Nama : Ny. Chomariyatul Usia : 50 th Tgl pemx.

: 17 Mei 2018
Alamat : Sri Ikana, Surabays

Initial Planning
Summary of Database Clue and Cue Problem List
Diagnosis Diagnosis Terapi Monitoring Edukasi

Ny. C, 50 tahun Ny. C 50 tahu 1.Dispepsia 1.Dispepsia  EKG  MRS  Keluhan  Menjelaskan
 Nausea 2. Hipokalemi dengan  Endoskopi  Diet  TTV kepada
Anamnesis  Vomitting 3.Hiponatremi dehidrasi  BJ Plasma TKTP  Hasil pasien dan
Keluhan Utama: Diare  Malaise 4. Hipertensi ringan  UL  Infus endosko keluarga
RPS:  Nafsu makan stage I sedang e.c NaCl pi tentang
 Pasien datang ke IGD menurun 5. AKI DD: 0,9%  Produksi penyakit
dengan keluhan muntah.  Nyeri tekan -PJK 1500cc/24 urin yang diderita
Muntah terus menerus epigastrium -GERD jam 21 pasien.
sejak 1 hari sebelum (+) -Peptic Ulcer tpm  Menjelaskan
MRS. ,muntah sebanyak  Riwayat HT  Koreksi kepada
kurang lebih 6x dalam (+) kalium RL pasien dan
sehari, berisi air, sisa 2.Hipokalemi keluarga
 Kalium : 3,1 500cc/24
makanan (-), lendir (-), mmol/L jam + KCl pasien
berwarna hijau (-) tentang
 Natrium : 25 meq
darah (-). 3.Hiponatrem 7 tpm rencana
134 mmol/L
 Pasien juga mengeluhkan i Injeksi: diagnosis
 Cr serum
muntah disertai mual.  Omeprazo  Menjelaskan
1,4 4. Hipertensi
Muntah dipicu saat pasien le 2x40mg kepada
 Hipertensi stage I
makan. Keluhan ini amp iv pasien dan
 TD: 150/96
dirasakan sejak 1hari
mmHg  Ondansent keluarga
sebelum MRS Pasien 5. AKI ron 3x8mg pasien
belum mengobati keluhan amp iv tentang
mual muntah nya ini.  Metamizol rencana
 Pasien juga merasakan 1x500mg terapi
lemas badan, nafsu makan amp iv  Menjelaskan
menurun karena setiap tentang
 ingin makan selalu mual PO: prognosis
diikuti muntah. Tetapi kepada
pasien banyak minum air  Amilodipi pasien dan
karena merasa haus. n 5mg 1x1 keluarga
 BAK kuning jernih, pasien
spontan, berbusa (-), nyeri
saat berkemih(-),darah (-)
 Pasien juga mengeluhkan
nyeri perut, perih dan
seperti terbakar, pasien
tidak merasakan sesak, saat
diberi makan keluhan
semakin memberat,
keluhan bertambah berat
jika pasien banyak pikiran,
 Pasien tidak mengeluhkan
demam, pusing, Tidak ada
keluhan nyeri dada atau
rasa tidak nyaman pada
dada, tidak ada sakit
tenggorokan, tidak ada
keluhan susah menelan dan
tidak ada diare.

RPD:
DM -, HT + sejak 5 tahun
yang lalu dan minum rutin
amilodipin 1x1 sehari,
jantung -, maag +

RPK:
Keluhan yang sama -, DM -,
HT -, jantung -

R. Pengobatan: Amlopdipin

R. Alergi:
Obat (-), Makanan (-)

R. Sos :
Pasien tidak meminum obat-
obatan antinyeri, tidak
meminum jamu-jamuan.
Makan teratur jarang telat

Pemeriksaan Fisik
Status generalis
KU : cukup
Kesadaran : composmentis
GCS 456
Tanda vital :
TD : 150/96 mmHg
1Nadi : 64 kali/menit
RR : 20 kali/ menit
Suhu : 36,7 oC
BB : 70 kg
TB : 160cm
IMT :29,3 (Overweight)

Status Generalis:
Kepala:
A/I/C/D : -/-/-/-
Leher: KGB dbN

Thorax:
Cor :
I: ictus cordis tidak tampak
P: ictus cordis tidak teraba
P: batas jantung dbn
A: S1 S2 tunggal, m(-), g(-)
Pulmo
I : bentuk dada normochest,
pergerakan dinding dada
simetris.
P: gerak nafas simetris,
ekspansi dinding dada
simetris.
P:
Son Son
Son Son
Son Son

A: ves ves
ves ves
ves ves

wh -, rh + wh -, rh -
wh -, rh + wh -, rh -
wh -, rh + wh -, rh -

Abdomen
I : fatty abdomen
A : BU Normal
P : supel (+), nyeri tekan
epigastrium (+)
P : timpani

Ekstremitas
akral hangat +/+
+/+
oedem -/-
-/-
CRT < 2 detik

Pemeriksaan Penunjang
Darah Lengkap:
Hb: 14.0 g/dl
Leukosit : 8,240 g/dl
Hematokrit: 39,3 g/dl
Trombosit: 237.000 g/dl

Kimia Klinik:
GDA : 124 mg/dl
Creatinin Serum : 1,4 mg/dl

Kalium : 3,1 mmol/L

Natrium : 134 mmol/L
Chlorida : 96 mmol/L