Pae RN D.S Melissa

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA DE ENFERMERÍA
PROCESO DE ATENCIÓN DE
ENFERMERIA EN RECIEN NACIDO
ALUMNA : MELISSA EDQUEN VELA
DOCENTE : ROSA MONTENEGRO MENDOZA
CICLO : IV
INDICE
Introducción 3
1. Valoración de Enfermería 4
1.1. Historia de Salud de Enfermería 4
1.2. Redacción de la Situación Problema 5
1.3. Organización de Datos Objetivos y Datos Subjetivos por
Dominios-Clases 6
1.4. Análisis e interpretación de los datos 8
2. Diagnósticos de Enfermería 28
2.1. Validación del Diagnostico con la Taxonomía II NANDA 28
2.2. Formulación del Diagnostico Enfermero NANDA 30
2.3. Priorización de los Diagnósticos de Enfermería 31
3. Planificación 32
4. Ejecución 54
5. Evaluación 61
6. Anexos 63
6.1. Historia Clínica de Enfermería del Recién Nacido 63
6.2. Mapas Conceptuales 69
6.3. Fichas Farmacológicas 73
7. Referencias Bibliográficas 77
8. Linkografía 78
2
INTRODUCCION
El Proceso de Atención de Enfermería; más que el interés de un trabajo

de presentación; es de vital importancia ya que nos permite aumentar los
conocimientos acerca de patologías, cuidados y tratamiento que se le brinda a
un Recién Nacido
Al momento de nacer se deben de poner en práctica una serie de
cuidados inmediatos y mediatos en el Recién Nacido; realizando una serie de
valoraciones para determinar su estado de salud. La atención del recién nacido
está representada por un conjunto de actividades, cuidados, intervenciones y
procedimientos dirigidos a las niñas y niños en el proceso de nacimiento e
inmediatamente después de nacer, en procura de su bienestar.
La valoración y acciones empleadas en el Recién Nacido que lleva a cabo

el Personal de Enfermería inmediatamente después del nacimiento y durante las
primeras horas de vida extrauterina, es un punto fundamental para determinar
las necesidades asistenciales del Recién Nacido en este periodo.
El proceso de atención de enfermería, contiene pasos a seguir como:

valoración, diagnósticos, planteamiento, ejecución y evaluación que se ve
desarrollado en el Hospital “Naylamp” de Chiclayo en el servicio de Neonatología
al recién nacido “D.S”, a quien tuve el agrado de brindarle los cuidados de
enfermería.
Este proceso de atención de enfermería; tiene por objetivo demostrar que

la atención de la enfermera es mucho más que una aplicación de medicamentos;
es todo un proceso de atención en el que se toma en cuenta el cuidado de los
tres aspectos del ser humano biopsicosocial, para ser cuidado con la inteligencia,
eficacia y sensibilidad de una enfermera.
3
1. VALORACION DE ENFERMERIA
1.1. Historia de Salud de Enfermería
DATOS DE FILIACION
- Nombre : RN “D.S”
- Edad : Recién Nacido
- Etapa de vida : Neonato
- Fecha de nacimiento : 18 de Octubre del 2014
- Lugar de nacimiento : Hospital “NAYLAMP”
- Hora : 8:47 am
- Servicio : Centro Obstétrico
- Nombre de la madre : Juana Suclupe Ventura (37 años)
- Nombre del padre : José Damián Sandoval (42 años)
- Dirección : Túcume Campiña San Bernardo
- CFV : FC: 146x’
FR: 36x’
T°: 37.4 °C
- Test de Apgar : 1’: 6 puntos
5’: 9 puntos
- Test de Silverman : 1’: 5 puntos
1 hora: 3 puntos
- Medidas Antropométricas : Perímetro cefálico: 36 cm
Peso: 3780 gr
Talla: 54 cm
- Diagnóstico médico : Dificultad respiratoria
4
1.2. Redacción de la Situación Problema
SITUACION PROBLEMA
REDACCIÓN SITUACIÓN PROBLEMA
Recién nacido I.B. de sexo Femenino de 39 semanas de acuerdo a FUR se da

una RPM ≥ 12 horas, nace en el Hospital “Luis Heysen Inchaustegui” a las 1:10
de la noche del día 17 de mayo 2016, hospitalizado en alojamiento conjunto
cama # 417_B
A la observación se le ve en brazos de la madre, lloroso e irritable, debido a la

dificultad para lactar, por pezones no formados y la mala posición que toma
para amamantarlo la madre.
A la exploración física se le encuentra cabeza normocefalica, piel sonrosada,

párpados cerrados, edematoso, se le encuentra poco abrigado, estornuda, pañal
húmedo con presencia de meconio, presencia de reflejos de succión,
aprehensión palmar y plantar, de Moro, de sobresalto, de Babinsky, de la
marcha y reflejos tónicos del cuello disminuidos .
Al control de funciones vitales encontramos: FC: 140x’, FR: 40X’ T°: 37.4 °C
A la entrevista “señorita anoche lloro casi todo la noche yo creo que tenía gases”
me la pase paseándolo para que se quedara tranquilo, una enfermera le dio
gaseovet y sé quedo dormidita, siento dolor en la herida.
5
1.3. Organización de Datos objetivos y Datos subjetivos por Dominios-
Clases
PROBLEMAS REALES
DATOS OBJETIVOS DATOS SUBJETIVOS DOMINIO ALTERADO

 Lloroso Dominio 4:
 Irritable Clase 4:
 Dificultad para Etiqueta NANDA:
lactar

 Dominio 11: Seguridad /
Protección
Clase 2: Lesión física
Etiqueta NANDA: (00031)
Limpieza ineficaz de las vías
aéreas.
 Hipotonía y Dominio 11: Seguridad /
limitación de Protección
movimiento de Clase 2: Lesión física
MSI. Etiqueta NANDA: (00044)
Deterioro de la integridad
tisular.
PROBLEMAS DE RIESGO
FACTOR RELACIONADO DOMINIO
6
 Sistema de termorregulación ineficaz del Dominio 11: Seguridad /
RN. Protección
Clase 6: Termorregulación
Riesgo de desequilibrio de la
temperatura corporal.
 Acumulo de secreciones. Dominio 11: Seguridad /
Protección
Clase 2: Lesión física
Riesgo de aspiración
 Sistema inmunitario inmaduro o Dominio 11: Seguridad /
vulnerabilidad del RN Protección
Clase 1: Infección
Riesgo de infección
 Separación del neonato de sus madre Dominio 7: Rol / Relaciones
Clase 2: Relaciones
familiares
Riesgo de deterioro de la
vinculación.
7
1.4. Análisis e Interpretación de los datos
DX 1: (00032) Patrón respiratorio ineficaz R/C retención de líquido pulmonar M/P aleteo nasal, tiraje subcostal leve y quejidos
espiratorios.
¿En qué medida está
¿Qué está alterado? ¿Por qué está alterado? ¿Cuáles con los riesgos?
alterado?
Patrón Respiratorio En el caso del RN “D.S” se La causa precisa de la  Respiración rápida y con
Ineficaz: La inspiración o evidencia aleteo nasal y tiraje taquipnea transitoria dificultad (más de 60
espiración no proporciona subcostal; al ser evaluado por neonatal, se produce por la respiraciones por minuto)
una ventilación adecuada. el Test de Silverman se distensión de los espacios  Sonidos de gruñidos o
(NANDA) obtiene un puntaje de 5 pts. y intersticiales por líquido quejidos al exhalar
Taquipnea Transitoria del al ser trasladado a una pulmonar, que da lugar al  Ensanchamiento de las
RN: Es una alteración incubadora administrándole atrapamiento del aire alveolar fosas nasales
transitoria en la adaptación oxígeno 1 litro por 1 hora, y al descenso de la
 Retracciones: con cada
respiratoria neonatal. Se éste volvió a ser evaluado y distensibilidad pulmonar.
respiración, el pecho
presenta como un cuadro de se obtuvo un puntaje de 3 También se produce por una
parece hundirse entre las
dificultad respiratoria pts., y al ser auscultado por el demora en la eliminación del
costillas o debajo de la
caracterizado personal de enfermería se líquido pulmonar
caja torácica
fundamentalmente por escuchan quejidos normalmente presente en la
 Taquipnea transitoria
taquipnea (frecuencia espiratorios. vida fetal, por ausencia de
8
respiratoria > de 60 por compresión torácica (parto  Cianosis: la piel tiene un
minuto), que se inicia por cesárea), además que matiz azulado alrededor
inmediatamente luego del durante el trabajo de parto se de la boca y la nariz
nacimiento y generalmente se estimularía la reabsorción del
resuelve antes del tercer día líquido pulmonar,
de vida. probablemente mediado por
la secreción de
catecolaminas.
9
DX 2: (00031) Limpieza ineficaz de vías aéreas R/C acumulo de secreciones M/P fosas nasales con abundantes secreciones y al
auscultar ambos campos pulmonares se escucha sonidos roncantes.

alterado?
Limpieza Ineficaz de las En el caso del RN “D.S” se La adaptación más  Hipoxemia
vías aéreas: Incapacidad observa fosas nasales con importante que debe hacer el  Atelectasia
para eliminar las secreciones abundantes secreciones y al recién nacido después del  Broncoespasmo
u obstrucciones del tracto auscultar ambos campos parto es el establecimiento de  Arritmias
respiratorio para mantener las pulmonares se escucha la respiración. Al término el  Traumatismo del árbol
vías aéreas permeables. quejidos roncantes. pulmón tiene cerca de 20 ml traqueobronquial
(NANDA) Ya que RN “D.S”, al ser de líquido/kg. Con la primera
evaluado al minuto con el inspiración de aire éste
Test de Apgar se obtuvo un comienza una serie de
puntaje de 6 pts., cambios cardiopulmonares
observándose un llanto débil que incluyen: convertir la
al ser estimulado y circulación fetal en neonatal,
clasificándole en deprimido expulsar el líquido de los
moderado; y al ser evaluado pulmones y establecer las
nuevamente por el Test de
10
Apgar se obtuvo un puntaje características de la función
de 9 pts., observándose que pulmonar.
el llanto se mantenía débil. Por lo tanto el RN a término
que nace por parto vaginal
tiene poca dificultad para
despejar su vía aérea.
Si el RN tiene acumulo de
secreciones en el tracto
respiratorio, la enfermera
tiene que aspirar la boca y los
conductos nasales con una
bombilla neonatal.
11
DX 3: (00044) Deterioro de la integridad tisular R/C trauma obstétrico M/P hipotonía y limitación de movimiento de MSI.

alterado?
Integridad tisular: Lesión de En el caso del RN “D.S” Es una pérdida del  Daño cerebral o
la membrana mucosa, presenta hipotonía y movimiento o debilidad del encefalopatía debido a
corneal, integumentaria o de limitación de movimiento en brazo que ocurre cuando el falta de oxígeno antes o
los tejidos subcutáneos. el MSI debido a las conjunto de los nervios que inmediatamente después
Hipotonía: Disminución del complicaciones en el parto están alrededor del hombro del nacimiento o
tono muscular. expulsivo. (denominado plexo braquial) problemas con la
presenta daño durante el formación del cerebro.
nacimiento.  Trastornos de los
Los nervios del plexo braquial músculos, como distrofia
se pueden lesionar durante muscular.
un parto difícil. La lesión  Trastornos que afectan
puede ser causada por: los nervios que inervan
los músculos.
 Tracción de la cabeza y el
 Trastornos que afectan la
cuello del bebé hacia el
capacidad de los nervios
lado a medida que los
para enviar mensajes a
hombros están
los músculos.
12
atravesando la vía del
parto.
 Tracción de los hombros
durante un parto cefálico.
 Presión sobre los brazos
levantados del bebé
durante un parto de
nalgas (primero los pies).
Los siguientes factores

incrementan el riesgo de una
lesión del plexo braquial:
 Parto de nalgas.
 Recién nacido de mayor
tamaño al promedio
(como el bebé de una
madre diabética).
 Dificultad para pasar el
hombro del bebé después
de que la cabeza ya ha
13
salido (denominada
distocia del hombro).
14
DX 4: (00005) Riesgo de desequilibro de la T° corporal R/C sistema de termorregulación ineficaz del RN S/A Prematuridad.

alterado?
Riesgo de desequilibro de En el caso del RN “D.S” Debido a su prematuridad el  Hipotermia
la T° corporal: Riesgo de presenta un sistema de RN puede tener problemas  Hipertermia
fallo en el mantenimiento de termorregulación ineficaz para mantener una  Mecanismos de perdida
la temperatura corporal debido a su prematuridad (36 temperatura corporal de calor:
dentro de los límites semanas de gestación). adecuada, debido a que Convección: Suele
normales. (NANDA) tienen mayor superficie equiparse con la T° de aire,
Termorregulación: Es la corporal, menor cantidad de sin embargo, las perdidas
capacidad del recién nacido grasa subcutánea, menor caloríficas por convección
para producir calor y cantidad de grasa parda y aumentan, no solo cuando
conservar la temperatura menor masa muscular. se enfría el aire son también
normal del cuerpo, esta RN “D.S” inmediatamente cuando el aire se desplaza a
función metabólica es vital y después de su nacimiento, se mayor velocidad y se pone
constituye un desafío seca el líquido amniótico que en contacto con la superficie
constante. tenía en el cuerpo y se colocó cutánea del recién nacido,
el pañal siendo trasladado a ocasionándole transmisión
una incubadora por el lapso
15
de 1 hora para proporcionarle del calor del recién nacido al
un ambiente tibio sin medio.
corrientes de aire, ya que Conducción: Es un término
éste deriva de la necesidad que describe la transferencia
de cuidar al niño de las de calor entre objetos sólidos,
exposiciones para evitar el contrastes de T° diferentes:
enfriamiento en las primeras por ejemplo: cuando una
horas de vida. superficie fría tiene contacto
Después de que se ha directo con el cuerpo del
estabilizado la temperatura bebe. Para que esto no
en el RN se mantuvo en suceda, la ropa y las
contacto piel a piel con su superficies donde va a ser
madre, colocándolo entre los colocado el recién nacido
senos maternos, donde la deben estar previamente
madre le proporcionó calor y tibias.
temperatura adecuada las 24 Radiación: Se produce de un
horas del día. objeto caliente a uno más frio
y con objetos que no están en
contacto uno con otro. Por
ejemplo: Si la cuna esta
16
próxima a una ventana fría o
su las paredes de la
incubadora están frías, pierde
calor por radiación.
Evaporación: Tiene lugar
cuando las superficies
húmedas se exponen al aire;
la perdida de calor asume de
forma de vapor de agua; al
evaporarse el líquido
amniótico de la piel, el RN
pierde calor de inmediato.
También se produce
evaporación durante el baño,
de modo que sea posible
para evitar la pérdida de
calor.
 Aumento de la frecuencia
cardiaca
 Estrés por frio
17
DX 5: (00039) Riesgo de aspiración R/C acumulo de secreciones S/A RN a pre término de 36 semanas.

alterado?
Riesgo de aspiración: En el caso del RN “D.S” al ser La primera acción en la  Asfixia
Riesgo de que penetren en el evaluado por el examen atención inmediata de los  Prematuridad
árbol traqueo bronquial físico (cefalocaudal) se recién nacidos, es despejar  Madre gran multípara
secreciones observa un acumulo de las vías aéreas a través de la  Síndrome de dificultad
gastrointestinales, secreciones en la cavidad aspiración. respiratoria neonatal
orofaríngea, solidos o orofaríngea. Esto significa dejar libre de  Problemas para respirar
líquidos. (NANDA) secreciones o de cualquier debido a inmadurez de
otro obstáculo que impida el los pulmones.
paso del aire por las vías
aéreas superiores hasta los
pulmones para facilitar el
inicio de la respiración en la
vida extrauterina.
Cuadro clínico de dificultad
respiratoria en el recién
nacido por aspiración de
18
líquido amniótico claro en el
momento de la primera
respiración.
La composición del líquido
amniótico es distinta a la del
líquido pulmonar fetal (mayor
pH y proteínas elevadas). Por
tanto, se produce edema
bronquial y alveolar, lo cual
conlleva a dificultad
respiratoria y cuadros clínicos
similares a una taquipnea
transitoria del recién nacido,
pero con resolución más
lenta, (dificultad respiratoria
desde el nacimiento, no
progresiva, con estabilización
del cuadro clínico en las
primeras 48 horas,
19
resolviéndose en los
primeros cinco días de vida).
20
DX 6: (00004) Riesgo de infección R/C sistema inmunitario inmaduro o vulnerabilidad del RN.

alterado?
Riesgo de infección: Riesgo En el caso del RN “D.S” Los recién nacidos son más  El riesgo para el RN si no
de ser invadido por presenta vulnerabilidad a las susceptibles a las se controla el riesgo de
organismos patógenos infecciones. infecciones, los cual infección es que puede
(NANDA) probablemente se debe a su enfermar gravemente de
sistema inmunitario sepsis neonatal porque
inmaduro. su sistema inmune no es
El sistema inmune del recién capaz de generar sus
nacido pre término, es propias defensas.
incompetente respecto al  Onfalitis
recién acido a término. La
inmunidad inespecífica o
general es ineficaz, con
vulnerabilidad de la barrera
cutánea, mucosa e intestinal,
disminución de la reacción
inflamatoria e incompleta
21
fagocitosis y función
bactericida de los neutrófilos
y macrófagos. La inmunidad
específica, muestra una
disminución de Ig G que es
de transferencia materna.
La incapacidad de limitar la
infección a un territorio
orgánico, hace que la
infección neonatal sea
sinónimo de sepsis, con focos
secundarios que
comprometen severamente
el pronóstico como es la
meningitis neonatal.
ONFALITIS
Infección en el muñón
umbilical, ya que al
desprenderse éste conserva
un haz de luz bastante ancho
22
después del nacimiento y los
vasos sanguíneos quedan
funcionalmente ocluidos pero
anatómicamente
permeables, convirtiéndose
en posibles puertas de
entrada a cualquier agente
patógeno.
Esta infección es muy grave
porque puede ser el punto de
partida de una infección
generalizada (septicemia),
que puede tener riesgo
mortal.
23
DX 7: (00058) Riesgo de deterioro de la vinculación R/C separación del neonato e su madre S/A dificultad para la adaptación
extrauterina.

alterado?
Riesgo de deterioro de la En el caso del RN “D.S” se La separación temprana del  Estrés neonatal
vinculación: Riesgo de presenció la separación de su RN de su madre, le causa un  Riesgo de bajada de
alteración del proceso madre por problemas de estrés, debido a que no la temperatura para el
interactivo entre los padres o adaptación en la vida conoce, no la mira, no sienten bebé. Los bebés tienen
persona significativa y el niño extrauterina. su calor, su protección. ciertas dificultades para
que fomenta el desarrollo de El vínculo que establece el regular su temperatura
una relación reciproca RN con sus padres es desde corporal hasta,
protectora y educativa. el momento en que el niño es aproximadamente, los
(NANDA) deseado con mucho amor. seis meses de edad. El
Vinculo materno: El vínculo El psicoanalista Arminda contacto piel con piel con
materno es el lazo que se Aberastury afirma: El niño su madre es fundamental
crea entre la madre y su hijo siente una gran expectativa para mantener su
desde las primeras semanas porque no sabe con qué temperatura corporal tras
de embarazo, se alarga madre se va encontrar y el nacimiento.
durante toda la vida y se además porque llegan a un
24
construye a partir de las mundo desconocido al cual  Aumento de los niveles
experiencias de apego que el deben adaptarse. de estrés en el bebé.
bebé experimenta: estímulos El psicoanalista Françoise Los bebés separados de
y reacciones mutuas entre el Dolto afirma: El niño desde sus madres al nacer
niño y la madre, que la vida intrauterina, establece experimentan un
producen seguridad, sosiego, un vínculo previo con su ascenso de los niveles de
consuelo y placer en ambos. madre mediante el cortisol (hormona
Pero, además, del vínculo movimiento de esta y las responsable del estrés),
materno dependen la vibraciones de su voz y que a aunque la separación se
confianza y la seguridad en los pocos días reconoce a la prolongue sólo unos
uno mismo, así como la madre por el olor; ya que esto minutos.
capacidad de tener relaciones le da seguridad y tranquilidad.  Mayor probabilidad de
afectivas, de cuidar de los Desde el momento en que fracaso de la lactancia
otros y de dar y recibir de los nacen, los bebés necesitan materna o de que se
demás. Es el molde biológico continuar con esta produzca un destete
a partir del cual se formará la comunicación embrionaria. precoz. Se ha
vida emocional, intelectual, Por eso es tan importante el demostrado que cuando
física y social del niño. periodo sensible (la primera no se facilita el acceso
hora posterior al parto): el temprano y espontáneo
recién nacido tiene todos sus al pecho materno, la
25
sentidos alerta, las caricias, lactancia se produce con
los besos, la mirada y la voz más dificultad. La
de su madre no son sólo separación interfiere con
muestras de afecto, son el instinto de succión y
estímulos para el bebé, que con la producción de
además se siente reconocido hormonas maternas
en un medio nuevo para él. A responsables de la
su vez, el bebé al succionar el producción de leche
pecho de su madre y mirarla, (oxitocina y prolactina).
la estimula fisiológica y  Dificultad para el
emocionalmente. establecimiento del
El recién nacido y los vínculo afectivo. El
cuidados maternales no vínculo afectivo
deberían separarse ya que se comienza a establecerse
inicia una relación en la que la desde el momento del
madre cubrirá las nacimiento, por lo que la
necesidades físicas, separación temprana
fisiológicas y emocionales de puede obstaculizarlo.
su hijo: hambre, sueño, dolor
y amor. Con la lactancia
26
materna y al cuidarle en  Mayor riesgo de
general, le aporta infecciones para el
experiencias gratificantes y bebé. Los traslados
su hijo la asocia con todo lo tempranos del bebé para
que es agradable. revisiones lo exponen al
Este apego provoca en ella contacto con agentes
un sentimiento de amor, que potencialmente
la lleva a protegerlo, infecciosos. Por ello, no
alimentarlo y cuidarlo. Así es es recomendable
como el bebé conoce sus separarlo de su madre
primeras relaciones íntimas, tras el nacimiento, pues
que son gratificantes y por su sistema inmunitario
ello favorecen la seguridad en está aún muy inmaduro.
sí mismo y la autoestima, dos
cualidades básicas para
mantener una vida emocional
segura y feliz.
27
2. DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA
2.1. Validación del Diagnóstico con la Taxonomía II NANDA
PROBLEMAS REALES
ETIQUETA FACTORES RELACIONADOS

(00032) Patrón respiratorio ineficaz Retención de líquido pulmonar.
Definición: La inspiración o CARACTERISTICAS DEFINITORIAS
espiración no proporciona una Aleteo nasal y tiraje subcostal leve.
ventilación adecuada.

(00031) Limpieza ineficaz de las Acumulo de secreciones
vías aéreas. CARACTERISTICAS DEFINITORIAS
Definición: Incapacidad para Fosas nasales con abundantes
eliminar las secreciones u secreciones y al auscultar ambos
obstrucciones del tracto respiratorio campos pulmonares se escucha
para mantener las vías aéreas sonidos roncantes.
permeables.

(00044) Deterioro de la integridad Trauma obstétrico
tisular. CARACTERISTICAS DEFINITORIAS
Definición: Lesión de la membrana Hipotonía y limitación de movimiento
mucosa, corneal, integumentaria o en MSI.
de los tejidos subcutáneos.
28
PROBLEMAS DE RIESGO

(00005) Riesgo de desequilibrio de Sistema de termorregulación ineficaz
la T° corporal. del RN.
Definición: Riesgo de fallo en el
mantenimiento de la temperatura
corporal dentro de los límites
normales.

(00039) Riesgo de aspiración Acumulo de secreciones
Definición: Riesgo de que penetren
en el árbol traqueo bronquial
secreciones gastrointestinales, oro
faríngeas, solidos o líquidos.

(00004) Riesgo de infección Sistema inmunitario inmaduro o
Definición: Riesgo de ser invadido vulnerabilidad del RN.
por microorganismos patógenos.

(00058) Riesgo de deterioro de la Separación del neonato de su madre.
vinculación
Definición: Riesgo de alteración del
proceso interactivo entre los padres
o persona significativa y el niño que
fomenta el desarrollo de una
relación recíproca protectora y
educativa.
29
2.2. Formulación del Diagnostico Enfermero NANDA
 (00032) Patrón respiratorio ineficaz R/C Retención de líquido pulmonar

M/P: Aleteo nasal, tiraje subcostal y quejido espiratorio.
 (00031) Limpieza ineficaz de vías aéreas R/C acumulo de secreciones M/P

fosas nasales con abundantes secreciones y al auscultar ambos campos
pulmonares se escucha sonidos roncantes.
 (00044) Deterioro de la integridad tisular R/C trauma obstétrico M/P

hipotonía y limitación de movimiento de MSI.
 (00005) Riesgo de desequilibro de la T° corporal R/C sistema de

termorregulación ineficaz del RN S/A Prematuridad
 (00039) Riesgo de aspiración R/C acumulo de secreciones S/A RN pre

término de 36 semanas.
 (00004) Riesgo de infección R/C sistema inmunitario inmaduro o

vulnerabilidad del RN.
 (00058) Riesgo de deterioro de la vinculación R/C Separación del neonato

de su madre S/A Dificultad para la adaptación extrauterina
30
2.3. Priorización de los Diagnósticos de Enfermería
1. (00031) Limpieza ineficaz de vías aéreas R/C acumulo de secreciones M/P

fosas nasales con abundantes secreciones y al auscultar ambos campos
pulmonares se escucha sonidos roncantes.
2. (00032) Patrón respiratorio ineficaz R/C retención de líquido pulmonar M/P

aleteo nasal, tiraje subcostal leve y quejidos espiratorios.
3. (00044) Deterioro de la integridad tisular R/C trauma obstétrico M/P

4. (00004) Riesgo de infección R/C sistema inmunitario inmaduro o

5. (00039) Riesgo de aspiración R/C acumulo de secreciones S/A RN a pre

6. (00005) Riesgo de desequilibro de la T° corporal R/C sistema de

termorregulación ineficaz del RN S/A Prematuridad.
7. (00058) Riesgo de deterioro de la vinculación R/C Separación del neonato

de su madre S/A Dificultad para la adaptación extrauterina.
31
3. PLANIFICACIÓN EL CUIDADO DE ENFERMERÍA
DX 1: (00031) Limpieza ineficaz de vías aéreas R/C acumulo de secreciones M/P fosas nasales con abundantes secreciones y al
OBJETIVO: RN recuperará la permeabilidad de las vías aéreas.
RESULTADOS DE ENFERMERIA INTERVENCIONES DE RAZON CIENTIFICA

ESPERADOS NOC ENFERMERIA NIC
NOC: Estado respiratorio: permeabilidad de las (3160) Aspiración de las vías
vías respiratorias (0410) aéreas
Dominio: Salud fisiológica (II)  Lavado de manos.  El lavado de manos con jabón, puede ayudar
Clase: Cardiopulmonar (E) a salvar vidas de recién nacidos,
Definición: Vías traqueo bronquiales abiertas, contribuyendo a prevenir la propagación de
despejadas y limpias para el intercambio de aire. gérmenes que causan infecciones. La
Escala de medición: Grave hasta ninguno importancia es que las madres adopten el
lavado de manos con jabón antes de
INDICADOR G S M L N
ponerse en contacto con un recién nacido en
041013 1
su primer mes de vida. El objetivo es reducir
Aleteo nasal. 5
la mortalidad neonatal mediante la mejora de
la higiene de manos.
http://www.lifebuoy.com.ar/mapadesalud/no
32
ticias-de-salud/Lavarse-las-manos-con-
jabon-ayuda-a-revenir-enfermedades-en-
los-recien-nacidos
 Aspirar las secreciones de la  Para despejar las vías aéreas, este consiste
orofaringe con ayuda de una en aspirar las secreciones de boca y nariz
bombilla neonatal. para evitar que el niño o niña lo aspire.
(Gladys Medellín Calderón 1995)
 Valorar los sonidos  La valoración de los signos y síntomas del
respiratorios mediante la sistema respiratorio permite identificar
auscultación. signos de alarma como una respiración
rápida y dificultosa por presencia de
secreciones en vías aéreas; o ya sea
ausente. (Gladys Medellín Calderón 1995)
 Realizar el control de  La valoración de los Signos Vitales nos
funciones vitales permite evaluar la existencia de una
especialmente la respiración alteración del funcionamiento normal del
c/1hr. organismo de la persona. Si hay aumento de
la respiración nos indica una dificultad
respiratoria. (Gladys Medellín Calderón
1995)
33
DX 2: (00032) Patrón respiratorio ineficaz R/C retención de líquido pulmonar M/P aleteo nasal, tiraje subcostal leve y quejidos
espiratorios.
OBJETIVO: El neonato logrará mejorar su patrón respiratorio con ayuda del profesional de Enfermería de forma progresiva
durante su estancia hospitalaria.

NOC: Estado respiratorio: Ventilación (0403) (3390) Ayuda a la ventilación
Dominio: Salud fisiológica (II)  Mantener una vía aérea  Esto significa dejar libre de secreciones o de
Clase: Cardiopulmonar (E) permeable en el RN. cualquier otro obstáculo que impida el paso
Definición: Movimiento de entrada y salida el del aire por las vías aéreas superiores hasta
aire en los pulmones. los pulmones para facilitar el inicio de la
Escala de medición: Desviación moderada del respiración en la vida extrauterina. (Gladys
rango normal hasta sin desviación del rango Medellín Calderón 1995)
normal.  Colocar al RN en posición  Esta posición facilita una mejoría en el
Rosier de tal forma que se intercambio gaseoso al favorecer la
INDICADOR DG DS DM DL SD alivie la dificultad expansión del tórax, asimismo de esta
040301 respiratoria. manera ayuda a evitar una aspiración y
3
Frecuencia mantener un proceso de respiración óptima.
Respiratoria 5 (Gladys Medellín Calderón 1995)
34
Escala de medición: Desviación grave del  Auscultar sonidos  La enfermera contara las respiraciones
rango normal hasta sin desviación del rango respiratorios, tomando nota durante 1 minuto completo porque la FR de
normal. de las zonas de disminución los neonatos es irregular. Vigilará
PDI o ausencia de ventilación y visualmente la elevación del pecho del RN,
INDICADOR DG DS DM DL SD presencia de sonidos las respiraciones son de carácter abdominal
040311 1 extraños. o diafragmático. Los movimientos de tórax y
Retracción el abdomen deben ser sincronizados. Los
Torácica 5 sonidos de la respiración deben ser claros
en casi toda el área, aunque durante las dos
NOC: Estado respiratorio: permeabilidad de las primeras horas posteriores al nacimiento
vías respiratorias (0410) podrían escucharse sonidos húmedos en los
Dominio: Salud fisiológica (II) pulmones debido al líquido que aún no sido
Clase: Cardiopulmonar (E) absorbido totalmente. (Arlene Burroughs,
Definición: Vías traqueo bronquiales abiertas, Enfermería Maternoinfantil 8°edición).
despejadas y limpias para el intercambio de aire.  Valorar mediante el Test de  En la escala de Silverman-Andersen, una
Escala de medición: Grave hasta ninguno Silverman el grado de calificación de 0 indica buena ventilación. La
INDICADOR G S M L N dificultad respiratoria en el puntuación total de 10 representa una gran
041013 1 RN. dificulta respiratoria, por ellos se valora el
Aleteo nasal. 5 estado respiratorio del RN mediante cinco
parámetros:
35
- Movimientos del tórax comparado con los
del abdomen
- Retracción intercostal
- Retracción de la apófisis xifoide
- Aleteo nasal
- Quejido espiratorio
 Administrar oxígeno al RN  Al RN se le suministra oxígeno para
por 1 hora mantener un nivel estable de éste en la
sangre. El RN con frecuencia necesitará
más oxígeno al cabo de unas cuantas horas
después de nacer; las necesidades de
oxígeno del bebé comienzan a disminuir
después de esto. La mayoría de los bebés
con taquipnea transitoria mejoran en menos
de 12 a 24 horas.
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish
/ency/article/007233.htm
36
DX 3: (00044) Deterioro de la integridad tisular R/C trauma obstétrico M/P hipotonía y limitación de movimiento de MSI.
OBJETIVO: RN recuperará progresivamente el movimiento en el miembro superior izquierdo con ayuda de terapia física.

NOC: Severidad de la lesión (1913)  Evaluar el tono muscular.  El test de Apgar es una medición que se les
Dominio: Conocimiento y conducta de salud (IV) realiza a los recién nacidos al minuto y a los
Clase: Control de riesgo y seguridad (T) cinco minutos después del parto. Esta
Definición: Gravedad de las lesiones a puntuación la realiza el pediatra o enfermera
accidentes y traumatismos. en la sala de parto, la cual considera varios
Escala de medición: Grave hasta ninguna. parámetros básicos que reflejan la vitalidad
con que nace el neonato:
INDICADOR D S M L N  Frecuencia cardíaca: Evalúa la
191316 1 frecuencia del latido del corazón
Alteración de
 Respiración: Revela la madurez y la
la movilidad 5
salud de los pulmones. La respiración
puede ser normal, lenta o nula.
 Tono muscular: Mide la fuerza de los

movimientos, flexión de las
extremidades.
37
NOC: Movimiento coordinado (0212)  Irritabilidad refleja (respuesta a
Dominio: Salud funcional (I) estímulos): Llorar y hacer muecas
Clase: Movilidad (C) puede mostrar que el bebé responde
Definición: Capacidad de los músculos para bien a estímulos.
trabajar juntos voluntariamente con propósitos
 Color: Muestra el grado de
de movimiento.
oxigenación. Una piel rosada
Escala de medición: Gravemente
determina un muy buen grado de
comprometido hasta no comprometido.
oxigenación.
INDICADOR D S M L N
http://www.facemama.com/recien-
021202 Tono 1
nacido/que-es-el-test-de-apgar.html
muscular 5
 Evaluar cada 1 hora el  El reflejo de Moro (también
movimiento del MSI con el llamado respuesta de sobresalto; reflejo de
reflejo de moro. sobresalto y reflejo de abrazo) es uno de
los reflejos infantiles, observado de manera
completa en recién nacidos que nacen
después de la semana 34 del embarazo y en
forma incompleta en los que nacen de
un parto prematuro a partir de la semana 28.
Por lo general, su ausencia indica un
38
trastorno profundo en el sistema motor
del sistema nervioso.
http://es.wikipedia.org/wiki/Reflejo_de_Moro
 Realizar masajes.  Los masajes pueden ser benéficos para el
bebé desde su nacimiento.
 No lo obligues para abrir sus manos o
brazos, pues él aún es muy pequeño y
mantiene todavía todas sus
extremidades dobladas.
 Dale el masaje con toda la palma de tu
mano.
 Deja el masaje para otro momento, si
el bebé se contorsiona en todos los
sentidos.
 Para iniciar el masaje, coloca tus
manos calientes delicadamente.
 Las zonas que debes masajear son la
espalda, los pies, las rodillas, la
cabeza, los pompis, las manos, las
piernas y los brazos.
39
 Al realizar el masaje, haz un
movimiento de barrido.
 Lo último que debes masajear son las
palmas de sus manos y las plantas de
sus pies.
 Observa cómo reacciona tu bebé,
durante el masaje.
http://www.mibebeyyo.com.mx/bebes/prime
r-mes/masajes-recien-nacidos-2543
 Dar información a la madre  El personal de enfermería deberá de
sobre el problema que informarle todo lo referente al problema que
presenta su hijo. su hijo está presentando.
40
DX 4: (00004) Riesgo de infección R/C sistema inmunitario inmaduro o vulnerabilidad del RN.
OBJETIVO: El RN se mantendrá libre de infecciones durante su estancia hospitalaria con ayuda del profesional de Enfermería.

NOC: Control de riesgo: Proceso infeccioso (6550) Protección contra
(1924) infecciones
Dominio: Conocimiento y conducta de salud (IV)  Lavado de manos.  El lavado de manos es el soporte principal
Clase: Control de riesgo y seguridad (T) del control de las infecciones. El personal
Definición: Acciones personales (Madre) para debe refregar sus manos y antebrazos hasta
prevenir, eliminar o reducir la amenaza de una los codos. Las manos deben lavarse y
infección. secarse antes y después de manipular al
Escala de medición: Nunca demostrado hasta bebe y después de tocar cualquier objeto
siempre demostrado. que tenga la probabilidad d estar
contaminado. (Gordon B. Avery
Neonatología. 2001. 5° edición)
 Controlar los signos vitales,  El aumento de la temperatura es una parte
especialmente la T°. importante de las defensas del cuerpo contra
la infección. (Gladys Medellín Calderón
1995)
41
 Mantener una asepsia ante  La asepsia favorece el proceso de
INDICADOR ND RD AD FD SD la curación del muñón cicatrización del muñón umbilical, y
192409 Controla umbilical. mantiene libre de posibles infecciones.
el entorno para (Gladys Medellín Calderón 1995)
1
evitar los  Realizar la curación del  El muñón umbilical se cura traccionándolo
factores muñón umbilical con alcohol hacia arriba suavemente y limpiándolo en
asociados al puro de 70° forma circular todo el borde con un aplicador
riesgo de humedecido de alcohol, este procedimiento
infección 5 debe hacerse varias veces al día. (Posada.
(Madre) Gómez. Ramírez 2005. 3° edición)
 Baño del recién nacido.
 El primer baño del recién nacido se debe
INDICADOR ND RD AD FD SD hacer después de las 6 horas del
192415 nacimiento. La duración del baño debe ser
1 de 5 minutos como máximo, el agua debe
Practica la
higiene de las estar a una T° de 37°C. Tener la precaución
manos 5 de secar muy bien el muñón umbilical, para
(Madre) evitar infecciones. (Posada. Gómez.
Ramírez 2005. 3° edición)
 Uso de guantes estériles  Los guantes sirven de barrera física contra
para la atención inmediata. los microorganismos potencialmente
infecciosos que se encuentran en la sangre,
42
en otros líquidos corporales y en los
INDICADOR ND RD AD FD SD desperdicios. (Gladys Medellín Calderón
192422 1995)
Obtiene las 1  Obtiene las vacunas  Una de las acciones más importantes al
vacunas recomendadas (RN). crecer los seres humanos es la aplicación
recomendadas de las vacunas en las etapas tempranas de
5
(RN) la vida. Estas contribuyen de
manera fundamental al bienestar de la
población, su objetivo principal es erradicar
la enfermedad o prevenir la enfermedad en
las personas o en grupos de ellas.
La primera vacuna que recibe el recién
nacido es el calostro o sea la primera leche
que sale del pecho materno en las primeras
horas después de nacer, este calostro al ser
ingerido cubre las paredes de la vía
digestiva y se absorbe estimulando
elementos de defensa en el niño. Se inicia el
esquema de vacunas con la vacuna en el
brazo para la tuberculosis y la primera dosis
de hepatitis B.
43
http://www.ninosfelicesyseguros.com/la-
importancia-de-las-vacunas-en-los-ninos/
44
DX 5: (00039) Riesgo de aspiración R/C acumulo de secreciones S/A RN a pre término de 36 semanas.
OBJETIVO: RN mantendrá una limpieza eficaz de las vías aéreas durante su estadía hospitalaria.

NOC: Estado respiratorio (0415) (3160) Aspiración de las vías
Dominio: Salud fisiológica (II) aéreas 166
Clase: Cardiopulmonar (E)  Aspirar las secreciones de la  Para despejar las vías aéreas, este consiste
Definición: Movimiento del aire hacia dentro y orofaringe con ayuda de una en aspirar las secreciones de boca y nariz
fuera de los pulmones e intercambio alveolar de bombilla neonatal. para evitar que el niño o niña lo aspire.
dióxido de carbono y oxígeno. (Gladys Medellín Calderón 1995)
Escala de medición: Grave hasta ninguno.  Mantener una vía aérea  Esto significa dejar libre de secreciones o de
permeable. cualquier otro obstáculo que impida el paso
INDICADOR G S M L N del aire por las vías aéreas superiores hasta
041515 los pulmones para facilitar el inicio de la
1
Disnea de respiración en la vida extrauterina. (Gladys
pequeños Medellín Calderón 1995)
5
esfuerzos.  La valoración de los signos y síntomas del
 Valorar los sonidos
sistema respiratorio permite identificar
respiratorios mediante la
signos de alarma como una respiración
auscultación.
rápida y dificultosa por presencia de
45
secreciones en vías aéreas; o ya sea
ausente. (Gladys Medellín Calderón 1995)
 Realizar el control de  La valoración de los Signos Vitales nos
funciones vitales permite evaluar la existencia de una
especialmente la respiración alteración del funcionamiento normal del
c/1hr. organismo de la persona. Si hay aumento de
la respiración nos indica una dificultad
respiratoria. (Gladys Medellín Calderón
1995)
46
DX 6: (00005) Riesgo de desequilibrio de la T° corporal R/C sistema de termorregulación ineficaz del RN S/A Prematuridad.
OBJETIVO: RN mantendrá una temperatura corporal adecuada durante su estancia hospitalaria.

NOC: Termorregulación: Recién nacido (0801) (3900) Regulación de la
Dominio: Salud fisiológica (II) Temperatura
Clase: Regulación metabólica (I)
 Comprobar la temperatura al
Definición: Equilibrio entre la producción, la  La regulación de la temperatura del
menos cada 2 horas.
ganancia y la pérdida de calor durante los neonato se conserva por el equilibrio
primero 28 días de vida. entre la cantidad de calor producido y el
Escala de medición: Grave hasta ninguno. perdido, si la pérdida excede a la
producción, la temperatura corporal
INDICADOR D S M L N desciende, por ello, el difícil que el RN
080116 mantenga una temperatura corporal
1
Inestabilidad estable. (Arlene Burroughs,
de la Enfermería Maternoinfantil 8°edición).
5
Temperatura  Mantener la temperatura  Un componente importante de los
corporal del RN. cuidados de neonato es mantener la
termorregulación, lo cual incluye
proporcionar un medio con temperatura
47
adecuada y prevenir la perdida de calor
INDICADOR D S M L N y el sufrimiento por frio. (Arlene
080119 1 Burroughs, Enfermería
Respiraciones  Vigilar la T° corporal del RN.
Maternoinfantil 8°edición).
5  Después de haber estabilizado la T° en el
irregulares
recién nacido se debe tomar cada 4 horas
durante los dos primeros días y
posteriormente dependiendo de las
normas establecidas en el hospital.
 Observar el color y la  En el recién nacido el color de la piel es
temperatura de la piel. rosada en los tres primeros días de edad.
Esta coloración se debe a que lo vasos
sanguíneos se hallan muy próximos a la
superficie cutánea y al escaso tejido
adiposo que tienen los recién nacidos. El
mantenimiento de la temperatura corporal
de los recién nacidos entre 36.5 y 37.5°C
que se considera adecuada para el
funcionamiento orgánico, es el resultado
de los mecanismos de producción y
48
eliminación de calor. (Gladys Medellín
Calderón 1995)
49
DX 7: (00058) Riesgo de deterioro de la vinculación R/C separación del neonato de su madre S/A dificultad para la adaptación
extrauterina.
OBJETIVO: RN recuperará el vínculo afectivo con su mamá.

NOC: Conocimiento: Cuidados del recién nacido  Favorecer el vínculo madre-  El vínculo que establece el RN con sus
pre término (1840) hijo. padres es obvio y se inicia desde el
Dominio: Conocimiento y conducta de salud (IV) momento en que el niño es deseado o no. La
Clase: Conocimientos sobre salud (S) madre y el niño tienen una vida en común
Definición: Grado de conocimiento trasmitido durante toda la gestación y cuando nace, el
sobre los cuidados de un recién nacido pre niño, aunque sufre su primera separación,
término nacido a las 24-37 semanas (a término) que es la del cuerpo, continúa unido a su
de gestación. madre por las vivencias afectivas que ha
Escala de medición: Ningún conocimiento tenido. (Posada. Gómez. Ramírez 2005. 3°
hasta conocimiento extenso. edición)
 Establecer una lactancia  Es el vínculo afectivo temprano entre la
materna eficaz. madre y el hijo. (Gladys Medellín Calderón
1995).
 Observar detenidamente la  El contacto corporal, el intercambio de
interacción madre-hijo. miradas y sonrisas entre la madre y el bebé
50
y todas las expresiones de afecto entre
INDICADOR D S M L N ambos son las que irán formando el vínculo
184002 madre-hijo. (Posada. Gómez. Ramírez
1
Características 2005. 3° edición)
del lactante  Desde que el bebé está en el vientre, la
5  Incentivar a la madre a
prematuro. madre empieza a relacionarse con el bebé,
brindarle mucho amor al
siente sus movimientos, sus pataditas, le
recién nacido.
INDICADOR D S M L N habla y comienza a pensar y a crearse
184004 imágenes sobre él, posteriormente cuando
1
Posición el bebé nace, la madre tendrá la necesidad
adecuada del tenerlo en sus brazos, de contemplarlo,
5
lactante. acariciarlo, mecerlo y protegerlo. (Posada.
Gómez. Ramírez 2005. 3° edición)
NOC: Lazos afectivos padres-hijo (1500)  El psicoanalista Françoise Dolto, concluye
 Favorecer la interacción del
Dominio: Salud psicosocial (III) que el niño, desde la vida intrauterina,
RN con ambos padres.
Clase: Interacción social (P) establece un vínculo previo con su madre
Definición: Conductas del padre y del hijo que mediante el movimiento de esta y las
demuestran un vínculo afectivo perdurable. vibraciones de su vos y que a los pocos días
Escala de medición: Nunca demostrado hasta de vida extrauterina reconoce a la madre por
siempre demostrado. el olor. El hecho de reconocer a la madre por
el olor y la voz, le da seguridad y la
51
tranquilidad cuando se sienta triste o solo.
INDICADOR D S M L N Desde la vida fetal, el niño reconoce
150006 Tocan, también la voz del padre por el tono, en cual
1
acarician al es más fuerte que es de la madre. (Posada.
lactante. 5 Gómez. Ramírez 2005. 3° edición)
INDICADOR D S M L N
150007 Besan 1
al lactante 5
INDICADOR D S M L N
150008
1
Sonríen al
lactante 5
INDICADOR D S M L N
150013 Hablan 1
al lactante
5
52
INDICADOR D S M L N
150015
1
Responden a
las señales del
5
lactante
INDICADOR D S M L N
150019 El 1
lactante mira a
los padre 5
53
4. EJECUCIÓN
DX 1: (00031) Limpieza ineficaz de vías aéreas R/C acumulo de secreciones

M/P fosas nasales con abundantes secreciones y al auscultar
ambos campos pulmonares se escucha sonidos roncantes.
EVOLUCIÓN DE ENFERMERIA
S
Fosas nasales con abundantes secreciones y al auscultar ambos
O
campos pulmonares se escucha sonidos roncantes.
(00031) Limpieza ineficaz de vías aéreas R/C acumulo de
A secreciones M/P fosas nasales con abundantes secreciones y al

(0410) Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias
P
041013 Aleteo nasal.
(3160) Aspiración de las vías aéreas
 Lavado de manos.
 Aspirar las secreciones de la orofaringe con ayuda de una
I bombilla neonatal.
 Valorar los sonidos respiratorios mediante la auscultación.
 Realizar el control de funciones vitales especialmente la
respiración c/1hr.
E Melissa Edquén Vela
54
DX 2: (00032) Patrón respiratorio ineficaz R/C retención de líquido pulmonar M/P
aleteo nasal, tiraje subcostal leve y quejidos espiratorios.
S
O Aleteo nasal, tiraje subcostal leve y quejidos espiratorios.

(00032) Patrón respiratorio ineficaz R/C retención de líquido
A pulmonar M/P aleteo nasal, tiraje subcostal leve y quejidos

espiratorios.
(0403) Estado respiratorio: Ventilación
040301 Frecuencia Respiratoria
P 040311 Retracción Torácica

(0410) Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias
041013 Aleteo nasal.
(3390) Ayuda a la ventilación
 Mantener una vía aérea permeable en el RN.
 Colocar al RN en posición Rosier de tal forma que se alivie la
dificultad respiratoria.
 Auscultar sonidos respiratorios, tomando nota de las zonas de
I
disminución o ausencia de ventilación y presencia de sonidos
extraños.
 Valorar mediante el Test de Silverman el grado de dificultad
respiratoria en el RN.
 Administrar oxígeno al RN por 1 hora.
55
DX 3: (00044) Deterioro de la integridad tisular R/C trauma obstétrico M/P
S
O Hipotonía y limitación de movimiento de MSI.

(00044) Deterioro de la integridad tisular R/C trauma obstétrico M/P
A
(1913) Severidad de la lesión.
191316 Alteración de la movilidad
P
(0212) Movimiento coordinado
021202 Tono muscular
 Determinar el estado de la movilidad del MSI.
 Evaluar el tono muscular
 Evaluar cada 1 hora el movimiento del MSI con el reflejo de
I moro.
 Realizar masajes.
 Dar información a la madre sobre el problema que presenta su
hijo.
56
DX 4: (00004) Riesgo de infección R/C sistema inmunitario inmaduro o
S
O Sistema inmunitario inmaduro o vulnerabilidad del RN.

(00004) Riesgo de infección R/C sistema inmunitario inmaduro o
A
(1924) Control de riesgo: Proceso infeccioso
192409 Controla el entorno para evitar los factores asociados
P al riesgo de infección (Madre)

192415 Practica la higiene de las manos (Madre)
192422 Obtiene las vacunas recomendadas (RN)
(6550) Protección contra infecciones
 Lavado de manos
 Controlar los signos vitales, especialmente la T°.
 Mantener una asepsia ante la curación del muñón umbilical.
 Realizar la curación del muñón umbilical con alcohol puro de 70°
I
 Baño del recién nacido.
 Uso de guantes estériles para la atención inmediata.
 Controla el entorno para evitar los factores asociados al riesgo
de infección.
 Obtiene las vacunas recomendadas (RN).
57
DX 5: (00039) Riesgo de aspiración R/C acumulo de secreciones S/A RN a pre
S
O RN a pre término de 36 semanas.

(00039) Riesgo de aspiración R/C acumulo de secreciones S/A RN a
A
pre término de 36 semanas.
(0415) Estado respiratorio
P
041515 Disnea de pequeños esfuerzos.
(3160) Aspiración de las vías aéreas
 Aspirar las secreciones de la orofaringe con ayuda de una
bombilla neonatal.
 Mantener una vía aérea permeable.
I
 Valorar los sonidos respiratorios mediante la auscultación
 Realizar el control de funciones vitales especialmente la
respiración c/1hr.
58
DX 6: (00005) Riesgo de desequilibrio de la T° corporal R/C sistema de
termorregulación ineficaz del RN S/A Prematuridad
S
O Sistema de termorregulación ineficaz del RN

(00005) Riesgo de desequilibrio de la T° corporal R/C sistema de
A
termorregulación ineficaz del RN S/A Prematuridad.
(0801) Termorregulación: Recién nacido
P 080116 Inestabilidad de la Temperatura

080119 Respiraciones irregulares
(3900) Regulación de la Temperatura
 Comprobar la temperatura al menos cada 2 horas.
I  Mantener la temperatura corporal del RN.

 Vigilar la T° corporal del RN.
 Observar el color y la temperatura de la piel.
59
DX 7: (00058) Riesgo de deterioro de la vinculación R/C separación del neonato
de su madre S/A dificultad para la adaptación extrauterina.
S
O Separación del neonato de su madre

(00058) Riesgo de deterioro de la vinculación R/C separación del
A
neonato de su madre S/A dificultad para la adaptación extrauterina.
(1840) Conocimiento: Cuidados del recién nacido pre término
184002 Características del lactante prematuro.
184004 Posición adecuada del lactante.
(1500) Lazos afectivos padres-hijo
150006 Tocan, acarician al lactante.
P
150007 Besan al lactante
150008 Sonríen al lactante
150013 Hablan al lactante
150015 Responden a las señales del lactante
150019 El lactante mira a los padre
 Favorecer el vínculo madre-hijo
 Establecer una lactancia materna eficaz.
I  Observar detenidamente la interacción madre-hijo.

 Incentivar a la madre a brindarle mucho amor al recién nacido.
 Favorecer la interacción del RN con ambos padres.
60
5. EVALUACION
 VALORACION:
En la primera oportunidad que realicé la valoración al RN “D.S” y al cual tuve

a mi cuidado, identifique todos sus problemas a través del formato físico y de
otras fuentes de ayuda como la historia clínica. Para la obtención de datos del
RN “D.S” utilicé los siguientes métodos:
- Observación: Por medio de mis sentidos de la vista, tacto, audición y
olfato pude recopilar los datos tanto objetivos como subjetivos.
- Exploración física: Se utilizó el método céfalo-caudal, con la
inspección, palpación, auscultación y percusión. Durante ésta
evaluación se estudiaron los cambios anatómicos y fisiológicos del RN
y se compararon con los hallazgos de cada lado del cuerpo.
 DIAGNÓSTICOS:
Estos se elaboraron en base al juicio crítico fundamentado por la NANDA,

los cuales se determinaran de acuerdo a las necesidades alteradas del
recién nacido, ubicándolas en base a prioridades para una intervención
inmediata y oportuna; durante esta etapa se definir la etiqueta necesaria para
las intervenciones de enfermería, así mismo identificar las características
definitorias y factores relacionados los cuales van de la mano con los datos
recolectados del recién nacido.
 PLANIFICACION:
Esta etapa estuvo constituida por un conjunto de cuidados elaborados por la

estudiante de enfermería con base científica cubriendo las necesidades
alteradas del recién nacido, la elaboración de estos cuidados fueron
oportunos gracias a la asesoría de la docente y las bases teóricas
investigadas por la estudiante de enfermería.
61
 EJECUCION:
Los cuidados de enfermería brindados al RN se lograron

satisfactoriamente.
 EVALUACIÓN:
La etapa de evaluación es una actividad planificada y continúa con el fin de

que el recién nacido y el personal de enfermería determinen el progreso del
paciente y la eficacia del plan de cuidados.
De la evaluación extraeremos las conclusiones para determinar si las
intervenciones deben terminar, continuar o cambiarse.
En resumen, se puede decir que los cuidados de los respectivos

diagnósticos se cumplieron a un 75%, así como también se lograron alcanzar
los objetivos trazados. Este trabajo de investigación que ha consistidos en el
Proceso de Atención de Enfermería a un Recién Nacido, me ha parecido
muy importante y beneficioso debido a que he podido poner en práctica los
conocimientos adquiridos en clase y en la práctica, reflexionar sobre todas
las necesidades que demanda un recién nacido, de acuerdo a todas las
necesidades que éste pueda presentar y las diferentes etapas que va
atravesando.
Así mismo he podido verificar que la labor de la enfermera requiere de un
gran sacrificio humano al dar nuestra mano amiga a la persona sana o
enferma que necesita de nuestro cuidado y poner todo de nuestra parte de
adquirir conocimiento con base científico para brindar un cuidado de calidad.
62
6. ANEXOS
6.1. HISTORIA CLINICA DE ENFERMERIA DEL RECIEN NACIDO
I. OBJETIVO: Realizar el examen físico completo dentro de las 24primeras

horas posteriores al nacimiento
II. DATOS GENERALES:
 Nombres y Apellidos de la Madre: Juana Suclupe Ventura (37 años)
 Nombres y Apellidos del Padre: José Damián Sandoval (42 años)
 Domicilio: Túcume Campiña San Bernardo
 Apellidos del Recién Nacido: RN Damián Suclupe
 Fecha de nacimiento: 18 de Octubre del 2014
 Hora: 8:47 am
 Lugar de nacimiento: Hospital I Naylamp
 Apgar al: 1 min: 6 5 min: 9
Entrevista a la madre:
 FUR: 7 de Enero del 2014
 FPP: 14 de Octubre del 2014
 Paridad: 𝑇7 𝑃0 𝐴0 𝑁7
 N° gestaciones: 8
 PIG: ---
 Parto eutócico: Si
 Distócico: No
 Causas: ---
 Parto domiciliario: No
 Institucional: No
 Complicaciones en el parto: Al momento de la expulsión.
 G. S,FRH: ---
III. ANTECEDENTES PRE NATALES.
Antecedentes Familiares
 Diabetes: No
 T.B.C: No
 Malformaciones congénitas: No
 Embarazos Gemelares: No
63
 Hipertensión arterial: No
 Complicaciones Maternas:
 Preclampsia: No
 Eclampsia: No
 Diabetes gestacional: No
 Desnutrición: No
 Anemia: No
 Amenaza de parto pre termino: No
 H. gravídica: No
 Hipertiroidismo: No
 Digestivas: No
 Epilepsia: No
 Respiratorias: No
 Otras: Ninguna
 Hemorragias:
 Del 1 trimestre: No
 Infecciones maternas:
 TBC activa: No
 TORCHHE: No
 VIHSIDA: No
 ITU: No
 ITS: No
 Dengue: No
 Paludismo: No
IV. EXAMEN FISICO.
Aspecto General:
 Estado de conciencia: Alerta
 Postura: Decúbito dorsal
 Llanto (vigoroso, monótono ,quejido): Buen llanto
64
 Color de la piel: plétora, ictericia, palidez, cianosis: Piel poco sonrosada,
acrocianótica en las extremidades inferiores y superiores.
 Hematomas: No
Signos Vitales:
 Temperatura Axilar: 37.4°C

 Frecuencia Respiratoria. Normal de 40 a 60 por minuto: 36 x’ (oxígeno 1
litro por una hora)
 Frecuencia Cardiaca: Normal de 120- 160 por minuto: 146 x’
Antropometría:
 Perímetro cefálico-Normal 32 a 37 cm recién nacidos a término: 36 cm

 Peso de acuerdo a percentil: 3780 gr
 Talla de acuerdo a percentil: 54 cm
Piel:
 Color y Textura: Poco sonrosada, fina lisa.
 Vermix Caseoso: (Unto sebáceo): Abundante vermix caseoso por todo el
cuerpo.
 Lanugo: Regular
 Mancha mongólica: Si, poco visible
 Hemangiomas planos: No
 Eritema tóxico: No
 Petequias y equimosis: No
Cabeza:
 Forma y tamaño: Normocefálica-Normal
 Fontanelas
 La fontanela anterior: 2 cm
 La fontanela posterior: 0.5 cm
 Suturas: Leve cabalgamiento.
 Caput succedaneum o bolsa serosanguínea: No
 Cefalohematomas: No
Cara:
 Ojos: Malformaciones congénitas: No
 Nariz: Malformaciones congénitas: Presencia de milias y secreciones en
los orificios-No.
65
 Boca: Malformaciones congénitas: Presencia de secreciones
 Orejas - Oídos: Simétricas
Cuello:
 Aspecto: Simétrico, sin presencia dej tumoraciones. Movilidad: Normal
 Masas-Nódulos: No
Tórax:
 Observar su forma y simetría: Tiraje subcostal leve y al auscultar se escucha
quejidos espiratorios y roncantes en ambos campos pulmonares.
 La frecuencia respiratoria (Es periódica de alrededor de 40 a 60 por
minuto): 36 x’
 Clavículas: Sin presencia de fracturas.
 Nódulo mamario: Una mama más grande que la otra.
 Pulmones: Presencia de ronquidos.
 Corazón: (La frecuencia cardiaca Normal de 120- 160 por minuto)
 Pulso apical: 140 x’
 Coloración de dedos y uñas de manos y pies: Poco azuladas.
 Malformaciones congénitas: No
Espalda:
 Columna vertebral: Normal

 Pliegues glúteos: Normal
 Manchas mongólicas: Poco visible
ABDOMEN:
 Forma: Blando y depresible.
 Ruidos hidroaereos: No
 Ombligo y cordón umbilical: (El cordón umbilical debe tener 3 vasos: 2
arterias y una vena): Normal
Ano Y Recto: (Examinar la ubicación y permeabilidad del ano, especialmente

no se ha eliminado meconio en 48 horas)
66
 Primera deposición ( meconio): Inmediatamente después de nacer
Hora: 8:47
 Color: Verdoso Olor: No presenta olor
 Permeabilidad del ano: Permeable
 Sistema urinario
 N° de micciones: 02
Genitales:
 Masculinos:
 Pene: Normal
 Prepucio: Normal
 Escroto: Poco hidrocele leve
 Testículos: Bajados en las bolsas escrotales
 Malformaciones congénitas:
 Femeninos:
 Labios mayores:
 Labios Menores:
 Secreciones:
 Edema:
 Malformaciones congénitas:
Caderas: Deben abducir en forma simétrica; sospechar luxación congénita de
cadera si hay limitación a la abducción o si se siente un resalte cuando el fémur
es dirigido hacia atrás y luego abducido (Signo de Ortolani)
 Maniobras de Balow y Ortolani para descartar luxación congénita de

cadera: Negativo para displacia congénita de cadera.
Extremidades:
 Los brazos y piernas deben ser simétricos en anatomía y función:
Hipotonía en el miembro superior izquierdo y limitación de movimiento.

Examen Neurológico
 Actitud general y tono muscular (simetría de movimientos, postura y
tono muscular): Buen tono muscular, actitud de flexión general.
 Signos generales de trastornos neurológicos
 Hipotonía o hipertonía: Si, en miembro superior izquierdo.
67
 Irritabilidad o hiperexitabilidad: No
 Respiración superficial o irregular: Respiración irregular.
 Apnea: No
 Apatía: No
 Mirada fija: No
 Actividad convulsiva (masticación, parpadeo, movimientos oculares ,
Hipo): No
 Reflejos arcaicos
 Reflejo de Moro: Si, pero con inmovilidad en brazo izquierdo.
 Prehensión palmar y plantar: Si
 Búsqueda: Si
 Succión: Si
 Marcha automática: No
Alimentación:
 Lactancia materna exclusiva: Si Mixta: No
 Características del pezón: Normal
 Negación de la madre: No
 Imposibilidad de la madre: No
 Presenta infecciones como VIH/SIDA: No
 Malformación congénita: No
68
El modelo de Sor Callista Roy es *La teoría general de sistemas de A.
una meta teoría ya que utilizo Rapoport.
6.2. MAPAS CONCEPTUALES: otras teorías para realizarlo. *La teoría de adaptación de Harry Helson
Desarrollo la teoría de la adaptación

tras su experiencia en pediatría en la *Enfermero-Paciente
*Paciente
quedo impresionada por la capacidad
de adaptación de los niños.
*Paciente-Enfermero
*Meta
*Filosofía
*Salud 5 elementos esenciales MODELO DE ADAPTACION *Teoría
*Meta teoría *Entrada *Procesamiento
*Entorno *Salida
RELACION DE
TEORIA DE SOR CALIXTA ROY *Familia-Enfermero
*Dirección de APLICACIONES
las actividades DE LA TEORIA
CONCEPTOS DE
SALUD, CUIDADO,
*Focales PERSONA Y ENTORNO
Depende de 3
*Contextuales clases de estimulo
Las personas
tienes 4 métodos *Salud 1. Valorar la conducta del enfermo/usuario.
*Residuales de adaptación 2. Valorar los factores influyentes.
*Cuidados de 3. Identificar los problemas.
enfermería 4. Fijar los objetivos.
*Necesidades fisiológicas 5. Seleccionar las intervenciones.
*La autoimagen 6. Evaluar los resultados.
*Persona
*Dominio de rol o papel
*Interdependencia
*Entorno
69
*Mantener la T°
ambiental adecuada
(>24°C)
Prevenir Equipo *Tener todo el material
pérdidas Liberar vías Inicio de listo, incluyendo el equipo
de calor aéreas respiraciones Secado de reanimación.
Material para cordón
*Lavarse bien las manos y
Medicamentos antebrazos con agua y
jabón.
Ligadura y profilaxis del cordón umbilical Misceláneas *Colocarse guantes
EQUIPO PARA
quirúrgicos y otras
ATENCION
Profilaxis hemorrágica medidas de seguridad.
INMEDIATA DEL RN
Antes del
Profilaxis ocular MANEJO
nacimiento
Test de Apgar CUIDADOS INMEDIATOS DEL DEFINICION La atención inmediata es el cuidado

RECIEN NACIDO que recibe el recién nacido al nacer.
Test de Capurro
EXAMEN FISICO
Test de Silverman IDENTIFICACIÓN
ANTROPOMETRIA Piel
Nombre completo
Cabeza
de la madre
Perímetro Talla Peso Cara *Moro
Cefálico Nombre completo *Presión palmar,
del RN Cuello plantar
*Marcha
Tórax
Sexo, Hora y Fecha automática
Extremidades *Succión
*Búsqueda
Genitales
Reflejos 70
*Prematuridad
*Depresión o asfixia neonatal
*Retardo en el crecimiento uterino
*RPM mayor de 12 horas Se caracteriza por la inflamación de los pulmones
Taquipnea *Líquido amniótico meconial y la acumulación de líquidos en los alveolos lleva
*Trabajo de parto prolongado a la disminución de los niveles de oxigeno
Tirajes *RPM
CUADRO
Aleteo nasal
CLINICO
FISIOPATOLOGIA
Palidez y/o FACTORES DE
cianosis RIESGO Pulmonares
Quejido
Disbalance
DIFICULTAD RESPIRATORIA
tóraco ETIOLOGIA
NEONATAL
abdominal
Incremento visible del esfuerzo

Extra pulmonares
respiratorio caracterizado por
COMPLICACIONES taquipnea (FR mayor o igual a 60
por minuto) y/o tiraje o quejido.
Insuficiencia respiratoria aguda
Hipoxemia severa
Neumotórax
Hipertensión pulmonar
Shock cardiogénico
71
*Dificultad respiratoria presente desde el
nacimiento.
*Taquipnea (>60 respiraciones x’)
*Diámetro antero posterior *La auscultación puede ser

Coloración azulada de la CUADRO CLINICO del tórax normal o normal o con mormullo
piel (Cianosis) aumentado. vesicular disminuido.
*Taquipnea (>60 *Taquipnea (>60
respiraciones x’) respiraciones x’)
*Quejido espiratorio,
Respiración rápida, que
cianosis, retracciones en las
puede ocurrir con ruidos SINTOMAS formas graves.
como gruñidos
*Taquipnea (>60
respiraciones x’)
Aleteo nasal o movimientos
entre las costillas o el esternón TAQUIPNEA TRANSITORIA
conocidos como tiraje FACTORESDE RIESGO ASOCIADOS
NEONATAL
*RN a término o cercanos a

término
Es una alteración transitoria en
TRATAMIENTO *Parto por cesárea electiva (sin
la adaptación respiratoria
trabajo de parto)
neonatal. Presenta un cuadro de
*Macrosómicos
dificultad respiratoria
Suministrar oxígeno para *Sedación materna excesiva
caracterizado por taquipnea, que
mantener un nivel estable *Trabajo de parto prolongado
se inicia inmediatamente
de éste en la sangre *Asfixia al nacer
después del nacimiento.
*Sobrecarga de líquidos en la
madre
*Pinzamiento del cordón
umbilical mayor de 3 minutos
*Hijo de madre diabética
72
6.3. FICHAS FARMACOLÓGICAS
 MEDICAMENTO:
Vitamina K
 NOMBRE GENERICO:
Vitamina K (Fitomenadiona)
 NOMBRE COMERCIAL:
Konakión; Mestil KA;Tanvimil K; Rupek; Vitamina K Biol; Vitamina K Veinfar
 MECANISMO DE ACCION:
Factor procoagulante. Relacionada con carboxilación postranslacional de
factores de coagulación II, VII, IX y X, así como de inhibidores de
coagulación proteína C y proteína S.
 DOSIS Y VIA DE ADMNISTRACION:
Adultos: En las hemorragias graves con riesgo mortal, Por ejemplo: Durante
la terapia anticoagulante, previa retirada del tratamiento con el anticoagulante,
se administrará lentamente (al menos durante 30 segundos) por vía
intravenosa una dosis de 10-20 mg Fitomenadiona. Se debe cuantificar el
nivel de protrombina a las tres horas de esta administración, repitiendo la dosis
en caso de que la respuesta no sea adecuada. No se debe administrar más
de 50 mg Fitomenadiona por vía IV al día. En estos casos, la terapia con
Fitomenadiona debe ser acompañada de tratamientos con efecto más
inmediato como pueden ser transfusiones de sangre completa o de factores
de coagulación sanguínea. En las hemorragias menos graves o tendencia
hacia la hemorragia: la dosis recomendada es de 10 mg (1 ampolla)
administrada por vía intramuscular. Se deberá administrar una segunda dosis
(hasta 20 mg) si no se observa efecto suficiente al cabo de 8-12 horas. En
general, el tratamiento con anticoagulantes orales debe ser discontinuado
temporalmente.
73
Niños mayores de un año: En caso de que el médico lo considere necesario,
la dosis recomendada para estos niños es de 5-10 mg por vía IV o IM.
Profilaxis de la enfermedad hemorrágica del recién nacido: La dosis

recomendada es de 1 mg por vía IM (para neonatos sanos) o 1 mg por vía IV
(para niños en riesgo especial) al nacimiento o poco después del nacimiento,
cuando la vía oral no pueda ser utilizada. La concentración y frecuencia de
dosis adicionales dependerán del estado de coagulación del niño.
 EFECTOS ADVERSOS:
Vía intravenosa: Existen informes aislados sin confirmar relativos a la posible
aparición de reacciones anafilactoides tras la administración IV de
Fitomenadiona. En muy raras ocasiones, se ha descrito irritación venosa o
flebitis asociada a la administración IV de Fitomenadiona.
Vía intramuscular: Riesgo de hematomas en caso de síndrome hemorrágico,

particularmente en pacientes tratados con anticoagulantes orales. En casos
excepcionales, se puede producir irritación local en el sitio de inyección .
 CUIDADOS D ENFERMERIA:
Lavado de manos
Uso de guantes estériles
Tener en cuenta los 5 correctos de la administración de medicamentos:
 Paciente correcto
 Hora correcta
 Medicamento correcto
 Dosis correcta
 Vía de administración correcta
74
 MEDICAMENTO:
Gentamicina Oftalmológica (Profilaxis ocular)
 NOMBRE GENERICO:
Gentamicina
 NOMBRE COMERCIAL:
Gentamina; Glevomicina; Plurisemina; Rupegen; G.Larjan; Gentaflam; G.
Biocrom; G. Fabra; G. Richet; Genticol
 MECANISMO DE ACCION:
Bactericida. Penetra en la bacteria y se une a las subunidades ribosomales
30S y 50S inhibiendo la síntesis proteica.
 DOSIS Y VIA DE ADMNISTRACION:

Administración intramuscular
 Adultos
Para los pacientes con infecciones graves y función renal normal: La
dosis recomendada de sulfato de GENTAMICINA inyectable es de 3
mg/kg/día, administrados en tres dosis iguales cada 8 horas, o dos dosis
iguales cada 12 horas, o bien, una dosis diaria.
En enfermos con infecciones urinarias: En particular si son crónicas o
recurrentes, y sin evidencia de insuficiencia renal, que pesen 50 kg o más,
GENTAMICINA puede administrarse por vía intramuscular en una dosis de
160 mg una vez al día durante 7 a 10 días.
Para adultos que pesen menos de 50 kg: La dosis diaria única deberá ser
de 3.0 mg/kg de peso corporal.
 Pacientes pediátricos
Prematuros o recién nacidos de 1 semana o menos: 5-6 mg/kg/día (2.5-
3 mg/kg cada 12 hrs).
Recién nacidos de más de una semana y lactantes: 7.5 mg/kg/día (2.5
mg/kg administrados cada 8 hrs).
75
Niños: 6-7.5 mg/kg/día (2.0 a 2.5 mg/kg administrados cada 8 hrs).
La duración usual del tratamiento para todos los pacientes es de 7 a 10 días.
Administración intravenosa
La administración intravenosa de GENTAMICINA puede ser particularmente
útil para el tratamiento de pacientes con septicemia bacteriana o en choque.
También puede ser la vía preferida para algunos pacientes con insuficiencia
cardiaca congestiva, alteraciones hematológicas, quemaduras severas, o en
aquéllos con una reducida masa muscular. Para la administración intravenosa
intermitente en adultos, la dosis única de sulfato de GENTAMICINA
inyectable, puede diluirse en 50 a 200 ml de solución salina isotónica estéril o
en una solución estéril de dextrosa al 5% en agua; en lactantes y niños, el
volumen de diluyente debe ser menor. La solución puede administrarse por
infusión en un periodo de 30 minutos a dos horas.
 EFECTOS ADVERSOS:
Las preparaciones oftálmicas pueden producir ardor pasajero al aplicarse.
Puede ocurrir hipersensibilidad con el uso de antibióticos oftálmicos. Se han
informado casos de irritación ocular transitoria con la aplicación oftálmica de
GENTAMICINA.
 CUIDADOS D ENFERMERIA:
Lavado de manos.
Uso de guantes estériles
Tener en cuenta los 5 correctos de la administración de medicamentos:
 Paciente correcto
 Hora correcta
 Medicamento correcto
 Dosis correcta
 Vía de administración correcta
76
7. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
 NANDA Internacional (2012) Ed. Diagnósticos enfermeros, definiciones y

clasificación 2012-2014. Barcelona: ELSEVIER
 NIC (2010). Clasificación de Intervenciones de Enfermería. 5ta Ed. España:

Elsevier.
 NOC (2010) Clasificación de Resultados de Enfermería. 4ta Ed. Barcelona

(España): Elseiver.
 A. Burroughs. G. Leifer (2001). Enfermería Maternoinfantil. 8va ed.

Philadelphia, Pennsylvania, U.S.A.
 G. Medellin. E. Tascon (1995). Crecimiento y Desarrollo del Ser Humano
 Posada. Gómez. Rámirez (2005) El niño sano. 3era ed. Bogotá
 Gordon B. Avery. Mary Ann Fletcher. Mhairi G. MacDonald (2001).

Neonatología Fisiopatología y manejo del recién nacido. 5ta ed. Buenos
Aires Argentina
 Mary A. Towle (2010) Asistencia de Enfermería Materno – Neonatal. Serie

enfermería. España.
 Ann M. Tomey, Martha R. Alligood (2007). Modelos y teorías en enfermería.

6° edición. Barcelona, España.
77
8. LINKOGRAFIA
 Artículo: Guía de Práctica Clínica para la Atención del Recién Nacido,

Ministerio de Salud, disponible en:
http://bvs.minsa.gob.pe/local/MINSA/1027_DGSP198.pdf
 Artículo: Lavado de manos con jabón ayuda a prevenir enfermedades en los

recién nacidos, Anónimo, disponible en:
http://www.lifebuoy.com.ar/mapadesalud/noticias-de-salud/Lavarse-las-
manos-con-jabon-ayuda-a-revenir-enfermedades-en-los-recien-nacidos
 Artículo: Taquipnea Transitoria en Recién Nacidos, Anónimo. Disponible en:

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/007233.htm
 Artículo: Test de Apgar, Stefan Hosiasson, disponible en:

http://www.facemama.com/recien-nacido/que-es-el-test-de-apgar.html
 Artículo: Reflejo de moro, Anónimo, disponible en:

http://es.wikipedia.org/wiki/Reflejo_de_Moro
 Artículo: Masajes para recién nacidos, Sophie Domoutet, disponible en:

http://www.mibebeyyo.com.mx/bebes/primer-mes/masajes-recien-nacidos-
2543
 Artículo: Importancia de las vacunas en los niños, Dra. Julia Fernández

Monge, disponible en: http://www.ninosfelicesyseguros.com/la-importancia-
de-las-vacunas-en-los-ninos/
78

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FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ALUMNA : MELISSA EDQUEN VELA

DOCENTE : ROSA MONTENEGRO MENDOZA

El Proceso de Atención de Enfermería; más que el interés de un trabajo

La valoración y acciones empleadas en el Recién Nacido que lleva a cabo

El proceso de atención de enfermería, contiene pasos a seguir como:

Este proceso de atención de enfermería; tiene por objetivo demostrar que

1.1. Historia de Salud de Enfermería

REDACCIÓN SITUACIÓN PROBLEMA

Recién nacido I.B. de sexo Femenino de 39 semanas de acuerdo a FUR se da

A la observación se le ve en brazos de la madre, lloroso e irritable, debido a la

A la exploración física se le encuentra cabeza normocefalica, piel sonrosada,

DATOS OBJETIVOS DATOS SUBJETIVOS DOMINIO ALTERADO

FACTOR RELACIONADO DOMINIO

¿En qué medida está

¿En qué medida está

Los siguientes factores

¿En qué medida está

¿En qué medida está

¿En qué medida está

¿En qué medida está

2.1. Validación del Diagnóstico con la Taxonomía II NANDA

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 (00032) Patrón respiratorio ineficaz R/C Retención de líquido pulmonar

 (00031) Limpieza ineficaz de vías aéreas R/C acumulo de secreciones M/P

 (00044) Deterioro de la integridad tisular R/C trauma obstétrico M/P

 (00005) Riesgo de desequilibro de la T° corporal R/C sistema de

 (00039) Riesgo de aspiración R/C acumulo de secreciones S/A RN pre

 (00004) Riesgo de infección R/C sistema inmunitario inmaduro o

 (00058) Riesgo de deterioro de la vinculación R/C Separación del neonato

1. (00031) Limpieza ineficaz de vías aéreas R/C acumulo de secreciones M/P

2. (00032) Patrón respiratorio ineficaz R/C retención de líquido pulmonar M/P

3. (00044) Deterioro de la integridad tisular R/C trauma obstétrico M/P

4. (00004) Riesgo de infección R/C sistema inmunitario inmaduro o

5. (00039) Riesgo de aspiración R/C acumulo de secreciones S/A RN a pre

6. (00005) Riesgo de desequilibro de la T° corporal R/C sistema de

7. (00058) Riesgo de deterioro de la vinculación R/C Separación del neonato

OBJETIVO: RN recuperará la permeabilidad de las vías aéreas.

RESULTADOS DE ENFERMERIA INTERVENCIONES DE RAZON CIENTIFICA

RESULTADOS DE ENFERMERIA INTERVENCIONES DE RAZON CIENTIFICA

RESULTADOS DE ENFERMERIA INTERVENCIONES DE RAZON CIENTIFICA

 Tono muscular: Mide la fuerza de los

RESULTADOS DE ENFERMERIA INTERVENCIONES DE RAZON CIENTIFICA

RESULTADOS DE ENFERMERIA INTERVENCIONES DE RAZON CIENTIFICA

OBJETIVO: RN mantendrá una temperatura corporal adecuada durante su estancia hospitalaria.

OBJETIVO: RN recuperará el vínculo afectivo con su mamá.

DX 1: (00031) Limpieza ineficaz de vías aéreas R/C acumulo de secreciones

A secreciones M/P fosas nasales con abundantes secreciones y al

O Aleteo nasal, tiraje subcostal leve y quejidos espiratorios.

A pulmonar M/P aleteo nasal, tiraje subcostal leve y quejidos

P 040311 Retracción Torácica

O Hipotonía y limitación de movimiento de MSI.

O Sistema inmunitario inmaduro o vulnerabilidad del RN.

P al riesgo de infección (Madre)

O RN a pre término de 36 semanas.

O Sistema de termorregulación ineficaz del RN

P 080116 Inestabilidad de la Temperatura

Diámetro antero posterior La auscultación puede ser