstico del caso. En las anomalías de
los dientes se anotan también las de tiempo, posición (gresiones), dirección
(versiones y rotaciones), volumen y forma (de importancia en la determina-
ción de la necesidad de extracción) y de número (aumento o disminución
del número de dientes por persistencia de temporales, dientes supernumera-
rios, extracciones, ausencia congénita de dientes, etc.). Las anomalías de las
articulaciones temporomaxilares se describen de acuerdo con la relación de
la articulación con el cráneo y la cara y con la relación del cóndilo con la
cavidad glenoidea. Se anotan, por último, las anomalías de la oclusión denta-
ria y la clase correspondiente a la clasificación de Angle.
266 ORTODONCIA
Hasta aquí se ha hecho la parte de la historia clínica dedicada al análisis

de las anomalías. Se pasa a continuación a la síntesis de las mismas descri-
biéndolas según el orden en que han aparecido o patogenia. En el diagnósti-
co patogénico se anotan, primero, las anomalías primitivas, y a continuación,
las consecutivas. Con los datos ya en nuestro poder es fácil establecer el pro-
nóstico del caso, si es favorable o desfavorable, de acuerdo con la diferencia-
ción en anomalías disgnáticas y eugnáticas (véase capítulo 14, «Pronóstico»).
Antes de seleccionar los aparatos, o las terapéuticas indicadas para la correc-
ción de las anomalías, se enumeran en el plan de tratamiento, anotando en
una columna las anomalías que se pueden corregir y en otra las intervencio-
nes indicadas para su tratamiento.
En último término se pasa a la sección correspondiente al tratamiento,
propiamente dicho, dividido en tratamiento médico general, quirúrgico, mio-
terápico, protésico y mecánico. En éste se describen los aparatos que estén
mejor indicados y se hace un recuento de la forma en que se van a emplear
y qué resultados se esperan con su acción. Hay unos espacios para indicar las
fechas en que se colocan y se retiran los distintos aparatos y uno para el trata-
miento secundario en caso de que éste se haga necesario. Luego se anota la
contención, fecha en que se colocan los aparatos y naturaleza de los mismos.
La parte de la historia clínica correspondiente al diagnóstico y al plan de tra-
tamiento termina con una casilla para observaciones que puedan ser nece-
sarias.
La segunda parte de la historia clínica está destinada, como ya dijimos, al
tratamiento propiamente dicho. Está organizada en tres columnas, en la pri-
mera de las cuales se anota la fecha en que se realizan las operaciones; en la
segunda, el tratamiento efectuado y, en la tercera, el programa para la visita
siguiente. Esto facilita la labor clínica y sirve también para poder revisar en
cualquier momento el curso del tratamiento, si se está realizando satisfacto-
riamente o si hay inconvenientes por falta de colaboración del paciente (apa-
ratos rotos, bandas despegadas, etc.), o porque los aparatos no estén dando el
resultado que se esperaba, caso en el cual tendrán que ser modificados o sus-
tituidos por otros.
En la historia clínica que acabamos de describir quedan, pues, anotados
tanto los datos del diagnóstico como el plan de tratamiento y el curso del
mismo. Es conveniente tener en el mismo archivo los documentos de los
cuales se han tomado las informaciones: fotograbas, telerradiografTas, cefalo-
gramas, radiografías intraorales, etc. Los modelos de estudio se tendrán en
una vitrina aparte o en las cajas especiales que suministran las casas comer-
ciales. Muchos de los datos recogidos en la elaboración del diagnóstico pue-
den aparecer a veces repetidos como, por ejemplo, las anomalías de los dien-
tes que pueden verse en el examen directo del paciente, en los modelos en
yeso y en las fotografías intrabucales, pero es preferible recalcar las distintas
anomalías que no que pasen desapercibidas; al mismo tiempo el ortodoncista
podrá hacerse una mejor idea de conjunto del problema que está estudiando.
Es dificil pretender simplificar la historia clínica porque el examen completo
y el diagnóstico de las anomalías dentomaxilofaciales es por naturaleza com-
plejo y exige, por tanto, un estudio muy cuidadoso y detenido. Recordemos
que los tratamientos de ortodoncia son de larga duración y el tiempo que se
dedique a su estudio previo nunca será excesivo si consideramos las retribu-
ciones que se desprenderán del poder hacer un tratamiento bien orientado y

con pleno conocimiento de las condiciones favorables del caso que se va a
tratar.
FICHA PARA ORTODONCIA
N.° .............. Fecha ................
Nombre ........................... Edad ...................

Nombre del padre .............................................
Dirección ............................... Teléfono ...........
Nueva dirección ......................... Teléfono .......... .
Recomendado por .................. Colegio ..................
Dentista de la familia ......................................... .
ANTECEDENTES FAMILIARES ................................
ANTECEDENTES INDIVIDUALES ............................. .

............................................................
Respiración ..................................................
Hábitos perniciosos ........................................... .
Pérdida prematura de dientes temporales .......................... .
Examen de nariz y garganta .................................... .
...........................................................
Comienzo de las anomalías ..................................... .
EXAMEN FACIAL
Medidas directas:
Índice de Izard Distancia bizigomática .......................... .
Anchura máxima de la arcada .................... .
Fotografia de frente ........................................... .
Fotograba de perfil ........................................... .
Telerradiografia de frente ...................................... .
Anchura del maxilar superior ................................... .
Distancia línea media-gonion ................................... .
268 ORTODONCIA
Telerradiografia de perfil:
Referencias Promedio Paciente
MAXILARES: .....................
Volumen:
Longitud maxilar (Wylie) .......... 52 mm ...............
Raíz distal de 71 al punto A ( distancia
mínima) ..................... 37 mm ...............
Raíz distal de 7 al punto B (distancia
mínima) ..................... 45 mm ..............
Longitud borde inferior mandíbula
(Wylie) ...................... 34 % ..............
Altura de la rama (Wylie) ......... 34 % ..............
Línea de Izard .................. GE EGn ...............
Forma:
Áng. goniaco ................... 1200 a 130°
Posición y dirección
Diferencia .................. 2°
Áng. SN-Mandibular ............. 32°
Áng. Maxilomandibular ........... 25°
Plano oclusal a SN .............. 14,5°
DIENTES:
Áng. Incisivomaxilar ............. 106° a 112°
r 1 a GO Gn (Margolis) (Áng. incisivo-
mandibular) .................. 85° a 93°
J a NA ....................... 4 mm
11 a NA (áng.) .................. 22°
rT a NB ....................... 4 mm
ri a NB (áng.) .................. 25°
61 a NA ....................... 27 mm
71a NB ....................... 23 mm
ARTICULACIONES TEMPOROMAXILARES:
Procedimiento de Schwarz y relación con el plano de Francfort de la arti-
culación temporomaxilar.
EXAMEN BUCAL
Medida de Bogue (30 mm) . . . . Diastemas de la dentición temporal ...

Medidas de Mayoral: Primeros bicúspides (35 mm) ...................
Segundos bicúspides (41 mm) .... Primeros molares (47 mm) ........
Longitud del arco incisivo (Mayoral) (máximo 32 mm) ................
Radiografías intrabucales ........................................
Fotografías intrabucales .........................................
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
ANOMALÍAS DE LOS TEJIDOS BLANDOS

Posición y dirección ...........................................
Volumen y forma ............................................ .
Tonicidad muscular ............................................
ANOMALÍAS DE LOS MAXILARES

Tiempo .....................................................
Volumen y forma .............................................
Posición y dirección .......................................... .
ANOMALÍAS DE LOS DIENTES

Tiempo .....................................................
Posición ( gresiones ) ............................................
............................................................
Dirección ( versiones y rotaciones) ................................ .
............................................................
Volumen y forma .............................................
Número .....................................................
ANOMALÍAS DE LAS ARTICULACIONES TEMPOROMAXILARES
Relación con el cráneo y la cara por medio del plano de Francfort : ..... .
Ángulo H (Schwarz):
Relación de los cóndilos con la cavidad glenoidea:
Derecha: 0 .............. R ............. M. A. ...........
Izquierda: 0 ............. R ............. M. A. ...........
270 ORTODONCIA
ANOMALÍAS DE LA OCLUSIÓN ...............................

............................................................
.............................. Clase de Angle ...............
DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO
Causas generales ..............................................
Causas locales ................................................
DIAGNÓSTICO PATOGÉNICO
Anomalías primitivas ...........................................
Anomalías consecutivas .........................................
PRONÓSTICO
PLAN DE TRATAMIENTO
Anomalías que se pueden corregir: .. Intervenciones indicadas:
Duración aproximada del tratamiento ............................. .
TRATAMIENTO
Médico .....................................................
Quirúrgico ...................................................
Mioterápico ..................................................
Protésico ....................................................
Mecánico ....................................................
............................................................
Ap. Sup.: colocado .............. Retirado ....................
Ap. Inf.: colocado ............... Retirado ....................
Modificaciones o nuevos aparatos ................................ .
............................................................
Ap. Sup.: colocado .............. Retirado ................... .
Ap. Inf.: colocado ............... Retirado ....................
Tratamiento secundario ........................................ .
............................................................
CONTENCIÓN: Fecha: ...........................................
OBSERVACIONES ...............................................
............................................................
............................................................
............................................................
............................................................
...........................................................
............................................................
Fecha Tratamiento realizado Próxima cita
BIBLIOGRAFÍA
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MOYERS, ROBERT E., Handbook of Orthodontics. The Year Book Publishers , Chicago, 1958.
14
Pronóstico. Profilaxis
PRONÓSTICO
El pronóstico, del griego Pronóstikos, prenoción, es muy importante para

el estudio y el conocimiento del caso por el profesional, como también
para poderlo comunicar al paciente y a sus familiares que, naturalmente, nos
interrogan sobre las posibilidades de obtener una corrección de sus anomalías.
El pronóstico en medicina puede ser leve, reservado, grave, muy grave y mor-
tal. Esta división del pronóstico no sirve en ortodoncia dada la benignidad
de las lesiones por tratar; por esto, teniendo en cuenta la posibilidad de co-
rrección de las anomalías que padece el paciente, podemos establecer un pro-
nóstico favorable o desfavorable.
Factores que intervienen en el pronóstico
En primer lugar, para establecer el pronóstico, conviene resaltar una divi-

sión de las anomalías dentofaciales en eugnáticas y disgnáticas. Eugnáticas,
de gnatos (maxilar), eu (normal), de maxilares normales, son las que tienen
un pronóstico favorable, es decir, cuando no existen anomalías de posición,
volumen y forma de los maxilares y de las articulaciones temporomaxilares.
Las anomalías disgnáticas, de gnatos (maxilar), dis (desviación de lo normal,
enfermedad), son, por el contrario, de un pronóstico desfavorable, puesto que
no podemos corregir las desviaciones en cuanto a la posición, muchas veces
y, desde luego, en cuanto a la forma y el volumen de los maxilares o de las
articulaciones temporomaxilares. En el primer grupo, anomalías eugnáticas,
las anomalías, que pueden incluso producir grandes deformaciones faciales,
se circunscriben al proceso alveolar y los dientes; son anomalías de posición,
volumen y forma de los dientes y se limitan, por tanto, a los arcos dentarios
y al proceso alveolar; su pronóstico es favorable porque siempre pueden co-
rregirse con posibilidades de éxito (fig. 14-1).
Las del segundo grupo, anomalías disgnáticas, al intervenir las desviacio-
nes de lo normal, sobre todo en volumen, y también, muchas veces, la posi-
ción, consecuencia del volumen, de los maxilares, tienen un pronóstico des-
favorable porque caen fuera del campo de acción del ortodoncista; no es fac-
PRONÓSTICO. PROFILAXIS 273
Fig. 14 -1. Anomalías eugnáticas. Pronóstico Fig. 14-2. Anomalías disgnáticas. Pronóstico
favorable desfavorable
tibie corregirlas por medio de los elementos, especialmente mecánicos, de que

se dispone, no podemos aumentar el volumen o cambiar la forma del maxi-
lar (fig. 14-2).
Por tanto, para el pronóstico debemos enfocar, en primer lugar, si las ano-
malías corresponden solamente a los grupos de tejidos blandos, dientes y oclu-
sión eugnática, en cuyo caso el pronóstico es favorable, o a los grupos de los
maxilares y a las articulaciones, disgnáticas, en cuyo caso el pronóstico es
desfavorable, variando según la gravedad de las lesiones.
Después de este punto fundamental para el pronóstico, de establecer si
las anomalías son eugnáticas o disgnáticas, es decir, según el lugar en que se
encuentren y según su naturaleza, tenemos que tener en cuenta las anoma-
lías de tiempo y de número.
Durante la dentición temporaria y mixta, principalmente, tiene también
una gran importancia el diagnóstico del crecimiento. Un crecimiento favora-
ble predominantemente horizontal (que puede diagnosticarse por el examen
cefalométrico y por la superposición de los cefalogramas con un año o más
de diferencia) nos dará un pronóstico favorable, aunque de momento existan
anomalías de los maxilares, que más tarde pueden mejorar. En cambio, un
crecimiento predominantemente vertical nos dará un pronóstico desfavora-
ble, porque, si continuara, las anomalías de los maxilares y las que ellas origi-
nan en la porción dentoalveolar, se agravarán aún más con el tiempo.
En cuanto al tiempo, si existe un retraso en el crecimiento de los maxila-
res, diagnosticado por las radiografias de la osificación de los huesos del carpo
en relación con la erupción dentaria, puede ser un factor para establecer un
pronóstico más favorable, ya que al continuar el crecimiento, pueden corre-
girse espontáneamente anomalías de posición de los dientes debidas a falta
de espacio.
Las anomalías de número de los dientes, si son múltiples y falta el desa-
274 ORTODONCIA
rrollo de varios folículos dentarios, nos dan un pronóstico desfavorable, por-

que no pueden corregirse sino en forma protésica.
También debe estudiarse la causa de las anomalías; en muchas ocasio-
nes persisten dichas causas y el pronóstico es, por tanto, desfavorable mien-
tras no desaparezcan . Las condiciones del paciente también influyen para el
pronóstico ; por ejemplo, la edad , si coincide o no con los períodos de creci-
miento . Hemos visto al estudiar el crecimiento general que hay unas edades
en que el crecimiento es muy rápido; el tratamiento realizado en dichos pe-
ríodos puede beneficiarse de esos crecimientos rápidos y, por tanto, obtener
resultados mucho más satisfactorios que el que se realiza durante épocas de
crecimiento más lento; el estado general del individuo puede ser más o menos
favorable para el resultado del tratamiento ortodóncico . Las enfermedades del
paciente, sobre todo la tendencia a las caries dentarias, pueden ser un factor
muy desfavorable en cuanto al pronóstico del tratamiento, porque nos impi-
den emplear aparatos que faciliten la aparición de caries en el individuo.
La falta de cooperación del paciente es muy importante en tratamientos
que duran un período prolongado de un año o más. En muchos casos no
existe dicha cooperación y, por ello, el tratamiento se torna muy desfavorable
porque el paciente frecuentemente rompe o pierde los aparatos . Por tanto,
no puede hacerse un tratamiento continuado , que es lo que conviene para su
buen éxito. Otra causa que influye en el pronóstico es la exactitud del diag-
nóstico. Un diagnóstico mal realizado puede darnos un pronóstico desfavora-
ble, y hemos visto que durante muchos años el diagnóstico que se ha hecho
incompleto por referirse únicamente a las anomalías de la oclusión sin tener
en cuenta las otras anomalías dentofaciales , ha dado por resultado un 70%
aproximadamente de fracasos en los casos tratados en ortodoncia . Por tanto,
el diagnóstico hecho teniendo en cuenta solamente una de las desviaciones
de lo normal del aparato masticatorio humano nos puede dar un mal pronós-
tico por originar fracasos.
La buena conducción del tratamiento y su regularidad. En niños que inte-
rrumpen su tratamiento frecuentemente y pasan meses enteros sin vigilancia,
el pronóstico es mucho más desfavorable porque durante ese tiempo los apa-
ratos pueden producir desviaciones de las posiciones de los dientes contrarias
a lo que se desea con el tratamiento , o dar lugar a mesogresiones de los dien-
tes posteriores, en casos de extracción dentaria, que luego no pueden corre-
girse, ya que es muy dificil el tratamiento de la mesogresión de los dientes
posteriores. Las fuerzas adecuadas empleadas en el tratamiento también nos
permiten establecer un mejor pronóstico que cuando se emplean fuerzas ina-
decuadas. Sobre todo , es importante la estabilidad de los puntos de apoyo, o
anclaje, para impedir que los dientes que nos sirven para este fin se despla-
cen dificultando el resultado deseado.
La migración mesial de los sectores laterales de los arcos dentarios es nor-
mal durante toda la vida, pero más especialmente durante la erupción de dien-
tes. La erupción de los segundos y terceros molares permanentes puede pro-
ducir, por tanto , recidivas en los casos tratados, que deben vigilarse especial-
mente en esas épocas, si queremos establecer un pronóstico favorable.
PROFILAXIS DE LAS ANOMALÍAS DENTOFACIALES
Profilaxis ortodóncica
Entendemos por profilaxis ortodóncica la prevención de las anomalías den-

tofaciales. Es aquella parte de la ortodoncia que constituye su fin primordial:
«Evitar la producción de las anomalías». El objeto de la ortodoncia, según
dijimos al principio, es el conocimiento, la prevención y la corrección de las
anomalías dentofaciales. La maloclusión es solamente un síntoma y su diagnós-
tico, a pesar de su importancia, no constituye más que una parte del diag-
nóstico general; por esto no podemos hablar de la prevención de la maloclu-
sión, pues igual podríamos hablar de la prevención de la desviación de los
maxilares con respecto al plano nasion-silla turca, prognatismos y retrognatis-
mos, parte del diagnóstico tan importante, por lo menos, como lo anterior.
Debemos, pues, referirnos a la totalidad y no a una parte del problema.
Aparatos retenedores de espacio
Muchas veces se ha confundido la ortodoncia preventiva con los trata-

mientos ortodóncicos precoces; si bien estos últimos son preventivos con res-
pecto a las anomalías de la dentición permanente, no lo son en cuanto a lo
que consideramos como profilaxis, puesto que ya existen anomalías.
Entendemos, pues, por ortodoncia preventiva las medidas tendentes a evi-
tar la aparición de anomalías, no sólo en la dentición permanente, sino tam-
bién en la dentición temporal. ¿En qué forma podemos evitar la aparición de
anomalías? Conociendo bien sus causas; la eficacia de la ortodoncia preven-
tiva va íntimamente unida al conocimiento de la etiología de las anomalías
dentofaciales.
Durante mucho tiempo se pensó que la mayor parte de las causas eran
adquiridas y, por tanto, creíamos poder hacer mucho para prevenir las ano-
malías. Actualmente sabemos que la mayor parte de las anomalías dentofa-
ciales son producidas por causas generales, sobre todo hereditarias, sobre las
que no tenemos ningún control.
Dentro de estas anomalías hay que destacar la desproporción entre el nú-
mero y tamaño de los dientes y los huesos basales en que deben colocarse
como las más frecuentes causas de malposición y maloclusiones dentarias.
Anomalías que requieren la eliminación de piezas dentarias, generalmente los
primeros bicúspides, para armonizar el material dentario y el óseo, tal como
ha sido comprobado por la especialidad desde hace más de cuarenta años. La
prevención a este respecto es totalmente nula. Wagers sintetiza de forma llana
y clara este problema cuando dice que «la prevención de la maloclusión es
extremadamente limitada. Hoy estoy convencido de que la discrepancia entre
el tamaño de los arcos dentarios y los dientes es la principal causa de malo-
clusión y no sé cómo prevenir esto».'
En el capítulo 9 nos ocupamos de la etiología y patogenia de las anoma-
1 WAGERS, L. E., Mixed dentition Begg treatment, J. Clinical Orthodont., 12:631-699, 1978.
276 ORTODONCIA
Fig. 14 -3. Pantalla oral o pantalla vestibular
lías, y como causas más frecuentes mencionábamos las genéticas y filogenéti-

cas; remitimos al lector a dicho capítulo para ampliar estos conceptos.
Por consiguiente, no es ortodoncia preventiva de anomalías en la denti-
ción permanente el tratamiento precoz con objeto de obtener un desarrollo
de los maxilares mayor del que les permite su patrón de crecimiento hereda-
do y pretender conseguir espacio sobre ellos para todos los dientes.
Las anomalías adquiridas, o deformidades, nos permiten una profilaxis más
efectiva; son debidas a causas locales principalmente y, por tanto, podemos
actuar sobre ellas; mencionemos en primer lugar la respiración bucal; una con-
dición importante para que no se desarrollen anomalías dentofaciales es la
respiración normal que permite el equilibrio de los dientes y los distintos ór-
ganos que forman la boca. Se debe examinar y vigilar la nariz y faringe del
niño para tratar precozmente las vegetaciones adenoides, hipertrofias de amíg-
dalas, desviaciones del tabique nasal, hipertrofias de cornetes, etc., que pue-
den constituir obstáculos a la respiración nasal; a este respecto el odontólogo
debe colaborar estrechamente con el especialista de garganta, nariz y oídos.
La pantalla oral o pantalla vestibular (fig. 14-3)
Se utiliza para evitar la respiración bucal cuando ésta es un hábito, es

decir, no se puede colocar este dispositivo cuando el niño tiene forzosamen-
te que respirar por la boca por obstáculos respiratorios nasales, porque en-
Fig. 14-4. Rejilla soldada a coronas en los mo-

lares de anclaje para evitar el hábito de pro-
pulsión de la lengua entre los incisivos
Fig. 14-5. A, aparato para evitar la interposición de la lengua entre los incisivos; B, el mismo
dispositivo en posición de oclusión; obsérvese que la rejilla no interfiere en la oclusión de los
incisivos inferiores
tonces no podría respirar. Pero cuando se han eliminado las causas de respi-
ración bucal puede colocarse la llamada pantalla vestibular o pantalla oral,
que es de acrílico (preferentemente transparente) y se adosa a toda la parte
vestibular de los dientes, con el objeto de que el niño se acostumbre a respi-
rar por las fosas nasales. Al mismo tiempo, sirve como aparato correctivo de
pequeñas anomalías (vestibuloversiones de incisivos con diastemas, por ejem-
plo). Se recomienda hacerle a la pantalla unos orificios con el objeto de que
el niño pueda tener alguna respiración auxiliar por la boca.
Hábitos perniciosos
En segundo lugar, debemos evitar los hábitos perniciosos de la infancia:

chuparse el dedo, morderse los labios, la lengua o las mejillas, presión sobre
los incisivos, etc., que constituyen otra importante causa de anomalías. Los
aparatos fijos o movibles que impidan la presión lingual sobre incisivos o evi-
ten el morderse las mejillas y los aparatos movibles con aletas laterales pue-
den prevenir, en muchos casos, anomalías dentofaciales por estas causas. Para
evitar la interposición de la lengua entre los incisivos o el hábito de morder
la lengua que puede ocasionar mordida abierta, puede colocarse un aparato
con bandas o coronas de los que se emplean en odontopediatría, con una
pequeña barra que impida la interposición de la lengua (figs. 14-4 y 14-5). En
la misma forma se puede utilizar una rejilla incorporada a un arco lingual,
contra la cual se coloca la lengua, impidiendo que haga presión sobre los
incisivos. La misma rejilla sirve para evitar en el niño la succión del pulgar.
Es conveniente vigilar porque en muchos casos los hábitos perniciosos, como
colocar el dedo en la boca, etc., pueden ser debidos a la necesidad del niño
de mantener la boca abierta para su respiración normal, cuando hay obstácu-
los nasofaríngeos. El uso prolongado de chupetes y biberones produce estre-
chamientos del maxilar (micrognatismo) y prognatismo alveolar superior; debe
prohibirse el uso de chupetes, que son además muy antihigiénicos, en cuan-
to a la salud general y no prolongar el uso del biberón más de un año en la
lactancia artificial. Desgraciadamente se encuentran casos de niños de siete o
278 ORTODONCIA
más años usando el biberón o el chupete que naturalmente producen grandes

alteraciones en la posición normal de los dientes y de los procesos alveolares,
incluso desviaciones posteriores del maxilar inferior.
En la lactancia natural también debe tenerse en cuenta la posición del
niño que debe estar sentado y no acostado, para evitar la presión durante la
lactancia sobre la mandíbula que puede ocasionar, en algunos casos, retrog-
natismo inferior. Los retrasos en la caída de dientes temporales y en la erup-
ción de los permanentes producen anomalías; se debe recurrir al tratamiento
médico general; administrar calcio, fósforo, vitamina D, etc., para tratar, en lo
posible, que la calcificación del niño sea normal.
Es recomendable la vigilancia en la reabsorción y caída de los dientes tem-
porales, puesto que su permanencia después de la edad en que deben ser
remplazados, puede ocasionar dificultades y problemas en la erupción de los
permanentes. La radiografía periapical tomada oportunamente indicará los re-
trasos en la reabsorción de las raíces de los temporales y se procederá a su
extracción para facilitar la salida del respectivo permanente. De la misma ma-
nera, hay que controlar por medio de radiografias, cuando el permanente tarda
en salir a pesar de tener espacio, pues puede haber adoptado posiciones des-
favorables para su erupción; esto es particularmente frecuente en los caninos
superiores. Es obligación del odontólogo, por tanto, la vigilancia cuidadosa
del cambio de dentición y tomar decisiones a tiempo, ya que el retardo en
extraer dientes temporales que no hayan caído en su época normal puede
ocasionar graves anomalías de posición y dirección de los permanentes. Para
ello hay que tener presentes las tablas cronológicas de erupción de los dien-
tes permanentes y comprobar inmediatamente cualquier irregularidad por
medio de las radiografiar intrabucales.
La pérdida prematura de dientes temporales produce las habituales des-
viaciones de los dientes proximales y antagonistas. A este respecto hay una
gran labor que realizar por el odontólogo, tratando y obturando a tiempo las
cavidades de caries y evitando, en general, que éstas lleguen a la pulpa y, en
último caso, tratando los conductos. Es preciso quitar de la mente de los pa-
dres la idea muy arraigada de que no vale la pena obturar los dientes tempo-
rales porque luego se cambian; hay que hacerles ver la importancia de su
conservación para que guarden el espacio de los permanentes que, de otra
manera, harían erupción con anomalías de posición y para asegurar una mas-
ticación adecuada al niño durante la época de crecimiento más activo en la
que, por consiguiente, necesita más que nunca una buena masticación que
favorezca la digestión normal de los alimentos.
Cuando, a pesar de nuestros esfuerzos, es necesario extraer algún diente
temporal faltando un año o más para que haga erupción el diente permanen-
te que lo remplaza, debemos mantener el espacio por medio de aparatos re-
tenedores de espacio. La pérdida de dientes permanentes también origina ano-
malías de posición, de las que nos hemos ocupado anteriormente; tiene capi-
tal importancia la pérdida del primer molar; la edad temprana en que hace
erupción dicho diente hace que, en muchos casos, pase desapercibida su erup-
ción y los familiares del niño no le dan importancia, ya que creen que se
trata de otro diente temporal por haber salido sin caer antes ningún diente.
Los primeros molares suelen presentar caries más frecuentes que los otros,
por falta también de higiene del niño, etc.; su pérdida origina serios tras-
tornos, porque al hacer erupción los dientes contiguos se altera la posición

de todos los dientes en el arco dentario. La mesiogresión de los segundos y
de los terceros molares es la consecuencia más frecuente de la pérdida pre-
matura del primer molar permanente.
La pérdida de los diámetros mesiodistales por caries origina meso y disto-
gresión y pérdida de espacio para los dientes permanentes cuando ocurre en
la dentición temporal; es necesario, por tanto, tratar y obturar las caries dán-
doles la forma normal a sus coronas. La hipertrofia del frenillo labial superior
origina diastemas interincisivos que deben tratarse precozmente. La resección
quirúrgica del frenillo, cuando esté indicada por hipertrofia marcada o inser-
ción baja, permitirá en muchas ocasiones el cierre espontáneo del diastema
o, cuando esto no ocurra, se cerrará fácilmente con aparatología simple (dos
bandas en los incisivos y un elástico o una ligadura de uno al otro). La nor-
malidad de la masticación, en ambos lados, es necesaria para estimular las
articulaciones alveolodentarias y para evitar la asimetría facial que ocurre cuan-
do la masticación es desigual por caries o por pérdida de dientes de uno de
los lados; en estos casos, puede haber hipertrofia de los músculos masticado-
res en un lado y atrofia en el otro, sobre todo en la época de crecimiento, en
que las anomalías que se producen pueden ser mucho más patentes.
Aparatos mantenedores de espacio
Siempre que se pierda un diente un año o más antes de la época normal

de ser remplazado por el permanente debe colocarse un aparato mantene-
dor de espacio.
El diagnóstico y la indicación del mantenedor nos la proporciona la radio-
grafía periapical, en la cual vemos lo que falta para la erupción del perma-
nente. Si falta poco, y casi no hay línea ósea por encima del permanente,
éste es el mejor mantenedor de espacio.
Los requisitos que deben cumplir los mantenedores de espacio son: que
mantengan el diámetro mesiodistal, lo mismo que eviten la egresión del anta-
gonista; deben ser fisiológicos, por tanto, no ser rígidos, como un puente fijo
en un adulto, puesto que se colocan en niños donde está cambiando conti-
nuamente el hueso maxilar en que están colocados los dientes; no deben
interferir con las funciones de masticación, fonación y deglución y permitir
una higiene bucal adecuada (fig. 14-6).
Fig. 14-6. Mantenedor de espacio, para

el primer bicúspide con corona, en el se-
gundo molar temporal, y barra terminada
en gancho para apoyarse en el canino
280 ORTODONCIA
Fig. 14-7. Mantenedor de espacio movi-

ble para la región anterior superior
Los mantenedores de espacio pueden ser confeccionados con coronas pre-

fabricadas, bandas de ortodoncia , etc., o se pueden utilizar los que vienen
preparados por las casas comerciales . Cuando la pérdida de temporales es múl-
tiple pueden hacerse movibles, a base de una placa similar al aparato de con-
tención de Hawley, usando partes de acril, o dientes artificiales , en los espa-
cios en que se encontraban los dientes temporales . También puede emplear-
se con éxito un arco lingual sujeto en bandas cementadas a los primeros
molares permanentes.
Los aparatos mantenedores de espacio deben controlarse frecuentemente
para observar el estado de erupción del permanente, posible aparición de ca-
ries en los dientes de soporte y desperfectos que puedan presentarse como
consecuencia de la masticación . Cuando empiece la erupción del permanen-
te, cuyo espacio están conservando , se retirarán para no entorpecer su colo-
cación en el arco dentario.
En la región de incisivos algunos autores recomiendan no usar mantene-
dores porque no es necesario . Esto es mucho menos frecuente , pero si un
niño pierde incisivos, en edad muy temprana, debe colocarse el mantenedor
porque los dientes contiguos se inclinarán y no lograrán buena oclusión.
En la región anterior pueden también usarse placas movibles con dientes
artificiales que, al mismo tiempo que guardan el espacio de los perdidos, res-
tituyen la estética (fig. 14-7).
BIBLIOGkAFÍA
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WAGERS , L. E., Mixed dentition Begg treatment. J. Clinical Orthodont., 12:631-649, 1978.
15
Plan de tratamiento
Con la designación de plan de tratamiento entendemos el lazo de unión

indispensable entre el diagnóstico y el tratamiento propiamente dicho. Es ne-
cesario, ante todo, establecer un diagnóstico diferencial correcto que nos per-
mita conocer lo más perfectamente posible las condiciones particulares del
caso estudiado. El plan de tratamiento debe ser, por tanto, el resultado de un
diagnóstico cuidadoso, que incluya todas las anomalías que presenta el pa-
ciente. Si el diagnóstico es incompleto, como ocurre con tanta frecuencia al
hacerlo considerando únicamente las anomalías de la oclusión dentaria, el plan
de tratamiento no podrá ser tampoco completo y estará expuesto al fracaso
del tratamiento basado en ese plan incorrecto. Por consiguiente, el fundamen-
to de todo tratamiento, en ortodoncia, será el diagnóstico de las anomalías
dentofaciales, incluyendo en él todos los elementos que forman el aparato
bucal: tejidos blandos, maxilares, dientes, articulaciones temporomaxilares y
oclusión dentaria, siendo esta última un resultado de las deformidades de los
cuatro primeros grupos (véase el capítulo 5).
Al hacer el diagnóstico es indispensable el estudio de la naturaleza de la
alteración en cuanto a posición, volumen y forma en cada uno de los prime-
ros grupos, los cuales han sido clasificados de acuerdo con el lugar en que
asienta la anomalía. Esto se hará independientemente de la posibilidad o no
de corregir algunas anomalías, como las de volumen, por ejemplo. Es necesa-
rio el conocimiento completo de todas las anomalías para poder establecer
un plan de tratamiento adecuado: algunas de las anomalías que no pueden
ser corregidas por medios ortodóncicos (micrognatismos, macrodoncia, hiper-
gonia, etc.) tendrán precisamente que ser tenidas en cuenta al buscar los ob-
jetivos del tratamiento, para tratar las que se presentan como consecuencia
de ellas, que son de posición de los dientes con sus maxilares y entre sí.
Pero, con frecuencia, se observa que aquellas anomalías imposibles de ser
corregidas se desprecian en el diagnóstico debido al hecho de que el orto-
doncista no contará con medios mecánicos para reducirlas o mejorarlas. Por
el contrario, la clasificación completa y ordenada de todas las anomalías pre-
sentes en el caso estudiado, dará la pauta para planear un tratamiento acorde
con las necesidades particulares del paciente, en el que quedarán anotadas
las limitaciones obvias en cualquier clase de terapéutica.
Para obtener un diagnóstico diferencial completo el especialista tiene a su
282 ORTODONCIA
disposición una serie de elementos de diagnóstico por medio de los cuales

podrá determinar las desviaciones de lo normal en cada uno de los cinco
grupos en que se pueden clasificar las anomalías, según el lugar que ocupan.
Con la ayuda de los distintos procedimientos diagnósticos (telerradiografias
de perfil y de frente, radiografiar de las articulaciones temporomaxilares, mo-
delos de estudio, fotografias, mediciones directas, etc.), se puede establecer el
diagnóstico diferencial. Y de acuerdo con este diagnóstico diferencial se hará
el plan de tratamiento.
De igual importancia se puede considerar el empleo de una terminología
correcta.
Éste ha sido el problema importante en el estudio de la ortodoncia. El
uso de terminologías incorrectas ha sido la causa de confusiones entre los
ortodoncistas, dificultades en la enseñanza de esta especialidad y un obstácu-
lo en la comprensión del diagnóstico y, por consiguiente, en la elaboración
del plan de tratamiento. Debe procurarse el uso de una terminología, o no-
menclatura, lo más precisa posible que describa la anomalía y, a su vez, im-
plique un diagnóstico indicando la parte anómala y la clase de desviación o
de alteración de lo normal (capítulo 4).
Precisamente el diagnóstico de todas las anomalías, incluyendo aquellas
que no pueden ser corregidas por medios mecánicos, y el uso de una termi-
nología, que a su vez describa la anomalía, dará luz sobre el caso clínico y
facilitará el plan de tratamiento. Como ejemplo de lo anterior puede mencio-
narse la falta de desarrollo de los maxilares (micrognatismo), anomalía de vo-
lumen que indicará la imposibilidad de colocar todos los dientes en posición
normal sobre su hueso basal y que será, por tanto, un factor de importancia
en la determinación de la necesidad de la extracción terapéutica; las anoma-
lías de volumen de los dientes (macrodoncia) también indicarán la necesidad
de que en el plan de tratamiento se recurra a la extracción dentaria; el au-
mento de valor del ángulo goniaco (hipergonia) dará un pronóstico desfavo-
rable en el plan de tratamiento y, en algunos casos extremos, requerirá un
tratamiento quirúrgico; lo mismo puede decirse del prognatismo inferior debi-
do a macrognatismo anteroposterior. Todos los ejemplos anteriores se refieren
a anomalías que no tienen tratamiento mecánico, pero que deben conocerse
y diagnosticarse para poder planear correctamente el tratamiento. Las anoma-
lías de posición son también de gran importancia en la prescripción del trata-
miento de ortodoncia. Entre ellas debemos mencionar las de posición del cón-
dilo en relación a la cavidad glenoidea; serán definitivas en el plan de trata-
miento de las desviaciones anteroposteriores del maxilar inferior y establecerán
las posibilidades o limitaciones de desplazamiento de la mandíbula.
Para que el diagnóstico sea completo será necesaria la inclusión del diag-
nóstico patogénico, que comprende anomalías primitivas, producidas directa-
mente por la acción causal, y anomalías secundarias o consecutivas, produci-
das como consecuencia de la anormal morfología y función de las partes di-
rectamente alteradas por la causa. «Las anomalías primitivas, que son
generalmente de volumen de maxilares y dientes, son las que nos permiten
establecer un diagnóstico diferencial correcto y consecuentemente planear un
tratamiento adecuado; asimismo son las que nos permiten establecer las limi-
taciones del tratamiento ortodóncico.»
Al hablar de plan de tratamiento, en ortodoncia, no puede omitirse la
PLAN DE TRATAMIENTO 283
confusión a que conduce el uso del término maloclusión y el diagnóstico ba-

sado en la clasificación de Angle de anomalías de la oclusión. Por todo lo
expuesto anteriormente, resulta obvio que un diagnóstico que sólo tenga en
cuenta la relación de los arcos dentarios en posición de oclusión será, por
definición, incompleto y el plan de tratamiento en él basado no podrá obte-
ner los resultados requeridos. Cualquier plan de tratamiento establecido úni-
camente en el diagnóstico de las anomalías de la oclusión o maloclusiones,
será incompleto y estará expuesto al fracaso del tratamiento así prescrito, aun-
que se empleen las más perfectas técnicas mecánicas.
Es muy frecuente encontrar en la literatura ortodóncica, y en la conversa-
ción entre colegas, el hecho de que al referirse al plan de tratamiento se in-
cluyan, desde el comienzo, los aparatos con los cuales se piensa se obtendrá
un mejor resultado, tanto estético, como funcional; cada ortodoncista mira el
caso desde el punto de vista de los aparatos de su predilección, que él em-
pleará, y no dedica el tiempo suficiente al estudio del diagnóstico y a planear
un tratamiento que tenga en cuenta las anomalías que deben corregirse. Este
concepto, eminentemente mecánico, ha sido la causa de tantos fracasos en
ortodoncia y, en cierto modo, un lastre en el adelanto de esta especialidad.
Se llega a extremos tales como asegurar que determinadas anomalías podrán
ser corregidas con un aparato dado y con otros no. Si bien es cierto que las
distintas técnicas mecánicas tienen indicaciones y contraindicaciones, y que
algunos aparatos tendrán una mejor acción en casos determinados, lo que no
puede admitirse es que se pretenda variar el tratamiento de acuerdo con la
técnica que va a emplearse. Ejemplo: un ortodoncista preferirá hacer extrac-
ciones porque el sistema mecánico, por él preferido, actúa sobre esta base;
otro dirá que él resuelve el mismo caso mediante el uso de fuerza extraoral
para mover distalmente los dientes posteriores, y un tercero asegurará que él
podrá obtener éxito con la expansión de los arcos dentarios porque la apara-
tología en la cual es experto, está dirigida a conseguir ese movimiento. Estos
conceptos, debemos reconocerlo, tienen gran prelación entre muchos orto-
doncistas y son, a nuestro modo de ver, uno de los obstáculos principales
que se presentan al estudiar el plan de tratamiento. Como dice Wilson: «Apli-
car un sistema mecánico a la infinita variedad y amplio espectro de los pro-
blemas ortodóncicos es fútil. Esta verdad se torna más evidente para el orto-
doncista después de su luna de miel de cinco o diez años con cualquier sis-
tema. Los objetivos del tratamiento ortodóncico no deben estar subordinados
a las limitaciones de un aparato».
En resumen, en nuestro concepto el éxito de un tratamiento, en orto-
doncia, no depende tanto de la aparatología empleada, aunque ésta sea lo
más perfecta, como de un diagnóstico claro y completo, expresado con una
terminología correcta, para poder establecer un plan de tratamiento, igualmen-
te claro y completo. Una vez logrado esto se escogerán las distintas terapéuti-
cas que tengan una mejor aplicación para lograr los objetivos prescritos en el
plan de tratamiento: terapéuticas quirúrgica, mioterápica, mecánica, etc.; en
la terapéutica mecánica se hará uso de los aparatos o sistemas mecánicos que
mejor se acomoden a los requisitos del caso estudiado, y no al contrario, como
ocurre con frecuencia, se acomodará el tratamiento a las exigencias de una
terapéutica mecánica determinada. Cuando ya han sido descritas las anoma-
lías ordenadamente en el diagnóstico se puede especificar el plan de trata-
284 ORTODONCIA
Fig. 15 -1. Caso núm. 1. Retrognatismo total inferior y macrodoncia. A, cefalograma antes del tra-
tamiento; B, fotografias antes del tratamiento; C, fotografiar después del tratamiento
miento, incluyendo las anomalías que se pueden y deben corregir y las inter-
venciones indicadas para lograr esos objetivos.
En los siguientes casos clínicos creemos que pueden apreciarse mejor las
ideas anteriormente enunciadas. En cada uno de ellos se hace un resumen
de las anomalías más importantes y el plan de tratamiento indicado según el
diagnóstico diferencial.
CASO N.° 1. RETROGNATISMO TOTAL INFERIOR Y MACRODONCIA

(fig. 15-1)
Niño de 12 años.
Diagnóstico. Posición normal del maxilar superior respecto al cráneo (SNA:

81°). Prognatismo alveolar superior (incisivomaxilar: 126°). Retrognatismo total
inferior (SNB: 75°). Prognatismo alveolar inferior (incisivomandibular: 98°).
Egresión e hiperoclusión de los incisivos inferiores. Mesiogresión de bicúspi-
des y molares superiores. Distoclusión del arco inferior debida al retrognatis-
mo inferior (clase II, div. 1). Macrodoncia (índice incisivo: 34 mm). Proquelia
debida al prognatismo alveolar superior.
Plan de tratamiento. Está indicada la extracción de los primeros bicúspi-

des superiores por la macrodoncia y la mesiogresión de los superiores poste-
riores. No hay indicación de extracción en el maxilar inferior por el retrogna-
tismo total que obliga a dejar la vestibuloversión de los incisivos inferiores y
la relación de oclusión de clase 11. Como la parte inferior de la cara está dis-
minuida, en su dimensión vertical, buscar el movimiento de los bicúspides y
molares hacia la parte oclusal.
Anomalías que se pueden Intervenciones

y deben corregir indicadas
Proquelia superior. Corregir vestibuloversión de los inci-

sivos superiores.
Prognatismo alveolar superior y ves-
tibuloversión de los incisivos superio- Extracción de los primeros bicúspides
res. Mesiogresión y mesioclusión de superiores. Desplazamiento distal de
los caninos superiores. los caninos superiores, y después, lin-
gual de los incisivos superiores.
Egresión e hiperoclusión de los inci- Desplazamiento de los bicúspides y
sivos inferiores. molares hacia la parte oclusal.
CASO N.o 2. PROGNATISMO TOTAL SUPERIOR Y MACRODONCIA

(fig. 15-2)
Niño de 12 años.
Diagnóstico. Prognatismo total superior (SNA: 84°). Prognatismo alveolar

superior (incisivomaxilar: 124°). Posición normal del maxilar inferior respecto
al cráneo (SNB: 800). Prognatismo alveolar inferior (incisivomandibular: 102°).
Hipergonia (ángulo goniaco: 132°). Mesiogresión de bicúspides y molares su-
periores e inferiores. Mesioclusión del arco superior debida al prognatismo
superior (clase II, div. 1). Macrodoncia (índice incisivo: 33 mm). Proquelia
superior e inferior.
286 ORTODONCIA
I3
D I:
Fig. 15-2. Caso núm. 2. Prognatismo total superior y macrodoncia. A, cefalograma antes del trata-
miento; B, fotografias antes del tratamiento; C, fotografias después del tratamiento; D, modelos
antes del tratamiento; E, fotografia intrabucal después del tratamiento
Plan de tratamiento. Es necesaria la extracción de los primeros bicúspides

superiores e inferiores por existir macrodoncia y mesiogresión de bicúspides y
molares superiores e inferiores. No pueden corregirse el prognatismo total
superior y la hipergonia.

Proquelia superior e inferior. Corregir vestibuloversión de los inci-

sivos superiores e inferiores.
Prognatismo alveolar superior e infe- Extracción de los primeros bicúspides

rior. Vestibuloversión de los incisivos superiores e inferiores . Desplazamien-
superiores e inferiores . Mesiogresión to distal de los caninos superiores e
y mesioclusión de los caninos supe- inferiores, y después , lingual de los
riores. incisivos superiores e inferiores.
CASO N.° 3. PROGNATISMO ALVEOLAR SUPERIOR E INFERIOR

(fig. 15-3)
Niña de 11 años.
Diagnóstico. Maxilares en posición normal respecto al cráneo y entre sí

(SNA: 83 °, SNB: 79°). Prognatismo alveolar superior e inferior (incisivomaxi-
lar: 114°, incisivo mandibular : 104°). Relación normal de los arcos dentarios
entre sí (clase 1). Volumen normal de los dientes (índice incisivo : 31 mm).
Proquelia superior e inferior debida al pronatismo alveolar superior e infe-
rior. Egresión e hiperoclusión de los incisivos inferiores.
Plan de tratamiento . No es necesaria la extracción terapéutica por no

haber macrodoncia , mesiogresión de bicúspides y molares ni micrognatismo y
por presencia de diastemas entre los incisivos.

Proquelia superior e inferior . Corregir vestibuloversión de los inci-

sivos superiores e inferiores.
Prognatismo alveolar superior e infe- Movimiento lingual de los incisivos

rior y vestibuloversión de los incisi - superiores e inferiores.
vos superiores e inferiores.
Egresión e hiperoclusión de los inci- Desplazamiento de los incisivos infe-

sivos inferiores . riores hacia la parte gingival.
El estudio de los casos anteriores demuestra las diferentes anomalías en

ellos presentes, las cuales requieren tratamientos adecuados a las necesidades
de cada caso particular. Debe hacerse notar que estos casos clínicos han sido
seleccionados entre los que constituyen la práctica diaria, sin buscar anoma-
lías graves o exageradas y en pacientes en la edad en que es más frecuente el
tratamiento ortodóncico.
288 ORTODONCIA
D E
Fig. 15-3 . Caso núm. 3. Prognatismo alveolar superior e inferior. A, cefalograma antes del trata-
miento; B, fotografías antes del tratamiento; C, fotografías después del tratamiento; D, modelos
antes del tratamiento; E, modelos después del tratamiento
Sin embargo, los planes de tratamiento varían fundamentalmente y de-

muestran las limitaciones que debemos aceptar desde el principio en cuanto
a la imposibilidad de corregir algunas anomalías y a la necesidad de producir,
en algunos casos, anomalías pequeñas que ayuden a mejorar las más impor-
tantes. Asimismo se deduce lo inadecuado e incompleto que hubiera sido el
tratamiento en esos casos si éste se hubiera planeado solamente de acuerdo
con las anomalías de la oclusión.
RESUMEN
1. El plan de tratamiento debe ser el resultado de un diagnóstico cuida-

doso que incluya todas las anomalías que presenta el paciente.
2. El plan de tratamiento, basado únicamente en las anomalías de la oclu-
sión, es insuficiente; el plan de tratamiento debe basarse en un diagnóstico
que incluya las anomalías de posición, volumen, forma y función de los ma-
xilares, dientes, articulación temporomaxilar y tejidos blandos.
3. El plan de tratamiento debe consistir en una relación de las anomalías
que pueden y deben corregirse, fácil de obtener después de haber realizado
un diagnóstico completo; de dicha relación surgen las intervenciones indica-
das para la corrección de cada anomalía.
4. El plan de tratamiento debe hacerse independientemente y a priori de
la selección de los aparatos que se vayan a emplear.
BIBLIOGRAFÍA
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greso Odontológico Argentino-Uruguayo. Buenos Aires, noviembre de 1959.
Conclusiones de la Sesión Deliberativa sobre «Planes de Tratamiento en Ortodoncia». Congreso Odon-
tológico Uruguayo-Argentino. Montevideo, noviembre de 1961.
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MAYORAL, GUILLERMO, Planes de tratamiento. Ortodoncia, año XXVI, núm. 51, 1962.
MAYORAL, JOSÉ, Estado actual del diagnóstico en ortodoncia. Ortodoncia, año XXIV, núm. 47, 1960.
WILSON, WILLIAM L., The development of a treatment plan in the light of one's concept of treatment
objectives. Am. J. Orthodont., 45:561-573, 1959.
16
Tratamiento
El tratamiento de las anomalías dentomaxilofaciales es el objetivo esen-

cial de la ortodoncia. En los capítulos precedentes nos hemos ocupado del
diagnóstico, sin el cual no es posible conocer las alteraciones de la normali-
dad del aparato bucal; al estudiar el diagnóstico se persigue el fin de prescri-
bir y ejecutar un tratamiento adecuado a las anomalías que sufre el paciente;
como ya hemos dicho, el tratamiento puede conducir al fracaso si no se ha
establecido un diagnóstico correcto, por más perfectas que sean las técnicas
mecánicas empleadas. Ésta es la razón por la cual hemos dedicado la primera
parte de este libro a la discusión y estudio del crecimiento y desarrollo de los
maxilares y de los dientes, la fisiología y la morfología normales dentomaxilo-
faciales para pasar, a continuación, a las desviaciones y alteraciones que pue-
den sufrir los componentes del aparato masticatorio, es decir, a las anomalías
bucales; hemos estudiado su etiología y patogenia, el diagnóstico diferencial
según las regiones anatómicas afectadas por la anomalía, los procedimientos
empleados en el examen de las anomalías, la forma de poderlas evitar, cuan-
do es posible, o impedir su agravación (profilaxis), el pronóstico y el plan de
tratamiento. Todos estos conocimientos son necesarios si se quiere lograr éxito
en el tratamiento de las anomalías dentomaxilofaciales. Entramos ahora en
la segunda parte del presente estudio: la dedicada al tratamiento. Si se han
comprendido los enunciados expuestos hasta aquí, será más factible enfren-
tarse a la corrección de las anomalías de los tejidos blandos, de los maxilares,
de los dientes, de las articulaciones temporomaxilares y de la oclusión denta-
ria, lo que constituye la razón de ser de la ortodoncia.
El tratamiento ortodóncico no debe limitarse al concepto de tratamiento
mecánico, que para muchos es el único significado que tiene dicho tratamien-
to. Si bien es cierto que el tratamiento mecánico es el más utilizado en la
corrección de las anomalías dentomaxilofaciales, no debe descuidarse nin-
guna de las otras clases de terapéuticas que se emplean en ortodoncia. Éstas
son las siguientes: terapéutica médica general, quirúrgica, fisiológica, protési-
ca y periodontal. Por su importancia y extensión, y por ser el principal medio
del tratamiento ortodóncico, la terapéutica mecánica será objeto de estudio
en los últimos capítulos. La terapéutica quirúrgica se aplica, con frecuencia,
en ortodoncia, por la necesidad de reducir en muchos casos el número de
dientes mediante la extracción de algunos de ellos para permitir que los res-
TRATAMIENTO 291
tantes obtengan una posición más normal en los maxilares. Por su importan-
cia la estudiaremos en los capítulos 17 y 18 dedicados a la extracción tera-
péutica y a la seriada, limitándonos en el presente a los procedimientos qui-
rúrgicos empleados, en ortodoncia, distintos a las extracciones dentarias.
TERAPÉUTICA MÉDICA GENERAL
Consiste en los cuidados de higiene general y en el tratamiento de las

afecciones que puedan interferir en el crecimiento normal del niño. Aunque
quedan fuera del campo de acción del ortodoncista es importante conocerlos,
puesto que del estado de salud del niño depende el terreno en que se van a
realizar los tratamientos; la colaboración, en equipo, del ortodoncista con el
pediatra o el médico de la familia redundará en una mejor atención de los
problemas que pueden alterar el desarrollo normal. Las medidas de higiene
general, la alimentación adecuada y el tratamiento de las enfermedades que
afecten el desarrollo del niño facilitarán la corrección de las anomalías dento-
maxilofaciales o, por lo menos, ayudarán al paciente a tolerar, en mejores
condiciones, las exigencias de la terapéutica ortodóncica. En el campo de la
higiene bucal el ortodoncista puede tener una acción más eficaz. Hay que
recomendar hábitos de regularidad en las comidas; prohibir la ingestión de
dulces, caramelos y demás carbohidratos en las horas entre comidas; reco-
mendar una higiene bucal adecuada limpiando los dientes después de cada
comida; los caramelos pegajosos, turrones y similares no deben permitirse
cuando se usan aparatos fijos de ortodoncia por ser la causa más frecuente
de que se rompan los aparatos o se despeguen las bandas.
Hay que recomendar descanso suficiente de acuerdo con la edad del niño;
hasta los siete años tiene que dormir, por lo menos once horas, y nueve des-
pués de esta edad. Los padres deben procurar que el niño esté suficiente tiem-
po al aire y al sol, y en esto tienen que colaborar los colegios dedicando tiem-
po para la gimnasia y la práctica de deportes. La administración de vitaminas
y elementos minerales como calcio, fósforo, hierro y yodo, puede ser benéfi-
ca como suplemento alimenticio en el niño en crecimiento.
TERAPÉUTICA QUIRÚRGICA
Nos ocuparemos aquí, como ya dijimos, de las intervenciones quirúrgicas

utilizadas en la corrección de anomalías dentomaxilofaciales distintas a las
extracciones dentarias. Las más utilizadas en ortodoncia son aquellas desti-
nadas a la correción de las grandes anomalías de volumen de los maxilares
en especial del maxilar inferior aunque también están indicadas en el supe-
rior, pero con menos frecuencia, y a la resección del frenillo labial superior
cuando sea causa de anomalías de posición de los dientes. Otras técnicas qui-
rúrgicas, utilizadas con frecuencia en combinación con el tratamiento orto-
dóncico, son las intervenciones sobre dientes incluidos, supernumerarios, quis-
tes y en los tejidos blandos, hipertrofias gingivales y resección de tejido gin-
gival para facilitar la erupción de dientes. Para estas técnicas quirúrgicas el
ortodoncista contará con la ayuda del cirujano oral que tendrá a su cargo las
292 ORTODONCIA
Fig. 16-1 . Prognatismo inferior debido a ma-

crognatismo anteroposterior. Proporciones ver-
ticales normales
TRATAMIENTO 293
intervenciones, de acuerdo con el diagnóstico y el plan de tratamiento he-

chos en conjunto. Desde luego, en el labio leporino y paladar fisurado, el
tratamiento quirúrgico a cargo del cirujano plástico estará en combinación,
tal como lo dejamos ya indicado, con el ortodoncista y con los demás miem-
bros que deben intervenir en la rehabilitación de los niños que sufren estas
deformidades: pediatra, protesista, foniatra, psicólogo, etc.
Prognatismo inferior
El tratamiento quirúrgico del prognatismo inferior es de práctica rutinaria,

hoy en día, sobre todo desde que los antibióticos han permitido la interven-
ción por vía intrabucal, lo que evita que queden cicatrices en la parte externa
de la cara. Ya vimos que cuando el prognatismo inferior es hereditario se
acompaña de macrognatismo y de hipergonia, lo que impide el tratamiento
ortodóncico. El diagnóstico diferencial que indique la necesidad de recurrir a
la cirugía se ha basado en el examen físico, modelos de estudio, fotografías
de frente y de perfil y, especialmente, en las telerradiografías para el estudio
cefalométrico. Consideramos que la utilización de la cefalometría es condi-
ción indispensable para decidir, en primer lugar, si el prognatismo es debido
a anomalías de volumen y forma de la mandíbula y, por tanto, no puede ser
corregido con las técnicas ortodóncicas convencionales, y para orientar en la
técnica quirúrgica que esté más indicada. Con frecuencia se observa en los
textos y en los artículos científicos que se defienden o se atacan los distintos
procedimientos quirúrgicos (osteotomía de la rama ascendente, del ángulo,
del cuerpo, reseccion del cóndilo, etc.) de acuerdo solamente con las caracte-
rísticas operatorias de cada uno de ellos pero sin tener en cuenta la diversi-
dad de anomalías presentes en los casos de prognatismo mandibular. Algu-
nos casos se caracterizan por un prognatismo causado por un macrognatismo
anteroposterior, sin desviaciones laterales de la mandíbula (laterognatismos)
y sin alteraciones en la forma del ángulo goniaco (fig. 16-1); el tratamiento
quirúrgico, en estos casos, debe consistir en la reducción del volumen de la
mandíbula en sentido anteroposterior puesto que ésta es la principal anoma-
lía que hay que corregir. Por el contrario, en muchas otras ocasiones, el prog-
natismo inferior es debido, principalmente, a anomalías de forma del ángulo
goniaco, hipergonia y retroinclinación mandibular; la alteración principal de
la estética facial se traduce en un aumento de la dimensión vertical como
puede apreciarse en la figura 16-2. La intervención, en este caso, deberá ser
hecha en el ángulo (osteotomía cuneiforme), o en la rama ascendente, bus-
cando que el cuerpo mandibular pueda hacer una rotación hacia arriba. De
lo anterior se desprende que la colaboración entre el ortodoncista y el ciruja-
no maxilofacial es indispensable en el diagnóstico y tratamiento de estos casos.
Tal como ocurre con la terapéutica ortodóncica, la técnica quirúrgica se debe
elegir de acuerdo con las anomalías que presente el paciente y no aplicar,
indiscriminadamente, un mismo procedimiento a todas las anomalías.
Es importante recalcar que el paciente con un prognatismo mandibular
acentuado no solamente está consciente de su defecto fisico, sino que esta
anomalía conlleva problemas psíquicos que deben valorarse. Los trastornos
digestivos producidos por la pérdida de la oclusión dentaria y del coeficiente
294 ORTODONCIA
Fig. 16-2. Macrognatismo inferior anteroposterior e hipergonia. Aumento de la dimensión ver-

tical de la zona bucal de la cara y mordida abierta
masticatorio no pueden tratarse con éxito si no se corrigen antes estas condi-

ciones. En el estudio del diagnóstico del prognatismo quirúrgico se tienen en
cuenta, además , las anomalías que se localizan en terrenos distintos a la man-
díbula. Por ejemplo, es frecuente que el prognatismo inferior se acompañe
de micrognatismo del maxilar superior y de anomalías de posición y direc-
ción de los dientes superiores e inferiores . Estas condiciones se tendrán en
cuenta para prescribir el tratamiento ortodóncico y quirúrgico . En algunas oca-
siones se hace indispensable el tratamiento ortodóncico previo a la cirugía
para preparar los arcos dentarios en forma apropiada para que cuando se haga
la osteotomía se pueda colocar el maxilar inferior en relación lo más normal
posible con el superior . Otras veces , hay que hacer el tratamiento ortodónci-
co después de la intervención quirúrgica para acabar de corregir malposicio-
nes dentarias de la oclusión y anomalías de la misma.
Sea cual fuere el tipo de intervención empleado el peligro más importan-
TRATAMIENTO 295
A I?
Fig. 16-3. Intervención quirúrgica del prognatis-

mo mandibular. Arriba, calcos cefalométricos del
paciente antes y después de la intervención qui-
rúrgica. Abajo, cefalograma inicial con los pun-
tos, planos y ángulos usados en el diagnóstico.
N, nasion; S, centro de la silla turca; ENA, espi-
nal anterior; ENP, espinal nasal posterior; Gn,
gnation; Go, gonion. A y B, puntos del maxilar
superior y de la mandíbula situados en la parte
más cóncava de los bordes anteriores. (Figs. 16-3
a 16-6: García, Tomás, y Mayoral, Guillermo:
Corrección quirúrgica del prognatismo mandibu-
lar. Rev. Fac. Odontología Universidad Nacional
de Colombia, vol. IV, núm. 3)
c
te es que las fuerzas musculares provoquen una recidiva, produciéndose una

mordida abierta. Por eso, es indispensable la inmovilización inmediata pos-
quirúrgica de los dos arcos dentarios por medio de férulas o de alambres de
ortodoncia ligados al mayor número de dientes posible y unidos entre sí con
ligaduras metálicas y reforzados con gomas elásticas, porque el empleo de
éstas, en forma exclusiva, tiene el peligro de que no son suficientemente re-
sistentes para oponerse a la acción de los músculos depresores de la mandí-
bula y se produce la mordida abierta. El paciente debe ser alimentado a base
de líquidos mientras dura la presencia de las ligaduras intermaxilares. Como
la descripción de las distintas técnicas quirúrgicas se saldría del objetivo de
este libro, presentamos dos casos clínicos a manera de ejemplo, en las figu-
ras 16-3 a 16-9.
En el tratamiento quirúrgico del prognatismo inferior interviene, también,
296 ORTODONCIA
Fig. 16-4. Fotograbas de los modelos: izquierda, antes de la intervención; derecha, después de
la intervención
en muchas ocasiones, la corrección de laterognatismos que suelen acompa-

ñar a la desviación de la mandíbula hacia adelante. En los casos de laterogna-
tismos el diagnóstico se hará con la radiografía de frente o anteroposterior
como complemento de la de perfil y los demás elementos de examen.
En casos muy acentuados se hace también necesaria la intervención qui-
rúrgica en el micrognatismo inferior anteroposterior. La falta de desarrollo de
la mandíbula se acompaña, casi siempre, de un retrogenismo o falta de men-
tón y, por consiguiente, se hace necesario el avance de la región geniana cuan-
do se haga la cirugía. Cuando el micrognatismo es muy exagerado hay que
hacer injertos óseos para ayudar en el aumento del volumen de la mandíbula
(fig. 16-10).
TRATAMIENTO 297
Fig. 16-5. Férula empleada en el maxilar inferior para fijación intermaxilar posquirúrgica. En el
maxilar superior se utilizó la dentadura parcial como férula mediante ligaduras transpalatinas.
(Circunferenciales)
Frenillo labial
Una de las intervenciones quirúrgicas que con más frecuencia se hacen,

en combinación con el tratamiento ortodóncico, es la resección del frenillo
labial superior. Es una intervención simple que no ofrece ninguna dificultad.
Solamente hay que cuidar que se elimine por completo toda la inserción baja
del frenillo en el espacio interdentario en el borde alveolar, puesto que ésta
es la causa de que no haya contacto entre los incisivos centrales (fig. 16-11).
La resección del frenillo sólo debe hacerse cuando se haya establecido, sin
Fig. 16-6. Fotograbas de frente y de perfil. Arriba, antes de la intervención. Abajo, después de
la intervención, donde se aprecia, no sólo la corrección del prognatismo, sino de la proquelia
inferior y de la dimensión vertical de la cara
298 ORTODONCIA
Fig. 16-7. Tratamiento quirúrgico del progna-

tismo inferior. Niña de 12,6 años. A, telerra-
diografia lateral: micrognatismo superior y ma-
crognatismo inferior anteroposterior. B, radio-
grafia panorámica: los caninos superiores no
tienen espacio para su erupción debido al mi-
crognatismo del maxilar. C y D, fotografias in-
traorales: se han extraído los primeros bicúspi-
des superiores para facilitar la erupción de los
caninos
lugar a dudas, que es la causa del diastema, pues se han eliminado muchos
frenillos sin necesidad. El diastema interincisivo puede ser debido a otras cau-
sas distintas al frenillo labial como, por ejemplo, presencia de mesiodiente,
oclusión anormal de los incisivos inferiores o por patrón hereditario. En otros
casos, el diastema se cierra con la erupción de los incisivos laterales o de los
caninos. Por tanto, hay que hacer primero un diagnóstico diferencial antes
de ordenar la eliminación del frenillo. Cuando éste es notoriamente grueso
y su inserción es muy baja en el borde alveolar, y si la erupción de los in-
cisivos laterales no tiende a cerrar el espacio, entonces sí está indicada la re-
sección.
TRATAMIENTO 299
Fig. 16-8. El mismo caso de la figura 16-7. A y B, fotografiar intraorales en las que se observa
la erupción de los caninos superiores. No se hizo ningún tratamiento ortodóncico. C y D, foto-
grafias intraorales después de practicar-la osteotomía de la rama ascendente mandibular a los
18 años de edad
Otras intervenciones quirúrgicas
Los dientes supernumerarios y los quistes producen anomalías de posición

y dirección de los dientes contiguos y deberán ser eliminados por el cirujano
oral en colaboración con el ortodoncista. El examen radiográfico intrabucal
permite que sean observados a tiempo, de modo que pueda hacerse su trata-
miento antes de que interfiera con la erupción y colocación normal de los
dientes cercanos. De igual importancia es el diagnóstico de dientes incluidos
que, si se hace a buen tiempo, evitará que éstos adopten posiciones más des-
favorables. Muchas veces se recomendará al cirujano una simple eliminación
de tejido blando, o de hueso alveolar, situado sobre la corona del diente que
no está haciendo su erupción en la edad normal, y esto será suficiente para
permitir que el diente busque su colocación; una vez que haya hecho erup-
ción toda la corona se hará el tratamiento ortodóncico, para acabar de colo-
carlo en posición correcta si el diente no lo hace por sí solo; esta condición
se observa, con frecuencia, en incisivos superiores. Si ha hecho erupción nor-
mal uno de los incisivos, y el correspondiente del lado opuesto está retarda-
do, es conveniente la radiografía periapical para ver si hay algún obstáculo
para su erupción o si se está desviando. Si se observara a tiempo la secuencia
de erupción seguramente se evitarían muchas inclusiones, que después serán
muy dificiles de tratar. Cuando la inclusión está ya establecida se determina-
rá si la posición es muy desfavorable y las posibilidades de corrección son
300 ORTODONCIA
Fig. 16 -9. A y B, fotografias de perfil del paciente de las figuras 16-7 y 16-8 antes y después de
la intervención quirúrgica (osteotomía oblicua desde el centro de la escotadura sigmoidea hasta
el ángulo mandibular, por detrás de la espina de Spix). Obsérvese la corrección del prognatismo
inferior. C, vista anterior de la oclusión poscirugía. D, fotografia extraoral después del tratamien-
to. (Cirugía Dr. José Luis Segovia)
TRATAMIENTO 301
Fig. 16-10. Retrognatismo inferior por micrognatismo anteroposterior e hipergonia. Existe tam-
bién una falta de desarrollo en el maxilar superior
302 ORTODONCIA
Fig. 16-11 . Hipertrofia del frenillo labial

superior que ocasiona la separación de los
incisivos centrales en erupción. Está indi-
cada la eliminación quirúrgica del frenillo
muy remotas, caso en el cual habrá que practicar la extracción quirúrgica. Si

hay posibilidades de tratamiento el cirujano hará la intervención colocando
coronas de plástico o de metal, o ligaduras, para que posteriormente el orto-
doncista pueda llevar el diente a su lugar adecuado. Últimamente, con la in-
corporación de los sistemas adhesivos para colocar brackets y botones plásti-
cos o metálicos (bonding) directamente en las coronas dentarias, es muy re-
comendable utilizar este método en los casos de dientes incluidos; es el
sistema que hemos adoptado en nuestra práctica con resultados satisfacto-
rios. El caso más frecuente de dientes incluidos que se presenta, en ortodon-
cia, es el de los caninos superiores. Un examen radiográfico periapical y oclu-
sal es indispensable para localizar, con la mayor precisión posible, la posición
del canino incluido. La inclinación de la raíz es definitiva para saber si es
posible que sea guiado a su sitio. La falta de espacio en el arco dentario es
otro factor de importancia. Cuando la posición sea francamente desfavorable
(caninos en posición casi horizontal) es preferible no hacer tratamiento orto-
dóncico, por la excesiva duración de éste y las pocas posibilidades de éxito.
La terapéutica quirúrgica tiene, por tanto, una aplicación diaria en el tra-
tamiento de las anomalías dentomaxilofaciales. Si agregamos las extraccio-
nes terapéuticas se comprenderá la frecuencia con que hay que recurrir a la
cirugía como parte del tratamiento ortodóncico. Es, pues, necesaria la estre-
cha colaboración entre el cirujano oral y el ortodoncista en el diagnóstico y
tratamiento de los casos que requieren intervenciones quirúrgicas. En los ca-
pítulos siguientes nos ocuparemos, en forma especial, de la extracción de dien-
tes al servicio de la ortodoncia.
TERAPÉUTICA FISIOLÓGICA
La terapéutica fisiológica, funcional o mioterapia consiste en todos aque-

llos ejercicios musculares que pueden favorecer, en el tratamiento ortodónci-
co, la corrección de anomalías de los tejidos blandos para restituir su forma y
función normales y, en algunas ocasiones, pueden ayudar en grado menor en
el tratamiento de las anomalías de los dientes. El fin principal que se persi-
gue con el tratamiento mioterápico es el de lograr una función normal de los
tejidos blandos que restableza el equilibrio bucal y eliminar factores causales
de anomalías. Desde hace muchos años el doctor Rogers se ha ocupado de
este problema y ha preconizado el tratamiento mioterápico con resultados
TRATAMIENTO 303
satisfactorios, y con constancia y buena colaboración de pacientes pudo, in-

cluso, corregir algunas anomalías de los dientes, especialmente vestibuloversio-
nes de incisivos superiores con diastemas, con la sola terapéutica muscular.
La terapéutica fisiológica está indicada en todos aquellos casos de respira-
dores bucales que causan hipotonicidad del orbicular de los labios, en la con-
tracción anormal del músculo borla del mentón, en los hábitos de deglución
y en el retrognatismo inferior para ayudar a mejorar el tono muscular de los
músculos elevadores y propulsores mandibulares. Los tratamientos se hacen
a base de una serie de ejercicios musculares repetidos y la colaboración del
paciente es, por tanto, indispensable. En la hipotonicidad del labio superior
se puede colocar un objeto entre los labios y sostenerlo fuertemente; el más
conocido es el disco de Friel, que consiste en un disco metálico, al cual se le
ha agregado un vástago para dificultar que el niño lo trague, y que se sujeta
entre los labios sin que intervengan los dientes. Los ejercicios deben ser dia-
rios y con una intensidad no menor de 15 minutos; se consiguen resultados
satisfactorios mejorando la tonicidad muscular y la posición del labio supe-
rior; es recomendable hacerlo cuando ya el tratamiento ortodóncico está ade-
lantado y los incisivos que estaban en vestibuloversión se han corregido, para
obtener buenos resultados; si se mejora la posición y tonicidad del labio su-
perior esto será un factor favorable porque se contará con él como parte del
equilibrio vestibulolingual de los incisivos y disminuirá el peligro de recidiva.
También pueden hacerse otros ejercicios en la hipotonicidad del orbicular
consistentes en colocar un dedo de cada mano en la comisura bucal, hacien-
do que se separen lateralmente los labios y obligando a que éstos se cierren
en su parte mediana. Rogers diseñó el ejercitador que lleva su nombre, com-
puesto por un mango con dos vástagos que se separan, y en sus extremos se
colocan unas gomas que tratan de abrir los extremos opuestos, que son los
que tendrá el niño entre los labios, y con éstos, trata de contrarrestar la fuer-
za que ejercen las gomas. Para que estos ejercicios tengan éxito es indispen-
sable, como ya dijimos, la colaboración del paciente y su prescripción en mo-
mentos adecuados, es decir, cuando la causa ha sido eliminada y cuando las
anomalías dentarias hayan sido ya mejoradas con el tratamiento ortodóncico
(fig. 16-12).
El mismo doctor Rogers recomienda unos ejercicios generales de la muscu-
latura, basados principalmente en la proyección del maxilar inferior hacia ade-
lante, levantando al mismo tiempo la cabeza. La acción que se busca es el
desarrollo de los músculos mandibulares para ayudar en el tratamiento del
retrognatismo inferior. Estos ejercicios son recomendables en pacientes pe-
queños, en dentición temporal o mixta, como ayuda en el crecimiento del
maxilar inferior si se han eliminado previamente los obstáculos para su desa-
rrollo (hiperoclusión de incisivos superiores, etc.) y si la dirección del creci-
miento es favorable.
Para la hipotonicidad del labio superior también puede recomendarse que
el niño baje el labio, colocándolo hacia dentro de la boca, pasando sobre el
borde incisal de los dientes superiores. Como, en muchos casos, el labio in-
ferior es hipertónico se puede ayudar a este ejercicio recomendando que el
labio inferior se coloque por delante del superior y haga presión hacia atrás.
Se puede lograr así una mejoría en la tonicidad del labio superior y, a veces
también, la corrección de pequeñas vestibuloversiones de incisivos. Este ejer-
304 ORTODONCIA
Fig. 16-12 . Correción de la hipotonicidad del orbicular y de los labios mediante ejercicios mio-
terápicos en unión con terapéutica mecánica convencional en una niña de 7 años
cicio se hace diariamente durante 15 a 20 minutos durante tres o cuatro meses.

Desde que se conoce la frecuencia de los hábitos de lengua y deglución
anormal en la etiología de las anomalías dentomaxilofaciales se ha dado la
necesaria importancia a la reeducación de la deglución del niño. El mismo
ortodoncista puede dirigir los ejercicios, o se puede recomendar a los espe-
cialistas en fonación. Se basan en que el niño se habitúe a colocar la punta
de la lengua en el lugar indicado, es decir, en el paladar, por detrás de los
incisivos superiores. Esto se puede lograr colocando un anillo de goma para
TRATAMIENTO 305
M. zigomático
mayor
M. elevador propio
del labio superior
M. borla del mentón
Fig. 16 -13. Músculos periorales
que el niño lo busque, con la punta de la lengua, hasta que se acostumbre a

colocarla bien inconscientemente. Casi siempre se logra que el niño se acos-
tumbre a la deglución normal somática en poco tiempo. Cuando se corrige la
interposición de la lengua entre los incisivos (característica de la deglución
infantil o visceral) se elimina un factor etiológico importante en muchos casos
de anomalías de los dientes.
En síntesis, el tratamiento mioterápico ocupa un lugar de mucha impor-
tancia en la terapéutica ortodóncica. Los resultados que se pueden obtener
facilitan la corrección de las anomalías y ayudan a mantener la posición de los
dientes durante el período de contención. El factor definitivo radica en la co-
laboración por parte del paciente. Además, en la última década, tanto orto-
doncistas como logopedas han llegado a la conclusión, después del estudio de
muchos casos clínicos, y nuestra opinión también coincide con ellos, de que
es muy dificil encontrar una relación directa entre los hábitos de deglución y
la génesis de las anomalías. Muchos casos de deglución infantil no presentan
malposiciones dentarias y muchos prognatismos alveolares superiores y mor-
didas abiertas se encuentran en pacientes con deglución normal. Debemos
ser cautos, pues, y no achacar irreflexivamente la causa de malposiciones de
dientes anteriores a hábitos linguales que, por otra parte, se autocorrigen en
muchas ocasiones una vez normalizadas las anomalías dentarias por medio
del tratamiento ortodóncico (fig. 16-14).
TERAPÉUTICA PROTÉSICA
El tratamiento ortodóncico tiene que completarse, en ocasiones, con la

prótesis, para remplazar dientes perdidos o para restituir formas anatómicas
anormales de las coronas. Las anomalías de forma de los dientes, la micro-
doncia (especialmente de incisivos laterales superiores) y las coronas fractura-
das, se rehabilitan por medio de coronas de acril o de porcelana y con mate-
riales compuestos (composites) (fig. 16-15). Los dientes perdidos, o las ausen-
306 ORTODONCIA
Fig. 16-14. Mejoría de la musculatura perioral consecutiva al tratamiento ortodóncico, sin nin-
gún tipo de mioterapia. A y B, antes del tratamiento, proquelia superior e inferior e hipotonici-
dad del orbicular de los labios. C y D, después del tratamiento ortodóncico convencional y sin
terapéutica fisiológica, normalización del perfil y de la tonicidad muscular
cias congénitas, también tienen que sustituirse con prótesis y, en muchos

casos, sobre todo en adultos, el tratamiento ortodóncico se hace necesario
para obtener espacios adecuados para la colocación de dientes artificiales.
La ausencia congénita de incisivos laterales superiores es muy frecuente,
TRATAMIENTO 307
Fig. 16 -15. Tratamiento ortodóncico-protésico-periodontal. A, niña de 12,5 años antes del trata-
miento. Obsérvense las anomalías de posición de los dientes y el estado periodontal. B, a los
15 años, después del tratamiento ortodóncico y colocación de coronas -jackets de porcelana en
los incisivos centrales superiores. El estado de los tejidos gingivales ha mejorado
hoy en día, como manifestación de la evolución del aparato masticatorio. En

algunas ocasiones, cuando los caninos hacen su erupción en mesiogresión,
ocupando el espacio que corresponde a los laterales ausentes, el solo trata-
miento ortodóncico será suficiente, aprovechando los caninos como laterales
y mejorando su forma anatómica por medio de tallas y desgastes; los demás
dientes se colocan en mesiogresión y quedarán, por tanto, en mesioclusión con
los inferiores. Cuando no hay mesogresióñ de bicúspides y molares es preferi-
ble distalar los caninos y llevarlos a su posición correcta de oclusión entre el
canino y el primer premolar inferiores y remplazar el incisivo lateral con próte-
sis (figs. 16-16, 16-17 y 16-18). Por consiguiente, no puede darse una regla
definitiva sobre el tratamiento a seguir; solamente un diagnóstico cuidadoso
resolverá si el tratamiento indicado es únicamente ortodóncico, mediante el
Fig. 16-16. Tratamiento ortodóncico-protésico. A,

paciente de 21 años con ausencia congénita de la-
terales y superiores. La distogresión de los centra-
les y la mesiogresión de los caninos ha cerrado los
espacios para los laterales; B, obtención del espa-
cio adecuado para los laterales después del trata-
miento ortodóncico con cierre del diastema y mo-
vimiento distal de los caninos; C, colocación de
prótesis en los espacios correspondientes a los la-
terales
308 ORTODONCIA
11
t•
Fig. 16 -17. Tratamiento ortodóncico protésico. A, paciente de 16 años con ausencia congénita
de laterales superiores e hiperoclusión de centrales. Aparato multibandas con alambre redondo y
resortes en espiral entre caninos y centrales para obtener espacio para los laterales; B, resultado
final con la prótesis fija; nótese la corrección de la hiperoclusión de los centrales superiores; C,
vista oclusal del mismo paciente, para mostrar la prótesis fija y la alineación correcta de todos
los dientes del arco superior; D, modelos antes y después del tratamiento. (Prótesis: Cortesía
Dra. Adela Rodríguez)
cierre de espacios o, primero, ortodóncico para lograr sitio apropiado para los
laterales, y después, protésico para su remplazo. En este último caso, cuando
el tratamiento se hace en edades tempranas, se puede colocar una simple
placa de acrílico con los dos laterales para que el niño la use mientras com-
plete su crecimiento y sustituirla después por la prótesis definitiva.
En lo que se refiere al tratamiento ortodóncico previo al protésico son
muchas las condiciones que pueden presentarse y por eso existe bastante con-
fusión, tanto en los ortodoncistas, como en los protesistas, sobre la manera
de resolver estos problemas. Para facilitar el diagnóstico y el plan de trata-
miento a seguir podemos catalogarlos en tres grandes grupos:
Primer grupo: Colocación de prótesis en pacientes con anomalías dento-
maxilofaciales que no fueron tratadas en la infancia.
Segundo grupo: Colocación de prótesis en casos en los cuales el rempla-
zo de las piezas perdidas no se ha realizado oportunamente y, como conse-
cuencia, se han producido cambios de posición y dirección de los dientes con-
tiguos o antagonistas al espacio desdentado.
Tercer grupo: Colocación de prótesis en casos en los cuales se combinan
las circunstancias anotadas para los dos grupos anteriores; o sea, en los casos
en que, además de existir previamente anomalías dentomaxilofaciales no tra-
tadas, se han producido movimientos dentarios consecutivos a la extracción.
TRATAMIENTO 309
Fig. 16 -18. Tratamiento ortodóncico-protésico. A, paciente de 34 años, con ausencia congénita

del lateral superior derecho, ingresión del canino y distogresión del central derecho. Nótese la
gran dificultad para la restauración protésica; B, aparato de arco redondo con resortes para dista-
lar y hacer egresión del canino y mover el central hacia mesial; C, resultado del tratamiento; D,
aparato provisional en acril con el lateral derecho; E y F, restauración protésica: puente fijo y
coronasjackets. (Ortodoncia: Cortesía Dr. Pedro Mayoral H.; Prótesis: Cortesía Dra. Adela Ro-
dríguez)
Las características principales y los tratamientos indicados los describimos so-

meramente a continuación.
Primer grupo. Este grupo incluye todos aquellos casos en los cuales hay
necesidad de remplazar piezas dentarias en pacientes con anomalías de posi-
ción, volumen o forma de las partes constitutivas del aparato masticatorio,
bien sea de los tejidos blandos, maxilares, dientes, articulaciones temporoma-
xilares y consecutivamente, de la oclusión, anomalías que no tuvieron trata-
miento ortodóncico (fig. 16-19).
Se debe pensar en un posible tratamiento ortodóncico aunque las anoma-
lías presentes no interfieran la colocación de la prótesis. Las posibilidades de
tratamiento ortodóncico serán limitadas, puesto que se trata de pacientes adul-
tos. Estas limitaciones se deberán, principalmente, a la naturaleza y al grado
de la anomalía, edad del paciente y al estado de salud periodontal y general.
Habrá que tener en cuenta, también, el número de dientes perdidos que puede
dificultar o hacer imposible la aplicación de la terapéutica mecánica y el fac-
tor estético en la prescripción de los aparatos. No será posible efectuar gran-
310 ORTODONCIA
Fig. 16-19. Casos clínicos pertenecientes al primer grupo; no hay dificultad técnica para rem-
plazar las piezas faltantes pero, en ambos, existen anomalías que no fueron tratadas. A, el espa-
cio desdentado superior sería necesario para corregir la vestibuloversión de los incisivos superio-
res; B, el espacio dejado por la extracción del primer molar inferior sería necesario, en parte,
para corregir la vestibuloclusión de los incisivos inferiores
des desplazamientos dentarios y deberán emplearse fuerzas suaves e intermi-

tentes, con períodos de reposo suficientemente prolongados, para permitir la
neoformación del tejido óseo, que es más lenta en la edad adulta que en los
períodos de crecimiento. Tampoco es posible realizar movimiento en sentido
anteroposterior del maxilar inferior por estar ya las articulaciones temporo-
maxilares en posición estable.
Es lo más frecuente que el paciente adulto no esté dispuesto a someterse
a un tratamiento ortodóncico de larga duración, el cual, por la causa que fuere,
no se realizó en la edad más indicada para ello, pero esto no obsta para reco-
mendarlo cuando esté indicado. Si hay posibilidad de corregir o de mejorar
las anomalías existentes, pero el paciente no desea hacerse el tratamiento or-
todóncico, tendremos que contentarnos con el tratamiento protésico, rempla-
zando los dientes faltantes, aunque subsistan las anomalías, pero habiendo
salvado nuestra responsabilidad al aconsejar el ideal de normalidad relativa
para cada caso particular.
Es importante tener en cuenta, en los casos incluidos en este grupo, que
una vez colocada la prótesis ya no es posible el tratamiento ortodóncico, por
dos razones principales:
Primera: los espacios desdentados restituidos por la prótesis pueden ser
necesarios, bien sea totalmente, o en parte, para la corrección de las anoma-
lías existentes.
Segunda: Las restauraciones protésicas dificultan, o hacen imposible, la
colocación de la aparatología ortodóncica.
Segundo grupo. Este grupo comprende aquellos casos en los cuales hay
necesidad de remplazar dientes perdidos en pacientes con malposiciones den-
tarias cuya etiología es directamente la extracción. Generalmente, se produce
mesiogresión o mesioversión de los dientes situados en la parte distal del es-
pacio desdentado, distogresión o distoversión de los mesiales y egresión de
los antagonistas. Si la pérdida de dientes es múltiple, y en los dos arcos den-
tarios, puede aparecer disminuida la dimensión vertical.
Estos desplazamientos dentarios pueden dificultar la colocación de las pró-
TRATAMIENTO 311
Fig. 16-20. Casos clínicos pertenecientes al segundo grupo; la causa de las anomalías de posi-
ción y dirección de los dientes es la extracción. A, mesogresión del segundo molar superior y
egresión del primer bicúspide; B, mesoversión del tercer molar inferior y egresión del segundo
molar superior
tesis y, por tanto, deberán ser corregidos; además, cuando la inclinación de

los dientes pilares de puente es exagerada, éstos recibirán fuerzas masticato-
rias nocivas para los tejidos periodontales. La aparatología empleada deberá
ser lo más sencilla posible y de su elección, en cuanto a fija o removible,
puede decirse, en términos generales, que cuando hay necesidad de mover
un diente en su totalidad (corona y raíz) está más indicado el uso de aparatos
fijos (corrección de gresiones de los dientes), y cuando se desee un movi-
miento de inclinación pueden emplearse los removibles (corrección de ver-
siones de los dientes) (fig. 16-20).
Tercer grupo. A este grupo pertenecen los casos en los cuales hay necesi-
dad de remplazar piezas dentarias en pacientes con anomalías dentomaxilo-
faciales que no fueron corregidas (primer grupo), y en los que, además, ha
habido extracciones que han producido cambios de posición y dirección de
los dientes (segundo grupo) que agravan las anomalías ya existentes. Lo im-
portante aquí es diferenciar claramente las anomalías ya existentes de las cau-
sadas por la extracción. Para facilitar esta diferenciación basta recordar las ano-
malías de los dientes que se producen como consecuencia de la extracción;
se diagnosticarán primeramente estas anomalías, y las restantes que presente
el caso, serán de diferente etiología, es decir, anomalías producidas por cau-
sas distintas a la exodoncia. Las posibilidades de tratamiento ortodóncico com-
pleto serán las mismas anotadas para los casos del primer grupo, y en mu-
chos casos sólo será posible corregir las anomalías consecutivas a la extrac-
ción antes de la colocación de la prótesis (fig. 16-21).
TRATAMIENTO PERIODÓNTICO (fig. 16-22)
La relación de la ortodoncia con la periodoncia es de particular interés

en el mejoramiento de la salud de los tejidos de soporte del diente que pue-
den estar afectados antes del tratamiento o pueden acusar manifestaciones
patológicas debidas al tratamiento mecánico, y en la obtención de un equili-
312 ORTODONCIA
Fig. 16 -21. Caso clínico perteneciente al ter-

cer grupo; además de existir previamente ano-
malías dentofaciales no tratadas, ha habido mo-
vimientos dentarios consecutivos a las extrac-
ciones. De ser posible, debería realizarse un
tratamiento ortodóncico completo o, al menos,
corregir las anomalías causadas por la extrac-
ción
brio oclusal satisfactorio cuando se han retirado los aparatos de ortodoncia.

Por otra parte, la ortodoncia puede contribuir, de manera apreciable, a la
profilaxis de las enfermedades periodontales, corrigiendo las malposiciones
dentarias y restableciendo la oclusión normal y eliminando los focos de alma-
cenamiento de residuos alimenticios y demás factores irritativos del tejido
gingival. Un aparato masticatorio sano, con alineación correcta de todos los
dientes y oclusión normal, será una de las mejores defensas contra las afec-
ciones de los tejidos blandos y del hueso que rodean el diente; en este campo
el tratamiento ortodóncico puede ayudar mucho. Por el contrario, las perio-
dontopatías pueden ocasionar movimientos de los dientes, que necesitarán
tratamiento ortodóncico con las precauciones obvias en pacientes adultos y
con malas condiciones de salud de los tejidos periodontales.
Antes de empezar el tratamiento ortodóncico es necesario eliminar, en lo
posible, las enfermedades periodontales. A veces, esto no será logrado de ma-
nera total puesto que, como dijimos antes, las anomalías dentomaxilofaciales
pueden ser la causa de la afección periodontal y, por tanto, ésta no podrá
desaparecer mientras no se corrijan las primeras. En estos casos se procederá
con mucha prudencia, procurando elegir aparatos de acciones suaves para no
agravar durante el período de corrección el estado de los tejidos periodonta-
les. Es conveniente, en todos los casos, y con mayor razón cuando no haya
completa salud de la encía y del hueso alveolar, recomendar una buena hi-
giene bucal, sobre todo cuando se emplean aparatos multibandas. Si, como
consecuencia de la acción mecánica de los aparatos, se producen inflamacio-
nes o hipertrofias gingivales, se retirarán las bandas contiguas a las zonas afec-
tadas mientras disminuye la inflamación.
Las tallas oclusales pueden ser, a veces, necesarias durante el tratamiento
activo para eliminar factores que perjudiquen la corrección. En muchos casos,
hay que hacer un equilibrio oclusal al final del tratamiento mecánico me-
diante tallas selectivas para lograr un mejor ajuste oclusal y ayudar en el man-
tenimiento de los resultados obtenidos. Es preferible que esta operación se
deje en manos del periodoncista que tiene más conocimientos y práctica sobre
la manera de mejorar el equilibrio oclusal. Como el movimiento dentario nor-
mal se hace durante toda la vida es prudente el control del equilibrio oclusal
periódicamente.
Las intervenciones quirúrgicas periodontales no son frecuentes pero, a
veces, hay que hacerlas cuando hay hipertrofia gingival fibrosa antes del tra-
tamiento, siendo esto un obstáculo para la corrección de las anomalías de
TRATAMIENTO 313
Fig. 16 -22. Tratamiento ortodóncico-perio-

dontal. Corrección de la hiperoclusión de los
incisivos (sobremordida), en un paciente de
18 años con gingivitis hipertrófica. A, antes del
tratamiento; B, tratamiento con aparato multi-
bandas con alambres redondos ligeros; C, tres
meses después de retirados los aparatos fijos.
Obsérvese la curación de la gingivitis
posición y dirección de los dientes. También se hace necesaria la remoción

de hipertrofias gingivales cuando han sido causadas por el tratamiento orto-
dóncico; en la mayoría de los casos se producen ligeras hipertrofias que de-
saparecen con la eliminación de los aparatos pero, a veces, como, por ejem-
plo, en los grandes prognatismos alveolares superiores, en los cuales hay que
mover los incisivos hacia lingual, pueden producirse hipertrofias que no ceden
con el retiro de los aparatos y tendrán que ser intervenidas quirúrgicamente.
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17
Extracción terapéutica
El tema de la extracción, en ortodoncia, sigue siendo motivo de discre-

pancias de opinión y de encendidas polémicas, a pesar de no ser propiamen-
te nuevo. Desde hace muchos años, algunos autores hacían notar, con prue-
bas suficientes y lógica irrefutable, la necesidad de reducir, en una gran pro-
porción de casos, el número de dientes para poder establecer una relación
normal con la base ósea en que están colocados. Asimismo hicieron énfasis
en los errores de la expansión de los arcos dentarios que producían un em-
peoramiento de la estética facial y que conducían, en muchas ocasiones, a la
recidiva. Sin embargo, muchos factores actuaron en contra de los que se pro-
nunciaban como antiexpansionistas. En primer lugar, la natural tendencia del
ortodoncista a considerar la extracción como una claudicación, como un fra-
caso anticipado del tratamiento, como una demostración inequívoca de su im-
potencia para conseguir a satisfacción un resultado final deseable. A lo ante-
rior debe agregarse la influencia extraordinaria de Angle, con sus conceptos
oclusionistas y su condenación de cualquier clase de extracción; sus postula-
dos, de que una vez corregida la oclusión con la totalidad de los dientes en
los arcos dentarios, la función posterior haría crecer el hueso basal, tuvieron
gran aceptación y, aún hoy en día, son muchos los ortodoncistas que creen
que lo anterior es cierto o que, si lo dudan, no lo admiten puesto que reali-
zan sus tratamientos basados en esos conceptos de Angle. Si a lo anterior
agregamos que los aparatos destinados a conseguir la «expansión» son de más
fácil construcción y manejo, no es de extrañar que la práctica de extracciones
dentarias, como parte de la terapéutica ortodóncica, contara con tantas difi-
cultades para su aceptación.
Fue Tweed quien tuvo el mérito de anunciar francamente lo que tantos
profesionales habían observado en sus prácticas, pero que no se atrevían a
reconocer: que los casos tratados según el postulado clásico de la expansión
presentaban recidivas en más de un 70 %. Sus conceptos sobre desproporción
del número y tamaño de los dientes, en relación con las bases óseas en que
están implantados, tuvieron rápida aceptación seguramente porque en las men-
tes de muchos clínicos habían surgido ideas similares. Especialmente, en Es-
tados Unidos, la extracción se convirtió en método de rutina en la práctica
ortodóncica y seguramente se incurrió en muchos excesos, extrayendo piezas
dentarias en casos en los cuales no estaba indicado hacerlo. Pero esto se debe
316 ORTODONCIA
a negligencia en el diagnóstico y a la inclinación del profesional a emplear

métodos y técnicas que le resuelvan pronto y satisfactoriamente sus casos,
sin prestar la debida atención al estudio cuidadoso del diagnóstico, y de nin-
guna manera pueden achacarse esos fracasos a la extracción en sí misma,
puesto que eran casos en que por no haber discrepancias entre el material
dentario y el óseo no debieron practicarse las extracciones.
Al movimiento extraccionista le surgieron pronto reacciones, entre las que
mencionaremos la filosofía de mover distalmente los molares superiores y nue-
vas técnicas expansionistas amparadas por el empleo de aparatos movibles
perfeccionados y por las teorías halagadoras de la ortopedia funcional. Estas
son mecanoterapias evolucionadas, pero basadas en el mismo principio de
buscar la alineación de todos los dientes en los arcos dentarios.
A pesar de las evidencias que nos ha proporcionado la investigación cien-
tífica nos encontramos, hoy en día, en el mismo punto de hace 50 años: dis-
cutiendo las bondades de unos u otros aparatos, las ventajas de los aparatos
fijos o de los aparatos movibles y enfrascados en violentas polémicas sobre si
se debe practicar la extracción o no.
Para enfocar el problema en la forma más concisa posible, y admitiendo
desde el principio que el tema da lugar a extensos tratados, nos atrevemos a
sintetizarlo en los siguientes puntos que consideramos fundamentales, dejan-
do expresa constancia de que muchos otros podrían añadirse:
1. Necesidad de extraer en un gran número de casos.

2. Imposibilidad de cambiar el plan de tratamiento con extracción o sin
extracción, de acuerdo con la terapéutica mecánica empleada.
3. Diagnóstico e indicaciones de la extracción terapéutica.
Contemporáneos de Angle, aunque sin la personalidad dogmática de éste,

Colyer y Case, hablaron de la necesidad de extracción como recurso legítimo
en muchos casos de ortodoncia, pero sus ideas fueron opacadas por las nor-
mas angleístas. También Simon demostró que la extracción era requisito in-
dispensable en el tratamiento de aquellos casos en los cuales el tamaño de
los dientes impedía su alineación correcta en el maxilar. En realidad, estos
autores no hacían sino confirmar con argumentos científicos lo que los den-
tistas habían practicado durante siglos como principal medio de tratamiento
de las anomalías de posición de los dientes. Pero, ya dijimos, fue Tweed quien
dio el mayor impulso a las normas extraccionistas al admitir francamente que
los casos tratados, según las leyes oclusionistas (con expansión de los arcos
dentarios), presentaban tendencia a la recidiva además de empeorar estética-
mente. Los trabajos sobre crecimiento y desarrollo de los maxilares basados
en las telerradiografias de perfil seriadas (Broadbent, Brodie) y el auge de la
utilización de las mismas radiografías como medio principal de diagnóstico
demostraron, sin lugar a dudas, que era imposible influir por medios mecáni-
cos en el hueso situado por fuera de los arcos dentarios (hueso basal o base
apical) (Lundstróm).
Muchos otros argumentos podrían aducirse para demostrar palpablemen-
te la necesidad de extracción. Uno de los trabajos que recoge con mayor cla-
ridad estos conceptos, es el publicado por Townend, en el cual después de
sintetizar las conclusiones a que han llegado antropólogos, anatomistas y or-
EXTRACCIÓN TERAPÉUTICA 317
todoncistas resume el problema con el ejemplo siguiente: «Parece que una

de las causas más frecuentes de maloclusión es la diferencia de tamaño entre
los arcos basales de los maxilares y los dientes. Si la suma de la anchura
mesiodistal de los dientes, que podemos llamar arco dental, es mayor que el
arco óseo en el cual deben estar colocados, entonces el arco dental, inevita-
blemente, tiene que estar arrugado para que pueda caber dentro del hueso
existente. Yo prefiero la palabra arrugado en vez de la palabra derrumbado.
Es menos dinámica y reduce el concepto completo de muchos casos de ma-
loclusión al sencillo principio que he usado frecuentemente: la imposibilidad
de meter un litro de líquido en una botella de 250 cm3 de capacidad. En
estos casos confrontamos un problema muy sencillo. O hacemos una botella
de un litro de capacidad o tenemos que reducir el agua a los 250 cm3. La
capacidad de la botella de 250 cm3 es evidente que no podemos aumentarla
por medios mecánicos; por tanto, no nos queda más que una alternativa, la
extracción y la reducción de la sustancia dentaria, y haciendo esto igualamos
el arco dentario al arco de hueso basal. Es tan sencillo y tan lógico como lo
manifesté al principio y sin embargo diariamente se hacen esfuerzos en todo
el país para aumentar la botella inextensible de 250 cm3 para que queda en
ella un litro de dientes también irreductibles».'
También A. Martin Schwarz en un estudio completo y prolijo expone las
razones científicas de la extracción y concluye: «Las modernas ideas biológi-
cas, aplicadas a nuestra profesión, exigen necesariamente la práctica de la ex-
tracción de dientes sanos como procedimiento con base científica en orto-
doncia, con la condición de haberlo calculado y aplicado apropiadamente».2
tn nuestro concepto, la razón para que estas pruebas no hayan sido sufi-
cientes para convencer a algunos de la necesidad de reducir el número de
dientes es que la fe en el poder mágico de los aparatos los ciega. Y, como
decíamos al principio, un complejo de culpabilidad va siempre ligado a la prác-
tica de las extracciones. Estos principios dejan de obrar cuando se enfoca el
problema con criterio científico y biológico y no mecánico. En realidad, cuan-
do el ortodoncista extrae dientes, como parte de su plan de tratamiento, no
está haciendo otra cosa que «ayudar» al proceso evolutivo de la especie hu-
mana. La disminución más acentuada del volumen de los maxilares en rela-
ción con el volumen de los dientes ha dejado al hombre civilizado con el
problema de la falta de espacio para la correcta alineación de sus dientes.
Begg ha explicado minuciosamente el papel importantísimo que juega la abra-
sión constante en la dentadura del hombre paleolítico y su influencia en la
colocación de los dientes sobre sus maxilares (véase capítulo 2).
Los argumentos anteriores no son nuevos y sabemos de antemano que
para muchos son familiares y los han adaptado a sus conceptos de tratamien-
to de las anomalías dentofaciales, pero los presentamos en el convencimiento
de que representan un resumen de la necesidad de la extracción terapéutica.
En muchos países y en muchos profesionales se han impuesto con claridad,
pero en otros sectores aún son motivo de dudas. Creemos firmemente que si
1 TOWNEND, B. R., La comedia de la expansión y la tragedia de la recidiva. Trad. de R. To-

rres Pinzón, Rey. Fed. Odont. Colombiana, vol. VII, núm. 43, 1956.
2 SCHWARZ, A. MARTIN, La extracción de dientes al servicio de la Ortodoncia. Trad. de D.
Costa del Río. Ondonto-Estomatología, tomo V, Ed. Alhambra, Madrid, 1958.
318 ORTODONCIA
todos los ortodoncistas estudiaran sus casos con las telerradiografias de perfil,
basando en ellas el diagnóstico de las anomalías de posición y volumen de
los maxilares, y si compararan los cambios con nuevas radiografías tomadas
durante el tratamiento y al final del mismo, verían mucho más claro el pro-
blema.
Si hemos llegado al convencimiento de que en un gran número de casos
hay que recurrir a la extracción terapéutica para obtener un resultado estético
y estable, dejando en balance la dentadura con sus huesos basales de soporte y
en armonía con las fuerzas musculares , debemos también tratar un punto
que con frecuencia sigue siendo motivo de dudas. Es el que se relaciona con
la idea, por desgracia muy extendida aún, de que si se emplea determinada
técnica se podrán evitar las extracciones y que éstas son sólo consecuencia de
la utilización de otros procedimientos mecánicos basados en la necesidad
de la extracción . En otras palabras, se sigue pensando que el plan de trata-
miento debe hacerse de acuerdo con la técnica mecánica utilizada por el or-
todoncista. Este es un grave error consecutivo al menosprecio del diagnósti-
co diferencial de las anomalías dentofaciales. El plan de tratamiento debe ba-
sarse en un diagnóstico lo más exacto posible y, de acuerdo con dicho plan,
se elegirá la terapéutica indicada. Si el diagnóstico ha demostrado una discre-
pancia en el volumen de dientes y maxilares que obligue a la extracción de
piezas dentarias, éstas tendrán que hacerse, cualquiera que sea la técnica me-
cánica preferida, por el ortodoncista (aparatologías fijas o movibles , aparatos
activos o pasivos, funcionales, etc.).
Si, por el contrario , una vez hecho el diagnóstico, se observa que el caso
puede corregirse sin recurrir a la extracción , éstas no se deberán practicar de
ningún modo y el caso se corregirá satisfactoriamente con la aparatología que
escoja el profesional . Lo que debemos procurar aclarar es que es un error
creer que los sistemas mecánicos pueden , por sus cualidades intrínsecas, mo-
dificar el plan de tratamiento. Admitir esto sería reconocer que las técnicas
mecánicas podrían obrar independientes del diagnóstico. La evidencia cientí-
fica actual nos demuestra que los aparatos de ortodoncia no pueden actuar
más allá del hueso alveolar; que, por lo menos hoy en día, no ha podido
demostrarse con hechos que ningún aparato pueda « hacer crecer los maxi-
lares» y que, en este respecto , lo máximo que podemos hacer es ayudar
al crecimiento quitando obstáculos que impidan el normal desarrollo de los
mismos.
Pretender que podemos modificar el patrón de crecimiento individual es
una ilusión muy bella, pero sin base científica . Creemos oportuno, al hablar
de la acción de los aparatos sobre los maxilares y las modificaciones que les
pueden ocasionar, mencionar lo que dice Reitan en relación con la acción
de los aparatos funcionales sobre la articulación temporomaxilar.
«La articulación temporomaxilar es una región donde pueden inducirse
cambios tisulares por medio de movimientos experimentales de los dientes.
Al mover la mandíbula hacia adelante se puede obtener aposición ósea en
la cavidad glenoidea y en la parte posterior del cóndilo en animales jóvenes,
con la correspondiente reabsorción ósea de la parte anterior. En la práctica,
sin embargo, el resultado final de los cambios producidos en la articulación
temporomaxilar está influenciado frecuentemente por la función muscular y
por otros factores . Se ha demostrado mediante la radiografia de perfil y la
laminografía que la articulación temporomaxilar tiene un amplio margen de

reacción y que los cambios que ocurren durante el tratamiento pueden con-
siderarse, en la mayoría de los casos, como variantes del crecimiento nor-
mal.»'
Los aparatos de ortodoncia son los elementos indispensables para efec-
tuar las correcciones de las anomalías de posición de los dientes y de la oclu-
sión, pero debemos situarlos en su verdadero lugar, sin conferirles virtudes
extraordinarias, que lógicamente no poseen, y considerarlos solamente como
medios terapéuticos, sin pretender que puedan solucionar por sí mismos pro-
blemas tan complejos como el de la decisión de extraer o no.
Lo que hemos discutido en los puntos anteriores nos conduce a una pre-
gunta: si admitimos la necesidad de extraer en un número crecido de casos
de ortodoncia, ¿qué guías debemos seguir para determinar en qué casos se
deben hacer exodoncias y en cuáles no?
A la pregunta anterior debemos hacer una observación antes de contes-
tarla. Es evidente que los más decididos defensores de la extracción no han
dado pautas precisas que faciliten al práctico la decisión. Pueden verse en la
literatura de la especialidad frecuentes referencias a la «discrepancia entre ma-
terial dentario y material óseo», hablar de la «posición adelantada de los arcos
dentarios», de la «protrusión bimaxilar», «balance muscular favorable que no
debe alterarse», etc., pero no se han dado indicaciones para aplicar en el
diagnóstico. Cuando se habla de diagnóstico, se incluye la edad en que es
mejor extraer, los planes de extracción seriada, los dientes que son más reco-
mendables para extraer, etc. En síntesis, se amplía el problema y se dificulta
la precisión.
Con el propósito de poder contribuir a la clarificación del problema de las
extracciones, y teniendo presentes los conceptos expresados por los autores
que demostraron la necesidad de practicarlas como terapéutica corriente en
ortodoncia, hace algunos años estudiamos cuáles podrían ser las anomalías
de los dientes y de los maxilares que producen falta de espacio para la colo-
cación de los dientes en los arcos dentarios y requieren la eliminación de
algunos dientes para su corrección.
Como resultado de este estudio llegamos a la conclusión de que las ano-
malías que constituyen indicación para la extracción terapéutica son: microg-
natismo (maxilares pequeños); macrodoncia (dientes grandes) y mesiogresión
de los bicúspides y molares (posición mesial de dichos dientes con respecto
al maxilar). Las dos primeras son anomalías de volumen, y la última anoma-
lía de posición de los dientes.
Cuando los dientes son de un tamaño mayor de lo normal (macrodoncia)
no podrán implantarse correctamente en sus maxilares, aunque éstos hayan
tenido un desarrollo normal; la situación será peor si, además, existe microg-
natismo, maxilares de tamaño menor al normal, ya sea en sentido transversal
o anteroposterior. Por otro lado, cuando existe un micrognatismo es lógico
que los dientes, aun de tamaño normal, no tengan lugar suficiente y se pre-
senten malposiciones dentarias, agravándose las anomalías si, además del mi-
crognatismo, hay dientes excesivamente grandes. Estas anomalías de volumen
' REITAN, KAARE, The reaction of the supporting tissues to orthodontic movement of the teeth.
Introduction to Orthodonctics. McGraw-Hill, Nueva York, 1960.
320 ORTODONCIA
de dientes y maxilares son muy frecuentes en el hombre actual, como resul-

tado de la evolución filogénica, y tendrán que ser tratadas disminuyendo el
número de dientes para que los restantes queden en posición y oclusión nor-
males.
A las anomalías anteriores debe agregarse la mesiogresión de premolares
y molares consecutiva al prognatismo alveolar cuando hay contacto entre los
dientes. La mesiogresión de los posteriores se presenta también siempre que
hay macrodoncia y micrognatismo. Resulta comprensible que la posición hacia
mesial de los premolares y molares impida la ubicación de los caninos y se-
gundos bicúspides que son los últimos que hacen erupción. La corrección de
la mesiogresión, especialmente cuando ya han hecho su erupción los segun-
dos molares, es casi imposible y habrá que recurrir a la extracción, general-
mente, de los primeros bicúspides.
Suficientemente conocidas son las terapéuticas mecánicas encaminadas a
obtener el movimiento distal de los molares, especialmente con aparatos de
anclaje extraoral o craneomaxilares. Sin embargo, muchos autores la practi-
can extrayendo anticipadamente los segundos o terceros molares para mover
distalmente el primer molar, casos que, por tanto, deben quedar incluidos
dentro de las prácticas de extracción. Otros autores aducen que es posible el
movimiento distal de los primeros molares sin extracción de los posteriores,
pero esto no tiene, por lo menos en la actualidad, una comprobación experi-
mental; seguramente lo que se produce es una distoversión e inclinación hacia
distal de la corona del primer molar, consecuencia de la presión del aparato;
también se ha explicado que puede lograrse una detención del movimiento
mesial normal durante el crecimiento cuando se aplica esta técnica en la den-
tición mixta. Lo que no ha podido demostrarse es que en realidad se produz-
ca un cambio en la posición del primer molar en su corona y raíz, o sea un
movimiento paralelo. Además basta con observar en las radiografias de perfil
la posición precaria que tienen las coronas del segundo y tercer molares para
comprender fácilmente que no hay posibilidad de mover hacia atrás esas pie-
zas por falta absoluta de espacio. Por último, como muy bien lo han explica-
do Begg y otros, las técnicas encaminadas a producir el movimiento distal de
los dientes posteriores van en abierta contraposición con las leyes naturales
que, en este caso particular, producen un movimiento diametralmente opues-
to: el movimiento mesial continuo de los dientes posteriores, no sólo duran-
te la época de mayor crecimiento y desarrollo, sino durante toda la vida.
El diagnóstico de las anomalías que acabamos de mencionar como indica-
doras de extracción terapéutica puede hacerse por diversos métodos que ya
estudiamos en el capítulo de elementos de diagnóstico.
MACRODONCIA
Cuando la suma de los diámetros mesiodistales de los cuatro incisivos su-

periores sea mayor de 32 mm puede diagnosticarse macrodoncia, dientes de
volumen mayor al normal. Esta cifra fue obtenida por Cauhépé y coincidió
con un estudio de trescientos casos realizado bajo la dirección de J. Mayoral
en la Facultad de Odontología de la Universidad Nacional de Colombia en
Bogotá (fig. 17-1). Begg ha medido, en Australia, dientes de niños caucasoi-
Fig. 17 -1. Indicaciones de extracción: macrodoncia. A, B, antes del tratamiento; C, D, después

del tratamiento
des y considera la medida máxima normal de las coronas de los cuatro incisi-
vos superiores, 31,8, es decir, prácticamente también, 32 mm. En los aboríge-
nes australianos la máxima normal sería de 34 mm. Black da como término
medio normal de la medida de las coronas de los cuatro incisivos superiores,
30,8 que representa prácticamente la cifra media entre 30 y 32 mm encontra-
da en nuestro trabajo.
En la literatura ortodóncica se encuentran frecuentes referencias al tama-
ño de los maxilares como causa de la falta de espacio para la ubicación nor-
mal de los dientes, pero se ha otorgado poca importancia al volumen de los
dientes el cual debe ser tenido en cuenta como anomalía causal de extrac-
ción. Parece estar demostrado que el volumen de dientes y maxilares se he-
reda independientemente y de ahí la frecuencia en la desproporción entre
ambos. La macrodoncia, pues, debe diagnosticarse cuidadosamente por ser
una de las principales indicaciones de extracción terapéutica.
MICROGNATISMO
Debe diferenciarse el micrognatismo transversal y el anteroposterior, los

cuales pueden presentarse independientes o unidos. El micrognatismo trans-
versal se diagnostica, como ya vimos, con el índice de Izard, que establece
como anchura máxima del arco superior a nivel de los primeros molares la
mitad de la distancia bizigomática ósea; también pueden utilizarse las medi-
das entre las fosas centrales de los primeros y segundos premolares y de los
322 ORTODONCIA
Fig. 17 -2. Medida entre las fosas centrales de los premolares y de los primeros molares para
diagnosticar el micrognatismo transversal superior. A, maxilar superior normal; B, micrognatis-
mo transversal superior
primeros molares, que normalmente deben ser de 35, 41 y 47 mm respectiva-

mente (figs. 17-2 y 17-3).
El micrognatismo anteroposterior no puede diagnosticarse por medidas di-
rectas y su estudio debe hacerse en la telerradiografia de perfil, midiendo los
huesos basales obteniendo la distancia comprendida entre la parte más ante-
rior del maxilar, a la altura de los ápices de los incisivos centrales, y la parte
distal del ápice del segundo molar permanente. Las cifras que pueden consi-
derarse como normales, basadas en el estudio de 100 niños de 12 a 13 años
Fig. 17-3. Dos casos de micrognatismo transversal. A, C, modelos antes del tratamiento; B, D,
modelos después del tratamiento
Fig. 17-4. Medida de la base apical para diag- Fig. 17-5. Prognatismo alveolar superior y me-
nosticar el micrognatismo anteroposterior sogresión de premolares y molares
de edad, son 37 a 43 mm en el maxilar superior, y 45 a 52 mm en el maxilar

inferior. Cuando la medida sea menor de 37 mm en el maxilar superior y de
45 mm en el inferior, puede diagnosticarse un micrognatismo anteroposterior
que seguramente impedirá la correcta colocación de los dientes sobre ese ma-
xilar poco desarrollado, aunque los dientes sean de tamaño normal (fig. 17-4).
MESIOGRESIÓN
Puede diagnosticarse por medio de los ángulos incisivo -mandibular des-

crito por Margolis e incisivo -maxilar descrito por J . Mayoral, que relacionan
la posición de los incisivos superiores e inferiores con sus huesos basales (figu-
ra 17-5). Cuando estos ángulos son mayores de lo normal (incisivo-mandibular:
85 a 93°; incisivo-maxilar: 106 a 112°), indican un prognatismo alveolar o sea
la proyección hacia adelante de los incisivos , y si hay contacto proximal de
los demás dientes, habrá mesiogresión de premolares y molares . También
se diagnostica la mesiogresión con las medidas de las distancias NA OL6 y
NB T utilizados en el cefalograma de Steiner (véase cefalometría ). Si la dis-
tancia entre el plano NA y la cara mesial del primer molar superior es menor
de 27 mm y la del plano NB a la cara mesial del primer molar es menor de
25 mm, se habrá producido una mesiogresión de los primeros molares con la
consiguiente disminución de espacio para la colocación correcta de los incisi-
vos, caninos y premolares. Esta situación se presenta en ocasiones sin que
haya prognatismo alveolar, como se muestra a manera de ejemplo en la figu-
ra 17-7.
324 ORTODONCIA
Fig. 17 -6. Mesogresión de premolares y mo-

lares sin prognatismo alveolar
Pueden sintetizarse en el cuadro siguiente las anomalías que indican la

necesidad de extracción terapéutica:
1) Micrognatismo, anteroposterior y
EXTRACCIÓN TERAPÉUTICA transversal
DE LOS PRIMEROS BICÚSPIDES 2) Macrodoncia
3) Mesogresión de bicúspides y molares.
Con las descripciones que se acaban de hacer puede establecerse un diag-
nóstico bastante preciso y determinar un plan de tratamiento que conduzca a
un resultado final estable y estético (fig. 17-8). Las indicaciones de extracción
pueden aplicarse tanto en la dentición permanente como en la mixta y serán
de invaluable ayuda en la decisión de un plan de «extracción seriada» que,
Fig. 17-7. Indicaciones de extracción : mesogresión de premolares y molares en un caso en que

no hay prognatismo alveolar. A, C, antes del tratamiento ; B, D, después del tratamiento
Fig. 17-8. Indicaciones de extracción: micrognatismo transversal superior e inferior, macrodon-

cia y mesogresión de premolares y molares. A, antes del tratamiento. B, después del tratamiento
con exodoncias terapéuticas de los cuatro primeros bicúspides
en síntesis, no es otra cosa que un tratamiento con extracciones empezado

con anticipación (véase capítulo 18).
RESUMEN
1) La extracción de dientes, en ortodoncia, es un recurso necesario y le-

gítimo para la corrección de anomalías causadas por la desproporción del nú-
mero y tamaño de los dientes con el volumen de sus huesos basales, o sea,
de la porción del cuerpo de los maxilares sobre la que reposan los dientes y
procesos alveolares.
2) La experiencia actual demuestra la imposibilidad de que los aparatos
de ortodoncia puedan actuar por fuera de las bases apicales o que activen,
directa o indirectamente el crecimiento de los maxilares. Lo máximo que pue-
den hacer es ayudar al crecimiento normal individual, eliminando obstáculos
e interferencias.
3) Una razón para la resistencia a aceptar la extracción, en ortodoncia,
puede ser el éxito que todos los especialistas han obtenido con aparatos ba-
sados en la expansión de los maxilares. Estos éxitos se deben a que se trata-
ba de casos en los cuales no era necesaria la extracción, a que se eliminaron
trabas al crecimiento normal o a que el mismo crecimiento fue favorable.
4) El ortodoncista debe usar un criterio científico en el estudio de sus
casos para hacer un diagnóstico correcto y determinar qué casos requieren
extracciones y cuáles pueden ser corregidos con la conservación de todos los
dientes.
5) Las anomalías que indican necesidad de extracción son: macrodoncia
(dientes de volumen mayor de lo normal), micrognatismo anteroposterior y
transversal (falta de desarrollo de los maxilares) y mesiogresión de premolares y
molares (posición hacia adelante de los dientes posteriores en relación con
sus bases óseas).
326 ORTODONCIA
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18
Extracción seriada
La necesidad de recurrir a la extracción de dientes en la terapéutica orto-

dóncica, y las indicaciones de extracción que acabamos de estudiar en el ca-
pítulo precedente, se aplican también al procedimiento conocido como ex-
tracción en serie, o extracción seriada, de que nos ocuparemos a continuación.
DEFINICIÓN. INDICACIONES
La extracción seriada es un procedimiento terapéutico encaminado a ar-

monizar el volumen de los dientes con el de los maxilares mediante la elimi-
nación paulatina de distintos dientes temporales y permanentes. Como dice
Dewel: «Su objetivo es conciliar las diferencias entre una cantidad de mate-
rial dentario conocida y una deficiencia persistente de hueso de soporte. El
crecimiento inadecuado del hueso de soporte es el responsable del desarrollo
del procedimiento conocido como extracción seriada».' Agreguemos que no
solamente la deficiencia en el desarrollo de los huesos basales (micrognatis-
mo) obliga a adoptar este procedimiento, sino también las anomalías de volu-
men de los dientes (macrodoncia) y la mesiogresión de los dientes posteriores
son indicaciones para la disminución de unidades dentarias, tal como lo ex-
plicamos en el capítulo 17. Por tanto, la extracción seriada es un método
de extracción terapéutica, con la diferencia de que se aplica en edad tempra-
na, al principio de la dentición mixta, para evitar que las anomalías lleguen a
un grado extremo de desarrollo y se tengan que aplicar tratamientos mecáni-
cos prolongados y movimientos dentarios exagerados. Por tratarse de una mo-
dificación de la extracción terapéutica, en ortodoncia, sus indicaciones son
las mismas, como ya lo hemos anotado, y por tanto, no las repetimos aquí.
Excepto que dichas anomalías deben ser bien marcadas, de lo contrario es
preferible vigilar y no hacer ninguna intervención hasta estar bien seguros de
su necesidad. Hay que aclarar que en la extracción seriada tiene su principal
indicación el micrognatismo transversal puesto que el anteroposterior puede
variar mucho con el crecimiento. La macrodoncia y la mesiogresión deben
' DEWEL, B. F., Principios básicos de la extracción seriada en el tratamiento ortodóncico, Orto-
doncia, núms. 50 y 51, octubre 1961, abril 1962.
1
328 ORTODONCIA
Fig. 18-1. Angulación de los incisivos permanen-

tes y temporales. (Según Moyers)
ser pronunciadas. Es decir, las indicaciones son las mismas, repetimos, de la

extracción terapéutica, pero bien definidas para evitar errores. Las anomalías,
no muy pronunciadas pueden considerarse como casos «limítrofes» («border
line cases») y tenerlas en observación, sin intervenir hasta que se vea clara
la indicación.
Básicamente la secuencia de extracción es la siguiente: 1) extracción de
los caninos temporales; 2) extracción de los primeros molares temporales, y
3) extracción de los primeros premolares. Algunas modificaciones a este plan
pueden hacerse según las necesidades de cada caso particular. Inclusive puede
abandonarse el plan cuando hay un crecimiento favorable, y esto ocurre con
cierta frecuencia, especialmente en el maxilar inferior. Siendo la extracción
seriada un método terapéutico aparentemente sencillo, requiere conocimien-
tos suficientes y un diagnóstico cuidadoso antes de ponerla en práctica, lo
cual es obvio si se tiene en cuenta que la decisión del plan de tratamiento
debe hacerse antes de que esté completa la dentición.
Con la extracción seriada se reduce, en forma muy apreciable, la duración
del tratamiento ortodóncico mecánico y, en algunas ocasiones, éste puede ser
innecesario porque se logra una autocorrección de las anomalías de posición
y dirección de los dientes y, por tanto, de la oclusión, con la sola eliminación
en tiempo oportuno de unidades dentarias. Diversos clínicos se han ocupado
del estudio y experimentación de la extracción seriada: entre ellos sobresa-
len, por sus excelentes trabajos, Kjellgren, Heath, Dewel y Hotz, muchos de
cuyos conceptos destacaremos en la exposición que sigue.
DIAGNÓSTICO
Además de todos los medios de diagnóstico corrientes, en el estudio del

plan de extracción seriada es indispensable la radiografia periapical, sin la cual
no es posible tener la suficiente información para prescribir este tipo de tra-
tamiento. Puede haber ausencia congénita de dientes, especialmente de bi-
cúspides, o éstos pueden presentar anomalías de forma; en estos casos el plan
tendrá que modificarse. El estado de calcificación de las raíces de los tempo-
rales también debe investigarse radiográficamente para determinar el momen-
to de las extracciones, como veremos más adelante.
El diagnóstico de las anomalías, que indican la extracción seriada, puede
hacerse desde una edad muy temprana, a los 4 o 5 años de vida del niño. Si
en esta edad están ausentes los diastemas fisiológicos de crecimiento, carac-
terísticos de la dentición temporal, se puede tener casi la seguridad de que
EXTRACCIÓN SERIADA 329
Fig. 18 -2. A, superposición de los arcos dentarios temporales (línea gruesa), y permanentes (línea
delgada); la distancia entre las superficies distales de los segundos molares temporales es mayor
que la que existe entre las superficies distales de los segundos premolares (según Moyers); B,
esquema de los anchos promedios de caninos y molares temporales y de caninos y premolares
permanentes
los dientes permanentes no encontrarán espacio para su colocación adecuada

por el mayor volumen de éstos. Un erróneo concepto que se oye emitir, con
mucha frecuencia, es el de que el crecimiento proporcionará el espacio que
falta. Recordemos lo expuesto en los capítulos 1 y 2 al estudiar el crecimien-
to de los maxilares y el desarrollo de los arcos dentarios. Las investigaciones
de muchos autores han demostrado que el crecimiento alveolar intersticial,
es decir, entre los espacios interproximales de los dientes, es nulo; e inclusi-
ve el crecimiento en anchura de los maxilares es de tan poca magnitud que
resulta despreciable para efectos prácticos; y si parece que el arco dentario
aumenta, esto se debe a la posición vestibular que adoptan los dientes per-
manentes, al hacer erupción, en relación con los temporales (fig. 18-1).
La longitud del arco dentario, desde la parte distal del segundo molar tem-
poral de un lado a la correspondiente del lado opuesto, no sólo no aumenta
con la edad sino que disminuye, ya que el ancho mesiodistal combinado de
canino, primero y segundo molares temporales es mayor que el de canino,
primero y segundo bicúspides permanentes, tal como lo han demostrado
Nance y otros investigadores (fig. 18-2).
Otra clave de diagnóstico nos la proporciona la erupción de los incisivos
centrales permanentes. Es muy frecuente observar que, al hacer exfoliación
330 ORTODONCIA
el incisivo central inferior de leche, el permanente correspondiente, por falta

de espacio se coloca en linguopresión; y también que, tanto en el maxilar
superior como en el inferior, al hacer erupción los centrales, no sólo reabsor-
ben las raíces de los centrales temporales sino también la de los laterales,
con lo cual restan espacio para la ubicación posterior de los laterales perma-
nentes y al producirse la erupción de éstos pueden suceder varios fenóme-
nos: 1) reabsorción y exfoliación prematura de los caninos temporales sin ano-
malías de posición de los laterales; 2) erupción de los incisivos laterales en
rotación, sin ocasionar la caída de los caninos; 3) erupción lingual de los late-
rales, lo que causa la oclusión de los superiores por lingual de los inferiores
(linguoclusión); 4) reabsorción y caída prematura del canino temporal de un
solo lado, produciéndose desviaciones de la línea media que no ocurren cuan-
do la pérdida es bilateral.
Hasta aquí algunas claves de diagnóstico en la dentición mixta temprana.
Consideremos brevemente lo que sucede en la dentición mixta tardía, como
se conoce el período en que hacen erupción caninos y bicúspides. Recorde-
mos el orden habitual de erupción de los dientes posteriores. Maxilar supe-
rior: 1) primer premolar; 2) canino, y 3) segundo premolar; esta secuencia
puede variar así: 1) primer premolar; 2) segundo premolar, y 3) canino. Ma-
xilar inferior: 1) canino; 2) primer premolar, y 3) segundo premolar; también
es frecuente que el orden de erupción varíe así: 1) primer premolar; 2) cani-
no, y 3) segundo premolar.
Maxilar superior
Si los caninos temporales han caído, sin que se produzcan anomalías de
posición o dirección de los incisivos, el primer premolar no tendrá dificultad en
colocarse en el arco dentario, ya que su diámetro mesiodistal no varía mucho
del correspondiente al primer molar temporal que va a remplazar; el segundo
premolar tampoco encontrará dificultades, puesto que su tamaño es menor al
del segundo molar temporal que irá a sustituir. En condiciones normales este
espacio sobrante lo necesita el canino permanente, que es sensiblemente más
grande que el respectivo temporal, para colocarse en el arco dentario, pero si
ha habido pérdida prematura del canino temporal y el espacio del arco está
disminuido, el canino permanente buscará espacio para su erupción en posi-
ción vestibular (caso más frecuente), lingual, en rotación, o quedará incluido.
Si en lugar de producirse la exfoliación de los caninos temporales, los incisivos
laterales quedan en linguoclusión o con rotaciones, la colocación del canino
permanente y del primer bicúspide no ofrecerá problemas, pero subsistirá
la linguoclusión o la rotación de los laterales que tendrá que ser corregida
posteriormente y, debido a la falta de espacio, habrá que hacer la exodoncia
del primer bicúspide y el movimiento distal del canino para poder corregir la
malposición del lateral.
Mandíbula
Si se ha producido con anticipación la caída prematura del canino tempo-

ral inferior, el canino permanente tendrá dos disyuntivas: o reabsorbe las raí-
des del primer molar temporal y ocasiona la exfoliación de éste, o hace su

erupción hacia la parte vestibular, quedando frecuentemente en vestibuloclu-
sión en relación con los dientes superiores; esto puede suceder también en
el caso de que la secuencia de erupción esté alterada (variante a que hicimos
mención anteriormente) y haga primero su erupción el primer bicúspide y
después el canino.
Si el primer molar temporal ha tenido su exfoliación anticipadamente, el
primer bicúspide al hacer erupción puede, a su turno, causar la caída del se-
gundo molar temporal, con lo cual la última consecuencia será la inclusión
del segundo bicúspide por falta de espacio, o lo que también es muy fre-
cuente, su erupción en linguogresión.
Para corroborar el diagnóstico clínico o radiográfico tenemos a nuestra dis-
posición diversas mediciones o tablas que sirven para aclarar casos dudosos,
o bien reafirmar diagnósticos clínicos, tales como la tabla de la Universidad
de Michigan, a que hicimos referencia cuando estudiamos el examen bucal.
TRATAMIENTO
La mejor época para iniciar la extracción seriada es cuando han hecho

erupción los incisivos centrales y laterales inferiores, incisivos centrales supe-
riores, y antes o inmediatamente después de la erupción de los incisivos late-
reales superiores. El objeto es alterar deliberadamente la erupción dentaria.
El primer paso (a la edad de 8 a 81/2 años) consiste en la extracción de los
cuatro caninos temporales (fig. 18-3.1); con ello se consigue la corrección es-
pontánea de las anomalías de posición de los incisivos por la acción de los
músculos de la lengua y de los labios, posible al no existir ya problemas de
falta de espacio (fig. 18-3.2). Con este paso se ha obtenido sólo un resultado
provisional, puesto que se ha trasladado, por así decir, la anomalía del sector
anterior a los sectores posteriores, a expensas de los espacios necesarios para
la ubicación de premolares y molares.
La siguiente etapa del procedimiento consiste en la remoción de los cua-
tro primeros molares temporales con el fin de acelerar y facilitar la erupción
de los cuatro bicúspides (fig. 18-3.3). A este respecto, Moorrees y colaborado-
res, en un estudio sobre la erupción dentaria, han establecido que ésta se
efectúa cuando están completadas las tres cuartas partes de la raíz y no en-
contraron ningún caso de erupción de dientes con menos de un cuarto de la
raíz formada, ni casos de erupción con el ápice totalmente calcificado. Apli-
cando estas investigaciones a la extracción seriada, Moorrees sostiene que los
molares temporales no deben ser extraídos antes de que los primeros bicús-
pides hayan completado, por lo menos, la calcificación de la cuarta parte de
sus raíces, lo cual se puede comprobar por medio de las radiografías periapi-
cales y siempre que esté cercana o próxima su emergencia alveolar; y si esto
no ha ocurrido, deberán tener la mitad de su raíz calcificada. Ello nos pone
de manifiesto que no puede fijarse una edad determinada en la cual deba
llevarse a efecto el tratamiento, sino que éste quedará, en todos los casos,
supeditado al grado de formación radicular y desarrollo individual, con las
grandes variaciones cronológicas que esto supone. El intervalo entre la for-
mación de la cuarta parte a la mitad de la raíz oscila entre 1,1 y 1,6 años. La
332 ORTODONCIA
iv
V
2
1
Fig. 18-3. Etapas sucesivas de la extracción se-

riada. 1, apiñamiento anterior después de la erup-
ción de los cuatro incisivos superiores e inferio-
res; 2, corrección espontánea de la posición de
los anteriores después de la extracción de cani-
nos temporales; 3, extracción precoz de los pri-
meros molares temporales para acelerar la erup-
ción de los primeros bicúspides; 4, erupción pre-
matura de los primeros bicúspides y extracción
de éstos; 5, erupción, sin trastornos, de caninos
y segundos bicúspides en posición espaciada. El
cierre de los espacios se produce más tarde con
la erupción de los segundos molares permanen-
3 tes. (Hotz)
1\
2
cuarta parte de la raíz restante, exceptuando el cierre del ápice, se forma en

un período comprendido entre seis y ocho meses.
Esta segunda fase de la extracción seriada, aproximadamente entre los 9
y 91/2 años, no presenta mayor dificultad en el maxilar superior, donde el
orden de erupción más frecuente es primer bicúspide, canino, segundo bi-
cúspide. Sin embargo, en la mandíbula, hay que procurar que la erupción del
primer bicúspide se haga antes que la del canino, es decir, cambiar el orden
de erupción más frecuente de canino, primer bicúspide y segundo bicúspide
por el de primer bicúspide, canino y segundo bicúspide, ya que existe el peli-
gro de que al salir primero el canino quede en mala posición, casi siempre
en rotación y vestibuloversión. Para evitar que esto ocurra pueden seguirse dos
caminos: el primero, consiste en hacer un diagnóstico precoz que permita
predecir que será imposible obtener este cambio de erupción, y entonces habrá
que proceder a la extracción del folículo del primer bicúspide al mismo tiem-
po en que se hace la extracción del molar temporal; el segundo método, con-
siste en alterar el plan de la extracción seriada y retirar antes el primer molar
temporal que el canino, y una vez que haga erupción el bicúspide proceder a
la extracción del canino temporal.
El tercer paso, consiste en la extracción de los cuatro primeros bicúspi-
des, generalmente entre los 91/2 y 10 años, con lo cual se logrará el espacio
necesario para la colocación correcta de caninos y segundos bicúspides (figu-
ra 18-3.4). Nuevamente se plantea aquí el interrogante de cuándo extraer estos
dientes; la respuesta nos la da el grado de calcificación de los caninos (los
superiores deben tener, por lo menos, la mitad de la raíz formada). Las figu-
ras 18-4 y 18-5 muestran dos condiciones diferentes que pueden presentarse
en este momento. En la primera, el canino está más próximo a hacer erup-
ción que el segundo bicúspide, todavía persiste el segundo molar temporal
que hace las veces de mantenedor de espacio para prevenir la mesiogresión
de los molares; en este caso el primer bicúspide debe ser eliminado a la mayor
brevedad para facilitar la erupción del canino. En la condición que muestra
la figura 18-5 la erupción del segundo bicúspide se ha efectuado antes que la
del canino y se corre el inminente peligro de un cierre del espacio resultante
de la exodoncia del primer bicúspide, por lo que éste debe conservarse el
mayor tiempo posible mientras prosigue el proceso de erupción del canino, o
si se extrae el primer bicúspide se colocará un mantenedor de espacio.
El cierre del espacio que pueda subsistir después de estar terminado el
procedimiento (fig. 18-3.5), una vez que hayan completado su erupción los
caninos y segundos bicúspides, se hace por la presión mesial que ejerce el
segundo molar cuando hace su erupción. En la mayoría de los casos subsis-
ten anomalías de posición o dirección de los dientes y se terminará el trata-
miento con un corto período de aparatología fija, generalmente limitado a
unos pocos meses. En los casos de distoclusión inferior se aplica el anclaje
extraoral superior junto con el plan de extracciones seriadas y, de esta forma,
se obtiene una relación oclusal anteroposterior normal.
334 ORTODONCIA
Fig. 18-4. Esquema de la fase final de la extrac-

ción seriada: el canino está más bajo que el segun-
do bicúspide; se puede esperar su erupción mucho
antes que la de éste. El segundo molar temporal
sirve aún como mantenedor de espacio y evita el
avance del 6, como también del 7, en erupción. El
4 debe ser eliminado enseguida, si acaso, antes de
su erupción, para facilitar la migración distal y la
erupción del 3. (Hotz)
Fig. 18-5. Esquema de la fase final de la ex-

tracción seriada: la erupción del 5 se produ-
ce antes que la del 3. El 4 queda como man-
tenedor de espacio para el 3 y solamente es
extraído después de la erupción total del 5
(si acaso también del 7). Si la erupción del 3
se retrasa aún durante algún tiempo o, si re-
sulta conveniente influir sobre la dirección de
su erupción por extracción del 4, entonces
debe colocarse un mantenedor de espacio.
(Hotz)
PRECAUCIONES
La principal responsabilidad del odontólogo, en los tratamientos con exo-

doncias seriadas, es la de observar una secuencia correcta en las extraccio-
nes, determinada, como ya vimos, por factores individuales en cada caso, y el
cuidado de los espacios dejados por la eliminación de dientes. La mesiogre-
sión de los dientes posteriores constituye un peligro latente y al hacer caso
omiso de ella, puede plantearse la desagradable contingencia de haber extraí-
do cuatro bicúspides y aun carecer de espacio. Deben efectuarse mediciones
frecuentes y al menor indicio de acortamiento del espacio habrá que apelar
al uso de aparatología que mantenga los dientes posteriores en su sitio. Ésta
puede ser de diversos tipos: anclaje extraoral, indicado principalmente en el
maxilar superior, que por estar constituido por hueso más esponjoso que el
de la mandíbula, facilita la mesiogresión de los dientes posteriores; arco lin-
Fig. 18-6. Arco de retención de Nance

Fig. 18 -7. Tres etapas en un caso de extracción seriada. Izquierda: antes del tratamiento, ano-
malías de posición y de dirección de los dientes debidas a macrodoncia. Centro: autocorrección
de las anomalías de los dientes después de la extracción de los caninos temporales superiores e
inferiores y de los primeros molares temporales superiores. Derecha: resultado final después de
la extracción de los primeros bicúspides superiores e inferiores sin ayuda de ninguna mecánica.
El cierre final de espacios puede hacerse con aparatología ortodóncica convencional en un míni-
mo de tiempo de tratamiento
gual soldado a bandas en los primeros molares permanentes y en contacto

con las caras linguales de los incisivos, de frecuente uso en la mandíbula;
placas acrílicas que actúen como mantenedores de espacio y que, al mismo
tiempo, ayuden a mejorar la dimensión vertical en los casos de hiperoclusión de
los dientes anteriores; estas placas deben permitir el libre desplazamiento
de los dientes que estén haciendo erupción; el llamado arco de retención de
Nance, formado por un arco lingual, soldado a las bandas de los primeros
molares, que en lugar de tener contacto con los incisivos tiene su apoyo sobre
el paladar por intermedio de un semicírculo confeccionado en acrílico que, al
mismo tiempo que se adosa contra la porción vertical del paladar impidien-
do la mesiogresión de los molares de los seis años, evita que el arco lingual
se hunda en el tejido blando palatino (fig. 18-6).
Controles radiográficos deben ser llevados a cabo periódicamente y una
medida muy recomendable es la de obtener modelos de estudio durante el
tratamiento, los cuales facilitan las mediciones y ofrecen una clara idea del
progreso del mismo. Las visitas de control no deben tener intervalos mayo-
336 ORTODONCIA
Fig. 18 -8. Radiografías panorámicas de un

caso de extracción seriada. Se colocaron placas
removibles superior e inferior para mantener
espacios; la superior llevaba resortes para ce-
rrar el diastema entre los incisivos centrales. A,
antes de empezar el tratamiento; B, dos años
y medio después, antes de extraer los prime-
ros bicúspides; C, tratamiento terminado; co-
locación normal de los caninos y segundos pre-
molares, con buen paralelismo radicular, sin
empleo de aparatología mecánica activa
res de seis meses, y en ciertas etapas, de gran actividad en la evolución de

los dientes, deben ser más frecuentes.
RESUMEN
1) El procedimiento de la extracción seriada es un buen medio terapéuti-

co en los casos en que las diferencias entre el tamaño de los dientes y sus
huesos basales obligan a la eliminación de unidades dentarias.
2) Las indicaciones de la extracción seriada son las mismas que se apli-
can a la extracción terapéutica general en ortodoncia: macrodoncia, microg-
Fig. 18-9. A y B. Modelos del caso anterior al final del tratamiento vistos por el lado derecho y
por el lado izquierdo
Fig. 18 -10. Caso de extracción seriada terminado con aparatología fija. A, radiografía panorámi-
ca antes de empezar el tratamiento. Se extrajeron primero los cuatro caninos temporales y los
incisivos laterales superiores temporales. B, un año después se extrajeron los cuatro primeros
molares temporales; el segundo premolar inferior derecho ha erupcionado antes del primero. C,
se han extraído los primeros premolares superiores y los caninos han hecho erupción; falta la
erupción del primer premolar inferior derecho y del segundo premolar inferior izquierdo. D, caso
terminado. Durante diez meses se colocaron bandas en los primeros molares y en los cuatro
incisivos superiores y arco redondo 0,016 para corregir rotaciones y nivelar la arcada; a continua-
ción se colocó un aparato de contención. En el maxilar inferior no se usó ninguna aparatología
natismo especialmente el transversal, ya que el crecimiento anteroposterior

es dificil de prever y mesiogresión.
3) Cuando el plan de extracción seriada se hace correctamente se reduce
o se elimina totalmente algunas veces la utilización de aparatología ortodón-
cica y la duración del tratamiento se acorta también, por consiguiente (figu-
ras 18-7 a 18-11).
4) Como el diagnóstico de las anomalías que obligan a la extracción de
dientes puede hacerse en una edad tan temprana, como son los 4 o 5 años,
el procedimiento de la extracción seriada permite efectuar verdadera ortodon-
cia profiláctica y evita que las anomalías lleguen a un máximo de severidad.
5) La extracción seriada evita la formación de hueso alveolar exuberante,
producida por la necesidad de su desarrollo para sostener los dientes que no
tienen espacio. No todo ese exceso del hueso alveolar, producido durante la
erupción dentaria de los casos que necesitan extracción, podemos esperar que
pueda luego reabsorberse con el tratamiento hecho con extracciones después
de la erupción de todos los dientes permanentes.
6) El plan de extracciones debe regirse, en todos los casos, por el grado
338 ORTODONCIA
Fig. 18-11. Fotografías intraorales derecha,

frontal e izquierda de un caso de extracción se-
riada en las que se puede apreciar la oclusión
final obtenida de forma autónoma, sin utilizar
ninguna clase de aparatología mecánica
de desarrollo radicular de los dientes permanentes y debe tenerse en cuenta

que al no existir dos pacientes iguales es imposible guiarse por pautas fijas.
7) La secuencia más común de extracciones seriadas es la siguiente: a)
Extracción de los caninos temporales (a los 8 -81/2 años). b) Extracción de
los primeros molares temporales (a los 9 -91/2 años). c) Extracción de los
primeros bicúspides tan pronto hagan su erupción (a los 91/2-10).
Sin embargo, esta secuencia puede alterarse según las necesidades indivi-
duales de los casos clínicos. Frecuentemente, es conveniente extraer los pri-
meros molares temporales antes que los caninos temporales para acelerar la
erupción del primer bicúspide.
8) Hay que tener presente que el programa de extracción seriada implica
cuatro o cinco años de vigilancia y control y, tanto el paciente como los pa-
dres, deben comprometerse a cumplirlo. En casos dudosos es preferible no
empezar el tratamiento.
9) No debe creerse que este procedimiento sea simple y fácil de aplicar.
Es recomendable que se haga por un ortodoncista capacitado, que será el
que decida el momento en que se hagan las extracciones, las modificaciones
al plan original y la terminación final del caso, con técnicas multibandas ge-
neralmente.
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19
Principios biomecánicos
En el estudio de la ortodoncia es de fundamental importancia el conoci-

miento de los fenómenos que tienen lugar en el diente y en los tejidos veci-
nos como consecuencia de la aplicación de las fuerzas ejercidas por los dis-
tintos aparatos. Conseguir que un diente se mueva es muy fácil, pero lo im-
portante es saber cómo se va a efectuar el movimiento, en qué forma, qué va
a ocurrir en los tejidos de sostén del diente y que el operador pueda predecir
dentro de qué limites de seguridad puede aplicar las fuerzas de sus aparatos
sin ocasionar lesiones al diente, al hueso que lo sostiene y a la membrana
periodontal.
Oppenheim, Breitner y algunos otros autores fueron los primeros en de-
dicarse al estudio de las reacciones biológicas de los tejidos como consecuen-
cia de las presiones efectuadas por los aparatos de ortodoncia. En especial,
los experimentos de Oppenheim han quedado como clásicos en cuanto a las
bases generales de los fenómenos de reabsorción y aposición óseas que ocu-
rren en las áreas contiguas a las raíces de los dientes desplazados.
Actualmente, la mecánica ortodóncica ha tomado un gran auge debido a
los adelantos técnicos hasta el punto de que la especialidad se divide en «es-
cuelas» según las distintas terapéuticas mecánicas empleadas. Se ha logrado
tal perfección en los elementos constitutivos de los aparatos encaminados a
obtener mejor control en los distintos dientes que hoy se considera como
una especialidad de la ortodoncia a la «ingeniería ortodóncica». Y en mu-
chas ocasiones se descuida el concepto biológico en aras del concepto mecá-
nico. No debe olvidarse que los movimientos ortodóncicos se hacen en teji-
dos vivos y esta idea es la que debe prevalecer por encima de las ideas exclu-
sivamente mecánicas. Al usar la aparatología mecánica debe recordarse que
cualquier descuido en su aplicación causará lesiones de los tejidos: reabsor-
ciones radiculares, necrosis, alteraciones gingivales y, en general, un sinnú-
mero de problemas que se han repetido desde hace muchos años por el uso
de aparatos de fuerzas exageradas.
La reabsorción radicular se presenta, por lo menos, en un 12 % de todos
los pacientes de ortodoncia actualmente en tratamiento por ortodoncistas com-
petentes (Rudolph, C. E.). Es un postulado bastante conocido el que dice:
«El movimiento ortodóncico del diente es un proceso patológico del cual se
recupera el tejido». Como dice Graber, la «conciencia del tejido» es un pre-
PRINCIPIOS BIOMECÁNICOS 341
rrequisito vital de la mecánica ortodóncica. Hay que tener, pues, una idea
clara sobre los peligros del uso de aparatos sin respeto al medio biológico en
el cual trabajan. Siempre que sea posible, se deberán preferir aquellos apara-
tos que ejerzan fuerzas suaves y utilizar técnicas que efectúen el menor mo-
vimiento posible en los dientes, o en los diversos grupos de dientes, que se
tengan que desplazar; es recomendable evitar las aparatologías que emplean
arcos poderosos y que se basan en el desplazamiento de todos los dientes
con movimientos exagerados (ejemplo: el movimiento total de todos los dien-
tes posteriores para lograr anclajes por medio de los dobleces de inclinación
distal [tip-back-bends]).
MOVIMIENTOS DENTARIOS
Se pueden considerar dos clases diferentes de movimientos dentarios:

1) Movimiento fisiológico.
2) Movimiento ortodóncico.
Movimiento fisiológico
Son varios los ejemplos de movimientos fisiológicos de los dientes. Uno

de ellos es el movimiento que se produce durante la erupción de las denti-
ciones temporal y permanente. También, el tejido óseo está en una constan-
te reorganización, produciendo movimiento al diente que soporta. Durante el
transcurso de la vida los dientes sufren una abrasión oclusal normal en las
superficies triturantes de sus coronas, lo que obliga a un movimiento vertical
de egresión constante. Por otra parte, los dientes tienen un movimiento me-
sial normal que hace que se desgasten los puntos proximales de contacto tor-
nándose en verdaderas superficies de contacto. Otro movimiento fisiológico
es el consecutivo a la pérdida de dientes contiguos o antagonistas.
El movimiento mesial normal o empuje mesial sirve de ejemplo de cómo
obran las fuerzas ortodóncicas suaves. El fenómeno del movimiento normal
de los dientes hacia adelante puede ser debido:
a) Por presión del tercer molar al hacer erupción.

b) Por desgaste proximal.
c) Por el cierre característico de los arcos en forma de tijera, haciendo
presión siempre hacia adelante.
Durante el movimiento mesial se presentan fenómenos de reabsorción del

hueso delante del diente y de aposición detrás de él. La reabsorción la reali-
zan los osteoclastos (células fagocíticas). La aposición ósea se hace en forma
de laminillas concéntricas de haces óseos depositados seguramente por los
osteoblastos. Se cree que los osteoblastos depositan una matriz orgánica co-
nocida como hueso osteoide, el cual se calcifica después con el depósito de
sales calcáreas en la matriz. El tejido osteoide es más resistente a la reabsor-
ción. En la realidad, es dificil que los fenómenos de reabsorción y aposición
óseas se produzcan claramente delimitados, pues el diente sufre movimien-
342 ORTODONCIA
Fig. 19-2 Fig. 19-3 Fig. 19-4

Fig. 19-1
Fig. 19 -1. Localización del fulero (+) en el movimiento de inclinación o versión

Fig. 19 -2. Movimiento de versión. (Thurow)
Fig. 19 -3. Movimiento de gresión o desplazamiento total coronario y radicular (Thurow)
Fig. 19-4 . Movimiento radicular. (Thurow)
tos imperceptibles en varias direcciones y, por tanto, pueden encontrarse uni-

dos en las mismas zonas los osteoclastos y los osteoblastos. Durante el movi-
miento dentario se presentan breves períodos de reposo en los cuales se forma
el hueso matriz y se reorientan las fibras de la membrana periodontal.
Movimiento ortodóncico
Kaare Reitan diferencia tres movimientos en ortodoncia:
a) Movimiento continuo.
b) Movimiento interrumpido.
c) Movimiento intermitente.
Fig. 19-5 . Movimiento de rotación. D, deslizamiento; P, presión; T, tensión. (Thurow)

Movimiento continuo. Es aquel en que la fuerza actúa por largo tiempo;

por ejemplo: resorte en espiral, arco seccional, técnica de alambres delgados.
Se deben tener en cuenta la intensidad del movimiento y la fuerza para dis-
minuir el riesgo de la reabsorción radicular.
Movimiento interrumpido. Es el movimiento efectuado por una fuerza que

mueve el diente por un espacio y que va a detenerse cuando el elemento
mecánico se inactiva, y se reinicia el movimiento cuando se vuelve a activar;
ejemplo: el movimiento que hacen las ligaduras de alambre cuando se apli-
can directamente al diente desde el arco, acción del aparato de arco de canto.
Movimiento intermitente. Es el que se hace por medio de ligeros impul-

sos muy repetidos que actúan durante pequeños espacios de tiempo. El ejem-
plo en este caso son las placas o aparatos removibles.
PRINCIPIOS MECÁNICOS DEL MOVIMIENTO DENTARIO
La mayoría de los autores describen un fulcro (fulcrum) como un punto

imaginario en que se aplica la fuerza, punto sobre el cual va a girar el diente.
La localización del fulcro es importante al considerar el grado de fuerza que
se va a aplicar sobre el diente. Más adelante se estudiará la posición del ful-
cro en las distintas fuerzas ortodóncicas. Thurow y otros dicen que no hay
un solo fulcro, sino dos, y que es mejor emplear el término eje de rotación y
no fulcro; un fulcro es un punto de soporte o de resistencia y en muchos
movimientos, como en las inclinaciones (versiones), no hay soporte o resis-
tencia en el eje, sino más bien el eje reposa en el área de menor resistencia
(fig. 19-1).
Diversos tipos de movimientos
Burstone admite sólo dos clases de movimientos ortodóncicos: traslación

pura y rotación pura, y dice que los demás movimientos son combinaciones
de los dos anteriores. Sin embargo, está generalizada la diferenciación de los
movimientos ortodóncicos del diente en la siguiente forma:
Inclinación o versión (tipping) (fig. 19-2).
Desplazamiento o gresión (bodily movement) (fig. 19-3).
Movimiento radicular. Este término se usa para referirse a los casos en

los cuales sólo se mueve la raíz, sin movimiento apreciable de la corona; otros
casos específicos de movimiento radicular se pueden denominar con los tér-
minos enderezar (uprighting) cuando un diente inclinado se lleva a su angula-
ción normal sin mover la corona, y acción de torsión (torque), cuando la raíz
se inclina en la dirección vestibulolingual (fig. 19-4).
Rotación. Casi siempre se piensa en la rotación como una acción de des-

lizamiento entre la raíz y el alvéolo, pero esto no es cierto, porque la raíz
1
344 ORTODONCIA
rI
Fig. 19 -6. A, movimiento de egresión; B, movimiento de ingresión
nunca es perfectamente redonda; hay, por tanto, presión y tensión en el mo-

vimiento de rotación (fig. 19-5).
Ingresión. Es el movimiento que trata de llevar el diente hacia el espesor

del hueso en sentido vertical. Es el movimiento dentario más dificil de lo-
grar. Cuando se quiere corregir la hiperoclusión de los incisivos (overbite) ge-
neralmente se produce una egresión de los dientes posteriores y no una in-
gresión de los anteriores (fig. 19-6 B).
Egresión. Es el movimiento vertical contrario al anterior. Es el más fácil

de producir, en ortodoncia (fig. 19-6 A).
REACCIONES ÓSEAS. GENERALIDADES
Cuando se mueve un diente se producen zonas de tensión, presión y des-

lizamiento.
a) Tensión. Se produce en el lado en que actúa la fuerza y se caracteriza

por aposición ósea por la acción de los osteoblastos.
b) Presión. En la zona contraria al lado de aplicación de la fuerza se pro-

duce presión con los fenómenos de reabsorción ósea por la intervención de
los osteoclastos.
c) Deslizamiento. Se produce por el frote de la superficie radicular con

las paredes del alvéolo. Existe en casi todos los movimientos, pero es mayor
en la rotación, aunque en este movimiento también hay presión y tensión,
como ya se explicó, porque las raíces no son regulares en sus superficies. En
el deslizamiento no hay reacción apreciable del hueso alveolar y, por tanto,
la adaptación a la nueva posición debe hacerse en la membrana peridental
con estiramiento o alargamiento de las fibras periodontales en dirección igual
a la que actúa la fuerza, y ésta es la razón de la tendencia a la recidiva que
tienen los movimientos de deslizamiento en las rotaciones.
REACCIÓN DE LOS TEJIDOS DENTALES
Reacción del diente
Una presión constante a la corona de un diente causará su cambio de

posición si la fuerza aplicada es de suficiente duración e intensidad y si no
interfieren obstáculos oclusales o de otro diente contiguo. En el movimiento
de inclinación o versión el fulcro está situado aproximadamente a un tercio de
la longitud total de la raíz desde el ápice; según Oppenheim, cuando la
fuerza es muy ligera el fulcro se aproxima al ápice, siendo éste el punto ideal
de balanceo del diente, protegiendo al mismo tiempo el paquete vasculoner-
vioso. Si la fuerza es más intensa, el fulcro se moverá hacia la corona y esto
se presenta en los desplazamientos totales del diente; cuando el punto de
aplicación de la fuerza esté más cerca del borde incisal el fulcro se trasladará
hacia el cuello del diente.
Reacción de la pulpa
Cuando la fuerza es suave se presenta ligera hiperemia, que cede poste-

riormente. La pulpa reacciona con menor intensidad a la corriente eléctrica,
pero esta reacción vuelve a ser normal al final del tratamiento. Cuando la
fuerza es excesiva se presentan fenómenos patológicos, como congestión pul-
par, pulpitis y necrosis.
Reacción del cemento
En toda presión se presenta cementólisis en las superficies radiculares y

luego formación de cemento secundario o tejido cementoide. Cuando la pre-
sión es muy grande la reabsorción es también mayor y la recuperación del
tejido no es total, quedando zonas «desgastadas» en la superficie del cemen-
to. La reabsorción del cemento se hace en forma semilunar. Al cesar la pre-
sión los cementoblastos entran a formar cemento normal pero que histológi-
camente no es igual al cemento primario (fig. 19-7).
Reacción de la dentina
En algunos casos, a la reabsorción del cemento puede seguir una reabsor-

ción de la dentina; si la fuerza no es exagerada, vendrá la formación de den-
tina secundaria por acción de los odontoblastos.
Actualmente, no está completamente explicado el fenómeno de la reab-
sorción, en especial de los ápices, aunque se atribuye a las presiones de larga
duración y a factores endocrinos predisponentes. Debe señalarse que la reab-
sorción apical no se recupera nunca y, por tanto, es un factor que hay que
tener siempre presente.
346 ORTODONCIA
Fig. 19-7. Reabsorción del cemento y de la dentina producida por una fuerza exagerada. El
diente se ha movido de izquierda a derecha. En B (mayor aumento) se observa: 1, el principio
de defensa con una capa de tejido cementoide; 2, cementoblastos; 3, haces óseos. (Dibujado
según Kaare Reitan)
Reacción del esmalte
En el esmalte no se observan reacciones a los movimientos ortodóncicos

sino descalcificaciones debidas a acumulación de alimentos por mala higiene
y a colocación y adaptación defectuosa de las bandas. La descalcificación del
esmalte puede evitarse:
a) Usando alicates que den mejor adaptación a las bandas al construirlas.

b) Procurando acortar lo más posible la presencia de los aparatos de or-
todoncia.
c) Haciendo indicaciones al paciente sobre la manera de guardar una buena
higiene dental.
REACCIÓN DE LOS TEJIDOS PERIODONTALES
Hueso alveolar
Como consecuencia de la presión aparecen los osteoclastos en el hueso

alveolar, produciéndose una reabsorción; en el lado opuesto, tensión, hay ac-
ción del osteoblasto, produciendo tejido osteoide. Las mayores transforma-
ciones ocurren en la cresta alveolar, la cual tiene mucha actividad durante el
crecimiento.
Si se aplica fuerza de inclinación hacia lingual se presentarán los siguien-

tes fenómenos: hay presión en la cresta alveolar lingual y en la zona apical
vestibular; en estas zonas se produce reabsorción, con presencia de osteo-
clastos, y luego se observarán osteoblastos, que vendrán a regenerar el hueso.
La actividad osteoclástica va disminuyendo a medida que se acerca al fulcro
y desaparece al llegar a él.
Membrana periodontal
La membrana periodontal sirve como fuente de los elementos celulares

proliferativos formados por la presión o la tensión: los osteoblastos y los os-
teoclastos. Es aquí donde se halla el elemento biomecánico que permite el
movimiento del diente, es decir, las células generadoras y líticas del hueso y
del cemento.
Los dientes se mueven, no porque el hueso sufra deformación elástica,
sino por fenómenos de reabsorción y aposición óseas. Cuando aplicamos pre-
sión en la parte vestibular el ligamento va a servir de amortiguador. Si la fuer-
za empleada no es mayor que la presión capilar (20 a 26 g por centímetro
cuadrado), el ligamento se comprimirá un tercio de su espesor, y en el lado
opuesto (tensión) las fibras se estirarán. Si la fuerza es mucho mayor la mem-
brana periodontal no podrá formar el nuevo hueso, produciéndose necrosis
en la cresta lingual y parte vestibular del ápice; en los lados de la tensión
habrá ruptura de las fibras.
Reabsorción socavada
Es un fenómeno debido a la aplicación de fuerzas fuertes. La parte de la

zona de mayor presión en la membrana se hialiniza con ausencia de células;
los osteoclastos, lejos del sitio de presión empiezan a producir reabsorción
formando un túnel a través del hueso alveolar y hasta la porción sin células
para fagocitar los detritus de la zona hialinizada y acabar, posteriormente, con
la necrosis. La reabsorción socavada es un medio de defensa del organismo
contra la necrosis. Referente a este fenómeno dice Graber: «Cuando se em-
plean aparatos multibandas y presiones fuertes, el movimiento dentario se pro-
duce por reabsorción socavada. De aquí la observación "La ortodoncia es un
proceso patológico del cual se recupera el tejido". Pero el tejido no siempre
se recupera».' Por tanto, se deben aplicar fuerzas suaves para evitar dichos
procesos patológicos.
Plejo intermediario de la membrana periodontal
Sicher, en experimentos con ratas y conejillos de Indias, descubrió lo que

denominó plejo intermediario, que es el medio de unión de las fibras cemen-
toides y óseas de la membrana periodontal. Esto es lo que explica que, en la
1 GRABER, T. M., Orthodontics, Principies and Practice. W. B. Saunders, Filadelfia, 1961.

348 ORTODONCIA
Fig. 19-8. Plejo intermediario del incisivo de una

rata. A, hueso haversiano; B, hueso en haces; C, fi-
bras alveolares; D, plejo intermediario; E, fibras den-
tarias; F, cemento; G, dentina. (Dibujado de Graber,
A B C D E F G según Harry Sicher)
rata y en el cobayo, el diente pueda hacer erupción un tercio de milímetro al

día. Pero Sicher encontró también el plejo intermediario en el hombre, for-
mado por las fibras que se insertan en el hueso alveolar y las que se insertan
en el cemento de la raíz, las cuales se unen en la mitad de la membrana
periodontal formando una red elástica, que explicaría muchos de los fenóme-
nos del movimiento dentario (fig. 19-8). Como es sabido, las fibras periodon-
tales no pueden estirarse, pero en el movimiento dentario habría un margen
de «estiramiento» al desenredarse las fibras unidas en la red del plejo inter-
mediario. Sicher cree que es ahí donde tienen principal desarrollo los cam-
bios del movimiento fisiológico del diente y también del movimiento orto-
dóncico siempre que no se sobrepase la tensión de la red o plejo intermedia-
rio. El plejo intermediario también puede explicar que en el lado de la tensión
no es necesario que cada vez entren a funcionar los osteoblastos y los ce-
mentoblastos para asegurar las fibras que pueden ser «desprendidas» por la
acción de fuerzas exageradas. Sicher cree que es más importante el lado de
la tensión en lo que se refiere al daño que pueda producir la fuerza ortodón-
cica, puesto que en el lado de la presión sólo sufrirán las fibras alveolares y
seguirán funcionando el plejo y las fibras cementoides.
Tejido gingival
El tejido gingival no ofrece, generalmente, impedimento alguno al movi-

miento dentario. Pero puede ser un factor importante en la recidiva por la
acción de sus fibras elásticas que tienden a llevar al diente a su posición ori-
ginal. Esto es particularmente cierto en las fibras supraalveolares en el movi-
miento de rotación, que estudiaremos más adelante. El tejido gingival puede
ser un obstáculo en el cierre de espacios consecutivos a la extracción tera-

péutica o en la corrección de diastemas; en casos de exagerada vestibulover-
sión de los incisivos superiores puede parecer que «sobra» tejido gingival una
vez que los dientes han sido llevados hacia la parte lingual; en la mayoría de
los casos, la encía se acomoda a la nueva posición de los dientes pero, en
algunas ocasiones, será necesaria la práctica de la gingivectomía para evitar
que el tejido gingival hipertrófico vuelva a separar los dientes.
Con los aparatos fijos, especialmente los de técnicas multibandas, son muy
frecuentes las inflamaciones gingivales; este peligro es menor cuando se usan
aparatos movibles, aunque deben recordarse las frecuentes irritaciones causa-
das por los materiales de que están confeccionadas las placas. En las técnicas
con aparatos fijos, las mismas bandas pueden ser un factor irritativo constan-
te del borde gingival; a esto puede agregarse el papel que juegan los residuos
alimenticios como causantes de inflamaciones gingivales, ayudado por la falta
de limpieza mecánica del labio por la interferencia de los aparatos. Las encías
se inflaman y sangran con facilidad. A estos factores locales pueden agregar-
se otros de orden general, los factores endocrinos, que son muy importantes,
porque los tratamientos de ortodoncia se hacen en jóvenes o niños en los
cuales el sistema endocrino está sufriendo grandes cambios.
Si bien es cierto que los aparatos de ortodoncia pueden ser factores de
lesiones gingivales, también es evidente que las anomalías de posición de los
dientes causan inflamaciones gingivales crónicas, las cuales pueden ceder si
se logra una buena alineación dentaria. El factor irritativo mecánico es tempo-
ral y desaparece cuando se retiran los aparatos. Es importante recomendar una
buena higiene dentaria durante el tratamiento activo, que ayudará a eliminar
los residuos alimenticios que producen inflamaciones de las encías. En los
pacientes que observan una minuciosa higiene bucal los peligros de inflama-
ciones gingivales son mucho menores.
REACCIÓN DEL DIENTE A LAS DISTINTAS CLASES DE FUERZAS

ORTODÓNCICAS
Reacción a la fuerza de inclinación o versión
Este movimiento ya quedó descrito cuando estudiamos la reacción del

diente dentro del conjunto de los tejidos dentarios y peridentarios. Repeti-
mos que, en las fuerzas moderadas, el fulcro se encuentra situado en la raíz
a un tercio del ápice. Cuando aumenta la intensidad de la fuerza el fulcro se
va alejando del ápice y se aproxima al cuello. También se separa el fulcro del
ápice cuando la fuerza se aplica más cerca al borde incisal. La posición ideal
del fulcro, que en la práctica casi nunca se logra, es el ápice, que es por donde
penetra al diente el paquete vasculonervioso.
Reacción al desplazamiento total o gresión
En teoría, en el movimiento de gresión habrá reabsorción en el lado de la

presión a lo largo de la raíz, y aposición ósea en el lado de la tensión. El
350 ORTODONCIA
Fig. 19-9. 1, organización de las fibras alveolares libres después del movimiento de rotación; 2,
R muestra la zona de reabsorción de la raíz consecutiva a un movimiento extenso de rotación;
3, en A se observa la formación de espículas óseas a lo largo de los haces de hueso estirados; en
B se observa la reorganización del tejido óseo durante la contención del diente movido. (Dibuja-
do según Kaare Reitan)
fulcro desaparece. En la práctica, sin embargo, esto no ocurre así y el diente

se mueve, no en forma paralela sino a pequeños «brincos». Sicher dice que
el movimiento estrictamente horizontal es imposible, por más perfecta que
sea la técnica mecánica, debido a que el bracket no lo permite; el diente se
moverá «con la cabeza, la rodilla, el hombro, el pie». Pero este movimiento,
sigue diciendo Sicher, es más fisiológico, ya que permite al diente reponerse
gracias a la forma escalonada como se desplaza el diente.
Jarabak divide el movimiento de gresión en tres etapas:
1) Inclinación.
2) Enderezamiento.
3) Movimiento de gresión propiamente dicho.
En la primera etapa, hay zona de tensión y de presión, el fulcro se halla

en el tercio apical; en la segunda etapa, el fulcro empieza a desaparecer, hasta
que, en la tercera etapa, desaparece por completo.
Reacción al movimiento de rotación
Ya dijimos que en la rotación, por no ser las raíces completamente re-

dondas, hay zonas de presión y de tensión, además de deslizamiento. El mo-
vimiento de rotación, como es bien sabido por todos los ortodoncistas, es el
que más peligro de recidiva ofrece. Reitan, en sucesivos experimentos en pe-
rros, ha dejado plenamente explicado que las causantes de la recidiva son las
llamadas fibras supraalveolares. La reorganización de las fibras periodontales se
hace rápidamente, casi siempre en menos de 28 días. Pero las fibras supraal-
veolares del tejido gingival se comportan de manera totalmente diferente: Reí-
tan observó que, al cabo de 232 días de contención, dichas fibras estaban aún
desplazadas y estiradas; la explicación parece ser la excesiva elasticidad de las
fibras supraalveolares (fig. 19-9). Si el tratamiento se hace en una edad tem-
prana, cuando las fibras gingivales se están formando, puede evitarse el peli-
gro de la recidiva. De lo contrario, se recomendará el sobretratamiento, o
sea, la continuación del movimiento de rotación una vez corregida ésta, y la
contención por largos períodos de tiempo.
Reacción al movimiento de egresión
El movimiento de egresión es fácil de obtener puesto que es el movi-

miento normal del diente, pero también es el más peligroso, como dice Gra-
ber, porque es el que más fácilmente puede desvitalizar el diente. El alvéolo
se va rellenando con nuevo hueso, pero el paquete vasculonervioso no se
puede alargar indefinidamente pues si se sobrepasa su límite de estiramiento
se ocasionará su ruptura.
Reacción al movimiento de ingresión
Es el movimiento más dificil de efectuar; debido a la forma del alvéolo se

produce mucha resistencia y una gran descomposición de fuerzas. Para lograr
el movimiento de ingresión tiene que presentarse osteólisis en toda la super-
ficie del alvéolo, lo cual es muy dificil. Otro factor desfavorable en la ingre-
sión es la hipertrofia gingival a nivel del cuello de los dientes. Algunos auto-
res opinan que el movimiento de ingresión sólo puede lograrse en la época
de desarrollo dentario, evitando la egresión normal del diente, mientras cre-
cen los que no están bajo la acción de la fuerza. Si la fuerza empleada en la
ingresión es muy exagerada pueden romperse las fibras apicales del ligamen-
to alveolodentario y reabsorberse el ápice radicular.
REACCIÓN DE LOS TEJIDOS A LOS DIFERENTES GRADOS DE FUERZA
Fuerzas moderadas
Cuando se aplica una fuerza adecuada se produce una compresión de la

membrana periodontal que estimula la aparición de fibroblastos y osteoclas-
352 ORTODONCIA
tos en la zona de presión y de formación de nuevo hueso en el lado de la

tensión. Después de la zona de osteoclastos, en el lado de la presión, aparece
una zona de neoformación ósea, el llamado hueso osteoide, el cual tendrá que
ser nuevamente reabsorbido al reactivarse la fuerza.
Fuerzas ligeras continuas
El fenómeno, en este caso, es distinto. También hay gran actividad celu-

lar con formación de nuevo hueso, pero los osteoclastos destruyen las espí-
culas óseas en un ataque frontal directo. De esta forma es más fácil de mover
el diente porque no hay tiempo de formarse el tejido osteoide, el cual, por
ser más consistente, es más dificil de destruir. Según esto, en el caso de las
fuerzas ligeras continuas, habrá menos oportunidad de que se presenten reab-
sorciones radiculares, siendo este peligro más frecuente cuando se emplean
fuerzas interrumpidas que deben eliminar el tejido osteoide.
Fuerzas intermitentes
Reitan estudió los fenómenos de reabsorción y aposición en experimen-

tos con activador fijo usado por las noches. Observó que los cambios de los
tejidos son mínimos, tanto en el lado de la presión como en el de la tensión;
no se apreciaban fenómenos de reabsorción en la zona de presión y sólo se
distinguieron pequeñas áreas de formación ósea en el lado de la tensión; se-
guramente esta pequeña actividad puede ser debida a la naturaleza intermi-
tente del movimiento con aparatos movibles.
Fuerzas grandes
Cuando la fuerza es mayor que la presión capilar, o cuando actúa por

distancias considerables, la membrana periodontal sufre una severa compre-
sión en el sitio de la presión produciéndose hemorragias, detención de la ac-
tividad celular y, por último, necrosis. El cemento se destruye y la raíz se
reabsorbe, especialmente en el ápice.
FUERZA ORTODÓNCICA IDEAL
La fuerza ortodóncica ideal, óptima o más deseable es aquella que pro-

duzca movimientos dentarios que estén de acuerdo con las necesidades fisio-
lógicas. Según Schwarz, Openheim, etc., la fuerza ideal que se debe utilizar
sería la de la presión capilar que es la misma que la que tiene el diente en su
erupción y migración mesial (20 a 26 g por centímetro cuadrado de superficie
radicular). En la práctica es casi siempre imposible atenerse a la anterior defi-
nición y puede afirmarse que siempre se sobrepasa dicha fuerza ideal, más
cuando se usan aparatos multibandas. Por eso es importante tener siempre
en cuenta que el movimiento del diente se haga en la forma planeada de
antemano, en el menor tiempo posible y con menos molestias al paciente;

esto es posible lograrlo escogiendo con cuidado los aparatos indicados para
cada caso y procurando seleccionar los de acción más suave, de acuerdo con
las anomalías que se van a corregir; es, por tanto, indispensable que el orto-
doncista tenga un suficiente conocimiento de varios aparatos o técnicas me-
cánicas para poder utilizar el que esté más indicado según el diagnóstico y el
plan de tratamiento. Lo anterior no es posible cuando se quieren resolver
todos los problemas ortodóncicos con el empleo de una misma técnica que,
por más perfecta que sea mecánicamente, no podrá nunca adaptarse a todas
las variedades de anomalías. Cuando éstas sean de fácil pronóstico se podrán
corregir con aparatos simples y, a medida que se agraven, será necesario re-
currir a aparatos más complicados.
Sobre la elección del tipo de fuerza que va a desarrollar el aparato de
ortodoncia hay distintas opiniones. Openheim preconizó el uso de fuerzas
ligeras e interrumpidas para que no lesionaran los tejidos de soporte del dien-
te y para que dieran tiempo a la reabsorción ósea y a la aposición de nuevo
hueso. Estos postulados han sido observados por muchos ortodoncistas du-
rante muchos años, aunque otros, durante el mismo tiempo, han empleado
fuerzas grandes como las desarrolladas por el arco de canto, que por su
misma constitución y modo de aplicación (alambre rectangular y bracket de
la misma forma que dan una adaptación rígida del arco al diente y la fricción
entre ambos elementos) ejercen fuerzas muy grandes que el mismo operador
no puede controlar por desconocer la fuerza acumulada en el dispositivo; se
puede afirmar que con el arco de canto el movimiento se produce por reabsor-
ción socavada.
Otra opinión es la de Schwarz, quien dice que las fuerzas más indicadas
son las ligeras y continuas porque al actuar en forma ininterrumpida evitan la
formación del tejido osteoide que, como ya dijimos, es más resistente que el
normal y que, al continuar el movimiento, habría que destruir, con el consi-
guiente peligro de reabsorción radicular. Por su parte, Stuteville, después de
repetidos experimentos, concluyó que no importaba que la fuerza fuera ligera
o muy fuerte siempre que esa fuerza no se empleara por una distancia larga,
es decir, que no excediera el espesor de la membrana periodontal; después
debe dejarse un descanso de algunos días para permitir la reorganización ti-
sular y, luego aplicar de nuevo la fuerza en la misma distancia, sin que so-
brepase el espesor de la membrana periodontal. Es fácil comprender la difi-
cultad de obtener lo anterior en la práctica.
En los últimos tiempos se han incorporado a las mecanoterapias ortodón-
cicas las llamadas fuerzas ligeras. Los que emplean estas técnicas aducen que
el movimiento desarrollado por ellas es más recomendable que los de otras
técnicas especialmente por las razones siguientes:
a) No provocan la reabsorción socavada evitándose, por tanto, el so-

bretrabajo de eliminación de los residuos necróticos de la membrana pe-
riodontal.
b) El tejido periodontal permanece vivo aún en el sitio de la mayor pre-
sión, con aumento de la circulación, que servirá como fuente de células fago-
cíticas.
c) Por la índole continua del movimiento no hay lugar a que se forme
354 ORTODONCIA
tejido osteoide que retarde el movimiento del diente y pueda ocasionar reab-
sorciones radiculares.
Sin embargo, las fuerzas ligeras también tienen inconvenientes, que deben
conocerse bien antes de aplicarlas. Los acodamientos que van a efectuar los
movimientos individuales de cada diente pueden sufrir cambios cuando el
arco es ligado en los brackets, modificándose las fuerzas que creemos van a
mover los diferentes dientes. También hay que contar con las variaciones in-
dividuales de cada paciente: una fuerza perfectamente tolerable para determi-
nado caso puede ser excesiva en un paciente distinto.
Por último, otros factores que deben tenerse en cuenta, cuando se em-
pleen las fuerzas ligeras, son: los anclajes recíprocos que pueden mover los
dientes que queremos utilizar sólo como anclajes, las fuerzas funcionales nor-
males y las fuerzas que recibe el arco de alambre delgado durante la mastica-
ción y la limpieza, las cuales pueden variar la aplicación de las fuerzas produ-
cidas por el alambre.
Las distintas fuerzas y la reabsorción radicular
La experimentación en animales ha demostrado que las fuerzas ligeras pro-

ducen menos reabsorción radicular que las fuerzas grandes. En la mayoría de
los casos, las fuerzas ligeras, ya sean continuas o interrumpidas, producen o
muy poca absorción radicular o ninguna. Las fuerzas grandes que para obrar
deben causar necrosis y reabsorción socavada producen mayor reabsorción
radicular. El peligro será mayor si la fuerza fuerte es continua y si actúa por
una distancia mucho mayor que el espesor de la membrana periodontal. Es
fácil comprender que si los ortodoncistas que durante años han empleado
fuerzas grandes hubieran tomado rutinariamente radiografías periapicales de
los dientes movidos, seguramente, sería más conocido el fenómeno de la reab-
sorción radicular.
Las fuerzas naturales o funcionales en el movimiento ortodóncico
El papel que juegan las fuerzas naturales en los movimientos dentarios es

muy importante de conocer. Unas veces, dichas fuerzas serán un obstáculo
para la corrección de las anomalías; en otras ocasiones, servirán de gran ayuda
en el logro de los fines del tratamiento. Su conocimiento, utilización cuando
sean favorables, o eliminación cuando constituyan impedimento para los cam-
bios dentarios, serán de gran importancia en el plan de tratamiento.
Cuando la actividad de los músculos periorales sea anormal o cuando exis-
ta el hábito de lengua, debe procurarse la eliminación o corrección del hábito
antes o durante el tratamiento. La hipotonicidad del orbicular de los labios
será también un factor negativo en el mantenimiento del equilibrio vestibulo-
lingual de los dientes anteriores una vez terminado el tratamiento. En gene-
ral, todas las anomalías de los tejidos blandos, hábitos, etc., influirán en el
resultado final del movimiento ortodóncico.
Por otra parte, bien conocida es la utilización de las fuerzas naturales en
la corrección de anomalías dentofaciales. Por ejemplo, el activador de Andre-

sen y todos los aparatos llamados funcionales. En muchas ocasiones, las fuer-
zas naturales ayudarán a conseguir y mantener una corrección, como en el
caso de las linguoclusiones de dientes superiores, que una vez corregidas serán
mantenidas por las fuerzas naturales oclusales.
FUERZAS QUE UTILIZAN LAS DISTINTAS APARATOLOGÍAS
En el capítulo sobre tratamiento ortodóncico dividiremos los aparatos según

su modo de acción en: 1) activos de acción directa con control del arco den-
tal coronario; 2) activos de acción directa con control del arco dental corona-
rio y apical, y 3) activos de acción indirecta. Veamos las fuerzas que ejercen
los distintos aparatos siguiendo esta clasificación.
1) Aparatos activos de acción directa con control del arco dental corona-
rio: técnica de arco vestibular y lingual; esta técnica utiliza fuerzas interrum-
pidas mientras actúan los arcos lingual y vestibular por sí mismos o con ayuda
de ligaduras directas a los dientes, y fuerzas continuas cuando actúan por
medio de resortes soldados a los arcos. El arco de Johnson realiza una fuer-
za continua ligera, por sí mismo y por los resortes en espiral que utiliza, así
como las gomas intermaxilares, usando las que no desarrollan fuerzas mayo-
res a 60 o 70 g. Los aparatos removibles activos, como la placa de Schwarz
u otros, que utilizan tornillos o resortes para mover los dientes, así como los
aparatos de anclaje extraoral, producen fuerzas intermitentes.
2) Los aparatos activos de acción directa con control del arco dental coro-
nario y apical, indispensables cuando hay que extraer dientes y desplazar los
próximos al espacio conseguido, sin inclinaciones, así como cualquier otro
movimiento apical necesario, son el arco de canto y la técnica multibandas con
alambres finos. El arco de canto actúa prácticamente siempre por medio de
fuerzas interrumpidas; si se consigue que dichas fuerzas actúen por medio
de desplazamientos sucesivos, cada uno de los cuales no sea mayor del espesor
de la membrana periodóntica, no importará que se utilice esta fuerza fuerte,
según Stuteville; pero pensando que se trata de un arco de 0,021 X 0,025
pulgadas' que se introduce en una serie de brackets, muchas veces dobles, de
media milésima de pulgada más anchos, en bandas colocadas a todos los dien-
tes, se comprenderá la dificultad de que esto ocurra en la práctica. Los apara-
tos multibandas con alambres redondos finos, utilizan fuerzas continuas lige-
ras que, según Schwarz y Storey y Smith, son las más indicadas, porque al
actuar de forma ininterrumpida evitan la formación de tejido osteoide y el
peligro de reabsorción radicular.
3) Los aparatos activos de acción indirecta, son el activador de Andresen
y sus derivados, que utilizan solamente las fuerzas musculares y actúan por
medio de fuerzas intermitentes.
' Damos las medidas de bandas, arcos y brackets en pulgadas por estar así consignadas en
la mayoría de los catálogos de las casas fabricantes y en la literatura en idioma inglés. Para la
conversión al sistema métrico decimal consúltese la tabla correspondiente al final de la obra.
356 ORTODONCIA
Ventajas e inconvenientes de las fuerzas utilizadas

por las distintas aparatologías , en la forma que éstas las aplican
El estudio de las fuerzas desarrolladas por los aparatos ortodóncicos no

puede separarse del de su modo de acción y de la forma como se emplean.
De otra manera podemos llegar a conclusiones erróneas y a un enfoque ex-
cesivamente simplista del problema.
Por ejemplo: Si aceptamos el concepto de que la fuerza óptima es la in-
termitente y queriendo emplearla sólo la aplicamos por medio de aparatos
removibles o aparatos de anclaje occipital, nunca podremos tratar la mayor
parte de los casos de dentición permanente, como muy bien lo saben los que
han pretendido practicar la especialidad limitándose a dichos aparatos. Tene-
mos que recurrir muy frecuentemente al empleo de fuerzas continuas ligeras
(aparatos con alambres redondos finos), o interrumpidas (aparatos de arco de
canto) aplicadas por medio de bandas a todos los dientes, para conseguir el
movimiento de traslación, en lugar del simple de inclinación que realizan
los aparatos removibles, los de anclaje occipital u otros aparatos sin bandas.
Según las anomalías y la edad del paciente estarán indicados los aparatos
que desarrollen fuerzas continuas ligeras, interrumpidas ligeras o intermiten-
tes ligeras; estando, en cambio, contraindicados los aparatos que utilizan fuer-
zas fuertes, ya sean de una u otra naturaleza.
En dentición temporal y mixta, en que no necesitamos control del movi-
miento apical de los dientes, podremos utilizar las fuerzas intermitentes, por
medio de aparatos removibles funcionales y activos y aparatos de anclaje oc-
cipital, las fuerzas interrumpidas, por medio de la técnica de arco vestibular y
lingual, o las fuerzas continuas ligeras que desarrolla el aparato de Johnson.
En la mayor parte de los casos de dentición permanente serán necesarios
movimientos de traslación, que harán indispensable la colocación de bandas
en todos los dientes y la utilización de fuerzas continuas ligeras, por medio
de las técnicas de alambres redondos finos, o las fuerzas interrumpidas, por
medio del aparato de arco de canto. Las fuerzas intermitentes tendrán muy
poca aplicación a esta edad.
Aun los aparatos que utilizan fuerzas apropiadas deben emplearlas dentro
de los límites normales y de acuerdo al crecimiento y desarrollo individual.
Por ejemplo: podemos emplear un aparato removible funcional para tratar
una «distoclusión» inferior y si el crecimiento no es favorable en sentido ho-
rizontal, o hay dientes grandes, se prolonga el tratamiento hasta la dentición
permanente, se produce una inclinación desfavorable de los incisivos inferio-
res hacia adelante y una migración mesial de los sectores laterales de arco
dentario inferior, a pesar de haber utilizado todo el tiempo fuerzas intermi-
tentes ligeras.
Se puede emplear un aparato de arco de canto y exagerar el movimiento
de traslación de un diente llevándolo fuera de su base de hueso. Sin mencio-
nar los daños que pueden causar los dobleces de inclinación distal, realizados
con objeto de obtener «más anclaje».
Los aparatos multibandas, con alambres finos, que desarrollan fuerzas li-
geras continuas, producen buenos resultados cuando el desplazamiento se rea-
liza en direcciones adecuadas, pero pueden producir daños si exageramos el
desplazamiento apical y llevamos al diente fuera de su base de hueso. Las
fuerzas ligeras continuas aplicadas debidamente no producen reabsorciones

apicales.
Fuerzas utilizadas en las distintas aparatologías ortodóncicas . Resumen
Las fuerzas utilizadas, en ortodoncia, pueden producir: a) Movimiento con-

tinuo; b) movimiento interrumpido; c) movimiento intermitente.
Existe una esfera de actividad óptima para las fuerzas, dentro de la cual el
ligamento periodóntico responde más favorablemente. Intensidades por de-
bajo de esta variación óptima son inefectivas, e intensidades por encima de
dicha variación pueden producir reabsorción indirecta.
Según las anomalías y la edad del paciente estarán indicados aparatos que
desarrollen fuerzas continuas ligeras, interrumpidas ligeras o intermitentes li-
geras; estando, en cambio, contraindicados los aparatos que utilizan fuerzas
fuertes, ya sean de una u otra naturaleza.
Schwarz, Storey y Smith consideran que las fuerzas más indicadas son las
ligeras y continuas, porque al actuar en forma ininterrumpida evitan la for-
mación de tejido osteoide, que es más resistente que el normal, y que al con-
tinuar el movimiento hay que destruir, con el consiguiente peligro de reab-
sorción radicular.
El estudio de las fuerzas desarrolladas por los aparatos ortodóncicos no
puede separarse del de su modo de acción y de la forma en que se emplean.
Para conseguir el movimiento de traslación dentaria, indispensable en la
mayor parte de los casos de dentición permanente, es necesaria la colocación
de bandas a todos los dientes y el empleo de fuerzas continuas ligeras o inte-
rrumpidas moderadas.
Aun los aparatos que utilizan fuerzas apropiadas deben emplearlas dentro
de los límites que para el movimiento dentario establecen la morfología y la
función normales y de acuerdo al crecimiento y desarrollo individual.
TRATAMIENTO ORTODÓNCICO MÍNIMO
Tres factores deben tenerse en cuenta, a nuestro juicio, al estudiar las fuer-
zas empleadas en los tratamientos de ortodoncia. Además de la importancia
de utilizar fuerzas suaves, los desplazamientos dentarios exagerados y la pro-
longación innecesaria de la acción de los aparatos juegan un papel destacado
en la frecuencia de reabsorciones radiculares. Podemos resumir, por consi-
guiente, en los tres puntos que enumeramos a continuación, los objetivos del
tratamiento ortodóncico:
Tratamiento ortodóncico mínimo
1) Mínimo de fuerzas.
2) Mínimo de desplazamiento dentario.
3) Mínimo de tiempo.
358 ORTODONCIA
Fig. 19-10. Radiografía panorámica de un caso

tratado con fuerzas ligeras continuas (arcos de
0,016 y gomas intermaxilares de 60-90 g) y ex-
tracción de los cuatro primeros premolares. El
tratamiento ortodóncico empleando el mínimo
de fuerzas, el mínimo de movimiento dentario
sin desplazar los ápices radiculares fuera de la
base apical, y el mínimo de tiempo, disminuye
los riesgos de reabsorciones radiculares o lesio-
nes peridentales. Obsérvese también el parale-
lismo entre las raíces de los caninos y segun-
dos premolares
Si enfocamos el tratamiento ortodóncico con criterio biológico y no pura-

mente mecánico, como ha sido muy frecuente en el pasado, nos daremos
cuenta de que los desplazamientos dentarios que planeamos producir con
nuestros aparatos son limitados, por las condiciones particulares de cada caso
clínico, por las fuerzas musculares y por el pequeño espacio de que dispone-
mos sobre los maxilares, la base apical descrita por Lundstróm. La experi-
mentación con animales de laboratorio y cortes histológicos, así como la ex-
periencia clínica por medio de radiografías, han demostrado que cuando se
desplazan los ápices dentarios fuera de la base apical se producen reabsorcio-
nes de dichos ápices o destrucción de la cortical externa o interna del hueso
alveolar. Los tratamientos activos prolongados y la inmovilización de los dien-
tes en el arco por medio de brackets de fijación precisa, son causas de reab-
sorción radicular y de lesiones de los tejidos peridentarios. Lo mismo ocurre,
según se ha demostrado hace mucho tiempo en las investigaciones de labo-
ratorio y clínicas, con las fuerzas fuertes. Estas consideraciones nos llevan a
la conclusión de que el tratamiento ortodóncico debe hacerse con un míni-
mo de fuerzas, un mínimo de desplazamiento dentario y un mínimo de tra-
tamiento activo (fig. 19-10).
EL TRATAMIENTO ORTODÓNCICO
Y EL CRECIMIENTO DE LOS MAXILARES
La influencia de los aparatos de ortodoncia, en el crecimiento de los ma-

xilares, ha sido considerada de distintas maneras según las épocas y los auto-
res. Antiguamente se creía posible hacer crecer maxilares poco desarrollados
por medio de los aparatos de ortodoncia y lo mismo siguen pensando algu-
nas escuelas. Esto puede explicarse por los resultados favorables que pueden
obtenerse en algunos casos, lo cual es fácil de comprender al tener en cuenta
que la mayoría de los tratamientos de ortodoncia se hacen durante el perío-
do de crecimiento de los maxilares. Lo que habría que distinguir es cuánto
crecimiento se produjo por el tratamiento y cuánto por el potencial normal
que tiene el individuo.
A la luz de los conocimientos actuales no puede afirmarse que el estímu-
lo de los aparatos haga crecer los maxilares. Claro que hay posibilidad cientí-
fica de poder actuar en un futuro sobre los centros de crecimiento estimu-
lándolos o inhibiéndolos. Pero la experimentación actual no puede demostrar
que sea posible la influencia de los aparatos de ortodoncia en el crecimiento
de los maxilares. Lo que sí puede lograrse es eliminar trabas al desarrollo

normal y restituir la función muscular anormal para que los maxilares pue-
dan conseguir su máximo desarrollo, según su patrón de crecimiento. Ejem-
plos: la hiperoclusión de incisivos superiores puede impedir el normal desa-
rrollo anteroposterior del maxilar inferior, el cual puede lograrse quitando el
obstáculo, en este caso levantando la oclusión por medio de un plano de mor-
dida. Lo mismo puede decirse de la interposición del labio inferior entre los
incisivos superiores e inferiores en muchos casos de prognatismo alveolar su-
perior y retrognatismo inferior.
En la actualidad, los aparatos de ortodoncia pueden modificar la posición
de los dientes y de los procesos alveolares pero no pueden incrementar el
crecimiento de los huesos banales. Lo máximo que puede lograrse, como se
explicó, antes, es la eliminación de obstáculos que interfieran el desarrollo
normal.
Cambios en la articulación temporomaxilar
Este es otro punto en el cual ha habido diferentes opiniones sobre la po-

sibilidad de poder inducir cambios en el crecimiento normal. Pueden distin-
guirse dos modificaciones principales en la articulación temporomaxilar como
consecuencia del tratamiento ortodóncico. La primera sería el cambio en la
posición del cóndilo en relación con la cavidad glenoidea, y la segunda se
refiere a la posibilidad de hacer crecer el cóndilo.
Los cambios de posición del cóndilo en relación con la cavidad glenoidea
son conocidos desde hace mucho tiempo. El movimiento del cóndilo hacia
adelante es fácil de obtener como consecuencia de la traslación del maxilar
inferior también hacia adelante. Lo dificil es mantener la posición lograda,
puesto que los ligamentos articulares y las fuerzas musculares harán regresar
al cóndilo a su posición original. El movimiento del cóndilo hacia atrás es
muy limitado por los factores anatómicos. Estos movimientos condilares deben
ser estudiados en las radiografiar de la región de la articulación antes de em-
pezar el tratamiento, puesto que serán factor definitivo en el plan de trata-
miento.
Debido a los fracasos de los movimientos condilares hacia adelante pro-
ducidos por aparatos convencionales (planos inclinados, elásticos de clase II,
etcétera), se buscaron medios distintos para lograr dichos movimientos por in-
termedio de las fuerzas musculares. Tal es el caso del activador o monobloc
de Andresen y los demás aparatos de la ortopedia funcional. Con el empleo de
estos aparatos se cree que se pueda hacer crecer el cóndilo de modo que el
movimiento del maxilar hacia adelante sea estable por la compensación que
produciría el cóndilo al crecer hacia atrás y hacia arriba. Sin embargo, estos
conceptos no están plenamente comprobados experimentalmente todavía a
pesar de los trabajos de Breitner y Haüpl-Psansky sobre monos.
Al hablar de la extracción terapéutica citamos las palabras de Reitan al
referirse a los posibles cambios ocasionados por los aparatos en la articula-
ción temporomandibular; este autor manifiesta claramente la dificultad de dis-
tinguir si los cambios mostrados por las radiografías en animales de experi-
mentación son debidos a la acción de los aparatos o el crecimiento normal y
360 ORTODONCIA
concluye diciendo que en la mayoría de los casos, pueden considerarse como

variantes del crecimiento normal individual.
Por tanto, es muy dificil demostrar clínicamente el cambio en el creci-
miento del cóndilo como consecuencia de la acción de los aparatos de orto-
doncia, pero es éste un campo abierto a nuevos experimentos. Sobre la ac-
ción de los activadores véase la sección sobre aparatología, en donde se ex-
plican los cambios que parecen tener lugar a la luz de la experiencia clínica
actual.
Cambios en el hueso alveolar
Es en esta área donde se producen los mayores cambios durante el trata-

miento ortodóncico. Puede afirmarse que así como es dudoso que se puedan
cambiar o estimular los maxilares, sí es posible efectuar cambios en los pro-
cesos alveolares. La acción de los aparatos de ortodoncia se concentra, preci-
samente, en los dientes y, a través de éstos, en los huesos alveolares. El ejem-
plo lo tenemos en los grandes prognatismos alveolares superiores, en los cua-
les se corrige la vestibuloversión de los incisivos, formándose un arco alveolar
nuevo, más atrás y de forma distinta al anterior.
Los cambios en el hueso alveolar serán más fáciles de obtener en indivi-
duos jóvenes cuando el crecimiento es muy activo en esa región. Más allá
del hueso alveolar, es decir, en el hueso basal, es dificil asegurar que puedan
efectuarse cambios por la acción de los aparatos de ortodoncia.
Detención del crecimiento
La posibilidad de poder detener el crecimiento normal de los maxilares

ha sido también un punto de controversia. Los defensores de la acción res-
trictiva de los aparatos en el crecimiento de los maxilares aducen los ejem-
plos de las deformaciones craneanas de algunas tribus primitivas y los pies
de las mujeres chinas que durante generaciones han sido obligadas a usar
zapatos mucho menores que el tamaño normal del pie. Pero aun en estos
casos puede alegarse que se han producido deformaciones óseas y no verda-
deras detenciones del crecimiento.
En ortodoncia tenemos muchos ejemplos de la acción de los aparatos con-
tra el desarrollo normal. Por ejemplo, los aparatos craneomaxilares, con su ac-
ción sobre los incisivos superiores y sobre los dientes posteriores, hacen que
éstos no sigan su dirección hacia adelante y hacia abajo y, por el contrario,
los obligan a ir hacia atrás o, por lo menos, a detenerse en su migración me-
sial. Esto lo han comprobado muchos clínicos y han visto cómo, mientras
tanto, el maxilar inferior que no ha sido estorbado, continúa su crecimiento
normal hacia adelante. Pero lo importante es, como se pregunta Graber, si
realmente se ha actuado sobre los centros de crecimiento de las suturas óseas
o, más bien, lo que ha pasado es que ha habido cambios en la forma del
hueso alveolar; o, como en el caso de la aplicación de los aparatos craneoma-
xilares sobre los molares superiores, si lo que ha ocurrido es solamente una
detención en el movimiento mesial normal de esos molares mientras los in-
feriores han seguido su evolución normal. Parece ser que estas preguntas
no pueden ser contestadas con los conocimientos de que disponemos actual-
mente.
En el caso del prognatismo inferior también tenemos un ejemplo de la
dificultad, o por mejor decir, de la imposibilidad de hacer detener el creci-
miento de los maxilares. El prognatismo inferior, cuando se acompaña de ma-
crognatismo del cuerpo, de la rama ascendente o de ambos, no puede ser
impedido por temprano que lo diagnostiquemos, si dicho prognatismo es he-
reditario. No es posible detener el patrón de crecimiento heredado por más
fuertes que sean los aparatos que utilicemos.
Aposición ósea en la sutura media palatina. Disyunción del maxilar
Otra acción importante del tratamiento ortodóncico sobre los maxilares es

la que pueden desarrollar los aparatos destinados a producir la disyunción
del maxilar, o sea, la separación de la sutura media palatina por medio de
fuerzas poderosas.
La disyunción palatina tiene por objeto producir una mayor amplitud de
la bóveda, que se traducirá directamente en la relación dentaria entre el ma-
xilar superior y el maxilar inferior por una parte y en segunda instancia, pero
en realidad con la misma importancia que la anterior, con un aumento de la
capacidad respiratoria nasal. Se basa este procedimiento en producir la frac-
tura o separación de la sutura media palatina, fractura que posteriormente
será consolidada mediante la aposición de tejido óseo.
La separación rápida de la sutura media palatina puede realizarse precoz-
mente alrededor de los ocho años de edad, en dentición mixta cuando el
maxilar es deficiente en su crecimiento transversal, existiendo linguoclusión
posterior unilateral o bilateral, lo cual frecuentemente representa un proble-
ma de tipo funcional. Esta técnica está indicada cuando existe un aparente
prognatismo inferior, debido principalmente a un deficiente desarrollo del ma-
xilar, en el cual los dientes superiores pueden estar en linguoclusión, a con-
secuencia de una inadecuada base ósea.
Es muy importante diferenciar claramente los casos de disyunción palati-
na de los de expansión convencional; con este objeto debe determinarse la
inclinación axial de los dientes posteriores por intermedio del examen direc-
to del paciente, estudio de modelos y telerradiografias de frente.
Si los molares superiores que están en linguoclusión tienen una inclina-
ción axial que no debe ser aumentada, el caso deberá ser tratado por medio
del procedimiento de disyunción palatina (fig. 19-11 A). Por el contrario, si la
angulación axial de molares muestra que éstos están en linguoversión y por
lo tanto se pueden inclinar hacia vestibular, el tratamiento se realizará por los
medios corrientes de expansión (fig. 19-11 B).
El diastema que se crea entre los incisivos centrales superiores se cierra
posteriormente de forma espontánea por la acción de las fibras periodontales
transeptales (figs. 19-12 y 19-13).
La formación del hueso en la sutura puede explicarse como un proceso de
compensación provocado por el proceso de reabsorción a lo largo de la su-
perficie mesial más interna del hueso alveolar en la región incisiva.
362 ORTODONCIA
Fig. 19 -11. Representación diagramática de

)U dos casos de linguoclusión de dientes posterio-
res, pero con bases apicales totalmente diferen-
a J tes. A, micrognatismo transversal superior muy
marcado, indicación de disyunción. B, base api-
cal transversal amplia e inclinación axial de
dientes posteriores en linguoversión; indicación
de expansión del arco dentario por medios or-
todóncicos convencionales. Afortunadamente,
los casos correspondientes al primer ejemplo
son mucho menos frecuentes
Fig. 19 -12. Radiografia oclusal que muestra

claramente la separación del rafe medio palati-
no producida por el aparato de disyunción
Los aparatos para la disyunción media palatina han tenido modificacio-

nes, pero básicamente constan de un tornillo de expansión anclado en ban-
das cementadas en los primeros premolares y en los primeros molares per-
manentes, que son las piezas más indicadas por ser paralelas entre sí, con lo
cual se facilita la inserción del aparato en boca (figs. 19-14 y 19-15). Se divide
en tres etapas el procedimiento de la disyunción palatina : expansión activa,
estabilización y contención . Durante la primera se da un cuarto de vuelta al
tornillo cada quince minutos durante una hora y después se instruye al pa-
ciente para que siga haciendo tres activaciones al tornillo por día (un total
Fig. 19-13. Representación diagramática de la

figura 19-12 mostrando el mayor ensanche ob-
tenido en la región anterior respecto a la pos-
terior. También se puede apreciar esquemáti-
camente el avance del maxilar superior a nivel
del punto A
Fig. 19-14. Aparato de disyunción con placa

acrílica hendida. (Haas)
Fig. 19-15. Disyuntor metálico, sin apoyo acrí-

lico en el paladar (Hyrax). Tanto este aparato
como el de la figura 19-14 van anclados en ban-
das colocadas en los primeros bicúspides y en
los primeros molares superiores
diario de 3/4 de vuelta). La estabilización se sigue durante un período de tres

meses, conservando el mismo aparato en la boca y después se cambia por un
aparato de contención removible . La disyunción practicada en los casos de
micrognatismos transversales muy marcados facilita el tratamiento ortodónci-
co convencional que, de otra forma, presentaría muchas dificultades para ob-
tener un resultado aceptable (fig. 19- 16). En las figuras 19-17 y 19-18 se pre-
senta un caso de disyunción en dentición mixta, etapa en la que el procedi-
miento tiene mayor indicación.
Mayoral y Aristeguieta por medio de implantes metálicos colocados a cada
lado de la sutura media palatina en la zona que estará sujeta a mayor pre-
sión , han demostrado en pacientes a los cuales se les ha tratado con disyun-
ción palatina que a nivel del hueso basal no se presenta recidiva , lo que se
explica por la aposición de nuevo hueso a lo largo de la sutura. En cambio, a
nivel de los dientes , encontraron una recidiva coronaria promedio de un
23,7 % en los segundos premolares y de un 28 ,2 % en los molares, lo que
indica una recidiva coronaria mayor en el sector de los molares aunque la
expansión sea siempre menor en esta zona . Antes de esta investigación, la
medición tomada a nivel coronario no indicaba lo que ocurría a nivel de hueso
basal, con los implantes metálicos se puede ahora diferenciar la verdadera
disyunción de la inclinación coronaria (figs. 19-19 y 19-20).
Experimentos en monos han demostrado aperturas de la sutura parietal,
de la esfenooccipital e inclusive en la base del cráneo , en la mayoría de los
casos estudiados empleando las mismas fuerzas y dispositivos que en el hom-
bre, por lo que esta técnica debe ser empleada con mucha prudencia , en casos
364 ORTODONCIA
Fig. 19-16. A, caso clínico de micrognatismo

transversal y linguoclusión posterior antes del
tratamiento. B, resultado después de la disyun-
ción y antes de terminar la corrección con me-
dios ortodóncicos. C, caso terminado en el pe-
ríodo de contención. Nótese la ventaja de ini-
ciar el tratamiento ortodóncico en el momento
representado en B en comparación con el es-
tado inicial (A).
claramente indicados (micrognatismo transversal superior muy marcado) y en

edades tempranas.
EL FACTOR EDAD EN EL MOVIMIENTO DENTARIO
Los dientes pueden ser movidos en cualquier edad, como lo demuestra la

experiencia de la relación de la ortodoncia con la prótesis. En términos ge-
nerales, es más fácil el movimiento dentario en el niño, cuando hay una mejor
respuesta celular; en el adulto es más dificil el movimiento por la reducción
Fig. 19 -17. Micrognatismo transversal superior y linguoclusión de posteriores en dentición mixta.

A, antes del tratamiento. B, después de la disyunción, oclusión posterior transversal normal y
aumento del diastema entre los incisivos centrales superiores
Fig. 19-18. Vistas oclusales del caso de la figura anterior antes (A) y después (B) de la separa-
ción de la sutura media palatina por medio del tornillo del disyuntor. La expansión obtenida se
mantiene con el mismo aparato durante el período de estabilización
Fig. 19-19. Disyunción palatina. El ensancha-

miento total es la suma de la verdadera dis-
yunción (A') y de la inclinación coronaria (B')
Fig. 19-20. Disyunción palatina. Diagrama que

muestra la estabilidad del hueso basal y la re-
cidiva coronaria. Mientras la distancia entre los
implantes (en A) permanece estable, no ocu-
rre lo mismo con la expansión coronaria obte-
nida con el aparato disyuntor. La distancia
entre Bl y B2 representa la expansión inicial y
la distancia entre B2 y B3 la recidiva corona-
ria. (Figs. 19-19 y 19-20. Mayoral, P., y Ariste-
guieta, R.: «What happens with palatal dysjunc-
tion?» J. Clinical Orthodont., 12:561-565, 1978)
366 ORTODONCIA
en la vitalidad de los tejidos. También debe tenerse la precaución, cuando se

quieran hacer tratamientos en adultos, de controlar el estado de salud perio-
dontal, pues en casos de destrucciones avanzadas del hueso alveolar y, por
consiguiente, de la membrana periodontal, el diente tendrá dificultad en ase-
gurarse una vez terminado el movimiento por ausencia o disminución de apo-
sición ósea. Cuando los tejidos periodontales sean normales, el movimiento
ortodóncico puede realizarse satisfactoriamente en el adulto, y ésta será una
ayuda importante de la ortodoncia en la preparación de espacios adecuados
para la reconstrucción protésica (véase tratamiento ortodóncico-protésico).
En edades tempranas hay que recordar que las raíces hayan completado
su calcificación para evitar que se formen reabsorciones apicales o raíces anor-
males (Darcissac). Esta es una de las desventajas del tratamiento ortodóncico
en dentición mixta. En esta etapa, deben recomendarse los aparatos movi-
bles, o los fijos sin bandas, en todos los dientes (técnica labiolingual, etc.).
Las mejores épocas para el tratamiento ortodóncico son las que corres-
ponden a los grandes «estirones» del crecimiento, especialmente en la puber-
tad; en esta edad, el crecimiento es un aliado del ortodoncista y facilitará las
correcciones dentarias; sin embargo, no se puede pretender que el crecimien-
to permita la alineación correcta de todos los dientes en casos de macrodon-
cia o micrognatismo, y entonces habrá que recurrir a la extracción dentaria
como parte del tratamiento.
CAMBIOS TISULARES EN EL PERÍODO DE CONTENCIÓN
Los fenómenos que ocurren durante el período de contención no son muy

bien conocidos. Fuera de los estudios de Oppenheim pueden mencionarse
los trabajos de Aisenberg y de Reitan sobre la recidiva en las rotaciones. Se
considera que durante el período de contención el hueso se reorganiza en
forma de una adaptación de las espículas óseas en dirección paralela a la raíz
del diente; el hueso que se había ampliado durante el período de reducción,
como consecuencia de la acción de las células fagocíticas y osteoblásticas, se
vuelve a estrechar durante la contención. A veces, puede observarse una mem-
brana periodontal engrosada, que volverá a su dimensión normal si la posi-
ción del diente ha sido lograda de acuerdo con las fuerzas naturales.
Como lo demostró Reitan, en las rotaciones, éstas son las anomalías de
dirección de los dientes más dificiles de mantener una vez corregidas por la
elasticidad de las fibras supraalveolares que tienden a devolver el diente a su
posición original. Las fibras periodontales que se dirigen del diente al plejo
intermediario y de éste al hueso, son más fáciles de adaptar y organizar du-
rante la contención.
Si el tratamiento ortodóncico se ha llevado a cabo sin un buen diagnósti-
co y plan de tratamiento el resultado final no podrá estar de acuerdo con el
equilibrio bucal normal y, una vez se retiren los aparatos de contención, los
dientes sufrirán recidivas. Además de los inconvenientes estéticos y fisiológi-
cos que esto representa, es fácil comprender que los tejidos periodontales su-
frirán también cuando el diente se ha llevado a posiciones inestables, se ha
mantenido allí artificialmente por la acción de los aparatos de contención, y
ha regresado hacia su posición original una vez suspendida la contención.
Si, por el contrario, el diente se ha colocado apropiadamente con las fuer-

zas naturales (oclusión, músculos, etc.), se mantendrá en su posición cuando
se quite la contención. En este caso, los cambios tisulares que se observan
son similares a los de la fuerza de inclinación en los movimientos intermi-
tentes (aparatos movibles).
PRINCIPIOS GENERALES MECÁNICOS DEL MOVIMIENTO

ORTODÓNCICO. TIPOS DE ANCLAJE: ANCLAJE INTRAORAL
Y ANCLAJE EXTRAORAL
Hemos visto, en las páginas anteriores, cómo se mueven los dientes y

qué fenómenos se presentan en los tejidos dentarios y peridentarios. Ahora
debemos estudiar algunas nociones mecánicas del movimiento dentario y los
distintos tipos de anclaje que se usan en la aparatología ortodóncica.
Cuando queremos desplazar un cuerpo sólido debemos considerar la fuer-
za del elemento motriz y la resistencia que ofrezca el cuerpo que va a ser
movido. Estos conceptos deben tenerse presentes, en el tratamiento ortodón-
cico, para saber si la fuerza aplicada es adecuada para mover el diente y si la
resistencia que éste va a presentar puede ser vencida por la fuerza motriz. El
primer requisito será el establecimiento de un verdadero «anclaje», que sirve
de resistencia mayor a la que puede ofrecer el diente o los dientes que quie-
ren desplazarse. Puede definirse el anclaje como la resistencia usada para so-
brepasar la fuerza motriz (Salzmann). Como anclaje se utilizan, en ortodon-
cia, distintas unidades anatómicas: dientes, paladar, bóveda craneana, nuca,
etcétera.
Tipos de anclaje
Las distintas clases de anclaje utilizadas, en ortodoncia, pueden clasificar-

se como sigue:
Simple
Estacionario
Recíproco
Intraoral
Intramaxilar
Tipos de anclaje Intermaxilar
Múltiple
Extraoral
J Occipital
Cervical
ANCLAJE SIMPLE
Cuando un diente o varios dientes del proceso alveolar se usan para mover
otro diente u otros dientes de menor resistencia. El ejemplo aquí sería el uso
de un molar para mover un incisivo, o el de varios molares para mover va-
368 ORTODONCIA
Fig. 19-21. Anclaje simple. Corrección de la linguoclusión de un molar superior con elástico
cruzado de vestibular del inferior a lingual del superior
ríos incisivos. Sin embargo, debe tenerse presente que no sólo el volumen o
el número de raíces cuentan en la determinación del anclaje, pues otros fac-
tores influyen también, tales como la inclinación axial del diente utilizado
como anclaje, el espesor del hueso alveolar, las fuerzas de oclusión, etc. (figu-
ra 19-21).
ANCLAJE ESTACIONARIO
Es aquel en el cual los aparatos se han construido en forma tal que la

aplicación de las fuerzas tiende a desplazar el diente de anclaje, corona y raíz,
sin producir inclinaciones axiales (versiones). Sería el anclaje ideal, pero es
imposible de obtener en forma completa. Siempre se producirá desplazamien-
to de la unidad de anclaje y por más perfecto que sea el aparato será imposi-
ble evitar alguna inclinación, por pequeña que sea. El anclaje estacionario tam-
bién se usa en la fuerza intermaxilar (de un maxilar a otro) y en este caso
todos los dientes de un maxilar servirán para mover uno o más dientes del
otro maxilar.
ANCLAJE RECÍPROCO
Es el que se usa para mover uno o más dientes cuando la resistencia la

ofrecen uno o más dientes que también van a moverse. El ejemplo más grá-
fico de anclaje recíproco es el movimiento hacia la línea media de los incisi-
vos superiores centrales cuando se trata de cerrar un diastema (fig. 19-22).
También es anclaje recíproco el utilizado para cerrar espacios de extraccio-
nes terapéuticas, especialmente en el maxilar inferior, cuando se desea movi-
miento mesial de los molares para corregir la relación de clase II a la vez que
se mueven los caninos hacia distal. En este caso, la utilización de aparatos,
Fig. 19-22. Anclaje recíproco. Corrección de un diastema con elástico entre los incisivos centra-
les superiores
elásticos, etc., nos permitirán dirigir los movimientos recíprocos con las inten-
sidades que se requieran.
ANCLAJE INTRAMAXILAR
Cuando las unidades de anclaje y las unidades que van a moverse están
situadas en el mismo maxilar. Ejemplo: el uso de elásticos, de canino a molar
en el mismo arco, para cerrar el espacio dejado por la extracción de un pre-
molar.
ANCLAJE INTERMAXILAR
Cuando las unidades de anclaje están en un maxilar y sirven para mover

unidades del otro maxilar. Ejemplo: el uso de elásticos, de un maxilar a otro,
para corregir prognatismo inferior, prognatismo alveolar superior, o cuando
se quieren mover hacia mesial los molares inferiores en casos de extracción
de clase II (fig. 19-23).
Fig. 19-23. Anclaje intermaxilar

370 ORTODONCIA
Fig. 19 -24. Anclaje extraoral: Anclaje cervical
ANCLAJE MÚLTIPLE
Es el anclaje en el cual se utiliza más de una clase de resistencia. Puede

decirse que, en la actualidad, este es el tipo de anclaje más empleado, en
ortodoncia, puesto que, como es bien sabido, el anclaje ideal no existe y siem-
pre hay movimiento de los dientes utilizados como tales, es indispensable
reforzar el anclaje con varios dispositivos. Ejemplo: uso de aparatos craneo-
maxilares para aumentar la resistencia de los aparatos intrabucales.
ANCLAJE EXTRAORAL: OCCIPITAL Y CERVICAL
El anclaje extraoral es aquel en el cual una de las unidades de anclaje

está situada fuera de la cavidad oral. Ha sido empleado, desde hace mucho
tiempo, en ortodoncia, para el tratamiento del prognatismo inferior por medio
de mentoneras y para la corrección del prognatismo superior por medio de
los llamados aparatos craneomaxilares (fig. 19-24).
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20
Edad indicada para comenzar
el tratamiento
La práctica ortodóncica ha pasado por diferentes épocas en lo que se re-

fiere a la edad más propicia para comenzar los tratamientos. Hubo un tiempo
en que se esperaba hasta que hicieran erupción todos los dientes permanen-
tes; luego, durante muchos años, se trataron todos los pacientes, fuese cual-
quiera la edad que tuviesen, en cuanto se diagnosticaban las anomalías den-
tofaciales; más tarde, en vista de la inutilidad de muchos de los tratamientos
hechos en la dentición temporaria y mixta, se volvió a la antigua tendencia
de esperar a la edad de 12 años, para tratarlas una vez establecida la dentición
permanente. La conveniencia de colocar los dientes en buena relación con
sus maxilares, y no solamente con sus antagonistas, para no deformar las fac-
ciones del paciente y, especialmente, para conseguir una estabilidad de los
resultados obtenidos, influyó mucho en esta tendencia. Posteriormente vol-
vió, para los que practicaban la especialidad con aparatos removibles funcio-
nales, una época en que se trataban todos los casos, preferentemente en den-
tición temporaria y mixta. Esta tendencia era en realidad un neoangleísmo,
ya que se daba preferencia a la corrección de las relaciones de los dientes del
arco superior con los del inferior o maloclusiones, sobre la obtención de una
buena relación de los dientes con sus maxilares y con la musculatura. Ac-
tualmente, en vista de los fracasos frecuentes obtenidos en el tratamiento tem-
prano, especialmente por las recidivas al irse completando la dentición per-
manente, se va llegando a un concepto más racional, en que la edad para
comenzar el tratamiento está condicionada al diagnóstico y al conocimiento
de las posibilidades y limitaciones del tratamiento.
El estudio concienzudo y detallado de las anomalías dentomaxilofaciales
nos señalará cuál es el momento más indicado para comenzar el tratamiento,
que no podemos decir de antemano si debe ser siempre temprano o tardío,
sino que deberá ser oportuno, según la naturaleza y variedad de la anomalía.
Esto, que parece fácil de establecer, al menos teóricamente, no es tan sen-
cillo de realizar en ortodoncia, ya que esta especialidad ha tenido gran desa-
rrollo artístico-mecánico sobre una muy estrecha base de principios funda-
mentales. Todas las anomalías dentomaxilofaciales han pretendido resumirse
en una sola: maloclusión; y esta excesiva simplificación ha traído como resul-
374 ORTODONCIA
Fig. 20 -1. Dextrognatismo: desviación de la mandíbula hacia el lado derecho. Si no se trata

pronto esta anomalía -que en este momento es solamente de posición de la mandíbula-, el
crecimiento desigual subsiguiente produciría la formación de un lado del maxilar menos desarro-
llado que el otro, y ya no podría corregirse esta asimetría facial. En la fotografía intrabucal se
observa la desviación de la línea media del arco dentario inferior hacia el lado derecho. Los
molares, canino e incisivo lateral inferiores derechos, ocluyen por fuera de los superiores, au-
mentando la desviación de la mandíbula hacia el lado derecho, sobre todo cuando los dientes
permanentes sustituyan a los temporarios
tado la falta de claridad en el diagnóstico y, consecuentemente, en el plan de

tratamiento.
Si seguimos la pauta expuesta en capítulos anteriores, vemos que las ano-
malías que debemos considerar en primer lugar son las primitivas, produci-
das directamente por la acción causal y, luego, las consecutivas, producidas
como consecuencia de la anormal morfología y función de las partes primiti-
vamente afectadas.
Las anomalías primitivas principales, micrognatismos, macrodoncia, prog-
natismos, retrognatismos, no obedecen a causas locales, como expusimos en
el capítulo correspondiente, sino a causas generales, hereditarias, sobre las
que no tenemos ningún control. Por eso es inútil tratar de oponerse al desa-
rrollo de dichas anomalías en edades tempranas; lo que se puede hacer es ir
corrigiendo u oponiéndose a las anomalías consecutivas que ellas producen.
Por ejemplo: no podemos oponernos al desarrollo de una mandíbula grande,
anomalía hereditaria, pero sí podemos tratar precozmente la linguoclusión de
los incisivos u otros dientes del arco superior y procurar mantenerlos en la
posición de oclusión normal con los antagonistas. No tratándose de un ma-
crognatismo exagerado, que necesite intervención quirúrgica, podremos co-
rregir la anomalía secundaria, la oclusión lingual de dientes del arco superior.
Enfocaremos, por tanto, el problema de la edad indicada para comenzar
el tratamiento, revisando rápidamente las anomalías primitivas que producen
EDAD INDICADA PARA COMENZAR EL TRATAMIENTO 375
anomalías secundarias que podemos tratar. Las anomalías primitivas más fre-
cuentes no son muchas y varias de ellas constituyen características del caso
clínico que debemos conocer , por constituir limitaciones del tratamiento or-
todóncico , pero que no tienen indicaciones de tratamiento mecánico . Por ejem-
plo: la hipergonia , o exceso de valor del ángulo goniaco ; la supraarticulación,
o posición alta de la articulación temporomaxilar con respecto al cráneo y la
cara: la retroinclinación de los maxilares, etc.
Comenzaremos con las anomalías de los maxilares. No podemos evitar,
como dijimos anteriormente, que uno o ambos maxilares crezcan exagerada-
mente, debido a su patrón morfogenético; pero podemos tratar precozmente
las anomalías de posición recíproca de los dientes debidas a esa desarmonía
del desarrollo . Así, en las macrognatias inferiores con prognatia inferior, tra-
taremos de colocar todos los dientes del arco dentario inferior por dentro de
los superiores, inclinando vestibularmente los dientes del arco superior y re-
duciendo , incluso por medio de extracciones, el arco inferior , para que pueda
quedar comprendido dentro del superior . Es, por tanto , esta anomalía indica-
ción de tratamiento temprano de las anomalías secundarias que produce en
la oclusión dentaria. Los macrognatismos superiores , que suelen acompañar-
se de prognatismo superior, pueden tratarse en dentición mixta por extrac-
ción de los primeros bicúspides superiores , antes de que hagan erupción los
caninos, para que estos dientes hagan dicha erupción más atrás en el arco
dentario y permitan el desplazamiento hacia lingual de los incisivos . Natural-
mente que estos desplazamientos dentarios producen solamente cambios en
el proceso alveolar y no en el cuerpo del maxilar ; pero no olvidemos que la
porción alveolar constituye la mayor parte del maxilar superior, como puede
verse en los desdentados , cuyo maxilar superior queda hacia atrás con res-
pecto al inferior , por la pérdida del proceso alveolar. Generalmente, un trata-
miento subsiguiente , con técnicas con control del arco dental apical , es nece-
sario para llevar los ápices de los incisivos hacia lingual ; pero el tratamiento
precoz por medio de las extracciones evitará la formación excesiva de hueso
alveolar en la región de los incisivos y un tratamiento mucho más dificil cuan-
do hayan hecho erupción todos los dientes permanentes.
Los prognatismos inferiores con procondilismo , o sea, las llamadas cla-
ses III funcionales, deben tratarse , asimismo, precozmente y ceden con facilidad
a distintos tipos de aparatos.
Las desviaciones laterales de la mandíbula , laterognatismos, deben tratar-
se lo más pronto posible, en la dentición temporaria, o si no en la mixta, a
fin de evitar su agravación. Al principio consisten muchas veces en una des-
viación de la mandíbula hacia un lado , acompañada de desviación de los cón-
dilos y linguoclusión de un lado del arco superior pero , más tarde, el creci-
miento desigual de los dos lados de la mandíbula origina una anomalía de
volumen y forma que no puede corregirse (fig. 20-1).
Los micrognatismos anteroposteriores , acompañados generalmente de re-
trognatismo , no tienen tratamiento en sí mismos, puesto que no podemos
hacer crecer los maxilares más allá de su patrón de crecimiento heredado.
Las anomalías consecutivas que producen falta de espacio para todos los dien-
tes deben corregirse en la dentición permanente , pues no podemos predecir
el crecimiento anteroposterior, que tendrá lugar en cada caso individual. Úni-
camente cuando las anomalías secundarias son muy marcadas , faltando espa-
376 ORTODONCIA
Fig. 20-2. La macrodoncia, cuando es causa

de grandes anomalías de posición de los dien-
tes en dentición mixta, constituye indicación de
tratamiento temprano y de extracciones seriadas
cio para la colocación de los incisivos permanentes en el arco dentario, esta-

rían indicadas las extracciones seriadas. En cambio, el micrognatismo trans-
versal bien definido, sí tiene indicación de tratamiento en dentición mixta de
las anomalías de posición dentaria que origina, por medio de extracciones
seriadas; ya que no podemos esperar un crecimiento transversal apreciable
de los maxilares después de esa edad.
La macrodoncia, cuando produce grandes anomalías de posición de los
dientes en dentición mixta, es otra indicación de tratamiento temprano y de
extracciones seriadas (fig. 20-2).
La mesiogresión de los dientes posteriores, molares temporales y perma-
nentes y bicúspides es, generalmente, una anomalía consecutiva a los dientes
grandes o a los maxilares pequeños. Cuando no es así, y se presenta como
anomalía primitiva, puede ser una indicación de tratamiento temprano, sobre
todo en el arco superior, para desplazar distalmente los primeros molares per-
manentes que se hallan en mesioclusión, antes de la erupción de los segun-
dos molares permanentes.
También el micrognatismo y la macrodoncia, al producir falta de espacio
para los dientes en el arco dentario, pueden originar linguoclusiones de dien-
tes del arco superior que deben tratarse lo antes posible (fig. 20-3). En mu-
chas ocasiones, las linguoclusiones de dientes superiores producen lesiones
de los dientes inferiores, sobre todo en los incisivos, por desviar a dichos
dientes hacia su parte vestibular e incluso producir, en muchos casos, la reab-
sorción de la pared alveolar vestibular de los incisivos inferiores.
Las hiperoclusiones o «sobremordida» de los incisivos, producidas por la
falta de espacio para dichos dientes en el arco dentario, son debidas a las
Fig. 20-3. Linguoclusión de los dos incisivos

centrales superiores: indicación de tratamiento
temprano, restituyendo la oclusión vestibulolin-
gual normal de los incisivos, y haciendo un
plan de extracciones seriadas, por la falta de
espacio para todos los dientes ocasionada por
el micrognatismo y la macrodoncia
EDAD INDICADA PARA COMENZAR EL TRATAMIENTO 377
mismas anomalías primitivas, micrognatismo y macrodoncia. Cuando son muy

pronunciadas en la dentición mixta, constituyen indicación de tratamiento tem-
prano, con extracciones seriadas; lo que permite hacer erupción a los caninos
en una posición más distal y mejora espontáneamente la hiperoclusión de los
incisivos que luego se termina de corregir con aparatos multibandas. Las hi-
peroclusiones de incisivos en dentición mixta pueden producir desviaciones
hacia atrás de la mandíbula y de los cóndilos en la cavidad glenoidea, que
mejoran con el tratamiento de las anomalías de los incisivos.
Resumiendo, diremos que las indicaciones para el tratamiento, ya sea en
dentición temporaria, mixta o permanente, surgen de anomalías primitivas,
generalmente hereditarias, que no podemos tratar. Debemos limitarnos a tra-
tar las anomalías secundarias, o consecutivas a ellas, que se producen en los
procesos alveolares y los dientes y que, en su mayor parte, son debidas a la
falta de espacio para todos los dientes en el arco dentario o a malas relacio-
nes entre sí de los cuerpos de los maxilares.
Las condiciones creadas por estas anomalías consecutivas indicarán a qué
edad debe comenzarse el tratamiento, pero no debemos olvidarnos de las ano-
malías primitivas que las producen y que establecen las limitaciones de dicho
tratamiento.
PRINCIPALES INDICACIONES PARA EL TRATAMIENTO EN DENTICIÓN

TEMPORARIA Y MIXTA:
1) Maloclusiones producidas por prognatismos superiores e inferiores.

2) Prognatismos inferiores con procondilismo.
3) Desviaciones laterales de la mandíbula.
4) Linguoclusiones de dientes superiores.
5) Mesioclusiones de primeros molares superiores permanentes.
6) Falta de espacio para la erupción de los incisivos permanentes.
7) Hiperoclusiones o sobremordidas muy pronunciadas de los incisivos.
8) Macrodoncia pronunciada.
9) Micrognatismo transversal pronunciado.
No tiene, en cambio, ningún objeto en dentición temporaria y mixta, el

intentar colocar en buena posición dientes que no tienen espacio suficiente
sobre su maxilar para restaurar un arco dentario normal, ya sea por falta de
desarrollo del maxilar o por volumen excesivo de las coronas dentarias. En
cuanto a los tratamientos que puedan intentarse para llevar a los huesos ma-
xilares a un volumen mayor del que les permite su patrón de crecimiento
heredado, sólo consiguen perturbar el crecimiento y desarrollo normal de di-
chos maxilares, por lo que no habrán de practicarse.
Los tratamientos en la dentición permanente serán más favorables en la
época de mayor crecimiento general del individuo, es decir, entre los doce y
los quince años. En esta edad el crecimiento de los maxilares ayudará eficaz-
mente al tratamiento mecánico y completará la corrección en la mayoría de
los casos.
378 ORTODONCIA
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21
Instrumental y materiales
empleados en ortodoncia
La instalación para la práctica ortodóndica es, en términos generales, si-

milar a la de odontología general, sin la inclusión de instrumentos o materia-
les especializados para otras ramas de la odontología. El ortodoncista debe
contar, además, con instrumentos y materiales propios de la práctica de la
ortodoncia, de los cuales nos ocuparemos seguidamente.
Entre los elementos de trabajo que debe tener el ortodoncista mencione-
mos las cubetas para tomar las impresiones, los alicates y pinzas que se em-
plean en las diferentes técnicas mecánicas y una vitrina o lugar especial donde
puedan archivarse los modelos de los casos clínicos, ya que en ortodoncia es
importante la consulta continua de los modelos antes, durante y después del
tratamiento y al cabo de un tiempo de haberse retirado los aparatos fijos, o la
contención para observar los cambios, mantenimiento de los resultados obte-
nidos y posibles recidivas; los modelos de estudio tienen un interés funda-
mental en ortodoncia; sin ellos es imposible estudiar bien un caso y seguir
un tratamiento y, por tanto, deben estar bien terminados, limpios y con una
presentación pulcra (v. cap. 13). Además, hay que incluir la historia clínica,
de que ya nos ocupamos en capítulos anteriores, con toda la documentación
correspondiente, telerradiograbas de frente, de perfil, cefalogramas, radiogra-
fías intrabucales, fotograbas extraorales e intraorales y todos los datos necesa-
rios para la elaboración de una ficha completa.
El soldador eléctrico para realizar las soldaduras de los aparatos puede ser
tenido junto al sillón operatorio, ya que esta soldadura es completamente lim-
pia y permite, por tanto, que sea efectuada en la misma clínica. Es recomen-
dable que el propio ortodoncista tome las radiografias extraorales, para lo cual
necesita el cefalostato para la colocación adecuada del paciente y las fotogra-
Has para el diagnóstico y control del caso a tratar, lo que hace necesario que
cuente con un equipo fotográfico especial. Por último, hay que incluir en el
equipo, para la práctica de la ortodoncia, un negatoscopio del tamaño de las
películas radiográficas extraorales para hacer los cefalogramas indispensables
en un buen diagnóstico.
380 ORTODONCIA
Y1
Fig. 21-1 Fig. 21-2 Fig. 21-3
Fig. 21 -1. Alicate 107 de picos redondos

Fig. 21 -2. Alicate 139 de Angle
Fig. 21-3 . Alicate para doblar alambres redondos delgados
INSTRUMENTAL
En primer término, veremos los alicates más utilizados en ortodoncia.

Como éstos son muchos, podemos dividirlos, para su mejor conocimiento,
en tres grupos, según la principal indicación para la que han sido diseñados:
a) Alicates destinados a doblar alambres.

b) Alicates para la confección de bandas y para la técnica de bandas en
general: adaptación, contorneado, colocación y retiro de las bandas.
c) Alicates para ligaduras.
Fig. 21 -4. Alicate de McKellops Fig. 21-5 . Alicate de Nance para hacer y ce-
rrar acodamientos en los arcos
INSTRUMENTAL Y MATERIALES EMPLEADOS EN ORTODONCIA 381
Esta división no implica que no puedan utilizarse para otras labores. Por
ejemplo, el alicate 139 de Angle, para doblar alambre, puede emplearse para
arreglar bandas aplastadas o para darles forma, y el 110 de How, para ligadu-
ras, puede usarse para adaptar bandas de incisivos, etc.
a) Alicates para doblar alambre
Alicate 107 de picos redondos (fig. 21-1) para toda clase de dobleces, espe-
cialmente en alambres redondos.
Alicate 139 de Angle, para doblar alambre (fig. 21-2); tiene picos cortos,
uno de los cuales en forma de pirámide, es plano, y el otro, en forma de
cono, es redondo; los picos cortos permiten ejercer muy buena presión sobre
el alambre. Con el lado plano se hacen todos los dobleces requeridos en án-
gulo recto, y con el redondo todos los redondeados, en forma de U, etc.
Alicate para alambres redondos delgados, basados en el mismo diseño del
139, pero con los picos un poco más largos y más estrechos, uno plano y el
otro redondeado; sirven para los acodamientos y ganchos que se hacen en
los alambres redondos en las técnicas de fuerzas ligeras (fig. 21-3).
El alicate de McKellops 134, es también utilizado para doblar alambres,
pero más gruesos (los empleados en los aparatos de Hawley de contención,
las placas y los aparatos craneomaxilares). Uno de sus extremos es redondea-
do, y el otro en forma de canal, cóncavo, en el cual entra el extremo redon-
deado; al cerrar los picos del alicate se forma de una vez una curvatura en el
alambre (fig. 21-4).
Alicate de Nance para hacer y cerrar acodamientos en los arcos. Sus extre-
mos son anchos y planos y tienen distintos escalones para doblar el alambre
a alturas diferentes, según las necesidades del caso (fig. 21-5), y para permitir
la colocación de elásticos intermaxilares.
Alicate de Nance para hacer ganchos en el arco, para la colocación de liga-
duras de tracción o de anclaje evitando tener que soldar ganchos al arco (figu-
ra 21-6). Sirve también para hacer ganchos de Adams en aparatos removibles.
El alicate está dividido en dos partes: con la primera se hace una U, y con la
segunda el gancho.
Con los alicates que acabamos de enumerar pueden hacerse todas las téc-
nicas de arcos redondos y aparatos movibles intra y extrabucales. Para el alam-
bre rectangular de los arcos de canto y lingual hay alicates especiales, lo mismo
que para otras aplicaciones. Pero con los que hemos estudiado pueden ha-
cerse básicamente todos los dobleces, ganchos, acodamientos, etc., requeri-
dos en las distintas técnicas. Es recomendable no exagerar el empleo de mu-
chos alicates, que estorban la rapidez y la destreza del operador, y procurar
reducirlos a un número suficiente para las distintas necesidades.
b) Instrumental para técnica de bandas
Alicate 123 de Angle para adaptar bandas (fig. 21-7). Sus extremos termi-
nan en tres bordes : el superior y el inferior sirven para confeccionar bandas
en las superficies linguales de los dientes anteriores superiores e inferiores, y
382 ORTODONCIA
InaL
Fig. 21 -6. Alicate de Nance para hacer gan- Fig. 21 -7. Alicate 123 de Angle para adaptar
chos bandas
el extremo opuesto al mango, por su forma cóncava, se acomoda a las super-

ficies vestibulares de todos los dientes (fig. 21-8).
Una modificación del anterior es el alicate de Pullen (fig. 21-9), cuyos ex-
tremos están doblados casi en ángulo recto y tienen dos bordes, uno ligera-
mente cóncavo para superficies vestibulares, y otro ligeramente convexo para
superficies linguales de incisivos y caninos; se emplea para adaptación de ban-
das en todos los dientes, tanto superiores como inferiores; con los picos hacia
arriba sirve para hacer bandas en los dientes del arco superior, y con los picos
hacia abajo se utiliza para las bandas del maxilar inferior.
El alicate de McClinton y modificaciones del mismo (fig. 21-10) sirve para
adaptar toda clase de bandas, especialmente en molares. Una de sus extremi-
Fig. 21-8. Utilización del alicate 123. (Izará)

dades tiene una ranura en la cual entra una prolongación de la misma forma
y tamaño situada en el otro pico; esto permite obtener una adaptación per-
fecta de la banda alrededor del molar.
La técnica completa de construcción de bandas la estudiaremos en el ca-
pítulo 22, pero es necesario desde ahora, al describir los alicates, dar al-
guna explicación sobre su modo de empleo. Recomendamos la utilización,
en primer lugar, del alicate de Pullen (o del 123 de Angle) para dar una adap-
tación preliminar a la banda por la parte vestibular y, una vez conseguida
esta adaptación, usamos el alicate de McClinton que, por su diseño especial,
permite efectuar una verdadera tracción del material de bandas al entrar éste
en la ranura y ser apretado por el vástago del extremo opuesto. Tan perfecta
es la adaptación de la banda que, como norma general, es preciso usar los
ensanchadores de bandas antes de fijar la banda al molar, tal como se hace
en la técnica de bandas prefabricadas. Algunas casas fabricantes ofrecen el
alicate de McClinton en un par para facilitar su empleo en la boca; uno está
destinado para los dientes posteriores superiores derechos e inferiores izquier-
dos, y el otro para los sectores opuestos (superior izquierdo, e inferior dere-
cho).
Alicate de Johnson 114 y alicate de Reynolds 115 (fig. 21-11). Para contor-
near y dar forma a las bandas, en especial de molares. Es más recomendable,
en ortodoncia, el alicate de Johnson, que tiene un extremo en forma de bola
y otro cóncavo para dar la forma anatómica de las coronas de los molares. La
parte redondeada se coloca en la superficie interna de la banda, y la cóncava
en la externa, y se va contorneando, tanto por el borde oclusal, como por el
Fig. 21 -9. Alicate de Pullen para adaptar Fig. 21 -10. Alicate tipo McClinton
bandas
384 ORTODONCIA
Fig. 21 -11. Alicate 114 de Johnson
borde gingival de la banda. También se utilizan, en la confección de bandas

para darles su acabado final, los alicates de Peeso 118, de picos rectos, uno
plano y el otro ligeramente redondo. Fueron muy empleados en las técnicas
con oro platinado pero sirven también para contornear o arreglar bandas de
acero inoxidable (fig. 21-12).
Hay otra serie de alicates destinados a la remoción de las bandas de los
dientes. El más usado es el alicate de Oliver 347 (fig. 21-13), uno de cuyos
extremos es recto y se coloca en el borde gingival de la banda, y el otro
termina en ángulo recto para que se apoye sobre la superficie oclusal del bi-
cúspide o molar; al cerrar el alicate el apoyo se hace sobre la superficie oclu-
sal, y la parte recta del alicate despega la banda. En dientes anteriores tiene
el inconveniente de que puede fracturar el borde incisal, por tanto, se debe
limitar su uso a molares y premolares. Para incisivos y caninos existen varios
alicates modificados del de Oliver, con accesorios de plástico o de caucho en
el extremo que va a descansar sobre el borde incisal, y los 345 (fig. 21-14) de
extremos curvos, uno más largo, para que actúe sobre el borde gingival de la
banda, y el otro, más corto, para apoyarse en el borde incisal con un rollo de
algodón que lo proteja.
Fig. 21-12. Alicates

118 de Peeso
Fig. 21 -13. Alicate 347 de

Oliver para despegar bandas
posteriores
Los alicates de Hawlett (o de doble pico) se emplean en la construcción

de bandas, y los describiremos con detalle en el capítulo 22. Bástenos decir,
ahora, que son dos, uno para dientes anteriores, con un extremo convexo
para ceñirse a las superficies linguales de incisivos y caninos, y el otro para
posteriores, con un extremo cóncavo para adaptarse a las caras linguales de
premolares y, excepcionalmente, de molares (fig. 21-15). Para usar estos ali-
cates es preciso preparar con anticipación la banda en forma adecuada.
Los ensanchadores de bandas son necesarios para dar el tamaño final a las
bandas, tanto cuando se usa la técnica de construcción de bandas directa-
mente sobre los dientes, como cuando se emplean las bandas prefabricadas.
Son cuatro, dos para molares superiores e inferiores, uno para bicúspides y
uno para incisivos y caninos (fig. 21-16). Constan de un extremo terminado en
una forma que asemeja la anatomía de las coronas de los dientes en que se
van a fijar las bandas, y un tornillo que se hace girar por medio de un mango
y separa el extremo en el cual se ha colocado la banda produciendo así su
ensanche. El ensanchador para bandas de molares superiores tiene sus caras
paralelas, y el de molares inferiores tiene diagonales las caras correspondien-
tes a las superficies vestibular y lingual, tal como es la forma de estas piezas.
Fig. 21-14. Alicate 345 para despegar bandas anteriores

386 ORTODONCIA
A B
Fig. 21-15. Alicates de Hawlett para adaptar bandas. A, para anteriores; B, para posteriores
Para la colocación de las bandas en los dientes se usan los diversos empu-
jadores de bandas: el núm. 300, diseñado por Angle (fig. 21-17), tiene el extre-
mo corrugado para que se apoye en los bordes incisales y oclusales de las
bandas y las empuje a su situación adecuada; otros empujadores de bandas
están diseñados para que el paciente muerda sobre ellos y vaya ayudando a
que la banda entre alrededor de la corona del diente (fig. 21-18). Los empa-
A B C D
Fig. 21-16. Ensanchadores de bandas. A, para incisivos y caninos; B, para premolares; C, para
molares superiores; D, para molares inferiores
Fig. 21 -17. Empujador de bandas núm. 300
E-- E -_. 1' z

Fig. 21 -18. Empujador de bandas
cadores de amalgama, sobre todo los planos, pueden ser utilizados también
para la colocación de bandas. El empujador automático de Eby está basado en
el mismo principio del martillo automático para orificaciones (fig. 21-19). Tiene
un resorte que se lleva hacia atrás por medio de una pequeña manija y, al
soltar ésta, el resorte impulsa un golpe al extremo del empujador y así se
puede ir colocando la banda. El mismo operador puede controlar la fuerza
del golpe, corriendo más o menos la manija que regula el resorte.
c) Alicates para ligaduras
Alicate de How 110, para hacer las ligaduras; tiene los picos separados para
no herir los labios cuando se está trabajando y sus extremos son planos y
con superficies estriadas para poder sujetar mejor el alambre de ligaduras (fi-
gura 21-20 B). El alicate de Angle 150 se utiliza para cortar ligaduras y re-
sortes delgados; no debe emplearse nunca para cortar alambres de arcos
(fig. 21-20 A).
Las ligaduras elastoméricas (Alastiks, Dentalastiks, etc.) han remplazado
en la mayoría de las ocasiones a las ligaduras metálicas por su facilidad y
rapidez de colocación y mayor comodidad por parte del paciente al dismi-
nuirse los roces con los labios y mejillas. Tanto si se colocan individualmen-
te como en cadenas, se utilizan las pinzas mosquito de extremos muy del-
gados.
Fig. 21-19. Empujador de bandas automático de Eby

388 ORTODONCIA
Fig. 21 -20. A, alicate 150 de Angle para cor-

tar ligaduras; B, alicate 110 de How para li-
gaduras
A
Con las técnicas de cementado directo se utilizan pinzas especiales para

sujetar los brackets, llevarlos a su posición correcta en las coronas de los dien-
tes y fijarlos allí durante unos segundos. Para la ubicación adecuada de los
brackets o de las bandas se usa el posicionador de Boone, compuesto por cua-
tro extremos independientes calibrados; la superficie plana de cada calibrador
se coloca sobre el borde incisal u oclusal del diente y un puntero fijo marca
la posición en que debe quedar la ranura del bracket en sentido vertical (3,5,
4,4,5o5mm).
Otros instrumentos indispensables para saber en todo momento las fuer-
zas ejercidas por los arcos, resortes, elásticos, anclajes extraorales, etc., son
los calibradores con los cuales se comprueba tanto la tensión como la com-
presión que generan esos dispositivos mecánicos.
Fig. 21-21. Pin-

zas para soldadu-
ra a la llama
Además de los alicates e instrumentos que acabamos de describir hay mu-

chos otros utensilios empleados en las distintas técnicas ortodóncicas. Algu-
nos tienen indicaciones similares a los que hemos estudiado y otros, por ser
exclusivos de las diferentes técnicas mecánicas, los veremos cuando entre-
mos en la descripción de éstas. Agreguemos únicamente las pinzas para la
soldadura a la llama (fig. 21-21), y el soplete de Grimberg, también para sol-
dadura a la llama, que produce una llama muy fina, indispensable para la
soldadura de los distintos elementos de los arcos o de las bandas.
MATERIALES
Oro platinado
El oro en estado puro es un metal de color amarillo brillante, inalterable

al aire y a los fluidos bucales, muy maleable y dúctil, por lo que permite
reducirlo a hilos y láminas muy delgados. Funde a 10600C. Cuando se ca-
lienta por encima del punto de fusión se volatiliza. Con la plata se une muy
fácilmente, dando una aleación más dura y de un punto de fusión más bajo,
pero menos maleable y dúctil. Con el platino da una aleación de mejores
cualidades ortodóncicas, muy elástica, dura y de mucha fuerza de tensión,
que tuvo una gran aplicación en la confección de mecanismos ortodóncicos
durante muchos años pero que, por su mayor costo y dificultad de trabajo,
ha sido casi completamente remplazada por el acero inoxidable.
Los oros platinados son una aleación de cuatro metales en la que, ade-
más del oro y el platino, están incluidos el cobre y la plata. Dos fórmulas
muy conocidas de oro platinado son las de Rubbrecht y la de la casa S. S.
White, que detallamos seguidamente:
Oro 75 Oro 63
Oro platinado Platino 2 Oro platinado Platino 10
(Rubbrecht) Plata 8 (S. S. White) Plata 18,1
Cobre 15 Cobre 8,6
Funde a 800° Funde a 935°
Aleación cobre-cinc
El latón es una aleación de cobre y cinc, llamado también cobre amarillo,

muy dúctil y maleable; se usa en alambres para la separación de dientes, sobre
todo en posteriores, cuando hay contactos interproximales muy íntimos que
impiden la confección y colocación de las bandas (véase capítulo 22).
Acero inoxidable
El acero es una aleación de hierro con otros metales, como el carbono,

pero este tipo de acero no se usa en ortodoncia porque no resiste la acción
390 ORTODONCIA
de los fluidos bucales. Las aleaciones que resisten la acción de los agentes
químicos son llamadas aceros inoxidables; los de más uso son los aceros 18-8
al cromo-níquel que contienen 18 % de cromo y 8 % de níquel. Estas aleacio-
nes son antimagnéticas, malas conductoras de electricidad con relación al
cobre, lo que facilita la soldadura eléctrica de punto. Son también bastante
resistentes a los agentes químicos. Punto de fusión: 1500° aproximadamente.
El acero inoxidable se empleó, por primera vez en ortodoncia, por De
Coster, en Bélgica. Su uso se fue extendiendo rápidamente por la comodidad
de trabajo, facilidad de soldadura, inalterabilidad en el medio bucal y bajo
costo. Dos fórmulas de acero inoxidable, para ortodoncia, son las siguientes:
la primera, la de Charlier, quien fue el primero que fabricó un soldador eléc-
trico para el acero inoxidable, y la segunda, la de la casa Krupp de Alemania:
%
Acero inoxidable Hierro 75 % Acero inoxidable Cromo 18,88
(Charlier) Cromo 15 % (Wipla) Níquel 8,68 %
Níquel 10 % Resto de hierro
El níquel proporciona brillo y maleabilidad a la aleación, y el cromo dure-

za e inalterabilidad. Las ventajas del acero inoxidable pueden resumirse en
las siguientes:
1) Extraordinaria resistencia. Esto permite reducir los espesores de las

bandas y alambres. Ejemplo: el alambre, 0,010 con que se confecciona el arco
doble de Johnson.
2) Bajo costo.
3) Inocuidad para los tejidos.
4) Duración. Es dificil producir ruptura de aparatos hechos con este ma-
terial.
5) No necesita auxiliares para soldaduras, pues casi siempre se emplea la
soldadura eléctrica de punto.
6) Inalterabilidad. Resiste la acción de la mayoría de los agentes quími-
cos, y es inalterable por los fluidos bucales.
7) Acción oligodinámica.
8) Insípido, por lo cual puede ser soportado por el paciente.
En relación con la limpieza, y debido al alto pulimento de su superficie,

el acero inoxidable ofrece una indudable ventaja sobre el oro, en especial en
aquellos pacientes que tienen gran tendencia al depósito de película orgánica,
ya que las bandas de oro toman un color opaco oscuro que le dan la aparien-
cia de estar sucias, aun observando una buena higiene, mientras que las de
acero inoxidable mantienen su superficie limpia y pulida; este problema es
más de higiene y estética que de deterioro a la corrosión.
En lo que se refiere a la corrosión, el acero inoxidable, bajo ciertas con-
diciones, puede ofrecer este problema, como sucede en casos de corrosión
intergranular o de ataque electrolítico que, frecuentemente, conducen a la
fractura mecánica. La corrosión intergranular es causada por calentamiento
indebido del material, encontrándose generalmente en sitio cercano a la sol-
dadura, o en las uniones de ella.
La corrosión electrolítica es poco frecuente, pero puede ocurrir en la boca.
El acero inoxidable, aunque de bajo potencial electrolítico, puede formar una

celda electrolítica con los metales preciosos. Cuando este fenómeno ocurre
se localiza cerca de las uniones soldadas, pudiendo ser confundida con la co-
rrosión intergranular. Un medio bucal químico muy raro será necesario para
que se produzca este fenómeno. Por eso es aconsejable pulir bien el área
soldada antes de colocar la banda en la boca. Estos problemas de corrosión
no se presentan en el oro.
Elgiloy
El Elgiloy es una aleación que se usa para la fabricación de alambres para

arcos. No es un acero inoxidable, es una aleación que tiene como base el
cobalto y está compuesta de ocho metales:
Cobalto 40%
Cromo 20%
Níquel 15 %
Composición del Elgiloy Molibdeno 7%
Magnesio 2%
Berilio 0,04%
Carbón 0,15 %
Hierro el resto
El Elgiloy es importante, en ortodoncia, a causa de sus propiedades físi-

cas: elasticidad, resistencia, resistencia a la tensión y a la corrosión, tersura,
dureza y antimagnetismo; además, puede ser soldado in situ sin destemplar-
se, puede aplicársele el tratamiento térmico y brillarse electrolíticamente. A
pesar de sus muchas cualidades, presenta algunos problemas para su uso en
ortodoncia: El trabajo de endurecimiento es más rápido y delicado que en
otros materiales de uso ortodóncico. El Elgiloy reacciona diferentemente al
tratamiento térmico y, al soldarlo, el material trata de endurecerse en el punto
de unión. La casa Rocky Mountain ha producido una serie de diferentes
tipos de alambres de Elgiloy; cada cual es hecho para aplicaciones específicas
y se identifica por un color diferente marcado en el extremo. Por ejemplo, el
Elgiloy rojo se recomienda para arcos dobles, el verde para arcos redondos en
las técnicas de fuerzas ligeras, el amarillo para los arcos linguales prefabrica-
dos, sin haber sido tratados con calentamiento previo (v. cap. 23, «Arco lingual
de Mershon»).
NUEVAS ALEACIONES DE ALAMBRES ORTODÓNCICOS
En los últimos tiempos se han desarrollado una serie de aleaciones que

tratan de sobrepasar las limitaciones que tenemos con los alambres que nor-
malmente hemos venido utilizando para nuestros tratamientos ortodóncicos.
Entre ellos es importante destacar el nitinol y el betatitanio.
392 ORTODONCIA
Nitinol
Es una aleación de níquel titanio. Se le conoce como el metal «con me-

moria» por su propiedad de recuperar su forma original; esto lo hace muy
indicado en las primeras etapas del tratamiento para la corrección de rotacio-
nes, gresiones y versiones de los dientes y alineación y nivelación de los arcos
dentarios. Esta aleación fue desarrollada por Buehler y colaboradores en el
Naval Ordinance Laboratory y su nombre proviene de la combinación de los
prefijos de sus dos componentes principales, níquel y titanio, y de las tres
primeras letras del laboratorio en que se hizo la aleación.
52 % de níquel
Composición del
45 % de titanio
nitinol
3 % de cobalto
Propiedades: 1. Puede sufrir grandes deflexiones elásticas, o sea, tiene unas

altas características de resiliencia; 2, gran resistencia a la corrosión; 3, menos
dureza que el acero, lo que facilita llevarlo hasta sitios difíciles, permitiendo
su ligado para mejor control dentario y produciendo fuerzas ligeras.
Inconvenientes: 1. Poca ductilidad, lo que no permite doblajes fuertes; 2,
es de dificil manejo para la soldadura.
Con posterioridad al nitinol se han desarrollado otras aleaciones de ní-
quel titanio con cualidades de mayor elasticidad. Son los alambres llamados
superelásticos y sus exponentes más conocidos son el NiTi chino y el NiTi
japonés suministrados por varias firmas comerciales. La excepcional capaci-
dad fuerza-deflexión de estos alambres es debida al cambio de la estructura
austenítica a la martensítica por la aplicación de la fuerza y no por variacio-
nes de la temperatura. Sus propiedades elásticas los hacen especialmente indi-
cados para la aplicación de fuerzas durante períodos prolongados de tiempo.
También son muy útiles en forma de resortes en espiral (coil-springs), tanto
abiertos como cerrados, para distalar caninos en casos de extracción y para
abrir espacios para la ubicación de dientes alejados de los arcos dentarios.
Betatitanio (TMA)
Es una aleación compuesta por titanio en fase beta más molibdeno y cir-
conio.
Propiedades: 1. Aumenta las propiedades de deflexión del alambre sobre
grandes distancias sin deformación permanente, obteniéndose por lo tanto gran
resiliencia. Esto permite activar los aparatos sin deformación permanente, ase-
gurando un mejor control sobre los movimientos dentarios y espaciando el
tiempo para los ajustes; 2, tiene menor dureza que la del acero inoxidable, lo
que permite llevar el alambre fácilmente al bracket para su control a la vez
que produce fuerzas ligeras; 3, alta ductilidad: permite que sea doblado para
formar bucles, ganchos, etc., sin producir fracturas; 4, puede ser soldado.
Propiedades mecánicas de los alambres de ortodoncia
Con la introducción de estas nuevas aleaciones se ha enriquecido el radio

de acción de los alambres utilizados en los arcos y, por consiguiente, se han
ampliado las opciones para la aplicación de las fuerzas en ortodoncia. Esto
representa una gran ayuda y mayor facilidad en los movimientos dentarios;
pero, al mismo tiempo, esta proliferación puede causar confusiones y dudas
en el momento de seleccionar el alambre más adecuado para las distintas
situaciones clínicas. A continuación expondremos, en forma resumida, las pro-
piedades mecánicas y las principales características de los alambres más co-
munes destacando las fuerzas respectivas que ejercen sobre los dientes. No
hay que olvidar la importancia de saber siempre la fuerza motriz que se está
aplicando a todo lo largo del tratamiento (fig. 21-22).
Al estudiar el comportamiento de los distintos alambres utilizados en la
construcción de los arcos hay que considerar tres factores: rigidez, fuerza má-
xima y deflexión máxima.
RIGIDEZ
Dos alambres colocados en condiciones exactamente iguales ejercen fuer-

zas distintas de acuerdo con sus diámetros , formas y construcción ; por ejem-
plo, un arco trenzado (twistflex) de 0,014 pulgadas de diámetro generará
mucho menor fuerza que un arco 0 ,036 de acero inoxidable. Sin embargo,
según el grado de activación , el primero podría llegar a transmitir mayor fuer-
za que el segundo . Por consiguiente , puede definirse la rigidez como la rela-
ción entre la fuerza y la activación ; esta es la más importante propiedad que
hay que considerar en la elección de un alambre. La rigidez de un alambre
depende de dos factores : de su composición química, es decir, de su material
constitutivo y del calibre o diámetro.
Cuando decimos que un alambre posee un alto índice de rigidez significa
que para activarlo un poco, en otras palabras, para deformarlo , se requiere
gran cantidad de fuerza y, por el contrario, un alambre de bajo índice de
rigidez se deformará mucho con poca fuerza . Puede decirse también que un
alabre de alto índice de rigidez con poca activación suministra un gran cúmu-
EXCESIVA
....... ÓPTIMA
SUBÓPTIMA
INACTIVA
Fig. 21 -22. Diferentes grados de fuerza producidos por la desactivación de un arco. La fuerza
óptima se pierde a medida que se mueve el diente y tendrá que ser reactivada (Burstone)
394 ORTODONCIA
Tabla 21 -1. INDICE DE RIGIDEZ COMPARATIVA DE ALAMBRES DE DISTINTAS

ALEACIONES, CALIBRES Y FORMAS (Adaptada de Barrowes)
Tipo de alambre Corte transversal Rigidez Orden

(pulgadas)
Respond 0,0175 25,28

Acero inox. 0,009 25,63
Twist-Flex 0,015 34,61

Respond 0,0195 46,31
Nitinol 0,016 66,56
Acero inox. 0,012 81,00
Twist-Flex 0,0195 86,41
Nitinol 0,018 106,62
TMA 0,016 107,52
Acero inox. 0,014 150,06
Force 9 0,019 X 0,025 153,51 2°
Twist-Flex 0,0215 170,28
TMA 0,018 172,23
TMA 0,016 x 0,022 250,98 2°
Nitinol 0,018 X 0,025 251,38 2°
Acero inox. 0,016 256,00
TMA 0,016 x 0,020 356,51 1°
TMA 0,018 X 0,025 406,08 2°
Acero inox. 0,018 410,06
TMA 0,016 x 0,022 476,51 1°
Nitinol 0,018 x 0,025 484,93 1°
Acero inox. 0,020 625,00
TMA 0,018 x 0,025 783,34 10

Acero inox. 0,018 X 0,025 966,87 2°
Elgiloy Azul 0,018 X 0,025 1150,57 2°
Acero inox. 0,021 X 0,025 1535,31 2°
Acero inox. 0,018 X 0,025 1865,10 10

Acero inox. 0,021 X 0,025 2175,95 1°
Elgiloy Azul 0,018 X 0,025 2219,47 10
lo de energía mecánica, puesto que los alambres actúan como auténticas ba-
terías o depósitos de este tipo de energía.
En líneas generales podemos afirmar que la fuerza que recibe un diente
depende fundamentalmente de la rigidez del alambre que le apliquemos y de
su activación; existen otros factores por considerar, algunos de los cuales serán
comentados a continuación.
Ya vimos que el material que se utilizó después del oro platinado fue el
acero inoxidable. El acero inoxidable ha marcado una época en la historia de
la ortodoncia, siendo en un amplio espacio de tiempo prácticamente el único
1,20
1
1
0,5 --
0,42
0,26
0,19
0,08
A. I. TMA NITINOL T. FLEX RESPOND ELGILOY
Fig. 21 -23. Índice de material
alambre utilizado. Sólo variaban las proporciones y el tratamiento de los com-

ponentes de la aleación, con lo que se conseguían alambres más templados
que ejercían más fuerza y mayor acción de resorte. Pero, utilizando arcos de
alambre de acero inoxidable de características similares, en la citada época,
cuando un profesional deseaba generar más fuerza con idéntica activación no
tenía más que cambiar el alambre por otro de más grosor o calibre. La situa-
ción es ahora totalmente distinta, al tener que considerar otros factores ade-
más del calibre (tabla 21-1, fig. 21-23).
INDICE DE CALIBRE
Con el fin de evitar recurrir a fórmulas matemáticas de gran complejidad,

Burstone (1981) creó el índice de calibre tomando como unidad el calibre
0,004 pulgadas (0,01 mm); probablemente fue elegida esta cifra por ser la más
pequeña cuyo grosor es posible manejar; de acuerdo con ella y con la ayuda
de determinadas fórmulas matemáticas obtenemos el índice de otros calibres
(tabla 21-2). Existe una fórmula, sólo válida para alambres redondos, que in-
dica que al multiplicar el calibre por una cifra, la fuerza lo hace por esta cifra
pero elevada a la cuarta potencia. Así, por ejemplo, el calibre redondo de
0,020 ejerce 16 veces más fuerza que el 0,010, y el 0,030 se eleva a 81, siem-
pre a igualdad de material y activación.
En la tabla 21-2 puede advertirse que los calibres redondos que son múl-
tiplos de 0,004 presentan como cifras de índice números enteros, mientras
que los que no lo son presentan decimales. En la misma tabla puede com-
probarse también el índice de algunos alambres cuadrados que se rigen por
una fórmula distinta de la de los alambres redondos. Es útil destacar que el
calibre 0,016 X 0,016 cuadrado ejerce más fuerza (a igual activación) que
el redondo 0,018.
Los alambres rectangulares presentan dos índices según que actúen en
primer orden o segundo; incluso presentan índices para los movimientos de
396 ORTODONCIA
Tabla 21-2. INDICE DE CALIBRE DE ALAMBRES DE ACERO INOXIDABLE

(según Burstone)
Calibre indice de calibre

en pulgadas
(alambres redondos)
0,004 1
0,008 16
0,010 39,06
0,012 81
0,014 150,06
0,016 256
0,018 410,06
0,020 625
0,022 915,06
0,024 1296
0,026 1785,06
0,028 2401
0,030 3164,06
0,032 4096
0,034 5220,06
0,036 6561
(alambres cuadrados)
0,016 x 0,016 434,60
0,018 x 0,018 696,14
0,021 x 0,021 1289,69
(alambres rectangulares , primer orden)

0,010 x 0,020 (1) 530,52
0,016 x 0,022 (1) 1129,79
0,018 x 0,025 (1) 1865,10
(alambres rectangulares , segundo orden)
0,010 x 0,020 (2) 132,63
0,016 x 0,022 (2) 597,57
0,018 x 0,025 (2) 966,87
torsión; lógicamente, los de primer orden tendrán un índice superior a los

de segundo, puesto que en aquéllos la fuerza se ejerce principalmente a través
del lado de mayor longitud y, por consiguiente, cuanto mayor sea la diferen-
cia de la longitud entre ambos lados del rectángulo mayor será la diferencia
entre sus índices (fig. 21-24).
En los índices antes mencionados no se tiene en cuenta la longitud del
alambre, puesto que fueron obtenidos a igualdad de activación únicamente.
No obstante, la longitud desempeña un cometido muy importante cuando se
considera la acción de los alambres empleados en los arcos de las técnicas
ortodóncicas. La longitud influye en relación inversa a la tercera potencia, es
decir, al aumentar la longitud al doble, la fuerza disminuye ocho veces.
256 410,08 625
0,016
x 0,022
0,016 0,016 x 0,022

x 0,016
434,60 1129,79 ( 1.ef orden) 597,57 (2.° orden)
Fig. 21 -24. Representación comparativa de la rigidez de algunos alambres de ortodoncia (acero

inoxidable). La variación en el diámetro (alambres redondos), en la forma (alambres cuadrados y
rectangulares) y en su colocación dentro del bracket (1.° y 2.° orden) aumenta sensiblemente la
rigidez y, por consiguiente, la fuerza aplicada al diente
FUERZA MÁXIMA Y DEFLEXIÓN MÁXIMA
Además de la rigidez, deben considerarse otros dos factores: la fuerza má-

xima y la deflexión máxima (rango); estos tres factores están interrelaciona-
dos de acuerdo con la expresión fuerza máxima = rigidez x deflexión má-
xima.
NITINOL
RESPOND
TWIST FLEX
ACERO
INOXIDABLE
0,012
Fig. 21 -25. Cuatro arcos de rigidez similar después de ser activados. El nitinol tiene la menor
deflexión, el respond y el twistflex le siguen y el acero inoxidable muestra la mayor distorsión.
(Barrowes)
398 ORTODONCIA
2000
1500
-O
500
0 20 40 60 80
Deflexión (grados)
(desactivación)
Fig. 21 -26. Curva fuerza-deflexión en alambres de ortodoncia 0,016. Nótese que el NiTi chino
produce momentos y fuerzas menores que el nitinol. (De Burstone, C. J., et al.: Am. J. Orthod.,
87:445-452, 1985)
La fuerza y la activación son directamente proporcionales, pero llegan a

un punto en que esta proporcionalidad deja de cumplirse y esto corresponde
a la fuerza y deflexión máximas. Si al activar un alambre sobrepasamos estos
puntos, el alambre no regresará a su punto de origen.
Para valorar el comportamiento de máxima deflexión se han descrito mu-
chos experimentos; por su sencillez mencionaremos el de Barrowes. Este autor
ubicaba distintos alambres a 5 mm del bracket, los forzaba hasta introducirlos
en él y seguidamente los liberaba; ninguno de los alambres estudiados recu-
peró los 5 mm (fig. 21-25).
Para obtener elementos comparativos era preciso que los alambres tuvie-
ran similar rigidez, pues no tenía ningún sentido comparar alambres de dis-
tinta rigidez; así, por ejemplo, para valorar el nitinol usando como referencia
el acero inoxidable, el mismo autor tuvo que usar el calibre 0,012 de acero
(índice de rigidez, 81) y el calibre 0,016 de nitinol (índice de rigidez, 66,56).
Al medir la deformación se advirtió que el acero sólo retrocedió 1,82 mm,
mientras que el nitinol lo hacía en una distancia de 4,23 mm de lo que puede
deducirse que el segundo presenta más del doble de un supuesto índice de
deflexión máxima que el primero.
En otros experimentos se ha constatado que el Elgiloy presenta una defle-
xión máxima ligeramente inferior al acero y que el TMA la presenta inter-
media entre el acero y el nitinol. Los alambres superelásticos (NiTi chino y
NiTi japonés) ocupan una categoría aparte, puesto que en ellos la capacidad
elástica no llega a perderse en ningún momento, es decir, las distancias que
representan el punto en que se empieza a perder la flexibilidad y el punto en
que ésta se pierde definitivamente están muy distanciadas entre sí. 0, si se
prefiere, la curva de desactivación en los alambres superelásticos es muy si-
milar a la curva de activación, a diferencia de lo que ocurre con el acero
inoxidable (fig. 21-26).
Al resaltar los principios mecánicos de la deflexión máxima debe hacerse
hincapié en que ésta aumenta con la longitud del alambre y disminuye al
aumentar el calibre. Para adaptar un alambre o, en otras palabras, para modi-

ficar su posición pasiva es preciso que no presente una alta capacidad de de-
flexión; por el contrario, los alambres difíciles de contornear deberán ser su-
ministrados en forma lo más similar posible a la arcada donde vayan a ubi-
carse (arcos preformados).
De todas maneras, no debe olvidarse que la fuerza que recibe un diente
depende de muchos otros factores diferentes de las propiedades intrínsecas
del alambre que se le aplique y de su activación; entre estos factores hay que
destacar la anchura y angulación de los brackets, unión bracket-alambre (fric-
ción), curvatura del alambre, longitud del alambre (loops), distancia interbrac-
ket y las alteraciones que las fuerzas de la oclusión puedan ocasionar en la
posición de los arcos.
De todo lo expuesto anteriormente se puede colegir que la aplicación en
la boca de los alambres con que se construyen los arcos de ortodoncia re-
quiere un conocimiento minucioso de sus propiedades y de los distintos ele-
mentos que intervienen en las fuerzas que ejercen sobre los dientes. Siempre
será recomendable el empleo de alambres delgados que ocasionen fuerzas lo
más ligeras posible si se quiere aplicar la terapéutica mecánica en ortodoncia
con sentido biológico y evitar, o al menos disminuir, el riesgo de lesionar los
tejidos dentarios y peridentarios.
Soldadura a la llama
En la soldadura a la llama la unión de los metales se realiza con la ayuda

de una aleación para soldar que tiene un punto de fusión menor que aqué-
llos. La aleación para soldar se funde, y al solidificarse junta las partes metáli-
cas. La soldadura a la llama se utiliza en la construcción de los aparatos cra-
neomaxilares y para agregar a los arcos resortes auxiliares y ganchos para elás-
ticos. Para la soldadura de alambres de acero inoxidable se usa la soldadura
de plata que es de mayor resistencia que la de oro:
Soldadura de plata 80 partes de plata

40 partes de cobre
(Case)
10 partes de cinc
Los fundentes son sustancias que ayudan a la fusión de la soldadura y a

la unión de las partes por soldar. Contienen agentes reductores y limpiado-
res, además de un fluoruro que tiene por objeto disolver la película que, por
su pasividad, forma el cromo durante la soldadura. Para la soldadura a la llama
se puede utilizar un mechero de alcohol o gas, siendo indispensable que la
llama sea muy fina (en punta de alfiler). El soplete de Grimberg, que descri-
bimos con el instrumental, reúne estas condiciones. Las partes por soldar se
sostienen por medio de las pinzas, que también describimos, y se puede ayu-
dar a la operación enrollando ligaduras de acero inoxidable alrededor de las
pinzas para mantenerlas en posición. Se colocan las piezas en la zona reduc-
tora de la llama, alejada unos tres milímetros de la punta del cono azul de
ésta. Se aplica una porción de fundente y se lleva a la llama sin dar tiempo a
que éste se seque completamente; luego se agrega una pequeña porción de
400 ORTODONCIA
Fig. 21 -27. Principio de la soldadura eléctrica de punto. (Frutos Torres)
aleación para soldar la cual queda adherida a la pieza, esperando que la sol-
dadura fluya completamente ; si es necesario , agregamos nuevas porciones de
aleación . Terminada la operación sumergimos rápidamente la pieza en agua
fría, luego se remueven los excesos, se pule y se brilla.
Soldadura eléctrica de punto
Es la unión molecular íntima de dos o más piezas metálicas por medio

del calor producido por el paso de una corriente eléctrica a través de las pie-
zas que se van a soldar.
Dicha corriente se dirige de un electrodo a otro, que por ser de cobre son
excelentes conductores de la electricidad ; al interponer entre los electrodos
dos láminas o alambres de acero , que son de menos conductividad eléctrica,
se crea una resistencia al paso de la corriente produciéndose un calentamien-
to tan intenso en el sitio de unión de las piezas con los electrodos que se
origina un estado de semifusión de las partes mecánicas en dicho sitio. Si en
este estado se presionan las piezas una contra otra, se produce una unión
molecular íntima de ellas y se obtiene lo que se denomina punto de soldadu-
ra (fig. 21-27).
La elevación de la temperatura está supeditada a la clase de material em-
pleado , a la intensidad de la corriente y al tiempo de acción de la misma.
Para lograr una buena soldadura , además de los factores anteriormente nom-
brados, se debe tener en cuenta que, tanto los electrodos como las piezas
que van a soldarse estén limpios , que la unión de las piezas sea íntima, que
el tiempo e intensidad de la corriente estén de acuerdo con el material y el
espesor de las partes que se van a soldar y que los electrodos tengan forma
adecuada para cada caso. Si se tienen presentes estos factores la soldadura
será instantánea y perfecta . De lo contrario , se puede producir:
Fig. 21 -28. Soldador eléctrico de punto. (Rocky Fig. 21 -29. Soldador eléctrico de punto. (Uni-
Mountain) tek)
Fig. 21 -30. Diseño de un transformador para soldador eléctrico (según Charlier)
1) Falta de unión o unión deficiente de las piezas por falta de limpieza

de los electrodos o de los elementos por soldar, poco tiempo de contacto o
poca intensidad de la corriente. También se produce esto cuando el tiempo
de contacto es largo, pero la intensidad de la corriente es insuficiente.
2) Perforaciones en las piezas, cuando el tiempo e intensidad son excesi-
vos y también cuando la unión entre las piezas no es íntima.
3) Manchas en las piezas dificiles de borrar si la intensidad de la corrien-
te es excesiva.
Existen diversos tipos de soldadores eléctricos basados en los mismos

principios fabricados por las casas comerciales variando sólo la colocación,
forma y modo como se accionan los dispositivos (figs. 21-28 y 21-29). El trans-
formador empleado para la soldadura eléctrica de punto consiste en una co-
rriente eléctrica que alimenta un alambre de una bobina, enrollado sobre nú-
cleo de hierro dulce; esta corriente pasa por inducción a otra bobina que la
transforma en una de menos intensidad pero de mayor potencia (fig. 21-30).
Otros materiales empleados en ortodoncia
Los elásticos son anillos hechos de látex puro o de compuestos especiales

de tubos de caucho suave. Son muy empleados en ortodoncia como vere-
mos al describir las técnicas mecánicas (fig. 21-31).
Los anillos elásticos tienen múltiples aplicaciones , bien sea en forma de
402 ORTODONCIA
Fig. 21-31. Ejemplo de utilización de gomas

elásticas. Goma vertical intermaxilar colocada
en los brackets de los caninos y segundos pre-
molares superiores e inferiores, para ayudar en
la corrección de la hipoclusión del sector late-
ral izquierdo por interposición de la lengua. Los
primeros premolares superiores e inferiores se
han extraído y los espacios que ocupaban están
casi cerrados
Fig. 21 -32. A y B. Ejemplo de utilización de cadenas elásticas en la retracción de caninos y

cierres de espacios en un caso de extracción terapéutica de los cuatro primeros premolares
módulos individuales que sustituyen ventajosamente a las ligaduras metálicas

o en cadenas para cerrar espacios interdentarios, distalar caninos, corregir ro-
taciones, etc. (fig. 21-32).
Las resinas acrílicas se usan en la construcción de los aparatos movibles y
puede afirmarse que, hoy en día , las de autopolimerización han remplazado a
las que curan con el calor , por su mayor facilidad y rapidez en la elaboración
y por ser tan resistentes como las otras.
En la actualidad, el trabajo de laboratorio del ortodoncista se ha reducido
apreciablemente porque las casas comerciales suministran toda clase de ma-
teriales listos para ser soldados y muchos vienen prefabricados. Los distintos
aditamentos serán estudiados en la descripción de las técnicas ortodóncicas
de más uso en la actualidad, que serán objeto de los últimos capítulos de
este libro.
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22
Aparatología ortodóncica
REQUISITOS DE LOS APARATOS DE ORTODONCIA
1) No deben producir relaciones anatómicas y funcionales defectuosas
La primera condición que deben cumplir los aparatos de ortodoncia es

no producir relaciones anatómicas y funcionales defectuosas , es decir, no
deben perturbar la oclusión y la estética facial . Este principio fundamental ha
sido sin embargo, muy olvidado en el tratamiento ortodóncico durante mu-
chos años, al pretender resolver todos los casos de anomalías dentofaciales
por el ensanchamiento de los arcos dentarios y la conservación de todos los
dientes. Al intentar esto en los casos en que es necesaria la extracción tera-
péutica (capítulo 17), se obliga a los aparatos a actuar en forma contraria a la
naturaleza produciéndose posiciones forzadas en los dientes y empeoramien-
to de la estética facial . Se debe procurar que los aparatos de ortodoncia se
encaminen a lograr un resultado lo más biológico posible de acuerdo con las
condiciones del paciente y de la evolución humana. El diagnóstico indicará
qué anomalías se pueden y se deben corregir y en qué forma deberán obrar
los aparatos elegidos para su tratamiento.
2) Deben permitir la organización del hueso y evitar trastornos dentarios y

peridentarios
Siempre que sea posible se deben usar fuerzas suaves que permitan el
estímulo que produce la formación del hueso nuevo y la reabsorción del an-
tiguo, la aparición de osteoclastos y osteoblastos en el hueso alveolar que rodea
el diente y la organización del nuevo hueso sosteniendo al diente en su posi-
ción corregida . Los aparatos pueden elegirse de acuerdo con la gravedad de
la anomalía que se va a tratar y usar los más simples en casos en que se
requieran movimientos pequeños , y los de fuerzas grandes cuando sea nece-
sario un movimiento mayor. En principio , los aparatos ideales serían los de
arco vestibular y lingual (véase capítulo 23) que van anclados solamente en
los primeros molares , y los aparatos removibles que, como ya vimos , produ-
cen movimientos intermitentes de los dientes . Como no es posible corregir
APARATOLOGÍA ORTODÓNCICA 405
todas las anomalías con estos aparatos de acción suave, es necesario recurrir
a otros que permitan mejor los movimientos dentarios. Cuando hay que co-
rregir rotaciones o versiones de los dientes anteriores el aparato de arco doble
de Johnson está indicado y su acción, mediante un alambre doble de 0,011 o
0,010 pulgadas, es muy suave y no ofrece peligros. En los casos en que es
necesario el movimiento total del diente, con desplazamientos del ápice, se
hace indispensable el empleo de aparatos como el arco de canto o los de alam-
bres redondos con dispositivos especiales (fuerzas ligeras); conociendo los pe-
ligros que pueden ocasionar estos últimos aparatos, deberán emplearse con
prudencia y con conciencia biológica del movimiento dentario. De todo lo
anterior surge la importancia del conocimiento y dominio de diversas técni-
cas mecánicas que permitirán al profesional emplearlas de acuerdo con las
indicaciones del caso clínico procurando, en lo posible, el uso de aquellas
que ofrezcan el menor peligro a los tejidos peridentarios. Esto no es posible
si el profesional se ha educado en una de las muchas «escuelas» que ense-
ñan una sola técnica mecánica.
3) Deben ser construidos en materiales inalterables
Usando el acero inoxidable o las nuevas aleaciones no hay peligro de que

el medio bucal altere los materiales de que están construidos los aparatos de
ortodoncia. No deben emplearse, de ninguna manera, otra clase de materia-
les que puedan ser alterados.
4) No deben causar lesiones coronarias y gingivales
Los aparatos de ortodoncia deben estar bien construidos y las bandas co-
rrectamente adaptadas para evitar, en lo posible, la aparición de caries o la
irritación de los tejidos blandos. Los aparatos que tienen a este respecto la
mejor indicación son los que pueden ser retirados por el mismo paciente para
facilitar la higiene bucal. Con las técnicas modernas de adaptación de bandas
el peligro de caries se ha disminuido, pero debe recomendarse una cuidadosa
higiene y un control permanente para evitar la aparición de caries o descalci-
ficaciones del esmalte.
TÉCNICA GENERAL DE CONSTRUCCIÓN DE BANDAS
Las bandas usadas en los aparatos de ortodoncia pueden dividirse en ban-

das de molares y bandas de los demás dientes, porque el material difiere en
tamaño y la técnica de construcción es distinta.
Técnica de construcción de bandas de molares

Las bandas de los molares pueden hacerse: a) con bandas prefabricadas,
y b) con material para ser adaptadas por el operador directamente en la boca,
método directo, o en el modelo de trabajo, método indirecto.
406 ORTODONCIA
Fig. 22-1. Bandas prefabricadas. A, molares superiores; B, molares inferiores; C, premolares; D,

caninos; E, incisivos
a) Bandas prefabricadas
El método más perfecto y que ofrece mayores ventajas por ahorro de tiem-
po y facilidad de la técnica es el de las bandas prefabricadas, que presentan
las casas comerciales en formas para adaptarse a los molares superiores e in-
feriores y para bicúspides , caninos e incisivos. Se escoge el tamaño adecua-
do, con ayuda de un dentímetro, midiendo el diámetro mesiodistal , o, simple-
mente, por apreciación directa, y se mide la banda respectiva, se adapta con
el empujador de bandas , se sueldan los tubos, brackets o aditamentos necesa-
rios y se cementa la banda (fig. 22-1).
Las casas comerciales suministran también las bandas con los brackets y
tubos presoldados , con lo cual se ahorra tiempo por parte del ortodoncista
(fig. 22-2).
b) Construcción de bandas de molares
1) Ante todo hay que separar la corona del molar en que se va a trabajar
de los dientes contiguos . Esto se obtiene fácilmente mediante las ligaduras
de alambre de cobre o de latón , que por ser muy maleable es fácil de traba-
jar y no ofrece peligro a los tejidos blandos. Se coloca una ligadura en la
parte mesial y otra en la distal. Se introduce el alambre por el espacio inter-
dentario a nivel del cuello del diente , teniendo la precaución de darle previa-
mente una ligera curva para que cuando salga en el lado opuesto (lingual) se
separe por sí misma de la encía y no se entierre en ella; los dos extremos,
vestibular y lingual, se unen y se hace una ligadura con el alicate de How; al
APARATOLOGIA ORTODÓNCICA 407
Fig. 22 -2. Banda prefabricada de molar con tubos presoldados

(Forestadent).
3 - 4
Fig. 22 -3. Separación con ligadura de cobre. 1, el alambre se pasa por el espacio interdentario;
2, los extremos se unen en la mitad de las superficies oclusales de los dientes contiguos desde
vestibular a lingual; 3, ligadura terminada; 4, el extremo de la ligadura se dobla hacia gingival y
se coloca entre las caras proximales. (Redibujado de Izard)
apretar esta ligadura se produce una ligera separación de las caras proxima-
les; se recorta el exceso de la ligadura y se dobla entre las caras proximales
de los dientes para que no estorbe en la masticación o produzca lesiones en
las mejillas o en el tejido gingival; esto puede hacerse con un empacador de
amalgama plano. La ligadura de separación se deja por uno o dos días y en
la cita siguiente se retira para construir la banda (fig. 22-3).
2) Cortar la banda, de una longitud de 60 mm, que es la adecuada para
que se pueda adaptar bien con los alicates de McClinton que requieren un
exceso suficiente para poderlo sujetar con los picos de este alicate.
3) Colocar el material de banda en la boca y adaptarlo sobre el molar de
forma que contornee la corona de éste y los extremos se junten en la parte
media de la cara vestibular haciendo un primer ajuste con los alicates de Pu-
llen o de Angle 123 (fig. 22-4).
4) La adaptación final de la banda se hace con el alicate de McClinton,
que por su forma especial obliga a los extremos de la banda a incurvarse
dentro de los picos del alicate, y se verifica una verdadera tracción de la banda
consiguiéndose un ajuste íntimo alrededor de la corona del molar (fig. 22-5).
Fig. 22-4. Primera adaptación de la banda de Fig. 22-5. Adaptación definitiva de la banda
molar con el alicate de Pullen de molar con el alicate de McClinton
408 ORTODONCIA
Fig. 22 -6. Soldadura de la banda de molar Fig. 22 -7. Contorneado de la banda de molar
con el alicate 114 de Johnson
Fig. 22-8. Pulimento del borde gingival de la

banda molar
5) Una vez obtenida la adaptación de la banda se lleva al soldador eléctri-

co para soldarla en el sitio en que se unen los extremos, mediante dos o tres
puntos de soldadura. Recortar, a continuación, el extremo en forma de trián-
gulo, doblarlo sobre la banda y dar dos o tres puntos más de soldadura (figu-
ra 22-6). Con unas tijeras curvas recortar el borde gingival de la banda en
mesial y distal para no herir la papila interdentaria.
6) Contornear y dar la forma final a la banda con el alicate de Johnson
114 colocando su extremo convexo en la parte interna de la banda y el cón-
cavo en la parte externa ; esta operación se hace sobre el borde oclusal y sobre
el borde gingival de la banda (fig. 22-7).
7) Soldar los aditamentos que necesite la banda (tubos, brackets, argollas,
Fig. 22-9. Ampliación de la banda con el ensanchador de bandas para molares

Fig. 22 -10. Colocación de la banda en el molar con el empujador de bandas automático de

Eby. (Figuras 22-8 a 22-10, dibujadas de Rocky Mountain Dental Products)
etcétera) y pulir los puntos en que se haya hecho la soldadura y el borde gin-
gival que fue recortado con tijeras (fig. 22-8).
8) Medir la banda en la boca y, si es necesario, ampliarla con los ensan-
chadores de bandas, tal como se hace con las bandas prefabricadas (fig. 22-9).
9) Colocar la banda en el molar con el empujador núm. 300, o con cual-
quiera de los que describimos en el capítulo 21 (fig. 22-10). Cementar la banda
y retirar los excesos de cemento.
Los distintos pasos de la construcción de bandas de molares podemos re-
sumirlos así (fig. 22-11).
1) Separación con alambre de latón.
2) Cortar el material de bandas en una longitud adecuada, 60 mm.
3) Primera adaptación con el alicate de Pullen o con el 123 de Angle.
4) Adaptación definitiva con el alicate de McClinton.
5) Soldadura de la banda y recorte del borde gingival.
6) Contornear la banda con el alicate 111 de Johnson.
7) Soldadura de los tubos u otros aditamentos.
8) Medida de la banda y, si es necesario, ensanchar con los ensanchado-
res de bandas.
9) Cementar la banda con ayuda de los empujadores de bandas.
Fig. 22-11. Distintos pasos en la confección

de las bandas de molares
410 ORTODONCIA
Fig. 22-12. Soldadura de los extremos del Fig. 22-13. Formación del tubo para ser utili-
material de bandas de manera que forme un zado con el alicate de Hawlett
anillo
Técnica de construcción de bandas de bicúspides , caninos e incisivos
Como ya vimos, las bandas de anteriores y de bicúspides vienen también

prefabricadas y se escogen lo mismo que las de los molares. Cuando se cons-
truyen con material de bandas en rollos pueden utilizarse distintos alicates,
como los 123 de Angle, los de Pullen, los de How de ligaduras que permiten
adaptación satisfactoria por la cara lingual de los incisivos, y muchas otras
pinzas y alicates. Nosotros describiremos la técnica con los alicates de Haw-
lett que, al igual que los de McClinton, en los molares, hacen una verdade-
ra tracción del material sobre la corona permitiendo una adaptación muy sa-
tisfactoria. El ancho y el espesor del material de bandas, tal como ocurre con
los de los molares, varían según las distintas aparatologías y no los describire-
mos aquí; al estudiar los aparatos incluiremos el tamaño de los materiales de
bandas para cada una de las técnicas mecánicas.
1) Cortar un pedazo de material de bandas de una longitud de 50 mm

para bicúspides y caninos superiores e inferiores e incisivos superiores, y de
40 mm para incisivos inferiores.
2) Soldar el bracket en la parte media del material ya recortado.
Fig. 22-14. Adaptación de la banda con el ali-

cate de Hawlett
Fig. 22-15. Soldadura final de la banda de dientes anteriores
3) Soldar los extremos del material de bandas, ya con el bracket soldado,

de manera que quede en forma de un anillo (fig. 22-12).
4) En la parte del anillo diametralmente opuesta a la que está el bracket
se hace un tubo en donde entrará el extremo del alicate de Hawlett que irá a
hacer la tracción del material de bandas adaptándola en la cara lingual (figu-
ra 22-13).
5) Ajustar la banda en la boca. Los alicates de Hawlett son dos: uno con
el pico que se adapta a la cara lingual, en forma cóncava, para ser usado en
los premolares, y otro, con su extremo convexo, para ajustarse a las caras
linguales de incisivos y caninos. El extremo opuesto, el que entra en el tubo
que se ha hecho a la banda, es igual en ambos alicates. Se tiene que tener la
precaución de que el bracket quede bien centrado y orientado en la mitad de
la cara vestibular de la corona; se separan los extremos del alicate, y uno
ajustará la banda contra la superficie lingual, mientras que el otro tirará del
extremo opuesto lográndose una adaptación muy buena (fig. 22-14).
6) Soldar la banda por la línea de unión en la mitad de la cara lingual.
Recortar el extremo sobrante en forma de triángulo y doblar éste sobre la
parte lingual de la banda y soldarlo con uno o dos puntos de soldadura. Sol-
dar los demás aditamentos necesarios como argollas, etc., y pulir las zonas
en que se efectuó soldadura eléctrica (fig. 22-15).
7) Ajustarla y cementarla con ayuda de los empujadores de bandas de
incisivos o de empacadores de amalgama planos.
Resumen de los distintos pasos para la construcción de bandas

con los alicates de Hawlett (fig. 22-16)
1) Cortar el material de bandas en una longitud de 50 mm, excepto para

los incisivos inferiores, que debe ser de 40 mm.
2) Soldar el bracket en el centro del material de bandas.
3) Soldar los extremos de la banda formando un anillo.
4) Hacer un tubo opuesto al bracket para recibir el extremo del alicate de
Hawlett.
5) Adaptar la banda en la boca.
6) Soldar la banda y pulirla.
7) Cementar la banda con ayuda de los empujadores de bandas.
412 ORTODONCIA
Fig. 22 -16. Distintos pasos en la construcción

de bandas con los alicates de Hawlett
Nota. A veces, las bandas de anteriores y premolares pueden necesitar

ser ensanchadas, para lo cual se usarán los ensanchadores especiales para estos
dientes.
BRACKETS DE CEMENTADO DIRECTO
En los últimos años se ha extendido en ortodoncia el uso de brackets

cementados directamente a las coronas dentarias por medio de la técnica del
grabado de la superficie del esmalte (etching). Este método ha ido sustituyen-
do en muchas ocasiones a las bandas tradicionales y presenta indudables ven-
tajas en cuanto a la estética y facilidad de colocación, y desventajas por su
mayor frecuencia de soltarse y por los peligros de dejar manchas indelebles.
Para que este método sea de fiar, es necesario comprobar que esta técni-
ca permitirá los mismos movimientos que con la clásica de multibandas y
saber qué fuerza pueden soportar los brackets de cementado directo. Según
diversos estudios parece ser que un bracket metálico puede soportar una fuer-
za de 80 kg.
A los problemas de colocación se suma la integridad dental. Antes de que
existiera el cemento diacrílico composite neutro, la mayoría de los cementos
eran ácidos, y después de un largo contacto con el esmalte provocaban la
desmineralización. La descalcificación no conduce solamente a una mayor in-
cidencia de caries, sino que también deja unas manchas sobre la superficie
del diente muy poco estéticas. Pero, a este respecto, no hay que olvidar que
las bandas pueden incluso provocar irritación gingival, aparte de que es sabi-
do que también producen descalcificaciones, sobre todo en las superficies ves-
tibulares de los molares inferiores.
Al no existir la banda, se mejora la estética, se reduce el tiempo de traba-
jo en el sillón, los brackets se colocan con más facilidad y el paciente sufre
menos molestias. Los brackets se colocan con más precisión, reduciéndose
de esta manera el tiempo de tratamiento. Los residuos cariógenos no se arrin-
conan y no hay incidencias de caries interproximal; una última ventaja es
la ausencia de espacios interproximales que provoca la utilización de multi-
bandas.
Antes de describir la técnica, tenemos que recordar un poco la historia,
pues desde el año 1960 hay autores trabajando sobre el tema. Miura, Retief,
Mitorell con sus aportaciones sobre las resinas; Gwinnett por sus estudios
teóricos, y en la utilización clínica Newman, Silverman, Zachrisson, Cohen,

etcétera.
Como técnica reciente que es, esperamos que los progresos sean cada día
mayores y que se resuelvan los problemas de despegue de la superficie de
esmalte y que no afecten a éste.
A continuación describiremos las características científicas inherentes a la
técnica de cementado directo, y en segundo lugar describiremos la técnica y
el recementado.
Adherencia
Adhesión se define como el estado en el cual dos superficies se mantie-

nen unidas por fuerzas de superficie, ya sean éstas químicas, fisicas (mecáni-
cas) o la combinación de ambas.
a) Adhesión mecánica. En ella intervienen factores físicos tales como
poros, rugosidades y la contracción de la polimerización, y tensiones internas
debidas al paso del adhesivo de líquido a sólido.
b) Adhesión química o específica. Intervienen en ella: 1) la fuerza primaria
de las valencias; estos enlaces son iónicos, covalentes o metálicos; 2) las fuer-
zas secundarias de las valencias (fuerzas de Van der Waals o uniones inter-
moleculares).
c) Termodinámica de la adhesión. Para probar la calidad de un adhesivo
hay que estudiar su adherencia a la estructura del diente y a los materiales
de los brackets (acero inoxidable o policarbonato).
Desde el punto de vista ortodóncico se prefiere la adhesión fisica (mecá-
nica), la cual es una adhesión limitada en contraste con la adhesión que im-
plicaría una reacción química entre el adhesivo y la superficie del diente. No
se pretende obtener una adhesión permanente, sino una adhesión que pueda
ser retirada al terminar el tratamiento. Lee y Orlowsky estudiaron la adheren-
cia al esmalte del policarbonato, el acero inoxidable y la adherencia de los
brackets a los dientes en un estudio realizado in vitro e in vivo.
Adhesión al esmalte dentario
Considerado como superficie a la que hemos de adherir algo, el esmalte

presenta una serie de condiciones (temperatura, humedad, elasticidad, fermen-
tos, microorganismos, placa bacteriana, materia alba) que son adversos en el
momento de establecer una adhesión efectiva.
1. Fenómenos físicos
La superficie del esmalte es lisa, sobre todo en la parte en que el orto-

doncista quiere adherir los brackets. Se ha visto que las rugosidades favore-
cen la adhesión; un simple pulido con pómez produce rugosidades que in-
crementan la adhesión al esmalte (Buonocore, 1955).
414 ORTODONCIA
2. Fenómenos químicos
El esmalte es el tejido vivo más mineralizado. Son cristales prismáticos de

hidroxilapatita (Ca 10 (PO4) 6 OH2), presentan átomos de Ca sobre los que es
posible actuar mediante fenómenos de quelación, sin llegar por el momento
a establecer auténticos enlaces químicos con ellos. A fin de aprovechar las
fuerzas secundarias de las valencias, deberá rebajarse la distancia intermole-
cular entre adhesivo y esmalte a unos 3Á.
3. Fenómenos de superficie
El esmalte dentario presenta una tensión superficial crítica de 31,5 di-

nas/cmz al 100% de humedad y de 38,5 en humedad al 50%. Estas cifras nos
indican que los adhesivos dentarios deberán poseer unas tensiones superfi-
ciales de 30 a 40 dinas/cmz, estando la mayoría de los composites empleados
alrededor de las 40 dinas/cmz.
Otras características fisicas importantes están relacionadas con las fuerzas
de tensión, de compresión y con la dureza. Una debilidad en una de ellas
puede ser suficiente para disminuir su eficacia global. La compresión refleja
la integridad en la materia. La resistencia a la tensión es una medida de la
propiedad de cohesión de la materia. Las pruebas de dureza miden la acción
del conjunto de fuerzas de compresión y de cizallamiento.
Preparación de la superficie del esmalte
Hasta el presente momento no se conoce un material capaz de formar

una unión permanente con el esmalte sin condicionarlo previamente (Gwin-
nett, Matsui, 1967). Hace dos decenios que se inició el condicionamiento del
esmalte, a fin de obtener una mayor adhesión de las restauraciones mediante
resinas bisulfinicas (Buonocore, 1955); a partir de estos ensayos, se han usado
diversos procedimientos y materiales. Básicamente se trata de atacar la super-
ficie, limpia y pulida o no, del esmalte mediante ácido. Éste penetra entre los
prismas del esmalte hasta una profundidad que depende del ácido y de su
tiempo de actuación; la superficie queda rugosa en extremo.
Newman y Sharpe han demostrado que con el pretratamiento con un agen-
te de bajo pH, la superficie dentaria de características hidrofóbicas y de baja
energía puede convertirse en una superficie más húmeda, hidrofílica y de
mayor energía. Las resinas de baja energía tienden a humedecer más rápida-
mente las superficies de alta energía. Resumiendo los numerosos ensayos rea-
lizados, el ácido preferido por investigadores y clínicos es el fosfórico al 50 %,
tamponado o no, y con un 7 % de Zn aplicado durante uno o dos minutos.
A la observación clínica se vio que la superficie del esmalte del diente
pretratado con ácido fosfórico volvió a su apariencia normal después de los
7 a 10 días de haber retirado los brackets y que cualquier alteración causada
por los agentes de pretratamiento a la superficie del esmalte es clínicamente
inapreciable.
Microfotografías obtenidas con microscopio electrónico revelaron que des-
Fig. 22-17. Brackets plásticos colocados en las

dos arcadas dentarias en combinación con arcos
redondos blancos (Filaflex). Con el empleo de
arcos redondos ligeros, estos brackets ofrecen
muy buena prestación y son ampliamente acep-
tados por los pacientes preocupados por su as-
pecto durante el tratamiento
pués de retirar el adhesivo y de pulir la superficie afectada se recobra la apa-

riencia original. Hay factores que modifican el efecto del grabado: cutícula del
esmalte, placa dentaria y fluorización realizadas.
- La cutícula es una trama orgánica que recubre el esmalte y que desapa-
rece bajo los efectos de la abrasión normal. Se suele encontrar en dientes
recientemente erupcionados y en los dientes incluidos.
- Placa dental, compuesta por una trama de polisacáridos y numerosos
elementos microbianos. Si no se elimina esta placa dental, el ácido no pene-
tra en el esmalte.
- El flúor en aplicaciones tópicas, si ha sido realizado antes de la graba-
ción del esmalte, no modifica la adhesión de las resinas, pero si es aplicado
después altera mucho la adhesión.
Otros factores que alteran la grabación del esmalte pueden presentarse des-
pués de la grabación; entre ellos destacan por su frecuencia la contaminación
por la saliva o por la jeringa en el momento del secado de las mucosas. La
saliva reduce mucho la adhesión cuando contamina el esmalte ya grabado;
en este caso se tendrá que realizar un nuevo grabado pero de menor dura-
ción. En casos de hipersalivación se recomienda sialogogos. La jeringa tam-
bién puede contaminar, pues si las conducciones tienen aceite del compresor
pueden esparcirlo sobre la superficie del esmalte en el momento del secado.
Para protegerse de las mucosas existen en el mercado los dry-guards.
Tipos de brackets
BRACKETS PLÁSTICOS
Están muy indicados en los casos en que la conservación de la apariencia

estética sea necesaria y cuando el movimiento a realizar sea ligero y en pa-
cientes con buena higiene. La desventaja es que la unión adhesiva de los
brackets a las superficies dentarias tiende a debilitarse progresivamente. Oca-
sionalmente se presentan fracturas de las aletas de los brackets bajo las fuer-
zas del torque. En las técnicas con fuerzas ligeras con arcos redondos no se
presentan estos inconvenientes y tienen, por consiguiente, una indicación muy
especial (fig. 22-17). Un inconveniente que se presentó con la introducción
de los primeros brackets plásticos es que éstos eran una versión lo más exac-
ta posible de los brackets metálicos comúnmente utilizados en ortodoncia.
416 ORTODONCIA
Fig. 22-18. Brackets plásticos especiales en un solo cuerpo; van provistos de una perforación
vertical para la inserción de resortes de enderezar (Advanced Orthodontics). A, antes de colocar
el arco superior. B, con los arcos superior e inferior de 0,016 colocados
Algunas casas comerciales han ideado diseños de brackets plásticos especiales

que disminuyen los inconvenientes de fractura o desgaste que presentaban
los que estaban copiados de los brackets metálicos (fig. 22-18).
BRACKETS METÁLICOS
Fueron utilizados en vista de las roturas que afectaban a los brackets de

metacrilato utilizados primeramente. Algunos autores, para aumentar la adhe-
sión colocan una base metálica perforada, una rejilla o una base metálica sin
perforar soldada a una rejilla del mismo tamaño (figs. 22-19 y 22-20).
Fig. 22-19. A, B, C. Brackets metálicos siame-

ses de arco de canto (Forestadent) en los inci-
sivos y simplex en los caninos, en combinación
con un arco de tercera etapa con asas de con-
tracción por dista] de los caninos para acabar
de cerrar los espacios de extracción
Fig. 22 -20. A, B, C. Brackets metálicos en las

arcadas superior e inferior, arcos 0,016 superior
con ganchos e inferior liso de nivelación y
gomas intermaxilares
Descripción de la técnica
El material utilizado se compone de dos resinas, que llamamos sellante, y

dos pastas, que llamamos adhesivo. Las superficies de esmalte de los dientes
a tratar, se limpian a fondo con un cepillo de pulir y una pasta de profilaxis o
simplemente piedra pómez y agua. Después de aclarar se coloca el retractor
de mejillas, placas absorbentes en las comisuras (dry-guards) y un aspirador de
saliva.
Se utiliza ácido fosfórico aplicado por medio de esponjas o torundas de
algodón. La aplicación del ácido se extiende hasta los márgenes gingivales. A
continuación se aclara con agua mientras se aspira; si es necesario se cam-
bian los dry-guards, poniendo en esta operación mucho cuidado de no conta-
minar con saliva la superficie dentaria.
Después se seca hasta que aparece la superficie del diente con un aspecto
blancuzco, como de tiza. Se aplica una capa de sellante con una esponja. A
continuación se prepara el adhesivo y se coloca una minúscula porción en la
base de cada bracket y sobre la zona correspondiente de la superficie del es-
malte en que se va a fijar; se coloca el bracket con unas pinzas y se ejerce
una presión firme. El exceso de adhesivo se puede recortar con fresas de
carburo o tungsteno o con un excavador bien afilado.
En caso de brackets aflojados se raspan los restos de adhesivo por medio
del escarificador o con fresa de tungsteno de poca velocidad; se pule a conti-
nuación la superficie del diente con pasta de profilaxis antes de aplicar nue-
vamente el ácido.
Se recomienda en estos pacientes seguir un programa de prevención, uti-
418 ORTODONCIA
lizando colutorios y pastas dentífricas fluoradas, acompañadas de una buena

técnica de cepillado.
Método para retirar brackets
Después del tratamiento ortodóncico se presenta el problema de cómo

retirar los brackets de cementado directo. Zachrisson y Yankelson prepararon
técnicas basadas en los estudios realizados con microscopio electrónico. Los
instrumentos que utilizaron fueron alicates ETM y fresas de fisura de carbu-
ro o de tungsteno de poca velocidad. También es útil el alicate de cortar liga-
duras.
Por otra parte, los surcos y arañazos originados por las partículas de dia-
mante o por los discos de papel, pueden retener fácilmente la placa; aunque
se supone que estos arañazos con el tiempo se remineralizan, no podemos
consentir rayar las superficies de los dientes. En cuanto al aspecto clínico doce
meses después de retirar los aparatos, se ha comprobado con microscopio
electrónico la normalidad de dichas superficies.
Existe otra variación que es la técnica de cementado indirecto. La prepa-
ración de las superficies dentarias y el aislamiento es idéntico; sólo se distin-
gue en que en lugar de colocar individualmente los brackets, se fabrican unas
cubetas individuales llamadas portabrackets y las cuales van a llevar a la arca-
da correspondiente y de una sola vez todos los brackets, previamente coloca-
dos sobre moldes en yeso.
Resumen
- Es importante conseguir una buena posición en el momento de cemen-

tar los brackets y, si se han utilizado bandas molares, tener en cuenta la posi-
ción del tubo.
- Precaución en la utilización de ligaduras metálicas. Es preferible usar
Alastiks.
- Se disminuye el tiempo de sillón y es mayor la comodidad del pa-
ciente.
- Como técnica nueva que es, probablemente se cambiarán ciertas ope-
raciones para mejorarla.
- Los brackets plásticos son más estéticos pero más frágiles. En la técnica
con arcos redondos ligeros no presentan mayores inconvenientes. Con los
arcos rectangulares hay más peligro de ruptura, especialmente al aplicar el
torque.
- Los brackets metálicos no aportan mejoras estéticas pero, de todos
modos, tienen ventajas sobre las bandas tradicionales por su mayor facilidad
de colocación, más comodidad para el paciente y eliminación de los proble-
mas de los puntos de contacto.
- La preparación cuidadosa y el aislamiento de la superficie en que se va
a adherir el bracket es el factor más importante para conseguir que éste no se
despegue, y el material de cementado, sea de la marca que fuere, es de se-
cundaria importancia.
- La difusión que en los últimos años ha tenido la técnica de cementado

directo de brackets es una prueba clínica de las ventajas que presenta.
- Los problemas relacionados con la caída o despegue de los brackets de
la superficie de esmalte son frecuentes y en este sentido la colaboración del
paciente es indispensable.
- Hasta la actualidad, no parece ser significativa la posibilidad de que el
cementado directo deje manchas indelebles en el esmalte. Sin embargo, no
podemos olvidar que las secuelas a largo plazo no están aún claras y que
falta más información antes de poder asegurar que los brackets de cementado
directo no presentan peligros para el esmalte. Mientras no se encuentre un
sustituto para el grabado previo con ácido, la duda subsistirá y, por eso, es
recomendable utilizarlos con prudencia.
Brackets de cerámica
La más reciente aportación a las técnicas de cementado directo está re-

presentada por los brackets cerámicos, actualmente fabricados a base de óxido
de aluminio en dos tipos: uno policristalino, hecho con partículas fusionadas de
óxido de aluminio, y otro compuesto de un solo cristal de óxido de alu-
minio. La más destacada característica de estos brackets es la de ser translúci-
dos, lo que los hace muy apropiados cuando la estética es primordial como
en el tratamiento del paciente adulto. Son más dificiles de fabricar y, entre
otros inconvenientes, se fracturan con más frecuencia que los brackets metá-
licos debido a la fragilidad del material, no se pueden desgastar cuando hay
contactos oclusales y al despegarlos hay más peligro de que se rompa la su-
perficie del esmalte. Es de suponer que estas desventajas se vayan reducien-
do a medida que se obtengan medios de fijación al diente más apropiados, se
mejoren los diseños (no son una versión cerámica de los brackets metálicos)
y se conozcan con más certeza las secuelas de su aplicación a largo plazo.
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23
Clasificación de los aparatos
de ortodoncia
DIVISIÓN DE LOS APARATOS SEGÚN SU MODO DE ACCIÓN
Los aparatos de ortodoncia se dividen , generalmente, según sus caracte-

rísticas, en fijos y removibles , con subdivisiones según la colocación de los
arcos, etc., encontrándose distintos tipos dentro de cada grupo.
Liso
Atkinson (Universal)
Johnson
De arco vestibular Arco de canto
Fuerzas ligeras con arcos
Fijos redondos
Mershon
APARATOS DE Cuadrihelicoidal (Quad
De arco lingual
ORTODONCIA helix)
Barra palatina
Activas
De placa Funcionales (Activador y
similares)
Removibles Hawley
Sin placa Crozat

Extrabucales Craneomaxilares
Al hacer la división , de esta forma, forzosamente enfocamos el problema

de una manera contraria de la que encontramos aconsejable ; es decir, según
el aparato que aprende el ortodoncista a emplear, y con el criterio de aplicar-
lo en todos los casos que él trata. Lo contrario de lo que observa Higley, que
422 ORTODONCIA
el ortodoncista debe buscar aparatos para sus pacientes y no pacientes para

sus aparatos.
Encontramos interesante la división que hace Lundstróm, en su libro In-
troducción al estudio de la ortodoncia. Es una forma distinta de enfocar este
problema, que transcribimos a continuación. Lundstróm y Hellgren dividen
los aparatos en:
Fijos
De acción directa
ACTIVOS
5Removibles
De acción indirecta 5 Fijos

Removibles
Aparatos de retención 5 Removibles

Fijos
PASIVOS
Mantenedores de espacio 5 Fijos

Removibles
Para ellos, los aparatos pasivos son solamente aquellos que sostienen los
dientes en la posición en que se encuentran: es decir, aparatos de contención
de Hawley, aparatos fijos de contención, o aparatos que sostienen los dientes
en su posición mientras hacen erupción los demás, como son los mantene-
dores de espacio.
Los activos, los dividen en activos de acción directa e indirecta. Los activos
de acción directa, son los que actúan por medio de resortes, gomas, tornillos,
etcétera, a diferencia de los que actúan indirectamente, en los que el movi-
miento se efectúa por acción de las fuerzas musculares transmitidas por medio
de los aparatos a los dientes. Lundstróm y Helgren subdividen los aparatos ac-
tivos de acción directa en fijos y removibles, pero encontramos más interesan-
te dividirlos, según su modo de acción, en aparatos con control del arco den-
tal coronario y aparatos con control sobre el arco dental coronario y apical.
Ya Izard, hace muchos años, diferenciaba este tipo de aparatos, que son ca-
paces de realizar el movimiento apical.
En el primer grupo tenemos: el arco vestibular, arco lingual, aparato de
Johnson, aparatos removibles activos y aparatos de anclaje extraoral. Deci-
mos que actúan principalmente sobre el arco dental coronario porque pue-
den, en determinadas condiciones, tener alguna acción sobre el arco dental
apical. Podemos mover los dientes, generalmente, inclinándolos, y cambiar
la posición de las coronas dentarias y también de los ápices, pero sin llevar
los ápices al sitio que nos conviene.
Los aparatos que tienen control sobre el arco dental coronario y apical
son el arco de canto y los aparatos multibandas con arcos redondos, con dis-
tintos aditamentos, como los arcos de Begg, Jarabak, Flowers. Con ellos sí
podemos controlar el movimiento de las coronas y de los ápices de los dien-
tes en la forma que más nos convenga.
Por último, los activos de acción indirecta, que son los aparatos fijos con
plano inclinado lingual, y los aparatos removibles, funcionales, como el acti-
vador de Andresen, que según Helgren, es también activo, porque ejerce una
fuerza sobre los dientes. Si se coloca un aparato activador, al forzar la mandí-
CLASIFICACIÓN DE LOS APARATOS DE ORTODONCIA 423
bula a una posición anterior a la que ocupa, los músculos, tienden a llevar la
mandíbula nuevamente a la posición primitiva y realizan, por medio del apa-
rato, una presión activa. El alambre que lleva por delante de los incisivos
superiores hace tracción sobre dichos dientes y los empuja hacia atrás, mien-
tras el monoblock ejerce presión hacia adelante sobre los dientes del arco
inferior. La posición alta en que se colocan los dientes, por el plano de mor-
dida, hace que se alarguen los dientes posteriores, molares y bicúspides. Es,
por tanto, una acción indirecta, pero activa. Estos aparatos actúan también,
principalmente, sobre el arco dental coronario y sobre el proceso alveolar,
según Bjórk y otros autores.
Dividimos, por tanto, los aparatos de ortodoncia activos según el siguien-
te cuadro:
Aparato de arco vesti-

1. Aparatos que ac- bular y lingual.
túan principalmente Aparato de Johnson.
sobre el arco dental Aparatos removibles
coronario. activos. Aparatos de
Acción anclaje extraoral.
directa
2. Aparatos con con-
trol sobre el arco Arco de canto. Apara-
APARATOS dental coronario y tos multibandas con
ACTIVOS sobre el arco dental arcos redondos finos.
apical.
El movimiento se Aparatos fijos con pla-

efectúa por acción no inclinado (lingua-
Acción de las fuerzas mus- les). Aparatos remo-
indirecta culares transmiti- vibles funcionales
das por medio de Andresen, planos
los aparatos a los inclinados, etc.
dientes.
Con los aparatos divididos en estos tres grupos, podemos revisar rápida-
mente la forma en que actúa cada uno de ellos y, entonces, ya nos es más
fácil, según las anomalías que tiene cada paciente, seleccionar el que deba-
mos emplear. Para esto necesitamos primeramente hacer un diagnóstico de-
tallado, como nos referimos anteriormente, poniendo de relieve, sobre todo,
las anomalías primitivas de volumen de maxilares y dientes, posición de los
dientes con respecto a sus maxilares, etc., y no solamente de la oclusión.
Después ya se pueden seleccionar, dentro de esos tres grupos en que esque-
máticamente los dividimos, qué aparatos vamos a emplear.
TÉCNICA LABIOLINGUAL
Llamamos técnica labiolingual (o vestibular y lingual) a la combinación de

los arcos redondo vestibular y lingual de Mershon para su acción en forma
424 ORTODONCIA
.t
Fig. 23 -1. Técnica labiolingual en dentición temporal. Niña de 5 años. La madre, una hermana
y un sobrino presentaban prognatismo inferior. Las anomalías se debían a causas generales: he-
rencia, patrón morfogenético. Anomalías primitivas: micrognatismo anteroposterior y transversal
superior. Anomalías consecutivas: levognatismo inferior, linguoclusión 111-II-111-11-111-IV-V, levo-
quelia. Intervenciones indicadas: desplazamiento vestibular de los incisivos y caninos y de los dos
molares superiores que estaban en linguoclusión y lingual de los dientes de la arcada inferior.
Tratamiento: en junio de 1971 se colocó el arco superior lingual y un mes después el arco vesti-
bular inferior de 0,036 con ganchos a la altura de los caninos y gomas intérmaxilares de 60 g. En
mayo de 1972 se colocaron el arco vestibular superior y bandas en los caninos superiores para
terminar de corregir la posición de dichos dientes. El tratamiento se terminó en diciembre de
1972 y se dejaron los dos arcos superiores como contención durante un año. Duración del
tratamiento activo: 18 meses. A, B, C, fotograbas extra e intraorales antes de empezar el trata-
miento. D, E, F, aparatos utilizados una vez colocado el arco vestibular superior y las bandas de
los caninos (mayo de 1972). G, H, fotografías extraorales después de retirar la contención (di-
ciembre de 1973)
coordinada. El arco redondo vestibular liso ha sido usado desde hace mu-
chos años y puede considerarse como el originador de todos los demás arcos
desarrollados posteriormente por diversos autores (Angle, McCoy, Atkinson,
Johnson, etc.) y que con diferencias en cuanto a la forma, volumen, número
de alambres empleados, bandas con brackets, etc., se identifican en que están
hechos a base de un arco que contornea el arco dentario por la parte vesti-
bular. Oliver utilizó el arco redondo vestibular con el arco lingual descrito
por Mershon, logrando así una técnica que tiene sus indicaciones y contrain-
dicaciones, como veremos en la descripción que sigue. Tanto el arco liso ves-
C. D
E F
G H
tibular, como el arco lingual de Mershon, son aparatos típicos con control
preferentemente del arco dental coronario.
En la técnica labiolingual los aparatos se terminan de construir completa-
mente antes de colocarlos en la boca; por tanto, el tiempo de atención direc-
ta del paciente se reduce al mínimo. Desde su elaboración se planean todos
los requerimientos del caso y se agregan a los aparatos los aditamentos que
sean necesarios.
El alambre empleado para los dos arcos es redondo de 0,040 pulgadas en
oro platinado, o de 0,036 pulgadas en acero inoxidable. El alambre redondo
426 ORTODONCIA
B
D E
F G
Fig. 23 -2. Técnica labiolingual en dentición

mixta. Niña de 7,6 años que presentaba como
anomalías primitivas macrognatismo vertical y
anteroposterior inferior, hipergonia y retroincli-
nación y como anomalías consecutivas vestibu-
loclusión de los incisivos permanentes y de los
caninos temporales inferiores y proquelia infe-
rior. El tratamiento se empezó en diciembre de
1978 con arco superior lingual, arco inferior
vestibular de 0,036 con ganchos a nivel de los
caninos y gomas intermaxilares de 60 g de fuer-
za. En septiembre de 1979 se retiraron los apa-
ratos fijos y se colocaron placas de contención
superior e inferior. Duración total del trata-
miento activo: 9 meses. A, B, C, fotograbas ex-
traorales y xerorradiografia antes del tratamien-
to; D, vista intrabucal antes del tratamiento (di-
ciembre de 1978); E, F, aparatos inferior
vestibular con ganchos para gomas intermaxi-
lares y superior lingual cuatro meses después
de empezar el tratamiento. G, H, vista intrao-
ral y perfil después del tratamiento (septiem-
bre de 1979). H
428 ORTODONCIA
es el que tiene menor superficie de contacto con los dientes y, por tanto, es
más fácil la limpieza de los aparatos. El arco vestibular ejerce su acción sobre
los dientes por medio de ligaduras, resortes auxiliares o con el agregado de
bandas. Se construye en forma de arco ideal, al cual han de llegar los dientes
al finalizar el tratamiento en cada caso particular; en conjunto con el arco
lingual constituye el patrón hasta el cual deben llegar los dientes movidos
por la acción que ejerce desde la parte interna el arco lingual.
Los arcos vestibular y lingual pueden producir la misma clase de movi-
mientos, pero cada cual puede, con más facilidad, realizar determinados cam-
bios sobre los dientes; por tanto, al construir los aparatos se asignará a cada
uno la acción específica que realiza con más efectividad para lograr un mejor
resultado con la acción conjunta de los dos aparatos.
La técnica labiolingual está especialmente indicada en la dentición tempo-
ral puesto que no se necesitan bandas en los incisivos, sino solamente en los
segundos molares, dando una buena retención a los aparatos. Se pueden co-
rregir linguoclusiones de molares (mordidas cruzadas posteriores) las cuales,
en ocasiones, pueden ser causa de desviaciones laterales del maxilar inferior,
y tratar, tempranamente, cuando esté indicado, casos de prognatismo inferior
(clase III) o casos extremos de retrognatismo inferior, con prognatismo al-
veolar superior (clase II, división I).
En la dentición mixta, cuando el período de recambio no permite colocar
bandas en dientes cuya exfoliación se va a producir próximamente, o en dien-
tes recién erupcionados, estará indicada la técnica labiolingual, especialmente
en los mismos casos enumerados para tratamiento en dentición temporal.
Cabe aquí destacar la importancia de esta técnica para el tratamiento en
dentición temporal y principio de la mixta de las anomalías que acabamos de
enumerar, pues en estos períodos sustituye muy ventajosamente a los apara-
tos removibles. Siendo aparatos fijos, que no dependen de la colaboración
del paciente como en el caso de los aparatos removibles, se puede confiar
más en conseguir los objetivos del tratamiento; también hay que resaltar la
gran ventaja de que no interfieren en la fonación y que su acción es conti-
nua. Y, además, éste es un ejemplo práctico de que la aparatología fija juega
también un papel destacado en el tratamiento en dentición temporal y mixta
y que estos períodos no son exclusivos de los aparatos removibles (figs. 23-1
y 23-2).
En la dentición permanente podrá emplearse con éxito esta técnica para
el tratamiento de todas aquellas anomalías que no requieran movimientos cor-
porales de los dientes (bodily movement), o sea, movimiento del diente en su
totalidad, tanto de la corona como de la raíz, pues estos aparatos sólo tienen
control del arco dental coronario. Por tanto, no estará indicado su empleo en
casos de extracción terapéutica de los primeros premolares, a no ser que el
ápice del canino se encuentre en su sitio y no se requiera más que el movi-
miento de inclinación distal de la corona. Aun cuando los movimientos de
ingresión y de egresión de los incisivos (corrección de hiperoclusiones o
de hipoclusiones) pueden lograrse con esta técnica, se realizan con más facili-
dad con el empleo de aparatos multibandas.
Los que emplean rutinariamente en todos los casos la técnica labiolingual
abogan por el tratamiento temprano de las anomalías, pero debemos tener
en cuenta lo dicho en el capítulo correspondiente a la edad indicada para
Fig. 23 -3. Técnica labiolingual: 1, arco vestibular (0,036 de pulgada en acero inoxidable, 0,040
de pulgada en oro platinado); 2, gancho para fuerza de elásticos intermaxilares; 3, resorte auxi-
liar en forma de U para movimientos en sentido mesiodistal (alambre de 0,022 de pulgada);
4, distintos tipos de cierres del arco vestibular; 5, tubo horizontal de luz interna de 0,036 o 0,040;
6, arco lingual de Mershon (0,036 de pulgada en acero inoxidable, 0,040 en oro platinado);
7, resorte auxiliar en forma de espolón para estabilizar el arco; 8, resorte auxiliar de tipo lineal;
9, bandas de anclaje, material de 0,180 X 0,006 de pulgada; 10, tubo lingual soldado en forma verti-
cal; 11, perno soldado al arco lingual, para entrar en el tubo vertical soldado a la banda;
12, cierre del arco
iniciar el tratamiento ortodóncico, para saber en qué casos podrá ser benefi-
cioso un tratamiento precoz y en cuáles resultará inútil. También se aduce
que la necesidad de realizar extracciones terapéuticas varía según se emplee
esta técnica o las de aparatos multibandas, siendo menor en un gran porcen-
taje de casos la extracción terapéutica con el método labiolingual; en nuestro
concepto, nos parece que las indicaciones de extracción las da el diagnóstico
y no los aparatos (véase capítulo «Extracción terapéutica»).
ARCO LISO VESTIBULAR
CONSTRUCCIÓN. Medios de anclaje. Bandas de molares, con material de

0,180 X 0,006 de pulgada, que se sitúan sobre los segundos molares tempora-
les, hasta los nueve años , y sobre los primeros molares permanentes, des-
pués de esa edad.
Tubos vestibulares horizontales, se sueldan a las bandas de anclaje (figu-
ras 23-3 y 23-6) y son de una luz interna de 0,036 a 0,040 de pulgada ; según se
utilicen arcos en acero inoxidable o en oro platinado . El tubo debe ir soldado
en la parte media de la cara vestibular de la banda, tanto en sentido mesiodis-
tal como vertical (salvo en casos en que exageradas rotaciones de los molares
de anclaje obliguen a soldarlo en posición más mesial o más distal; la direc-
ción del tubo debe ser paralela a la superficie oclusal del molar.
El arco vestibular debe seguir la misma curvatura del arco dentario. La

adaptación se hace sobre el modelo de trabajo y se utiliza alambre redondo
de oro platinado de 0,040 de pulgada o de acero inoxidable de 0,036 de pul-
430 ORTODONCIA
Fig. 23-4 . Aparato vestibular liso: 1, ganchos para

fuerza de gomas intermaxilares; 2, cierre del arco
en forma de U
gada. Una de las extremidades del alambre se sitúa en el tubo vestibular de

un lado y se construye un acodamiento en forma de U que sirve de tope
indispensable para evitar el deslizamiento del arco a lo largo de los tubos de
anclaje (fig. 23-4). Hay otros tipos de cierres posteriores hechos a base de
distintos dobleces del arco, como el simple acodamiento en forma de bayo-
neta o por soldadura de alambres más delgados al alambre del arco principal
(fig. 23-5 A). Después de confeccionar el acodamiento terminal se va dando
la curvatura horizontal , según la forma del arco dentario , bien sea doblando
directamente con los dedos, o con los alicates 139 de Angle para las curvatu-
ras más cerradas que deben darse al arco, especialmente a nivel de los cani-
nos, y el alicate de McKellops cuando se requieran curvaturas más amplias.
La posición del arco en sentido vertical debe regularse de manera que quede
situado a nivel del tercio gingival de las coronas de los dientes. Una vez que
se ha obtenido la forma correcta del arco, se termina el ajuste haciendo el
segundo tope o el acodamiento en U a nivel de la parte mesial del tubo de la
banda de anclaje del lado opuesto . Antes de colocar el arco en la boca es
necesario comprobar que sus dos mitades, derecha e izquierda, estén coloca-
das en un mismo plano, para evitar que se produzcan movimientos indesea-
/_1\
A
e5ii^ 1 1 2
3 4
Fig. 23-5. A, distintos tipos de cierres en el arco vestibular : 1, por acodamiento del arco; 2, por
espolón soldado ; 3, por resorte en forma de V; 4, resorte simple . B, colocación de ligaduras en
el arco vestibular . (lzard)
Fig. 23-6. Colocación correcta de los tubos vesti-

bulares. 1, deben ser horizontales, de tal forma, que
al introducir los alambres se crucen en el mismo
plano 3 o 4 cm por delante de la línea media; 2, el
alambre no debe tocar la superficie vestibular de los
bicúspides o primeros molares temporales; 3, colo-
cación correcta del arco en sentido vertical
bles de los dientes en sentido vertical; para verificar que el arco sigue un
mismo plano horizontal puede colocarse sobre una superficie lisa (por ejem-
plo, un vidrio de preparar cementos); esta precaución debe aplicarse a todos
los arcos vestibulares, bien sean en alambres gruesos o delgados.
Ligaduras. En el arco vestibular liso se utilizan las ligaduras para unir el

arco directamente a los dientes; el alambre de ligaduras es de acero inoxida-
ble de un diámetro de 0,010 de pulgada; elementos necesarios para colocar
las ligaduras son los alicates de How (110) para hacer el entorchado, el alica-
te 150 de Angle para cortar los extremos y un empacador de amalgama para
doblar las ligaduras por debajo del arco para no lesionar los tejidos blandos
de las mejillas o de los labios (fig. 23-5 B).
El alambre de la ligadura debe pasar por el intersticio dentario, por enci-
ma del arco vestibular, y contornear la cara lingual para salir hacia el vestíbu-
lo por debajo del arco.
En muchas ocasiones, las ligaduras deben emplearse para estabilizar el arco
en la arcada dentaria; pueden ser útiles para corregir linguogresiones de los
dientes y para obtener un movimiento vestibular por deformación, que se
origina en el arco al ligar el diente.
Resortes auxiliares. Existen muchas formas y tipos de resortes auxiliares,

pero los más usuales son (fig. 23-3): resortes en forma de U, empleados para
movimientos en sentido mesiodistal; resortes linguales; resortes en forma de
espolón, perpendiculares al arco, y resortes cuyos dos extremos van soldados
al arco generalmente en la región anterior, en forma de espolón, y que sirven
para el movimiento lingual de los incisivos.
EMPLEO DEL ARCO VESTIBULAR. El arco vestibular puede obrar como pa-
trón confeccionándolo en forma de arco ideal y sirve de control para las fuer-
zas ejercidas desde la parte interna de las arcadas por el arco lingual.
Como fuente de anclaje, tocando todos los dientes que sea posible, pro-
porciona un anclaje estable y permite el empleo de anillos de caucho inter-
maxilares (fig. 23-7).
El arco vestibular puede actuar por deformación horizontal del arco en su
conjunto ; como el arco tiene una curva determinada es fácil aumentar o dis-
432 ORTODONCIA
Fig. 23 -7. Aparatos de arco vestibular superior e inferior

con cauchos intermaxilares de clase III
minuir esta curvatura, para llevar los dientes hacia la parte vestibular o, al
contrario, hacia la parte lingual del arco dentario (fig. 23-8).
Puede servir como base en la cual se pueden soldar diferentes tipos de
resortes auxiliares; en este caso, se construye en forma pasiva el arco princi-
pal y actúa por medio de los resortes soldados de acuerdo con los requeri-
mientos de cada caso particular.
Cuando hay que corregir egresiones de los incisivos se sueldan resortes
perpendiculares al arco principal cuyo extremo abraza el borde incisal; el arco
Fig. 23-8. Utilización del arco vestibular en la corrección de una linguoclusión de superiores
izquierdos en una niña de 5 años. A, antes del tratamiento; B y C, arco liso vestibular con ban-
das en el canino, primero y segundo molares superiores izquierdos, para colocar ligaduras que
lleven dichos dientes hacia la parte vestibular; D, después del tratamiento, corrección de la lin-
guoclusión de los superiores izquierdos
Fig. 23 -9. Paralabios (lip bumper). (Dentaurum)
se activa, doblándolo hacia la parte gingival, y la fuerza transmitida por medio

de los resortes auxiliares a los bordes incisales de los dientes anteriores pro-
duce un movimiento de ingresión de dichos dientes y, también, un movi-
miento recíproco de egresión de los molares de anclaje, lo cual ayuda a nive-
lar el plano de oclusión.
Cuando se requiere movimiento de egresión de los dientes anteriores se
contornea el arco vestibular, de tal forma, que pase por el borde incisal de
éstos; al ligarlo a los dientes el arco es forzado hacia la parte gingival y, por
la elasticidad del alambre, el arco trata de recuperar su posición inicial produ-
ciendo la egresión de los incisivos. Si no es posible ligar los incisivos será
necesario cementar bandas y se colocarán cauchos intermaxilares de fuerza
vertical entre los arcos vestibulares superior e inferior.
Para el movimiento, en sentido vestibular, de los incisivos, se colocan re-
sortes en espiral entre el cierre del arco y la parte mesial del tubo del molar
de anclaje; se ligan los incisivos al arco vestibular, y la acción del resorte en
espiral, comprimido entre el cierre del arco y el tubo de la banda, al tratar de
recuperar su longitud, llevará a los incisivos hacia vestibular.
El movimiento, en sentido lingual, de los incisivos se logra por medio del
arco vestibular por contacto directo sobre dichos dientes, o con el agregado
de resortes auxiliares, dejando libre el extremo del arco a nivel de los mola-
res de anclaje para poder deslizarse hacia distal (sin topes ni dobleces en forma
de U); el arco se activa por medio de gomas intermaxilares.
Para corregir rotaciones de incisivos es más aconsejable el empleo del apa-
rato de Johnson; para rotaciones de molares el arco vestibular se acoda en su
parte terminal, en sentido contrario al de la rotación del molar de anclaje y
en esta forma se logra su corrección.
El movimiento distal de los molares se efectúa mediante el empleo de
elásticos intermaxilares o por medio de anclaje extraoral. Para este movimien-
to se colocan resortes en espiral entre el cierre del arco y el tubo soldado a
la banda del molar de anclaje.
Paralabios (lip bumper). Es una modificación del arco vestibular liso des-
tinada a aliviar la presión que ejerce el labio inferior hipertónico sobre los
incisivos, inclinándolos hacia lingual. Se puede utilizar a este efecto el arco
vestibular común o, lo que es más frecuente, con una porción acrílica añadi-
da al arco vestibular en la zona correspondiente a los incisivos y caninos (figu-
ra 23-9). De esta manera se separa el labio inferior de las superficies vestibula-
res de los incisivos, con lo que se permite un enderezamiento espontáneo de
434 ORTODONCIA
Fig. 23-10. Electrodos utilizados en el soldador

eléctrico de punto para la técnica de arcos lingua-
les prefabricados. 1, cables para destemplar el alam-
bre; 2, electrodos afrontados por sus extremos pos-
teriores en forma de ranura para soldar resortes
1 auxiliares; 3, electrodos corrientes, afrontados por
sus extremos en punta, para soldar los tubos a las
bandas
éstos hacia la parte vestibular o ayudados por otros dispositivos. También se

utiliza el iip bumper para conseguir mayor espacio para las zonas laterales (es-
pacio de deriva) y facilitar la ubicación de caninos y premolares en los
casos en que la relación de volumen oseodentario no sea muy marcada.
ARCO LINGUAL DE MERSHON
El arco lingual puede acompañar, como ya dijimos, al arco vestibular liso

formando la técnica labiolingual; puede ser empleado como único aparato y,
por último, también como complemento de cualquiera de las otras técnicas
de arcos vestibulares. Desde su descripción por Mershon ha sufrido muchas
y variadas modificaciones. Se construye en acero inoxidable y puede ser fijo,
soldando el arco a las bandas de los molares de anclaje, o removible sujetán-
dolo a las bandas por medio de cierres especiales. Ejemplo de esta última
modalidad son los arcos linguales prefabricados que ponen a nuestra disposi-
ción las casas comerciales, y que por considerarlos con muchas ventajas en
cuanto a facilidad y rapidez en su construcción, lo mismo que en su aplica-
ción clínica, describiremos a continuación como ejemplo de arcos linguales,
sin pretender que otros métodos de confección de arcos linguales no tengan
también sus indicaciones y ventajas precisas.
CONSTRUCCIÓN. La primera ventaja que ofrece la técnica de arcos lin-

guales prefabricados es que su elaboración es sencilla y rápida porque no se
requiere hacer ninguna soldadura para el perno de anclaje y para el cierre del
arco, y la facilidad con que pueden ser soldados eléctricamente a la banda de
anclaje los tubos linguales prefabricados que complementan esta técnica. Por
la precisión y correcta adaptación que se obtiene usando estos dispositivos,
por lo sencillo y rápido de su elaboración, los hemos venido utilizando en
nuestra práctica, desde hace muchos años, con magníficos resultados.
INSTRUMENTAL Soldador eléctrico de punto, al cual se le puedan adap-

tar los cables con electrodos en sus extremos y el control de pie para el paso
de la corriente eléctrica. Estos electrodos tienen una ranura en la punta para
poder adaptarse al alambre del arco.
Electrodos corrientes terminados en punta para soldar el tubo a la banda,
y en ranuras para soldar resortes auxiliares (fig. 23-10).
Ir-
Fig. 23-11 . Arcos y tubos linguales prefabricados
Alicate 139 de Angle y 134 de McKellops para hacer acodamientos y darle

adaptaciones iniciales al arco y para doblar el cierre.
MATERIALES. Los arcos prefabricados que suministran las casas fabrican-

tes son hechos de alambre de Elgiloy amarillo de 0,036 de pulgada, con aco-
damientos para formar los pernos de anclaje. Vienen en doce largos diferen-
tes, según la distancia que separa los pernos. Después de los acodamientos el
alambre se hace más delgado en sus extremos para permitir la flexibilidad
del cierre (fig. 23-11). Tubos prefabricados de una luz igual al tamaño de los
pernos de anclaje del arco para permitir su entrada y evitar desplazamientos;
estos tubos, también de acero inoxidable, están provistos de aletas, en donde
se ponen los puntos de soldadura para unirlos a las bandas (fig. 23-11).
TÉCNICA. Colocación de los tubos. Una vez construidas las bandas de los
molares de anclaje , generalmente con material para bandas de 0,180 X 0,006
de pulgada, se les sueldan los tubos en la parte media de la cara lingual y
perpendiculares al borde oclusal.
Impresiones. Se colocan las bandas con el tubo soldado en posición co-

rrecta en la boca, se toma la impresión con alginato, se retiran las bandas, se
derrite un poco de cera en los tubos para evitar que se obturen con yeso al
correr la impresión y por la parte interna, para que puedan ser retiradas del
modelo con facilidad. Se vuelven a colocar las bandas en la impresión y se
corre el modelo en yeso piedra.
Selección del largo del arco. Sobre el modelo, con las bandas de los mo-
lares en posición, se toma la distancia de un tubo a otro, pasando por los
cuellos dentarios, con alambre de ligaduras de latón al cual se le han hecho
acodamientos para entrar en los tubos y a nivel de la parte mesial de la banda
otros que le permitan ir por la parte gingival de la corona de los dientes (figu-
ra 23-12). Se estira el alambre, salvo los acodamientos que entran en los tu-
bos, y se mide su largo con la regla que viene con los arcos prefabricados,
la cual tiene marcado de uno a doce los diferentes tamaños y nos dará el
436 ORTODONCIA
ARCOS LINGUALES 1 2 3 4 5 6 7 8 9101112

PRE-FABRICADOS
I l.ll L 11L1LlLll ,^l^Llll!Î1 1 1 wi L1 L 11
2 1
Fig. 23-12 . Selección de la longitud del arco
número de arco que corresponda a cada caso , o sea, la distancia que sepa-
ra los pernos.
Contorneado del arco a nivel del anclaje. Seleccionado el arco se le hacen

dos acodamientos a nivel de la parte mesial de la banda de anclaje por medio
del alicate de Angle (figs. 23-13 y 23-14) para permitir que el alambre, que a
la salida del tubo va por la parte oclusal, contornee la arcada a nivel del cue-
llo de los dientes.
Adaptación del arco a los cuellos dentarios . Se introduce un perno en uno

de los tubos y se obliga al otro a entrar en el del lado opuesto . Con los elec-
trodos de cable , separados el uno del otro aproximadamente 1 cm se presio-
na el alambre y se hace pasar la corriente hasta que le dé una coloración rojo
oscuro. Esta operación se repite a lo largo del arco ; al finalizarla estará adap-
tado en forma pasiva a los cuellos dentarios (fig. 23-15).
Cuando existen grandes irregularidades en los arcos, o ausencia de dien-
tes, es preferible adaptar el arco por medio de alicates (fig. 23-16).
Fig. 23- 13. Primer doblez del arco a nivel del Fig. 23-14. Segundo doblez del arco a nivel
anclaje con el alicate 139 de Angle del anclaje con el alicate 139 de Angle
Fig. 23-15. Adaptación del arco lingual por Fig. 23-16. Adaptación del arco con alicates en
medio de los cables con electrodos los casos en que hay pérdida de dientes
Doblez de cierre. Cuando está ya adaptado el arco se procede a doblar

los extremos libres más delgados con el alicate de McKellops (fig. 23-17) en
forma redondeada, de modo que se dirijan nuevamente hacia adelante sobre-
pasando mesialmente el perno que entra en el tubo de anclaje (fig. 23-18).
Agregado de resortes auxiliares. En los casos en que está indicado el em-

pleo de resortes auxiliares con el arco lingual, éstos pueden ser soldados de
las siguientes maneras:
1) Soldadura a la llama. Se marca en el arco el sitio exacto en que se

quiere agregar el resorte; se coloca fundente y soldadura de plata y se llevan
a una llama fina los elementos por soldar, colocando el alambre que va a
formar el resorte en forma perpendicular o paralela al arco; esta operación se
efectúa rápidamente para evitar el destemplamiento de los alambres por el
exceso de calor (fig. 23-19).
2) Soldadura eléctrica. Se ponen los electrodos en el soldador eléctrico
afrontados por los extremos que tienen las ranuras para sostener alambres.
Se coloca el arco en el electrodo inferior y encima, perpendicular al arco, el
alambre que va a formar el recorte, uniéndolo no en el extremo sino dejando
un sobrante para reforzar la soldadura (fig. 23-20). Se da un punto de solda-
Fig. 23-17. Doblez del extremo del arco lin- Fig. 23-18. Cierre terminado. El extremo del
gual con el alicate de McKellops para formar alambre pasa por debajo del tubo del molar de
el cierre anclaje para impedir la salida del arco
438 ORTODONCIA
Fig. 23-19 . Agregado de resorte auxiliar al Fig. 23-20 . Agregado de resorte auxiliar al
arco lingual por medio de soldadura a la llama arco lingual por medio de soldadura eléctrica
Fig. 23-21. Agregado de resorte auxiliar al

arco lingual según la técnica del Dr. Frutos
Torres
dura, se enrolla el alambre sobre el arco dándole dos vueltas, se recorta en

ángulo recto en su parte media: este extremo, en ángulo, se dobla sobre el
arco pasando por encima del alambre enrollado del resorte y se fija por medio
de dos puntos de soldadura. De esta forma, el sitio en que el resorte sale del
arco no queda afectado por el calor producido por la soldadura eléctrica, pues-
to que ésta se hizo antes de enrollar el resorte sobre el arco y en el extremo
acodado en ángulo recto. La forma del resorte se hace según los requeri-
mientos del caso particular.
3) Técnica de soldadura protegida, por el Dr. Frutos Torres. Merece co-
nocerse la técnica ideada por el Dr. Frutos Torres para el agregado de resor-
tes auxiliares, por ser de gran utilidad en la práctica: a un pedazo de material
de bandas se le suelda perpendicularmente el alambre del resorte y junto a
éste, en forma paralela el arco. Se recorta uno de los extremos del material
de bandas y el otro se dobla sobre los dos alambres y se sueldan sobre el del
arco. Con este método no se produce destemplamiento de los alambres, pues-
to que nunca se han soldado los dos alambres directamente entre sí, sino
cada uno al material de bandas que sirve de unión y por lo tanto no hay
necesidad de poner mucha intensidad al aparato en el proceso de soldadura
(figs. 23-21 y 23-22).
Cierre de Otaño para el arco lingual (fig. 23-23). Por su utilidad práctica
es interesante mencionar la modificación del Dr. Otaño para el cierre de los
Fig. 23 -22. Distintos pasos en la

construcción del resorte auxiliar según
la técnica de soldadura protegida del
Dr. Frutos Torres
(Figs. 23-10 a 23-22. Mayoral, Pedro:

Construcción del aparato de Mershon
con arcos prefabricados-Heraldo Den-
tal, vol. 2, núm. 13: 15-25, 1960)
arcos linguales. Este autor, después de experimentar los distintos sistemas de

cierres para los arcos linguales en oro platinado, introdujo una modificación
consistente en un acodamiento del arco para que siguiera las paredes inter-
nas del tubo vertical de anclaje, formando dos ramas paralelas y prolongan-
do, por distal, hasta que el extremo posterior del cierre quedara en contacto
con el segundo molar. El final del alambre se incurva para que entre en el
tubo en la parte inferior de la U, que forman las dos ramas paralelas que
entran en el tubo, y lograr así un anclaje más seguro. Los detalles del cierre
de Otaño pueden apreciarse en la figura 23-23.
Utilización del arco lingual
El arco lingual puede emplearse conjuntamente con cualquiera de los apa-

ratos de arco vestibular. Construido en forma pasiva constituye un buen medio
de anclaje para estabilizar los molares, bien sea para evitar la mesiogresión en
los casos de extracción o cuando se requiere el empleo de gomas intermaxi-
lares.
La expansión de los dientes posteriores puede realizarse fácilmente con
este aparato: por acción directa del arco principal, al ampliarlo, produce la
inclinación vestibular de las coronas de los molares de anclaje; con el agrega-
do de resortes auxiliares puede obrar en la misma dirección sobre los premo-
lares (fig. 23-24).
El movimiento vestibular, por inclinación de las coronas de los incisivos,
se obtiene abriendo los acodamientos en forma de U del arco lingual situa-
dos por mesial del cierre del arco. De esta forma se va alargando la longitud
del arco que, por estar en contacto con las caras linguales de los incisivos, las
inclina hacia la parte vestibular.
Por medio de resortes auxiliares soldados al arco, especialmente los que
Fig. 23-23. Cierre de Otaño para el arco lingual

440 ORTODONCIA
Fig. 23 - 24. Utilización de los resortes auxiliares

del arco lingual en la corrección de linguogresio-
nes de los premolares superiores (acción de expan-
sión). A , arco lingual superior, con resortes auxi-
liares, en contacto con las superficies palatinas de
los cuatro premolares , en un caso de micrognatis-
mo transversal superior y linguoclusión de poste-
riores superiores; B, durante el tratamiento; C, al
final del tratamiento . Obsérvese la acción de ex-
pansión y la separación del arco lingual de los pre-
molares por el movimiento de éstos hacia la parte
vestibular . Al mismo tiempo se han corregido las
rotaciones de los incisivos con un arco doble de
Johnson
tienen forma de U, se pueden realizar movimientos en sentido mesial o dis-

tal en la región de bicúspides y en los dientes anteriores (fig. 23-25).
Para producir ingresión de los incisivos se construye el arco en tal forma
que presione a dichos dientes a nivel del cíngulo, bien sea directamente con
el arco principal, o por medio de resortes auxiliares . Esta clase de movimien-
to se logra más fácilmente , y sin el peligro de inclinar simultáneamente los in-
cisivos hacia vestibular, con aparatos multibandas que tengan control del arco
dental apical.
La corrección de rotaciones, en los molares de anclaje , es posible me-
diante el aparato lingual, doblando el perno del arco que se introduce en el
tubo soldado a la banda, en sentido inverso a la rotación del molar.
Fig. 23-25. Aparato lingual de Mershon con

resortes auxiliares colocado sobre modelo
Fig. 23 -26. Aparato cuadrihelicoidal (Quadhelix). Derecha, pasivo; izquierda, activación
La técnica vestibulolingual está indicada, en líneas generales, en las denti-

ciones temporal y mixta, en el tratamiento de las anomalías que ya quedaron
enumeradas al hablar del aparato de arco vestibular; en especial, prognatis-
mos y laterognatismos inferiores, linguoclusiones de dientes posteriores y re-
trognatismos inferiores. En estas anomalías aventaja a los aparatos removi-
bles por el mejor control de los desplazamientos que se efectuarán, por la
utilización del aparato ininterrumpidamente (y no en forma discontinua como
los aparatos removibles) y por no interferir en la pronunciación de las pa-
labras.
BARRA PALATINA
Se trata de un arco transpalatino de 0,9 mm que une los molares superio-

res de anclaje siguiendo el contorno del paladar. Lleva una amplia asa en U
en su mitad y se inserta en los molares mediante tubos verticales u horizon-
tales.
Sus indicaciones son similares a las del arco lingual, es decir, puede ac-
tuar como elemento de anclaje o bien provocar una ligera expansión, limita-
da en este caso a la zona molar. La barra palatina de Goshgarian es una mo-
dificación del arco transpalatino con tubos horizontales en los molares. Apar-
te de las indicaciones ya descritas (anclaje, expansión), tiene la ventaja de poder
corregir rotaciones de los molares de anclaje, modificando la orientación de
los dobleces que se insertan en los tubos horizontales. Como el arco lingual,
se puede construir en el modelo, aunque también se suministra prefabricada
en distintos tamaños.
APARATO CUADRIHELICOIDAL DE RICKETTS (QUAD HELIX)
Descripción
Se trata fundamentalmente de un arco palatino de expansión provisto de

cuatro helicoides (fig. 23-26) (dos anteriores y dos posteriores), uno en cada
ángulo, configurándose en forma aproximada de W aunque consta normal-
mente de cinco segmentos, estando diseñado para ejercer fuerzas continuas
controladas.
442 ORTODONCIA
Fig. 23 -27. A, linguogresión y mesiogresión del sector posterior derecho y vestibulogresión del
canino del mismo lado tratados con aparato cuadrihelicoidal y arco vestibular redondo. Se activó
el brazo derecho del quad helix, mientras que el izquierdo se mantuvo pasivo. B, alineación final
de la arcada dentaria superior con ubicación correcta del canino superior derecho
Construcción y diseño
Se construye con alambre 0,036 pudiéndose hacer mediante el método

directo o el indirecto . Ricketts preconiza el método directo que consta de las
siguientes operaciones:
1. Ajustar las bandas molares.
2. Selección del cuadrihelicoidal prefabricado. Ricketts usa cuatro tama-
ños distintos.
3. Marcar los puntos de soldadura palatina en el alambre.
4. Soldar el arco a un molar, controlando en boca el otro.
5. Limpieza y pulido.
6. Activación.
7. Inserción , cementación y ajuste en boca.
Activación
Lógicamente ésta se logrará abriendo o cerrando cada uno de los ángulos

en la proporción más conveniente para cada caso (fig. 23-26); para ello Ric-
ketts recomienda un alicate de tres puntas.
Indicaciones
Son análogas a otros aparatos de expansión (linguoclusiones superiores,
micrognatismos superiores , etc.) (fig. 23-27), presentando la posibilidad espe-
cífica de tratar rotaciones de molares de anclaje. Asimismo, mediante diver-
sas modificaciones, puede usarse para el tratamiento de hábitos perniciosos,
como la interposición lingual , para lo cual se le añaden diversos obstáculos
mecánicos . Este aparato admite también una gran cantidad de variantes, hasta
el punto de poder limitar su acción a las piezas dentarias deseadas. Puede
usarse también en la mandíbula en donde lleva incorporados menor cantidad
de angulaciones y helicoides (bihelix).
APARATO DE JOHNSON
El aparato de Johnson es de los que mejor responden al requerimiento

de fuerzas suaves que la experimentación y la práctica han demostrado ser
las más convenientes, en ortodoncia. A este respecto el aparato de Johnson
ha tenido una influencia benéfica al demostrar las excelentes posibilidades
que tiene la aplicación de fuerzas ligeras, y así vemos, por ejemplo, cómo
hoy en día las técnicas del arco de canto (edgewise) han sufrido variaciones al
ser aplicadas con fuerzas suaves y su empleo es bien diferente a cuando fue-
ron descritas originalmente.
Johnson señala las ventajas de su aparato (cuyo arco está formado por
dos alambres delgados) sobre los aparatos de alambres gruesos, como sigue:
«El alambre fino tiene mayor elasticidad que el grueso. Un alambre fino, sen-
cillo, con suficiente elasticidad para recobrar su forma normal, no ejercería la
cantidad de fuerza requerida para mover los dientes. Se supera esta dificultad
duplicando el alambre fino. Los alambres tenues geminados tienen suficiente
elasticidad para recobrar su forma inicial y mover así, automáticamente, los
dientes a su posición normal en el arco».
Desgraciadamente, no todos los casos pueden tratarse con este aparato,
pues su acción se aplica preferencialmente sobre la región de los incisivos,
pero cuando está indicada su utilización, las fuerzas que ejerce son de las
más suaves y convenientes que podemos emplear.
La acción del aparato de Johnson sobre los dientes posteriores es más
precaria; para esto se necesita construir los tubos de los extremos del arco
muy cortos, que apenas sobresalgan del tubo del molar, y colocar bandas ade-
más de los incisivos, en los bicúspides y caninos; naturalmente, cuanto más
larga es la distancia desde el extremo del tubo hasta la parte donde van a
actuar los finos alambres (10 milésimas de pulgada de diámetro), menor es la
fuerza que puede transmitir; por ello no creemos muy conveniente ni efecti-
va su acción sobre los dientes posteriores.
El aparato se usa conjuntamente con el arco lingual de Mershon cuando
se requieren movimientos en sentido vestibular de las coronas de los bicúspi-
des y molares o para estabilizar los molares de anclaje durante el empleo de
fuerzas intermaxilares.
CONSTRUCCIÓN. Arco. El aparato de Johnson está formado por dos

alambres de 0,010 o 0,011 pulgadas de diámetro; en las partes laterales van in-
troducidos dentro de unos tubos llamados tubos de los extremos del arco, que
en su parte interna tienen la luz necesaria (0,022) para que ajusten dichos alam-
bres y, en la parte externa, su diámetro es de 0,036 pulgadas de diámetro.
El arco se construye en acero inoxidable y, desde luego, los alambres finos
anteriores deben ser en dicho material, pues otro no podría tener ninguna
acción. A los tubos de los extremos con frecuencia hay que soldarles, o vie-
nen ya preparados por las casas comerciales, ganchos para cuando se necesita
colocar fuerza intermaxilar (fig. 23-28).
Para construir el arco se dobla primeramente por la mitad un alambre de
30 cm de largo, de acero inoxidable de 0,010 pulgadas, y se introduce en los
tubos de los extremos; después, la parte más externa de dicho alambre se
dobla varias veces por medio de un alicate o con un dispositivo especial que
444 ORTODONCIA
Fig. 23-28. Elementos constitutivos del aparato de Johnson: 1, bandas de incisivos, de material
de bandas 0,100 X 0,004 de pulgada; 2, bandas de molares, material de bandas de 0,180 X 0,006 de
pulgada; 3, tubo horizontal de luz interna de 0,036; 4, tubos de los extremos del arco de diámetro
interno de 0,022 y externos de ,036; 5, ganchos para colocación de elásticos intermaxilares; 6,
alambre doble de 0,010 o 0,011 de pulgada; 7, bracket original de caja y tapa; 8, tubos de los extre-
mos del arco, sin ganchos
tiene el aparato formador del arco de Johnson (fig. 23-30); estos acodamien-
tos tienen por objeto el poder forzar después los tubos de los extremos sobre
ellos para que queden fijos formando el arco y que los alambres no corran
de un lado a otro.
Después de confeccionar los acodamientos se va ensanchando por medio
de una «morsa» (técnica original), o por medio de otros dispositivos con tor-
nillos, que van separando los tubos de los extremos y van introduciendo den-
tro de ellos los alambres acodados que forman la parte anterior y activa del
arco, hasta que se logra la longitud deseada; para ello se toma la medida de
la parte anterior del arco dentario donde debe actuar la sección del arco doble,
generalmente desde la parte media de la corona de un canino al del lado
opuesto, o desde la parte distal de los caninos cuando éstos han de llevar
bandas.
Bandas. Además del arco, el aparato de Johnson lleva bandas en los cua-
tro incisivos y, a veces, también en los caninos. Estas bandas se construyen
según la técnica general de confección de bandas, con material de 0,100 X 0,004
Fig. 23-29. Bracket original de

Johnson: 1, caja soldada a la
banda, con las paredes divergen-
tes para evitar que la tapa se
salga hacia vestibular; 2, tapa que
se coloca deslizándose sobre la
caja, en sentido mesiodistal, y
sirve para fijar el alambre doble;
3, alambre doble; 4, material de
bandas
A.,
B-----
)2
3
Fig. 23 -30. Construcción del arco de Johnson: 1) Conformador o ensanchador del arco de John-
son. A: Dirección en que se hace girar la palanca del mecanismo de tornillo sin fin para lograr la
separación del fijador mostrada en B; C: Engranaje para doblar los extremos del alambre doble y
acodarlos en la forma que muestra la figura. 2) Tubo de los extremos con gancho. 3) Tubo de
los extremos liso. 4) Alambre doble introducido en los tubos de los extremos con los acoda-
mientos que irán a forzarse dentro de ellos por medio del conformador de arco. 5) Arco de
Johnson terminado
o de 0,100 x 0,003 pulgadas , que es muy estrecho , con el objeto de que sean
más estéticas , tengan mejor ajuste y sean más fáciles de despegar cuando se
deba retirar el aparato de la boca.
Las bandas de los molares de anclaje pueden ser de 0,180 X 0,006 o de
0,180 X 0,005 pulgadas y se colocan sobre los primeros molares permanentes
o sobre los segundos molares temporales.
Brackets. El bracket original de Johnson está formado por una caja con
su tapa (fig. 23-29); la caja va soldada a la banda y es abierta en la parte
exterior para introducir los dos alambres del arco, sus paredes son divergen-
tes para que al colocar sobre ella la tapa ésta no se salga . Al ajustar la tapa,
haciéndola deslizar en sentido mesiodistal sobre la caja, aprisiona el alambre
doble e impide que se salga del bracket.
Para colocar y retirar con facilidad las tapas del bracket Johnson ideó dos
alicates especiales , que se adaptan perfectamente a ellas y simplifican el ma-
nejo de estos dispositivos de tamaño tan pequeño (fig. 23-32).
Además del bracket original de caja y tapa, las casas comerciales de ar-
tículos de ortodoncia fabrican otros tipos de bracket para emplear con el arco
de Johnson, como son el twin-tie bracket y el Ford-lock. El twin-tie bracket
(fig. 23-31) va soldado a la banda, tiene una ranura central de 0,22 pulgadas
de altura para alojar el alambre doble y dos prolongaciones en forma de ale-
tas (una superior y otra inferior) que, al soldar el bracket a la banda, forman
dos tubitos por los cuales se introduce el alambre de ligaduras para impedir
la salida del arco. El twin-tie bracket, en sentido mesiodistal , se presenta en
dos tamaños diferentes : el de 0,075 para las bandas de los laterales superio-
res, los cuatro incisivos superiores y los caninos , y el de 0,110 (más largo)
únicamente para las bandas de los centrales superiores . La fijación del arco
se hace por medio de alambres de ligaduras (0,010 pulgadas ) cuando se em-
plea este tipo de bracket.
El bracket Ford-lock es circular y está compuesto de dos secciones: la ex-
446 ORTODONCIA
A B
Fig. 23 -31. Diferentes tipos de brackets para la téc-

nica de Johnson: 1, Fordlock: A, ranura interna co-
locada horizontalmente para permitir la entrada del
alambre doble; B, la ranura interna se hace girar para
fijar el alambre doble; 2, Twin tie bracket; los alam-
bres del arco se fijan por medio de ligaduras
terna, fija, y la interna, movible, con una ranura para permitir la entrada del
alambre doble y que luego, por medio de un instrumento especial, se hace
girar para mover la ranura, en tal forma que quede vertical y no permita el
desplazamiento del arco geminado (fig. 23-31).
Tubos. Las bandas de los molares de anclaje llevan tubos vestibulares

horizontales de una luz interna de 0,036 pulgadas de diámetro para permitir
la entrada de los tubos de los extremos del arco, que son de un diámetro
externo de 0,036 pulgadas.
INDICACIONES Y MODO DE ACCIÓN. El aparato de Johnson actúa, espe-

cialmente, sobre el arco dental coronario, y aun cuando también puede pro-
ducir desplazamientos apicales, especialmente en sentido vertical (corrección
de ingresiones y egresiones de los incisivos), no es un aparato con control
del arco dental apical. A este respecto dice Moyers: «Para efectuar movimien-
tos totales (bodily movements) de algunos dientes con este aparato, por ejem-
plo, el de caninos y primeros molares, he experimentado cierta dificultad».'
Por tanto, en casos de extracción terapéutica de los primeros bicúspides no
estará indicado su empleo, a menos que los ápices de los caninos se encuen-
tren en buena posición y sólo se requiera movimiento distal de la corona; en
otras palabras, cuando no se necesite movimiento total coronario y apical de
estos dientes.
Weber, de acuerdo con lo que acabamos de exponer, ha modificado el
aparato de Johnson para los casos de extracción, usando arcos seccionales
compuestos por los tubos de los extremos en cuyo interior se aloja un arco
cinta en vez de los dos alambres redondos delgados. Este es otro ejemplo
más de la manera como se entremezclan las distintas técnicas mecánicas según
los requerimientos del tratamiento y de los objetivos finales del mismo. En
nuestro criterio, es preferible el uso de otros dispositivos distintos al aparato
de Johnson (arco de canto, fuerzas ligeras diferenciales, etc.) en los casos en
que hay que recurrir a la extracción terapéutica.
1 MOYERS, ROBERT E., Handbook of Orthodontics, pág. 419.

Fig. 23 -32. Alicates especiales de Johnson

para colocar y retirar las tapas del bracket
Sobre los dientes anteriores ejerce su acción en forma excelente, cuando

el tubo de los extremos puede llegar hasta la parte distal o media de la coro-
na del canino; esto naturalmente limita su aplicación a los casos de anoma-
lías de los dientes anteriores, o a los casos que no necesiten extracción den-
taria, como ya anotamos.
La acción del aparato de Johnson es casi automática, porque al colocar el
arco en los tubos de las bandas de los molares de anclaje la parte anterior
del arco queda formando un arco dentario normal, y al colocar los alambres
dentro de los brackets, mueven los dientes a la posición deseada (fig. 23-28).
Cuando los dientes están muy separados del arco no se puede colocar éste,
desde el principio, dentro de los brackets y se ligará a distancia, para ir ten-
sionando las ligaduras periódicamente hasta que el diente esté suficientemen-
te próximo al arco para introducirlo en el bracket. Naturalmente que un arco
formado por alambres tan finos se deforma con cierta facilidad y ésta es otra
de las ventajas para impedir fuerzas exageradas; al deformarse se hace nece-
sario cambiarlo y así, durante el tratamiento, hay que construir generalmente
varios arcos hasta que los dientes lleguen a la posición deseada.
El tratamiento, por medio del aparato de Johnson, si se realizara en todos
los casos, produciría muy frecuentemente prognatismo alveolar superior e in-
ferior, por la tendencia a desviar los incisivos hacia adelante; por ello, hay
que controlarlo y limitarlo a los casos en que, por no necesitar extracción, se
Fig. 23-33. Aparato de arco doble de Johnson. A, vista frontal; B, vista lateral; arco superior
con ganchos para gomas intermaxilares. Brackets Twin Ile channel para sujetar el arco por medio
de ligaduras
448 ORTODONCIA
Fig. 23-34 . A, arco de Johnson superior, con resortes en espiral , sobre los tubos de los extre-
mos para llevar hacia vestibular el incisivo central superior derecho y corregir la linguoclusión
de este diente ; B, el aparato superior está retirado . Nótese la corrección de la linguoclusión del
incisivo central superior derecho; arco inferior de Johnson con ganchos para fuerza intermaxilar
de clase 111
pueden corregir las anomalías dentarias sin peligro de producir vestibulover-

siones de los incisivos.
ACCIÓN EN SENTIDO VERTICAL. Corrección de ingresiones de los incisivos.

Para la corrección de ingresiones de incisivos en casos de hipoclusión el arco
debe pasar en la región anterior cerca del borde incisal de los dientes ; al for-
zar el alambre doble hasta los brackets va produciendo el movimiento de egre-
sión de los incisivos por la elasticidad del alambre que trata de recuperar su
posición inicial.
Es importante la situación de los tubos de las bandas de los molares de
anclaje a fin de que, al introducir en ellas el arco, éste quede situado a la
altura requerida en la región anterior , o sea, a la que deben llegar los dientes
al finalizar el tratamiento. Para complementar la acción elástica del arco se
pueden emplear simultáneamente gomas intermaxilares colocadas en forma
vertical, lo cual reduce el tiempo de corrección de la hipoclusión de los inci-
sivos (fig. 23-35).
Fig. 23 -35. Acción del arco en sentido vertical para la corrección de ingresiones de los incisivos
Fig. 23-36. Acción del arco en sentido vertical para la corrección de egresiones de los incisivos
Corrección de egresiones de los incisivos. Para la corrección de egresiones

de incisivos, en casos de hiperoclusión, el aparato de Johnson actúa en senti-
do inverso al descrito para el tratamiento de la hipoclusión: o sea, que el
arco debe pasar en la región anterior antes de introducirlo en los brackets,
cerca del cuello de los dientes. Por tanto, también se debe tener cuidado de
soldar los tubos de las bandas, para que el arco introducido en ellos pase a la
altura deseada a nivel de los incisivos. (La ubicación exacta del arco doble
antes de ligarlo dependerá del grado de la anomalía en cada caso particular)
(fig. 23-36).
ACCIÓN EN SENTIDO ANTEROPOSTERIOR. Movimiento vestibular de los inci-

sivos (fig. 23- 39). El movimiento vestibular de los incisivos puede lograrse fá-
cilmente con el aparato de Johnson, de la siguiente forma: se coloca en cada
Fig. 23 -37. Acción del arco en sentido anteroposterior: aparato superior con resorte en espiral
para movimiento vestibular de los incisivos; aparato inferior, con ganchos para gomas intermaxi-
lares de clase III, para el movimiento lingual de los incisivos
450 ORTODONCIA
B
D
C
Fig. 23 -38. Acción del resorte en espiral de 0,009 X 0,036. A, longitud original del resorte; B,
reducción de la longitud del resorte al quedar comprimido entre el tubo de anclaje y la muesca
hecha al tubo del extremo del arco, en C; D, dirección de la fuerza
uno de los tubos de los extremos del arco una sección de resorte en espiral de
0,010 por 0,036, el cual se comprime entre el tubo de la banda del molar
de anclaje y una muesca hecha al tubo de los extremos del arco por medio de
un alicate; al tratar de recuperar su longitud el resorte mueve los incisivos
en la dirección deseada, porque en sentido distal encuentra la resistencia de
los molares.
Movimiento lingual de incisivos (figs. 23-37, 23-38). Para el movimiento

en sentido lingual de los incisivos se emplean los tubos terminales del arco,
con ganchos para permitir la colocación de elásticos de fuerza intermaxilar.
Cuando se trata de mover los incisivos inferiores hacia lingual, el arco de
Johnson inferior lleva los ganchos soldados a nivel de los caninos, y la goma
se coloca desde dicho gancho a la parte distal del tubo del molar de anclaje
del aparato superior, o sea, elásticos de clase III; en el maxilar superior se
refuerza el anclaje de los molares con el arco lingual o con una placa estabili-
zadora para evitar la mesiogresión de esos dientes; con la fuerza de los elásti-
cos los tubos terminales del arco inferior se deslizan hacia distal a través del
tubo del molar de anclaje y, en esa forma, la acción es transmitida directa-
mente a los incisivos inferiores, que están sujetos al alambre geminado por
medio de los brackets, y se logra un movimiento en sentido lingual (fig. 23-37).
En la corrección de vestibuloversiones de los incisivos superiores la me-
cánica es la misma, pero con los ganchos soldados en el arco superior, a nivel
de los caninos, para colocar elásticos, que irán al extremo distal del arco infe-
rior por detrás del tubo del molar de anclaje (fuerza intermaxilar de clase II).
Fig. 23-39. Acción del arco en sentido vestibular por la elasticidad del alambre doble
Fig. 23 -40. Corrección de un diastema medio

superior y rotaciones mesiolinguales y distover-
siones de los incisivos centrales superiores con
el aparato de arco doble de Johnson. A, antes
del tratamiento; B, durante el tratamiento; C,
después del tratamiento
El anclaje inferior se refuerza con un arco lingual o con una placa movible
estabilizadora. En esta forma se puede corregir fácilmente el prognatismo al-
veolar superior cuando no hay macrodoncia, existen espacios entre los incisi-
vos y la oclusión de caninos, premolares y molares es normal (clase l). Cuan-
do hay mesiogresión de posteriores superiores y retrognatismo inferior (cla-
se II) se recomienda el agregado de resortes en espiral en el arco superior,
comprimiéndolos entre el extremo mesial del tubo del molar de anclaje y una
muesca hecha al tubo del extremo, de la misma forma que se emplea para
corregir la linguoversión de incisivos, que ya dejamos descrita; en este caso,
la fuerza hacia vestibular del resorte en espiral se contrarresta por la presión
de los elásticos, los cuales obligarán al resorte a actuar en sentido distal, mo-
viendo en esa dirección los molares; simultáneamente, los elásticos engan-
chados en los tubos de los molares inferiores impulsarán todo el arco mandi-
bular hacia adelante. Esta técnica se basa, pues, en el tratamiento clásico de
la clase II de Angle con los inconvenientes suficientemente conocidos: reci-
diva en el retrognatismo inferior por imposibilidad de mantener en la nueva
posición mesial toda la mandíbula y dificultad de mover distalmente los mo-
lares superiores por la presencia de los folículos de los segundos y terceros
molares. Puede constituir una ayuda en el tratamiento, en la dentición mixta,
de la misma forma en que actúan los aparatos craneomaxilares ejerciendo
presión contra los molares superiores y evitando así su movimiento mesial
normal, mientras se deja que la mandíbula alcance todo su potencial de cre-
cimiento.
ACCIÓN EN SENTIDO TRANSVERSAL. Cuando sea necesario realizar movi-

mientos en sentido transversal, a nivel de los sectores laterales de los arcos
452 ORTODONCIA
Fig. 23-41 . Utilización del aparato de arco

doble de Johnson en la corrección de anoma-
lías de dirección de los dientes y de la oclu-
sión. Linguoclusión del incisivo central supe-
rior derecho. A, antes del tratamiento; B, du-
rante el tratamiento. El arco superior está
provisto de resortes en espiral para el movi-
miento anterior de los incisivos; C, después del
tratamiento. (Caso tratado en la Clínica de la
Facultad de Odontología de la Universidad Ja-
veriana, Bogotá)
dentarios , se empleará el aparato de Johnson, conjuntamente con el arco lin-

gual de Mershon , el cual puede realizar estos movimientos en la forma des-
crita en la técnica labiolingual.
Hasta aquí hemos resumido , en forma breve, algunos de los principales
movimientos que se pueden conseguir con esta técnica, pero claro está que
sus posibilidades de acción son muchas más (figs. 23-40 y 23-41).
El caso clínico de las figuras 23-42 a 23-45 es un ejemplo de las anomalías
que se pueden tratar con el aparato de arco doble de Johnson , utilizando las
ventajas de las fuerzas ligeras continuas y durante un corto período de trata-
miento activo.
Paciente de sexo femenino de quince años de edad . Anomalías primiti-
vas: micrognatismo anteroposterior superior, retrognatismo total superior, ma-
crodoncia . Anomalías consecutivas ; linguopresión y linguoclusión de los cua-
tro incisivos superiores (figs. 23-42). Tratamiento : se colocó un aparato de
arco doble de Johnson en la arcada superior, con resortes en espiral sobre
los tubos de los extremos , para llevar hacia vestibular los cuatro incisivos su-
periores. A los cinco meses se había corregido la linguogresión y linguoclu-
sión de los cuatro incisivos superiores . Se tomaron las fotografías de la boca
y de la cara, y radiografías periapicales de los cuatro incisivos superiores para
comprobar la ausencia de reabsorción apical (figs. 23-43 a 23-45). Duración
del tratamiento con arco de Johnson , cinco meses. Para terminar de nivelar
la posición de los caninos superiores, se colocó un arco superior de alambre
redondo, liso de 0,016 pulgadas en lugar del Johnson, durante tres meses.
Duración total del tratamiento , ocho meses. Al terminar se colocó como con-
tención un aparato de Hawley superior . A pesar del gran desplazamiento de
los incisivos superiores hacia la parte vestibular no se presentaron lesiones
Fig. 23 -42. Técnica de arco doble de Johnson.

Paciente de quince años de edad con microg-
natismo anteroposterior superior y linguoclu-
sión de los cuatro incisivos superiores (v. texto).
Fotograbas extraorales (A y B), intraoral (C) y
telerradiografía (D) antes de empezar el trata-
miento
de los tejidos dentarios y peridentarios, gracias a la corta duración del trata-

miento activo y al empleo, a lo largo de él, de fuerzas ligeras continuas.
La corrección de rotaciones y gresiones de los incisivos en la forma casi
automática de acción del arco, que nombramos anteriormente, se logra con
gran efectividad y rapidez. Los movimientos individuales de los dientes ante-
riores, en sentido mesiodistal o distomesial, son posibles de realizar con este
aparato, colocando secciones de resorte en espiral sobre el alambre geminado
entre los brackets de las bandas de los incisivos; el resorte en espiral debe
tener una longitud mayor a la distancia que existe entre los brackets, en que
454 ORTODONCIA
Fig. 23 -43. A, B, C, fotografiar intraorales de

la paciente de la figura 23-42 con el aparato de
Johnson con resortes helicoidales colocado en
la arcada superior
se va a colocar, a fin de que quede comprimido y tenga acción . Como es un

aparato de acción sobre el arco dental coronario , su indicación principal será
en las anomalías de los dientes cuando no se requieren movimientos totales
Fig. 23-44. A, B, fotografias extraorales de la paciente de las figuras anteriores obtenidas des-
pués del tratamiento
Fig. 23 -45. A, B, radiografiar periapicales de la paciente de las figuras 23-42 a 23-44 al terminar
el tratamiento, mostrando la normalidad de los tejidos dentarios y peridentarios, a pesar del gran
desplazamiento de los cuatro incisivos superiores y de la rapidez con que se llevó a cabo el
tratamiento (ocho meses), debido al empleo de fuerzas ligeras y continuas
de la raíz y la corona, como ocurre en los casos de extracción terapéutica, en

los cuales es preferible el uso de aparatos con control del arco dental corona-
rio y radicular.
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24
Aparatos removibles
de acción directa
APARATOS REMOVIBLES ACTIVOS
Entre los aparatos de acción directa, que actúan principalmente sobre el

arco dental coronario , quedan incluidos los aparatos removibles activos y los
aparatos de anclaje extraoral. Los aparatos activos removibles actúan en forma
similar al aparato de arco vestibular y lingual , como lo hizo notar Wylie; el
arco lingual puede realizar, como ya lo vimos, desplazamientos dentarios en
sentido vestibular, tal como lo realizan los aparatos activos removibles por
medio de tornillos o resortes de Coflìn; el arco vestibular, con gomas interma-
xilares, puede hacer tracción y mover los incisivos hacia la parte lingual como
el arco vestibular de un aparato removible ; resortes que se colocan sobre el
arco lingual o vestibular pueden mover los dientes en sentido mesiodistal, mo-
vimiento que también puede obtenerse con placas seccionadas, o con el agre-
gado de resortes a los aparatos removibles . Dichos movimientos serán siem-
pre por inclinación de los dientes; estos aparatos van a tener mayor acción
sobre el arco dentario formado por las coronas de los dientes, pero no van a
tener control sobre los ápices; pueden desplazarse los ápices , pero no pode-
mos saber hacia dónde y, sobre todo, no vamos a poder dirigir el movimien-
to apical . Por tanto , son aparatos que tienen acción preferentemente sobre el
arco dental coronario. Siempre que se empuja un diente en un punto dado,
ya sea con un resorte, con el borde de una placa o con un arco vestibular o
lingual , el elemento activo toca al diente en ese punto y lo inclina . Es nece-
sario emplear bandas y un aparato con arco cuadrangular , o un arco redondo
con dispositivos especiales , para poder controlar en qué sentido se va a des-
plazar la raíz dentaria.
Por las razones anteriores, Wylie anotaba que es mayor la diferencia entre
un aparato de arco de canto y un aparato fijo de arco vestibular y lingual que
la que existe entre el aparato vestibular y lingual y un aparato removible acti-
vo, porque estos dos últimos actúan en una forma similar , a pesar de ser uno
fijo y el otro removible . Ya vimos que el aparato de Johnson, cuando se usa
en combinación con un arco lingual , tiene, a diferencia de los anteriores,
mayor indicación cuando existen rotaciones de los incisivos, por la acción del
458 ORTODONCIA
arco doble fino transmitida a dichos dientes por medio de sus bandas; por lo
demás, en la parte posterior actúa principalmente gracias al arco lingual y,
por tanto, es similar a los aparatos que acabamos de mencionar. En este
mismo grupo incluimos los aparatos de anclaje occipital y cervical, los que,
generalmente, por la presión que ejercen desvían los molares hacia la parte
distal; pero el movimiento que se produce es más bien una inclinación distal,
una distoversión, que una verdadera distogresión, o sea, un movimiento del
diente en su totalidad. Estos aparatos no tienen control del movimiento api-
cal, y es por eso, que decimos que actúan principalmente sobre el arco den-
tal coronario.
Por medio de tomografias se ha podido apreciar el cambio efectuado en
los arcos dentarios como consecuencia de la acción de los aparatos de este
grupo. En las tomografias, tomadas antes del tratamiento, se aprecia la posi-
ción vertical de los procesos alveolares, y en las obtenidas una vez retirados
los aparatos, se observa claramente la inclinación de las coronas de los dien-
tes hacia vestibular, quedando muy prominentes. Este movimiento es el re-
sultante, siempre que se hace la expansión del maxilar, ya sea con arco lin-
gual, ya sea con un aparato removible activo con tornillos palatinos o con
resortes de Coffin. Todos estos aparatos empujan los dientes hacia fuera; no
tienen control sobre los ápices. Son por tanto, como ya dijimos, aparatos con
control principalmente sobre el arco dental coronario, que actúan preferente-
mente por inclinación de los dientes en una u otra dirección.
El segundo grupo comprende los aparatos activos, con control del arco
dental coronario y apical, cuyos representantes son el arco de canto y sus
derivados y las técnicas multibandas con arcos redondos finos que actúan por
medio de fuerzas ligeras. Los describiremos en los capítulos 25 y 26.
Las explicaciones anteriores nos parecen necesarias antes de entrar al es-
tudio de los aparatos removibles puesto que, a veces, existen confusiones sobre
el modo en que actúan en comparación con los aparatos fijos. Desde luego,
el diagnóstico indicará los aparatos adecuados según los requisitos del plan
de tratamiento. Si se tiene una idea clara sobre el modo de acción de los
distintos aparatos se podrán aprovechar mejor sus ventajas. Cuando la co-
rrección puede hacerse con movimientos simples de inclinación de los dien-
tes, los aparatos con control del arco dental coronario estarán indicados, y
cuando es necesario el desplazamiento total de los dientes (especialmente en
los casos de extracción terapéutica), se escogerán los aparatos con control del
arco dental coronario y apical. En la mayoría de los casos, se recurre a una
combinación de los distintos aparatos para obtener mejores resultados. Re-
cordemos siempre que los aparatos de ortodoncia son los medios terapéuti-
cos para la corrección de las anomalías dentomaxilofaciales y deben selec-
cionarse de acuerdo con las necesidades del caso particular y no pretender
que una sola técnica pueda resolver todos los problemas.
Los aparatos removibles activos tienen su principal representante en la
placa de Schwarz, y sus modificaciones, en los aparatos de anclaje extraoral o
craneomaxilares y en el aparato de Crozat. Este último ha sido empleado, en
Estados Unidos, por Crozat y Gore y tiene las mismas indicaciones de las
placas activas, con la diferencia de que no consta de un cuerpo acrílico sino
de un esqueleto de alambre que se sujeta a los dientes por medio de gan-
chos; su soporte está en el arco dentario y no en el paladar. Las placas de
APARATOS REMOVIBLES DE ACCIÓN DIRECTA 459
Schwarz han tenido muchas modificaciones en cuanto a la forma de los gan-

chos de anclaje, resortes activos, colocación de los tornillos de expansión, ex-
tensiones del maxilar inferior, etc., lo cual dificulta la descripción. Por eso
estudiaremos la placa activa, según Schwarz, anotando las modificaciones más
importantes.
Aunque los activadores forman parte de los aparatos activos de acción in-
directa tienen muchas características en común con los demás aparatos re-
movibles, y para facilidad en la exposición, veremos en conjunto las ventajas
y desventajas de los aparatos removibles y los elementos constitutivos de los
mismos.
Ventajas de los aparatos removibles
a) La acción de los aparatos removibles, en sus dos categorías, se efectúa

sobre el diente y tejidos vecinos por medio de las fuerzas intermitentes, o
sea, aquellas que actúan con intervalos más o menos considerables de perío-
dos de reposo. Estos períodos de reposo tienen la ventaja de permitir al para-
dencio un tiempo suficiente para organizarse y efectuar los procesos de os-
teólisis (lado de presión) y osteogénesis (lado de tensión) en una forma menos
precipitada y menos traumática que cuando se emplean las fuerzas continuas
o interrumpidas.
b) El factor de ser removibles da una posibilidad de higiene mayor para
la boca al permitir una limpieza más completa.
c) Como son aparatos susceptibles de romperse y deformarse, el poder
ser retirados por el paciente, sin necesidad de esperar hasta la intervención
del operador, se considera una ventaja sobre otra clase de aparatos que, por
su calidad de fijos requieren espera mientras son retirados para su repara-
ción, ocasionando molestias al paciente y obrando en forma perjudicial sobre
los dientes.
d) El factor estético, de especial importancia para los pacientes adultos
que por sus relaciones sociales prefieren que no sea notoria la aparatología, no
es un inconveniente en los aparatos removibles, puesto que se deben llevar
principalmente en las horas de la noche.
e) En casos en los cuales se hayan perdido los molares de anclaje de los
6 años, hecho que retarda obligatoriamente la aplicación de aparatos fijos,
puede emplearse la aparatología removible, pues dichos molares no son in-
dispensables para esta índole de tratamientos, ya que los molares temporales
o los premolares pueden ser ampliamente aprovechados.
f) En los casos de hipoplasias del esmalte y problemas de malformacio-
nes dentarias (Hutchinson, dientes enanos o en clavija, molares acampana-
dos) que dificultan enormemente la adaptación de batidas ortodóncicas, puede
emplearse la aparatología removible, pues sus medios de anclaje se adaptan
mejor a estas anomalías.
g) Los controles que se realizan, en los tratamientos de ortodoncia, con
aparatología removible, pueden ser mucho más distanciados, con cuatro o
cinco semanas de intervalo, mientras que en los tratamientos con aparatolo-
gía fija estos controles deben ser más frecuentes; lo anterior es de valor espe-
cial para aquellos pacientes que habitan lejos del consultorio del profesional
460 ORTODONCIA
y, al mismo tiempo, le permiten a éste poder tratar un mayor volumen de

pacientes.
h) Otra ventaja de la aparatología removible es la facilidad para la repara-
ción en caso de ruptura, puesto que está confeccionada en su totalidad con
acriles y alambres, que son de fácil reparación.
Desventajas de los aparatos removibles
a) Como son retirados por el mismo paciente es éste, en realidad, quien

viene a determinar la intensiadd horaria al tratamiento; sin su cooperación
directa es obvio que no se avanzará en el tratamiento.
b) Como los aparatos removibles se llevan, por lo general, durante diez a
catorce horas en el día, los tratamientos se prolongan a veces hasta cuatro o
cinco años. Su acción no es continua como en los aparatos fijos.
c) Los movimientos por ellos realizados son limitados; las rotaciones de
molares y premolares son materialmente imposibles de resolver con esta apa-
ratología. Los movimientos verticales (ingresión y egresión) son también más
complicados de realizar que con aparatos fijos.
d) Los movimientos dentarios íntegros o corporales (corona y raíz) no se
pueden conseguir, pues los puntos de apoyo de los auxiliares movibles se
ejercen en las coronas y en los cuellos de los dientes (máxima aproximación
al centro del diente) lo que hace, sobre todo, que se realicen versiones y no
gresiones o movimientos corporales. Esto hay que tenerlo en cuenta, espe-
cialmente, en la retracción de caninos, en casos de exodoncias terapéuticas.
e) Las expansiones que se realizan con la aparatología removible son ex-
pansiones de tipo coronal y no radicular, lo que causa en todos los casos,
con mayor o menor intensidad, una recidiva. La recidiva se debe considerar
normal en una proporción hasta del 70 al 80 %. La expansión del maxilar
superior puede hacerse cuando hay linguoclusión de premolares y molares
superiores y se pueden colocar, por tanto, en relación de oclusión vestibulo-
lingual normal con los inferiores.
J) La fonación se ve impedida, parcial o totalmente, con estos aparatos,
lo que limita su tiempo de aplicación; especialmente cuando el paciente es
adulto.
Elementos constitutivos de los aparatos removibles
Como ya habíamos observado, los elementos que constituyen los apara-

tos removibles son los acrílicos y los alambres, a los cuales se les pueden aña-
dir muchos otros materiales accesorios según las necesidades de los distintos
aparatos. Enumeraremos, a continuación, los principales elementos de los apa-
ratos removibles.
a) Las resinas o acriles pueden ser de curación lenta térmica o de cura-
ción inmediata. Estos últimos tienen la ventaja de ser más rápidos en su con-
fección, pero los primeros presentan la cualidad de ofrecer una mayor resis-
tencia y un mejor brillo y acabado, al mismo tiempo que resultan con menos
porosidad; esta ventaja es muy importante, pues la porosidad en los aparatos
autopolimerizables no permite una limpieza total, dejando abierto el campo a

la proliferación de bacterias, con los consiguientes olor y sabor desagrada-
bles. Con los mejoramientos introducidos en los últimos años, el acril autopo-
limerizable, sin embargo, puede llegar a tener casi las mismas ventajas de los
de curación térmica, siendo mucho más prácticos en su construcción. Es re-
comendable el uso de acriles transparentes, pues los de color (rosado, rojo-
cereza) dificultan la localización de puntos o zonas de isquemia, que pueden
convertirse más tarde en zonas dolorosas para el paciente, mientras que al
ser transparente la resina, basta con insertarla en la boca, marcar con un lápiz
la zona isquémica, retirarla nuevamente y desgastar el acril que esté en con-
tacto con el punto o región afectada; esta operación se dificulta en las placas
de color, pues la única guía que tendremos será la indicación del pequeño
paciente que es, por lo general, muy vaga. Por último, la presentación estéti-
ca es superior en los acriles transparentes. Las resinas autopolimerizables están
especialmente recomendadas en los ajustes necesarios debidos a desgastes y
en las reparaciones menores.
b) Alambres de acero inoxidable de diferentes calibres, siendo los más
utilizados el 0,020, 0,022 y 0,025 para resortes auxiliares, y el 0,028, 0,030 y
0,032 para arcos vestibulares, ganchos de anclaje de Adams, ganchos en ca-
beza de flecha y ganchos de gota o en abrazadera. No sobra recordar aquí
que cuanto más suave sea ejecutada la fuerza ortodóncica sobre un diente,
menos peligro habrá de producir lesiones y reabsorciones radiculares e, in-
clusive, muertes pulpares; para evitar esto debemos utilizar alambres de cali-
bre pequeño: 0,020, 0,022 y 0,025; es frecuente ver cómo algunos profesiona-
les utilizan el calibre 0,036 para movimientos dentarios, alambre que produce
30 y 40 g de presión por centímetro cuadrado; recordemos que más de 20 g
por centímetro producen la interrupción sanguínea tisular. Ahora bien, si nos
vemos en la necesidad de utilizar intensidades mayores a los 20 g, debemos
darle de 8 a 10 horas de descanso al diente en movimiento, estimulándolo
por la masticación, para no producir lesiones irreparables.
c) Cauchos o gomas, son utilizados en algunos aparatos como el modela-
dor dinámico-funcional de Bimler para la región anterior. Son pequeños tubos
de goma que conceden elasticidad a los resortes; sirven también como plano de
mordida en los casos en que se desea corregir la hiperclusión de los inci-
sivos.
d) Puntas de madera de naranjo u olivo, que son empleadas en el activa-
dor de Andresen cuando se requieren movimientos hacia vestibular de dien-
tes anteriores en linguoversión.
e) Gutapercha; en algunos casos, y para movimientos aislados, se utiliza
la gutapercha de mayor poder adhesivo (S. S. White) incluyéndola en algu-
nas partes del activador de Andresen.
f) Tornillos de reajuste. Desde que la teoría de expansión se conoció y se
empezó a practicarla, generalmente por medio del resorte de Coffin, com-
puesto por un alambre, doblado en forma de M, incluido en una placa cuyas
dos mitades se separaban al ajustarlo (fig. 24-1), se estaba buscando un auxi-
liar más estable y cuya expansión fuera paralela, o sea, de igual intensidad en
la zona anterior y en la posterior; surgieron, entonces, tornillos de expansión,
como los de Glenross, Fischer y luego los de Hausser.
El tornillo de Fischer consta de dos cajas, cada una de las cuales contiene
462 ORTODONCIA
Fig. 24 -1. Resorte de expansión de Coffin Fig. 24 -2. Tornillo de expansión de Fischer
guías en espiral para una rosca que se hace girar por intermedio de una llave
o palanca. Esta rosca giratoria tiene cuatro orificios para que una vuelta com-
pleta se divida en cuatro ajustes, con una apertura de 0,16 mm de expansión
en cada vuelta, o sea, en la vuelta completa de 3600 la ranura entre las dos
mitades de la placa se abrirá 0,64 mm (fig. 24-2). Estos tornillos vienen en
dos tamaños: el A y el B; el A, proporciona una apertura de 6,4 mm, y el B,
de 5,4 mm. Los tornillos de expansión se pueden aplicar también para otros
movimientos distintos: movimiento distal del sector posterior, solos o combi-
nados, expansión y movimiento distal y movimiento hacia vestibular del sec-
tor anterior. Existen además los tornillos de expansión, de forma asimétrica,
que constan de dos partes, un tornillo y una charnela de guía.
g) Medios de fijación. Los medios de fijación de los aparatos removibles,
o sea, aquellos auxiliares encargados de la sujeción de la placa a los dientes,
varían enormemente; enunciaremos los más empleados:
1) El conocido gancho en abrazadera, formado por un alambre 0,032 o
0,036, que emerge de la parte mesial del primer molar, contornea este diente
y, al salir hacia la parte vestibular, se acoda para pasar por debajo del ecua-
dor de la corona, para luego volverse paralelo al borde gingival hacia la parte
distal; también se puede hacer el gancho saliendo el alambre por distal y ter-
minando en la parte mesial. Este medio de fijación no es muy estable y, por
tanto, se utiliza en aparatos que no van a soportar grandes fuerzas, como los
retenedores o placas de contención de Hawley, que son aparatos pasivos.
2) El gancho Adams, ideado por este autor inglés, es un alambre que con-
Fig. 24 -4. Gancho en punta de flecha de

Schwarz
tornea el diente escogido con dos acodamientos entrantes en mesial y distal

aprovechando los espacios interdentarios y quedando por debajo del ecuador
coronario (fig. 24-3). Es un medio de anclaje excelente y resiste fuerzas apli-
cadas sobre acodamientos en forma de gancho, e inclusive, la superposición
de tubos. Se utiliza especialmente para anclaje individual, o sea, que no ne-
cesita sino un diente para apoyarse.
3) El gancho en cabeza de flecha es otro buen medio de anclaje (fig. 24-4);
su construcción es más compleja, aunque actualmente las casas comerciales
han producido unos alicates especiales para su confección. Va colocado tam-
bién entre el espacio interdentario contra la papila gingival y por debajo del
ecuador coronario de los dientes vecinos. Se pueden combinar dos o más
ganchos en flecha para tener anclajes que resistan el uso de gomas interma-
xilares hasta de 4 y 5 onzas de presión. Son ganchos activos, ya que con
ellos se pueden realizar movimientos individuales o en masa siendo, al mismo
tiempo, medios de anclaje.
4) Los retenedores o grapas de bola o en gota son muy prácticos y pe-
queños resistiendo también el uso de gomas intermaxilares.
h) Los resortes o elementos de alambre encargados de los movimientos
dentarios y que van incluidos parcialmente dentro de la resina; son también
tan variados que nombraremos solamente los más conocidos:
1) Resortes de protrusión cuya acción es, como su nombre lo indica,
hacer protrusión o vestibuloversión de dientes anteriores, superiores o inferio-
res (fig. 24-5). Pueden ser sencillos para un incisivo o dobles; por lo general,
se usan dobles para central y lateral; sus retenciones en la resina pueden ser
en forma de zigzag, o en acodamiento curvo.
Fig. 24-5. Dos formas de resortes de protrusión para los dientes anteriores, según Schwarz
464 ORTODONCIA
Fig. 24 -6. Utilización de la placa de Schwarz

en la corrección de linguoclusiones de superio-
res posteriores izquierdos por medio del torni-
llo de expansión. A, antes del tratamiento; B,
placa de Schwarz con tornillo de expansión y
ganchos de retención en forma de punta de fle-
cha; C, estado del caso a los seis meses de tra-
tamiento; se ha corregido la linguoclusión de
los superiores izquierdos
2) Resortes en forma de paleta que, por su configuración, tienen una

mayor superficie de contacto con el diente que se va a mover; son utilizados
solamente para un diente y se recomiendan para caninos, premolares y, en
algunos casos, para los molares, pero aumentando su diámetro mesiodistal.
3) Resortes intermedios que pasan por el espacio interdentario y se ado-
san al cuello del diente a mover; tienen una sección, en forma de U, para ser
activados, zona ésta que se deja libre en el acril o resina.
4) Resortes de palanca, descritos por Adams, también para movimientos
mesiales o distales: constan de una sección que se adosa al diente, una vuel-
ta en el alambre para la acción de resorte y una sección, con retenciones,
que va incluida en el acril de la placa.
PLACA DE SCHWARZ
Las placas correctivas de Schwarz constan de un cuerpo acrílico que se

extiende en toda la zona palatina, haciendo contacto con los cuellos de los
diversos dientes, y hacia la parte posterior está recortada en forma cóncava
para no provocar el reflejo de náuseas. Los ganchos de anclaje pueden ser de
cualquiera de los tipos ya descritos, dependiendo de si la placa es pasiva, o
sea, que no va a ejecutar ninguna acción fuera de la contención, en cuyo
caso llevará ganchos en abrazadera, o si es activa, escogiéndose entonces los
ganchos de Adams (uno o varios dependiendo del anclaje requerido), o bien,
los ganchos en flecha. Estos últimos son los originales descritos por Schwarz.
B
G H
Fig. 24-7. Utilización de la placa de Schwarz en la corrección de un caso de linguoclusión de la

arcada superior derecha a partir del incisivo lateral en dentición mixta. A, B, C, antes del trata-
miento. D, E, placa de Schwarz con tornillo de expansión y resorte de protrusión para corregir la
linguogresión del incisivo lateral superior derecho. Los ganchos elevan la oclusión y favorecen
así la corrección de la linguoclusión derecha por medio del tornillo. F, G, H, caso terminado: se
ha corregido la linguoclusión superior derecha y los caninos y premolares han hecho erupción
colocándose en oclusión normal
466 ORTODONCIA
Acción principal de la placa activa de Schwarz
a) Movimiento en sentido vestibular. Se realiza por medio de los resortes

de protrusión en la zona anterior, o los resortes en paleta para los dientes
posteriores. Estos movimientos se pueden conseguir, también, por medio de
los tornillos de expansión cuando se desea realizar la expansión de todo un
sector, y usando el tornillo en dirección anteroposterior se consigue la vesti-
buloversión de los dientes anteriores (figs. 24-6 y 24-7).
b) Movimientos en sentido lingual. Para los dientes anteriores se pueden
realizar mediante el arco vestibular de Hawley, y para los posteriores, con
resortes para corregir vestibuloversiones de estos dientes. El movimiento lin-
gual, en caso de macrognatismo transversal, puede conseguirse también in-
sertando una placa con tornillo abierto, e ir cerrándolo una vuelta en cada
sesión.
c) Los movimientos, en sentido mesial o distal, de caninos y premolares
se pueden hacer por medio de resortes intermedios, los que tendrán coloca-
da la U hacia mesial para los movimientos mesiales y, viceversa, para los mo-
vimientos distales. Estos movimientos pueden llevarse a cabo también con
tornillos. Se utilizan especialmente para el movimiento distal de molares. El
molar llevará un gancho de abrazadera por mesial, o un gancho Adams, que
en este caso es aún más efectivo.
d) Los movimientos de rotación se limitan a los incisivos y, en ocasiones,
a los caninos, pues por la convexidad de las caras linguales de premolares y
molares no se pueden aplicar fuerzas efectivas. Se realizan con dos fuerzas
proporcionadas por un resorte de protrusión, o de paleta, en contacto con el
ángulo en rotación, por la parte lingual, y un ajuste hecho en el arco vestibu-
lar sobre el ángulo opuesto.
e) Los movimientos de ingresión y egresión son muy limitados. Los se-
gundos se pueden estimular por levantamientos de mordida para facilitar la
erupción secundaria, agregándole a la placa un plano de mordida en la región
incisal, para que los incisivos inferiores ocluyan contra la placa, y los bicúspi-
des y molares queden separados y puedan continuar su erupción, mejorán-
dose la hiperoclusión de los dientes anteriores.
Los primeros se tratarán por medio de espolones incisales que se limiten
a la zona incisiva.
PLACAS DE ORTODONCIA SELECTIVAS DE CAROL
Entre las placas hendidas debemos mencionar los placas selectivas de Carol,
basadas en los principios de funcionamiento de las de Schwarz, pero en las
cuales los tornillos son remplazados por resortes de expansión centrales, uno
anterior y otro posterior, de un diámetro menor al alambre usado en el re-
sorte de Coffin, pero suficientes para efectuar expansiones ligeras o en denti-
ción temporal (fig. 24-8). Carol fundamenta las ventajas de las placas selec-
tivas en la experiencia clínica, que demuestra: 1) Que en gran número de tra-
tamientos en edades comprendidas entre los 6 y 9 años y debido al favorable
potencial de crecimiento, los resortes selectivos permiten realizar movimien-
tos ortodóncicos muy superiores a los obtenidos con fuerzas dosificadas (tor-
Fig. 24 -8. Placas selectivas de Carol. A, placa de expansión selectiva simétrica, superior e infe-
rior (esquema); B, placa de expansión selectiva asimétrica, superior e inferior (esquema)
nillos), o sea, que es la naturaleza del paciente la que limita la acción del
aparato y no el aparato el que limita la acción de la naturaleza. 2) La falta de
selectividad del tornillo, cuando en la mayoría de los casos el micrognatismo
transversal es más marcado en la parte anterior, por lo que se hace necesario
realizar una expansión selectiva difícil de cumplir por el tornillo de expan-
sión.
Tomando en consideración estos hechos, el autor introdujo hace 22 años
una serie de acoplamientos de elementos ya conocidos, pero agrupados de una
forma original que permite realizar la mayoría de movimientos ortodónci-
cos de acuerdo con las ideas expuestas anteriormente. La forma de los re-
sortes de Carol es básicamente la de un pequeño resorte de Coffin, con sus
dos ramas dobladas en sentido inverso. Cuando la acción de estos resortes
no es suficiente, se añade un arco lingual más grueso incluido en el acril de
la placa. Los resortes de Carol se cambian de posición, lo mismo que los
tornillos, para lograr los distintos movimientos.
Estas placas tienen indicación especial para el tratamiento precoz, esto es,
expansiones selectivas simétricas superior e inferior, expansiones selectivas
asimétricas superior e inferior y dilataciones selectivas superior e inferior. En
el capítulo 27 describiremos la aplicación funcional de las placas ortodóncicas
selectivas de Carol. Otras modificaciones son las placas de Planas, que tienen
superficies de levantamiento de mordida que proporcionan un mejor desliza-
miento de la mandíbula y favorecen el crecimiento de ésta al eliminar todas
las interferencias cuspídeas. El equiplán de Planas tiene la misma finalidad
de eliminar obstáculos al desarrollo normal del maxilar inferior. La placa de
Hawley puede utilizarse también como aparato activo.
Por medio del arco vestibular, cerrando las U o deformándolo en los si-
tios en que se desee que ejerza presión, se puede obtener movimiento de los
468 ORTODONCIA
incisivos hacia la parte lingual . A la placa de Hawley se le puede agregar un

plano inclinado para obligar a los incisivos inferiores a inclinarse hacia vesti-
bular y, con un plano de mordida retroincisivo, será un buen medio en el
tratamiento de la hiperoclusión de dientes anteriores , tal como lo describi-
mos en la placa de Schwarz.
Las placas activas tienen su principal aplicación en la dentición temporal
y en la dentición mixta, lo mismo que los demás aparatos con control del
arco dental coronario, siendo muy útiles en la corrección de linguoclusiones
de dientes superiores y en los laterognatismos inferiores para restablecer la
oclusión normal de los dientes superiores con los de la mandíbula. Las ano-
malías de volumen de los dientes permanentes que obligan , en una gran pro-
porción de casos, a la extracción de unidades dentarias no se aprecian en las
denticiones temporal y mixta, puesto que los dientes definitivos no han com-
pletado su erupción ; no puede, pues, resolverse un problema que aún no
existe. En la dentición temporal y en la primera etapa de la dentición mixta
las anomalías primitivas que se presentan más frecuentemente son las de po-
sición ; desviación de la mandíbula hacia atrás, en muchas ocasiones, hacia
adelante, con menos frecuencia , o hacia uno u otro lado; posición de los dien-
tes que, como consecuencia de un retrognatismo inferior, pueden estar en dis-
toclusión ; posición de los dientes entre sí , ya sea linguoclusiones de dientes
superiores , hiperoclusión de incisivos , mesio o distoclusiones de los molares
temporales , condiciones todas que van a conducir a los dientes permanentes
a anomalías de la oclusión. Al estudiar los casos de dentición temporal y mixta
encontramos , por tanto , que la mayor parte de las anomalías primitivas son
anomalías de posición , no de volumen . Son, por tanto, dos problemas distin-
tos que requieren aparatos distintos para su tratamiento . En casos de extrac-
ción tenemos que recurrir a aparatos con control del arco dental coronario y
apical. Pero cuando tenemos que tratar anomalías de posición de maxilares y
dientes en denticiones temporales o mixtas, podemos no sólo no necesitar
aparatos con control del arco apical, sino que pueden estar más indicados
los aparatos que tengan control únicamente sobre el arco dental coronario. En
dentición temporal y mixta estarán indicados, por consiguiente , los aparatos
activos de acción directa , con control del arco dental coronario , y es aquí
donde tienen su mayor aplicación los aparatos removibles activos , como la
placa de Schwarz , los aparatos de anclaje extraoral, y los aparatos activos de
acción indirecta, como el activador de Andresen y sus derivados. Sin embar-
go, cuando en la dentición mixta existan anomalías de volumen bien marca-
das de maxilares y dientes, especialmente macrodoncia y micrognatismo trans-
versal pronunciados, se deberán tratar con extracciones seriadas.
APARATOS DE ANCLAJE EXTRAORAL
Los aparatos de anclaje extraoral o aparatos craneomaxilares se denomi-

nan así por tener su apoyo fuera de la boca, en el cráneo o en la nuca, por
medio de un gorro o de una cinta y su acción en los dientes. Básicamente
están compuestos por un elemento de anclaje (gorro o cinta), medios de unión
(bandas, generalmente en los primeros molares permanentes superiores) y arco
activo, dividido este último en una sección intrabucal y una extrabucal. Por
Fig. 24 -9. Aparato craneomaxilar. A, arco intraoral, con topes de soldadura, para ejercer acción
sobre los extremos mesiales de los tubos de los molares de anclaje; la parte anterior del arco
intraoral está separada de las superficies vestibulares de los incisivos para que la fuerza ejercida
por el elástico cervical, unido al arco extraoral, se transmita a los molares; B, arco intraoral, con
acodamientos en forma de U, en contacto con los extremos mesiales de los tubos de los mola-
res de anclaje
medio de estos aparatos se busca obtener una acción sobre los molares de
anclaje, o sobre los incisivos, para llevarlos hacia lingual. Otro aparato de an-
claje extraoral es el conjunto gorro-mentonera, indicado en el tratamiento del
prognatismo inferior, pero que no tiene acción directa sobre los dientes, sino
que ejerce su fuerza sobre la mandíbula para desplazarla hacia atrás.
Aparatos craneomaxilares
El arco facial consta de dos secciones, una extrabucal, formada por alam-
bres de 0,061, 0,065 o 0,070 de pulgada, que termina en dos ganchos para
conectarlo con la banda elástica cervical u occipital, y otra, intrabucal, que
contornea el arco dentario separada de las caras vestibulares de los dientes y
unida por soldadura en su parte media a la extrabucal, de un diámetro de
0,045 de pulgada. Esta sección intrabucal puede tener, a la altura de la parte
que corresponde al extremo mesial del tubo del molar de anclaje, un tope o
engrosamiento (agregando un alambre corto con soldadura a la llama) que
impida su deslizamiento por el interior de los tubos de los molares de ancla-
je y permitan, por tanto, ejercer presión sobre estos dientes. Estos topes pue-
den ser remplazados por ansas o acodamientos en forma de U (fig. 24-9).
Cuando se desea ejercer la acción del aparato sobre los dientes anteriores no
se harán acodamientos ni topes, para que el extremo del arco se pueda desli-
zar a través de los tubos de los molares de anclaje mientras se están movien-
do los incisivos hacia lingual. Los extremos de los alambres intraorales en-
tran en tubos de 0,050 de pulgada, soldados en la parte vestibular de las ban-
das de los primeros molares.
Según la tensión que se dé a la banda elástica el arco facial se opondrá a
la mesiogresión de molares en los casos de extracción terapéutica de primeros
bicúspides. Para estos casos, una tensión de 8 a 10 onzas por lado, será sufi-
ciente. Si se quiere procurar un movimiento hacia distal de los molares de
anclaje habrá que aumentar la tensión a 12 o 14 onzas por lado, y su uso
deberá ser, como mínimo, de doce a trece horas diarias.
470 ORTODONCIA
Fig. 24 -10. Aparato craneomaxilar con anclaje cervical
Como ya anotamos , el anclaje para el arco facial puede ser de dos tipos:
craneal, por medio de un gorro, y cervical , por medio de una cinta (fig. 24-10).
La elección de uno u otro anclaje depende de la dirección en que se desee
ejercer la fuerza. El anclaje cervical , aunque es más sencillo y práctico, tiene
el inconveniente de que por dirigir la fuerza hacia abajo puede producir elon-
gación (egresión ) de los molares de anclaje. El gorro dirige mejor la fuerza
en sentido de adelante hacia atrás y de abajo hacia arriba.
El arco facial tiene algunas modificaciones , entre las cuales anotaremos
las siguientes . El arco facial, con acción unilateral en el cual la sección ex-
traoral del molar que queremos distalar se halla más retirada de la mejilla y
tiene una longitud mayor que la sección del molar normal. El arco externo
angulado, visto de perfil, produce, como ya vimos , inclinaciones coronales o
radiculares en el molar de anclaje . Las angulaciones más corrientes son de
15° levantadas las secciones externas , o sea, los alambres extraorales, y 15°
hacia abajo . Según la inclinación que se le dé al arco extraoral se producirán
movimientos de inclinación de las coronas de los molares de anclaje.
Otra utilización para este aparato , sobre todo en dentición mixta, es la
aplicación de gomas frontales que obran sobre los incisivos superiores incli-
nándolos hacia la parte lingual y haciéndoles, al mismo tiempo , un movimien-
to de ingresión. El arco interno o intrabucal lleva dos ganchos a la altura de
los caninos, en donde se coloca un elástico que hace presión sobre los incisi-
vos al colocarse el aparato en la boca (fig. 24- 11). Si se añaden bandas con
brackets a los incisivos la sujeción del elástico será más precisa y la acción de
ingresión será más factible . Otra modificación, con el mismo fin de mover
los incisivos hacia la parte lingual, consiste en conectar el arco extraoral di-
rectamente al aparato fijo intrabucal (generalmente el arco de canto) para que
la fuerza del aparato craneomaxilar se transmita a los dientes por intermedio
del aparato fijo (fig. 24-12); por este mismo medio se puede hacer el movi-
Fig. 24 -11. Aparato craneomaxilar con gan-

chos soldados al arco intraoral para la coloca-
ción de una goma frontal que actúe sobre los
incisivos, inclinándolos hacia la parte lingual
miento distal de los caninos en casos de extracción terapéutica. Repetimos,

que cuando la acción del aparato se hace sobre los dientes anteriores no
hay que poner acodamientos o topes en el arco intrabucal. Cuando se desea
que la acción se haga sobre los molares es indispensable el agregado del
tope que ejerza presión sobre el molar de anclaje y, en estos casos, el arco se
deja separado de la parte vestibular de los dientes para que no haga presión
sobre ellos.
Una modificación interesante del anclaje extraoral es la introducida por
Cervera en 1967. Este aparato craneomaxilar es similar a los arcos faciales
semirrígidos; en el arco intrabucal lleva incorporado un plano de mordida en
forma de una pequeña lámina de metal que presiona a los incisivos superio-
res verticalmente al mismo tiempo que levanta la mordida por el contacto
que hacen con ella los incisivos inferiores; también lleva ganchos en el arco
intrabucal para insertar una zona que presione los incisivos superiores hacia
la parte lingual. De esta forma, el aparato de anclaje extraoral de Cervera
Fig. 24-12. Aparato craneomaxilar en combi-

nación con el arco de canto. Los extremos dis-
tales del arco intraoral entran en los tubos sol-
dados al arco rectangular para ejercer presión
hacia atrás sobre los molares de anclaje
472 ORTODONCIA
Fig. 24 -13. Mentonera y casquete para el tratamiento del prognatismo inferior.
actúa como los demás aparatos craneomaxilares, con la ventaja de que facilita
la corrección de la hiperoclusión de los incisivos.
En resumen, la acción del aparato craneomaxilar es la siguiente : se usa,
en conjunto con otras aparatologías para ayudar en la corrección de peque-
ñas vestibuloversiones de incisivos superiores cuando este movimiento es po-
sible (cuando hay diastemas y no hay macrodoncia ). Pero su acción principal
se ejerce sobre los molares , Algunas técnicas utilizan los aparatos de anclaje
extraoral para producir el movimiento distal de los primeros molares , extra-
yendo previamente los segundos molares . También es posible el movimiento
distal de los segundos molares permanentes , por medio de estos aparatos, si
se extraen previamente los folículos de los terceros molares. Cuando hay me-
siogresión de los primeros molares superiores y la radiografía principal demues-
tra que los segundos molares permanentes no están en contacto con los pri-
meros, también está indicado el aparato craneomaxilar para distalar los mola-
res de los seis años.
Parece ser evidente que, en casos distintos a los enunciados en el párrafo
anterior, los aparatos de anclaje extraoral no pueden efectuar movimientos
distales de los arcos dentarios; lo más que se podrá lograr, si la fuerza aplica-
da es muy intensa, será una inclinación de la corona, una distoversión. Por
eso, la mejor indicación de los aparatos craneomaxilares es la de ejercer una
fuerza hacia distal que se oponga a la mesiogresión de los molares en casos
de extracción terapéutica, mientras se mueven hacia distal los caninos, y no
pretender un verdadero movimiento distal , que no es posible por el contac-
to coronario de los molares y por el pequeño espacio de que disponen para
su colocación dentro de la tuberosidad del maxilar. El mismo principio puede
aplicarse en los casos de mesiogresión de los molares superiores en dentición
mixta: la fuerza del aparato extraoral sirve para «contener » los molares supe-
Fig. 24 -14. Mentonera en acril: izquierda: vista externa; derecha: vista interna
riores en su sitio, mientras que el crecimiento del maxilar inferior hace avan-
zar los dientes inferiores y éstos pueden moverse hacia mesial a lo largo del
arco dentario, como consecuencia del movimiento mesial normal. En casos
de crecimiento mandibular favorable puede lograrse éxito con este método,
cambiando la relación de los molares de los seis años de clase II a clase I, pero
esto se logra, insistimos, porque se ha detenido el movimiento mesial normal
de los superiores, dejando libres a los inferiores para que sigan su migración
hacia adelante y permitiendo, al mismo tiempo, que la mandíbula siga su cre-
cimiento normal, y no porque se haya obtenido un verdadero movimiento
distal de los molares superiores. Los resultados del tratamiento por distala-
miento, sea con el aparato que fuere, es temporal, ya que cuando se quiten
los aparatos continuará la migración mesial normal de los dientes, tan clara-
mente descrita por Begg (véanse capítulos 2 y 26).
Aparatos craneomaxilares para el prognatismo inferior
El conjunto terapéutico denominado gorro y mentonera se utiliza en la co-

rrección de: a) prognatismo total inferior, y b) auxiliar en casos de mordida
abierta.
Consta de dos partes: 1) El gorro que puede ser completo, o hecho con
tiras de tela unidas, formando un casquete cefálico (fig. 24-13). Estas tiras son:
a) anteroposterior; b) horizontal circular, y c) transversal. En la parte inferior
de la tira transversal, y a la altura y por delante del tragus auricular, van colo-
cados dos ganchos que sujetan los elásticos que van hacia la segunda parte
del conjunto, o sea, la mentonera. 2) La mentonera puede confeccionarse en
acril, en tela o en aluminio. Para la primera se toma una impresión del men-
tón del paciente, con alginato puesto sobre una servilleta de papel grueso; se
corre luego el modelo y sobre éste se hace un disco acrílico o mentonera
que deberá ir verticalmente desde el surco labiomentoniano hasta el borde
inferior del mentón y, horizontalmente, deberá extenderse hasta el nivel de
las comisuras labiales aproximadamente (fig. 24-14). La mentonera lleva tam-
bién ganchos de sujeción para los elásticos, los cuales deberán ejercer una
fuerza de 12 a 14 onzas y ser usados de diez a doce horas diarias. La mento-
nera acrílica puede confeccionarse con perforaciones, para evitar el calor
474 ORTODONCIA
Fig. 24 -15. Máscara facial (Protractor) vista de frente (A) y de lado (B). Apoyo frontal, mento-
nera y bastidor para sujetar las gomas que harán la tracción hacia adelante del maxilar superior
excesivo y la consiguiente irritación cutánea en el mentón; es importan-

te que vaya forrada, en su interior, en tela o espuma, para evitar esas irrita-
ciones.
Para fabricar la mentonera en tela, procedimiento más sencillo y rápido,
basta tomar un trozo de tela resistente de las dimensiones adecuadas al pa-
ciente, hacerle dos cortes horizontales de la parte externa hacia el centro y
superponer la aleta inferior a la superior, para darle la forma cóncava, que
corresponde a la convexidad del mentón; luego se cose y se le agregan los
ganchos para los elásticos. Las mentoneras en aluminio, vienen ya prepara-
das por las casas comerciales; su uso se ha extendido mucho últimamente
por la rapidez con que son aplicadas, la comodidad para el paciente y su uti-
lidad, tanto en casos de prognatismos inferiores, como en mordidas abiertas.
El objeto del conjunto gorro-mentonera es oponer una fuerza de direc-
ción gnation-silla turca al crecimiento condilar, en cuanto esto sea posible
(dependiendo del patrón morfogenético individual), en los prognatismos tota-
les inferiores. Es una terapéutica, usada desde hace muchos años, con segui-
dores fervientes en algunos casos y con escépticos en otros. Cuando el prog-
natismo inferior no es hereditario y no está, por tanto, acompañado de
macrognatismo del cuerpo o de la rama de la mandíbula, o de ambos, es
decir, cuando únicamente hay anomalía de posición del maxilar inferior acom-
pañada de infra o procondilismo, puede ser tratado con éxito con el uso de
la mentonera si el paciente colabora, o puede emplearse ésta asociada con
aparatos ortodóncicos convencionales.
Fig. 24-16. Tracción anterior ejercida por la

máscara facial. A y B, gomas colocadas desde
la parte distal del aparato intraoral fijo a los
ganchos unidos a la mentonera (C)
Para los casos de mordida abierta anterior (hipoclusión de incisivos) y en

el postoperatorio quirúrgico del prognatismo mandibular, se utiliza este con-
junto durante el período de fijación. La diferencia entre esta aplicación y la
anterior estriba en la colocación de los elásticos, que ya no ejercen una fuer-
za oblicua que se opone a la línea de crecimiento, sino que será vertical del
gnation al ángulo externo del ojo.
Máscara facial o Protractor
Es un dispositivo destinado a la mesialización de molares y, en general,

de todos los dientes de la arcada dentaria superior. Su indicación principal es
en los casos de retrognatismo superior por falta de suficiente desarrollo ante-
roposterior del maxilar. Fue diseñada por Delaire y ha tenido diversas modi-
ficaciones hasta convertirla en la actualidad en un aparato más simplificado
(fig. 24-15).
476 ORTODONCIA
Fig. 24 - 17. Ejemplo de indicación del empleo

de la máscara facial en un caso de prognatis-
mo inferior poco acentuado que no justifica el
tratamiento quirúrgico . A, oclusión borde a
borde del sector incisivo . B y C, máscara facial
colocada en el paciente
La máscara facial está compuesta de dos apoyos extraorales en la frente y

en la mandíbula, en esta última por medio de una mentonera , unidos por un
bastidor rígido provisto de ganchos para sujetar las gomas que harán la trac-
ción hacia adelante del maxilar, y un aparato intraoral anclado a los dientes
superiores . Éste puede ser removible o fijo (figs . 24-16 y 24-17).
El objetivo es desplazar el maxilar superior hacia adelante mediante el em-
pleo de fuerzas ortopédicas muy grandes ( 1000 a 2000 g) desde la parte distal
de los molares y usando el aparato durante 24 horas. Simultáneamente se
trata de impedir el crecimiento de la mandíbula hacia adelante y hacia abajo
mediante la mentonera . Este procedimiento mecánico ocasiona, según varios
estudios, egresión de los dientes posteriores , aumento del valor del plano oclu-
sal y rotación de la mandíbula . Para contrarrestar estos efectos adversos, se
ha sugerido el uso de un vector de fuerza resultante de una combinación de
tracción hacia adelante y hacia abajo que empuje al maxilar sin que se pro-
duzca rotación del tercio medio facial en sentido contrario a las manecillas
del reloj.
No puede darse una explicación suficientemente comprobada del «movi-
miento» o de la «traslación» hacia adelante del maxilar superior. Esto sólo

puede ocurrir por medio de una respuesta en las suturas, lo cual se ha de-
mostrado en animales de experimentación. En el ser humano, la evidencia
clínica sugiere que la resultante más lógica es la mesiogresión de los dientes
de la arcada superior con un cambio consecutivo en la posición del punto A
y que si hay protracción verdadera del maxilar, ésta sólo se conseguiría en
niños en edad temprana, menores de ocho años, y en una extensión muy
limitada. Además, otras investigaciones clínicas realizadas desde los ocho a
los veintitrés meses después del tratamiento con la máscara facial han de-
mostrado una disminución del valor del ángulo SNA obtenido por la pro-
tracción del maxilar, lo mismo que una reducción en la convexidad facial,
por lo que se cuestiona la estabilidad de los resultados a largo plazo de este
tipo de terapéutica mecánica.
BIBLIOGRAFÍA
MÁSCARA FACIAL
DELAIRE , J., La croissance maxillaire, deductions thérapeutiques. Trans . Eur. Orthod . Soc., 81-102,
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Nota. Para la bibliografia de los demás temas, consúltese la correspondiente al capítulo 27.
25
Aparatos activos
de acción directa (I)
con control del arco dental
coronario y apical
ARCO DE CANTO DE ANGLE
El arco de canto, descrito por Angle, en 1925, fue su última y más valiosa
contribución a la mecánica ortodóncica. Es un refinamiento de todos los otros
arcos vestibulares que le precedieron. El mismo Dr. Angle había diseñado
sucesivamente el arco «E», el aparato de perno y tubo (1910) y el arco cinta
(1915), los cuales representaban un avance en la mecanoterapia, puesto que
cada uno agregaba nuevos dispositivos para permitir mejor control de los mo-
vimientos dentarios. Con los primeros, sólo se podían producir inclinaciones
de los dientes; con el arco cinta ya era posible producir, además de los movi-
mientos vestibulolinguales y verticales, movimientos de rotación. Con el arco
de canto se pierde el control de rotación por su bracket, pero se suple con el
uso de anillas y con los brackets especiales para rotaciones provistos de aletas
(quick wing brackets), y se gana el movimiento mesiodistal. Puede afirmarse
que con el bracket de arco de canto y los demás dispositivos de esta técnica
pueden lograrse todos los movimientos necesarios para la corrección de las
anomalías dentarias, por más graves que sean. Es éste el aparato tipo, con
control del arco dental coronario y apical (fig. 25-1).
El arco de canto recibe su nombre del empleo de un alambre rectangular
que, a diferencia del arco cinta, cuya parte más ancha iba colocada en el
mismo plano que el eje mayor del diente, se coloca «de canto» (Aldecoa)
contra la corona del diente. Angle no lo denominó así sino que llamó edgewi-
se al alambre rectangular empleado en su técnica y, desde el principio, reco-
mendó el uso de arcos redondos combinados con los rectangulares; la cos-
tumbre ha hecho que se conozca como edgewise (arco de canto) la técnica
completa (arcos, bandas, accesorios, etc.).
Angle buscaba, con su mecanismo, lograr un «balance»: «El balance es la
ley para el mantenimiento con éxito de la dentadura, que alcanza su desarro-
llo normal en forma natural, y debe ser observada con detalle si se quiere
APARATOS ACTIVOS DE ACCIÓN DIRECTA (1) 479
Fig. 25-1. Evolución de los brackets utilizados por Angle en sus sucesivos aparatos. A, aparato
de perno y tubo (1918). B y C, transformación del aparato de perno y tubo en el aparato de arco
cinta; el perno se separó del arco y el tubo se modificó, eliminándole algunas porciones (1915).
D, E y F, transformación del aparato de arco cinta en aparato de arco de canto; se cambió la
forma del bracket de modo que en éste se pudiera colocar una ligadura en lugar del perno, y el
arco se giró para que entrara «de canto» en la ranura del bracket. (1925) (Kesling)
que el tratamiento de una dentadura "desbalanceada" -maloclusión- tenga

éxito».' Estos detalles son los siguientes, y pueden considerarse como los prin-
cipios fundamentales de la técnica del arco de canto:
1. Establecimiento de contacto proximal normal de los dientes en sus
arcos dentarios, de acuerdo con sus formas y tamaños individuales.
2. Establecimiento de un engranaje normal de las cúspides y planos incli-
nados de los dientes de los dos arcos dentarios.
3. Establecimiento de una posición axial normal de los dientes, lo cual es
esencial para que los dientes queden en balance con los músculos y puedan
sostener normalmente la gran fuerza de la oclusión.
Desde su presentación, por Angle, el arco de canto ha sufrido múltiples y
variadas modificaciones, tanto en el diseño de sus elementos como en los
principios para su uso. De una técnica basada en la conservación de todos
los dientes, como la describió Angle, ha pasado a ser un excelente medio de
tratamiento de anomalías que requieren la extracción dentaria. El arco rec-
tangular, que produce fuerzas muy poderosas, ha sido remplazado en mu-
chas técnicas por los alambres redondos delgados, con acodamientos y do-
bleces que permiten la aplicación de fuerzas más suaves, pero que actúan
por un período más largo; la fuerza interrumpida, característica del arco de
canto original, también ha cedido su lugar a la fuerza continua de las técnicas
con alambres redondos delgados (v. cap. 26). El bracket original también ha
sufrido modificaciones en su tamaño (brackets posteriores) y en su diseño
(brackets dobles o siameses). Todo lo cual hace que sea dificil la explicación
' ANGLE, EDWARD H., The latest and best in Orthodontic mechanism . Dental Cosmos, vol.
70, 1928.
480 ORTODONCIA
Fig. 25 -2. Arco de canto de Angle: 1, arco rectangular de 0,021 X 0,025 o 0,022 x 0,028; 2,
ganchos para colocación de elásticos ; 3, brackets; 4, tubos de anclaje rectangulares ; 5, bandas,
material 0 ,125 X 0, 004; 6, argollas o anillitas ; 7, bandas de molares, material 0,180 x 0,006
del arco de canto en sus características mecánicas . Pero es explicable que se

hayan hecho tantas modificaciones como consecuencia lógica del adelanto de
los conceptos básicos del diagnóstico y del plan de tratamiento , en ortodon-
cia, de acuerdo con la evidencia de la investigación científica de los últimos
años. Y seguramente surgirán nuevos mejoramientos técnicos y mecánicos
que permitan la mejor corrección de las anomalías dentarias en un menor
tiempo de tratamiento y con menos peligros para los tejidos dentarios y
peridentarios.
La técnica de arco de canto en los últimos años ha variado fundamental-
mente, ya que la mayor parte y en ocasiones la totalidad del tratamiento se
realiza con alambres redondos ligeros, haciéndola muy similar a la técnica
de Jarabak . Además, hay una gama casi infinita en la forma de aplicación de
dichos arcos de alambres redondos ligeros, resultando que lo único que tie-
nen en común los ortodoncistas que la utilizan es el empleo del bracket de
arco de canto. Bástenos insistir en la utilización cada vez más extendida
de alambres redondos o cuadrangulares ligeros (técnica bio-progresiva de Ric-
ketts, alambres laminados de Carey, técnica combinada de Fogel y Magill,
etcétera) y en los temores que suscitan las fuerzas grandes, como bien lo han
advertido diversos clínicos (Picard, Carey, Platzer, Stoner, Lindquist y mu-
chos otros). Se saldría de los límites de este libro la descripción de algunas,
ya que no es posible todas, de las técnicas empleadas actualmente bajo la
denominación de «arco de canto », por lo que remitimos a los interesados a
los libros o artículos de revistas de ortodoncia en que se encuentran publi-
cadas.
En el presente capítulo haremos la descripción del arco de canto, en sus
Fig. 25-3. Bracket doble o gemelo
principios y características fundamentales, tales como fueron expuestos por

Angle, ya que es imprescindible conocer dichos principios para poder com-
prender mejor las modificaciones que ha sufrido posteriormente, y estudiare-
mos las técnicas de Tweed y sus variaciones (Bull, Northwest), basadas en la
filosofía de la extracción dentaria para la corrección de gran número de ano-
malías dentofaciales; y en el capítulo siguiente nos ocuparemos de las fuerzas
ligeras continuas, a base de alambres redondos delgados, que han tenido gran
aceptación en los últimos años.
CONSTRUCCIÓN. El arco de canto se compone de los siguientes elemen-

tos (fig. 25-2): Bandas de anclaje de 0,180 X 0,006 en los primeros molares
(o en los segundos molares en algunos casos); brackets de cementado directo
o bandas de 0,125 X 0,004 en todos los demás dientes (bicúspides, caninos e
incisivos); tubos de anclaje rectangulares (0,022 X 0,028) en las bandas mola-
res y brackets de canto en los demás dientes (fig. 25-3); argollas o anillitas,
como auxiliares, para movimientos que no pueden hacerse con el arco direc-
tamente; y el arco formado por un alambre rectangular de distintias dimen-
siones (0,022 X 0,028 o 0,018, 0,021 X 0,025).
BANDAS. Las bandas de anclaje se colocan, generalmente, en los prime-

ros molares y, en algunas ocasiones, en los segundos cuando se requiere un
mayor anclaje. El material empleado es el acero inoxidable en dimensiones
de 0,180 pulgadas de ancho por 0,006 o 0,005 (cuando el punto de contacto
está tan próximo que impide la entrada del material de 0,006 pulgadas de
espesor). El empleo de bandas prefabricadas es el más recomendable o, en
su defecto, se puede emplear la técnica de adaptar bandas de molares, que
dejamos descrita en el capítulo 22. Para los demás dientes, incisivos, caninos
y premolares pueden utilizarse también las bandas prefabricadas, o la técnica
con los alicates de Hawlett, que también explicamos en el mismo capítulo.
Los alicates originales de Angle tienen el mismo principio que los de Haw-
lett, con la diferencia de que en lugar de tener el extremo que hace la trac-
ción en forma redondeada para introducir el material de bandas en forma de
tubo, tienen un tornillo que aprisiona los dos extremos de la banda opuestos
al bracket.
La colocación de las bandas con brackets debe hacerse cuidadosamente
para no causar alineaciones anormales de los dientes. En general, el tercio
482 ORTODONCIA
Fig. 25-4. Colocación correcta de las bandas. El bracket del primer molar inferior se cambiará
al centro de la cara vestibular tan pronto como la oclusión lo permita. (Strang)
medio de la corona es el sitio recomendable para la fijación de la banda, pero

hay excepciones, como los incisivos laterales superiores y los caninos supe-
riores e inferiores, en los cuales, la colocación del bracket, ocasiona egresión
de dichos dientes, por la dimensión más corta en sentido vertical de los late-
rales y por la forma anatómica de los caninos. Lo mismo ocurre, con los
primeros premolares inferiores, por la excesiva inclinación de su cara vesti-
bular hacia lingual desde el borde gingival a la cara oclusal, que determina
que si el bracket se coloca en el tercio medio de la corona la inclinación de
sus paredes no guardará paralelismo con las de los demás brackets; por tanto,
debe colocarse la banda más cercana al borde gingival.
Según Strang, la colocación correcta de las bandas con brackets, es la si-
guiente:
Incisivos centrales superiores: Tercio medio de la corona.

Incisivos centrales y laterales inferiores: Tercio medio de la corona.
Incisivos laterales superiores: 1/64 de pulgada hacia oclusal desde el ter-
cio medio de la corona.
Caninos superiores e inferiores: 1/32 de pulgada hacia oclusal desde el
tercio medio de la corona.
Premolares y molares superiores: El bracket debe quedar en el centro de
la superficie vestibular.
Primeros premolares inferiores: 1/32 de pulgada hacia gingival desde el
tercio medio de la corona.
Segundos premolares y molares inferiores: El bracket debe quedar coloca-
do en el centro de la superficie vestibular.
Cada banda debe ser ajustada exactamente en ángulo recto con el eje
mayor del diente, sin tener en cuenta lo anormal que pueda ser la dirección
de dicho eje (fig. 25-4).
Para saber la localización perfecta de la banda se toma la medida en sen-

tido oclusogingival, desde el borde incisal del diente (en los incisivos), o desde
el extremo de las cúspides (en los dientes posteriores) hasta el borde supe-
rior de la ranura del bracket.
Nos parece muy práctica la tabla de colocación de las bandas con brackets
propuesta por el Dr. George N. Boone, porque facilita la rápida comproba-
ción de la distancia del borde incisal del bracket al borde incisal o superficie
oclusal del diente respectivo. Esta medida se toma en milímetros, con ayuda
de un dentímetro, y tiene una mayor aplicación clínica que la tabla clásica de
Strang que acabamos de mencionar:
Maxilar superior Maxilar inferior
Incisivo central ......................... 4,5 mm 4,0 mm

Incisivo lateral .......................... 4,0 mm 4,0 mm
Canino ................................ 5,0 mm 5,0 mm
Premolares ............................. 4,5 mm 4,5 mm
Molares ............................... 4,4 mm 4,5 mm
Claro está que estas cifras no pueden aplicarse en forma rígida y podrán
variarse según las particularidades de cada caso individual.
Las bandas de anclaje, con los tubos rectangulares, deben colocarse de
manera que los tubos sigan la misma dirección de las ranuras de los brackets
de los demás dientes, esto es, en la mitad de la corona y paralelos a la super-
ficie oclusal, salvo en los casos en que estén tan inclinados que se haga im-
posible la colocación del arco; cuando la mesioversión (o distoversión) del
molar se haya corregido por enderezamiento de éste se cambiará la soldadu-
ra del tubo para que quede en posición normal, paralelo con la superficie
oclusal.
Brackets y tubos. Ya advertimos que el bracket del arco de canto ha su-

frido diversas modificaciones, pero todas se basan en el mismo diseño: una
ranura mediana horizontal destinada a recibir el arco rectangular y dos aletas,
superior e inferior, para colocar el alambre de ligadura que fijará el arco a la
banda. El bracket original mide 50 milésimas de pulgada de ancho y su ranu-
ra tiene 0,022 de pulgada de ancho por 0,028 de pulgada de profundidad. En
los últimos años se han usado brackets con ranuras más estrechas (especial-
mente para ser usados con alambres redondos). El bracket llamado posterior,
pero que puede ser usado también en los incisivos, tiene un ancho de 0,100
de pulgada. Se ha extendido mucho el empleo de brackets dobles o siameses
que permiten una mayor longitud de unión del arco con la banda (fig. 25-3),
y por tanto, un mejor control de los movimientos del diente.
Los tubos de anclaje tienen una dimensión de 0,022 X 0,028 pulgadas para
recibir los extremos del arco rectangular, el cual queda fijado sin necesidad
de la ayuda de ligaduras y permite la estabilidad del arco mientras se colocan
las ligaduras de los brackets. El largo de los tubos de anclaje puede variar
según las necesidades de la técnica, pero es recomendable que esté entre 300
484 ORTODONCIA
Fig. 25-5. Colocación del tubo del molar de anclaje. La flecha Fig. 25 -6. Argolla distal para la
indica la prolongación dista) para la inserción del elástico. corrección de una rotación.
(Thurow) (Angle)
y 375 milésimas de pulgada ; el extremo dista ) del tubo debe quedar separado
de la banda para que puedan insertarse gomas o ligaduras de tracción poste-
rior o de anclaje (fig. 25-5).
Anillas o argollas . Se emplean para ayudar a la corrección de rotaciones

o de todas aquellas anomalías de posición de los dientes que, por su severi-
dad, impiden la colocación del arco dentro del bracket desde el principio del
tratamiento . Se coloca una ligadura desde la anilla (generalmente soldada me-
sial y distal al bracket) hasta el arco y, al deformar éste, va corrigiendo la
anomalía hasta que se pueda colocar el arco en la ranura del bracket (figu-
ra 25-6).
Con los nuevos diseños de los brackets siameses (especialmente el que
está provisto de alas mesial y distal ) se ha sustituido mucho el empleo de las
anillitas, pero éstas siguen siendo un auxiliar de mucha importancia en la téc-
nica del arco de canto y derivadas.
Arcos. En la técnica original del arco de canto se emplean , en primer

término, arcos redondos de 0,016 , 0,018 y 0 ,020 pulgadas, destinados a corre-
gir las anomalías dentarias más exageradas (especialmente las malposiciones
en sentido vertical) y nivelar el arco dentario antes de colocar los arcos rec-
tangulares. La adaptación de los arcos redondos no ofrece dificultades y puede
hacerse con los alicates 139 y con los dedos hasta lograr una curvatura simi-
lar a la del arco dentario . No siempre es indispensable el uso de los tres arcos
redondos y, en muchas ocasiones, puede pasarse del 0,016 o del 0,018 al alam-
bre rectangular. Cuando se ha nivelado el arco y se han corregido las rotacio-
nes y otras anomalías dentarias se pasa al arco rectangular. Generalmente se
dejan los arcos 0,016 o 0 ,018 por unas tres o cuatro semanas y el 0,020, de
cuatro a seis semanas. Angle recomendaba el uso de dos arcos rectangulares:
el 0,021 X 0,025 para corregir prácticamente todas las anomalías , y el 0,022 X
X 0,028 , llamado arco estabilizador, para ser usado como anclaje cuando se
emplea fuerza intermaxilar y como medio para mantener por un tiempo los
resultados obtenidos con los arcos previamente utilizados antes de retirar los
aparatos y colocar las placas de contención.
Según los principios de Angle , el alambre rectangular debe confeccionar-
se siguiendo un tipo normal o «ideal» que debe lograrse, por graves que sean
las anomalías, para permitir que el arco dentario quede en posición anatómi-
ca y fisiológica normal y pueda cumplir sus funciones debidamente . Para cons-
Fig. 25 -7. Arco ideal: A, maxilar superior; B, maxilar inferior
truir el arco ideal deben tenerse en cuenta los siguientes reparos anatómicos
(fig. 25-7): en el arco superior se describe una línea, desde la parte media de
la arcada, que debe incurvarse hacia lingual por el menor espesor vestibulo-
lingual del incisivo lateral, para volver a incurvarse hacia vestibular a nivel de
la corona del canino que, por su mayor volumen, obliga al arco a formar una
convexidad; desde la parte media de la corona del canino hasta la cúspide
mesiovestibular del primer molar el arco sigue recto, y desde aquí forma una
última línea también recta, pero dirigida más hacia lingual hasta la parte dis-
tal del segundo molar. En el arco inferior la forma es la misma, salvo que no
tiene la incurvación hacia lingual de los incisivos laterales, puesto que todos
los incisivos inferiores son iguales en su diámetro vestibulolingual, de modo
que el arco describe una curva continua desde el centro de la corona de un
canino al mismo punto del canino opuesto.
C---
B---
A---
Fig. 25-8. Pasos sucesivos en la construcción del arco ideal. (Angle)

486 ORTODONCIA
Para doblar el arco rectangular se utilizan alicates especiales, con una mues-
ca en sus picos, para evitar que sufran sus bordes o que se doble sobre sí
mismo. Las curvaturas amplias pueden hacerse con los dedos, y las peque-
ñas, con alicates y con el formador de arcos, que es una especie de torre de
distintos diámetros, con ranuras del tamaño del arco rectangular, para intro-
ducir éste y formar las curvaturas.
Los pasos en la construcción del arco son los siguientes (fig. 25-8):
1. Marcar con el alambre (con lima en el oro platinado y con un lápiz en

el acero inoxidable) los puntos siguientes tomados con un compás o con un
calibrador en el modelo de yeso: A, línea media; A-B, A-B', diámetros mesio-
distales de los incisivos centrales; B-C y B'-C', diámetros mesiodistales de los
incisivos laterales; C-D y C-D' distancia desde la parte mesial hasta el centro
de la corona de los caninos.
2. Hacer el primer doblez (fig. 25-8, 1) con los dedos sobre el formador
del arco de canto. Este doblez determina la curvatura vestibular del sector
incisal.
3. Los segundos dobleces (fig. 25-8, II y III) corresponden a la eminencia
vestibular de los caninos y se hacen insertando el arco con los dedos en la
circunferencia menor del formador de arcos.
4. Los últimos dobleces (fig. 25-8, IV y V) corresponden a las adaptacio-
nes finales del arco y se hacen con alicates, dándole al arco una ligera curva
en sentido contrario (hacia lingual) en los puntos C y C (parte distal de los
laterales) para formar la prominencia canina y, por último, las incurvaciones
correspondientes a los laterales y el doblez hacia lingual a nivel de la cúspide
mesiovestibular, del primer molar, que evitará que se produzcan rotaciones
en los molares de anclaje.
En la construcción del arco inferior se usa la misma técnica que para el
superior, pero sin darle las curvas inversas para los laterales.
Con los alambres redondos empleados actualmente la técnica de cons-
trucción de los arcos varía fundamentalmente.
Una vez construidos los arcos el tratamiento se prosigue con la ayuda de
los dispositivos auxiliares, de que ya hablamos, y con modificaciones de la
forma del arco, para conseguir los distintos movimientos (doblez del arco sobre
sí mismo para el movimiento de torsión o «torque», dobleces en sentido ver-
tical para inclinaciones, etc.).
El objetivo del tratamiento, según Angle, es, pues, buscar un arco denta-
rio ideal de acuerdo con el tamaño de los dientes, lo cual, a la luz de la
evidencia actual, es imposible en gran número de casos, por la desproporción
entre el número y tamaño de los dientes y el volumen de los huesos donde
están colocados. Esta evidencia es la que llevó a Tweed a modificar, funda-
mentalmente, la técnica original del arco de canto.
TÉCNICA DE TWEED
Tweed, después de tratar muchos casos siguiendo los principios funda-

mentales del tratamiento clásico de Angle, llegó a la conclusión de que, en
muchas ocasiones, la estética facial empeoraba y la recidiva se presentaba con
Fig. 25 -9. Técnica de Tweed. Dobleces de inclinación distal, incorporados al alambre rectan-
gular, para producir distoversión de las coronas, en conjunto con elásticos intermaxilares de
clase II
alarmante frecuencia. Emitió unos principios que cambiaron por completo los
conceptos sobre tratamiento ortodóncico. En efecto, la idea fundamental de
Tweed es que prácticamente todos los casos de anomalías dentofaciales están
caracterizados por una posición demasiado adelante de los dientes y de los
procesos alveolares en relación con las porciones banales óseas de los maxila-
res superior e inferior. Esta posición, especialmente en la región de los pre-
molares y molares, es la causante de las malas relaciones de los arcos denta-
rios, de las anomalías dentarias y de la maloclusión, en último término. Tweed
también observó que la armonía facial depende de que, después del trata-
miento, los incisivos inferiores se encuentren en buena relación con su hueso
basal, es decir, sobre el cuerpo del maxilar; el tratamiento ortodóndico, por
tanto, debe ser dirigido primeramente a la corrección de la posición anterior
de los dientes y, después, a la eliminación de las demás anomalías: sin el
primer requisito no se puede conseguir el segundo con éxito. El anclaje esta-
ble es de fundamental importancia para prevenir el movimiento mesial de
todos los dientes. De acuerdo con estos principios, Tweed desarrolló toda una
serie de técnicas especiales para los distintos casos de maloclusiones, divi-
diéndolas en técnicas para dentición mixta y permanente, para el tratamiento
de las clases 1, II y III de Angle, y con variaciones para los casos en que es
necesaria la extracción dentaria. Fundamentalmente, todo el tratamiento, según
Tweed, tiene como base el lograr un anclaje fuerte, como ya dijimos, y para
ello recomienda movimientos de inclinación distal de los dientes posteriores
porque, en esa posición, tienen menos facilidad para el desplazamiento hacia
la parte mesial y refuerza con anclaje occipital, por medio de aparatos cra-
neomaxilares, la posición distal de dichos dientes (fig. 25-9).
La observación de Tweed sobre la estética facial consiste en que en la
mayoría de los casos tratados por el procedimiento clásico, en ortodoncia,
resultan después con un empeoramiento del perfil facial, por la desviación
hacia adelante de los dientes y, por consiguiente, de los labios. Por eso ha
recomendado la extracción en un porcentaje elevado de casos (alrededor de
un 70 %), con objeto de dar suficiente espacio a los dientes restantes sobre
los huesos banales, o sea, la parte correspondiente al arco dentario apical, mo-
viendo hacia distal los caninos y hacia lingual los incisivos, corrigiéndose así
488 ORTODONCIA
Fig. 25 -10. Cefalograma de Tweed
la vestibuloversión de los incisivos y, por consiguiente, la proquelia, que es la

que altera el perfil. La relación normal de los incisivos inferiores con la man-
díbula debe ser, según Tweed, de 900, con una variación normal de más de
5° o menos de 5° (ángulo incisivomandibular); al prolongar la línea que sigue
el eje mayor del incisivo inferior, hasta que corte el plano de Francfort, forma
con éste otro ángulo cuyo valor normal es de 65°; por último, al prolongar
hacia atrás los planos de Francfort y mandibular forman un tercer ángulo de
valor de 250, completándose así un triángulo en la telerradiograha (triángulo
de Tweed), usado por el autor para el diagnóstico de sus casos basado en la
teoría de que cada grado que pasara de 25 el ángulo Francfort-mandibular
debería disminuir también en un grado el valor del ángulo incisivomandibu-
lar para obtener un resultado estable en el tratamiento; así, por ejemplo, si el
ángulo Francfort-mandibular tiene un valor de 28°, habrá que mover los inci-
sivos inferiores hasta que lleguen a un ángulo de 87° (fig. 25-10).
Los principios de Tweed fueron de gran importancia en la filosofia del
tratamiento ortodóncico, puesto que introducían conceptos nuevos, tales como
la necesidad de extraer, en gran número de casos, y el principio del movi-
miento dista] «en masa» de todos los dientes, en lugar de la expansión del
arco dentario. Los inconvenientes de este sistema de tratamiento son que re-
quiere movimientos completos de todos los dientes, lo que lo convierte en
un procedimiento a base de fuerzas bruscas y, además, es una técnica extre-
madamente dificil y delicada que sólo puede utilizarse después de un entre-
namiento y un estudio cuidadoso de sus principios mecánicos. También puede
agregarse que, con los postulados de Tweed, los casos quedan al final del
tratamiento con perfiles exageradamente rectos. La conclusión que nos puede
ser útil es que, hoy en día, gracias a la mecanoterapia básica del arco de canto
ideada por Angle, al cambio de la filosofia del tratamiento, aceptando la ne-
cesidad de la extracción en gran número de casos debida a Tweed, a las mo-
dificaciones en la mecánica introducidas por este autor y por muchos otros
clínicos, y al aumento del uso de alambres delgados en las primeras fases del
tratamiento, pueden tratarse la mayoría de las anomalías dentarias, en forma

satisfactoria, con dispositivos que son modificaciones del arco de canto y que
podemos adaptar en cuantas formas sean necesarias a los requisitos de nues-
tro plan de tratamiento. Para ello podemos utilizar alambres delgados, alam-
bres rectangulares de diversos tamaños (cada vez se utilizan más los de menor
tamaño como, por ejemplo, 0,018 X 0,022), arcos seccionales rectangulares,
dobleces de inclinación distal incorporados en el arco o, en lugar de éste,
brackets angulados, que facilitan la operación y conducen a resultados simila-
res, etc. Entre las variaciones más importantes del método de Tweed están
las técnicas de Bull y de Northwest, que estudiaremos a continuación.
TÉCNICA DE BULL
El doctor Harry Bull basó su técnica en algunos conceptos fundamenta-

les, que pueden sintetizarse en los siguientes: el ancho del arco dentario no
puede ser modificado por medio de la expansión (a excepción de las linguo-
clusiones de dientes superiores en micrognatismos transversales o cuando hay
linguoversión coronaria, que puede ser corregida mediante el enderezamien-
to axial de los dientes); tampoco puede aumentarse la longitud del arco cuan-
do hay apiñamiento de dientes anteriores y debe aceptarse el tamaño previo
del arco o, si es posible, disminuirlo; la colocación hacia adelante de la man-
díbula no puede efectuarse y, si se inserta, siempre volverá a su posición pri-
mitiva (en casos de retrognatismo inferior); a este respecto Bull dice: «Alre-
dedor del 5 % de casos de clase II, división 1, tratados por medios ortodónci-
cos (siguiendo los procedimientos corrientes, que no incluyen la extracción
de dientes y se basan en el uso de elásticos de clase II), llegan a un feliz
término». El tratamiento ortodóncico debe basarse, por tanto, en el movi-
miento de los dientes y no en la suposición de un cambio en la posición del
maxilar inferior o en la esperanza de un crecimiento posterior favorable.
Como consecuencia de los postulados anteriores, la técnica de Bull inclu-
ye la extracción de unidades dentarias, generalmente los primeros bicúspides,
como parte fundamental del tratamiento.
A continuación, veremos los puntos que caracterizan la técnica de Bull:
1. El mejor anclaje lo proporciona un diente que no haya sido movido
previamente.
2. El hueso basal no puede ser modificado por el movimiento de los
dientes.
3. No es necesario efectuar grandes cambios en la inclinación de los inci-
sivos inferiores.
4. Para lograr el éxito, en un tratamiento, se deben enderezar primero
los dientes posteriores.
5. No debe pasarse un cierto límite de activación (lo que llama Bull «el
ancho de una moneda de diez centavos» o 1 mm), ni acortarse los intervalos
entre cita y cita (tres semanas). Una activación más fuerte y más frecuente
puede vencer la resistencia de las unidades de anclaje.
6. El tratamiento de la clase II, división 1, debe hacerse por movimientos
de los dientes que corrijan las relaciones de los arcos dentarios, «sin pedirle
tanto al anclaje».
1)
viiNOGOIX0 0617
Fig. 25 -11. Las cuatro etapas de la técnica de Buil
7. No se puede confiar en un anclaje fijo dentro de la cavidad oral.

8. Los obstáculos o interferencias oclusales pueden eliminarse mediante
el uso de un aparato de Hawley en el maxilar superior.
9. La técnica de Bull tiene su indicación principal en tratamientos de den-
tición permanente y se usan los segundos molares como unidades de ancla-
je. Se pueden hacer tratamientos cuando aún no han hecho erupción los
segundos molares en casos de clase 1, en los cuales pueden usarse como an-
claje los segundos premolares y los primeros molares.
Tratamiento con la técnica de Bull
Describiremos los distintos pasos seguidos por Bull en el tratamiento de

la clase II, división 1, por ser en la que mejor se aplican sus conceptos. El
autor hace ligeras modificaciones en la clase 1 y en los prognatismos dobles
(protrusiones bimaxilares) encaminadas a evitar la mesiogresión de los dientes
posteriores.
Etapas principales en el tratamiento de la clase II, división 1
1. Movimiento distal de los caninos inferiores con arcos seccionales y mo-

vimiento mesial de molares y segundos bicúspides (fig. 25-11 A).
2. Movimiento lingual de los incisivos inferiores mientras se continúa el
movimiento mesial de molares y segundos bicúspides (fig. 25-11 B).
3. Movimiento distal de los caninos superiores y continuación del movi-
492 ORTODONCIA
miento mesial de los molares y segundos bicúspides inferiores . Mantener los

dientes posteriores superiores en sus posiciones originales (fig. 25-11 C).
4. Movimiento lingual de los incisivos superiores mientras se termina
el desplazamiento mesial de los molares y segundos bicúspides inferiores.
Se conserva la posición de los molares y segundos bicúspides superiores (figu-
ra 25-11 D).
Técnica. Ya dijimos que los segundos molares se utilizan siempre como

unidades de anclaje. Los movimientos se hacen por medio del acodamiento
o ansa de Bull que es de forma vertical y de brazos cerrados.
Se extraen los primeros bicúspides inferiores y se cementan bandas en
los segundos bicúspides, caninos y primeros y segundos molares. Se colocan
arcos seccionales de 0,021 X 0,025 pulgadas de caninos a segundos molares.
Estos arcos deben llevar el acodamiento de Bull entre caninos y segundos
premolares y un gancho distal al bracket del primer molar para colocar una
ligadura de tracción distal. Se coloca una placa de Hawley en el maxilar su-
perior para eliminar las interferencias oclusales.
El acodamiento de Bull se activa por el ancho de 1 mm a intervalos de
tres semanas, y se mueven los caninos distalmente hasta que permitan la ali-
neación de los incisivos inferiores.
En la segunda etapa se retiran las bandas de los caninos, y los incisivos
inferiores se alinean y se llevan hacia lingual, primero con un arco de alam-
bre redondo, y después con un arco rectangular de 0,021 X 0,025 pulgadas.
Se incorporan dobleces de inclinación distal suaves en los molares.
La tercera etapa comienza con la extracción de los primeros bicúspides y
la colocación de arcos seccionales en el maxilar superior. Se usan elásticos
de clase II para llevar hacia distal los caninos superiores y para mover me-
sialmente los segundos premolares y los primeros y segundos molares infe-
riores.
Cuarta etapa: Cuando los caninos superiores están en contacto con los
segundos premolares se colocan bandas en los incisivos y se alinean y llevan
hacia lingual primero, con un arco redondo, y luego con arco rectangular,
0,021 X 0,025 pulgadas. Se conserva la inclinación axial de los incisivos supe-
riores con la inclusión en el arco rectangular de un doblez de torsión (tor-
que). Por tanto, el movimiento de caninos e incisivos superiores se hace al
mismo tiempo que el desplazamiento hacia adelante de los segundos bicúspi-
des y molares inferiores; esto es importante de tener en cuenta, puesto que
la activación del acodamiento de Bull y el uso de los elásticos de clase II
cumplen tres propósitos: 1) movimiento lingual de los incisivos superiores; 2)
movimiento mesial de los dientes posteriores inferiores, y 3) mantenimiento
de la posición de los incisivos inferiores. La placa de Hawley puede ser cam-
biada por una nueva que permita el movimiento lingual de caninos e incisi-
vos cuando se colocan los arcos superiores y se deja de usar cuando principia
la cuarta etapa.
Bull deja siempre en el maxilar inferior lo que él llama el espacio estraté-
gico, hasta el final del tratamiento. Dicho espacio no debe ser menor de un
tercio de la distancia original entre caninos y segundos bicúspides cuando se
han hecho las extracciones de los primeros bicúspides; de esta manera, cuan-
do se usan los elásticos de clase II, los dientes posteriores inferiores se mue-
ven hacia adelante y no existe el peligro de que la acción de los elásticos

produzca vestibuloversión de los incisivos inferiores; por tanto, los caninos
inferiores no deben llevarse hacia distal más allá de las dos terceras partes
del espacio dejado por las extracciones de los caninos, y el espacio restante
se acabará de cerrar por mesiogresión de bicúspides y molares.
Comentario a la técnica de Bull
Como ya vimos, Bull basa su técnica en principios similares a los de

Tweed, principalmente el concepto de que el hueso basal no puede ser cam-
biado y que debe de aceptarse de antemano el ancho del arco dentario. Las
diferencias esenciales con la técnica de Tweed son: Tweed obtiene anclaje,
en los sectores posteriores, enderezando los molares e inclinándolos hacia
atrás, con dobleces de inclinación distal, y después lleva hacia atrás los seis
dientes anteriores hasta el cierre completo de los espacios dejados por las
extracciones; Bull, por el contrario, corrige la mesioversión de los posteriores
y, luego, los mueve hacia adelante hasta que queden en relación molar de
clase I. Tweed usa todo el arco inferior como anclaje, mientras que Bull utili-
za fuerzas recíprocas intramandibulares, llevando los posteriores inferiores
hacia adelante, mientras los anteriores superiores se mueven hacia atrás.
Desde el punto de vista de las fuerzas empleadas y de los movimientos exigi-
dos a los dientes, la técnica de Bull ofrece ventajas considerables al no efectuar
desplazamientos exagerados de todas las unidades dentarias, como exige la
técnica de Tweed, especialmente para el establecimiento del anclaje en el ma-
xilar inferior. Por otra parte, el uso de arcos seccionales en varias fases del
tratamiento deja libres los incisivos, disminuyéndose los peligros de la aplica-
ción prolongada de fuerzas y facilitando una mejor higiene. Como todas las
técnicas mecánicas, la de Bull ha sufrido modificaciones posteriores en sus
seguidores, pudiéndose anotar la aplicación de sus principios básicos, pero
empleando fuerzas ligeras diferenciales (figs. 25-12 a 25-16).
TÉCNICA DE NORTHWEST
Se conoce con este nombre otra modificación del arco de canto introdu-
cida por un grupo de ortodoncistas del estado de Washington, en el noroes-
te de los Estados Unidos, que se basaron también en los principios de Tweed,
de desproporción entre material dentario y hueso basal.
Conceptos básicos de la técnica de Northwest
1. Los primeros bicúspides superiores se extraen antes de que se comple-

te la erupción de los caninos.
2. Se emplea una placa de Hawley superior para eliminar interferencias
oclusales, reforzar el anclaje de los dientes posteriores superiores y ayudar,
en el movimiento distal de los caninos superiores, por medio de resortes in-
corporados en la placa.
494 ORTODONCIA
Fig. 25 -12. A y B, aplicación de la técnica con arcos seccionales (técnica de Bull modificada).
Fotos intraorales antes del tratamiento en un caso de extracción terapéutica de los cuatro prime-
ros bicúspides
Fig. 25-13. A y B, arcos seccionales para distalar los caninos superiores e inferiores. (Ya se han
colocado los brackets en los incisivos para la etapa siguiente)
3. El movimiento distal de los caninos inferiores se hace por medio de

un resorte en espiral anterior de canino a canino.
4. Se emplea un aparato craneomaxilar aplicado al arco inferior para man-
Fig. 25-14. A y B, el mismo caso de las figuras anteriores con arco de cierre superior para
terminar de distalar los caninos y para llevar los incisivos hacia la parte lingual. En la arcada
inferior se sigue la retracción de los caninos con los arcos seccionales. La modificación de dista-
lar primero los caninos superiores facilita la relación final de oclusión normal con los inferiores
Fig. 25-15. A y B, fotos intraorales del caso de las figuras 25-12 y 25-14 obtenidas cuando se
retiraron los aparatos fijos
tener la estabilidad de los dientes inferiores mientras se usan los elásticos

intermaxilares.
Tratamiento con la técnica de Northwest
1. Se extraen los primeros bicúspides superiores e inferiores y se coloca

un aparato superior de Hawley con resortes que actúen sobre las superficies
mesiales de los caninos y los muevan distalmente (fig. 25-17 A).
2. Se colocan bandas en los caninos , segundos bicúspides y molares infe-
riores y se usan arcos redondos, desde 0,016 pulgadas el primero , aumentan-
do el calibre hasta terminar con un arco rectangular de 0,021 X 0,025 pulga-
das para nivelar el plano oclusal (fig. 25-17 B).
3. Los caninos inferiores se distalan con un resorte en espiral anterior que
se extienda del bracket de un canino al bracket del canino del lado opuesto
(fig. 25-17 C).
4. Cuando el movimiento distal de los caninos ha formado espacios se
cementan bandas en los incisivos inferiores y la nivelación se continúa a lo
largo de toda la arcada inferior (fig. 25-17 D).
5. Los incisivos inferiores se llevan hacia lingual con un arco redondo de
Fig. 25-16. A y B, vistas frontales del caso de las figuras anteriores antes y después del trata-
miento
496 ORTODONCIA
Fig. 25 -17. Técnica de Northwest. Primera parte
0,020 pulgadas, con acodamientos de Bull. En esta etapa se refuerza el ancla-

je con el uso del aparato craneomaxilar en el arco inferior.
6. Se deja de usar el Hawley superior. Se cementan bandas en los cani-
nos, segundos premolares y molares superiores y se coloca un arco rectangu-
lar, 0,020 X 0,025, para nivelar el plano oclusal y acabar de distalar los cani-
nos superiores con resortes en espiral, colocados entre un gancho movible
distal del incisivo lateral y el bracket del canino (fig. 25-18 A). El movimiento
distal de los caninos se refuerza con elásticos de clase II o con aparato cra-
neomaxilar.
7. Se cementan bandas en los incisivos superiores y se coloca un arco
redondo del 0,020, con ansas cerradas para moverlos lingualmente (fig. 25-18 B).
Si se necesita efectuar un movimiento lingual paralelo de los incisivos supe-
riores se colocará un arco rectangular 0,021 X 0,025, con fuerza de torsión
radicular y elásticos clase II.
8. Se continúa usando por las noches el aparato craneomaxilar aplicado
al maxilar inferior. También se siguen usando los elásticos de clase II hasta
obtener una relación molar de clase 1 (fig. 25-18 C).
Fig. 25 -18. Técnica de Northwest. Segunda parte
Comentario a la técnica de Northwest
Los objetivos de la técnica de Northwest no varían mucho de los pro-

puestos por Tweed. Sin embargo, hay algunas diferencias importantes en el
tratamiento, tales como: el empleo de la placa de Hawley, el tiempo para efec-
tuar las extracciones, el movimiento distal de los caninos por medio de re-
sortes en espiral y el refuerzo del anclaje por el uso de fuerza extraoral en el
maxilar inferior.
APARATO DE ARCO RECTO DE ANDREWS
Fundamentos de la técnica de Andrews
La técnica de arco recto de Andrews es una modificación del arco de canto

caracterizada por la eliminación de los dobleces o bucles que se incorporan
en los arcos para conseguir los distintos movimientos dentarios sustituyéndo-
los por un arco recto colocado en brackets fabricados con sus ranuras inclina-
das y curvadas, de forma que obliguen a los dientes a inclinarse en las tres
dimensiones del espacio al mismo tiempo que respetan las normalidades ana-
tómicas de las coronas de los distintos grupos de dientes (fig. 25-19).
498 ORTODONCIA
Fig. 25 -19. Arco recto de Andrews. Los brac-

kets llevan incorporadas las distintas inclinacio-
nes necesarias para desplazar los dientes en las
tres dimensiones del espacio, respetando las
particularidades anatómicas de las coronas de
los distintos grupos de dientes
Este aparato, descrito en 1970 por el Dr. Andrews, está basado en térmi-
nos generales en la búsqueda de una explicación a las anomalías de los casos
de ortodoncia terminados que son presentados en los congresos como mues-
tra de perfección en las técnicas ortodóncicas. Estos casos, tratados según la
definición de Angle de la oclusión adulta normal, no eran del todo satisfacto-
rios en sus resultados, lo que llevó al autor a concluir que hay más factores
que la relación molar en lo que se refiere a la oclusión normal.
Andrews recoge y estudia 120 casos no ortodóncicos normales, encontran-
do reiteradamente seis factores o llaves, la ausencia de uno o varios de los
cuales produce una oclusión que no llega a ser normal. Estas seis llaves son:
1. Relación molar; la parte distal de la cúspide distovestibular del primer

molar superior ocluía con la parte mesial de la cúspide mesiovestibular
del molar inferior de los doce años.
2. El torque coronario de los superiores e inferiores anteriores era sufi-
ciente para resistir la sobreerupción de los dientes anteriores.
3. Inclinación coronaria distal, es decir, la porción gingival del eje longitu-
dinal de todas las coronas debe inclinarse distalmente más que las porciones
incisales.
4. No había rotaciones.
5. No había espacios.
6. El plano de oclusión se encontró plano, llegando a veces a presentar
una curva de Spee.
1. Relación molar. En los casos normales no ortodóncicos se encontró

reiteradamente que la parte distal de la cúspide distovestibular del molar su-
perior de los seis años debe ocluir con la superficie mesial de la cúspide me-
siovestibular del molar inferior de los doce años.
2. Torque coronario anterior. Es la segunda llave de la oclusión. El tor-
que coronario es el ángulo formado por una línea que corta a 90° el plano
oclusal y una vertical tangente al sitio donde va colocado el bracket o al ter-
cio medio de la superficie vestibular de la corona vista desde mesiodistal.
El torque coronario anterior adecuado es esencial para la oclusión nor-
mal; sin embargo, es dificil de conseguir con aparatos ortodóncicos conven-
cionales. Por lo tanto deben ser incorporados en nuestros aparatos brackets
anteriores con torques apropiados.
3. Inclinación coronaria distal. La tercera llave de la oclusión normal es
que la porción gingival del eje longitudinal de todas las coronas debe incli-
narse distalmente más que las porciones incisales. El eje longitudinal de las
coronas de los molares superiores se determina por la fosa existente entre las
cúspides mesial y distal vestibulares y en los molares inferiores por la fosa
que existe entre las cúspides vestibulares distal y media.
4. Rotaciones. La cuarta llave es que no deben existir rotaciones. La eli-
minación de las rotaciones toma tiempo y esfuerzo; tenemos a nuestro alcan-
ce medios mecánicos para corregirlas, pero deben ser dificiles de utilizar, pues
en los 1150 casos tratados ortodóncicamente, al ser estudiados presentaban
rotaciones previas, muchas de las cuales afectaban a los molares de los seis
años, bicúspides y caninos; la sobrerrotación es la excepción más que la regla.
5. Contactos adecuados. Los contactos adecuados constituyen la quinta
llave. No deben existir espacios. Muchos de los 1150 casos tratados presen-
tan espacios que en opinión del autor eran debidos a insuficiencia de inclina-
ción y torque coronario anterior y a insuficiente cierre del espacio de ex-
tracción y no a discrepancias en el tamaño dentario.
6. Plano oclusal. Aunque un plano de oclusión sin curvatura casi nunca
existe en los normales no ortodóncicos, el autor considera que debe ser parte
de los casos ortodóncicos tratados como una manera de conseguir sobretrata-
miento. Hay una tendencia natural para la curva de Spee a irse aplanando
con el tiempo, porque el maxilar inferior crece hacia abajo y hacia adelante
algunas veces más deprisa y durante más tiempo que el maxilar superior, y
los dientes anteriores como están obligados en su posición por los dientes
anteriores superiores y por los labios tienden a ser forzados hacia atrás y hacia
arriba, resultando un arco superior anterior apiñado, una hiperoclusión más
profunda y una curva de Spee más acentuada.
Por lo tanto, parece razonable tratar el plano de oclusión lo más plano

posible o inclusive inverso, pensando en esta tendencia contraria que tendrá
en el futuro. Una curva de Spee muy pronunciada tiene como consecuencia
una zona más reducida para los dientes superiores.
Según el autor, el aparato ortodóncico más eficiente es el que lleva inclui-
das directa o indirectamente todas las llaves de la oclusión y debe tener in-
gredientes incorporados que permitan llevar el caso hasta su fin mediante el
empleo de arcos sin dobleces.
Características principales de la técnica del arco recto de Andrews
Las angulaciones coronarias conocidas, las inclinaciones y el torque deben

ser incorporados en el aparato y también deben facilitar el movimiento cor-
poral. El diseño del bracket debe ser más funcional, eliminando la interferen-
cia oclusal y evitando que perjudique a la encía, y debe facilitar la inserción
del arco con las ligaduras. Lo más importante es que las ranuras de los brac-
kets deben estar a 00 a la terminación del tratamiento.
El autor compara su aparato con el que él cree que hasta la fecha es el
más idóneo, el aparato de arco de canto, pero dice que este aparato tiene
limitaciones ya que se diseñó para casos de no extracción y todo intento de
convertirlo en un aparato para los casos de extracción es un empeño dificil
de conseguir (fig. 25-20).
500 ORTODONCIA
de canto Con el aparato de Andrews Fig. 25 -20. Comparación del arco recto de
n' 1nm— Andrews con el arco de canto. Izquierda, arco
de canto; derecha, arco recto. Arriba: Para los
Loo dobleces .del ar co No ios loa movimientos de inclinación (tipping) es nece-
P.e Inclinación dobleces La inclinación
aa oci—niones está en los brackets sario hacer los dobleces respectivos en el arco
de canto mientras que en el arco recto no es
necesario hacerlos porque ya están incluidos en
las inclinaciones de las ranuras de los brackets.
Los dobleces del a 1 No s Centro: El movimiento de torsión (torque) se
s pare las Torque los dobleces.
l Eltorpue
angul cl oresedel torque está eo los brackets hace en el arco de canto mediante dobleces del
alambre rectangular; en el arco recto no son
TI N.
necesarios porque los brackets tienen incorpo-
LA
Es n sirio doblar C Hacia
los d,bleces shacia
adentro y hacia
radas en sus ranuras las angulaciones corres-
ele o hacia afuera adentro
y hacia adentro
C y hacia
afuere. á a esta, ir.
torpor dos en los
pondientes al torque de los distintos dientes.
afuera
9
brackets
Abajo: Lo mismo ocurre con los dobleces en
sentido vestibular y lingual, necesarios en el
arco de canto para adaptarse a las coronas den-
tarias, y que en el arco recto se eliminan por
estar incluidos en los brackets
Para determinar estadísticamente si tales requisitos existen, es decir, si el

tamaño de las coronas , forma, angulaciones y rotaciones de los dientes cuan-
do éstos están colocados en oclusión normal son relativamente similares en
cada individuo , lo mismo de un individuo a otro, el autor se basó en el estu-
dio de más de 120 individuos normales ideales no ortodóncicos, y tomó una
serie de medidas para determinar el tamaño e inclinación de los brackets (figu-
ras 25 -21 y 25-22).
La curvatura coronaria horizontal también se mide y se incorpora a la base
de los brackets para cada tipo de diente. La curvatura coronaria vertical en la
zona del bracket se midió de la parte mesial a la parte distal de cada tipo de
diente; cada bracket tiene el radio vertical que es característico para el diente
correspondiente incorporado a su base.
También se encontró el espesor variable de los dientes ; estas medidas tras-
pasadas a los brackets eliminan los dobleces de primer orden en los arcos. La
inclinación coronaria se determinó midiendo cada grupo de dientes; los re-
sultados de estas medidas incorporadas en el bracket para cada diente indivi-
dual eliminan la rotura de los dobleces de segundo orden . El torque corona-
rio también se midió. El offset coronario molar también se tuvo en cuenta y
esto ayudó en el diseño de los brackets para eliminar los dobleces de primer
orden en zona molar . Las medidas que afectan directamente la angulación de
la ranura del bracket se tabularon y se obtuvo un promedio . Estas medidas
representan , como ya dijimos, las angulaciones promedio de 120 casos nor-
males, no ortodóncicos , y son las angulaciones básicas incorporables en el
aparato de arco recto de Andrews.
El concepto de aparato ortodóncico explicado hasta ahora con las varia-
w w-•w.
5= 2' 2' 11° 9' 5°
2,1mm Inclinación
i 1,65 mm
2,5 mm
.-2,9 mm
-2,9 mm
Fig. 25-21 . Inclinaciones y espesores de los
brackets utilizados en la técnica de Andrews Hacia adentro
según el estudio de más de 120 individuos con 7° y hacia afuera
compensación
oclusión normal (no ortodóncicos). Maxilar su- molar
perior
ciones normales, inclinaciones, torque hacia dentro y hacia fuera, ya incor-

porados en los brackets, se puede utilizar tanto como aparato en casos de
extracción como aparato en casos de no extracción.
Los brackets para casos de extracción en el aparato de arco recto de An-
drews incluyen contrarrotación y contrainclinación como requisitos primordia-
les, suministrando la ventaja del sobretratamiento en las zonas de mayor mo-
vimiento y compensando las posibles recidivas.
Esto permite tratar el caso, con pocos o sin ningún doblez en los arcos; la
cantidad de contrainclinación y contrarrotación incorporada en cada bracket
es proporcional a la distancia que se va a mover el diente.
Colocación de los brackets
Los brackets están diseñados y construidos para ser colocados en el eje

vertical de la corona del diente, tangente a una línea hipotética que conecta-
ría el tercio medio del molar de los seis años con el tercio medio de los
incisivos centrales, cuando los dientes están colocados de manera ideal. Clí-
nicamente esto es el tercio medio de la corona.
Forma de los brackets
La base del bracket está contorneada vertical y horizontalmente para adap-

tarse a las necesidades de cada diente. Las aletas oclusales y las gingivales de
502 ORTODONCIA
C
Fig. 25 -22. Inclinaciones y espesores de los
brackets utilizados en la técnica de Andrews
y hacia afuera segun ef estuaio oe mas ae Ilu marviauos con
Compensación oclusión normal (no ortodóncicos). Maxilar in-
molar
ferior. (Figuras 25-19 a 25-22; Andrews, L. F.,
Audiovisual Am. Ass. Orthodont., 1978)
los brackets reducen considerablemente la intertérencia oclusal, la gingival y

la dificultad en colocar la ligadura.
Como resultado de su estudio, Andrews considera que las angulaciones
de los dientes idealmente ocluidos son muy parecidas de un individuo a otro
y un aparato tridimensional puede construirse aprovechando estas similitu-
des. Dicho aparato será más preciso para recibir un arco rectangular sin doble-
ces o, en otras palabras, estará más cercano a 0° de error cuando los dientes
están idealmente ocluidos al final del tratamiento que cualquier otro aparato
ortodóncico contemporáneo.
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26
Aparatos activos
de acción directa (II)
con control del arco dental
coronario y apical
TÉCNICA DE BEGG
Principios y fundamentos de la técnica de Begg
La filosofa básica de la técnica de Begg reconoce el hecho de que los

dientes tienen una tendencia fisiológica al movimiento. Para el tratamiento es
fundamental la idea de la extracción como la mejor solución que actualmen-
te se puede encontrar en los casos en que no hay suficiente hueso banal para
la colocación de todos los dientes.
El concepto de oclusión normal, tal como se conoce en la era moderna de
la odontología a la relación de oclusión, no es aceptado por Begg, quien ha
realizado numerosos estudios del patrón oclusal de los aborígenes australia-
nos, los cuales muestran que la oclusión se desarrolla dinámicamente bajo la
continua influencia de la atrición y migración de los dientes. El concepto clá-
sico de las relaciones de los dientes superiores e inferiores en la forma que
conocemos como oclusión normal es denominado por Begg como oclusión
normal de libro de texto. Al concepto de oclusión normal de texto se llegó me-
diante el estudio de la oclusión dentaria del hombre moderno civilizado du-
rante el siglo xix. Las investigaciones sobre la evolución del aparato mastica-
torio de nuestros antecesores no se habían realizado; de lo contrario, el con-
cepto de oclusión normal de texto no habría sido formulado. Begg ha adaptado
la oclusión atricional del hombre de la Edad de Piedra como la base de la
ortodoncia, porque considera que ésta es una oclusión anatómica y funcio-
nalmente correcta.
La oclusión correcta no es una condición estática; la relación individual
de los dientes entre sí, en el arco dentario, la posición de oclusión entre ambos
arcos y la colocación de los dientes con respecto a sus huesos basales cam-
bian continuamente a lo largo de la vida. Por consiguiente, lo único constan-
te en la oclusión correcta es un cambio continuo en la oclusión, tanto en la
dentición permanente como en la temporal.
Migración dentaria y cambios anatómicos de los dientes'
Los dientes tienden, en forma natural, a migrar simultáneamente en dos

direcciones: horizontal (migración mesial) y vertical (erupción continua). Otro
factor importante en el desarrollo y mantenimiento de la oclusión correcta es
el cambio en la anatomía dental producido por la atrición durante la masti-
cación; el resultado es una constante reducción del tamaño de los dientes y,
por tanto, de la longitud del arco dental (fig. 26-1). Esto ocurría en el hombre
de la Edad de Piedra como consecuencia de los rudos alimentos de su dieta.
La pérdida de sustancia dental, tanto en las caras oclusales como proximales
de los dientes del hombre primitivo, se compensaba por el movimiento mi-
gratorio horizontal y vertical. La reducción del tamaño de los dientes produ-
cida por la atrición facilitaba la colocación de todos los dientes en el arco
dentario, inclusive el tercer molar, el cual hacía su erupción tempranamente.
Hoy en día, por las características de la alimentación del hombre civiliza-
do, esta reducción del tamaño de los dientes no se realiza y de ahí la necesi-
dad, tan frecuente en los tratamientos de ortodoncia, de recurrir a las extrac-
ciones terapéuticas como el medio más adecuado de reducir la cantidad de
material dentario.
Fuerzas diferenciales
La técnica de Begg está basada en el principio de que la resistencia al

movimiento de un diente dado depende directamente de la cantidad de su-
perficie radicular de dicho diente. Por eso, dientes de pequeña superficie ra-
dicular pueden ser movidos tomando como anclaje dientes con mayor área
de contacto entre la raíz y el hueso, siempre que se empleen arcos de alam-
bres delgados y gomas elásticas finas. De acuerdo con este principio es posi-
ble en los casos de extracción lograr el movimiento simultáneo de los seis
dientes anteriores (incisivos y caninos) hacia distal por simple inclinación de
las coronas, permaneciendo los molares relativamente estables, sin tener que
recurrir al empleo de aparatos extraorales o movibles, ni requerir la prepara-
ción previa de las piezas de anclaje, como ocurre en otras técnicas.
La magnitud de las fuerzas es de capital importancia, ya que según los
estudios realizados por Storey y Smith en los casos de extracción, fuerzas de
150 a 200 g mueven los caninos distalmente dejando relativamente estables
los dientes posteriores; fuerzas entre 200 y 300 g producen movimiento, tanto
de los dientes anteriores como de los posteriores, y fuerzas de 300 a 500 g
producen movimiento mesial de los dientes posteriores mientras que los an-
teriores permanecen relativamente estacionarios. Con la técnica de Begg, una
fuerza de 60 g aproximadamente, transmitida por medio de elásticos a los
seis dientes anteriores, es capaz de moverlos hacia distal al espacio de la
extracción por simple inclinación de las coronas (movimientos de las dos pri-
meras etapas).
Siguiendo los principios anteriormente enunciados es posible el movimien-
to por inclinación hacia distal de los seis dientes anteriores, permaneciendo
1 Véase el capítulo 2.
506 ORTODONCIA
B C
Fig. 26-1. A, diagramas superpuestos de una oclusión con atrición sobre una sin atrición, para
ilustrar la cantidad de espacio dejado por la atrición y la migración mesial de todos los dientes
que facilita la erupción temprana del tercer molar; B, 1, inclinación anormal anatómica y funcio-
nal de los incisivos en el hombre civilizado; los incisivos inferiores demasiado rectos, y los supe-
riores inclinados hacia vestibular; 2, la eliminación atricional de la vestibuloversión de los su-
periores permite a los incisivos superiores asumir una relación axial correcta, y a los inferiores
inclinarse en sentido vestibular; C, el cambio continuo de la anatomía de los dientes, necesario
para el desarrollo de la oclusión correcta; las áreas sombreadas representan la reducción del ta-
maño y el cambio en la forma por la atrición oclusal y proximal. (Begg)
estables los molares de anclaje. Asimismo puede lograrse el movimiento si-

multáneo de ambos sectores, o se pueden usar los dientes anteriores paradó-
jicamente como anclaje, aplicando mayor fuerza para producir la mesiogre-
sión de los posteriores (para terminar de cerrar los espacios de las extraccio-
nes, en caso necesario). Begg presenta otro ejemplo del empleo de las fuerzas
diferenciales en los dobleces distales del arco o dobleces de anclaje, que, a la
vez que estabilizan los molares, producen el movimiento de ingresión de los
anteriores, nivelando la oclusión en sentido vertical.
C
A
D
B
Fig. 26-2. Técnica de Begg. A, principio de la primera etapa; B, final de la primera etapa; inicia-
ción de la segunda etapa; C, final de la segunda etapa; iniciación de la tercera etapa; D, las fle-
chas indican el movimiento que se realiza en la tercera etapa
Para seguir los principios de la fuerza diferencial es esencial que los brac-
kets empleados en esta técnica no produzcan fricción de los alambres de los
arcos y que sólo tengan un simple punto de contacto con el alambre. Por
esta razón, se utilizan los brackets de arco cinta u otros modificados del mismo
tipo, los cuales permiten realizar los movimientos por simple inclinación de
los dientes durante las dos primeras etapas del tratamiento.
Descripción de la técnica de Begg
Según la técnica de Begg, el tratamiento se divide en tres etapas, en cada

una de las cuales se deben realizar determinados movimientos dentarios y
completarlas debidamente antes de continuar con la etapa siguiente. Los mo-
vimientos deben iniciarse y terminarse, en ambos arcos dentarios, simultá-
neamente y no se seguirá con la etapa siguiente en uno solo de los arcos
(fig. 26-2).
Primera etapa
1) Corregir todas las irregularidades de los dientes debidas a falta de es-

pacio y conseguir su alineación mediante movimiento de inclinación de las
coronas.
2) Cerrar los espacios que existen entre los dientes anteriores.
508 ORTODONCIA
3) Corrección de las rotaciones de los dientes y sobretratamiento de las

mismas hasta hacer las rotaciones inversas a las que presenta el caso original-
mente.
4) Eliminar la hiperoclusión de los incisivos hasta convertirla en hipoclu-
sión. En las clases 1 y III de Angle los incisivos se llevan a una relación nor-
mal de oclusión en sentido vertical (no se sobretratan).
5) La hipoclusión de los incisivos se corrige hasta la relación normal de
oclusión en sentido vertical.
6) La relación anteroposterior de las coronas de todos los dientes se so-
bretratan en las clases 1 y II hasta lograr casi una relación de clase III. En la
clase III esta relación, cuando es necesario, se sobretrata hasta lograr casi una
relación de clase II.
7) Las coronas de los dientes, tanto superiores como inferiores, se incli-
nan simplemente en cualquier dirección que tiendan a tomar como respuesta
a la fuerza ejercida por los arcos de alambre y por los elásticos de caucho.
Las coronas de los incisivos se inclinan lingualmente y las de los caninos
distalmente.
8) Los contornos de los arcos dentarios se regularizan; se hace que coor-
dinen el arco superior y el inferior en cuanto a la forma y oclusión del uno
con el otro.
9) Los espacios de las extracciones superiores e inferiores se cierran en
parte.
10) Se corrigen las linguoclusiones del sector posterior o cualquier anor-
malidad en sentido vestibulolingual de bicúspides y molares.
11) Las relaciones axiales de los molares de anclaje se corrigen en esta
primera etapa; no se permite la inclinación mesial de esas piezas.
Todos los movimientos nombrados anteriormente se realizan en forma
simultánea en la primera etapa. Los movimientos dentarios que requiera el
caso se completan también de manera simultánea en ambos arcos antes de
iniciar la etapa siguiente.
Segunda etapa
1) Los espacios de las extracciones se cierran completamente en forma

simultánea.
2) Las coronas de los dientes anteriores se inclinan más hacia atrás de la
posición en que habían quedado al final de la primera etapa.
3) La relación anteroposterior de los arcos que se obtuvo en la primera
etapa se mantiene durante el transcurso de la segunda.
4) El sobretratamiento de las rotaciones logrado en la primera etapa se
mantiene también durante la segunda.
Lo mismo que en la etapa precedente, todos los movimientos se llevan a
cabo simultáneamente y se deben lograr en ambos arcos dentarios.
Tercera etapa
1) Las relaciones axiales (vestibulolinguales y mesiodistales) de todos los

Fig. 26-3. Bracket utilizado en la técnica de Begg, y al-

filer para la fijación del arco
1 i i
E/
dientes, superiores e inferiores, se sobretratan simultáneamente en esta etapa

final.
2) El sobretratamiento de las rotaciones también es mantenido en esta
etapa.
3) Las relaciones axiales de los molares de anclaje no tienen que ser co-
rregidas en esta etapa, puesto que ya quedó realizado en la primera, y los
molares son mantenidos en su posición correcta durante las tres etapas del
tratamiento.
Los movimientos de la tercera etapa se hacen también en forma coordi-
nada en ambos arcos y los aparatos usados para el tratamiento activo se reti-
ran de los dientes superiores e inferiores el mismo día.
Es de vital importancia para obtener éxito con esta técnica que las tres
etapas del tratamiento se realicen separadamente. Los movimientos que deben
completarse en cada una de ellas no deben aparecer en otra que no corres-
ponda.
Aparatología
BRACKE7s (fig. 26-3)
El bracket utilizado en la técnica de Begg es básicamente el mismo del

arco cinta de Angle, o con algunas modificaciones que le han introducido las
distintas casas fabricantes; se coloca en las bandas de todos los dientes, a
excepción de los molares de anclaje. La ranura horizontal del bracket permite
alojar holgadamente al arco de 0,016 pulgadas y debe ir colocada hacia la parte
gingival de la banda. Los alfileres o pernos para la fijación del arco son de
dos tipos: el primero, llamado perno de seguridad, tiene en el extremo dos
prolongaciones, una para evitar el desplazamiento del arco y otra hacia la parte
externa del bracket para evitar que el arco sea comprimido fuertemente por
el alfiler; se emplea durante las dos primeras etapas del tratamiento. El se-
gundo, es el perno corriente que tiene únicamente la prolongación para fijar
el arco (o los arcos) y el cual se emplea en la tercera etapa donde se requiere
una fuerte sujeción del alambre. Los pernos se introducen por la ranura ver-
510 ORTODONCIA
1 2 3
Fig. 26-4. A, arco utilizado en la primera etapa; B, dobleces verticales: 1, pasivo; 2, acción de
«contracción»; 3, acción de «expansión»
tical del bracket en sentido gingival-incisal y su extremo se dobla contra la

parte incisal para asegurar el arco.
El empleo de este tipo de bracket es fundamental en la técnica de Begg,
pues permite que haya sólo un punto de contacto entre el alambre del arco y
el medio de fijación al diente. Cualquier otra clase de brackets, por ejemplo, el
de arco de canto, tiene una gran superficie de contacto con el alambre, lo
cual ocasiona fricción y desvirtúa, según Begg, los principios de esta técnica,
en la que se requiere el simple movimiento de inclinación de los dientes en
las dos primeras etapas.
TUBOS
En las bandas de los molares de anclaje se sueldan tubos redondos de un

diámetro interno de 0,036 pulgadas para permitir el libre deslizamiento del
alambre del arco. Esto se hace cuando los primeros molares permanentes son
utilizados como anclaje; si faltan, y han de usarse los segundos molares para
este fin, el tubo que se suelda a las bandas es de forma ovalada.
ARCOS
Primera etapa (fig. 26-4). El alambre de los arcos empleados en todas las
etapas del tratamiento debe poseer propiedades de elasticidad, resistencia, etc.,
que le permitan actuar por largos períodos de tiempo sin deformarse. Hoy
en día el más adecuado es el alambre australiano, fabricado por los laborato-
rios T. P.
Puede iniciarse el tratamiento con alambre redondo de 0,014 o 0,016 pul-
gadas de diámetro. En el mismo alambre del arco se incorporan los distintos
Fig. 26-5. Ejemplo de la acción de «expansión»

y de «contracción» de los dobleces verticales del
arco de la primera etapa
dobleces requeridos; en primer lugar, los ganchos para la colocación de elás-

ticos, que deben ir colocados justamente contra la pared mesial de los brac-
kets de los caninos. En segundo lugar, los dobleces verticales para formar las
llamadas ansas de expansión o de contracción (expansion and contraction loops).
Estas ansas deben confeccionarse en tal forma que correspondan a los espa-
cios interdentarios de los incisivos y no entorpezcan la entrada del arco en
los brackets. Si hay falta de espacio para la correcta colocación de los incisi-
vos, las ansas se comprimen al fijar el arco a los brackets y, como tienden a
recuperar su forma, producen una fuerza en sentido mesiodistal para lograr el
espacio para la colocación de dichos dientes, lo cual, a su vez, ayuda al movi-
miento distal de los caninos (fig. 26-5); esta acción se denomina de expansión.
Si, por el contrario, entre los incisivos existen diastemas, los dobleces ver-
ticales se abrirán al fijar el arco a los brackets y la elasticidad del alambre que
tiende a recuperar su forma irá cerrando los diastemas; esta acción de las
ansas se denomina contracción. Explicado en esta forma esperamos se com-
prenda el significado de los movimientos que se pueden lograr con las ansas
verticales, pues, en realidad, los términos expansión y contracción son poco
correctos y, posiblemente, sería más adecuado nombrarlos- como ansas para
abrir o cerrar espacios.
Además de los movimientos en sentido mesiodistal las ansas verticales se
emplean para la corrección de las rotaciones de los incisivos y su sobretrata-
miento. El número de ansas verticales que requiere cada caso, en particular,
es variable y dependerá de la necesidad de abrir o cerrar espacios o de las
rotaciones que se presenten en los incisivos. Es muy importante que, tanto
los ganchos mesiales a los brackets de los caninos como las ansas verticales,
no estén en contacto con las coronas de los dientes ni lesionen los tejidos
blandos.
Dobleces de anclaje (fig. 26-6). En sentido vertical, tanto el arco superior
como el inferior, deben ser doblados hacia gingival, inmediatamente por dis-
tal del bracket del segundo bicúspide en una angulación aproximada de 30°.
Con este doblez, al introducir el arco en los tubos de los molares de anclaje,
la parte anterior, antes de fijar el arco a los brackets, quedará colocada en el
surco mucolabial aproximadamente. Estos dobleces, además de servir para es-
tabilizar el anclaje, producirán la apertura de la mordida o corrección de la
hiperoclusión de los incisivos.
Durante la primera etapa, en un caso de clase II, división 1, de Angle,
que requiera extracción de primeros bicúspides, tanto superiores como infe-
riores, se utilizarán elásticos de clase II, únicamente con gomas suaves que
ejerzan una fuerza de unas dos onzas. Durante esta etapa el arco no se intro-
duce en la ranura del bracket de la banda del segundo bicúspide, solamente
se fija por medio de una ligadura circunferencial. Se considera que la primera
512 ORTODONCIA
Fig. 26 -6. Dobleces de anclaje en los

arcos superior e inferior que, a su vez,
permiten la corrección de la hiperoclu-
sión de los incisivos
etapa estará concluida cuando se hayan logrado los objetivos nombrados en

la descripción de la técnica.
Segunda etapa (fig. 26-7). El arco empleado en la segunda etapa del trata-
miento se confecciona, también, con alambre redondo de 0,016 pulgadas de
diámetro. Difiere del arco de la primera etapa, solamente, en que no tiene
los dobleces verticales o ansas de expansión o contracción. Los ganchos para
la colocación de elásticos y los dobleces de anclaje del arco son iguales a los
descritos para los arcos de la primera etapa.
El sobretratamiento de las rotaciones que se realizó en la primera etapa
del tratamiento se mantiene, en esta etapa, por medio de dobleces del arco
en forma de bayoneta (fig. 26-8) iguales a los utilizados en otras técnicas.
La relación anteroposterior de los arcos, obtenida en la primera etapa, se
mantiene en ésta mediante la continuación del empleo de gomas intermaxi-
lares de clase II, o de clase III, de acuerdo con la anomalía a tratar en cada
caso particular.
Las coronas de los dientes anteriores se inclinan más hacia atrás, cerran-
do completamente los espacios de las extracciones mediante el empleo de
fuerza de elásticos intramaxilares, tanto en el arco superior como en el infe-
rior, además de los elásticos intermaxilares nombrados anteriormente. Se apli-
can aquí unos principios de los enumerados al hablar de las fuerzas diferen-
ciales; si una vez corregidas todas las anomalías de posición y dirección de
los seis dientes anteriores (incisivos y caninos) sobra espacio, se aplicará una
fuerza mayor para terminar de cerrar los espacios de las extracciones, lo cual
producirá la mesiogresión de los posteriores.
En esta forma, durante la segunda etapa, se logran los movimientos re-
queridos, según vimos en la descripción de la técnica.
Fig. 26-7. Arco utilizado en la segunda etapa

Fig. 26 -8. Dobleces del arco, en forma de bayoneta, para el

sobretratamiento de las rotaciones
Tercera etapa (fig. 26-9). El objetivo de la tercera etapa del tratamiento es

la corrección de las relaciones axiales de todos los dientes (excepto los mola-
res de anclaje, cuya posición axial se corrige en caso necesario desde la pri-
mera etapa).
Se emplean dos arcos: un arco principal para estabilizar y otro auxiliar,
llamado de torque o torsión. El arco principal, generalmente liso, sólo tiene
incorporados los dobleces de anclaje, es de alambre redondo de 0,025 de pul-
gada; este arco de alambre tan grueso no desvirtúa en nada los principios de
las fuerzas diferenciales, pues se coloca en forma pasiva y no realiza ninguno
de los movimientos dentarios, los cuales se harán con el arco auxiliar de tor-
que de alambre de 0,012, 0,014 o 0,016, y los resortes de inclinación radicular
(Root tipping springs), también confeccionados con alambres de dichos diá-
metros.
Begg utilizaba, anteriormente, arcos principales de alambre de 0,016 pul-
gadas, pero debido a los resultados de las fuerzas de los arcos de torque,
notó que se producía con frecuencia un movimiento vestibular de los mola-
res de anclaje o rotaciones distovestibulares de estos dientes; por eso reco-
mienda el empleo del arco principal de alambre más grueso, con el que se
obtiene una mayor estabilidad.
El arco principal mantiene también unidos todos los dientes, en sentido
mesiodistal, impidiendo que se separen los dientes contiguos a los espacios
de las extracciones; para este fin, el extremo del arco se dobla contra la parte
distal del tubo del molar de anclaje en ambos lados.
Como la ranura de los brackets no permite alojar el arco de 0,25 pulgadas
de diámetro, es necesario ampliar la ranura horizontal doblándola ligeramen-
te hacia fuera con los alicates. S. S. White 131.
Fig. 26-9 . Arcos utilizados en la tercera etapa. Arco

principal pasivo para estabilización y arco auxiliar de tor-
sión
514 ORTODONCIA
Fig. 26-10. Arco auxiliar de torsión
Arco auxiliar de torque. Gracias a la conformación especial del arco auxi-

liar de torque es posible realizar este movimiento radicular con alambres re-
dondos delgados, lo cual anteriormente sólo era factible con el alambre rec-
tangular.
El arco auxiliar de torque se confecciona de la siguiente manera: en una
sección de alambre se marca el punto correspondiente a la parte distal del
bracket de un incisivo central y se dobla hacia la parte gingival, de tal suerte,
que llegue a la mitad de la cara vestibular del diente para formar un ansa que
tendrá una inclinación mesial; luego, colocando el doblez ya formado en su
sitio, se marca exactamente el punto correspondiente a la parte distal del brac-
ket del central opuesto y se repite la operación en sentido contrario. En los
casos en los cuales solamente los centrales requieran movimiento de torque
no será necesario más que confeccionar estas dos ansas; si los laterales tam-
bién necesitan corrección de la inclinación vestibulolingual de sus raíces, se
doblarán en la misma forma las ansas correspondientes, teniendo siempre una
inclinación hacia mesial ya que se dobla el alambre desde la parte distal de
los brackets, y el extremo del anca debe corresponder al centro de la superfi-
cie labial de las coronas (fig. 26-10).
Al arco auxiliar se le incorporan, además de las ansas de torque, ganchos
para la colocación de elásticos, los cuales deben estar situados inmediatamen-
te por mesial del bracket de los caninos. Los extremos del alambre se incur-
van sobre el arco principal entre el canino y el segundo bicúspide (en casos
de extracción) para sujetar el arco auxiliar de torque al arco principal.
Para activar las ansas de torque se les da una angulación que, generalmen-
te, es de 750 a 80° con respecto a la vertical.
Los arcos auxiliares de torque también los fabrican las casas comerciales
de productos de ortodoncia con diferente forma. Tienen dos variedades: con
dos ansas para torque de los incisivos centrales, o con cuatro para centrales y
laterales. No tienen incorporado el gancho mesial al canino, así que cuando
se utilizan estos elementos los ganchos se doblan en el arco principal en lugar
de hacerlo en el auxiliar.
En la tercera etapa, además de los arcos descritos, se emplean los resortes
de inclinación radicular. Estos resortes, básicamente, constan de un acoda-
miento helicoidal con un extremo vertical recto que se introduce en el brac-
ket, lo mismo que los pernos para la sujeción del arco, y otro extremo in-
clinado el cual termina en un gancho para agarrarlo al arco principal (figu-
ra 26-11 A).
La acción del resorte de inclinación radicular puede apreciarse en el es-
quema de la figura 26-11 B, donde está marcada con flechas la dirección que
tomarán las raíces del canino y del segundo bicúspide como respuesta a la
fuerza ejercida por los resortes. La misma acción se ejerce en los incisivos
cuando es necesario corregir la relación axial mesiodistal de sus raíces.
1 1
Fig. 26-11. A, resortes de inclinación radicular; B, acción del resorte de inclinación radicular
para lograr el paralelismo del canino y del segundo bicúspide
Durante esta etapa, para complementar la estabilidad que proporciona el

arco principal pasivo, se ligan el canino y el primer molar por la cara lingual
con alambres de ligaduras entre los botones linguales soldados a las bandas
(fig. 26-12); así se evita la separación de las coronas que tiende a producirse
durante los movimientos radiculares que se llevan a cabo para corregir las
Fig. 26-12. Ligadura entre los botones linguales para evitar la separación de las coronas durante
los movimientos radiculares de la tercera etapa
516 ORTODONCIA
relaciones axiales. Con este mismo fin también se colocan ligaduras de los
ganchos mesiales al canino a la parte distal del tubo del molar de anclaje.
Resumiendo , la corrección de las relaciones axiales vestibulolinguales se
realizan por medio del arco auxiliar de torque, y las relaciones axiales mesio-
distales con los resortes de inclinación radicular , que son los elementos acti-
vos, y la estabilidad la proporcionan el arco principal de alambre grueso y las
ligaduras internas de los botones linguales.
Durante la tercera etapa se emplean solamente elásticos intermaxilares de
clase II, o clase III (según el caso ), periódicamente . En un caso de clase II,
por ejemplo , el empleo de los elásticos intermaxilares mantiene la relación
mesiodistal de los dientes posteriores y la relación borde con borde de los
incisivos.
Anclaje
Las investigaciones sobre las fuerzas ortodóncicas realizadas por McDo-

well aclaran muchos interrogantes que surgen del modo de producirse los
movimientos dentarios en los tratamientos según la técnica de Begg, y tam-
bién el porqué del éxito o fracaso en la conservación del anclaje que propor-
cionan los llamados dobleces de anclaje de los arcos.
Como en la técnica de Tweed , Begg convierte la fuerza de los músculos
masticadores en un mecanismo de anclaje ; el ejemplo más claro de esto lo
tenemos en los casos de retrognatismo inferior correspondientes a la clase II,
división 1 , de Angle , que requieren la extracción de cuatro premolares. En la
primera etapa del tratamiento los molares inferiores son movidos hacia me-
sial y hacia oclusal llenando el espacio libre (freeway) que separa los dientes
superiores de los inferiores en la posición de reposo fisiológico determinada
por la musculatura; este movimiento de mesiogresión y egresión se produce
por la presión que ejercen los elásticos de clase II (única fuerza de gomas
elásticas aplicada en la primera etapa ) (fig. 26-2 A), facilitado también por la
inclinación mesial que sufren los segundos bicúspides hacia el espacio de
la extracción , que hace que se separen las coronas de estos dientes de las
de los primeros molares.
Al cerrarse el espacio libre los molares permanecen en contacto y la fuer-
za de los músculos masticadores entra en actividad; al llegar los molares infe-
riores a una relación de neutroclusión con respecto a los superiores, la inter-
digitación cuspídea se torna virtualmente constante, por el cierre del espacio
libre, y constituye el otro factor que determina la resistencia de los molares
inferiores al movimiento hacia mesial . Esto explica la razón por la cual se
logra una relación normal de los molares en sentido mesiodistal desde el prin-
cipio del tratamiento , así como también su mantenimiento hasta la tercera
etapa del mismo . La egresión de los molares inferiores al final de la prime-
ra etapa es en promedio de 3,0 mm , según las investigaciones de Leno y Rocke.
En los casos en que no se hacen extracciones el mecanismo es distinto.
Los segundos bicúspides no se inclinan hacia mesial pues están en contacto
con los primeros bicúspides y, por tanto, tampoco hay separación entre las
coronas de los molares de anclaje y las de los segundos bicúspides ; esta si-
tuación impide que se realice rápidamente el movimiento mesial de los mo-
lares y el movimiento de egresión, dificultando o haciendo imposible la co-

rrección de la hiperoclusión de los dientes anteriores. Es de anotar que, en
estos casos, al no lograrse el cierre del espacio libre, la pérdida de anclaje
es notoria, y aun cuando se consiga cerrar el espacio libre, esto ocurre a ex-
pensas de una considerable pérdida de anclaje; por tanto, el mecanismo de
anclaje por las fuerzas musculares es deficiente en los casos que no requieren
extracción, y lo mismo sucede en la corrección de la hiperoclusión de los dien-
tes anteriores.
Cuando el espacio libre es muy pequeño la hiperoclusión de los incisivos
es prácticamente imposible de corregir, pues el movimiento de egresión de
los molares es mínimo, como también lo es el movimiento de ingresión fac-
tible de lograr en los incisivos. Solamente será posible nivelar el plano oclu-
sal, en estos casos, si el tratamiento se lleva a cabo durante un período de
gran crecimiento condilar.
Otra condición, muy importante, anota McDowell en sus estudios y es
la referente a los pacientes respiradores bucales, en los cuales prácticamente
el espacio libre desaparece pues permanecen con la boca abierta y, por tanto,
la egresión de los molares puede ser excesiva al no estar controlada por la
musculatura. Se observa un aumento en el valor del ángulo SN-mandibular
por la rotación que sufre la mandíbula a causa de la excesiva egresión de los
molares inferiores, llegando en algunos casos a provocar una falta de contac-
to de los labios que falsamente dan la apariencia de ser cortos.
En todos los casos corregidos con la técnica de Begg el espacio libre re-
torna después del tratamiento. Varios factores intervienen para que esto ocu-
rra. En primer lugar, los dobleces de anclaje de los arcos, usados en la terce-
ra etapa del tratamiento, son menores y pueden permitir el movimiento hacia
adelante de todos los dientes por la gran fuerza que ejercen los arcos auxilia-
res durante el movimiento lingual de las raíces de los incisivos (movimiento
de torsión o torque); los molares, simultáneamente con este movimiento me-
sial, están sometidos por la fuerza de los músculos masticadores a un movi-
miento de ingresión. En segundo lugar, el crecimiento condilar puede ser un
factor determinante en el retorno del espacio libre cuando se trata de pacien-
tes en período de crecimiento.
En resumen, con la técnica de Begg hay gran pérdida de anclaje en los
casos en que el espacio libre es muy grande y en los casos de no extracción,
ya que el mecanismo muscular no actúa normalmente.
Modificaciones de la técnica de Begg
Los inconvenientes de pérdida de anclaje y excesivo desplazamientos den-

tarios, coronarios y radiculares (especialmente en la tercera etapa), además
de la dificultad de control de los movimientos individuales de los dientes,
han llevado a distintos clínicos a introducir cambios en la teoría y práctica
de la técnica original de Begg.
Estos cambios han variado los conceptos y la aparatología conservando
los principios de utilizar fuerzas lo más ligeras posible. En especial, los brac-
kets son los que más se cambiaron al sustituir los del arco cinta por los del
arco de canto y similares; a ellos se les han aplicado también las variaciones
518 ORTODONCIA
en la forma de las ranuras que reciben los arcos para aplicar movimientos de
torsión radicular (torque) y las inclinaciones mesiodistales siguiendo los prin-
cipios del arco recto de Andrews. También han sufrido cambios los arcos
utilizados a lo largo de la técnica; a los arcos redondos se les han agregado
arcos rectangulares y arcos cinta seccionales y otras muchas modificaciones.
Algunas de las variantes de la técnica de Begg las revisaremos en las páginas
siguientes.
TÉCNICA DE FLOWERS
La técnica del Dr. Robert C. Flowers es, en realidad, una modificación de

la técnica de Begg. Difiere de ésta, principalmente, en la utilización de brac-
kets anchos de arco de canto, en lugar del bracket preconizado por Begg, y
en el agregado de ancas verticales adicionales en los segmentos posteriores
del arco, una por distal del canino y otra por distal del segundo bicúspide.
Las dos ansas adicionales tienen por objeto evitar las deformaciones del arco
que, con frecuencia, ocurren en ese sector durante la masticación y obtener
un mayor control sobre los segundos bicúspides.
La modificación de Flowers tiene la ventaja de que, al emplear los brac-
kets de arco de canto, permite la colocación de arcos seccionales y alambres
cuadrangulares cuando se considere necesario; además, con esta clase de brac-
kets, la corrección de las rotaciones se consigue sin tener que recurrir al agre-
gado de ningún otro aditamento a las bandas.
Desde luego, como lo anota Begg repetidamente, los brackets de arco de
canto, al tener una gran superficie de contacto con el alambre del arco, pro-
ducen mayor fricción y no permiten que los dientes se inclinen libremente,
lo cual es básico en los casos de extracción, durante las dos primeras etapas
del tratamiento según la técnica de Begg. Durante estas dos etapas, los espa-
cios de la extracción de los primeros bicúspides se cierran por movimiento
de inclinación distal de los dientes anteriores, inclusive los caninos, dejándo-
se para la tercera etapa del tratamiento el movimiento de «enderezar», o sea,
el movimiento apical para lograr el paralelismo de las raíces. Una de las razo-
nes primordiales para seguir este orden en los movimientos dentarios, duran-
te las distintas etapas de la técnica de Begg, es la de conservar los molares de
anclaje estables.
Al emplear el bracket de arco de canto, además de la fricción del arco con
el bracket, el movimiento distal de los caninos ya no será de inclinación, si-
no total de corona y raíz; estos dos factores producen una mayor resistencia
requiriéndose, por tanto, la aplicación de mayor fuerza, la cual sería causa de
falla en la estabilidad de los molares de anclaje. Por lo cual, será necesario
estabilizar los molares de los seis años por medio de fuerzas extraorales, o
cualquier otro de los dispositivos que se utilizan con este objeto, a fin de
evitar el movimiento mesial de dichos dientes.
Por las razones anteriormente expuestas, y por considerar que el anclaje
occipital siempre es necesario para evitar la mesiogresión de los molares de
anclaje en los casos de extracción, la técnica de Flowers presenta ventajas
que deben aprovecharse en el tratamiento de los casos que requieren extrac-
ción terapéutica.
Fig. 26-13. Bracket de Jarabak para incisivos,

con ranuras adicionales por mesial y dista)
TÉCNICA DE JARABAK
Otro aporte de importancia en la aplicación y difusión de las fuerzas lige-

ras con alambres redondos es la técnica de Jarabak. Este autor utiliza, como
Flowers, brackets de arco de canto y acodamientos o ansas helicoidales, tanto
verticales como horizontales, para realizar los movimientos individuales de
los dientes. Jarabak recomienda procedimientos especiales para el tratamien-
to de los casos en que hay solamente anomalías de posición y dirección de
los dientes, y de la oclusión con posición normal de los maxilares (corres-
pondientes generalmente a la clase I de Angle) para los casos de prognatismo
superior o retrognatismo inferior (clase II de Angle) y, finalmente, para los
casos de prognatismo inferior (clase III de Angle). Los distintos movimientos
necesarios para la corrección de las anteriores anomalías los realiza por medio
de los acodamientos helicoidales con la ayuda de gomas que actúen según
los requerimientos de cada caso; intramaxilares superiores e inferiores, intra-
maxilares de clases II y III, verticales, para corregir ingresiones, etc.
Descripción de la técnica de Jarabak
1. Elementos pasivos
a) Tubos rectangulares en los molares de anclaje.

b) Brackets dobles de arco de canto para los bicúspides.
c) Para los caninos e incisivos superiores e inferiores brackets posteriores
de arco de canto. Este bracket ha sido modificado por Jarabak haciéndole ra-
nuras verticales por mesial y distal para los incisivos y con ranura solamente
mesial para los caninos. El objeto principal de estas ranuras es el de lograr
una mejor fijación de los acodamientos de los arcos para evitar que se incli-
nen hacia vestibular o hacia lingual y no maltraten los tejidos blandos. La
ranura mesial del canino está destinada a asegurar el gancho mesial en el
que se sujetarán las gomas (fig. 26-13).
d) Botones linguales soldados a las bandas de los molares.
2. Elementos activos
Los constituyen los arcos y las gomas elásticas.

A. Arcos. La primera parte del tratamiento se hace con arcos redondos,
de 0,016 pulgadas, con dobleces o ansas helicoidales de tres tipos principales
(fig. 26-14):
520 ORTODONCIA
A - B
Ir3LI
QIT u
D
v
Fig. 26-14. Acodamientos helicoidales empleados en la técnica de Jarabak. A, verticales de ex-

pansión; B, verticales de contracción; C, horizontales; D, transversales
a) Verticales, de dos clases: de expansión (movimiento de empuje) y de

contracción (movimiento de tracción), especialmente destinados para los des-
plazamientos en sentido mesiodistal y para las rotaciones.
b) Horizontales, para realizar los movimientos en sentido vertical.
c) Transversales, para ejercer fuerza en sentido vestibulolingual y para
movimientos de egresión en casos de caninos o bicúspides parcialmente in-
cluidos.
d) El gancho para los elásticos, situado inmediatamente por mesial del
bracket del canino, es simplemente un pequeño acodamiento vertical cerrado.
Las ansas verticales van situadas en todos los espacios interdentarios del
sector anterior de canino a canino, inclusive en la línea media entre los dos
incisivos centrales.
Cuando ya están corregidas las principales anomalías, y para terminar de
cerrar espacios y nivelar los arcos dentarios, se cambia el primer arco con
acodamientos por otro, que puede ser redondo 0,016, cuadrangular o rec-
tangular y que solamente lleva los dobleces mesiales a los caninos. La fase
final de cierre de espacios, especialmente en el maxilar inferior, se hace con
las gomas intramaxilares o con un acodamiento helicoidal de tracción.
Simultáneamente con los arcos fijos se hace movimiento de ingresión de
los incisivos con un aparato craneomaxilar de anclaje craneal, con dirección
de la fuerza en sentido vertical, siguiendo la orientación axial de los incisi-
vos; el aparato termina en dos ganchos que abrazan el arco superior por dis-
tal de los incisivos centrales. Otra aplicación del aparato extraoral es su ac-
ción en el maxilar inferior ejerciendo la fuerza en sentido horizontal, engan-
chándolo en el arco inferior por intermedio de una sección deslizante que
Fig. 26-15. Disposición de las gomas en la técnica de Jarabak. A, intermaxilares vestibulares; B,

intermaxilares linguales; C, intramaxilares; D, verticales
hará fuerza hacia distal empujando un resorte en espiral situado entre dicha
sección deslizante (colocada a nivel del canino) y el bracket del primer premo-
lar. Con la acción del aparato craneomaxilar utilizado en esta forma se obtie-
ne movimiento distal o estabilización de los sectores inferiores posteriores.
B. Gomas elásticas (fig. 26-15)
a) De clase II para el tratamiento del prognatismo superior; Jarabak em-

plea dos gomas: una, por la parte vestibular desde el extremo distal del tubo
del molar de anclaje inferior al gancho mesial del canino superior, y otra,
interna, desde el botón lingual del molar de anclaje al mismo gancho del ca-
nino.
b) Intramaxilares, de distal del tubo del molar de anclaje al gancho del
canino inferior.
c) Vertical, de distal del tubo del molar de anclaje y del bracket del se-
gundo bicúspide superior al bracket del segundo bicúspide inferior. Esta goma
ayuda a enderezar las raíces de los inferiores porque la dirección en que está
colocada tiene un componente de clase III y, además, produce egresión de
los dientes posteriores y, consecutivamente, nivelación del plano oclusal y co-
rrección de la hiperoclusión de los anteriores. Si el caso no requiere extrac-
ciones se coloca la goma vertical de distal del molar superior, y brackets de
primero y segundo bicúspides superiores, al bracket del primer bicúspide in-
ferior.
d) Cuando hay prognatismo inferior las gomas intermaxilares se colocan
desde el gancho del canino inferior al extremo distal del tubo del molar de
anclaje, y otra desde el mismo gancho hasta el botón soldado a la parte lin-
gual del molar de anclaje superior.
522 ORTODONCIA
TÉCNICA DE HOCEVAR
Esta es otra combinación de los mecanismos empleados en las técnicas

de Begg y de arco de canto. El autor la denomina BEDDTIOT, palabra forma-
da por las iniciales de «técnica ortodóncica Begg-arco de canto totalmente
individualizada según el diagnóstico» y se basa en el objetivo de aplicar los
principios de los dos sistemas de la manera más efectiva para las particulari-
dades individuales de cada paciente. Se combinan la precisión y el control
del arco de canto, incluyendo la incorporación del torque y angulaciones de
los brackets, con las ventajas de conservación del anclaje y del movimiento
rápido de los dientes (fuerzas ligeras diferenciales) por medio de elementos
auxiliares «versátiles, simples, económicos y de pequeño tamaño». Los prin-
cipios de las dos técnicas se utilizan según las características del paciente, por
lo que el tratamiento se individualiza.
El planteamiento de la técnica BEDDTIOT es muy destacable, ya que se
aparta del criterio tan extendido en ortodoncia de someter a todos los pacien-
tes a las exigencias de una técnica particular; y estas técnicas mecánicas se
aplican metódica y rígidamente de acuerdo con una serie de operaciones pre-
concebidas sin tener en cuenta las características individuales de las anoma-
lías morfológicas y funcionales de cada paciente y sus distintas reacciones al
tratamiento.
Hocevar utiliza fuerzas muy ligeras para que los dientes que se van a
mover puedan inclinarse libremente. Un movimiento simple de inclinación
puede conseguir una traslación considerable del «centro de resistencia», teo-
ría soportada por los trabajos de Reitan (cap. 19). Si se diseña el aparato de
modo que los dientes de «anclaje» que deben soportar la reacción a la fuerza
no se pueden inclinar libremente se logrará mantenerlos fijos o, por lo menos,
se minimizará su movimiento. Este principio mecánico caracteriza la técnica
de Hocevar y la diferencia de la técnica pura de Begg, en la cual, como ya
quedó explicado, no se usa anclaje en los dientes posteriores y se permite
que éstos se muevan libremente.
Los brackets son los utilizados en el arco de canto con ranuras de 0,022 X
X 0,028 pulgadas y una perforación vertical en el lado lingual (contra la banda
o base del bracket si es de cementado directo) para la inserción de resortes de
enderezar. Las ranuras de los brackets tienen una inclinación (torque) varia-
ble para compensar las inclinaciones de las superficies vestibulares de los dien-
tes. Sin embargo, y esto es muy importante, el autor advierte que estos son
torques apropiados para dientes «promedio» en casos «promedio», pero que
la variabilidad en esos «típicos» torques es la regla y no la excepción. Este
concepto se contrapone a los conceptos de Andrews en su técnica del arco
recto descrita en el capítulo anterior. Los arcos utilizados son redondos de
0,016 pulgadas combinados con arcos cinta de 0,022 X 0,016 seccionales para
estabilizar los segundos bicúspides y los primeros molares en los casos de
extracción.
La técnica BEDDTIOT combina, en resumen, los principios de las fuerzas
ligeras con la aparatología del aparato de arco de canto. Evita los excesivos
desplazamientos y movimientos libres de todos los dientes (técnica de Begg)
y establece un anclaje adecuado; con esto se evitan los movimientos genera-
lizados y se limita a los dientes que sí se deben desplazar (fuerzas diferencia-
les ligeras). La combinación de usar arcos redondos ligeros de pequeño cali-

bre tiene la ventaja de permitirles un amplio juego dentro de las ranuras de
los brackets, evitándose así la fricción arco-bracket, factor de importancia cuan-
do se desea aplicar la mecánica ortodóncica con criterio biológico. Estos prin-
cipios coinciden con los que han seguido los autores de este libro y que se
aplican en la técnica que se expondrá a continuación.
OTRAS TÉCNICAS CON FUERZAS LIGERAS
Con la introducción de las fuerzas ligeras con alambres redondos delga-

dos se amplió enormemente el campo de acción de la mecanoterapia orto-
dóncica gracias a la acción suave de esos aparatos, la forma como se produ-
cen los movimientos dentarios por medio de fuerzas continuas, y la posibili-
dad de poder realizar prácticamente todos los movimientos dentarios
coronarios y apicales con un mínimo de riesgo para los tejidos del diente y
circunvecinos y en un tiempo corto de duración del tratamiento activo. El
ortodoncista puede escoger entre los dispositivos que tiene a su disposición,
de acuerdo con su propio criterio, basado en un cuidadoso diagnóstico y plan
de tratamiento. Es así como pueden hacerse un sinnúmero de combinacio-
nes con arcos redondos de distinto calibre provistos de los acodamientos y
ganchos que estén más indicados, con ayuda de gomas para efectuar la trac-
ción de los dientes, en especial de los caninos, cuando se mueven hacia dis-
tal en los casos de extracción terapéutica, con medios de anclaje adecuados,
como pueden serlo los aparatos craneomaxilares y los arcos linguales cuando
se quiere evitar la mesiogresión de los dientes posteriores y no se desea efec-
tuar exagerados movimientos de inclinación o versión (como en la técnica de
Begg), con la combinación de distintas técnicas que pueden obrar en conjun-
to para lograr los objetivos del tratamiento, etc. Por eso no es recomendable
limitarse al conocimiento y dominio de una técnica en particular que, por
más perfecta que sea, siempre tendrá, como es obvio, limitaciones e inconve-
nientes. Lo importante es conocer el modo de acción de las distintas tera-
péuticas mecánicas, la forma como actúan sobre los tejidos dentarios y para-
dentarios, y escoger los medios más adecuados para la corrección de las ano-
malías de cada caso particular.
Desde hace muchos años, hemos venido utilizando en nuestra práctica
las fuerzas ligeras en forma rutinaria, convencidos de los peligros que pueden
causar las fuerzas ortodóncicas fuertes, como las que produce el arco de canto,
sobre todo, con los dobleces de inclinación distal y los movimientos de tor-
sión. Primero, con el arco gemelo de Johnson y, posteriormente, con alam-
bres redondos con brackets de arco de canto, hemos podido observar que la
mayoría de los movimientos pueden obtenerse sin necesidad de recurrir a
fuerzas exageradas. Como ya hemos dejado descrito, el arco gemelo de John-
son, a pesar de su suavidad y falta de peligros en su empleo, tiene el incon-
veniente de actuar principalmente sobre el arco dental coronario y, por tanto,
no efectúa control suficiente del arco dental radicular. Si a esto agregamos la
necesidad, cada día más evidente, de recurrir a la extracción dentaria en una
gran mayoría de los casos de ortodoncia por la desproporción entre el tama-
ño y número de los dientes con el tamaño de los maxilares, consecuencia de
524 ORTODONCIA
C 1)
Fig. 26 - 16. Técnica multibandas con alambres redondos ligeros. Corrección de una prognatia
alveolar superior muy acentuada ; niña de 12 años . Extracción de los primeros premolares supe-
riores . A, B, C, bandas de anclaje en los primeros molares, con tubos dobles para el arco redon-
do y para el aparato craneomaxilar, y bandas con brackets dobles en los incisivos ; D, E, F, a los
ocho meses , se han cerrado los espacios dejados por la extracción de los primeros bicúspides,
la evolución del aparato masticatorio , concluiremos que el aparato de arco

gemelo de Johnson no puede ser utilizado con la frecuencia que sería desea-
ble por las cualidades intrínsecas de su constitución mecánica. Por eso fui-
mos empleando, cada vez con más frecuencia, los alambres redondos , de 0,016
pulgadas de diámetro principalmente , en el tratamiento de los casos que re-
quieren control coronario y apical . Diversos medios utilizamos para la retrac-
ción de los caninos en los casos de extracción terapéutica : resortes en espiral
entre los brackets de los caninos, resortes en espiral entre la parte mesial de
los brackets de los caninos y un tope mesial soldado en el arco para compri-
mir el resorte entre esos dos puntos , elásticos intramaxilares desde ganchos
colocados en el arco mesiales a los brackets de los caninos hasta los extre-
mos distales del arco que sobresalen por detrás de los tubos de los molares
de anclaje, acodamientos de Bull y de Strang , etc. Los resultados obtenidos
fueron satisfactorios y, posteriormente, modificamos la aparatología con arcos,
según Begg y Jarabak , con bandas a todos los dientes y brackets de arco de
canto.
Ya hemos discutido los argumentos en pro y en contra del uso de los
brackets de arco de canto en las técnicas con alambres redondos . Desde luego,
requieren un mayor anclaje por la fricción también mayor , pero esto puede
solucionarse con el empleo de aparatos craneomaxilares que ejerzan su fuer-
H
con elásticos intramaxilares, desde la parte distal de los tubos de los primeros molares a los
ganchos del arco mesiales a los caninos; se controla el peligro de la meisogresión de los primeros
molares con el uso del aparato craneomaxilar; G, H, a los once meses, caso terminado, se ha
corregido la prognatia alveolar superior, la mesiogresión de los caninos superiores y la hiperoclu-
sión de los incisivos
za sobre los molares. El movimiento que se produce en los caninos es de

verdadera gresión, o sea, un desplazamiento total de la corona y de la raíz
hacia distal; si en algunas ocasiones se producen inclinaciones de los caninos
en distoversión y de los segundos premolares en mesioversión (tal como ocu-
rre en la técnica de Begg) puede corregirse esa situación con los resortes de
enderezar empleados en la tercera etapa de Begg. De la misma manera em-
pleamos, cuando es necesario, los acodamientos especiales para «torque» o
torsión, bien sea incorporados al arco principal, o con arcos auxiliares de tor-
sión. La corrección de la sobremordida anterior, o hiperoclusión de los incisi-
vos, se logra satisfactoriamente, en casi todos los casos, con los dobleces de
anclaje en sentido vertical, que ya describimos al hablar de la técnica de Begg.
Últimamente hemos introducido la modificación de colocar brackets sin
fricción (Simplex, Dentaurum) en los caninos porque hemos comprobado que
el movimiento de inclinación distal con dichos brackets sin fricción es mucho
más rápido y reduce el peligro de la pérdida de anclaje. Lo anterior lo hace-
mos siguiendo el principio de la selección del bracket de acuerdo con los mo-
vimientos individuales de los dientes. Con el bracket Simplex es muy fácil
enderezar posteriormente el canino por medio de los resortes de inclinación
radicular. Los distintos pasos de esta técnica están descritos en nuestro ma-
nual Técnica ortodóncica. Fundamentos biológicos y mecánicos, y aquí nos li-
526 ORTODONCIA
Fig. 26-17. Vistas frontales de los tres estadios

del caso de la figura anterior para apreciar la
corrección de la hiperoclusión (sobremordida)
de los incisivos. A, los incisivos inferiores oclu-
yen contra el paladar; B, mejoría de la hipero-
clusión por acción de los arcos, en sentido ver-
tical, por los dobleces de anclaje; C, caso ter-
minado
mitamos a hacer un esbozo de sus aspectos más destacados, puesto que su

exposición detallada se saldría de los límites del presente texto.
El cierre de espacios, en los casos de extracción terapéutica, puede hacer-
se con elásticos intermaxilares, y también con intramaxilares, cuando este-
mos seguros de contar con la colaboración del paciente en el uso del aparato
craneomaxilar, que evitará el desplazamiento de los molares de anclaje. Según
la índole de las anomalías, se emplearán gomas intermaxilares para el prog-
natismo superior y retrognatismo inferior y para el prognatismo inferior; el
uso de estas gomas está sujeto a las diversas condiciones que pueden presen-
tarse durante el curso del tratamiento, pero es recomendable no exagerar su
Fig. 26-18. Técnica multibandas con alambres redondos. A, caso antes del tratamiento; anoma-
lías de posición y dirección de los dientes y vestibuloclusión del incisivo lateral inferior derecho
y central, lateral y canino inferiores izquierdos; B, caso corregido con extracción de los primeros
bicúspides superiores e inferiores, arcos de la primera etapa de Begg, bandas a todos los dientes
con brackets de arco de canto y gomas intermaxilares, desde los ganchos del arco inferior hasta
los extremos distales del arco superior
Fig. 26 -19. Utilización de las gomas intrama-

xilares en el tratamiento de una prognatia al-
veolar superior e inferior; niña de 14 años. Ex-
tracción de los primeros premolares superiores
e inferiores. A, antes del tratamiento; B, duran-
te el tratamiento con aparato multibandas, con
brackets de arco de canto y alambres redondos
con acodamientos de Begg (1.1 etapa) y gomas
intramaxilares superiores e inferiores para el
movimiento dista) de los caninos y lingual de
los incisivos; C, caso terminado
empleo y limitarse a lo estrictamente necesario para evitar desplazamientos e

inclinaciones exageradas de los dientes; a este respecto, es prudente recordar
que deben evitarse, siempre que sea posible, los movimientos exagerados de
los dientes en distintas direcciones, es decir, no efectuar inclinaciones, pri-
mero hacia distal de la corona y luego enderezamiento de la raíz, de los cani-
nos, o, de la misma manera, inclinaciones hacia lingual del sector incisivo y
posteriormente movimiento radicular para obtener la posición correcta de di-
chos dientes; es preferible hacer movimientos más limitados en un solo sen-
tido, con los cuales, se obtienen resultados similares a los que se logran con
los movimientos que acabamos de mencionar.
Al utilizar brackets de arco de canto es posible el intercambio de arcos
distintos en un solo tratamiento; así, por ejemplo, se puede empezar la re-
tracción de los caninos con arcos seccionales redondos o rectangulares, se
nivela después el arco dentario y se termina el movimiento distal de los cani-
nos con alambres redondos y puede completarse el tratamiento, si es necesa-
rio, con arcos rectangulares, para obtener una interdigitación más completa
de los dientes de los dos arcos dentarios. Muchas veces se podrá obtener un
resultado satisfactorio con el solo empleo de alambres redondos. Los arcos
se cambiarán de acuerdo con las necesidades del caso; en algunas ocasiones,
dos arcos serán suficientes y a veces uno solo, para lograr la corrección de
todas las anomalías. Puede ser necesaria la combinación de las técnicas de
alambres redondos con otras diferentes, como la del arco de Johnson, el arco
liso vestibular, el arco lingual (empleado, sobre todo, como anclaje), placas
removibles, etc.
Creemos que las múltiples aplicaciones de las técnicas, con alambres re-
dondos y brackets de arco de canto, pueden ser mejor comprendidas con al-
528 ORTODONCIA
Fig. 26-20. Tratamiento con técnicas multibandas con alambres redondos. A, antes del trata-
miento, vestibuloclusión de inferiores, anomalías de posición de los incisivos superiores y falta
de espacio para los caninos superiores; B, arcos redondos y gomas intermaxilares para prognatis-
mo inferior (clase III); C, arco superior con acodamientos de la 1.° etapa de Begg, arco inferior
2." etapa de Begg, y gomas intramaxilares para cerrar los espacios remanentes de las extracciones
de los primeros bicúspides superiores e inferiores; D, caso terminado, con aparatos de Hawley
en posición
Fig. 26-21 . Tratamiento de la sobremordida

anterior (hiperoclusión de incisivos) con técni-
ca multibanda con alambres redondos. A, antes
del tratamiento; B, bandas con brackets de arco
de canto y alambres redondos de la 2.1 etapa
de Begg, con dobleces posteriores de anclaje,
para ejercer fuerza de ingresión sobre los inci-
sivos; C, caso terminado
Fig. 26-22. Utilización de los dobleces de «tor-

que» (3.a etapa de Begg) en el movimiento lin-
gual total de los incisivos superiores. A, mo-
vimiento distal de los caninos superiores hacia
los espacios dejados por la extracción de los
primeros bicúspides, con arcos seccionales re-
dondos; B, arco redondo, con dobleces de tor-
sión, que se inclinan hacia la parte mesial para
ejercer fuerza en el centro de la corona de los
dientes que se van a desplazar hacia la parte
lingual; C, caso terminado
A B
D E
Fig. 26 -23. Utilización de los dobleces verticales, en el arco redondo, para corregir la ingresión
de un canino superior, en combinación con fuerzas de egresión producidas por una goma ancla-
da en un arco inferior vestibular liso. A, antes del tratamiento, canino superior derecho incluido
(en meso-vestíbulo-ingresión) después de la exposición quirúrgica de parte de la corona; B, un
año y cuatro meses después, arco superior redondo de 0,016 de pulgada, con dobleces verticales
para el movimiento de egresión del canino, antes de ligarlo a la banda de este diente, y arco
redondo vestibular con acodamientos para la colocación de un elástico vertical; C, el arco supe-
rior se ha ligado a la banda del canino obligándolo a deformarse hacia arriba y ejerciendo, por
tanto, una acción hacia abajo en sentido vertical; esta fuerza es ayudada por el uso de una goma
elástica de los ganchos del arco superior a los ganchos incorporados en el arco vestibular infe-
rior; D, dos meses después se ha corregido apreciablemente la ingresión del canino; E, siete
meses después, caso terminado. Este es un ejemplo de la combinación de las distintas terapéuti-
cas mecánicas para el mejor resultado de los objetivos del tratamiento
530 ORTODONCIA
1) E F
II I
.1 1 L
.11 U
Fig. 26-24. Fuerzas ligeras, con brackets de arco de canto. Corrección de anomalías de posición
y dirección de los dientes, con arcos seccionales, y con arcos de Begg. Extracción de los cuatro
primeros premolares. A, B, C, extracción de los primeros premolares superiores, arcos secciona-
les redondos de 0,016 de pulgada para el movimiento distal de los caninos, y arco lingual para
estabilizar los molares de anclaje; D, E y F, cuatro meses después, se observa el movimiento
distal de los caninos superiores; en el arco inferior se han extraído los primeros premolares y se
han colocado, también, arcos seccionales redondos y lingual para anclaje; G, H, I, cuatro meses
después de las fotografías anteriores, se han cambiado los arcos seccionales por arcos de Begg,
con acodamientos a nivel de los molares de anclaje, para alinear los incisivos y corregir la sobre-
mordida (hiperoclusión); los espacios de los premolares superiores se han cerrado por el movi-
miento distal de los caninos; J, K, L, siete meses después, se ha mejorado la hiperoclusión de
los anteriores, se están cerrando los espacios y la alineación con ligadura elástica, y se usan gomas
de clase II para mover los incisivos superiores hacia lingual y, al mismo tiempo, para producir la
mesiogresión de los primeros molares inferiores; M, N, 0, tres meses después, caso terminado.
Duración total del tratamiento activo: dieciocho meses
gunos casos clínicos a manera de ejemplos y, para ello, remitimos al lector a

las figuras 26-16 a 26-38. Igualmente, pueden verse casos tratados con estas
técnicas en el capítulo 28, donde estudiaremos las indicaciones de las distin-
tas terapéuticas para el tratamiento de las anomalías dentomaxilofaciales.
Los principales puntos de la técnica con brackets de arco de canto y alam-
bres redondos ligeros, de que nos venimos ocupando, pueden resumirse de
la siguiente manera:
1. Bandas en todos los dientes; de 0,180 X 0,006 o de 0,180 X 0,005 pul-

gadas, en los molares de anclaje (casi siempre los primeros molares) con tubos
dobles rectangulares, y 0,045 para el aparato craneomaxilar, de 0,125 X 0,004
o 0,125 X 0,003 pulgadas, en los demás dientes y bandas prefabricadas para
los caninos. Brackets de arco de canto, posteriores o dobles, y simple en los
caninos de cementado directo o soldados a las bandas para que permitan mejor
control de los distintos movimientos dentarios y faciliten la corrección de las
rotaciones. Pueden soldarse también anillitas auxiliares y botones linguales
cuando el caso lo requiera.
2. Arcos redondos de 0,016 pulgadas, similares a los de la primera etapa
de la técnica de Begg, con acodamientos simples o helicoidales de expansión
o de contracción y ganchos mesiales a los brackets de los caninos. Aparato
superior craneomaxilar, de anclaje occipital o cervical, para el anclaje de los
dientes posteriores, y arco lingual inferior, para el mismo fin, en el maxilar
inferior. Al arco se le hacen dobleces posteriores para anclaje y para evitar la
rotación de los molares y que, al mismo tiempo, corrigen la hiperoclusión de
los incisivos. Gomas intermaxilares para prognatismos superior e inferior,
según sean los dientes superiores o los inferiores los que tienen que moverse
hacia lingual. Estas gomas ejercen presión suficiente para el movimiento dis-
tal de los caninos en los casos de extracción terapéutica de los primeros bi-
cúspides y para el movimiento lingual de los incisivos. Tanto el aparato cra-
neomaxilar, como el arco lingual, pueden ser retirados cuando los espacios
dejados por las extracciones estén parcialmente cerrados y haya un remanen-
te, que se utiliza para mesiogresión de los dientes posteriores cuando este mo-
vimiento es necesario.
3. Para terminar el movimiento distal de los caninos, y cuando se han
corregido las principales anomalías de los dientes anteriores, no son ya nece-
sarias las ansas de contracción y de expansión y pueden cambiarse los arcos
por arcos lisos, con ganchos en la parte mesial de los caninos. Estos arcos lisos,
sin acodamientos, pueden utilizarse desde el principio del tratamiento cuando
no hay anomalías importantes de los dientes anteriores y los arcos dentarios
presentan, por tanto, una buena alineación.
4. En los casos de hipoclusión de dientes anteriores no es recomendable
iniciar el tratamiento con los arcos ya mencionados, puesto que pueden acen-
tuar la anomalía, produciendo mayor ingresión de dichos dientes por los do-
bleces de anclaje. Cuando se trate de un caso de extracción es más aconseja-
ble emplear, entonces, arcos seccionales para el movimiento distal de los ca-
ninos y remplazarlos después, con arcos con acodamientos verticales para la
colocación de gomas, también verticales, que producirán el cierre de la mor-
dida (movimiento de egresión).
5. En los casos de prognatismo alveolar superior e inferior en los cuales
532 ORTODONCIA
Ir
B c
1) 1,
G H 1
J K L
Fig. 26-25. Utilización de la técnica multibandas, con alambres redondos, en la corrección de

un prognatismo alveolar superior e inferior muy acentuado; joven de 15 años; extracción de los
dos primeros premolares superiores y del primer premolar inferior derecho (había pérdida del
se requiere, para su corrección con éxito, el espacio total dejado por las ex-
tracciones pueden usarse arcos seccionales en combinación con el aparato
craneomaxilar y con el arco lingual inferior, ya que los arcos completos, al
inclinar los incisivos hacia la parte lingual, los impulsarán contra el arco lin-
gual y éste será un obstáculo para dicho movimiento. Si se emplean arcos
seccionales se realiza, primero, el movimiento distal de los caninos sin inter-
venir sobre los incisivos y, posteriormente, se puede corregir la vestibulover-
sión de éstos con arcos lisos y elásticos intermaxilares cruzados: de clase II,
para los superiores, y de clase III, para los inferiores.
6. El empleo de acodamientos verticales, simples o helicoidales, no pre-
senta indicaciones muy definidas. En términos generales, es recomendable
Al o
p Q R
S T U
primer molar inferior izquierdo). A, B, C, antes del tratamiento; obsérvese la gran prognatia al-
veolar superior; D, E, F, extracción de los primeros premolares superiores, arco redondo con
acodamientos entre los incisivos, gomas intramaxilares para el movimiento distal de los caninos
y lingual de los incisivos, y aparato craneomaxilar para evitar la mesiogresión de los molares de
anclaje; G, H, 1, cuatro meses después, se han cerrado los espacios entre los caninos y los se-
gundos premolares, y se ha mejorado la vestibuloversión de los incisivos; J, K, L, cinco meses
después, arco inferior redondo, extracción del primer premolar inferior derecho y fuerza inter-
maxilar con gomas de clase II para obtener el movimiento lingual de los incisivos superiores, y
mesial de los molares inferiores de anclaje; M, N, 0, tres meses después, última fase del trata-
miento activo, cierre de espacios y corrección de la prognatia alveolar; P, Q, R, tres meses des-
pués, estado del caso inmediatamente después de retirar los aparatos fijos; S, T, U, estado del
caso a los seis meses de contención. Duración total del tratamiento activo: un año y cinco meses
usar ansas helicoidales cuando la separación del diente del arco es acentua-
da, puesto que dichos acodamientos ejercen una fuerza más suave. El acoda-
miento helicoidal, con sección horizontal, está más indicado para producir mo-
vimientos de los dientes en sentido vertical, llevándolos hacia el plano de
oclusión. El acodamiento en forma de caja (box loop) da muy buenos resul-
tados en la nivelación de los arcos y en el enderezamiento y paralelismo de
las raíces, sobre todo, de los caninos y de los segundos premolares; para ob-
tener un buen resultado, puede colocarse la sección del acodamiento, en forma
de caja, que entra en el bracket en sentido inverso a la inclinación del diente.
Muchas otras formas de acodamiento o ansas pueden emplearse, según los
requisitos del caso, en los arcos redondos.
534 ORTODONCIA
Fig. 26-26. Tratamiento con técnica multibandas y alambres redondos ligeros. Corrección de
una disto-vestíbulo-ingresión del central superior izquierdo debida a la presencia de un diente
supernumerario; niña de 11 años. A, posición del central superior izquierdo inmediatamente des-
pués de la extracción del supernumerario; B, arco superior redondo, con bandas con brackets de
arco de canto; C, arco superior con ancas verticales para terminar de alinear el central, y ligadu-
ras elásticas para cerrar los espacios; D, caso terminado
TÉCNICA MULTIBANDAS CON FUERZAS LIGERAS. RESUMEN
Se puede simplificar en tres arcos principales, aunque hay otros indis-

pensables en algunos casos.
Arco primero. Para distalamiento de caninos, corrección de sobremordi-
da y rotaciones de los incisivos. Alambre redondo de 0,016 pulgadas de gran
elasticidad. Ansas de expansión entre cada diente anterior, ganchos mesiales
a los brackets de los caninos y dobleces de inclinación distal a la altura de las
caras proximales de los segundos premolares y primeros molares. Este pri-
mer arco tiene acción sobre el arco dental coronario y actúa por inclinación
dentaria, sobre todo de los caninos. (Nota: Cuando hay vestibuloversión muy
marcada de los incisivos, sin rotaciones, puede emplearse en lugar del arco
mencionado un resorte en espiral anterior con presión sobre los caninos y
sin colocación de bandas en los incisivos.)
Arco segundo. Para desplazamiento radicular de caninos y segundos pre-
molares. Alambre redondo de 0,016 o 0,018 para el arco principal y alambre
redondo de 0,016 para los resortes de enderezar. El arco principal tiene sola-
mente dos ganchos mesiales a los brackets de los caninos y el resto es liso;
los resortes son independientes y se ligan debajo del arco principal a los dien-
tes que los necesiten, es decir los que deban hacer desplazamiento radicular
para verticalizar y poner paralelos los ejes de los dientes próximos al espacio
de extracción.
Fig. 26-27. Radiografias del pa-

ciente de la figura anterior. A, dien-
te supernumerario colocado entre
los incisivos centrales; B, después
de la extracción del supernumera-
rio la posición del central izquier-
do ha mejorado; C, posición del
central izquierdo en la etapa final
del tratamiento
Arco tercero. Para cerrar espacios. Alambre redondo de 0,016 de gran

elasticidad. Ansas de contracción y doblez del arco por detrás de los molares
de anclaje para cerrarlas. Indicado principalmente para cerrar los espacios entre
los dientes anteriores.
TÉCNICA BIOPROGRESIVA DE RICKETTS
Principios y fundamentos
La técnica bioprogresiva descrita por Ricketts y colaboradores es una de

las más recientemente aparecidas, surgiendo íntimamente unida a elementos
cefalométricos del autor (véase capítulo 12, «Cefalometría»). La terapia biopro-
gresiva, llamada así por su autor, tal como su nombre indica pretende esta-
blecer un plan terapéutico en el cual las bandas junto con otros elementos
activos y pasivos se aplican por orden sucesivo, provocando una serie progre-
536 ORTODONCIA
Fig. 26 -28. Tratamiento con técnicas multibandas y alambres redondos delgados. Retardo en la
erupción del incisivo central superior izquierdo por presencia de diente supernumerario y mesio-
gresión de los dientes superiores posteriores. A, antes del tratamiento, una vez extraído el super-
numerario; B, extracción de los primeros bicúspides superiores, movimiento distal de los cani-
nos y acción de egresión, sobre el central izquierdo, por medio de un arco redondo de 0,016 de
pulgada con ansas verticales y acodamiento helicoidal horizontal entre los dos centrales; C, el
caso terminado, antes de retirar los aparatos fijos; el mismo arco se utilizó durante todo el trata-
miento; D, caso terminado
siva de acciones que nos van a configurar un tratamiento. Constituye un prin-

cipio básico de ella el pretender incorporar activamente las posibilidades de
crecimiento y desarrollo que pasarían así a formar parte de los elementos diag-
nósticos; ello es factible mediante determinados procedimientos de predic-
ción de las capacidades de desarrollo óseo a realizar por la naturaleza.
Descripción de la técnica
Ricketts desglosa su plan terapéutico en etapas, facilitando así la aplica-

ción práctica de su técnica. Dichas etapas son:
1. Comienzo: a) aparatos iniciales; b) marcha del tratamiento.

2. Continuación: a) continuación del tratamiento; b) corrección del arco
dentario.
3. Consolidación: a) integración de los arcos dentarios; b) objetivo ideal.
4. Completar: a) acabado; b) contención.
Es objetivo fundamental de esta técnica la interpretación y el análisis del
crecimiento natural, no sólo como un elemento de diagnóstico sino también
Fig. 26-29. Corrección de la inclusión de un

canino superior izquierdo con alambres redon-
dos ligeros. A, extracción del incisivo lateral iz-
quierdo, indicada por estar desvitalizado y por
la dirección del canino incluido. B, arco supe-
rior redondo, con resorte en espiral pasivo,
entre el central y el primer bicúspide, para con-
servar el espacio mientras se coloca el canino;
éste tiene una banda con ligadura al arco; C,
arco superior redondo, con ansas helicoidales
horizontales, para activar el movimiento de
egresión del canino
Fig. 26-30. Combinación del arco de Johnson

y alambres redondos, en el tratamiento de ro-
taciones muy acentuadas de los incisivos cen-
trales superiores, producidos por la presencia
de un diente supernumerario en la línea media.
A, antes del tratamiento, supernumerarios y ro-
taciones mesiovestibulares 1 1 (se ven las caras
linguales de las coronas); B, tratamiento con
arco gemelo de Johnson; C, terminación del
tratamiento con bandas con brackets de arco de
canto dobles, alambres redondos y ligadura
elástica
oc
M
Ln
Fig. 26-32. A, linguoclusión del incisivo late-

ral y del canino superiores izquierdos; B, ban-
das con brackets de Johnson y alambre redon-
do 0,016, con dobleces helicoidales para el mo-
vimiento vestibular del lateral y del canino; C,
caso terminado
como límite en las posibilidades reales del tratamiento, aunque el resultado

final dependerá tanto de las fuerzas naturales del crecimiento como de las
artificiales producidas por la aparatología. Para llevar a cabo la predicción del
crecimiento natural de un paciente, Ricketts describe y usa el llamado VTO:
Visual Treatment Objectives (objetivos visuales del tratamiento) que permite
efectuar un cálculo de posibilidades de crecimiento del paciente mediante una
determinada técnica; el alcance de tiempo para el cual está proyectado es de
dos años (tiempo promedio de duración de un tratamiento).
Los cambios debidos tanto al crecimiento como al tratamiento se pueden
constatar a través de la superposición cefalométrica; para ello Ricketts utiliza
básicamente cinco superposiciones que nos informan de las estructuras más
importantes. Estas superposiciones son las siguientes (fig. 26-39):
1. Basión -nasión . Fijándolo en CC. Nos informa del eje facial, el cual
debe permanecer invariable.
2. Basión -nasión . Fijándolo en Na. Indica los cambios que sufre el pun-
to A. No suele variar más de dos grados por año.
3. Xi-Pm. Fijándolo en PM. Proporciona información sobre la erupción
dentaria inferior; normalmente es perpendicular al plano oclusal.
Fig. 26-31. Radiografías periapicales del paciente de la figura 26-30. 1, antes del tratamiento, se
aprecia el mesodiente y las rotaciones de los centrales; 2, principio del tratamiento, extracción
del supernumerario y corrección de las rotaciones con arco gemelo de Johnson; 3, cuatro meses
después, mejoría en las rotaciones; 4, etapa final con arco redondo y brackets de arco de canto
540 ORTODONCIA
4. ENA-ENP (Plano interespinal). Nos da información acerca de la erup-

ción dentaria superior que crece siguiendo el eje polar.
5. Plano estético. Muestra los cambios musculares faciales.
Aparatología
Los elementos pasivos (brackets y tubos) presentan algunas variaciones en

relación con otras técnicas; los brackets presentan la misma ranura que los de
la técnica de arco de canto, aunque con posibles modificaciones según las
variantes del plan terapéutico (torque completo, triple control) (fig. 26-40); por
otra parte, los tubos molares son originales, pudiendo sufrir también modifi-
caciones. El tubo estándar superior es triple y presenta las siguientes medi-
das: 0,0185 x 0,025; 0,0185 x 0,025 y 0,045. El inferior es doble 0,0185 x 0,025.
Esto permite la colocación simultánea de dos arcos: un arco base y un arco
seccional (fig. 26-41) además del anclaje extraoral en la arcada superior.
Fig. 26-33. Un ejemplo de la combinación de las distintas aparatologías ortodóncicas. Correc-

ción de las linguoclusiones de los incisivos superiores centrales y lateral derechos. A, oclusión
céntrica; B, posición de inoclusión, contacto entre los bordes incisales de los dientes anteriores
superiores e inferiores; C, caso corregido, con bandas de anclaje en los primeros molares, ban-
das con braekets de arco de canto en los incisivos, arco de Johnson superior, con resortes en
espiral, para el movimiento de los incisivos hacia vestibular, y arco inferior redondo 0,016, con
ganchos a la altura de los caninos para la colocación de elásticos de clase 111
Elementos activos
El arco básico es el utility (utilitario), denominado así porque posibilita

una variedad muy amplia de acciones y funciones (figs. 26-42 y 26-43).
Fig. 26-34. Tratamiento con fuerzas ligeras continuas. Niña de 10,8 años con gran prognatismo
alveolar superior, macrodoncia y mesiogresión de caninos, premolares y molares. A, B, antes del
tratamiento: proquelia superior, hipotonicidad del orbicular. C, D, después del tratamiento: me-
joría del perfil bucal y del cierre labial
542 ORTODONCIA
Fig. 26 -35. Telexerografia y vistas intraorales del paciente de la figura 26-34 antes del trata-
miento. A, gran prognatismo alveolar superior (incisivo-maxilar: 1300), buena relación de las bases
apicales (ANB: 2°); B, C, prognatismo alveolar superior, mesiogresión de los posteriores superio-
res e inferiores y macrodoncia
Utility (descripción)
Se construye preferentemente con alambre Elgiloy azul (0,016 X 0,016) con

el fin de disponer de un conjunto activo suficientemente ligero (50 a 75 g),
aunque posteriormente se han introducido gran cantidad de modificaciones
en cuanto a los materiales empleados en la construcción del arco, tales como
el nitinol y el TMA.
Diseño y construcción
Se trata de un arco escalonado que consta de dos segmentos largos y uno

corto (fig. 26-42). Los segmentos o brazos largos son el lateral o vestibular
que es doble y el anterior o medio que es unilateral. Ambos segmentos lar-
gos están delimitados por dos escalones (segmentos verticales) de manera que
el segmento lateral está delimitado distalmente por el escalón posterior y me-
sialmente por el anterior, mientras que el segmento medio lo está sólo distal-
mente por ambos escalones anteriores.
El brazo lateral discurre por la zona vestibular por debajo del plano oclu-
sal para evitar las fuerzas oclusales que pudieran distorsionarlo. La zona
anterior va incorporada a los brackets de los incisivos debiendo estar muy
contorneada. El escalón anterior deberá quedar suficientemente distante del

incisivo lateral para permitir el desapiñamiento y alineación de los incisivos;
asimismo los ángulos que forme el escalón anterior con ambos segmentos
deberán ser abiertos (superiores a 90°). El escalón posterior, salvo determina-
dos casos, debe apoyarse en el tubo molar con el propósito de prevenir cual-
quier posible pérdida de anclaje obteniendo un mejor control sobre las zonas
incisiva y molar. Finalmente, el segmento molar irá introducido en los tubos
correspondientes al arco base.
Activación
Al citado arco se le puede aplicar distintas activaciones según los requeri-

mientos; así , por ejemplo , a nivel de los molares : tip-back (45(1), inclinación
distal , expansión ( 1 cm en cada lado), Toe-in (doblez hacia adentro), acompa-
ñado de elásticos de clase II. De igual modo, en la zona anterior podemos
incorporar torque (5°-15°).
Fig. 26-36. Aparatología empleada en el tratamiento del paciente de las figuras 26-34 y 26-35.
A, B, una vez practicadas las extracciones de los cuatro primeros premolares se colocaron ban-
das en todos los dientes con brackets de arco de canto en los incisivos y simplex en los caninos
y segundos premolares, arcos con bucles de expansión y ganchos a nivel de los caninos para
gomas intermaxilares de 2 onzas. C, D, nueve meses después se han distalado los caninos y falta
cerrar los espacios entre los incisivos
544 ORTODONCIA
A, B, C, vistas
Fig. 26 -37. El caso clínico de las figuras 26-34 a 26-36 después del tratamiento.
intraorales; D, fotografia extraoral. Duración del tratamiento activo: diecinueve meses
Fig. 26-39. Distintas superposiciones emplea-

das en la técnica de Ricketts para diferenciar
los cambios de tratamiento del crecimiento
natural
22•
14
Fig. 26-40. Brackets con distintas angulaciones empleadas en

T la técnica de Ricketts para lograr el torque
Fig. 26-38. Aplicación de la técnica multibandas con arcos redondos ligeros en un caso de ano-
malías graves de posición y dirección de los dientes debidas a micrognatismo superior e inferior
y mesiogresión de caninos, premolares y molares superiores e inferiores. A, antes del tratamien-
to: mesiogresión muy marcada de caninos superiores e inferiores y linguogresión de incisivos
laterales superiores e inferiores (los superiores están en linguoclusión). B, a los seis meses de
tratamiento con extracciones de los cuatro primeros premolares y arcos redondos 0,016 con bu-
cles verticales. C, cinco meses después de la fotografia anterior se aprecia claramente el aumento
de la distancia entre los caninos por distogresión de éstos; el arco superior se ha cambiado por
uno liso. D, once meses después se han retirado las bandas en el maxilar superior y se está
terminando la alineación y nivelación de los incisivos inferiores
546 ORTODONCIA
Fig. 26-41. Colocación simultánea de un arco

utiliry inferior y un seccional que lleva dos bu-
cles de contracción. El molar lleva una banda
con doble tubo
Acciones fisiológicas y función
Son muy amplias, destacaremos las siguientes:

1. Acción de anclaje a nivel de los molares.
2. El brazo lateral actúa como un bumper (separador de labios), permi-
tiendo la expansión de las zonas laterales.
3. Eliminación de las interferencias propioceptivas de los incisivos infe-
riores.
4. Permite una mejor erupción dentaria al eliminar interferencias funcio-
nales; es por tanto ideal en dentición mixta.
5. Corrige la hiperoclusión vertical antes que la horizontal, evitando así
las interferencias de los incisivos.
6. Mantiene la forma fisiológica del arco, así como la anchura molar.
7. Permite el sobretratamiento coadyuvando a una eficaz contención.
8. Permite una oclusión borde a borde de incisivos como sobretratamien-
to de la hiperoclusión.
Modificaciones
1. Expansión (lleva incorporado un bucle de expansión en cada escalón).

2. Contracción (el escalón posterior debe estar a 5 mm del tubo molar,
llevando además helicoides en las angulaciones).
3. Con resortes en T o L para tratamiento de rotaciones y nivelación.
4. Con acción mesiodistal (lleva un bucle vertical distal al escalón ante-
rior).
Existen algunas diferencias entre el utility maxilar y mandibular.
Escalón vertical posterior
Segmento vestibuler
Escalón vertical anterior
Activación molar
30-45 Rotación molar
45° Torque radiculer vestibuler
3045° Inclinación molar distal
Fig. 26-42. Elementos constitutivos del arco utiliry

Connaoo On r,eoso,,,a
C- T
L M1ori zo el
VAPIACION
Fig. 26-43. Variaciones del arco utility mandibular. (Figs. 26-39 a 26-43: Bench, Gugino y Hil-
gers, Bioprogressive Therapy, J. Clinical Orthodont., 1978)
Otros arcos
En esta técnica pueden emplearse además otros arcos como seccionales,

arcos continuos y arcos ideales, según las necesidades de cada caso y según se
trate de casos de extracción o no; los arcos seccionales pueden llevar incorpo-
rados una amplia gama de bucles (fig. 26-41), según sea un caso de máximo,
medio o mínimo anclaje.
Elementos auxiliares
Ricketts usa como tales: gomas elásticas (principalmente de triple inser-

ción), mentoneras, máscara facial, disyuntor, Bumper, Quad helix, bihelix, an-
claje extraoral, arco lingual, activadores, etc.
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27
Aparatos activos
de acción indirecta
APARATOS ACTIVOS DE ACCIÓN INDIRECTA
Los aparatos activos de acción indirecta no obran por medio de fuerzas

mecánicas aplicadas al mismo aparato, como los resortes, las ligaduras, los
tornillos, los elásticos, sino por intermedio de la acción muscular. El trata-
miento con los aparatos de acción indirecta se conoce generalmente como
ortodoncia funcional u ortopedia funcional de los maxilares, términos que,
como dice Hellgren, reflejan el papel de la función en la corrección de las
anomalías dentomaxilofaciales. Pertenecen a este grupo los planos inclinados
fijos y removibles, la pantalla oral, y los llamados aparatos funcionales, activa-
dor de Andresen y sus derivados, modelador de Bimler, Kinetor de Stock-
fish, regulador de función de Fránkel, Bionator, etc.
Pantalla oral
La pantalla oral puede efectuar pequeñas presiones sobre la parte vestibu-

lar de los dientes como consecuencia de la acción que ejercen sobre ella los
músculos faciales. Ya describimos su uso como aparato profiláctico en la res-
piración bucal por hábito y en la succión del pulgar u otros dedos. Como
aparato correctivo, está indicada en pequeñas vestibuloversiones de incisivos
en el comienzo de la dentición mixta. Se construye de manera que haga con-
tacto únicamente sobre las caras vestibulares de los incisivos y se debe tener
cuidado de que no toque los demás dientes; a medida que se mejore la incli-
nación de los incisivos se le puede agregar, por su parte lingual, acril de poli-
merización inmediata para reactivar su acción.
Planos inclinados
Los planos inclinados pueden usarse solos, o en unión con el arco lingual
de Mershon, o en las placas superiores. Cuando se emplean soldados al arco
550 ORTODONCIA
lingual superior, o en las placas acrílicas, se busca una modificación en la

posición de los incisivos inferiores en casos de retrognatismo inferior, incli-
nándolos hacia vestibular, de modo que se aproximen a los superiores y lle-
guen a ocluir con ellos. Otra indicación de los planos inclinados es la correc-
ción de linguoclusiones de incisivos superiores; en estos casos, se construyen
en acril, y se colocan en el arco incisivo inferior o con material de bandas
que pueden cementarse individualmente a los incisivos que estén en linguo-
clusión.
A. Arco lingual con plano inclinado. Es una modificación en la acción,

del arco lingual. Consiste en soldar una rejilla hecha de alambre, de 0,030
pulgadas, a la parte anterior del arco lingual superior, en forma tal que se
prolongue hacia abajo hasta un nivel que esté situado aproximadamente en
la unión de los dos tercios incisales con el tercio gingival de los incisivos
inferiores. Al mismo tiempo, debe tener una inclinación hacia atrás y hacia
abajo para permitir que los incisivos inferiores, al ocluir, queden colocados
entre el plano inclinado por lingual y las caras linguales de los incisivos supe-
riores por vestibular. Su indicación principal es en los casos de retrognatismo
inferior, cuando se quiere hacer avanzar la mandíbula hacia adelante. Su em-
pleo fue muy extendido en el pasado pero, hoy en día, se sabe que no es
posible obtener una posición estable del maxilar inferior ni un crecimiento
condilar; por tanto, se emplea como auxiliar en el tratamiento para lograr mo-
dificaciones alveolares que permitan una mejor relación entre los incisivos
superiores e inferiores. El plano inclinado lingual, también llamado plano guía
oclusal, puede servir como plano de mordida para los incisivos inferiores en
los casos de mordidas anteriores profundas (hiperoclusión de incisivos) para
permitir la egresión de los dientes posteriores mientras los anteriores inferio-
res hacen contacto con el aparato.
B. Placas con plano inclinado. Las indicaciones son las mismas que las
del plano inclinado en el arco lingual. El plano inclinado en las placas se
hace aumentando el acril en la parte palatina, entre las caras distales de los
caninos. Verticalmente, se extiende también, hasta que haga contacto con las
superficies linguales de los incisivos inferiores. Pueden utilizarse como apara-
tos de corrección y de contención. Lo mismo que los planos inclinados fijos,
los removibles pueden ayudar en la corrección de las relaciones de los incisi-
vos superiores e inferiores en sentido vestibulolingual, en conjunto con otros
aparatos. En cuanto al tratamiento del retrognatismo inferior, su acción es
sólo temporal: cuando el aparato está en la boca el paciente se ve obligado a
ocluir con la mandíbula en una posición avanzada por la interferencia del
plano inclinado, y cuando el aparato se retira, la mandíbula vuelve a su posi-
ción original retrognática.
C. Planos inclinados simples. Son los que se emplean para la corrección'

de linguoclusiones de incisivos superiores. Ésta es la principal indicación del
plano inclinado, puesto que pueden conseguirse resultados favorables con el
solo uso de este dispositivo, sin ayuda de otra aparatología. La forma más
simple de corregir una linguoclusión de incisivos superiores es el uso del ba-
jalenguas, en tal forma, que actúe como palanca, aplicando un extremo en la
APARATOS ACTIVOS DE ACCIÓN INDIRECTA 551
Fig. 27-1. Acción del plano inclinado, de acrílico, en la corrección de linguoversiones de incisi-
vos superiores. A, niña de 3,5 años, con linguoclusión de los incisivos lateral y central superiores
derechos temporales; B, plano inclinado confeccionado sobre el modelo inferior, con acrílico, de
polimerización inmediata; C, plano inclinado colocado en el paciente; D, caso terminado; oclu-
sión normal de los incisivos que estaban en linguoclusión
cara lingual del incisivo superior que está en linguoclusión, y haciendo que el
paciente muerda, se efectuará una presión hacia la parte vestibular en el inci-
sivo superior. El momento ideal para hacer este ejercicio es cuando están
iniciando su erupción los incisivos superiores, en posición lingual en relación
con los inferiores que, generalmente, han hecho antes su erupción en el arco
dentario, sin esperar a que se establezca la linguoclusión. Una vez establecida
la linguoclusión el empleo del bajalenguas puede no ser suficiente para su
corrección, pues se necesitaría una gran colaboración por parte del paciente,
y habrá que recurrir al empleo de planos inclinados sencillos, ya que esta
anomalía es de fácil corrección.
El plano inclinado para la corrección de linguoclusiones de incisivos su-
periores se hace, generalmente, de acrílico, pero puede ser también confec-
cionado con bandas de ortodoncia. Cuando se hace en acrílico se cementa
en los incisivos inferiores durante el tiempo que dura la corrección. Se cons-
truye con acrílico de polimerización inmediata, sobre el modelo de trabajo,
cubriendo los dientes inferiores por sus caras vestibular y lingual, y se hace
una prolongación superior, que después se recorta en forma de plano inclina-
do sobre el cual irá a ocluir el incisivo superior que se encuentra en posición
lingual; lo mismo se aplica en el caso de que sean más de uno los incisivos
en linguoclusión; al cerrar la boca se obliga al incisivo superior a deslizarse
sobre el plano hasta que llegue a su posición correcta. Esta clase de plano
inclinado podrá utilizarse con éxito en los casos en que no se requiere nin-
gún movimiento adicional de los dientes inferiores (fig. 27-1). La linguoclu-
552 ORTODONCIA
Fig. 27-2. A, linguoclusión y linguoversión de

incisivos centrales superiores, y vestibuloversión
de incisivos centrales inferiores. B, aparato de
Hawley, con plano inclinado; C, caso termina-
do. (Mayoral, Pedro, Linguoclusión de incisivos
superiores en dentición mixta, Boletín de Odon-
tología, tomo XXIX, núm. 338)
Sión se corrige en pocos días. Si a las cuatro semanas no ha habido mejoría,

se debe retirar el plano inclinado fijo y probar otro método de tratamiento.
Con frecuencia, ocurre que los incisivos inferiores, como consecuencia de
la oclusión lingual de los superiores, se han desviado hacia vestibular; en este
caso, es preferible construir el plano inclinado sobre un aparato de Hawley
para poder corregir, al mismo tiempo, la vestibuloversión de los inferiores.
Para esto, bastará con retirar acril a nivel de la parte lingual correspondiente
a los incisivos inferiores y cerrar los acodamientos del arco vestibular del apa-
rato de Hawley. En esta forma, la corrección de la anomalía se efectúa gra-
cias al movimiento vestibular de los superiores, al ocluir en el plano inclina-
do, y al movimiento lingual de los inferiores, al tensionar el arco vestibular
del aparato de Hawley (fig 27-2).
También se puede corregir la linguoclusión de un incisivo superior colo-
cando una corona, o una banda de ortodoncia, en forma de plano inclinado
en el mismo diente que sufre la anomalía, en lugar de usar aparatos en los
incisivos inferiores. Se confecciona una banda en el diente que está en lin-
guoclusión y se le suelda una sección doble de material de bandas grueso
(0,200 X 0,006 de pulgada) en la parte lingual, se pasa sobre el borde incisal
del diente (separándolo de éste para que se proyecte hacia abajo y pueda ocluir
con el incisivo inferior) formando un plano inclinado de aproximadamente
45° con el plano oclusal, se dobla hacia arriba y se suelda sobre la superficie
vestibular de la banda (fig. 27-3). En términos generales, es preferible utilizar
el plano inclinado de acril, en el arco inferior, pues la fuerza que recibe el
diente es menor y además se puede controlar el movimiento de éste, lo que
no es posible con la corona o banda, puesto que el diente está cubierto por
ella.
El modo de acción del plano inclinado colocado en los dientes inferiores
APARATOS ACTIVOS DE ACCIóN INDIRECTA 553
Fig. 27-3. Plano inclinado, para la corrección de linguoclusiones de incisivos superiores, con-
feccionado con material de bandas. A, banda colocada en un central superior, con material de
0,200 x 0,006 de pulgada, formando el plano inclinado; B, diagrama que muestra la acción del
plano inclinado
puede observarse en la figura 27-4. La fuerza que se desarrolla cuando el dien-

te superior ocluye con su antagonista se descompone en dos direcciones: una,
hacia vestibular, que es la que se busca con la acción del plano inclinado, y
otra, paralela al eje del diente , que tiende a producir su ingresión . Cuanto
mayor sea la inclinación del plano, menor será la fuerza de ingresión y mayor
la fuerza vestibular ; por tanto, hay que procurar que el plano tenga la mayor
inclinación posible para aprovechar mejor la fuerza y acortar el tiempo de
reducción.
Fig. 27-4. Modo de acción del plano inclinado. Cuanto mayor sea la inclinación del plano menor
será la fuerza de ingresión, y mayor la fuerza en sentido vestibular. (Adaptado de Hellgren)
554 ORTODONCIA
No sobra advertir de nuevo la necesidad del diagnóstico diferencial, aun

en los casos aparentemente sencillos, como las linguoclusiones de incisivos
superiores. Cuando la única anomalía sea ésta, el plano inclinado estará per-
fectamente indicado y, además de restituir la función oclusal normal, elimi-
nará otras condiciones derivadas de la alteración de la fuerza de masticación
como consecuencia de la posición lingual del incisivo superior, tales como
movilidad del diente inferior antagonista y reabsorción de la tabla alveolar
vestibular con retracción gingival. Pero, a veces, la linguoclusión de los incisi-
vos superiores no es debida a una simple anomalía de posición, o de direc-
ción de estos dientes, sino que es la consecuencia de un prognatismo inferior
que, aunque no sea muy notorio, obliga a los incisivos inferiores a ocluir ves-
tibularmente en relación con los superiores. En estos casos, es obvio que un
tratamiento encaminado a dirigir los incisivos superiores hacia adelante estará
completamente contraindicado; la anomalía que habrá que corregir es el prog-
natismo inferior, y hacia este objetivo se encaminará el plan de tratamiento;
y por tanto, la aparatología empleada será también distinta.
ACTIVADOR DE ANDRESEN
Es el aparato tipo de la aparatología removible funcional. Fue diseñado

por Andresen, quien desarrolló un sistema de tratamiento que se ha conoci-
do como ortopedia funcional o sistema noruego; de su nombre se deriva su
modo de acción. Se basa, esencialmente, en un bloque de resina acrílica, cons-
truido tomando como fin una relación ósea de los maxilares, y mientras esto
se consigue, los movimientos dentarios también se harán con implementos,
como los resortes ya descritos. El activador obra como un estimulados mus-
cular. Los músculos responden variando su tonicidad y adquiriendo nueva
fisiología. Por ejemplo, en una clase II, división 1, de Angle, lo que llama la
ortopedia funcional una mordida de relación distal (Distal Biss), donde el án-
gulo SNA se encuentre normal (81°-83°) pero el SNB disminuido (menos de
80°), donde nuestro diagnóstico será retrognatismo total inferior, la función
del activador o monobloc será la de proyectar la mandíbula hacia adelante
para que llegue a estabilizarse en una posición normal, con un ángulo tam-
bién normal. Al insertar en la boca el monobloc, que se construyó sobre el
articulador de bisagra, en una relación de neutroclusión (molar y canina),
abriendo la mordida entre 3 y 4 mm para retirar toda interferencia dental, el
paciente se verá forzado a avanzar la mandíbula hacia la posición que busca-
mos conseguir con estabilidad. Los tejidos articulares y los musculares se verán
forzados a variar su comportamiento. El cóndilo se deslizará hacia adelante y
los músculos propulsores cambiarán de tono. Las experiencias de los docto-
res Andresen, Háupl, Petrik, Eschler y muchos más, son optimistas en cuan-
to a los resultados de esta movilización mandibular, lograda en períodos que
varían entre dieciocho y treinta meses de aplicación diaria de aproximada-
mente doce horas. Las investigaciones, en los países donde la aparatología
fija es más frecuentemente usada, y donde la cefalometría constituye el medio
más confiable de diagnóstico y de evaluación postratamiento, le conceden al
activador el crédito de auxiliar y de ayudar a la corriente o dirección del cre-
cimiento condilar (en este caso en sentido horizontal), mas no de ser la causa
Fig. 27-5. Activador de Andresen. A, mono-

bloc, con la prolongación inferior para adaptar-
se a los dientes inferiores; tallas en la resina
para dirigir la egresión de los dientes posterio-
res; B, activador, colocado en el modelo supe-
rior, con el arco vestibular para el movimiento
lingual de los incisivos y la prolongación de la
resina para el maxilar inferior; C, activador visto
por la parte oclusal; obsérvese la repisa o pes- -
taña, que se extiende de canino a canino, para
la oclusión de los incisivos inferiores
directa del crecimiento condilar . Las investigaciones electromiográficas reali-

zadas por seguidores del activador , especialmente el Dr. Eschler , han encon-
trado que el estímulo muscular que produce este aparato en la boca es sufi-
ciente para provocar cambios tisulares (paradencio , hueso alveolar y tonici-
dad muscular) en aquellos pacientes donde el período de crecimiento está
activo; de ahí los fracasos cuando las épocas de mayor crecimiento han cesa-
do (después de los 16 años ). Más adelante discutiremos la acción del activa-
dor, según Bjórk y otros autores , sobre estudios cefalométricos.
El activador está constituido principalmente por los siguientes elementos:
a) Resina acrílica que ocupa el campo de dos placas removibles, como
las estudiadas en el capítulo 24 (una superior y otra inferior), de tamaño y
contorno normales unidas por oclusal (razón para su denominación de mono-
bloc). Este bloque acrílico queda en contacto con todos los dientes , en la forma
siguiente : en los anteriores, haciendo contacto en toda su superficie lingual y,
en los posteriores, haciendo contacto solamente en un punto y dejando libre
el borde gingival ; esto es para que los premolares y molares puedan, al le-
vantarse la mordida, hacer erupción tratando de encontrar el antagonista, y
según como se hagan las tallas en la resina podemos guiar esa erupción hacia
mesial o hacia distal (fig. 27-5 A). Si queremos llevar los incisivos superiores
hacia lingual quitamos acril por lingual y ajustamos las ansas del arco vesti-
bular superior (figura 27 -5 B). Los incisivos inferiores van en contacto en toda
su superficie lingual, e inclusive llevan su borde incisal cubierto por resina
que baja por la superficie vestibular 1 a 11/2 mm. Esto le dará estabilidad y
anclaje . Si retiramos esta pestaña los incisivos inferiores tendrán la tendencia
a inclinarse hacia vestibular (fig. 27-5 C).
b) Arco vestibular superior , para hacer la linguoversión de superiores an-
556 ORTODONCIA
Fig. 27-6. Acción del activador de Andresen, en un caso de prognatismo alveolar superior y
retrognatismo inferior, en dentición mixta (A y B); C, activador colocado en la boca; D, al ocluir,
con el activador, el paciente avanza la posición de la mandíbula
teriores, si dejamos espacios entre el diente y el acril por la parte lingual y, al

mismo tiempo, sirve para oponerse a la fuerza que la mandíbula hace al tra-
tar de volver a su posición distal. Los movimientos de versión y gresión de
los dientes anteriores se pueden controlar cambiando la posición del arco ves-
tibular. Si la presión que ejerce éste es incisal el movimiento dentario tende-
rá a ser versión; al acercarse más hacia gingival el punto de aplicación el mo-
vimiento tenderá a ser de gresión, y el movimiento de torque o torsión se
realizará con presión lingual, con el canto o borde acrílico opuesto a otra pre-
sión incisal ejercida por el arco vestibular. Los movimientos de la totalidad
del diente (gresiones) son, como ya lo hemos explicado, difíciles de conse-
guir con aparatos removibles.
c) Elementos auxiliares de alambre, como resortes para molares y premo-
lares, que ejercen movimientos complementarios a la acción principal del apa-
rato.
d) El tornillo de expansión se puede utilizar en los llamados activadores
abiertos, los que van a producir expansión lateral, pudiéndose emplear tam-
bién los tornillos para movimientos distales.
El activador debe ser, ante todo, un aparato flojo, suelto en la boca y, por
tanto, no lleva ganchos de anclaje; obra entonces cada vez que el paciente,
por estímulo neuromuscular, cierra la boca o ejerce movimientos de laterali-
dad, elevación de la lengua y deglución. En ese momento el activador va a
poner los arcos dentarios en el contacto ideal transmitiendo los impulsos a la
mucosa, hueso alveolar, paradencio y articulaciones temporomandibulares (figu-
ra 27-6). Así encontramos activadores para clase 1, o «mordida neutra», los que
simplemente levantan la mordida para eliminar interferencias y permitir la
acción de tornillos (ya sean de expansión o para distalizar), o de resortes para

rotaciones y versiones en diferentes direcciones.
El activador para el prognatismo alveolar superior y retrognatismo total
inferior (clase II, división 1) levanta la mordida y mueve hacia mesial a la
mandíbula, al mismo tiempo que produce linguoversión de incisivos superio-
res. El activador de clase II, división II, levanta la mordida y produce vesti-
buloversión de los incisivos centrales superiores por intermedio de resortes de
protrusión, o en forma de paleta, o por medio de los ya nombrados palos
de naranjo, y estimula cambios en la posición mandibular por haber sido cons-
truido en neutroclusión; si es requisito la expansión de uno o más dientes se
recurrirá a los resortes de paleta para molares. El activador para el prognatis-
mo inferior se construye levantando la mordida de 11/2 a 3 mm y llevando
el maxilar inferior tan posteriormente como lo indique el examen clínico.
Construcción del activador
1) Se toma una mordida sobre un rollo de cera haciendo morder al pa-

ciente en relación de neutroclusión; para lograr esto hay que entrenarlo pri-
mero dándole un espejo. La mordida no deberá atravesar el rollo de cera,
sino dejar una separación de 2 a 4 mm en los dientes anteriores.
2) Se toman impresiones corrientes del arco superior y del inferior y se
corren los modelos.
3) Se montan estos modelos con la mordida en cera en un articulador de
bisagra.
4) Se hacen el arco vestibular y los demás resortes según las necesidades
del caso particular.
5) Se moldean las dos placas superior e inferior, se hace el recorte poste-
rior (siguiendo la línea de unión del paladar blando y del duro) y el inferior
en forma que no moleste el piso de la boca.
6) A continuación se cierra el articulador sobre un rollo de cera ablanda-
do hasta donde el tope del articulador lo permita (debe dejar el espacio de
inoclusión que tomamos en la mordida del paciente, de 2 a 4 mm). Como
los modelos montados previamente habían sido aislados, al abrir el articula-
dor podemos sacar el monobloc, retirar excesos, pulirlo a la llama (solamente
por la parte palatina) y enmuflar.
7) Después de procesado viene la hechura de las tallas posteriores y, si es
el caso, de las superiores anteriores.
El activador deberá ser llevado en la boca de doce a catorce horas diarias,
especialmente durante la noche, cuando las contracciones musculares incons-
cientes, provocadas por el aparato, son más frecuentes y los músculos orales,
especialmente los elevadores, están distendidos y, por tanto, son más suscep-
tibles a las contracciones. La apertura de la mordida no será menor de 2 mm,
pues la distensión muscular no sería suficiente, ni mayor de 4 mm para que
no produzca cansancio muscular con movimientos tetánicos que obligarán al
paciente a retirar el aparato de la boca. De la misma manera, el movimiento
mesial de la mandíbula se hará con un límite de 6 mm.
Klammt introdujo una modificación al activador de Andresen, que ha sido
divulgado por Costa del Río, y denominado por este autor activador abierto,
558 ORTODONCIA
Fig. 27-7. Esquema de activador abierto que, para su comprensión, se ha dividido por las caras
triturantes (rayado cuadriculado). (Costa del Río)
que consiste , como su nombre lo indica, en que está abierto por la parte
frontal, lo que permite su uso continuo , ya que con él el niño puede hablar
sin dificultad , lo que no es posible con el activador clásico (fig. 27-7). Al
poderse usar en la boca en forma permanente, salvo en las horas de las co-
midas, se evita la recidiva diurna , como ocurre con el activador estándar.
También se asemeja este aparato al modelador de Bimler , tiene las mismas
cualidades en su acción pero es menos deformable.
Acción del aparato de Andresen
Como ya ha quedado descrito este aparato, generalmente empleado para

la corrección de los retrognatismos inferiores, hace contacto con los incisivos,
dejando espacio entre las caras triturantes de los premolares y molares para
corregir la ingresión de estos dientes. Por tanto, su acción es, sobre todo, en
sentido vertical, facilitando el desarrollo vertical de los procesos alveolares y
mejorando la hiperoclusión de los incisivos; por medio del arco vestibular se
pueden llevar hacia atrás los incisivos superiores que están en vestibulover-
sión. De acuerdo con estas acciones principales del activador, Bjórk explica
muy claramente los cambios producidos por este aparato. Este autor ha estu-
diado todos los casos con cefalometría, que es lo que debe hacerse cuando
se tiene interés en comprobar lo que pasa realmente en los tratamientos or-
todóncicos: tomar telerradiografas de perfil antes y después del tratamiento y
superponerlas, para observar qué ha ocurrido, porque, aunque no disponga-
a'
b'
Fig. 27-8. Acción del activador, según Bjórk. En el esquema de la izquierda los maxilares están
representados por la parte rayada horizontalmente, los procesos alveolares y los dientes, por las
partes con rayado oblicuo. En a', a2 se representa una retrognatia inferior, con distoclusión. En
b', b2, el mismo caso, con el activador colocado; se fuerza la mandíbula hacia adelante, hasta
poner en buena oclusión los dientes. En c', c2, después de cierto tiempo de tratamiento, los
músculos tratan de llevar la mandíbula a su posición anterior, pero el crecimiento mayor de
este hueso, en relación al maxilar superior, hace que no vuelva completamente a su antigua
posición. El proceso alveolar inferior se desplaza hacia adelante sobre su maxilar y los incisivos
superiores hacia atrás
mos de aparatos demasiado exactos, sí son suficientes para ofrecer una idea
de las modificaciones importantes y poder saber lo que se obtiene con los
tratamientos. En el esquema representado en la figura 27-8 Bjórk presenta el
maxilar superior, el inferior y las partes con rayas inclinadas, que correspon-
den a los procesos alveolares superior e inferior. El caso, antes del tratamien-
to, presenta un retrognatismo inferior y distoclusión de los dientes posterio-
res; la mordida se obtiene con los molares en relación normal mesiodistal;
sobre esta relación de oclusión se construye el activador y, por tanto, al co-
locarlo en la boca los músculos tienden a llevar la mandíbula hacia atrás;
se obliga al maxilar inferior a colocarse en una posición anterior, pero los
músculos estirados en esa dirección tienden a llevar el maxilar hacia atrás y, en
uno o dos años, éste vuelve a la posición inicial, pero nunca tan atrás, como
lo demuestra el tercer esquema, porque la mandíbula habitualmente crece más
hacia adelante que el maxilar superior. Esto explica por qué no vuelve al
mismo lugar en que se encontraba antes del tratamiento. Al irse hacia atrás,
la mandíbula arrastra el proceso alveolar superior en su parte anterior corres-
pondiente a los incisivos (y en esta acción ayuda el arco vestibular del activa-
dor), y al inferior, lo lleva hacia adelante sobre su base de hueso. Mientras
tanto, se ha producido el alargamiento de los molares que se habían dejado
sin contacto con los inferiores, lo cual permite la egresión de estos dientes.
560 ORTODONCIA
IV 64 vi¡ 65
SNA 87 SNA 84 SNA 87 84

SNB 78 SNB 77 SNB 78 77
ANB 9 ANB 7 ANB 9 7
J- MAXILAR 110 J-MAXILAR 102 J-MAXILAR 110 102
J-Sí9 100 U- SN 92,5 U-S N 100 92,5
1-Go Gn 99 1-Go Gn 103 il-Go Gn 99 103
J 84 J 84,5 J 84 84,5
MAX.-MAND. 21 MAX.- MAND. 23 MAX.-MAND. 21 23
S N- G o G n 30 SN- Go Sr, 32 SN - Go Gn 30 32
S N- OCLUSAL 12,5 S N - OCLUSAL 15 S N - OCLUSAL 12,5 15
GONIACO 130 GONIACO 130 GONIACO 130 130
.. B
Fig. 27-9. Caso clínico tratado con activador, que muestra la acción de este aparato, según Bjórk.
A, cefalograma antes del tratamiento; B, cefalograma después del tratamiento; C, cefalogramas
superpuestos. La relación final de los incisivos se ha obtenido por movimiento lingual de los
superiores, y vestibular de los inferiores, sobre sus huesos banales. (Cortesía del Dr. Tomás Sper-
ling)
Ésta es, esquemáticamente, la forma como actúa el activador de Andre-

sen. Según Bjórk, no hay que contar con variaciones importantes en la arti-
culación temporomaxilar, o en cuanto al crecimiento de la mandíbula más
allá de su potencial heredado, sino que la acción se ejerce, principalmente,
sobre el proceso alveolar y la posición de los dientes con respecto a sus ma-
xilares. Hausser ha estudiado también, por medio de cefalogramas, casos tra-
tados con activador. Sus conclusiones son similares a las de Bjórk: los trata-
mientos con el activador son semejantes a los que se realizan con otros tipos
de aparatos removibles o con aparatos fijos que se limitan en su acción a los
procesos alveolares y los dientes (figs. 27-9 y 27-10).
De las evidencias mostradas por éstos y otros autores puede deducirse
que la acción del activador y sus derivados se circunscribe a producir modifi-
caciones en los procesos alveolares y los dientes, y no en la posición del ma-
xilar inferior. Cuando la posición del maxilar inferior se corrige o, por lo
menos, se mejora el retrognatismo inferior, pueden atribuirse estos cambios
a un crecimiento mandibular favorable en sentido horizontal y a la elimina-
Fig. 27-10. Te1errad iografias de un caso clínico que muestra la acción del activador, A, antes
del tratamiento; B, después del tratamiento; la acción del aparato se aprecia a nivel dentoalveolar
en la región de los incisivos
ción de obstáculos que puedan interferir en este desarrollo. En este sentido,

el empleo del activador puede ser muy favorable, por su acción correctiva de
la hiperoclusión de los incisivos superiores, mediante el levantamiento de la
oclusión y el consiguiente movimiento de egresión de los dientes posteriores.
Las indicaciones de este aparato dependen, pues, del diagnóstico y, sobre todo,
del patrón de crecimiento; su acción principal se ejerce sobre los dientes y
los procesos alveolares.
MODELADOR DE BIMLER
Este aparato fue presentado por el Dr. Bimler, en 1950 , como el Gebissfór-
mer, o modelador de mordida. Fue ideado con las bases funcionales del acti-
vador, pero con la diferencia fundamental de ser abierto por oclusal para apro-
vechar la energía de los movimientos de lateralidad que se desperdiciaban
con el activador , por ser éste un solo bloque superior e inferior unido; el
aparato de Bimler, por el contrario , mantiene unidas las placas superior e in-
ferior, pero por medio de alambres elásticos, para aprovechar los movimien-
tos de lateralidad de la mandíbula . El activador consiste en un 80 % de acril
y un 20 % de alambre ; el modelador de Bimler está integrado por un 80 % de
alambre y un mínimo de acril . Este aparato marca el comienzo de la ortope-
dia funcional-dinámica.
El aparato de Bimler consta de dos secciones alámbricas , superior e infe-
rior (fig. 27-11 A). La sección superior tiene dos aletas de acril, que van desde
el cuello del canino hasta el cuello del segundo molar, y en estas aletas con-
vergen todos los alambres que componen el aparato que, en síntesis, son:
a) El arco frontal, construido con alambre 0,036, con forma parecida al

arco vestibular del activador, pero con la diferencia de que el ansa no es ver-
562 ORTODONCIA
r
A B
cc^
x`1
C
D
Fig. 27-11. Modelador de Bimler. A, modelador estándar; B, elementos constitutivos del apara-
to de Bimier; C, arco frontal; D, empleo del acrílico de la parte anterior de los incisivos inferio-
res en la corrección de una rotación; E, los tres tipos de modeladores para el prognatismo infe-
rior. (D. Costa del Río: Aparatología Dinámico funcional de Bimler, Rev. Española de Estomato-
logía, tomo VIII, núm. 6)
tical sino horizontal (fig. 27-11 B y C); su misión es la misma del arco vesti-
bular, o sea, el movimiento lingual de incisivos; además se utiliza para la ex-
pansión del arco dentario, para lo cual quedará separado de los bicúspides
por una distancia de 2 a 3 mm, separando, al mismo tiempo, las mejillas para
permitir una más rápida expansión.
b) El resorte de Coffin utilizado, como ya dijimos, desde el sistema origi-
nal de expansión con placas, hecho también con alambre 0,036, va colocado
entre las dos aletas de resina y sirve para la expansión del aparato.
c) Los resortes frontales, hechos con alambre 0,028, tienen por objeto efec-
tuar movimientos hacia la parte vestibular y rotaciones; pueden ser horizon-
tales o verticales; si son verticales, se les agrega un tubito de goma para que
su acción sea más suave (fig. 27-11 B); tienen también la misión de servir de
planos de mordida para los incisivos inferiores y facilitar su ingresión (como,
por ejemplo, en los casos de clase II, división I).
En la sección inferior del modelador va también un arco vestibular con

ansas horizontales a nivel de los caninos; estas ansas van por lingual y salen
hacia vestibular entre los dos bicúspides. Al mismo tiempo, la salida del ansa
del lingual a vestibular sirve para apoyar el arco frontal superior y, como plano
de deslizamiento, en los movimientos de lateralidad; terminan en las aletas
acrílicas superiores, uniendo así la parte alámbrica del aparato superior con el
inferior. También va incluido un arco frontal inferior que se apoya en la parte
lingual de los incisivos y sale a vestibular por distal de los laterales, para ter-
minar en la aleta acrílica inferior; sirve para dar estabilidad al modelador.
Existen diversos tipos de aparatos de Bimler: con resorte de Coffin, sin
resorte de Coffin y con resorte de expansión. Otro tipo es el modelador de
clase III, cuya diferencia con el estándar es el alambre frontal superior que
sale de las aletas de acril hacia la parte vestibular, por detrás de los caninos, for-
ma una curva ascendente y desciende luego para apoyarse en la cara vestibu-
lar de los incisivos inferiores a la altura de las papilas gingivales (fig. 27-11 E).
Puede llevar, en el sector superior, un resorte de Coffin o un tornillo y, ade-
más, resortes de protrusión para los incisivos superiores.
El aparato de Bimler es una modificación del activador y su modo de ac-
ción es similar. Por tanto, no repetimos aquí sus indicaciones y limitaciones,
que ya discutimos al referirnos al activador.
APLICACIÓN FUNCIONAL DE LAS PLACAS ORTODÓNCICAS

SELECTIVAS DE CAROL
Este aparato está basado en la asociación de diferentes ideas terapéuticas,

pero principalmente en las placas ortodóncicas selectivas (véase capítulo 24)
y en el retenedor de oclusión de Bimler. Con él se obtiene la posibilidad de
asociar las placas selectivas a la terapéutica funcional con las siguientes ven-
tajas: 1) Evitar en un mayor grado la inclinación vestibular o mesial de los
incisivos inferiores en los casos en que la distoclusión es una característica
predominante. El aparato en su parte inferior se apoya en las caras linguales
de todas las piezas inferiores, amortiguando la acción directa sobre el grupo
incisivo, principalmente en los casos de dentición mixta y especialmente en
564 ORTODONCIA
Fig. 27 - 12. Aparato funcional selectivo de Carol . A, visto desde arriba para ilustrar los alam-
bres laterales que conectan la placa superior y la inferior . B, vista anterior que muestra la inser-
ción de la placa inferior (Carol , J., «Mixed dentition treatment with the selectiva functional applian-
ce». Am . J. Orthodont ., vol. 63, núm . 6, junio 1973)
el momento de erupción de los caninos permanentes , cuando los cuatro inci-

sivos inferiores soportarían toda la reacción del aparato al obligar éste el avan-
ce de la mandíbula. 2) Mayor facilidad de manejo del aparato y control más
preciso del movimiento.
Características del aparato (fig. 27-12). Las placas funcionales selectivas de
Carol están basadas en los siguientes aparatos : placas ortodóncicas selectivas,
retenedor de oclusión (alambres laterales ), arco vestibular estándar, activador
(tallado de las caras linguales y entrada de los arcos vestibulares ), topes oclu-
sales. De las placas selectivas se aprovechan su elasticidad y selectividad de
movimientos , anulando la acción del arco vestibular sobre la parte posterior
del aparato . Otros elementos : espigas, resortes , resortes de protrusión.
Para su construcción hay que determinar el funcionalismo mandibular
según el grado de distoclusión y colocar el aparato en la posición de la mor-
dida constructiva tomada sobre el paciente . Sus indicaciones son las mismas
que las de los demás aparatos removibles funcionales.
KINETOR DE STOCKFISH
El kinetor es otro aparato funcional descrito por Stockfish en 1951, en el

cual se combinan los principios de los aparatos de acción indirecta con los de
acción directa, representados estos últimos por la incorporación de tornillos y
resortes de alambre. Consiste esencialmente en dos placas activas con un tor-
nillo en cada una para la expansión transversal , y unidas por medio de asas
vestibulares de alambre (fig. 27- 13). La mordida se eleva por medio de tubos
de goma reemplazables situados en las superficies oclusales de los dientes
posteriores y que, a su vez, presionan las placas contra los dientes y maxila-
res por lo que no es necesario usar ganchos de retención. Este aparato, como
los activadores en general , está indicado en la dentición mixta en casos de
Fig. 27 -13. Kinetor de Stockfish
retrognatismo inferior y de vestibuloversión de incisivos superiores. Sus

acciones y limitaciones son las mismas que ya dejamos descritas en el ac-
tivador.
REGULADOR DE FUNCIÓN DE FRÁNKEL
El regulador de función (RF) es un aparato ortopédico maxilar, que tiende

a realizar básicamente dos tareas terapéuticas: 1) corrección de las anomalías
morfológicas en la región maxilodentaria, y 2) eliminación de las alteraciones
funcionales en el complejo bucofacial. Se diferencia de otros aparatos funcio-
nales, ante todo, por el modo de acción de sus elementos de placa, cuyo
efecto sobre las anomalías se produce gracias a su separación de los maxila-
res y piezas dentarias.
Las placas vestibulares del RF procuran una ampliación transversal y sagi-
tal del arco dentario por medio de la eliminación de la presión ejercida por la
musculatura perioral y por aplicación de tracción en la base alveolar. El RF
trabaja como una placa intrabucal habitual, es decir, por aplicación de pre-
sión, solamente donde contacta con maxilares y dientes.
Por medio de las placas vestibulares esqueléticas, puede llevarse a cabo
una «gimnasia obligada» desde el inicio del tratamiento. El principio del tra-
tamiento consiste en la eliminación de las anomalías morfológicas existentes
en la región maxilodentaria por medio de una «corrección inmediata». Con
ello se responde tanto al principio de la fisioterapéutica como al de la gimna-
sia ortopédica maxilar.
Indicación
El RF está especialmente indicado para el tratamiento ortopédico en la

fase inicial del desarrollo de la dentición mixta, ofreciendo excelentes posibi-
lidades en la prevención de anomalías graves del desarrollo del maxilar en su
porción dentoalveolar (figs. 27-14 a 27- 16). Las posibilidades del tratamiento
con RF para resolver problemas ortodóncicos difíciles en la dentición perma-
nente son limitadas. En ciertos casos es recomendable una combinación de
RF con placas activas o aparatos fijos.
566 ORTODONCIA
Fig. 27-14. Indicación de tratamiento con el aparato de Fránkel en las primeras fases de la den-
tición mixta. Paciente de seis años y ocho meses de edad con gran prognatismo alveolar supe-
rior, mesiogresión de los sectores posteriores superiores y relación muy desfavorable de las bases
apicales en sentido anteroposterior. A y B, vistas intraorales; han hecho ya su erupción los incisi-
vos centrales inferiores permanentes
Fig. 27-15. El paciente de la figura anterior

con el regulador de función de Frankel colo-
cado en la boca a los seis meses de tratamiento.
Se está haciendo el recambio de los incisivos
Elementos constitutivos del RF
En general, el RF consta de una porción de alambre y otra de acrílico

(escudos laterales). Los elementos de alambre se construyen con alambre de
acero duro o elástico-duro, de 0,5 a 1,1 mm. Los elementos de refuerzo, de
unión, de apoyo y de guía, son de alambre más grueso (0,9 a 1,1 mm). Tanto
los alambres de unión como los refuerzos deben quedar separados de la mu-
cosa para no provocar lesiones en ella.
Los escudos acrílicos deben extenderse hasta el fondo del vestíbulo, cui-
dando que los bordes no queden agudos, sino que hemos de redondearlos
muy bien, sobre todo en los escudos labiales inferiores, para no lesionar la
mucosa bucal.
Tipos básicos de RF
Existen varios tipos de regulador de función, y cada uno de ellos puede

además modificarse de muchas maneras al igual que otros aparatos removi-
bles, agregando elementos complementarios en los alambres o en el acrílico,
los cuales se aplican a las piezas dentarias con presión activa o sin ella.
Fig. 27-16. Fotografias intrabucales del paciente de las figuras 27-14 y 27-15 después del trata-
miento con el aparato de Fránkel. Se ha mejorado el prognatismo alveolar superior y la relación
oclusal mesiodistal. A, en el lado derecho persiste la mesiogresión superior, aunque menos mar-
cada que la que existía antes del tratamiento, y en el lado izquierdo (B) se ha conseguido una
relación oclusal normal. Los cambios dentoalveolares debidos al regulador de función hacen
ahora más favorable la fase de tratamiento con aparatología fija convencional, al mismo tiempo
que han mejorado los aspectos estético y funcional del paciente
1. REGULADOR DE FUNCIÓN TIPO la (figs. 27-17 y 27-18)
Formado por dos escudos laterales, dos escudos vestibulares inferiores,

un arco vestibular, un arco lingual en el maxilar inferior, los lazos para el
canino en el maxilar superior y un arco palatino con apoyo sobre los prime-
ros molares superiores. Indicación: a) en casos de clase 1 de Angle: en el
tratamiento de micrognatismos transversales y sagitales de grado ligero o mo-
derado; en casos de linguoversión de incisivos inferiores y vestibuloversión
de superiores y en casos de oclusión cruzada bilateral; b) en casos de clase
II, divisón 1.a de Angle: se emplea en aquellos casos en que la distoclusión
no es mayor del ancho medio premolar y en los que el escalón sagital inte-
rincisivo sobrepasa los 5 mm. Sólo se usa en dentición permanente. Está con-
traindicado si existe prognatismo alveolar inferior.
2. REGULADOR DE FUNCIÓN TIPO lb (fig. 27-19)
Muy parecido al anterior, formado por dos escudos laterales y dos vesti-
bulares inferiores, un arco vestibular, un arco palatino con apoyo en los pri-
Fig. 27-17. Regulador de función (RF) la

visto por la parte vestibular: a, arco vestibu-
lar; b, asa canino; c, escudo bucal; d, escudo
labial
568 ORTODONCIA
Fig. 27 - 18. RF la visto por la parte lingual : a, Fig. 27-19. RF lb visto por la parte lingual:
arco lingual ; b, arco palatino ; c, arco vestibu - a, arco vestibular; b, asa canino ; e, arco palati-
lar; d, asa canino , y e, escudo bucal no; d, arcos linguales ; e, escudo bucal ; f lámi-
na lingual
meros molares superiores , lazo para los caninos y escudo lingual con arco
lingual . Está indicado en los casos de clase II, división I.a de Angle, en los
que se aspira corregir la distoclusión por un desplazamiento mandibular con-
junto hacia adelante . Esto , siempre y cuando el escalón sagital interincisivo
no sobrepase los 7 mm . Se puede indicar tanto en dentición mixta como per-
manente. Es muy importante el examen funcional del paciente.
3. REGULADOR DE FUNCIÓN TIPO le (fig. 27-20)
Formado por dos escudos laterales, dos escudos vestibulares inferiores, el

escudo lingual con resortes de protrusión , el arco vestibular, el arco palatino
con espigas de apoyo en los primeros molares superiores y los ejes de los
tornillos. Se emplea en los casos de clase II, división 1 .a de Angle, en los que
está contraindicado un desplazamiento rápido del maxilar inferior hacia neu-
troclusión. También cuando el cierre labial es difícil.
Fig. 27-20. RF Ic: presenta tornillo en el es- Fig. 27-21. RF II: a, arco palatino; b, arco de
cudo bucal protrusión; c, arcos linguales; d, escudo bucal;
e, escudo vestibular, y f arco lingual
Fig. 27-22 . RF IIla: a, arco vestibular; b, es-

cudo vestibular ; c, escudo bucal . (Figs. 27-17 a
27-22: Graber y Neumann , The Frünkel Applian-
ce, cap . 15 en Renovable Orthodontic Applian-
ces, W. S. Saunders Co., 1977)
4. REGULADOR DE FUNCIÓN TIPO II (fig. 27-21)
Como el Ib, está compuesto por dos escudos laterales, dos vestibulares
inferiores y un escudo lingual; sólo se diferencia por los lazos de los caninos
y la adición del resorte de protrusión en el maxilar superior. Está indicado en
la clase II, división 2.a de Angle, en los casos de clase 1 de Angle con linguo-
versión intensa,de los incisivos y profunda hiperoclusión cubierta, y en los
casos de clase II, división l.a de Angle con extrema vestibuloversión de inci-
sivos superiores y marcada hiperoclusión.
5. REGULADOR DE FUNCIÓN TIPO lila (fig. 27-22)
Compuesto de dos escudos laterales, dos vestibulares superiores, el arco

vestibular inferior, los alambres de apoyo sobre los últimos molares, las reji-
llas dentro de los planos de elevación laterales, el arco palatino y el arco de
protrusión en el maxilar superior, así como alambres de unión entre los es-
cudos vestibulares y los escudos laterales. Indicación: en las clases III de Angle
especialmente en los prognatismos con marcada hiperoclusión invertida de
incisivos.
6. REGULADOR DE FUNCIÓN TIPO IlIb
Igual al anterior, pero sin los planos de acrílico. Indicado en casos de prog-
natismo inferior con pequeño o mediano grado de hiperoclusión invertida.
7. REGULADOR DE FUNCIÓN TIPO IV
Compuesto por los escudos laterales, dos escudos vestibulares inferiores,

un arco palatino y cuatro apoyos oclusales; complementariamente puede lle-
var un arco vestibular inferior. Indicado en: a) mordida abierta en la denta-
dura de cambio y permanente, y b) prognatismo alveolar superior e inferior.
570 ORTODONCIA
Fig. 27 -23. Bionator. Tipo básico
BIONATOR
El bionator ha sido desarrollado por el profesor Wilhelm Balters, de Bonn;

no obstante, fue Felix Ascher, de Munich , quien hizo una descripción más
profunda de este aparato funcional.
Dicho aparato fue concebido para que pudiese cumplir una serie de fun-
ciones con el fin de corregir las anomalías dentarias y maxilares y al mismo
tiempo las alteraciones de los tejidos blandos y su medio ambiente.
En su construcción se debe cumplir con los siguientes requisitos:
1. Ser construido a partir de una mordida funcional que modifica el espa-
cio oral dando la posibilidad a la lengua de «reacomodarse » en una posición
más adecuada para las funciones que tiene que cumplir.
2. Con el fin de aumentar el espacio lingual, las partes de acrílico deben
ser ligeras, sin extenderse más de lo necesario.
3. Los elementos de alambre (arco lingual, arco vestibular y lazos bucci-
nadores) están diseñados de tal manera que, sin ejercer fuerzas activas, pro-
vocan una suficiente excitación sobre la lengua , labios y mejillas.
Tipos de bionator
Se describen tres tipos : el básico, el inversor y el protector.

1. Tipo básico (fig. 27-23): Indicado en casos de retrognatismo inferior
(clase II) y micrognatismo transversal superior . Consta de un cuerpo de acríli-
co pequeño que se extiende por lingual del arco dentario inferior y por pala-
tino de los dientes posteriores superiores , a dos milímetros aproximadamente
del borde gingival . En el maxilar superior consta de dos alas que van de dis-
tal de los primeros molares hasta mesial de los primeros premolares. Este
cuerpo de acrílico lleva impresiones de las caras linguales de los dientes. El
arco lingual está confeccionado en alambre de acero redondo de 1,2 mm, que-
dando a 1 o 2 mm de la mucosa palatina . El arco vestibular es de alambre de
acero de 0,9 y sale del acrílico por encima del punto de contacto entre el
canino y el primer premolar ; finalmente discurre hacia atrás formando el lazo
buccinador, cuya función es separar las mejillas de los dientes.
2. Aparato inversor. Indicado en los casos de prognatismo inferior (clase
III). Según Balters, tiende a inhibir el crecimiento de la mandíbula y a esti-
mular el desarrollo del maxilar superior.
3. Aparato protector. Cumple la función de reeducar la lengua y los

labios y está indicado en los casos de mordida abierta anterior. Los arcos
lingual y vestibular son semejantes a los del tipo estándar. El cuerpo acrílico,
sin embargo, está cerrado en la zona palatina anterior con el fin de alejar
la lengua de los dientes incisivos. Ocasionalmente se complementa con una
pantalla vestibular.
Elementos auxiliares
Al igual que otros aparatos, al bionator se le pueden suplementar otros ele-

mentos tales como: espolones para asegurar el anclaje en sentido sagital, re-
sortes adicionales, arco vestibular inferior y otros.
Indicaciones
Está indicado en todos aquellos casos de prognatismo superior o retrog-

natismo inferior (clase II, división 1.a), con ninguna o ligera discrepancia basal
sagital, tendencia a la hiperoclusión, leve micrognatismo transversal sin gra-
ves apiñamientos o rotaciones dentales, en pacientes en la segunda fase de la
dentición mixta. También se indica para corregir hábitos y alteraciones del
patrón neuromuscular; en estos casos se prefiere el tipo protector.
PLACAS DE MORDIDA
Las placas de mordida o placas con plano horizontal son aparatos de ac-
ción indirecta que actúan por la interposición de un plano acrílico sobre el
cual ocluyen los incisivos inferiores, obligando a los dientes posteriores a que-
dar en inoclusión (fig. 27-24). Generalmente, son una modificación del apa-
rato de Hawley (ver más adelante en este mismo capítulo), al cual simple-
mente se le ha añadido acrílico en la región lingual de los dientes anteriores.
También pueden construirse en metal. El paciente, al ocluir, hace contacto
con los bordes incisales de los incisivos inferiores sobre la placa y los premo-
lares y molares quedan separados; al no haber contacto oclusal de los dientes
posteriores, éstos tienden a moverse en egresión, dirigiéndose hacia el plano
oclusal, con lo cual se corrigen las hiperoclusiones o sobremordidas de los
incisivos.
Su principal indicación es en la dentición mixta pero pueden ser también
útiles en la dentición permanente. Desde luego, la acción de las placas de
mordida está supeditada a otras anomalías de los maxilares y de la muscula-
tura masticatoria. En los casos de hiperoclusiones debidas a proinclinación e
hipogonia, con fuerte musculatura, su acción será más limitada, pero, de todos
modos, servirán para evitar la oclusión traumática de los incisivos inferiores
sobre la mucosa palatina.
Las placas de mordida pueden utilizarse solas o acompañando la aparato-
logía fija. También tienen una indicación muy precisa en casos de afecciones
de la articulación temporomandibular, donde contribuirán a evitar el excesi-
572 ORTODONCIA
Fig. 27-24. Corrección de la hiperoclusión de los incisivos con un aparato de Hawley, con plano
de mordida. A, antes del tratamiento; B, placa de Hawley con plano de mordida; C, la placa,
colocada en la boca, para mostrar la separación en que quedan los dientes posteriores; D, des-
pués del tratamiento: corrección de la hiperoclusión de los incisivos por movimiento de egresión
de los posteriores
vo desplazamiento del cóndilo, mejorando la sintomatología de dichas afec-

ciones.
APARATOS PASIVOS
Los aparatos pasivos son aquellos que sostienen los dientes en la posición
en que se encuentran, sin producir ningún movimiento directo o indirecto
sobre los dientes o los maxilares. Pertenecen a este grupo los aparatos de
contención fijos y removibles y los mantenedores de espacio fijos y removi-
bles. Ya nos referimos a los mantenedores de espacio al hablar de la profila-
xis ortodóncica y, por tanto, sobra volver sobre ellos. Los aparatos de conten-
ción fijos los mencionaremos en el capítulo correspondiente a la contención,
y lo mismo haremos sobre la utilización del aparato de Hawley en el período
que sigue al tratamiento activo. Nos limitaremos, pues, a hacer una breve
descripción de los elementos que componen el aparato de Hawley.
Aparato de Hawley
La placa de Hawley se ha utilizado, desde hace muchos años, como apara-

to de contención pero, como anotamos en el capítulo 26, puede emplearse
también para efectuar pequeños movimientos dentarios como aparato activo
(fig. 27-24). Puede afirmarse que la placa de Hawley ha sido el punto de
partida para infinidad de modificaciones en la aparatología removible, varia-
ciones en cuanto a la forma y número de los ganchos de anclaje, agregado

de planos de mordida o planos inclinados, etc., pero la forma original básica
de dicho aparato la utilizamos rutinariamente, hoy en día, como el mejor
medio para el período de contención.
Hawley fue el primero que aplicó la placa que lleva su nombre como apa-
rato, de contención, en 1919, y desde entonces su uso se popularizó como el
mejor medio de mantener los resultados obtenidos durante el período activo
de reducción de las anomalías dentarias. La placa se construye sobre modelo.
En primer término, se hacen los ganchos de anclaje y el arco vestibular, con
alambre 0,032, con alicates de doblar alambre grueso (alicates de McKellops,
134). Para construir el arco vestibular se hace, primero, una incurvación al
extremo del alambre para que éste quede mejor retenido en la pasta; el alam-
bre sale luego al vestíbulo, entre el canino y el primer bicúspide, y se le hace
un acodamiento en forma de U de una altura que no sobrepase mucho el
borde gingival; las dos ramas de la U deben quedar paralelas y la anterior
corresponde más o menos a la mitad de la cara vestibular del canino; en se-
guida se dobla en ángulo recto el brazo anterior de la U a una altura que
corresponda aproximadamente a la unión de los dos tercios gingivales de las
coronas de los incisivos con el tercio incisal. A esta altura debe seguir el arco
vestibular a lo largo de las caras vestibulares de los cuatro incisivos, sin que
sea necesario adaptarlo perfectamente a todas las sinuosidades del vestíbulo
hasta llegar a la mitad mesiodistal de la corona del canino del lado opuesto
donde se hace otra U y el alambre vuelve a entrar a la parte lingual para
quedar fijo en la placa por medio de otra curvatura del extremo del alambre.
Los ganchos de anclaje se construyen, generalmente, sobre los primeros mo-
lares permanentes pero, en su defecto, pueden aprovecharse otras piezas. En
dentición temporal se pueden hacer sobre los segundos molares. El extremo
del alambre se incurva para que tenga buena retención en la placa, tal como
se hizo con los extremos del arco vestibular, se dirige hacia la parte vestibu-
lar pasando por el espacio interdentario entre el segundo bicúspide y el pri-
mer molar; contornea seguidamente la parte vestibular de la corona del primer
molar, inmediatamente por debajo de su diámetro más ancho, y termina
en el ángulo vestibulodistal de la corona del primer molar. En el lado opues-
to se construye el gancho de igual manera. Estas especificaciones pueden mo-
dificarse según los casos cuando hay piezas perdidas o cuando se requieren
Fig. 27-25. Aparatos de Hawley, superior e inferior

574 ORTODONCIA
anclajes especiales. Los ganchos de anclaje pueden hacerse a la inversa: desde

el espacio entre el primer y el segundo molares terminando en el ángulo me-
siovestibular de la corona del primer molar. Asimismo, los ganchos pueden
ser remplazados por ganchos en punta de flecha o ganchos de Adams. En
general, el arco vestibular no sufre modificaciones de importancia.
Una vez confeccionados los ganchos y el arco vestibular se incrustan en
la cera por medio de sus extremos, se enflasca y se forma la placa con acril,
siendo más indicado el transparente. Se puede usar, con idénticos resultados,
el acrílico de polimerización inmediata, que no requiere encerado previo del
modelo y curación al calor. Como estos aparatos se emplean mucho en la
práctica ortodóncica puede recomendarse su construcción con acrílicos de po-
limerización inmediata, que facilitan y acortan su confección, y ofrecen las
mismas cualidades de resistencia y duración que los de curación térmica (figu-
ra 27-25).
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28
Indicaciones del tratamiento
ortodóncico
Las indicaciones de las distintas terapéuticas en el tratamiento ortodónci-

co es seguramente la parte más dificil e importante de nuestro comportamien-
to en la clínica, frente al paciente . Generalmente , se ha abordado este pro-
blema con un criterio mecánico , según el aparato o técnica mecánica que el
especialista ha aprendido y practica preferentemente . A esta forma mecánica
de abordar un problema biológico se le ha denominado filosofía: del arco de
canto, del arco vestibular y lingual , etc. Distinguidos especialistas han comba-
tido esta forma de abordar el tratamiento ortodóncico ; Salzmann, en su Sympo-
sium sobre principios fundamentales contra sistemas en ortodoncia , hace hin-
capié sobre lo inadecuado de abordar a través de un «sistema» mecánico todos
los problemas que nos crea el tratamiento de un caso de ortodoncia.
Creemos que para abordar adecuadamente el problema de la indicación,
en ortodoncia, debemos tener: 1.0 Un concepto claro de las anomalías den-
tofaciales, así como de las posibilidades y limitaciones de su tratamiento. 2.°
Un concepto claro del modo de actuar de los aparatos y de sus posibilidades
y limitaciones.
En los capítulos anteriores hemos descrito el diagnóstico , pronóstico y
plan de tratamiento , así como las distintas terapéuticas , especialmente la me-
cánica ; debemos en éste resumir, en forma práctica , cómo la aplicación de
los principios fundamentales por medio del diagnóstico y plan de tratamiento
nos lleva a la indicación de las intervenciones mecánicas , quirúrgicas , miote-
rápicas, etc ., a realizar en cada caso clínico.
Anteriormente, dijimos que las anomalías primitivas nos permiten hacer
un resumen, u ordenamiento de las anomalías del paciente , mejor que si dicho
resumen lo hacemos sobre las anomalías de la oclusión. Durante muchos años
la síntesis de las anomalías se ha hecho según la clase de oclusión y esto ha
conducido a muchos fracasos y a una falta de claridad en el plan de trata-
miento. Con el tiempo , muchos autores han ido admitiendo que hay muchas
clases II diferentes, etc. Esto constituye una aceptación de lo erróneo que es
basar en la interdigitación dentaria u oclusión las indicaciones de las distintas
terapéuticas empleadas en el tratamiento ortodóncico.
INDICACIONES DEL TRATAMIENTO ORTODÓNCICO 577
La objeción principal que podría hacerse es que hay muchas anomalías

primitivas y que sería dificil basarse en ellas para dar indicaciones generales
de tratamiento. Sin embargo, las anomalías primitivas más frecuentes e im-
portantes no son muchas; podemos resumirlas en el siguiente cuadro:
ANOMALÍAS PRIMITIVAS MÁS FRECUENTES E IMPORTANTES
Volumen Posición Dirección Forma
MICROGNATISMO PROGNATISMO Proinclina- Hipergonia

RETROGNATISMO ción
MAXILARES MACROGNATISMO DEXTROGNATISMO Retroincli- Hipogonia

nación
(Anteroposterior, LEVOGNATISMO
transversal y
vertical)
DIENTES MACRODONCIA MESIOGRESIÓN
ARTIC. T. M. Supraarticulación
Las anomalías escritas con letras mayúsculas, nos dan las indicaciones y limitaciones del tra-
tamiento.
Las que están con letra minúscula nos dan solamente limitaciones para el tratamiento.
Del cuadro anterior se desprende que las indicaciones de tratamiento sur-

gen solamente de ocho anomalías que es muy fácil de recordar.
Las anomalías primitivas más frecuentes e importantes no tienen trata-
miento en sí mismas. No podemos corregir los micrognatismos ni macrogna-
tismos, los prognatismos y retrognatismos, la macrodoncia, etc. Pero sí pode-
mos corregir las anomalías consecutivas a ellas, las malas posiciones de los
dientes con sus maxilares y con los antagonistas, o maloclusiones. La ventaja
de enfocar el diagnóstico y tratamiento a través del conocimiento de las ano-
malías primitivas, es que ellas son las que nos indican claramente las posibili-
dades y limitaciones del tratamiento ortodóncico, lo que no ocurre con el
simple enunciado de las anomalías de la oclusión.
1.0 El micrognatismo o micrognatia
Maxilares más pequeños del término medio normal; ocasionan una falta
de espacio para la colocación, sobre ellos, de todos los dientes, los cuales
quedan en malposición y constituyen una de las indicaciones de extracción.
Los dientes y procesos de los sectores laterales alveolares, en un maxilar pe-
queño, se colocan más adelante de lo que les corresponde normalmente, y
esa mesiogresión o mesioposición de los bicúspides y molares deja un espacio
insuficiente en la parte anterior del arco para los incisivos y caninos. Estos
dientes se inclinan hacia adelante, se producen rotaciones, se alargan, o no
tienen suficiente espacio para hacer erupción completamente.
578 ORTODONCIA
Fig. 28 -1. Micrognatismo. 12 años. A: antes

del tratamiento, anomalías de posición y direc-
ción de los dientes, y linguoclusión del incisi-
vo lateral superior derecho, debidas a falta de
espacio por el reducido tamaño de los maxila-
res. B: durante el tratamiento, con extracción
de los cuatro primeros premolares y arcos re-
dondos ligeros. C: después del tratamiento
En la dentición permanente, la micrognatia transversal y anteroposterior

es, por tanto, indicación de extracción, generalmente de los primeros bicúspi-
des, para poder hacer un desplazamiento dista] de los caninos y alinear co-
rrectamente dichos dientes y los incisivos sobre su base de hueso (fig. 28-1);
al mismo tiempo que se mantienen los segundos bicúspides y los molares en
sus posiciones mesiales, únicas compatibles con su estabilidad sobre el maxi-
lar pequeño. En dentición mixta, sólo sería indicación de extracción la mi-
crognatia transversal, ya que la anteroposterior puede aún variar bastante con
el crecimiento, especialmente en la mandíbula.
Los aparatos multibandas, con control del arco dental coronario y apical,
arco de canto y arcos redondos livianos serán indispensables para el trata-
miento en la dentición permanente, ayudados por el anclaje extraoral. El arco
lingual, o los aparatos removibles pasivos estarán indicados para el tratamien-
to en dentición mixta por medio de extracciones seriadas.
Cuando el micrognatismo afecta a uno solo de los maxilares da lugar
a anomalías de posición con respecto al otro maxilar que se estudiarán
en la parte correspondiente como retrognatismos, dextrognatismos y levog-
natismos.
2.° Macrognatismo (o macrognatia)
Los maxilares grandes, si coinciden con dientes pequeños pueden dar lugar
a diastemas por el excesivo hueso basal en relación al tamaño de los dientes,
pero esta anomalía es poco frecuente. En cambio, los maxilares grandes pue-
den ser favorables para la colocación de todos los dientes sobre ellos, ya que
el problema de la falta de espacio para todos los dientes sobre sus huesos
basales es el más frecuente, como vemos diariamente en la clínica por la

falta de espacio para los terceros molares.
Cuando la macrognatia afecta a uno solo de los maxilares produce ano-
malías de posición con relación al antagonista, originando prognatismos, dex-
trognatismos y levognatismos, que estudiaremos al ocuparnos de dichas ano-
malías.
3.0 Prognatismo (o prognatia)
La posición anterior de los dos maxilares con respecto al cráneo es carac-

terística de algunas razas y no tiene tratamiento; en cambio sí lo tiene el prog-
natismo alveolar (posición anterior de los dientes y procesos alveolares con
respecto al cuerpo de los maxilares y al cráneo), llamado muchas veces doble
protrusión. Estos prognatismos alveolares son, generalmente, anomalías con-
secutivas a otras anomalías primitivas, maxilares pequeños o dientes grandes,
o simplemente, a mesiogresión de los premolares y molares, y tienen, por
tanto, la indicación dada por sus anomalías primitivas: extracción de los pri-
meros bicúspides, distalamiento de caninos y desplazamiento hacia lingual de
los incisivos, para colocarlos sobre su base de hueso (figs. 28-2 a 28-17).
El prognatismo superior total o basal da lugar a una posición anterior de
todos los dientes del arco superior con respecto a los del arco inferior y, ge-
neralmente, a una maloclusión de clase II, división II, de Angle. Es una ano-
malía dificil de tratar y aún más dificil de impedir su recidiva, por deberse a
una posición anterior del maxilar superior con respecto al inferior, que no
podemos modificar.
El tratamiento consiste en la extracción de los primeros bicúspides supe-
riores, desplazamiento distal de los caninos superiores, procurando colocarlos
en buena oclusión con los inferiores, desplazamiento apical de los incisivos
centrales superiores, conservando las coronas en su lugar, si están en linguo-
versión, y desplazamiento coronario y apical de los incisivos laterales, que
suelen estar en vestibuloversión. Si todos los incisivos están inclinados hacia
adelante o verticales, desplazamiento hacia lingual por traslación de dichos
dientes. En el maxilar inferior, conservar todos los dientes, si es posible, para
compensar la posición distal del arco inferior. En este caso, los molares que-
dan en relación de clase II siempre que haya una buena interdigitación entre
ellos. Si por ser los dientes grandes, o el maxilar inferior pequeño, no hay
sitio para los dientes en el arco inferior, hay que extraer también en él, de
acuerdo a dichas anomalías, pero procurando conservar los incisivos en la
posición que ocupan para facilitar su contacto con los superiores.
Los aparatos indicados para tratar estas anomalías necesitan lógicamente
un control apical que sólo los aparatos multibandas, con control del arco den-
tal coronario y apical, pueden proporcionarnos, aparatos de arco de canto y
de arcos redondos livianos. El anclaje extraoral será muy necesario en el arco
superior para evitar el desplazamiento mesial de los molares.
El prognatismo inferior (figs. 28-18 a 28-29) es también una anomalía difi-
cil de tratar y, en casos pronunciados, solamente el tratamiento quirúrgico
puede corregirla. En los casos menos graves puede corregirse inclinando los
dientes del arco superior hacia vestibular y los inferiores hacia lingual, tanto
580 ORTODONCIA
Fig. 28-2. Prognatismo alveolar superior e inferior. 10,5 años. Extracción de los cuatro primeros
premolares. Arriba: antes del tratamiento. Proquelia superior e inferior. Abajo: después del trata-
miento, obsérvese la mejoría del perfil bucal
como permita la lengua, para colocarlos en buena oclusión. Como se trata de

inclinar dientes, sin sacar sus ápices de los huesos basales, que tienen mala
relación entre ellos, suelen estar más indicados los aparatos con control del
arco dental coronario solamente; arco de Johnson y lingual, aparatos multi-
Fig. 28 -3. Telerradiografia, de perfil, del pa-

ciente de la figura 28-2, antes del tratamiento.
Prognatismo alveolar superior e inferior
bandas con alambres redondos livianos, arco vestibular y lingual combinados

y aparatos removibles. Hay que procurar no realizar extracciones en el maxi-
lar superior, a no ser indispensables por resultar un arco exageradamente ex-
pandido si no se hacen; en cambio, pueden ayudar mucho al tratamiento las
extracciones en el maxilar inferior, que disminuyen la amplitud de dicho arco
y facilitan su oclusión con respecto al superior. Esta anomalía debe tratarse
en cuanto aparece, en dentición temporaria y mixta y procurar mantener des-
pués los dientes en ambos arcos en buena oclusión; pero debemos tener en
cuenta y enunciarlo así en el pronóstico a los familiares; no podemos contro-
Fig. 28 -4. Telerradiografia, de perfil, del pa-

ciente de las figuras 28-2 y 28-3, después del
tratamiento. Corrección del prognatismo alveo-
lar superior e inferior, y de la proquelia supe-
rior e inferior, por extracción de los primeros
bicúspides, movimiento distal de los caninos y
lingual de los incisivos. Técnica utilizada: apa-
rato multibandas, con brackets de arco de canto
y alambres redondos ligeros
582 ORTODONCIA
Fig. 28-5. Prognatismo total y alveolar superior y mesiogresión de posteriores superiores e infe-
riores. 11 años. Extracción de los cuatro primeros premolares. A, B, antes del tratamiento; pro-
quelia superior e inferior; C, D, tres años y medio después de terminar el tratamiento (16 años
de edad); obsérvese la mejoría del perfil bucal
lar el crecimiento del cuerpo de la mandíbula y si éste crece excesivamente,

la anomalía tratada precozmente puede volver a aparecer.
4.° Retrognatismo (o retrognatia)
La posición hacia atrás de los dos maxilares, conservando buenas relacio-

nes entre sí, suele ser una consecuencia del micrognatismo superior e infe-
rior, o sea, la falta de desarrollo de los maxilares en sentido anteroposterior.
Fig. 28-6. Cefalogramas del caso clínico de la figura 28-5. A, antes del tratamiento; SNA: 85°,
SNB: 79°, ANB: 6°, incisivo-maxilar: 119°, incisivo-mandibular: 93°, SN mandibular: 34°, B, des-
pués del tratamiento; SNA: 85°; SNB: 80°; ANB: 5°, incisivo-maxilar: 107°, incisivo-mandibular:
86°, SN mandibular: 33°. C, cefalogramas superpuestos
Fig. 28-7. Modelos y fotograbas intraorales del paciente de las figuras 28-5 y 28-6. A, B, mode-
los antes del tratamiento: mesiogresión de posteriores superiores e inferiores, vestibuloversión de
incisivos superiores, hiperoclusión del sector anterior. C, D, vistas intraorales tres años 'y medio
después de terminar el tratamiento: se han corregido las anomalías pero persiste la hiperoclusión
de los incisivos debido a la proximidad vertical de las bases óseas (anomalías primitivas)
584 ORTODONCIA
Fig. 28-8. Prognatismo alveolar superior e in- Fig. 28-9. Telerradiografia, de perfil, del pa-
ferior. 12 años. Extracción de los cuatro prime- ciente de la figura 28-8, después del tratamien-
ros premolares. Telerradiografía de perfil antes to. Corrección del prognatismo alveolar supe-
del tratamiento rior e inferior mediante extracción de los cua-
tro primeros bicúspides, y movimiento dista) de
los caninos y lingual de los incisivos, con apa-
ratos de fuerzas ligeras
Fig. 28-10. Prognatismo alveolar superior e in- Fig. 28-11. Telerradiografia, de perfil, del pa-
ferior. 11 años. Extracción de los cuatro prime- ciente de la figura 28-10, después del tratamien-
ros premolares. Telerradiografia antes del tra- to. Corrección del prognatismo alveolar supe-
tamiento rior e inferior mediante extracción de los cua-
tro primeros bicúspides, y movimiento distal de
los caninos y lingual de los incisivos, con apa-
ratos multibandas y arcos redondos ligeros
Fig. 28 -12. Prognatismo alveolar superior. 14 años. Caso de extracción terapéutica de primeros
bicúspides superiores e inferiores. Telerradiografias, de perfil, antes y después del tratamiento
Su indicación está dada por la micrognatia y nos referimos, por tanto, a las
que hemos dado para dicha anomalía.
El retrognatismo superior, acompaña muchas veces al prognatismo infe-
rior, agravándolo. Esté o no acompañado de dicha anomalía, el retrognatismo
superior da lugar a que los dientes del arco superior estén colocados más
atrás en relación con sus antagonistas, ocasionando linguoclusión. El trata-
miento será el mismo que el del prognatismo inferior: aparatos que actúen
por inclinación de los dientes superiores hacia vestibular y de los inferiores
hacia lingual, evitando asimismo las extracciones en el maxilar superior y te-
niendo que recurrir a ellas, cuando el caso lo indique (rotaciones de incisivos
Fig. 28-13. Prognatismo alveolar superior. 11 años. Caso de extracción terapéutica de primeros
bicúspides superiores e inferiores. Telerradiografias, de perfil, antes y después del tratamiento
586 ORTODONCIA
C D
inferiores, etc.) en el arco inferior. En la dentición temporal: aparatos de arco

vestibular y lingual con gomas intermaxilares, aparatos de Schwarz u otros
removibles. En la dentición mixta y permanente: arcos de Johnson y lingual
combinados, técnica multibandas con alambres redondos livianos y aparatos
removibles.
El retrognatismo inferior (figs. 28-30 y 28-31) plantea un problema similar
al prognatismo total superior, ya que la mala relación de las bases apicales es
la misma. Ante la imposibilidad de adelantar, en forma permanente, el maxi-
lar inferior, nos vemos obligados a tratar de desplazar hacia lingual los incisi-
Fig. 28-14. Prognatismo alveolar superior, con diastemas entre los incisivos, y relación normal
mesiodistal de caninos, premolares y molares (no hay micrognatismo, macrodoncia ni mesiogre-
sión). El tratamiento se hizo sin extracciones, con aparatos de arco de Johnson y lingual y fuerza
intermaxilar. A: fotograflas antes y después del tratamiento; corrección de la proquelia superior.
B, C, D: cefalogramas antes y después del tratamiento y superpuestos; corrección del prognatis-
mo alveolar superior. E, F.• modelos antes y después del tratamiento
vos superiores, por movimiento de traslación, después de extraer los primeros

molares y distalar los caninos. Al no poder normalizar las relaciones denta-
rias y el perfil facial, en sentido vertical, nos vemos también obligados a ha-
cerlo inclinando dicho perfil en la única forma que la posición de los cuerpos
de los maxilares nos permite. En el arco inferior pueden ser necesarias tam-
bién las extracciones, si no hay espacio para todos los dientes, pero sin incli-
nar los incisivos hacia lingual, sino conservándolos con cierta inclinación ves-
tibular cuando la tienen, para facilitar su contacto con los superiores.
Los aparatos indicados serán, como habitualmente en la dentición perma-
nente, los de técnica multibandas con control coronario y apical, con alam-
bres redondos finos de gran elasticidad y arco de canto.
5.° Dextro y levognatismo
Las desviaciones laterales de la mandíbula (figs. 6-21 a 6-29) suelen acom-

pañar a los prognatismos inferiores por macrognatismo. En efecto, el maxilar
inferior grande, cuyo arco dentario no puede encajarse dentro del superior,
588 ORTODONCIA
Fig. 28 -15. Prognatismo alveolar superior con diastemas entre los incisivos y relación normal
mesiodistal de caninos, premolares y molares; no hay anomalías primitivas (micrognatismo, ma-
crodoncia, mesiogresión). 10 años. El tratamiento se hizo, por consiguiente, sin extracciones. A,
B, antes del tratamiento: proquelia superior, hipotonicidad del orbicular. C, D, después del trata-
miento: se han corregido las anomalías de los labios consecutivamente al tratamiento del prog-
natismo alveolar superior
generalmente se desvía, no sólo hacia adelante sino también hacia uno u otro
lado; no suele hacerlo en forma simétrica.
El tratamiento, por tanto, de esta anomalía es el mismo que el de la prog-
natia inferior por macrognatia. Cuando no es indispensable el tratamiento qui-
rúrgico se procurará inclinar los dientes del arco superior hacia vestibular, y
los del arco inferior hacia lingual, incluso extrayendo dientes en el maxilar
inferior para disminuir su longitud de arco y hacer más factible que quede
Fig. 28-16. Telexerografia y fotografías intrao-

rales del paciente de la figura 28-15 antes del
tratamiento. A, prognatismo alveolar superior
(incisivo-maxilar: 123°), buen desarrollo de los
maxilares y relación favorable de las bases api-
cales (ANB: 2°). B, C, diastemas entre los in-
cisivos y caninos, oclusión normal de premola-
res y molares
incluido en el arco superior. Los aparatos que actúan por inclinación dentaria
estarán, por tanto, más indicados en esta anomalía: arcos de Johnson y lin-
gual, técnica multibandas con alambres redondos livianos, sin aditamentos para
desplazamiento apical, arcos vestibular y lingual combinados y aparatos re-
movibles con dispositivos para corregir las linguoclusiones de dientes supe-
riores.
Hay que distinguir de los dextrognatismos y levognatismos primitivos, por
macrognatismo inferior, las desviaciones laterales de la mandíbula consecuti-
vas a linguoclusiones de dientes superiores, pero sin excesivo desarrollo de la
mandíbula (fig. 28-32). Estas anomalías, repetimos, no son primitivas; en estos
casos, la anomalía primitiva es una mala posición de los dientes del maxilar
superior, que origina una linguoclusión de ellos, muy frecuentemente, de todo
un lado del arco dentario. Es importante el diagnóstico y tratamiento precoz
de esta anomalía, ya que si no se hace en dentición temporal o mixta, puede
dar lugar a un desarrollo menor del lado del maxilar inferior, que ocluye ves-
tibularmente y, por tanto, a una asimetría facial que luego no puede corregir-
ORTODONCIA
590
-17. El paciente de las figuras 28-15 y 28-16 durante y después del tratamiento. A, B,
Fig. 28
arco superior con bucles de contracción y ganchos para gomas intermaxilares; arco inferior de
tratamiento terminado: corrección de la vestibuloversión de los incisivos supe-
nivelación. C, D,
riores
-18. Caso de prognatismo total inferior, tratado sin extracción. Telerradiografias, de per-
Fig. 28
fil, antes y después del tratamiento
Fig. 28 -19. Caso de prognatismo alveolar inferior, tratado con extracción de 414. Telerradiogra-
fia, de perfil, antes y después del tratamiento
se. Los aparatos de arco lingual, con resortes para corregir la linguoclusión
de los dientes superiores, o las placas de Schwarz, con tornillo y apoyo en el
arco superior e inferior del lado que ocluyen normalmente, están indicados
para tratar esta anomalía.
6.° Proinclinación y retroinclinación
La inclinación de los maxilares, superior o inferior, hacia adelante o hacia

atrás, no tiene, como las otras anomalías primitivas, tratamiento en sí misma;
pero establece importantes indicaciones en cuanto a las posibilidades y limi-
taciones del tratamiento de la parte dentoalveolar.
En primer lugar, debemos aclarar que la proinclinación y retroinclinación
no se presentan siempre simétricas, es decir, conservando la relación normal
de ambos maxilares entre sí y midiéndose su inclinación solamente con res-
pecto al cráneo. Es muy frecuente encontrar el maxilar inferior desviado hacia
atrás y el superior hacia adelante, produciendo una mordida abierta basal de
pronóstico muy desfavorable (figs. 28-33 y 28-34). La retroinclinación inferior
(figs. 28-35 a 28-39) es una de las anomalías más frecuentes; se encuentra, tal
vez, en un 90 % de los casos de ortodoncia. Esto no debe extrañarnos, ya
que es una de las consecuencias de la disminución de la función masticatoria
en la evolución del aparato masticatorio humano. Cuanto más enérgica es la
masticación, más agudo es el ángulo goniaco y más horizontal el cuerpo del
maxilar inferior. Cuando la retroinclinación inferior no es muy marcada no
influye grandemente en nuestro pronóstico y plan de tratamiento. Cuando es
592 ORTODONCIA
Fig. 28 -20. Prognatismo inferior. 12 años. Arriba: antes del tratamiento, proquelia inferior. Abajo:
después del tratamiento; obsérvese la mejoría del perfil bucal
muy marcada, tiene un pronóstico desfavorable, pues suele indicar un creci-

miento de la mandíbula predominantemente vertical. La retroinclinación in-
ferior acompaña, muy frecuentemente, a la retrognatia inferior; dicha retrog-
natia inferior nos dará las indicaciones de tratamiento que expusimos al ha-
blar de ella. En cuanto a la retroinclinación en sí misma, como la
proinclinación, no tienen indicaciones determinadas de tratamiento, ya que
no podemos variar la inclinación de los cuerpos de los maxilares. Son ano-
malías que establecen limitaciones a nuestro tratamiento que debemos cono-
cer, pero que no podemos tratar.
Fig. 28-21. Telerradiografia, de perfil, del pa-

ciente de la figura 28-20, antes del tratamien-
to. Prognatismo total inferior
7.° Hipergonia e hipogonia
El exceso de valor del ángulo goniaco o hipergonia (figs. 28-40 y 28-41) se

acompaña de retroinclinación inferior y tiene un pronóstico desfavorable. En
cuanto a su tratamiento, solamente el quirúrgico, en los casos graves, es efec-
tivo. En los casos menos graves, dificulta el tratamiento de la parte dentoal-
veolar, que puede hacerse con técnicas multibandas y gomas intermaxilares
verticales, cuando hay ligeras mordidas abiertas. La hipergonia acompaña tam-
bién, generalmente, el prognatismo inferior por macrognatismo.
El ángulo goniaco disminuido, o hipogonia, si no es exagerado, es favora-

ciente de las figuras 28-20 y 28-21, después del
tratamiento. Corrección del prognatismo infe-
rior. Técnicas utilizadas: aparato superior de
arco gemelo de Johnson, con resorte en espi-
ral, para el movimiento hacia vestibular de los
incisivos superiores, y arco lingual para anclaje
de gomas intermaxilares. Arco inferior de John-
son, con ganchos a nivel de los caninos, para
colocar las gomas intermaxilares y producir mo-
vimiento lingual de los incisivos inferiores
594 ORTODONCIA
Fig. 28-23 . Prognatismo alveolar inferior con vestibuloclusión de los incisivos inferiores. 12 años.
Arriba: antes del tratamiento. Abajo: después del tratamiento, corrección de la proquelia inferior
ble, pues establece una buena relación entre los cuerpos de los maxilares su-
perior e inferior y, por tanto, facilita el tratamiento de las anomalías dentoal-
veolares. Si la hipogonia es muy exagerada y se acompaña de una proinclina-
ción inferior muy marcada, da lugar a hiperoclusiones, o sobremordidas de
los incisivos, de muy dificil tratamiento por ser de causa basal (figs. 28-42 a
28-44).
Fig. 28-24. Telerradiografia, de perfil, del pa- Fig. 28-25. Telerradiografia, de perfil, del pa-
ciente de la figura 28-23, antes del tratamien- ciente de las figuras 28-23 y 28-24, después del
to. Prognatismo alveolar inferior, con vestibu- tratamiento. Corrección del prognatismo alveo-
loclusión de los incisivos inferiores lar inferior, con arcos de Johnson y linguales,
y fuerza de gomas intermaxilares, desde los
ganchos del arco inferior (a nivel de los cani-
nos) hasta la parte distal de los tubos de los
molares de anclaje superiores
Fig. 28-26. Prognatismo inferior con procon- Fig. 28 -27. Telerradiografia, de perfil, del pa-
dilismo. 24 años. Fotografias antes del trata- ciente de la figura 28-26. Prognatismo total in-
miento, durante el mismo y después de él ferior
596 ORTODONCIA
Fig. 28-28. Telerradiografia, de perfil, del pa- Fig. 28 -29. Telerradiografia, de perfil, del pa-
ciente de las figuras 28-26 y 28-27, en posición ciente de las figuras 28-26, 28-27 y 28-28, des-
del contacto incisa) inicial. El maxilar inferior pués del tratamiento. Corrección del prognatis-
puede desplazarse hacia atrás por el procon- mo inferior, por desplazamiento total de la
dilismo existente en la posición de oclusión mandíbula hacia atrás, posible por el procon-
final dilismo
Fig. 28-30. Retrognatismo inferior total. Doce Fig. 28 -31. Telerradiografia, de perfil, del pa-
años. Telerradiografia antes del tratamiento ciente de la figura 28-30, después del tratamien-
to. Por la imposibilidad de llevar el maxilar in-
ferior hacia adelante, en forma permanente, se
han hecho extracciones de los primeros premo-
lares superiores, y movimiento dista] de los ca-
ninos y lingual de los incisivos superiores, con
aparatos multibandas y arcos redondos
Fig. 28-32. Levognatismo inferior en una niña de 7 años. A la izquierda: antes del tratamiento,
desviación del maxilar inferior a la izquierda, con vestibuloclusión del arco dentario inferior iz-
quierdo y desviación consecutiva del labio inferior en el mismo sentido. A la derecha: después
del tratamiento con placa de expansión de Schwarz, corrección del levognatismo, oclusión vesti-
bulolingual normal y mejoría de la asimetría facial
Fig. 28-33. Mordida abierta banal. 16 años. Te- Fig. 28-34. Telerradiografia del paciente de la
lerradiografia antes del tratamiento. Ángulos: figura 28-33 después del tratamiento. Correc-
SNA, 79°; SNB, 74°; SN-mandibular, 45°; go- ción de la mordida abierta
niaco, 133°
598 ORTODONCIA
Fig. 28-35. Retroinclinación inferior e hipergonia, con prognatismo alveolar superior e inferior
y mordida abierta. 12 años. Interposición de la lengua entre los incisivos. Arriba: antes del trata-
miento. Abajo: después del tratamiento. Extracción de los cuatro primeros premolares, movi-
miento dista] de los caninos y lingual de los incisivos. Durante el tratamiento se usó una rejilla,
unida a un arco lingual, para evitar la interposición de la lengua entre los incisivos
8.° Macrodoncia
Los dientes grandes son una de las anomalías más frecuentes ya que, en
la evolución del aparato masticatorio humano, los dientes siguen conservan-
do, en la mayor parte de los casos, el mismo número que en los prehomíni-
dos y su volumen parece haber disminuido poco, al contrario de los maxila-
res, que han sufrido una gran disminución en su volumen (figs. 28-45 y 28-46).
Fig. 28-36 . Cefalograma del paciente de la fi- Fig. 28 -37. Cefalograma del paciente de las
gura 28-35, antes del tratamiento figuras 28-35 y 28-36, después del tratamiento
El tratamiento de la macrodoncia consiste en la extracción de algunos dien-

tes, generalmente los primeros bicúspides, y subsiguiente tratamiento mecá-
nico para colocar los dientes restantes en buena relación con su base apical y
con los antagonistas. Estarán, por tanto, indicados los aparatos con control
del arco dental coronario y apical, arco de canto y técnicas multibandas, con
alambres redondos livianos. En la dentición mixta, cuando la macrodoncia es
bien marcada, así como las anomalías dentarias a que da lugar, es una de las
principales indicaciones de extracciones seriadas, sosteniendo el espacio con
arcos linguales, anclaje extraoral o aparatos removibles pasivos.
ti/
Fig. 28-38. Cefalogramas superpuestos del

paciente de las figuras 28-35 a 28-37, para
mostrar la corrección de la mordida abierta y
la dirección del crecimiento predominante-
mente vertical
600 ORTODONCIA
Fig. 28-39. Comparación de los cambios ocasionados durante el tratamiento en el paciente de

las figuras anteriores. Arriba: corrección del prognatismo alveolar inferior (superposición de cal-
cos sobre el plano mandibular) y del prognatismo alveolar superior (superposición de calcos sobre
el plano maxilar). Abajo: corrección del prognatismo alveolar superior e inferior y de la proque-
lia correspondiente
Fig. 28-40. Retroinclinación, hipergonia, mor- Fig. 28-41 . Telerradiografia del paciente de la
dida abierta. 14 años. Telerradiografia antes del figura 28-40, después del tratamiento. Extrac-
tratamiento. Pronóstico desfavorable ción de los cuatro primeros premolares y mo-
vimiento distal de los caninos, y lingual de los
incisivos con aparatos multibandas, con arcos
redondos y anclaje extraoral. Se ha corregido la
mordida abierta
Fig. 28 -42. Hipogonia y proinclinación, en un

niño de 10,5 años, con hiperoclusión de incisi-
vos y disminución de la dimensión vertical de
la parte bucal de la cara
Fig. 28-43. Fotografias del paciente de la fi-

gura 28-42. Disminución de la altura de la re-
gión bucal de la cara e hiperoclusión de los
dientes anteriores
602 ORTODONCIA
Fig. 28-44. A, el paciente de las figuras anterio-

res durante el tratamiento con aparato multiban-
das con arcos redondos y aparato craneomaxilar;
B, ocho meses después: acción de ingresión de
los incisivos por medio de los acodamientos dis-
tales de anclaje de los arcos redondos; C, trata-
miento terminado. Corrección de la hiperoclu-
sión de los incisivos (sobremordida anterior). Du-
ración del tratamiento: un año y cinco meses
9.0 Mesiogresión
La mesiogresión, o mesioposición de los molares, bicúspides y caninos, con

respecto al cuerpo del maxilar, es la anomalía más frecuente y da, como re-
sultado, la falta de espacio para los dientes anteriores, que se inclinan, giran
o extruyen. Generalmente, es una anomalía secundaria a la macrodoncia o a
la micrognatia pero, a veces, es primitiva y debida, en estos casos, a causas
locales.
Fig. 28-45. Macrodoncia. 11 años. A: antes del

tratamiento, anomalías de posición y dirección
de los dientes por falta de espacio, por el mayor
volumen de los dientes. B: durante el trata-
miento, con extracción de los cuatro primeros
premolares y arcos redondos ligeros. C: des-
pués del tratamiento

ciente de la figura anterior, que muestra buena
relación y posición de los maxilares (anoma-
lías eugnáticas). Las anomalías se refieren al vo-
lumen y posición de los dientes y a la oclusión
El tratamiento de la mesiogresión de los sectores laterales del arco denta-

rio es la extracción de los primeros bicúspides y el desplazamiento hacia dis-
tal de los caninos para dar espacio suficiente a los dientes anteriores y corre-
gir sus anomalías. Como venimos insistiendo, siempre que hay que realizar
extracciones es indispensable el empleo de técnicas multibandas, con alam-
bres redondos livianos, o arco de canto, para poder controlar el desplazamien-
to apical y obtener la posición vertical de los dientes próximos al espacio de
la extracción y el paralelismo de sus ejes. Sin estas condiciones, el resultado
de los tratamientos es inestable y no es lícito realizar extracciones si no se
domina una técnica que nos permita controlar el arco dental apical y obtener
los desplazamientos radiculares indispensables.
Naturalmente que, al mismo tiempo que se corrigen las anomalías de po-
sición de los dientes con relación a sus maxilares, deben también corregirse
las de relación con sus antagonistas, o maloclusión. Cuando la oclusión es de
clase II de Angle se procura sostener los molares superiores con anclaje ex-
traoral, mientras se facilita el movimiento mesial de los inferiores con gomas
intermaxilares colocadas desde ganchos del arco superior a la altura de los
caninos, al tubo vestibular del primer molar inferior y a botones de Jarabak
soldados lingualmente a la banda de dicho diente, para que el desplazamien-
to hacia mesial se produzca sin rotaciones.
10.0 Supraarticulación
Esta anomalía primitiva, muy frecuente, está muchas veces compensada

por una rama ascendente larga. Cuando no es así, puede ser causa de re-
604 ORTODONCIA
troinclinación de la mandíbula. Ninguna indicación para el tratamiento obte-

nemos de esta anomalía, que no podemos modificar, pero su conocimiento
es indispensable para conocer las limitaciones del tratamiento.
BIBLIOGRAFÍA
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29
Contención
Se puede definir la contención , en ortodoncia, como «la operación que

tiene por objeto asegurar, por medios apropiados , el mantenimiento de los
resultados obtenidos durante el período de reducción, para impedir toda reci-
diva ulterior» (Izard). El período de contención debe ser considerado como
una parte del tratamiento, tan importante como el período activo o de reduc-
ción de las anomalías . En algunos países se emplea la palabra retención, pero
este término tiene un sentido diferente recordando la idea de un impedimen-
to patológico en la erupción de los dientes; con el término contención, por el
contrario , se expresa el mantenimiento de la posición correcta de un órgano
primitivamente desplazado.
OBJETO DE LA CONTENCIÓN
Para asegurar resultados permanentes los medios de contención deben

tener dos objetivos:
1. Dar a los diferentes tejidos, y particularmente al tejido óseo , el tiempo

de organizarse para adaptarse definitivamente a las transformaciones que si-
guen a la reducción: organización tisular y anatómica.
2. Asegurar y mantener el equilibrio funcional : adaptación funcional.
Pueden aceptarse dos clases de contención: la contención natural o pasiva,

que es ejercida por la acción de las fuerzas naturales , y la contención artificial
o activa, producida por medio de aparatos especiales. En la mayoría de los
casos, es necesario recurrir a la contención activa, porque no es suficiente la
acción de las fuerzas naturales , musculatura, masticación, etc., para el mante-
nimiento con éxito de los cambios efectuados durante el tratamiento activo.
Sin embargo , en algunas ocasiones , la contención natural puede ser suficien-
te sin tener que recurrir a la contención artificial. Por ejemplo, cuando se
corrige una linguoclusión de un incisivo superior, no es necesario colocar con-
tención artificial , pues el mismo restablecimiento de la oclusión normal im-
pedirá toda recidiva y asegurará una contención suficiente (fig. 29-1).
606 ORTODONCIA
Fig. 29-1. Ejemplo de contención natural
MIOTERAPIA
Los ejercicios musculares son tan útiles durante el período de contención

como en el de reducción. En los casos de los respiradores bucales, con hipo-
tonicidad del orbicular de los labios, deben continuarse los ejercicios miote-
rápicos durante bastante tiempo después de terminado el período de reduc-
ción y esto ayudará a la contención de las anomalías de los dientes como
vestibuloversión de los incisivos superiores.
CONTENCIÓN MECÁNICA
El empleo de aparatos de contención es indispensable en casi todos los

casos. Desde luego, es muy dificil saber de antemano si las condiciones ana-
tómicas y funcionales están realizadas y, desde este punto de vista, los apa-
ratos constituyen un excelente medio de seguridad. Por otra parte, es nece-
sario recordar que el equilibrio no siempre se ha completado perfectamente
cuando la reducción ha terminado: los aparatos de contención permiten
realizarlos.
A. Aparatos de contención fijos. Entre éstos mencionaremos los aparatos

formados por bandas y alambres . Las bandas se construyen según técnica que
ya conocemos. Sobre ellas se sueldan alambres de oro platinado o de acero
inoxidable (0,030 o 0,036) que se disponen de manera tal que eviten la recidi-
va. Es preciso emplear el menor número de bandas ; una sola es suficiente
para una contención monodentaria. La banda lleva uno o dos alambres que
van a quedar en contacto con el diente o los dientes vecinos.
Si es necesario mantener en su lugar varios dientes, se fijan dos bandas
sobre los dos dientes extremos , uniéndolas por uno o dos alambres . Para estas
contenciones pluridentarias es preferible el empleo de los aparatos movibles
de contención.
B. Aparatos de contención movibles. Aparato de Hawley (fig. 29-2). Este

aparato, que ya describimos, era antiguamente conocido y Hawley tuvo el mé-
rito de divulgar su uso, pudiéndose considerar, hoy en día, como el aparato
CONTENCIÓN 607
Fig. 29-2. Aparato de contención de Hawley. A, anomalías de los dientes y de la oclusión antes
del tratamiento; B, caso terminado, con aparatos superior e inferior de Hawley. Obsérvese la
forma y disposición de los ganchos de los primeros molares y de los arcos anteriores, con acoda-
mientos en forma de U, para alargar y acortar el arco
tipo universal de contención. Su construcción no la repetiremos aquí, ya que

quedó descrita en el capítulo correspondiente.
Sus indicaciones podemos sintetizarlas así: Por medio de su placa y de su
arco vestibular constituye un excelente medio de contención dentaria impi-
diendo toda recidiva en sentido vestibulolingual. Si a la placa superior se le
agrega un plano inclinado retroincisivo sirve de contención en los casos de
retrognatismo inferior. También puede servir para la contención dentaria ver-
tical; para impedir la egresión de los incisivos se pueden soldar alambres, sobre
el arco vestibular, que vengan a rodear el borde incisal. La ingresión es más
difícil de impedir; en estos casos, es necesario colocar bandas sobre los inci-
sivos, con ganchos soldados en su parte vestibular, y colocar en ellos el arco
vestibular del aparato de Hawley.
La contención es uno de los problemas más difíciles de resolver en orto-
doncia. La mayoría de los especialistas están de acuerdo en que es más facti-
ble la reducción de las distintas anomalías, por más difíciles que éstas parez-
can, que el mantenimiento de los resultados obtenidos después del período
activo del tratamiento. Aquí debemos nuevamente insistir en la importancia
del diagnóstico. Si el diagnóstico se ha hecho con cuidado y, por tanto, el
plan de tratamiento está bien orientado, será más fácil mantener los resulta-
dos. Si por el contrario, el diagnóstico no se ha estudiado suficientemente, el
peligro de recidivas aumentará. Por ejemplo, podríamos citar los casos trata-
dos en la forma clásica de expansión de los maxilares, sin tener en cuenta las
anomalías de volumen de los dientes y de los maxilares; estos casos tienen
todas las probabilidades de fracasar y aunque se coloquen aparatos de con-
tención por algún tiempo, al retirarse éstos volverán a presentarse las anoma-
lías tratadas.
El período de contención es tan importante como el de reducción y así se
le debe advertir al paciente desde el momento en que se empieza el tratamien-
to. Los aparatos de Hawley deben ser usados en forma continua en los pri-
meros días, y por las noches durante un período que puede variar según la
gravedad de las anomalías tratadas, pero que de ningún modo debe ser menor
de un año. Es preferible el uso del aparato de Hawley por un período de dos
años.
608 ORTODONCIA
Fig. 29 -3. Posicionador de dientes de Kesling
A través de los años, el aparato de Hawley ha sido construido en diversos

materiales (caucho vulcanizado, oro colado, acril) pero, hoy en día, se puede
fabricar con gran rapidez y excelentes resultados por medio del acril de poli-
merización inmediata; sin embargo, la forma básica del aparato puede consi-
derarse sin modificaciones.
Kesling ha introducido un dispositivo llamado colocador de dientes (Tooth
positioner), que recomienda usarlo para terminar de corregir pequeñas ano-
malías de posición de los dientes. Se trata de una mordida fabricada en cau-
cho blando (fig. 29-3), en la cual se han colocado previamente los dientes en
la posición correcta deseada. El paciente, una vez retirados los aparatos fijos,
usa durante algún tiempo dicha mordida, por medio de la cual los dientes
serán llevados a su última posición. El aparato de Kesling puede ser llevado
después de terminada la corrección, llenando así las funciones de un verdadero
aparato de contención.
La recidiva en ortodoncia
Graber, en su artículo «Postmortems in Post-treatment adjustment»,' ana-

liza concienzudamente el problema de las recidivas, en ortodoncia, los dife-
rentes conceptos sobre la contención y la necesidad de observar los resulta-
dos de los tratamientos varios años después de la contención, para poder mos-
trar objetivamente cuáles son las limitaciones y qué cabe esperar de los
resultados iniciales. Nos parece recomendable seguir sus conceptos en rela-
ción con tan importante tema.
Las recidivas, en ortodoncia, preferentemente se atribuyen a que el pa-
ciente no usó el aparato de contención, presión de los terceros molares, falta
de cooperación por parte del paciente, obturaciones defectuosas, «el predo-
minio del patrón morfogenético», «persistencia de factores miofuncionales abe-
rrantes», etc., pero no en todos los casos las causas serán éstas.
Sin embargo, entre las causas de la recidiva debe destacarse la importan-
cia de la erupción de los terceros molares. Este factor ha sido muy contro-
' GRABER, T. M., Postmortems in Post-treatment adjustment . Am. J. Orthodont., 52:331-352,

1966.
CONTENCIÓN 609
Fig. 29 -4. Inclusión progresiva de los terceros molares inferiores en un caso tratado con extrac-
ciones de los cuatro primeros premolares. A, al terminar el tratamiento; B, dieciséis meses des-
pués los terceros molares inferiores han adoptado una posición horizontal y su presión puede
ocasionar recidiva de los resultados obtenidos en el tratamiento. Está recomendada su extracción
quirúrgica
Fig. 29-5. La radiografía panorámica (o la pe-

riapical) mostrará la posición de los terceros
molares o su ausencia congénita, como en este
caso, donde no existe, por consiguiente, esta
causa de recidivas
vertido, pero la experiencia clínica demuestra que asume un papel definitivo

con mucha frecuencia. Por consiguiente, en la mayor parte de los casos trata-
dos será necesaria la extracción de los terceros molares si queremos evitar la
recidiva. La práctica ha demostrado ampliamente que la mayoría de los pa-
cientes de ortodoncia que presentan grandes recidivas después de terminar
los tratamientos tienen erupción completa de los terceros molares o éstos están
semiincluidos presionando las caras distales de los segundos molares. La ra-
diografia periapical o panorámica de rutina, de los quince años en adelante,
permitirá vigilar la posición de los terceros molares y se procederá a su ex-
tracción si no muestran que tienen suficiente espacio para su erupción o si
están muy inclinados contra los molares de los doce años (figs. 29-4 y 29-5).
Los conceptos sobre la contención son muy diversos y contradictorios;
por lo general, en la mayoría de los textos de ortodoncia, se presta poca aten-
ción a este tema o, aun, ni siquiera se menciona, como sucede en los libros
dedicados a describir una técnica determinada. Bercu Fischer, Burstone y otros,
dicen que los casos correctamente tratados no requieren contención; Sved
habla de retención funcional, la cual se obtiene al colocar todos los dientes
en buena relación, como lo dijo Angle hace muchos años. Thurow en su
libro sobre la técnica del arco de canto dice: «Los retenedores se deben usar
hasta que la musculatura muestre una condición de balance con la dentición»,'
1 Tt-IUROW, R., Edgewise Orthodontics. 3.1 ed., C. V. Mosby, San Luis, 1972.
610 ORTODONCIA
A B C
E F G
lo cual nos parece bastante dificil de determinar. Otros ortodoncistas reco-

miendan el empleo del aparato de contención durante cinco años después de
la corrección.
También se recomienda el «sobretratamiento» de las anomalías para con-
trarrestar las recidivas, y otros, especialmente los que usan aparatos removi-
bles, hablan del empleo indefinido del aparato de contención durante las no-
ches.
A pesar de tan distintas maneras de pensar, las observaciones de los dife-
rentes autores tienen cierta validez. Terapia adecuada, significa máximo de
estabilidad en el resultado obtenido. Una dentición en balance con todas las
fuerzas funcionales, estará menos propensa a los cambios. Posiblemente, al-
gunos casos no necesitarán contención. Sin embargo, hay movimientos de
los dientes que tienen una mayor tendencia a la recidiva, como son las rota-
CONTENCIÓN 611
1 J K
Fig. 29 -6. Niña de 11 años. Anomalías primitivas: micrognatismo transversal y anteroposterior

superior e inferior, macrodoncia. Tratada con extracciones de los cuatro primeros premolares y
técnica de fuerzas ligeras. A, B, C, D, modelos antes del tratamiento. E, F, G, H, modelos al
terminar el tratamiento activo. 1, J, K, cinco años después de retirar la contención, oclusión y
relaciones intercuspídeas normales
ciones; Reitan escribió: «Las recidivas de los dientes rotados, después del pe-
ríodo de contención, parecen ser causadas, principalmente, por la contracción
de las fibras gingivales desplazadas y por otras estructuras supraalveolares.
De acuerdo con estos descubrimientos, parece ser recomendable el sobretra-
tamiento de las rotaciones para asegurar la correcta posición de los dientes
después del período de contención. La corrección temprana de los dientes ro-
tados puede prevenir la recidiva de los dientes movidos porque se forman
nuevas fibras en la región apical, las cuales ayudan a la retención de los dien-
tes rotados».' El período de contención variará de acuerdo con la distancia
que el diente o dientes hayan tenido que ser movidos; dependerá también de
la clase de movimiento, la edad del paciente, el grado de desarrollo de los
dientes, etc. En pacientes adultos, los movimientos en dientes con su por-
ción apical completamente formada, toman más tiempo y, por tanto, la con-
tención deberá ser también más prolongada; en niños cuyos dientes no han
terminado la formación apical, y que tienen menos fibras periodontales, la
reconstrucción de los tejidos se realiza más pronto.
1 REITAN, K., Tissue rearrangement during retention of orthodontically rotated teeth . Angle Or-
thodontist 29:105-113, 1959.
612 ORTODONCIA
Fig. 29-7. Caso de micrognatismo superior

e inferior y macrodoncia tratado con técnica
de fuerzas ligeras y extracción de primeros
premolares. A, B, C, vistas intraorales siete
años después de retirar los aparatos de con-
tención
El aparato de contención se debe colocar inmediatamente que se retiren

los aparatos correctivos , pues está probado que el mayor grado de recidiva se
presenta en las primeras cinco horas de retirados los aparatos correctivos. Por
tanto, en la cita anterior a la que de quitar los aparatos activos, se deben
tomar las impresiones para fabricar los aparatos de contención y así poderlos
colocar inmediatamente.
Graber analiza la necesidad de la contención refiriéndose a las anomalías
de la oclusión , según la clasificación de Angle, en la forma siguiente:
Clase 1 de Angle. En la mayoría de los casos , lo mismo que en la oclu-

sión normal, la función muscular es normal (a excepción de los casos de mor-
dida abierta), y los dientes están en balance con las fuerzas que los rodean,
antes del tratamiento.
Expansión e inclinación axial. Con todos los estudios a nuestra disposi-

ción sobre crecimiento y desarrollo es ilusorio poder rutinizar, antes del tra-
tamiento, el aumento en el tamaño del arco que se puede obtener ; casi todos
los especialistas pueden mostrar casos que han tenido un crecimiento espon-
táneo en ancho. Pero ¿son casos seleccionados o casos que se pueden repro-
ducir rutinariamente? Es fácil caer en la trampa de razonar, desde lo particu-
lar a lo general , cuando la naturaleza de nuestro trabajo limita el número de
casos en que podemos basarnos , de acuerdo con el juicio clínico.
Moorrees y Sillman han realizado excelentes estudios de los cambios de
la dentición en casos no tratados; sus trabajos son un «pero» para cualquier
interesado en cambiar la longitud de los arcos, el ancho y la distancia inter-
CONTENCIÓN 613
canina. Muy poco optimismo pueden tener los adherentes a la expansión des-
pués de los resultados de las investigaciones de Nance, Moorrees, Sillman,
Mayne, etc. A pesar de todo, estamos viendo que hay odontólogos, sin entre-
namiento de ortodoncia, que hablan de «guiar y estimular el crecimiento y
desarrollo» con aparatos removibles. Esos aparatos deberán trabajar indefini-
damente, forzando los dientes en una posición axial desfavorable que trau-
matiza los dientes y estructuras de soporte; mientras los aparatos mueven los
dientes en una dirección las fuerzas musculares tratan de moverlos en la di-
rección opuesta.
La disyunción rápida de la sutura palatina media, en casos especiales, es
cosa diferente y puede dar excelentes resultados, por ser una corrección de
la parte basal, siempre que se demuestre su estabilidad y su inocuidad. Estos
son casos específicos, pero la mayoría de los casos de relaciones anteroposte-
riores normales de los maxilares con oclusión de clase 1, cuando hay defi-
ciencia en la longitud de los arcos y discrepancias entre el tamaño de los
dientes en relación con el hueso de soporte, no pueden ser tratados sin ex-
tracción; armonizar la cantidad de material dentario en el sitio disponible de
hueso basal es lo indicado. La expansión, como regla, ofrece poca esperanza
en la mayoría de los casos, a menos que se pueda esperar un cambio en el
patrón muscular o que se pueda predecir un incremento del crecimiento.
La contención de la hiperoclusión de incisivos presenta una fuerte ten-
dencia a la recidiva, a pesar del adelanto logrado gracias a las técnicas de
fuerzas ligeras que, como la de Begg, permiten realizar fácilmente su correc-
ción. Sin embargo, hay casos que requieren un fuerte movimiento lingual de
las raíces (Torque) que no siempre se puede obtener sin causar daños irrepa-
rables para los tejidos dentarios y paradentarios.
El cierre de espacios, en casos de diastemas generalizados entre todos los
dientes debido al pequeño tamaño de éstos, al juntarlos se reduce el volu-
men del arco y, por tanto el espacio para la lengua, lo cual será causa de
recidivas. También, en casos de extracción de los primeros bicúspides, si el
espacio no se cierra por movimiento total del canino de corona y raíz, sino
por inclinación de la corona, se presentará la recidiva.
En los retrognatismos inferiores o prognatismos alveolares superiores, que
suelen producir clase II, división 1, de Angle, generalmente se presenta fun-
ción muscular anormal y hábitos anormales de los labios y de la lengua. Si
esta función anormal se puede eliminar la expansión en el maxilar superior
se conservará en buena parte. En realidad, en muchos casos, el arco dentario
superior se encuentra estrechado en sentido transversal por la falta de la pre-
sión interna de la lengua, que sólo permanece en contacto con los dientes
del arco inferior; por tanto, estará indicada la expansión para restablecer el
ancho del arco disminuido por la ruptura del equilibrio dentario por la falta
de la presión interna de la lengua, siempre que el crecimiento mandibular
compense la falta de relación normal del maxilar superior e inferior. Si se
restablece la función normal el equilibrio muscular impedirá la recidiva.
En los prognatismos totales superiores que, generalmente, producen una
maloclusión de la clase II, división II, desafortunadamente sólo un pequeño
porcentaje mantienen la corrección de la hiperoclusión que se ha realizado
con los aparatos reductores.
Los casos de prognatismo total inferior, o retrognatismo total superior, que
614 ORTODONCIA
Fig. 29-8. Caso de prognatismo alveolar superior y mesiogresión de superiores posteriores trata-
do con técnica de fuerzas ligeras y extracción de los doS primeros premolares superiores. A, B,
C, vistas intraorales a los cuatro años de retirar la contención. D, radiografia panorámica obteni-
da a los cuatro años de retirar la contención donde se aprecia buen paralelismo de todas las
piezas dentarias y erupción completa de los terceros molares
originan clase III, así como también ciertos casos de «mordida abierta», desde
hace tiempo han sido considerados los más dipciles para su corrección orto-
dóncica, pues nos encontramos principalmente enfrentados a un patrón mor-
fogenético predominante. El tratamiento quirúrgico estará frecuentemente in-
dicado.
Por lo expuesto en los párrafos anteriores, es fácil concluir que no se pue-
den recomendar planes estrictos de contención, puesto que siempre estarán
sujetos a considerables variaciones según el caso tratado, la gravedad y carac-
terísticas de la anomalía, la eliminación de causas perturbadoras, etc. Sin em-
bargo, como ejemplo de un plan general, transcribimos el recomendado en la
Escuela de Odontología de la Universidad de Michigan:
PLAN DE CONTENCIÓN
Hawleys, superior e inferior.

1) Superior: 6 meses, día y noche.
2) Inferior: sólo por las noches.
Después:
1) Superior: dos meses, noche de por medio.
Inferior: todo el tiempo.
CONTENCIÓN 615
2) Superior e inferior: sólo por las noches durante dos meses.

3) Superior e inferior: por dos meses, noche intermedia.
4) Superior e inferior: sólo por las noches, por dos meses.
5) Superior e inferior: una noche a la semana por dos meses.
6) Superior e inferior: ensayar sin mantenedor por dos meses.
En los prognatismos totales superiores con maloclusión de la clase II, di-

visión II, se adiciona un plano inclinado al aparato de Hawley para mantener
la corrección de la hiperoclusión.
A través de las páginas de esta obra hemos insistido, repetidamente, en la
importancia del diagnóstico, en ortodoncia. Al efectuar un diagnóstico lo más
preciso posible, será fácil destacar las anomalías primitivas que dan las indi-
caciones y limitaciones del tratamiento. Si se hace el plan de tratamiento ba-
sado en dichas indicaciones y limitaciones (no en las anomalías consecutivas,
como las de la oclusión dentaria) es más probable que el resultado final tenga
éxito y, por consiguiente, podrá ser mantenido sin peligros de recidivas du-
rante el período de contención y cuando ya el caso quede definitivamente
terminado, sin ningún aparato, lo que constituye el ideal de la ortodoncia
(figs. 29-6 a 29-8).
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THUROW, R., Edgewise Orthodontics. 3.1 ed., C. V. Mosby, San Luis, 1972.
30
Historia de la ortodoncia
No podríamos terminar este estudio de la ortodoncia sin hacer, aunque

brevemente, un resumen de los principales nombres y hechos que han mar-
cado el desarrollo de esta ciencia a través de la Historia . Al ocuparnos de los
distintos temas tratados a lo largo de esta obra ya mencionamos algunos de
los principales autores que han contribuido al progreso y adelanto de la orto-
doncia en las investigaciones sobre crecimiento y desarrollo de los maxilares y
de los dientes, la evolución del aparato masticatorio humano, los aportes sobre
terminología y clasificación de anomalías dentomaxilofaciales y los progre-
sos técnicos aplicados al diagnóstico y al tratamiento mecánico . No será, por
tanto, necesario repetir ahora la historia de las distintas ciencias y técnicas
que forman esta especialidad . Bástenos hacer un breve recuento de los prin-
cipales acontecimientos y de los hombres que hicieron posible que la orto-
doncia llegase al estado de perfeccionamiento técnico-científico en que se en-
cuentra hoy en día.
ÉPOCA PRIMITIVA
Desde sus comienzos , la historia de la ortodoncia está íntimamente liga-

da a la de la odontología, de la que no se separará hasta que fue reconocida
como una especialidad de ésta a principios del presente siglo. En épocas re-
motas, en China, Japón , Egipto y Fenicia se encuentran referencias de enfer-
medades dentales, extracciones y aun de restauraciones de dientes y cavida-
des con fines curativos u ornamentales . En Grecia fue donde se dio un mayor
impulso a la medicina, y en los escritos de Hipócrates, Aristóteles y Solón se
nombran la erupción , función , colocación y tratamiento de los dientes. A raíz
de la conquista de Grecia por los romanos ( 146 a. de C.) muchos médicos
griegos se trasladan a Roma, y en la época cristiana florece la medicina con
hombres como Galeno, Plinio, Horacio y Celso; este último, en sus escritos,
preconizó la extracción de los dientes temporales cuando producen desvia-
ción de los permanentes y aconseja guiar a éstos a su sitio por medio de
presión ejercida con los dedos.
El primer instrumento que se conoce para la corrección de irregularida-
des de los dientes es el descrito por Abul Casim o Albucasis (936-1013), mé-
HISTORIA DE LA ORTODONCIA 617
mi^
Fig. 30-1. Limas de Abul Casim, o Albucasis. Prime-

ros instrumentos de ortodoncia
dico que había estudiado en Córdoba (España) y que dedicó parte de sus
escritos, llamados Altasrif, al arte dental. Consiste en una pequeña lima, en
forma de pico de ave, con punta muy aguda, que recomendaba para desgas-
tar dientes mal colocados y permitir que cupieran en los arcos dentarios (figu-
ra 30-1). También recomienda que si un diente ha salido después de otro y no
se coloca bien, o no es posible su limadura, es mejor extraerlo. En el si-
glo xvi, con los inventos de la imprenta y del microscopio, la ciencia médica
alcanza un gran desarrollo. Aparecen los primeros libros referentes a odon-
tología, entre ellos uno, publicado en Alemania por Miguel Blum, en 1530, y
otro, en España, por Francisco Martínez, en 1557.
ÉPOCA DE FAUCHARD HASTA HUNTER ( 1728-1803)
Fue Pierre Fauchard el que situó la odontología en un plano científico.

En 1728 publica su libro Le Chirurgien Dentiste, donde describe el primer apa-
rato de ortodoncia según la idea que de ellos tenemos hoy en día. Consiste
en una pequeña banda metálica, con perforaciones que permiten el paso de
hilos para sujetarla a los dientes vecinos al diente desviado y que se coloca
por vestibular o lingual, según el movimiento deseado (fig. 30-2).
Etienne Bourdet, en 1757, creó un aparato similar al de Fauchard, pero
Fig. 30-2. Banda metálica de Fauchard (1728) FA U C H A R D

618 ORTODONCIA
Fig. 30 -3. Banda metálica de Bourdet (1757)

BOURDET
consistente en una banda metálica de mayor extensión para ser ligada a todos
los dientes por medio de hilos (fig. 30-3). En los casos de prognatismo infe-
rior recomendó la extracción de los primeros molares permanentes en la con-
vicción de que, con ello, se conseguía una detención en el crecimiento del
hueso. Anotemos de paso que métodos similares , con extracción de prime-
ros bicúspides y aplicación de fuerza extraoral por medio de gorro y mento-
nera, se han recomendado , incluso en nuestros días, pensando que en esa
forma se puede detener el crecimiento anteroposterior de la mandíbula.
John Hunter, en Inglaterra, publicó en el año 1771, su obra History of the
Human Teeth, en la que se refiere a la oclusión dentaria y la reabsorción de
las raíces de los dientes temporales , y explica que los dientes posteriores in-
feriores van obteniendo espacio en el arco dentario gracias a la reabsorción
del borde anterior de la rama ascendente de la mandíbula (véase capítulo 1,
«Crecimiento del esqueleto craneano y facial »); Hunter recomienda la extrac-
ción de dientes, cuando están demasiado desviados , para lograr espacio para
la colocación de los demás.
ÉPOCA DE FOX HASTA DELABARRE ( 1803-1819)
Joseph Fox ( 1803) describe un aparato muy parecido a los de Fauchard y

Bourdet en su obra The Natural History of the Human Teeth; la banda, cons-
truida en oro, está también perforada para permitir el paso de ligaduras y
tiene sujetos a ella dos bloques de marfil para levantar la oclusión a nivel de
los molares y permitir la corrección de linguoclusiones de dientes anteriores
(fig. 30-4). Representa, pues, el primer dispositivo ideado para levantar la oclu-
sión, principio que se ha empleado después rutinariamente , en ortodoncia,
con bandas altas o aparatos removibles , con aletas prolongadas entre las su-
Fig. 30-4. Aparato de Fox, con bloques de marfil, para levantar la mordida y corregir linguoclu-
siones de dientes anteriores (1803)
perficies oclusales de los dientes posteriores. Su descubrimiento implica una

importante premisa en ortodoncia: para lograr el movimiento de los dientes
es necesaria la aplicación de fuerza, pero para que el diente cambie de posi-
ción hay que eliminar las obstrucciones que se presentan en su camino. Fox
también empleó la mentonera, con anclaje craneal, en casos de luxaciones
mandibulares, la cual había sido ya empleada por Cellier (fig. 30-5).
L. J. Catalán (1808), aun cuando no fue el primero en emplearlo, genera-
lizó el principio del plano inclinado, con su aparato inferior, formado por una
lámina metálica vestibular y prolongaciones soldadas en su parte anterior para
que los incisivos superiores resbalaran sobre ellas y corrigieran las linguoclu-
siones (fig. 30-6).
Fig. 30-5. Mentonera utilizada por Fox en

casos de luxaciones mandibulares siguiendo a
Cellier. (Monti, Tratado de ortodoncia)
620 ORTODONCIA
Fig. 30-6. Aparato con planos inclinados de

Catalán (1808)
Cristóbal Francisco Delabarre (1819) fue un verdadero innovador; ideó una

criba de alambre que se sostenía en los molares por su propia elasticidad,
empleándola para elevar la oclusión; también fue un precursor en la correc-
ción de las rotaciones mediante un dispositivo que usó, consistente en una
cofia o caja (banda) sujeta en el diente que tenía la rotación, provista de un
tubo en el cual entraba un resorte que constituía el elemento activo (fig. 30-7).
Delabarre se ocupó del problema de la extracción y dijo: «Es mucho más
fácil extraer dientes que determinar cuándo es absolutamente necesario».
Hasta el final de este período las correcciones se referían, especialmente,
a la parte anterior de los arcos dentarios, creando espacio, cuando era nece-
sario, por medio de extracciones. Había, pues, una prelación eminentemente
estética.
ÉPOCA DE DELABARRE HASTA LEFOULON ( 1819-1839)
Se caracteriza este período por el adelanto de los sistemas mecánicos de

tratamiento siguiendo los principios que habían sentado los autores de las
épocas precedentes. Maury (1828) diseñó unos ganchos pequeños, en forma
de S, para impedir que las ligaduras se incrustaran en la encía, lo que eviden-
temente era un verdadero peligro entonces. Thomas Bell (1828) modificó el
aparato de Fox utilizando cofias de oro en los molares en lugar de los blo-
ques de marfil, lo que reducía el tamaño e incomodidad del dispositivo.
Federico Cristóbal Kneisel (1836) diseñó una cubeta de impresiones muy
similar a las actuales y obtenía modelos en yeso con impresiones en cera.
Publicó la primera obra en alemán dedicada al estudio y tratamiento de las
anomalías dentarias (Der Schiefstand der Ziihne). También modificó el plano
inclinado empleando láminas individuales soldadas a cofias colocadas en el
diente en linguoclusión y en el antagonista.
Fig. 30-7 . Aparatos de Delabarre. Arriba: para corregir ro-

taciones. Abajo: criba para elevar la oclusión
Fig. 30-8. A, B, aparato lingual de Lefoulon (1841); C, criba de Schange (1841); D, aparato de
arcos vestibular y lingual de Désirabode (1843)
C. J. Linderer (1807) clasificó, por primera vez, las posiciones en que se

podían mover los dientes: hacia dentro, hacia los lados y movimiento de
rotación, los cuales también pueden ser combinados.
ÉPOCA DE LEFOULON HASTA FARRAR (1839-1875)
Pedro Joaquín Lefoulon (1840) fue, para su tiempo, un ortodoncista nota-

ble. En su libro Nouveau Traité de l'Art du Dentiste se refiere al tratamiento de
las irregularidades dentarias denominándolo Orthopédie Dentaire y Orthodon-
tosie, y lo definió como «el tratamiento de las deformidades congénitas y ac-
cidentales de la boca». Es el primer autor que emplea el término que, des-
pués, el uso ha generalizado para designar esta ciencia: puede decirse que,
desde entonces, apareció la verdadera ortodoncia. Lefoulon fue el primero en
condenar la extracción dentaria como medio correctivo de las malposiciones
de la dentadura, afirmando «extraer no es tratar sino destruir». Sustentó que
los dientes pueden alinearse bien en los arcos dentarios sin necesidad de re-
ducir su número con extracciones porque «el arco alveolar, como todas las
demás partes de nuestros cuerpos, es capaz de ser extensible». Para aplicar
sus ideas en la práctica diseñó el primer arco lingual que se conoce en la
historia de la ortodoncia para efectuar la expansión transversal de los arcos
dentarios; al mismo tiempo, utilizaba un arco vestibular cuando quería ejer-
cer una fuerza «concéntrica» (fig. 30-8 A y B).
En esta época, en la que todavía el diagnóstico era muy rudimentario,
J. M. A. Schange (1841) tiene el mérito de publicar una de las primeras clasifi-
622 ORTODONCIA
Fig. 30 -9. Aparato de Kingsley (1858). A, banda colocada sobre las caras vestibulares y bordes
incisales de los dientes superiores. B, extensiones laterales unidas a la lámina fijada a los incisi-
vos y conectadas por medio de gomas a un gorro de tela. Con este dispositivo se producían
linguoversión e ingresión de los incisivos superiores y se pretendía el «salto de la mordida» cam-
biando la relación oclusal mesiodistal de los dientes posteriores
caciones de anomalías dentarias y destaca la necesidad de la contención con-

secutiva al período de corrección. A este respecto afirmó: «Los dientes tie-
nen que mantenerse en los sitios correspondientes para ellos durante un largo
período de tiempo después del tratamiento, para que puedan adquirir la fir-
meza adecuada». En sus aparatos, en forma de criba, emplea por primera vez
la fuerza de gomas elásticas para retraer incisivos (fig. 30-8 C).
Désirabode (1843) empleó, por primera vez, un arco vestibular unido a
un arco lingual en las bandas de anclaje (fig. 30-8 C) y recomienda tomar
nuevos modelos en yeso para compararlos con los anteriores una vez que se
haya logrado éxito en una fase determinada del tratamiento. Denominó Or-
thopedie Faciale al tratamiento de las malposiciones dentarias y la definió como
«los medios para corregir las irregularidades de la dentición y los vicios de
conformación dependientes de los dientes». Señaló como causas de las ano-
malías de posición de los dientes la desproporción entre el tamaño de éstos y
los arcos dentarios, el retraso en la caída de los temporales, la presencia de
supernumerarios y, por primera vez, habló de la presión ejercida por los la-
bios y la lengua en el mantenimiento del equilibrio bucal.
Tanto Désirabode como otros contemporáneos suyos (Schange, J. D.
White, T. W. Evans) desarrollan las primeras bandas de anclaje, y Evans (1854)
suelda a la banda del molar un tubo vestibular para que reciba el arco de
regulación. Ésta es la primera banda moderna.
Fig. 30-10 . Placa en caucho vulcanizado utili-

zada por Kingsley, en combinación con un arco
vestibular y brazos extraorales para unirlos por
medio de gomas a un apoyo craneal y conse-
guir el «salto de la mordida»
Fig. 30 -11. Aparato de contención de Kings-

ley. Placa en caucho vulcanizado y arco vesti-
bular
Norman W. Kingsley (1858) fue el primero en hablar del «salto en la arti-

culación», refiriéndose al cambio en la relación mesiodistal de los dientes pos-
teriores, logrado con aparatos intraorales accionados con gomas elásticas, con
anclaje extraoral, que ejercían su presión sobre los incisivos superiores. Bus-
caba la relación normal anteroposterior de los dos arcos dentarios basado en
el supuesto de que la mandíbula se mantendría en su sitio si ocluía normal-
mente con el maxilar superior (fig. 30-9 A y B).
También diseñó distintos aparatos removibles en combinación con torni-
llos, gomas y anclajes extraorales, que buscaban el mismo cambio en la oclu-
sión de los dientes posteriores (fig. 30-10) y una placa destinada a la conten-
ción después del tratamiento, precursora del aparato de Hawley (fig. 30-11).
Kingsley fue el primero que explicó el concepto de «distoclusión» inferior
(clase II) en los casos de prognatismo superior y/o retrognatismo inferior que,
hasta él, únicamente se entendían como «protrusión» de los incisivos supe-
riores.
Angell (1860) fue un defensor de la expansión y un adversario de la ex-
tracción. Estas ideas le llevaron a diseñar un aparato con bandas para los pre-
molares y un tornillo para ir ensanchando las arcadas dentarias (fig. 30-12).
Con este dispositivo obtenía separación entre los incisivos centrales superio-
res, lo que indicaba separación también de los huesos maxilares a través de
la sutura media palatina. Puede considerarse el aparato de Angell como el
pionero de la disyunción palatina.
En 1863, Langsdorff trataba las rotaciones mediante una placa con pernos
en su parte posterior, equidistantes unos de otros. Un alambre rodeaba la
corona del diente y se ligaba en el perno que mejor favoreciera la dirección
de la fuerza y de este modo iba corrigiendo la rotación (fig. 30-13).
Fig. 30-12. Aparato de Angell para la separa-

ción de la sutura media palatina (1860)
624 ORTODONCIA
Fig. 30 -13. Placa palatina de Langsdorff (1863)

para la corrección de las rotaciones
Walter H. Coffin, en 1872, diseña la placa dividida en dos mitades, unidas

por una cuerda de piano doblada en forma de M, la cual actúa como resorte
y va separando las dos partes del aparato, produciendo la expansión; esta clase
de resorte y su principio de acción aún se emplean hoy en día, como lo vimos
en la descripción de los aparatos removibles de acción directa.
John Nutting Farrar (1875) fue el precursor del empleo de fuerzas inter-
mitentes, en ortodoncia, porque consideraba que se ajustaban más a las leyes
fisiológicas durante el movimiento dentario. Ideó aparatos metálicos, con tor-
nillos y tuercas, para conseguir los distintos movimientos dentarios en lugar
de las gomas elásticas de las cuales, pensaba, que ocasionaban molestias al
paciente y representaban un peligro para las estructuras dentarias (fig. 30-14).
Agreguemos los nombres de Jackson (1887), quien ideó el aparato remo-
vible que lleva su nombre, construido sin placas y a base de resortes, aparato
que se utilizó durante muchos años y que modificarían después Crozat y
Gore en nuestros días; S. H. Guilford (1889), quien define la ortodoncia como
«la rama de la práctica dental que se ocupa de la corrección de las irregulari-
dades de posición de los dientes humanos»; y Gaillard, quien construye un
aparato de arco vestibular anclado por medio de bandas soldadas entre sí a
los premolares y primeros molares. El desarrollo y mejoramiento de los apa-
ratos de corrección que se logra en estos años finales del siglo xix, y las bases
teóricas sobre los desplazamientos dentarios, preparan el camino para la apa-
rición de Angle, Case y otros, que marcan definitivamente el nacimiento de
la ortodoncia moderna.
ÉPOCA DE ANGLE
Edward H. Angle representa por sí solo el comienzo de la ortodoncia

como verdadera especialidad dentro de la odontología. En vista de que las
escuelas dentales habían rechazado su proposición de establecer cursos espe-
cializados de ortodoncia, Angle fundó en San Luis su primera escuela de
esta especialidad en el año 1900. En ésta, y otras escuelas que dirigió Angle,
estudiaron dentistas de Estados Unidos y de Europa, que aprendieron sus
enseñanzas y posteriormente las divulgaron en todo el mundo. Los primeros
cursos de Angle tenían una corta duración (de tres a doce semanas) y se
enseñaban las técnicas mecánicas en forma solamente teórica; con el éxito lo-
grado por sus primeros cursos, Angle fue extendiendo la duración de éstos en
Fig. 30-14. Aparato de Farrar (1895). A, bandas continuas en premolares y molares, bandas en
los incisivos y barras palatinas de anclaje. B, tornillos por vestibular para ejercer tracción sobre
las raíces de los incisivos hacia lingual. Este es el primer dispositivo ortodóncico destinado al
desplazamiento radicular (torque o torsión) de los incisivos
los años siguientes. Otros hechos importantes marcan la influencia de Angle

en la formación de la ortodoncia moderna, además de sus cursos especializa-
dos. Entre ellos, la fundación de la American Society of Orthodontists, agru-
pación que fue la base de la ortodoncia como especialidad, y también de la
revista The American Orthodontist, la primera en su género. Su libro Ma-
locclusion of the teeth llegó a las siete ediciones y en él se encuentra el com-
pendio de su filosofia del tratamiento de las maloclusiones.
Angle definió la ortodoncia como «la ciencia que tiene por objeto la co-
rrección de las maloclusiones de los dientes» y agrupó, en forma sucinta, las
anomalías de la oclusión en sus tres célebres clases. La brevedad y la facili-
dad de su aplicación en la práctica clínica hicieron que la clasificación de Angle
se extendiera rápidamente y permaneciera hasta nuestros días. Pero, ante todo,
Angle fue un verdadero genio mecánico, por lo que pudo ofrecer a nuestra
especialidad una serie de dispositivos cada vez más perfeccionados hasta lle-
gar al arco de canto, cuyos principios permanecen actualmente (véase capítu-
lo 25).
Contemporáneos de Angle se destacan Calvin S. Case, John V. Mershon,
Herbert A. Pullen, George C. Ainsworth, B. E. Lischer y muchos otros que,
en distintos campos, contribuyeron al desarrollo de la especialidad. Case no
se conformaba con el concepto oclusionista de Angle y denominó a la orto-
doncia con el nombre de Ortopedia dentofacial; también estuvo en desacuer-
do con Angle en cuanto a la rigidez de su clasificación de las maloclusiones
y siempre combatió el postulado de la fijeza de los primeros molares superio-
res que Angle utilizó como base de su sistema. También estuvieron en total
desacuerdo sobre el problema de la extracción terapéutica.
A este respecto, vale la pena detenermos, puesto que los argumentos en
pro y en contra de la extracción siguen siendo tema de controversia, tal como
lo dejamos anotado en el capítulo 17. Desde los primeros tiempos de la his-
toria de la ortodoncia se extraían dientes, como práctica rutinaria, para per-
mitir que los demás se movieran y mejoraran su posición. Las discusiones
que se presentaban se circunscribían a los dientes señalados para la extrac-
ción: premolares, molares y, muchas veces, caninos, pero no se ponía en duda
la necesidad de disminuir el número de dientes. Davenport (1887) se opuso
626 ORTODONCIA
enfáticamente a la extracción diciendo que «se acorta la mordida, se contrae

la boca, deforma la expresión facial y logra al fin una colocación de los dien-
tes menos favorable para su conservación que la que existía antes». Angle,
en la tercera edición de su libro (1892), consideraba justificada la extracción
de dientes, pero después acogió las ideas de Davenport y dictó su norma del
«total complemento de dientes» y defendió la tesis de la oclusión normal de
todos los dientes como fin normal e ideal de la ortodoncia; la función resul-
tante de una buena oclusión estimularía el crecimiento de los maxilares hasta
que lograran un tamaño adecuado al número de los dientes que en ellos se
implantan logrando que éstos se mantuvieran estables. Case (1893) preconizó
la extracción de los primeros premolares como medio legítimo para armoni-
zar el volumen de los dientes con el de los maxilares de soporte y durante
toda su vida combatió los postulados conservadores de Angle. No creía que
fuera posible, en muchos casos, mantener en una posición estable de equili-
brio a todos los dientes en sus arcos cuando el tamaño y número de ellos
excediera el de los huesos maxilares, y combatió también la teoría de que los
maxilares alcanzaran un mayor desarrollo como consecuencia de la mastica-
ción normal con la totalidad de las unidades de la dentadura.
Famoso fue el debate que, en 1911, mantuvo Case con Martin Dewey y
M. H. Cryer, el primero de los cuales era un destacado discípulo de Angle,
cuyas enseñanzas divulgó en una escuela que él mismo fundó y en un texto
de ortodoncia; y el segundo, un eminente profesor de Anatomía. En esta
ocasión, Case expuso una serie de argumentos que asombran por su acertada
visión de los problemas de las discrepancias oseodentarias y del crecimiento
de los maxilares, en una época en que no se contaba con los adelantos inves-
tigativos de que disponemos hoy en día. Sin embargo, la personalidad de Angle
era tan poderosa que sus principios prevalecieron durante muchos años, hasta
que Tweed, uno de sus discípulos, tuvo la franqueza de confesar la gran pro-
porción de recidivas que se presentaban con el tratamiento clásico, preconi-
zado por Angle, de lograr una oclusión normal sin sacrificar ningún diente.
Como consecuencia de la voz de alarma de Tweed, muchos ortodoncistas
abusaron de la extracción dentaria como procedimiento que facilitaba el tra-
tamiento y acortaba su duración, empleándola cuando no estaba indicada. En
la actualidad, se procede con más cautela en la extracción, pero hay que ad-
mitir que se tiene que practicar en una gran proporción de casos. Las indica-
ciones de extracción las dejamos estudiadas en la sección correspondiente y
no las repetimos aquí.
ÉPOCA ACTUAL
Se caracteriza por la expansión en todos los campos, tanto científicos como

mecánicos. La aparatología logra perfeccionamientos que facilitan la realiza-
ción de todos los movimientos dentarios; el arco de canto de Angle sufre
infinidad de modificaciones, con alambres rectangulares de menor calibre, con
arcos seccionales para la retracción de los caninos en casos de extracción te-
rapéutica, con alambres redondos finos que permiten la aplicación de las fuer-
zas diferenciales continuas; los aparatos ya no mantienen su exclusividad de
aplicación y se emplean en combinación unos con otros: arcos vestibulares
en unión con arcos linguales, aparatos craneomaxilares para asegurar mejor

anclaje, aparatos removibles como placas estabilizadoras y para levantar la oclu-
sión, etc. Los aparatos removibles de acción indirecta (activador, modelador
de Bimler, etc.) se extienden, sobre todo en Europa, después de la Segunda
Guerra Mundial.
La parte mecánica de la ortodoncia ha experimentado avances muy consi-
derables en las últimas décadas con la introducción de nuevos materiales y
aleaciones en la fabricación de los alambres utilizados en los arcos, con lo
que se ha facilitado la consecución de los movimientos dentarios en menos
tiempo y con menores molestias para el paciente y comodidad operatoria por
parte del ortodoncista. La generalización de los distintos aditamentos coloca-
dos en los dientes por medio del cementado directo también ha sido un fac-
tor que ha facilitado la aplicación de las distintas técnicas mecánicas utiliza-
das en ortodoncia. La estética ha mejorado enormemente con el uso de dis-
positivos que imitan el color de los dientes como los brackets plásticos y
cerámicos. Esto ha permitido el aumento cada día mayor de los tratamientos
de ortodoncia en individuos adultos.
El concepto biológico se hace cada vez más notorio y se tienen en cuenta
el papel de las fuerzas funcionales en el pronóstico del tratamiento. Los estu-
dios electromiográficos dan luz sobre la importancia de la musculatura en la
etiología de las anomalías dentomaxilofaciales y en el mantenimiento de los
resultados obtenidos después de la corrección de las mismas. Las investiga-
ciones cefalométricas aportan datos fundamentales en el crecimiento y desa-
rrollo de los maxilares y en el diagnóstico, el cual ya no puede ser hecho
únicamente sobre las maloclusiones, sino sobre todos los factores morfológi-
cos y fisiológicos que intervienen en las deformaciones bucales. Los princi-
pios biológicos y mecánicos del tratamiento ortodóncico también tienen una
gran expansión con los estudios de Reitan y otros: se conocen mejor los fe-
nómenos del movimiento dentario y se pueden aplicar en la práctica los con-
ceptos sobre la acción de los distintos aparatos y las limitaciones propias de
algunos de ellos.
La estabilidad de los resultados obtenidos con el tratamiento ortodóncico
ha sido mejor estudiada en los últimos años; especial mención merecen los
trabajos clínicos de Riedel y sus colaboradores, por medio de los cuales se ha
podido seguir la evolución postratamiento a los diez y veinte años después
de terminar el tratamiento activo y a los cuales nos referimos en el capítu-
lo 29. Mediante estos y otros estudios similares se ha podido poner de mani-
fiesto que es muy arriesgado asegurar que los cambios en el sistema estoma-
tognático consecutivos al tratamiento ortodóncico permanezcan estables in-
definidamente. Mayor precaución en el pronóstico de las anomalías que hay
que tratar y una profundización en el diagnóstico son recomendables a la vista
de esta evidencia.
Junto al adelanto en el conocimiento de los intrincados mecanismos del
crecimiento y desarrollo del complejo craneofacial y los medios terapéuticos
encaminados a restituir su equilibrio estético y funcional, otros campos han
ido ganando protagonismo en los últimos años. Se ha incrementado el estu-
dio de las anomalías y disfunciones de las articulaciones temporomaxilares y
hoy se conocen mejor gracias a métodos sofisticados de diagnóstico, aunque
el tratamiento sigue siendo limitado en cuanto a la consecución de mejorías
628 ORTODONCIA
en muchas ocasiones, dada la complejidad de los factores involucrados. Tam-

bién deben mencionarse los progresos de la cirugía ortognática en la correc-
ción de las anomalías de volumen y de forma de los maxilares que no pue-
den tratarse con la terapéutica ortodóncica; en este campo, es indispensable
la colaboración del cirujano y del ortodoncista tanto en el diagnóstico como
en el plan de tratamiento, puesto que casi siempre hay que hacer una correc-
ción ortodóncica previa a la cirugía y, con frecuencia, una fase de ajuste oclu-
sal posquirúrgica.
La importancia de la ortodoncia entre las ciencias de la salud se hace
notar cada vez más. Se evidencia la necesidad de un mayor y mejor entrena-
miento de los profesionales dedicados a esta especialidad y crecen los cursos
posgraduados universitarios. Cada día, con mayor intensidad, la ortodoncia
tiene que recurrir a otras ciencias que aporten conocimientos indispensables
para la mejor comprensión de los problemas clínicos. La antropología, la ana-
tomía comparada, la embriología, la histología de los tejidos dentarios y de
soporte del diente, el crecimiento y desarrollo, la fisiología dentomaxilofacial,
los principios biomecánicos, la bioestadística, la cefalometría y muchas otras
asignaturas, son necesarias en los planes de estudios posgraduados. Todos
estos conocimientos aportarán al futuro ortodoncista las bases sobre las cua-
les podrá estudiar, interpretar y raciocinar la infinidad de factores que inter-
vienen en la etiología y patogenia de las malformaciones bucales que tendrá
que tratar, en su práctica, le ofrecerán un concepto más amplio sobre el diag-
nóstico y podrá, por consiguiente, prestar un mejor servicio a sus pacientes.
El incremento en todos los aspectos relacionados con la ortodoncia a que
hemos asistido en estos últimos años hacen que sea dificil una relación de
los autores y de los acontecimientos principales que han marcado su desarro-
llo. Por eso, como decíamos al principio de este capítulo, no podemos nom-
brar personas, puesto que nos habríamos hecho interminables y caeríamos
en omisiones injustificadas. Todos los que en una u otra forma han contri-
buido al engrandecimiento de esta ciencia merecen nuestro respeto y admira-
ción. Aprovechamos sus enseñanzas y sus experiencias y comprometámonos
a contribuir también en el desarrollo futuro de la ortodoncia que se ofrece
ante nosotros con espléndidas perspectivas.
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630 ORTODONCIA
DÉCIMAS DE PULGADA A MILÍMETROS (de 0,001 a 0,260 pulgadas)
Pulgadas mm Pulgadas mm Pulgadas mm Pulgadas mm Pulgadas mm
0,001 0,03 0,026 0,66 0,051 1,30 0,076 1,93 0,110 2,80
0,002 0,05 0,027 0,05 0,052 1,32 0,077 1,96 0,115 2,92
0,003 0,08 0,028 0,71 0,053 1,35 0,078 1,98 0,120 3,05
0,004 0,10 0,029 0,74 0,054 1,37 0,079 2,01 0,125 3,18
0,005 0,13 0,030 0,76 0,055 1,40 0,080 2,03 0,130 3,30
0,006 0,15 0,031 0,79 0,056 1,42 0,081 2,06 0,135 3,43
0,007 0,18 0,032 0,81 0,057 1,45 0,082 2,08 0,140 3,56
0,008 0,20 0,033 0,84 0,058 1,47 0,083 2,11 0,145 3,68
0,009 0,23 0,034 0,86 0,059 1,50 0,084 2,13 0,150 3,81
0,010 0,25 0,035 0,89 0,060 1,52 0,085 2,16 0,155 3,94
0,011 0,28 0,036 0,91 0,061 1,55 0,086 2,18 0,160 4,06
0,012 0,30 0,037 0,94 0,062 1,57 0,087 2,21 0,165 4,19
0,013 0,33 0,038 0,96 0,063 1,60 0,088 2,23 0,170 4,32
0,014 0,36 0,039 0,99 0,064 1,63 0,089 2,26 0,175 4,44
0,015 0,38 0,040 1,02 0,065 1,65 0,090 2,29 0,180 4,57
0,016 0,41 0,041 1,04 0,066 1,68 0,091 2,31 0,185 4,70
0,017 0,43 0,042 1,07 0,067 1,70 0,092 2,34 0,190 4,83
0,018 0,46 0,043 1,09 0,068 1,73 0,093 2,36 0,195 4,95
0,019 0,48 0,044 1,12 0,069 1,75 0,094 2,39 0,200 5,08
0,020 0,51 0,045 1,14 0,070 1,78 0,095 2,41 0,210 5,33
0,021 0,53 0,046 1,17 0,071 1,80 0,096 2,44 0,220 5,59
0,022 0,56 0,047 1,18 0,072 1,83 0,097 2,46 0,230 5,84
0,023 0,58 0,048 1,22 0,073 1,85 0,098 2,49 0,240 6,10
0,024 0,61 0,049 1,24 0,074 1,88 0,099 2,51 0,250 6,35
0,025 0,64 0,050 1,27 0,075 1,90 0,100 2,54 0,260 6,60
Índice de materias
aborigen australiano: 82 - - de Ricketts: 235-242

Abul Casim, Limas de: 617 anclaje, Bandas de: 622
acero inoxidable: 389-391, 395, 398 - cervical: 470
acodamiento de Bull: 492, 496 - Dobleces de: 506, 511-513, 516, 517, 525
- en forma de caja: 533 - estacionario: 368
- helicoidal: 519, 520, 533 - extraoral: 370, 471, 472, 540
acril autopolimerizable: 461 - intermaxilar: 369
acriles transparentes: 461 - intramaxilar: 369
acromegalia: 187 - intraoral: 367
activador: 555, 557 - múltiple: 370
- abierto: 556-558 - Pérdida de: 517
- de Andresen: 359, 461, 468, 554, 556, 560 - recíproco: 368
- - Acción del: 558 - simple: 367
- - Construcción del: 557 - en la técnica de Begg: 516
Adams, Gancho: 462, 466, 574 - Tubos de: 483
- Ganchos de anclaje de: 461 Andresen, Acción del activador de: 558
adhesión mecánica: 413 - Activador de: 359, 461, 468, 554, 556, 560
- química: 413 - Construcción del activador de: 557
- Termodinámica de la: 413 Andrews, Arco recto de: 497-502, 518
adolescencia: 5 Andrews, Características principales del arco
agujero ciego de la lengua: 15 recto de: 499-502
alambre australiano: 510 - Llaves de la oclusión normal según: 498-499
- rectangular: 481 Angell, Aparato de: 623
alambres de ortodoncia, Propiedades mecáni- Angle, Alicate de: 381, 387, 430, 431, 436
cas de los: 393 - Arco de canto de: 478, 626
- redondos: 527, 531 - Clasificación de: 167, 168, 283, 625
- - delgados: 523 ángulo ANB: 213
- superelásticos: 392, 398 - Francfort-mandibular: 488
aleación cobre-cinc: 389 - goniaco: 143, 217
alicate para alambres redondos delgados: 381 - - Medición del: 200
- de Angle: 381, 387, 430, 431, 436 - incisivomandibular: 215
- - para adaptar bandas: 381 - incisivomaxilar: 214
- de Hawlett: 385, 410, 411, 481 - mandibular, Crecimiento del: 47
- de How: 387, 406 - maxilomandibular: 215
- de Johnson: 383, 408, 409 - nasolabial: 243
- de McClinton: 382, 383, 407, 409 - SN-mandibular: 217
- de McKellops: 381, 430, 437, 573 - SNA: 213
- de Nance para hacer ganchos en el arco: 381 - SNB: 213
- de Oliver: 384 anillos elásticos: 401
- de Peeso: 384 anomalías adquiridas: 169, 178, 264
- de Pullen: 382, 383, 407, 409 - - Causas dentarias de: 184
alicates para doblar alambre: 381 - - Causas generales de: 187
altura facial anteroinferior: 246 - - Causas locales de: 178
amígdala faríngea: 99 - de las articulaciones temporomandibulares:
amígdalas, Hipertrofia de: 182 119, 157, 627
- palatinas, Hipertrofia de las: 179 - Clasificación de: 117, 118
amniótica, Cavidad: 7 - congénitas: 169
análisis cefalométrico de McNamara: 243-249 - consecutivas: 375
632 ORTODONCIA
- debidas a la filogenia: 170 - - fijos: 606

- dentofaciales: 119 - con control del arco dental apical: 422, 458
- - Clasificación de las: 118 - - - - coronario: 422, 458
- - Diagnóstico de las: 281 - craneomaxilares: 360, 370, 468, 469, 472, 523,
- - Etiología de las: 171 524
- - Profilaxis de las: 275 - para el prognatismo inferior: 473
- dentomaxilofaciales , Tratamiento de las: xvi, - de Delabarre: 620
290 - fijos: 458
- de los dientes : 119, 145 - funcionales: 355
- de la dirección de los dientes: 149 - mantenedores de espacio: 279, 280
- disgnáticas: 272 - de ortodoncia, Clasificación de los: 421
- eugnáticas: 272 - - Requisitos de los: 404-405
- hereditarias : 171-173 - pasivos: 422, 572
- de los maxilares : 119, 124 - removibles: 458
- de número de los dientes: 152 - - activos: 355, 457, 458
- de la oclusión : xvi, 119, 161, 166, 576 - - Desventajas de l.os: 460
- de posición de los dientes: 146 - - Elementos constitutivos de los: 460
- primitivas : 118, 187, 188, 264 , 282, 374, 377, - - Ventajas de los: 459
576, 577 apófisis globular: 9
- secundarias : 118, 188, 377 arco auxiliar de torque: 514, 516
- de los tejidos blandos: 119, 121 - de canto de Angle: 355, 478-480, 484, 486,
- de tiempo de los tejidos blandos: 122 626
- de volumen de los dientes: 150 - - Bracket de: 478, 480, 483
antropoides: 77 - - Construcción del: 481, 486
aparato de anclaje extraoral de Cervera: 471 - - Técnica de: 480
- de Angel¡: 623 - cinta: 478
- de arcos vestibular y lingual de Désirabode: - doble de Johnson: v. Aparato de Johnson
621-622 - E: 478
- de Bimler : v. Modelador de Bimler - estabilizador: 484
- de contención de Kingsley: 623 - facial: 469, 470
- craneomaxilar : 494, 496, 520 , 521, 531, 532 - hioideo: 8, 15, 17
- - Acción del: 472 - ideal: 485
- de Crozat: 458 - incisivo, Longitud del: 257
- cuadrihelicoidal de Ricketts : 441-443 - de Johnson: v. Aparato de Johnson
- de Fox: 618-619 - lingual de Mershon: 425, 434, 441, 443, 450,
- de Hawley: 571-574, 606, 607, 615 451, 531, 532, 549
- de Jackson: 624 - - Construcción: 434-439
- de Johnson: 355, 443, 444-447, 452, 524 - - con plano inclinado: 550
- - Acción de sentido anteroposterior: 449 - - Resortes auxiliares: 437, 439
- - Acción de sentido transversal: 451 - - Técnica de: 355
- - Acción de sentido vertical: 448 - - Utilización del: 439
- - Construcción del: 443 - liso vestibular: 424, 429, 431, 433, 434
- - Indicaciones: 446 - - - Técnica de: 355
- - Modo de acción: 446 - mandibular: 8, 11, 14, 17
- - Movimiento lingual de incisivos: 450 - rectangular: 479, 483, 484, 486
- de Kingsley: 622 - recto de Andrews: 497-502, 518
- lingual de Lefoulon: 621 - - - Características principales del: 499-502
- masticatorio humano, Evolución del: 73-83 - de retención de Nance: 335
- de perno y tubo: 478 - trenzado: 393
- con planos inclinados de Catalán: 619-620 - utility (utilitario): 541
aparatología funcional: 554 - - - Descripción: 542
aparatos activos: 423 arcos branquiales: 9
- - de acción directa: 422 - dentarios, Desarrollo de los: 65-73
- - - - con control del arco dental apical y - - Expansión de los: 315
coronario: 355 - - Forma de los: 71
- - - indirecta: 355, 422, 549 - linguales: 523
- de anclaje extraoral: 458, 468 - - prefabricados: 434
- - occipital: 356 - redondos: 484
- de arco de canto: 356 - seccionales: 493, 532
- de contención: 572 articulación temporomandibular: 85, 318
ÍNDICE DE MATERIAS 633
- - Cambios en la: 359 braquicéfalo: 105, 106
- - Anomalías de la: 119 , 157, 627 bregma: 208
- - Crecimiento de la: 49-50 buccinador: 101
- - Radiografías de la: 203 Bull, Acodamiento de: 492, 496
asimetría facial: 108 - Técnica de: 489-493
australopitécidos: 77 - Tratamiento con la técnica de: 491
banda metálica de Bourdet: 618 calcificación dentaria: 59-65

- - de Fauchard: 617 - de la dentición permanente de Nolla, Tabla
bandas de anclaje: 481, 483, 622 de: 65
- de bicúspides, Construcción de: 410 calcos cefalométricos: 220
- de caninos, Construcción de: 410 - Superposición de: 221
- Empujadores de: 386, 409 calibradores: 388
- Ensanchadores de: 385, 408 calibre, Indice de: 395, 396
- de incisivos, Construcción de: 410 Camper, Plano de: 211
- Material de: 410, 411 cara, Crecimiento de la: 27, 39
- de molares, Construcción de: 405, 406 - Crecimiento posnatal de la: 20
- prefabricadas: 406, 481 - Morfología normal de la: 105
barra palatina de Goshgarian: 441 Carol, Placas ortodóncias selectivas de: 563-564
base apical: 138, 171, 358 - Placas selectivas de: 466, 467
- - inferior, Medida de la: 217 - Resortes de: 467
- - superior, Medida de la: 216 carpo, Radiografias del: 204, 205
- del cráneo: 38, 39 cartílago del cóndilo: 44
- - Crecimiento de la: 37 - de Meckel: 17
basion: 37, 209 - primitivo: 24
BEDDTIOT, Técnica: 522 - secundario: 24
Begg, Descripción de la técnica de: 507 Catalán, Aparato con planos inclinados de:
- Técnica de: 504-517, 522, 523, 525 619-620
betatitanio: 392 caucasoide: 191
biberones, Uso prolongado de: 183-184 cavidad amniótica: 7
Bimler, Aparato de: v. Bimler, Modelador de - glenoidea: 85, 157
- Modelador de: 558, 561-563 cefalograma de De Coster: 190
bionator: 570-571 - de Downs, Análisis dental del: 226
Bogue, Medida de: 256 - - Análisis esquelético del: 225
- Reglas de: 255, 256, 265 - de Ricketts: 235
bolsas faríngeas: 14 - de Sassouni: 229-235
Bolton, Plano de: 32, 33, 211 - - Aplicación en el diagnóstico del: 232
- Punto: 32, 210 - de Schwarz: 190
Boone, Posicionador de: 388 - de Steiner: 227, 228
botones linguales: 515, 519, 531 - de Tweed: 488
Bourdet, Banda metálica de: 618 - de Wylie: 225
bóveda craneana, Crecimiento de la: 34-36 - - Análisis anteroposterior del: 223
box loop: 533 - - Análisis vertical del: 224
bracket de arco de canto: 478, 480, 483, 518, cefalometría: 206-249, 293
519, 523, 524, 527, 531 cefalostatos: 30, 31, 206-207
- Ford-lock: 446 cementado directo: 388
- de Jarabak: 519 - - Brackets de: 412-419
- original de Johnson: 445 - - Técnica de: 413, 417, 419
brackets de arco cinta: 507 cementoblastos: 61
- de cementado directo: 412-419, 481 Cervera, Aparato de anclaje extraoral de: 471
- de cerámica: 419, 627 chupetes, Uso prolongado de: 183-184
- Colocación de: 482, 483 cirugía ortognática: 628
- dobles: 479, 483 clasificación de Angle: 625
- Inclinación de los: 500 Coffin, Resorte de: 458, 461, 466, 563, 457, 624
- metálicos: 302, 416, 418 complejo esfenoetmoidal: 39
- Método para retirar: 418 - maxilar: 50
- plásticos: 302, 415, 416, 418, 627 - nasomaxilar: 40
- sin fricción: 525 condíleon: 244
- de torque completo: 540 condilismo: 158
- de triple control: 540 cóndilo: 157
634 ORTODONCIA
- Cartílago del: 44 - de la cara: 27

- Crecimiento del: 45 - del cráneo: 27
- mandibular: 85 - Definición del: 1
condocráneo: 17 - de la dentición: 59
conducto de Havers: 23 - filogenético: 74
cono facial: 240 - - de la dentición: 73-76
contención: 605 - filogénico: 1
- artificial: 605 - ontogénico: 1
- mecánica: 606 Désirabode , Aparato de arcos vestibular y lin-
- natural: 605 gual de : 621-622
- Período de: 607, 611 desplazamiento óseo: 26
- Plan de: 614 - total, Reacción al: 349
cópula: 15 dextrognatismo : 130, 587, 589
cornetes, Hipertrofia de los: 179 dextroquelia: 121
cráneo, Base del: 38, 39 diagnóstico de las anomalías dentofaciales: 281
- Crecimiento del: 27, 34 - bucal: 252
- Crecimiento posnatal del: 20 - clínico : 116, 117
- Desarrollo del: 27 - diferencial : 116-120, 281, 282, 554
- Morfología normal del: 105 - Elementos de: 196
- Old Glory: 192 - etiológico: 169
crecimiento craneano: 27 - facial: 197
- del cráneo: 27 - individual : 190, 194
- craneofacial en conjunto: 50-53 - - Edad en el: 194
- Definición del: 1 - patogénico : 118, 169, 187
- Detención del: 360 diagramas dentarios: 259
- Espacios de: 65 diastema interincisivo: 298
- facial: 27 diastemas: 66
- general normal: 3 diente, Movimiento fisiológico del: 348
- óseo: 20 - Reacción del: 345
- Patrón de: 318 dientes, Anomalías de los : 119, 145
- Períodos de: 3 - Anomalías de la dirección de los: 149
- posnatal de la cara: 20 - Anomalías de número de los: 152
- - del cráneo: 20 - Anomalías de posición de los: 146
- Predicción del: 53, 54, 539 - Anomalías de volumen de los: 150
- predominantemente horizontal: 52 - de Hutchinson: 152
- - vertical: 52 - incluidos: 153 , 186, 299
- prenatal: 6 - sobre los modelos , Colocación previa de los:
- sutural: 25, 26, 51 258-259
cresta dentaria: 14 - Pérdida prematura de los: 153
- vestibular: 14 - permanentes, Erupción de los: 60-65
Cromagnon: 80 - - Extracción de: 185, 186
Crozat, Aparato de: 458 - supernumerarios : 153, 178, 261, 299
curva de Spee: 73 - de sustitución: 61
- temporales, Calcificación de los: 59
De Coster, Cefalograma de: 190 - - Erupción de los: 60
deflexión máxima: 397, 398 - - Pérdida prematura de: 184
deglución: 90, 99 - - Retención de: 184
- anormal: 91, 95, 96, 98, 121, 183 diferencial maxilomandibular: 245
- normal: 91-95 disco embrionario: 7
- somática: 91 - de Friel: 303
- visceral: 91, 121 disostosis craneofacial: 176
Delabarre, Aparatos de: 620 distancia NA-1 1: 217
dentición, Desarrollo de la: 59 - NA-616: 217
- Desarrollo filogenético de la: 73-76 - NB-M: 217
- mixta, Oclusión en: 68 - NB-C : 217
- permanente, Oclusión en: 71 distogresión: 147
- temporal, Oclusión en: 67 disyunción del maxilar: 361
dentina, Reacción de la: 345 - palatina: 361 -363, 613
desarrollo de los arcos dentarios y de la oclu- dolicocéfalo: 105
sión: 65-73 Downs, Análisis dental del cefalograma de: 226
- Análisis esquelético del cefalograma de: 225 faringe bucal: 99
- laríngea: 99
Eby, Empujador automático de: 387 - nasal: 99
ectodermo primitivo: 7 Fauchard, Banda metálica de: 617
edad adulta: 6 fibras supraalveolares: 348, 351
- en el diagnóstico individual: 194 ficha para ortodoncia: 267
egresión, Reacción al movimiento de: 351 filogenia, Anomalías debidas a la: 170
egresión: 147, 344 filtrum del labio superior: 11
eje condilar: 237 Fischer, Tornillo de: 461-462
- cuerpo mandibular: 237 fisura pterigomaxilar: 210
- facial: 237, 240 Flowers, Técnica de: 518
- Y: 212 folículos dentarios, Ausencia de: 178
elásticos intermaxilares: 512 - - Falta de desarrollo de los: 153
Elgiloy: 391, 398, 435 fonación: 97-99
- azul: 542 - Defectos en la: 98
eminencias auriculares: 9 fontanelas: 19
empujador automático de Eby: 387 fórmula dentaria: 76
empujadores de bandas: 386, 409 fosa neural: 7
enanismo: 187 fotografías extraorales: 201, 202
endodermo primitivo: 7 fotografias intrabucales: 262
enfermedades periodontales: 312 Fox, Aparato de: 618-619
ensanchador de bandas: 385, 408 Francfort-mandibular, Ángulo: 488
equilibrio bucal: 99 - Plano de: 30, 31, 110, 206, 209, 210, 236,
- dentario: 99-101 243, 247, 488
- oclusal: 312 Fránkel, Regulador de función de: 565-569
equiplán de Planas: 467 frenillo labial superior, Hipertrofia del: 121, 279
erupción dentaria: 59-65 - - - Resección del: 297-298
- - Retrasos de la: 184 - Resección quirúrgica del: 279
- de los dientes permanentes: 60-65 Friel, Disco de: 303
- - temporales: 60 frontonasal, Proceso: 7
esmalte dentario, Adhesión al: 413 fuerza continua: 479
- Grabación del: 415 - de inclinación, Reacción a la: 349
- Reacción del: 346 - interrumpida: 479
espacios de crecimiento: 65 - máxima: 397
- interincisivos: 66 - ortodóncica ideal: 352
- del primate: 65, 66 - de versión, Reacción a la: 349
esqueleto facial, Desarrollo del: 17 fuerzas continuas ligeras: 356, 357
estafilion: 208 - diferenciales: 505-507
estomodeo: 7 - grandes: 352-354
estructuras craneales, Trazado de las: 221 - intermitentes: 352, 355, 356, 624
- mandibulares, Trazado de las: 221 - interrumpidas: 355
- maxilares, Trazado de las: 220 - ligeras: 353, 354, 523
euriprosopo: 107 - - continuas: 352
evolución del aparato masticatorio humano: - - Técnica con: 522-534
73-83 fulcro: 345, 350
examen bucal: 252
- clínico: 197 gancho de abrazadera : 462, 466
- facial: 197 - de Adams: 461, 462, 466, 573, 574
- fisiológico: 198 - de punta de flecha: 463, 574
- morfológico: 198 genihioideo: 88
expansión de los arcos dentarios: 315 Gilford, Progeria de: 187
extracción, Indicaciones de: 324 glabela: 208
- seriada: 327-338 gnation : 33, 106, 209
- - Definición: 327-328 gomas intermaxilares : 520, 521, 526, 531
- - Diagnóstico: 328-331 gonion: 33, 210
- - Indicaciones: 327-328 gorro y mentonera, Conjunto: 473, 474
- - Precauciones: 334 Goshgarian, Barra palatina de: 441
- - Tratamiento: 331-334 gresión : 147, 343
- terapéutica: 315-325, 327, 349, 523, 526 - Reacción a la: 349
- - Historia: 625-626 Grimberg, Soplete de : 389, 399
- - Indicación para la: 319
636 ORTODONCIA
hábito de morderse el labio inferior: 183 ingresión: 147, 344

hábitos perniciosos de la infancia: 277 Izard, indice de: 198-200
Havers, Conducto de: 23 - Plano de: 110, 212
- Sistema de: 23
Hawlett, Alicate de: 385, 410, 411, 481 Jackson, Aparato de: 624
Hawley, Aparato de: 492, 571-574, 606, 607, 615 Jarabak, Bracket de: 519
hendidura nasolagrimal: 9 - Técnica de: 480, 519-521
- oral: 8 Johnson, Acción de sentido anteroposterior del
- oronasal: 9 aparato de: 449
Herpin, Teoría de: 82, 170 - Acción de sentido transversal del aparato de:
hipergonia : 52, 143, 144, 375, 593 451
hiperoclusión: 166 - Acción de sentido vertical del aparato de: 448
- de incisivos, Contención de la: 613 - Alicate de: 383, 408, 409,
hipertonicidad: 121 - Aparato de: 443, 444-447, 452, 524
hipoclusión: 166 - Arco doble de: 355, 452
- de dientes anteriores: 531 - Bracket original de: 445
hipogonia : 143, 144, 593, 594 - Construcción del aparato de: 443
hipotonicidad de los músculos peribucales: 121 - Indicaciones del aparato de: 446
historia clínica: 263-267 - Modo de acción del aparato de: 446
Hocevar, Técnica de: 522-523 - Movimiento lingual de incisivos del aparato
Hombre de Pekín: 78 de: 450
Homo erectus: 81
- habilis: 77, 81 Kesling, Posicionador de dientes de: 259, 608
- sapiens: 81, 97 kinetor de Stockfish: 564-565
- -fossilis: 80 Kingsley, Aparato de: 622
- - sapiens: 81 - Aparato de contención de: 623
How, Alicate de: 387, 406
hueso alveolar: 346 labio inferior, Hábito de morderse el: 183
- - Cambios en el: 360 - leporino: 11, 123, 174, 176, 177
- basal: 138 - - lateral: 11
- compacto: 23 - - medio: 11
- endocondral: 24 - superior, Filtrum del: 11
- esponjoso: 22 - - Hipotonicidad del: 303
- inmaduro: 22 - - Posición del: 243
- intermaxilar: 18 lactancia artificial: 184
- maduro: 23 - natural: 184, 278
- membranoso: 24-25 Langsdorff, Placa palatina de: 623-624
- osteoide: 341 laterognatismos: 375
- premaxilar: 18 Lefoulon, Aparato lingual de: 621
huesos, Desarrollo de los: 24 lengua, Agujero ciego de la: 15
Hutchinson, Dientes de: 152 - Desarrollo de la: 14
- Interposición de la: 183
implantación: 7 - Surco terminal de la: 15
implantes metálicos: 27-29, 173 leptoprosopo: 107
incisivos laterales, Ausencia congénita de: 306 levognatismo: 130, 587, 589
índice de calibre: 395, 396 levoquelia: 121
- cefálico: 105 ligadura de cobre: 406, 407
- craneal: 105 - de separación: 407
- de Izard: 198 ligaduras elastoméricas: 387
- de Pont: 259 limas de Abul Casim: 617
- de rigidez: 393 linguoclusión: 165
- facial morfológico: 106 linguoclusiones de incisivos superiores: 550-554
- incisivo: 257 linguogresión: 147
índices dentarios: 255 lip bumper: 433
infancia: 4-5
- Hábitos perniciosos de la: 277 macrodoncia : 114, 151, 319, 320, 325, 376, 598,
infraarticulación: 38 599
infracondilismo: 158 macrognatismo : 135, 137, 578, 587
infraorbitario, Punto: 30, 33 - inferior: 589
infrarticulación: 158 macroquelia: 121
maloclusión : 161, 165, 275, 283 mioterapia: 606
mandíbula, Crecimiento de la: 43-46 modelador de Bimler: 558, 561-563
- Crecimiento transversal de la: 48-49 modelos en acrílico: 255
- de Mauer: 79 - de estudio: 253, 254
- Movimientos de la: 88 - - en yeso: 252
- Posición céntrica de la: 90 - gnatostáticos: 205
- Posición de descanso de la: 88 molares de anclaje: 506
- Posición oclusal de la: 89 mongolismo: 176
- Relación con el maxilar superior: 244 mongoloide: 192
- Relación con la base craneal: 247 monobloc: 554
- Relación del incisivo inferior con la: 248 morfología craneofacial: 105-111
mantenedores de espacio: 572 movimiento continuo: 343, 357
máscara facial : 475-477 - dentario: 364
masetero: 88 - - Principios mecánicos del: 343
masticación: 90, 99 - fisiológico: 341
- Músculos de la: 86 - de gresión: 350
matriz funcional: 44, 45 - intermitente: 343, 357
Mauer, Mandíbula de: 79 - interrumpido: 343, 357
maxilar, Disyunción del: 361 - mesial normal: 341
- Relación del incisivo superior con el: 248 - ortodóncico: 342
- superior, Crecimiento del: 38 - - Las fuerzas naturales en el: 354
- - Crecimiento en anchura del: 42 - radicular: 343, 514
- - Relación con la base craneal: 243 muro tectal: 13
maxilares, Anomalías de los : 119, 124 músculos de la masticación: 86
- Crecimiento de los: 358 - infrahioideos: 88
- Evolución de los: 76 - peribucales, Hipotonicidad de los: 121
Mayoral, Medidas de : 256, 257, 265
McClinton, Alicate de: 382, 383, 407, 409 Nance, Alicate de: 381
McKellops , Alicate de: 381, 430, 437, 573 - Arco de retención de: 335
McNamara, Análisis cefalométrico de: 243-249 nasion : 32, 33, 36, 208
mecanismo buccinador : 101, 102 nasofaringe: 248
Meckel, Cartílago de: 17 nasolagrimal, Hendidura: 9
mediciones directas: 198 Neandertal: 80
medida de Bogue: 256 negroide: 192
medidas antropométricas: 27 neural, Fosa: 7
- de Mayoral : 256, 257, 265 - Tubo: 7
- directas: 255 NiTi chino: 392, 398
membrana bucofaríngea: 7 NiTi japonés: 392, 398
- periodontal: 347 nitinol: 392, 398, 542
- - Plejo intermediario de la: 347 Nolla, Tabla de la calcificación de la dentición
menisco articular: 85 permamente de: 65
mentón, Crecimiento del: 47, 48 nomenclatura en ortodoncia: 112, 113
mentonera: 473 Northwest, Técnica de: 493-497
Mershon , Arco lingual de: 425, 434, 443, 549 - Tratamiento con la técnica de: 495
mesiogresión : 376, 603 notocordio: 7
- de los bicúspides: 602 nubilidad: 5-6
- de los caninos: 602
- de molares : 320, 323, 325, 602 oclusión, Anomalías de la: xvi, 119, 161, 166
- de premolares : 320, 323, 325 - atricional: 504
mesocéfalo: 105 - dentaria: xvi
mesodermo: 7 - Desarrollo de la: 65-73
mesogresión: 147 - en dentición mixta: 68
mesoprosopo: 107 - - permanente: 71
microdoncia: 151 - - temporal: 67
micrognatismo : 135, 137, 319, 321, 577, 578 - normal: 162, 504
- anteroposterior : 322, 323, 325, 375 - - de libro de texto: 504
- inferior anteroposterior: 296 - - según Andrews, Llaves de la: 498-499
- transversal : 321, 325, 327, 376 ofrion-gnation, Distancia: 106
microquelia: 121 Old Glory, Cráneo: 192
milohioideo: 88 Oliver, Alicate de: 384
638 ORTODONCIA
onicofagia: 183 - de Camper: 211

orbicular de los labios, Hipotonicidad del: 303, - dentario: 237
354 - estético: 237
orificios olfatorios: 9 - facial: 212, 237
oro platinado: 389, 395 - de Francfort: 30, 31, 110, 206, 209, 210, 236,
orofaringe: 248 243, 247, 488
oronasal, Hendidura: 9 - guía oclusal: 550
ortodoncia: xv - incisivo inferior: 213
- Ficha para: 267 - - superior: 212
- Historia de la: 616-628 - inclinado, Acción del: 552-554
- Nomenclatura en: 112, 113 - - Arco lingual con: 550
- preventiva: 275, 276 - - de acrílico: 551-552
- La recidiva en: 608 - de Izard: 110, 212
ortognatia: xvi - mandibular: 212, 237, 241
ortopantomografias: 202 - maxilar superior: 211
ortopedia dentofacial: 625 - N-A: 212
- dentomaxilofacial: xvi - N-B: 212
- funcional de los maxilares: 554, 549 - nasion: 211
osteoblastos: 20, 341, 342, 344, 346, 347 - oclusal: 212
osteocitos: 20 - - funcional: 237
osteoclastos: 20, 61, 341, 342, 344, 346, 347 - orbital: 212
osteogénesis: 20, 22 - palatino: 33, 237
osteotomía de la rama ascendente: 293 - de la rama ascendente: 212
oxicefalia: 176 - de Simon: 31, 110, 192, 212
planos inclinados: 549, 550
paciente, Falta de cooperación del: 274 - - simples: 550
paladar, Desarrollo del: 12 plejo intermediario de la membrana periodon-
- fisurado: 13, 174-176 tal: 347, 348
- ojival: 181 Plesianthropus transvaalensis: 77
- primitivo: 11, 12 pogonion: 209
palatino, Plano: 33 Pont, Índice de: 259
pantalla oral: 276, 277, 549 porion: 30, 33, 210
paralabios: 433 posicionador de Boone: 388
Paranthropus crassidens: 77 - de dientes de Kesling: 259, 608
patogenia: 187 prehomínidos: 76
patrón morfogenético: 173, 375 primate, Espacios del: 65, 66
Peeso, Alicate de: 384 primeros premolares, Extracción de los: 626
perfil cóncavo: 111 proceso alveolar, Crecimiento del: 46
- convexo: 111 - frontonasal: 7
- facial: 108, 109 - nasal medio: 9
- labial: 240 procesos maxilares: 8
- recto: 111 procondilismo: 157, 161
período fetal: 18-19 profilaxis ortodóncica: 275
periodontopatías: 312 profundidad facial: 240
pinzas mosquito: 387 - maxilar: 241
Pitecantropoides: 78 progenismo: 135
placa de Hawley: 492 progeria de Gilford: 187
- de Schwarz: 464, 468 prognatismo: 112, 127, 579
- - Acción principal de la: 466 - alveolar: 132, 323
- palatina de Langsdorff: 623-624 - inferior: 293, 294, 361, 375, 554, 579, 585, 587
placas activas: 468 - - Aparatos craneomaxilares para el: 473
- de mordida: 571 - - Tratamiento quirúrgico del: 171, 293
- ortodóncias selectivas de Carol: 563-564 - superior: 243
- de Planas: 467 - - total: 579
- selectivas de Carol: 466, 467 - total: 132
plan de tratamiento: 281-287, 289, 308, 318 - - inferior: 613
Planas, Equiplán de: 467 - - superior: 586
- Placas de: 467 proinclinación: 591
plano basocraneal: 236 - mandibular: 135, 594
- de Bolton: 32, 33, 211 prolongaciones palatinas: 13
prominencia cardíaca: 9 resorte de Coffin: 457, 458, 461, 466, 563, 624
pronóstico: 272-274 resortes de Carol: 467
- desfavorable: 273, 274 - en espiral: 524
- favorable: 273 - de expansión: 466
proquelia: 112, 114, 121 - de inclinación radicular: 513, 514, 516
prostion: 209 - de protrusión: 463
protractor: 475-477 respiración: 97
pterigoideo externo: 88 - bucal: 179, 181, 182, 276
- interno: 88 - normal: 181
Pullen, Alicate de: 382, 383, 407, 409 retrocondilismo: 157
pulpa, Reacción de la: 345 retrogenismo: 135
punto A: 209 retrognatismo: 114, 127, 582
- alveolar inferior: 209 - inferior: 559, 570, 586
- - superior: 209 - superior: 585
- articular: 210 - total superior: 613
- B: 209 retroinclinación inferior: 135, 591, 592
- basion: 37 retroquelia: 121
- Bolton: 32, 210 Ricketts, Análisis cefalométrico de: 235-242
- D: 228 - Aparato cuadrihelicoidal de: 441-443
- espinal: 208 - Cefalograma de: 235
- infradental: 209 - Puntos craneométricos de: 236
- infraorbitario: 30, 33, 209 - Técnica bioprogresiva de: 535-547
- mentoniano: 209 rigidez, indice de: 393
- nasion: 32, 33, 36 rotación: 149, 343
- porion: 30 - Reacción al movimiento de: 351
- R de referencia: 32, 209, 211 rotaciones, Recidiva en las: 366
- S: 32, 209 - Sobretratamiento de las: 611
puntos cefalométricos: 208
- craneométricos: 208 Sassouni, Aplicación en el diagnóstico del ce-
falograma de: 232
quad helix: 441 - Cefalograma de: 229
quistes: 299 Schwarz, Acción principal de la placa de: 466
- Cefalograma de: 190
radioautógrafos: 29 - Placa de: 464, 468
radiografia frontal: 31 septum nasal: 40
- de perfil: 31 - - externo: 11
- periapical: 278 silla turca: 209, 211
radiografias: 29 Simon, Plano de: 31, 110, 192, 212
- del ángulo: 202 Sinántropo: 77
- de las articulaciones temporomandibulares: sincondrosis esfenoetmoidal: 37
203 - esfenoocipital: 38, 50, 51
- del carpo: 204, 205 - interesfenoidal: 37
- extraorales: 29, 202 - intraoccipital: 37
- intrabucales: 260, 261, 278 sistema de Havers: 23
- panorámicas: 202 - noruego: 554
- Superposición de las: 32 soldador eléctrico de punto: 379, 401, 408, 434,
radios auriculares, Medición de los: 200 437
rama ascendente, Osteotomía de la: 293 soldadura eléctrica de punto: 400, 401
raquitismo: 187 - a la llama: 399
reabsorción radicular: 340, 354 soplete de Grimberg: 389, 399
- socavada: 347, 353 Spee, Curva de: 73
recidiva: 608-610 Steiner, Cefalograma de: 227, 228
región bucal: 107 Stockfish, Kinetor de: 564-565
- nasoorbitaria: 107 succión del pulgar: 183
reglas de Bogue: 255, 256, 265 supraarticulación: 158, 375, 603
regulador de función de Fránkel: 565-569 supracondilismo: 161
- - Escudos acrílicos: 566 surco terminal de la lengua: 15
- - Tipos básicos de: 566 surcos branquiales: 10, 14
remodelado óseo: 26 sustancias colorantes, Inyección de: 28
resinas acrílicas: 402, 460 sutura esfenooccipital: 37
640 ORTODONCIA
- frontomaxilar: 40 teoría de Herpin: 82, 170

- palatina, Crecimiento en la: 43 terapéutica fisiológica: 302, 303
- pterigopalatina: 40 - mecánica: 290
- zigomaticomaxilar: 40 - médica general: 291
- zigomaticotemporal: 40 - protésica: 305-311
- quirúrgica: 290, 291, 302
tabique nasal, Crecimiento del: 42 terceros molares, Erupción de los: 186
- - Desviaciones del: 179 terminología ortodóncica: 111-114
tablas de la Universidad de Michigan: 258 tipos raciales: 190
techo oral: 13 tomografias: 458
técnica de arco de canto: 480 tornillo de Fischer: 461
- - lingual: 355 tornillos de expansión: 461, 462
- - vestibular: 355 tracto respiratorio, Análisis del: 248
- BEDDTIOT: 522 tratamiento de las anomalías dentomaxilofa-
- de Begg: 504-517, 522, 523, 525 ciales: 290
- - Anclaje en la: 516 - en dentición mixta, Indicaciones para: 377
- - Brackets: 509 - - temporaria, Indicaciones para el: 377
- - Descripción de la: 507 - Edad indicada para comenzar el: 373, 374
- - Fundamentos de la: 504 - mioterápico: 302, 305
- - Primera etapa: 507 - ortodóncico: 290, 358
- - Principios de la: 504 - - Indicaciones del: 576-604
- - Segunda etapa: 508 - - mínimo: 357
- - Tercera etapa: 508-509 - periodóntico: 311-313
- bioprogresiva de Ricketts: 535-547 - Plan de: 281-287, 289, 308, 318
- de Bull: 489-493 traumatismos: 186, 187
- - Tratamiento con la: 491 tubérculo impar: 15
- de Flowers: 518 - lingual lateral: 14
- con fuerzas ligeras: 523, 534 tubo neural: 7
- de Hocevar: 522-523 tubos de anclaje: 483
- de Jarabak: 480, 519-521 Tweed, Cefalograma de: 488
- labiolingual: 423, 425, 428, 434 - Técnica de: 486-489, 493
- multibandas con alambres finos: 355 twin-tie bracket: 445
- de Northwest: 493-497
- - Tratamiento con la: 495 vegetaciones adenoides: 99, 179
- quirúrgica: 293 versión: 147, 149, 343, 345
- de Tweed: 486-489, 493 vesículas oculares: 9
tejido cementoide: 345 vestibuloclusión: 165
- gingival: 348 vestibulogresión: 147
- óseo, Formación del: 20
- osteoide: 346, 353, 354
Wylie, Análisis anteroposterior del cefalograma
- - primitivo: 22
de: 223
- - secundario: 22
- Análisis vertical del cefalograma de: 224
tejidos blandos, Anomalías de los: 119, 121
- Cefalograma de: 225
- - Anomalías de tiempo de los: 122
- dentales, Reacción de los: 345
- periodontales, Reacción de los: 346 xerorradiografia: 249
telerradiografías: 29, 202, 293
- oblicuas: 202 zigion: 210
telexerografia: 249 Zinjanthropus: 77, 81
Índice de nombres
Abdelnour, T.: 55 Baty, J. M.: 56

Abrams, Isaac N.: 103 Baume, L. J.: 60, 65, 66, 69, 83
Ackerman, J. L.: 280 Baumrind, Sheldon: 370
Adams, C. Phillips: 464, 574
Ainsworth, George C.: 625 Bavis, R. R.: 403
Aisenberg, S.: 366, 370 Becks, H.: 55
Aldecoa, Oscar M.: 478 Beech, D. R.: 419
Allen, William I.: 250, 456 Begg, P. R.: 73, 82, 84, 257, 320, 326, 504, 506,
Allesee, Richard: 547 510, 513, 518, 524, 547, 615
Alling, C. C.: 313 Behrents, R. G.: 55
Alzate, Jaime: 313, 402 Bell, Thomas: 620
Anderson, George M.: 502 Bench, Ruel W.: 58, 251, 547, 548
Andreasen, G. F.: 402
Andresen, V.: 554, 574 Bergersen, Earl 0.: 55
Andrews, L. F.: 498, 503 Bernick, S.: 54
Ángel, Inés: 205 Bernstein, C. A.: 574
Angell: 623 Beszkin: 250
Angle, Edward H.: xv, 111, 117, 120, 165, 196, Bhaskar, S. N.: 54
315, 424, 478, 479, 481, 484-486, 488, 502, Bhatia, S. N.: 58
609, 624-626 Biederman, W.: 370
Aravena, Hugo: 250 Bimler, H. P.: 561, 574
Archain, F.: 548 Bjórk, Arne: 28, 33, 37-39, 43, 45, 46, 55, 92,
Ardran, G. M.: 103 103, 173, 175, 206, 210, 250, 423, 555,
Arena, S. A.: 574 558-560, 574
Aristeguieta, R.: 363, 365, 371 Black, G. V.: 257, 321
Aristóteles: 616 Bloomer, H. Harlan: 97, 98, 103
Arqués Miarnau, R.: 628 Blum, Miguel: 617
Artun, J.: 615 Blume, D. G.: 313
Ascher, Felix: 570, 574 Boone, George N.: 483, 502
Ashley-Montagu, M. F.: 84, 190, 191, 195 Bosma, J. F.: 103
Asp, R.: 83 Bourdet, Etienne: 617, 618
Atkinson: 424 Boyd: 2
Augat, W. S.: 403 Bramble, L. M.: 419
Ayala, Inés: 205 Brantley, W. A.: 403
Breinholt, M. A.: 103
Babler, W. J.: 83 Breitner, C.: 340, 359, 371
Babula, Walter J.: 55 Broadbent, B. Holly: 29, 31-33, 35, 36, 55, 206,
Balbach, Daniel R.: 58 210, 316, 326
Balters, Wilhelm: 570, 574 Broadbent Jr., B. H.: 55
Barber, Henry U.: 456 Brodie, Allan G.: 30, 33, 35, 47, 55, 102, 103,
Barrer, H. G.: 547 206, 316, 326
Barret, R. M.: 313 Brodie Jr., Allan G.: 55
Barrett, Richard H.: 103 Broom: 77
Barrowes, K. J.: 394, 397, 398, 402 Brückl, H.: 575
Barry, Alexander: 54 Buck, Douglas L.: 370
642 ORTODONCIA
Buehler, W.: 403 Dart: 77

Bull, Harry L.: 489, 493, 503 Davenport: 625, 626
Buonocore, M. G.: 413, 414, 419 De Angelis, Vincent: 371
Burdi , A. R.: 55, 83 De Coster, L.: 39, 55, 190, 390
Burroughs , C. E.: 103 De Shields, R. W.: 371
Burstone , Charles J.: 343, 371, 372, 395, 396, Delabarre, Cristóbal Francisco: 620
398, 403, 609 Delaire, J.: 475
Delgado, Alfonso: 204, 205, 207, 250
Calvert, F. J.: 574 Delgado, Alvaro: 204, 205, 207, 250
Canut, J. A: 55 Demerjian, A.: 83
Canut, Juan: 55, 250 Denis, Armand: 78
Caputo, A. A.: 477 Désirabode, M.: 622
Carey, C. W.: 480, 502, 503 Dewel, B. F.: 327, 328, 338, 339, 503, 628
Carlson, Chester F.: 249 Dewey, Martin: 626, 628
Carlson, Donald S.: 55, 56, 371 Di Salvo, N. A.: 103
Carol Murillo, Juan: 466, 564, 574 Di Terlizzi, J.: 251
Carrea, Juan U.: 55 Dickinson, J. B.: 372
Carriere, José: 615 Dietz, V. S.: 420
Casas, F.: 419 Dimond, Howard: 547
Case, Calvin S.: 120, 196, 205, 316, 326, 625, Dixon, Andrew D.: 55
626, 628 Doubek, F. A.: 103
Castelli, W. A.: 55 Downs, W. B.: 206, 207, 227, 250
Castellino, A.: 55, 250 Drenker, E. W.: 503
Catalá, A. E.: 42, 55 Dreyfus: 110
Catalán, L. J.: 619 Droschl, H.: 371
Cauhépé, Jean: 257, 320, 326 Duhanel: 28
Caunfield, P. W.: 250 Duterloo, H. S.: 84
Cellier: 619
Celso: 616 Edwards, John G.: 371
Cervera, A. J.: 471, 574 Eirew, H. L.: 574
Chaconas, S. J.: 477 Ekstróm, C.: 371
Chadha, Jagdich M.: 84, 250 Emabe, E.: 420
Chapman, H.: 628 Enlow, Donald H .: 26, 27, 35, 42, 47-49, 51,
Charlier: 390 56
Chastain, B. B.: 103 Ericsson , I.: 371
Chause, J. M.: 250 Eschler: 554
Chierci, G.: 103 Evans, T. W.: 622
Cimasoni, G.: 55
Clark, G. T.: 104 Fan, Pui L.: 419
Cleall, John F.: 103, 371 Fanning, E. A.: 84, 339, 615
Clinch, L. M.: 83 Farrar, John Nutting: 624
Coben, S. Eugene: 50, 51, 55 Fauchard, Pierre: 617, 618
Coffin, Walter H.: 624 Faust, John B.: 419
Cohen, D. W.: 313 Felipe II: 172
Cohen, M.: 413, 419, 420 Felipe IV: 172
Co1by, L. E.: 403 Ferrer, A.: 574
Colyer, Frank: 316, 326 Ferrer, Salvador: 250
Comas, Juan: 55, 84 Fischer, Bercu: 574, 609
Converse, J. M.: 313 Fizzell, J.: 371, 403, 548
Corrales, Evelyn: 420 Fletcher, S. G.: 104
Costa., A.: 250 Flowers, R. C.: 518, 519, 547
Costa del Río, Diego: 557, 558, 562, 574, 615 Font Buxó, A.: 250
Cox, B.: 104 Font Rosinach, A.: 103
Craven, A. H.: 55 Ford, E. H. R.: 39, 41, 56
Creekmore, T. D.: 574 Fox, Joseph: 618, 619
Crozat: 624 Fox, L.: 313
Cryer, M. H.: 626, 628 Frnkel, R.: 574
Freeman, E.: 372
Darcissac, M.: 366 Friel, S.: 83
Darlak, J. D.: 251 Furstman, L.: 54
ÍNDICE DE NOMBRES 643
Gabriel, R.: 205 Hipócrates: 616
Gaillard: 624 Hirschfeld, William J.: 54, 58
Galeno: 616 Hirst, D.: 103
Gans, B.: 57 Hixon, Ernest H.: 54, 56, 58, 250
García, Tomás: 295, 313 Hocevar, R. A.: 522, 547
Gardner, G. E.: 371 Hoffmann-Axthelm, W.: 628
Garn, S. M.: 48, 56, 83 Hofrath, H.: 29
Geoffrion, Paul: 456 Holdaway, R. A.: 228, 250
Gianelly, A. A.: 420, 574 Hooton, E. A.: 84, 170, 190, 195
Girgis, F. G.: 25, 57 Hopp, W. M.: 83
Godin: 2 Horacio: 616
Godien, W. H.: 55 Horowitz, Sidney L.: 54, 58, 313
Godon: 100 Hotz, Rudolf: 328, 332, 334, 339
Goldberg, A. J.: 403 Houssay, R. A.: 1, 56
Goldberg, J.: 403 Howland, J. P.: 102, 103
Goldman, H. M.: 313 Huber, E.: 84
Gore: 624 Huettner, R. J.: 371
Gorelick, L.: 419 Humphrey: 28
Gould, I. Eugene: 575 Hunter, John: 27, 28, 51, 618
Graber, T. M.: 33, 40, 56, 89, 90, 100, 102, 103, Hurst, Robert V. V.: 250
174, 182, 193, 195, 205, 250, 313, 326, 339,
340, 347, 348, 351, 360, 371, 503, 569, 575, Interlandi, Sebastiáo: 250
608, 612, 615 Irish, R.: 456
Grahmann, R.: 84 Itoh, T.: 477
Greenberg: 39 Izard, G.: xv, 47, 56, 107, 110, 111, 119, 120,
Grego, Georges N.: 419 168, 197, 198, 200, 205, 313, 321, 326, 407,
Gregory, William K.: 75, 84 455, 605, 615, 628
Gron, A. M.: 84, 339, 615
Grossmann, W.: 250 Jackson, G. W.: 477, 624
Gruenwald: 21 Jacobson, A.: 250, 371
Guardo, Antonio J.: 403, 547, 575 Jacobson, B. N.: 503
Guardo, Carlos: 547, 575 James, W. Warwick: 84
Guerrero, Alba: 205 Jarabak, J. R.: 102, 313, 350, 371, 403, 519, 524,
Gugino, Carl F.: 250, 251, 547, 548 547, 548
Guilford, S. H.: 624 Jaramillo, Germán: 205
Gutiérrez Reyes, Enrique: 190, 195 Jassen, R.: 371
Guzmán, César: 205 Jataly, T.: 419
Gwinnett, A. J.: 412, 414, 419 Johnson, J. E.: 424, 456
Gwyne-Evans, E.: 91, 103 Johnson, N. A.: 250
Johnston, Lysle E.: 54, 55, 58
Haack, Donald C.: 371, 575 Johnston Jr., L. E.: 42
Haas, A. J.: 371 Jones, B. H.: 56
Hairfield, W. M.: 104 Joondeph, D. R.: 615
Hamanaka, H.: 403 Joule, William R.: 503
Hanson, Marvin L.: 103, 313
Harrington, R.: 103 Karibe, M.: 403
Harris, David B.: 47 Kean, M. R.: 251
Harvold, E. P.: 103, 575 Kelso, A. J.: 84
Háupl, Karl: 83, 359, 371, 554, 574, 575 Kemp, F. H.: 103
Hausser, Erich: 560, 575 Kent, J. N.: 313
Hawley, C. A.: 573, 606 Kerr, W. J. S.: 103
Heath, John: 328, 339 Kesling, H. D.: 257, 479, 608, 615
Hedges, R. B.: 103 Kesling, P. C.: 503, 548
Hellgren, Allan: 422, 549, 575 Kingsley, Norman W.: 622, 623
Hemley, Samuel: 120 Kjellgren, B.: 328, 339
Henrikson, C. 0.: 371 Klammt: 557
Herpin, L.: 82, 84 Kneisel, Federico Cristóbal: 620
Higley, L. B.: 192, 195, 250, 289, 421 Knott, V. B.: 56
Hilgers, James J.: 58, 547, 548 Korich, V. G.: 477
Hinds, E. C.: 313 Korkhaus, G.: 54, 117
644 ORTODONCIA
Koski, K.: 43, 56 Mayoral Herrero, Pedro: 251, 309, 314, 363,
Kreidberg, A. B.: 56 378, 439, 455, 548, 552, 575
Krogman, W. M.: 1, 56, 84, 250 McCoy: 424
Kronman, J. H.: 371 McDowell, C. Stewart: 517, 548
Kuftinec, M. M.: 575 McDowell, F.: 574
Kusy, R. P.: 403 McLean, C. D.: 103
McNamara, J. A.: 56, 206, 243-247, 371
Langlade, Michael: 250, 419, 548
McNamara Jr., J. A.: 251
Langsdorff: 623
Melsern, Birte: 54
Last, R. J.: 88, 103
Mendel: 48
Laurant, F.: 250
Mendoza, N.: 251
Leakey, R. F.: 77, 81, 84
Meredith, H. V.: 1, 47, 56, 83
Leakey, Richard: 81
Mershon, John V.: 424, 434, 625
Lear, Clement S. C.: 103
Meyer, J.: 57
Lee, H. L.: 413, 420
Meyer, M.: 503
Lefoulon, Pedro Joaquín: 621
Mills, J. R. E.: 371
Leighton, B. C.: 58
Mitorell: 412
Leno: 516
Miura, F.: 372, 403, 412, 420
Levesque, G. Y.: 83
Mogi, M.: 403
Levin, R. I.: 548
Monti, Armando E.: 119, 371, 403, 456, 619,
Lewin, R.: 84
628
Lewis, A.: 56
Moorrees, Coenraad F. A.: 42, 56, 84, 103, 251,
Lewis, Paul: 503
331, 339, 612, 613, 615
Lindhe, J.: 371
Moreno, J. P.: 280, 372, 503
Lindquist, J. T.: 480, 503
Moreyra, Luis E.: 403
Lipszyc: 250
Moriyón, J. M.: 56, 575
Lischer, B. E.: 181, 625
Morr, K. E.: 104
Little, R. M.: 615
Morris, M. L.: 314
Lloyd, Z. B.: 339
Morrow, R. E.: 402
Lo, R.: 83
Morton, J. X.: 403
López, l.: 403
Moss, Melvin L.: 39, 43, 50, 56
LundstrSm, Axel F.: 49, 92, 175, 316, 326, 371,
Moyers, Robert E.: 54, 58, 83, 84, 89, 103, 257,
422
328, 329, 339, 446, 456
Luz¡, C.: 46, 56
Muchnic, Herbert: 57
Madden, Clare E.: 456 Muñoz, F. A.: 103
Magendie: 90, 91 Myers, C. L.: 403
Mahan, P. Z.: 54
Maj, G.: 46, 56 Nakagawa, K.: 420
Mall, D. J.: 314 Nalchajian, R.: 205
Margolis, Herbert L : 170, 323, 326 Nance, H. N.: 613
Maronneaud, P. J.: 37, 56 Nanda, S. K.: 57, 251
Marshall, David: 39, 56 Nelson, G.: 503
Martin, R.: 174 Neumann, B.: 569, 575
Martínez, Francisco: 617 Neumann, D.: 66, 84
Massler, M.: 28, 84 Newman, G. V.: 413, 414, 420
Masuhara, E.: 420 Nolla, C.: 84
Matsui, A.: 414, 419 Norton, L. A.: 102, 103
Matyas, J.: 477
Maury: 620 Obran, B. J.: 54
Máximo, P.: 403 Odegaardd, Jan: 57
Mayne: 613 Ohura, Y.: 403
Mayoral, Guillermo: 120, 205, 250, 251, 280, Oliver, Oren A.: 424, 455, 456
289, 295, 313, 314, 326, 339, 371, 403, 548, Oppenheim, Albin: 340, 345, 352, 366, 372
574, 604, 615 Orlowsky, J. A.: 413, 420
Mayoral, José: 84, 115, 119, 120, 195, 251, 289, Otaño Antier, Raúl: 438, 456
320, 323, 326, 339, 371, 378, 548, 575, 604,
615 Pacini: 207
Mayoral, P.: 365, 371 Patten, Bradley M.: 8, 54
Mayoral Carpintero, Pedro: 115, 120, 257, 265, Pavía, C.: 205
326 Pérez-Martínez, Carlos: 78
ÍNDICE DE NOMBRES 645
Perlow, Jack: 503 Santini, Román: 55, 119, 250

Petit, H.: 477 Sarnat, Barnard G.: 57, 104
Petrik, L.: 554, 574 Sarne, A. R.: 548
Petrovic, A. G.: 57, 575 Sassouni, V.: 206, 229, 250, 251, 314
Phillips, J. C.: 574 Saunder, G. J. R.: 575
Picard, P. J.: 480, 503 Savara, B. S.: 58
Piersol: 21 Schange, J. M. A.: 621, 622
Pinto, Arturo: 205 Schankland, W. M.: 628
Piveteau, Jean: 84 Schluger, S.: 313
Platzer, K. M.: 480, 503 Schneider, B. J.: 57
Plinio: 616 Schour, I.: 28, 84
Popovich, Frank: 57 Schriver, W. R.: 251
Posada, A.: 251 Schudy, F. F.: 45, 57
Posen, A.: 575 Schulhof, R. J.: 58, 548
Poulton, D. R.: 314 Schwaninger, Bernhard: 250, 503
Powers, John M.: 419 Schwarz, A. Martin: 60, 317, 326, 339, 352, 353,
Pritchard, J. J.: 25, 57 355, 357, 372, 464, 575
Proffit, W. R.: 102, 103, 280, 314, 403, 477 Scott, James H.: 25, 26, 35-40, 43, 46, 47, 57
Provera, H.: 55, 250 Seatonj, D.: 104
Pryputniewicz, R. J.: 372 Segovia, José Luis: 300
Psansky, R.: 359, 371 Sempé, M.: 205
Pullen, Herbert A.: 625 Senior, W. B.: 503, 548
Shapiro, Everett: 503
Qin, B.: 403 Shapito, P. A.: 477
Sharpe: 414
Radney, L. J.: 574 Shaye, Robert: 250
Rakosi, T.: 575 Shuhaibar, B. A.: 420
Ralston, H. J.: 104 Sicher, Harry: 12-18, 21-24, 36, 40, 44, 55, 57,
Ramírez, P. C.: 55 67, 72, 348, 350, 372
Rebossio, Adalberto D.: 403 Sillman, J. H.: 84, 612, 613
Reichborn-Kjennerud , I.: 314 Silverman, E.: 413, 419, 420
Reichenbach, E.: 66, 575 Simon, Paul W.: 110, 113, 117, 120, 212, 316
Reitan, Kaare : 318, 319, 326, 342, 346, 351, 359, Simons, M. E.: 615
366, 372, 522, 611, 615 Simonsen, R.: 477
Rengifo, Elsa: 205 Sims, F. W.: 104
Retana, I.: 120 Sims, Milton R.: 548
Retief: 412 Skieller, V. G.: 55
Rezk, Enrique R.: 57 Skinner, Phillips: 403
Ricketts, Robert M.: 58, 206, 235, 237, 251, 372, Slavsgold, Olav: 49, 57
442, 535, 536, 539, 548 Smith, L. R.: 104
Riedel, R. A.: 227, 615, 627 Smith, R.: 372
Robbins, M.: 6 Smith, Svend: 104, 355, 357, 505
Roberts, Ch. A.: 477 Smuley, Gary R.: 55
Robinson , M.: 314 Solbert, W. K.: 104
Rock, W. P.: 403 Solón: 616
Rocke: 516 Sotereanos, G. C.: 314
Rodríguez, Adela: 308, 309 Speck, N. T.: 66, 67, 84
Rodríguez, R.: 103 Sperling, Tomás: 339, 560
Rogers, A. P.: 302, 303, 314 Stallard, M.: 615
Rogers, J. B.: 420 Steiner, C. C.: 206, 228, 251
Rosenstein , S. W.: 47, 57, 503 Stepovich, Michael L.: 104
Rubbrecht, 0.: 389 Stevens, Huey M.: 104
Rudolph, C. E.: 340, 372 Stockfish, M.: 564, 575
Stoner, M. M.: 480, 503, 548
Sáenz, Soledad: 420 Storey, E.: 355, 357, 372, 505
Salentjin, Letty: 56 Strang, R. H. W.: 482, 503, 628
Salzmann, J. A.: 1, 21, 55, 57, 84, 120, 104, 251, Stuteville, 0. M.: 355, 372
367, 456, 503, 576 Stutzmann, J. J.: 57, 575
Sánchez Coello: 172 Subtelny, Jeanne D.: 104, 477
Sandoval, A. H.: 120, 250 Suda, T.: 372
646 ORTODONCIA
Sved, Alexander: 503 Vicinus, J. M.: 56

Swartz, M. L.: 420 Vig, P. S.: 104
Swintak, E. F.: 251 Voronovitsky: 250
Symons, N. B. B.: 57 Vulcanovic, S.: 250
Taboada, R.: 55 Wagers, L. E.: 275, 280

Tandler, J.: 12-18, 20, 55, 67, 72 Walkhoff: 47
Tarpley, Boyd W.: 456, 575 Wallen, Terry R.: 104
Taylor, R. C.: 314 Ward: 8, 10, 11
Taylor, R. F.: 339 Ware, L.: 314
Teilhard de Chardin, P.: 84 Warren, D. W.: 104
Ten Cate, A. R.: 372 Weber, Faustin N.: 446, 456
Tenenbaum, M.: 205 Weinberger, B. W.: 629
Thilander, B.: 371 Weindenreich: 80
Thompson, Gordon W.: 33, 57 Weinmann, J. P.: 20-24, 35, 36, 55, 57
Thompson, John R.: 89, 90, 104 Wheeler, Rissell C.: 84, 104
Thompson, W. J.: 548 White, J. D.: 622
Thompson Jr., F. A.: 103 White, R. P.: 477
Thurow, Raymond C.: 342, 343, 372, 403, 484, Whitman, C. L.: 371
503, 609, 615 Wildman, A. J.: 91, 93-95, 104
Tirk, T. M.: 205 Wiley, R. C.: 403
Todd, T. Wingate: 205 Wilson, H. J.: 403
Tomer, B. S.: 103 Wilson, James G.: 8, 10, 11, 55
Torres, Ramón: 629 Wilson, William L.: 283, 289
Torres Frutos, P. J.: 119, 403, 438, 439, 456 Winders, Robert V.: 104, 403
Torsten, Oberg: 205 Wood, C.: 456
Townend, B. R.: 316, 317, 326 Woodside, D. G.: 575
Trueta, J.: 57 Wright, G. W.: 58
Tulley, W. J.: 104 Wylie, Wendel L.: 119, 206, 223, 224, 227, 251,
Tweed, Charles H.: 170, 173, 315, 316, 326, 457, 575,
486-488, 493, 497, 503, 626
Yamasaki, K.: 372
Valbuena, R. E.: 103
Van der Linden, F. P. G. M.: 84 Zachrisson, B. U.: 413, 420
Velázquez: 172 Zarama, L.: 251
Vergara, 0.: 103 Ziezlinsky: 250

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José Mayoral

Dr. Guillermo Mayoral

con la colaboración del

Dr. Pedro Mayoral

Dr. T. M. Graber, D. D. S., M. S. D., Ph. D.

EDITORIAL LABOR, S.A.

© J. Mayoral y G. Mayoral (1990)

Depósito legal: B. 26.489-1990

No es dificil escribir el prefacio para un libro tan sobresaliente como el

Hace mucho tiempo se necesitaba un texto de ortodoncia completo y ac-

Desde el principio puede apreciarse el enfoque general de los temas, es-

Tanto el dentista general como el estudiante de odontología se beneficia-

T. M. GRABER, D. D. S., M. S. D., Ph. D.

El motivo que nos ha inducido a escribir este libro es el de ofrecer un

responde a la necesidad que hemos confrontado en muchos años dedicados

miento, son fundamentales en un correcto tratamiento y en la eliminación

En esta nueva edición de ORTODONCIA, PRINCIPIOS FUNDAMENTALES Y

Ortodoncia es la ciencia que se ocupa de la morfología facial y bucal en

te significa «diente recto» y por las definiciones que acabamos de estudiar ya

Oclusión dentaria. Conviene aclarar desde un principio el concepto de

Consideraciones generales. Resulta dificil, si no imposible, estudiar la orto-

dental. En el diagnóstico debe tenerse en cuenta que nos encontramos frente

Prefacio ................................................. vIi

1. Crecimiento y desarrollo ................................. 1

2. Desarrollo de los dientes y de la oclusión .................... 59

3. Fisiología dentomaxilofacial ............................... 85

4. Morfología craneofacial .................................. 105

5. Diagnóstico diferencial ................................... 116

6. Anomalías dentofaciales (I) . ............................... 121

7. Anomalías dentofaciales (II) .............................. 145

8. Anomalías dentofaciales (III) .............................. 157

9. Diagnóstico etiológico y patogénico .......................... 169

10. Diagnóstico individual .................................. 190

11. Elementos del examen facial ............................. 196

12. Cefalometría ......................................... 206

Análisis cefalométrico de Ricketts ........................ 235

13. Elementos del examen bucal ............................. 252

14. Pronóstico . Profilaxis ................................... 272

15. Plan de tratamiento .................................... 281

16. Tratamiento .......................................... 290

17. Extracción terapéutica .................................. 315

18. Extracción seriada ..................................... 327

19. Principios biomecánicos ................................. 340

Principios generales mecánicos del movimiento ortodóncico. Tipos

20. Edad indicada para comenzar el tratamiento .................. 373

21. Instrumental y materiales empleados en ortodoncia ............ 379

22. Aparatología ortodóncica ................................ 404

23. Clasificación de los aparatos de ortodoncia ................... 421

24. Aparatos removibles de acción directa ...................... 457

27. Aparatos activos de acción indirecta ........................ 549

28. Indicaciones del tratamiento ortodóncico .................... 576

29. Contención .......................................... 605

30. Historia de la ortodoncia ................................ 616

Índice de nombres ......................................... 641

DEFINICIONES, CONCEPTO, CRECIMIENTO GENERAL NORMAL,

Los términos crecimiento y desarrollo se usan para indicar la serie de cam-

el niño al nacer; B, a los 61/2 años; C, a los 131/2

El proceso del crecimiento y del desarrollo del individuo no se hace de ma-

CRECIMIENTO GENERAL NORMAL

El crecimiento general del hombre dura aproximadamente hasta los 22

Primera infancia: desde el nacimiento hasta el tercer año.

Período prepúber, entre los 11 y 13 años en la mujer y entre

NUBILIDAD De los 18 o 20 años hasta los 25.