+

Patologia e
Terapêutica
Farmacológica

DPOC 2018
+
DPOC
Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica

2
DPOC 3

A DPOC é uma doença caracterizada por uma limitação do débito

aéreo que não é completamente reversível. A limitação do débito é
habitualmente progressiva e associada a uma resposta inflamatória
anómala dos pulmões a partículas e gases.

Asma Enfisema DPOC

DPOC

Bronquite
Reversível Crónica
Asma Irreversível
Factores de risco para DPOC 4

n Genéticos (Deficiência em α1-antitripsina)

n Poeiras ocupacionais e químicos
n Tabaco

n Infecção

n Envelhecimento
Objectivos terapêuticos 5

n Diminuir a taxa de progressão da doença

n Prevenir e controlar os sintomas
n Diminuir a gravidade e frequência das exacerbações
n Melhorar o estado de saúde (qualidade de vida)
n Melhorar a tolerância ao exercício
n Reduzir a mortalidade
n Prevenir e tratar as complicações associadas
n Prevenir e minimizar os efeitos indesejáveis do tratamento
Terapêutica não farmacológica 6

n Cessação tabágica
n Reabilitação
― comprovado na diminuição da dispeneia, melhoria na tolerância ao esforço,
na qualidade de vida e sobrevida e redução das hospitalizações
n Treino exercício
n Apoio nutricional
n Educação

n Cirurgia
Terapêutica farmacológica 7

Principais grupos farmacoterapêuticos

― Broncodilatadores
― Corticosteróides
― Combinações

―Outras terapêuticas
― Vacinas; Mucolíticos; Antioxidantes; Oxigenoterapia; terapia de substituição
da α1-antitripsina
Broncodilatadores 8

n b2- Agonistas
(Aminas simpaticomiméticas) Controlo sintomático
da DPOC
n Anticolinérgicos

n Metilxantinas
Racionalidade Terapêutica 9

Simpático

Parassimpático

S.N. Parassimpático S.N. Simpático

Anticolinérgico Agonistas β2

DPOC
+ b- Agonistas
b- Agonistas
11

n Efeitos da estimulação dos receptores adrenérgicos

a b1 b2
Broncoconstrição Estimulação cardíaca Broncodilatação
Vasoconstrição Inotrópica e cronotrópica Vasodilatação
b2- Agonistas 12

n Efeito agonista sobre receptores b (predominantemente b2) do músculo liso

brônquico

adenilciclase
ATP AMP cíclico Activação das
cinases proteicas

Relaxamento do
músculo liso

n Estimulação dos receptores b2 dos mastócitos provoca a diminuição da

libertação dos mediadores inflamatórios e broncoconstritores por estas células.

n Aumentam motilidade ciliar das células epiteliais da mucosa brônquica

b2- Agonistas
13

Vias de VIA
administração
ORAL VIA INALATÓRIA VIA INTRAVENOSA
Simples Via de eleição Pouco utilizada
Início de ação lento (15-45 Início de ação rápido (1-3 min) Maior número de reações
min) adversas
Maior duração de ação Maior broncodilatação Uso predominantemente
hospitalar
Maior número de reações Uso de doses mais baixas
adversas
Formulação em xarope útil em Melhor prevenção da
pediatria broncoconstrição induzida pelo
exercício
Utilização óptima após os 10
anos (?)
b2- Agonistas
14

CURTA DURAÇÃO DE AÇÃO LONGA DURAÇÃO DE AÇÃO

Salbutamol Salmeterol
Fenoterol, Terbutalina Procaterol, Formoterol

• Início de ação mais rápido à Episódios • Recomendados em doentes com

agudos sintomas frequentes e persistentes
(quando já existe um uso repetitivo de
b2-Agonistas de curta duração)

• Via inalatória preferível relativamente à • Importantes na redução de sintomas

via oral ou parentérica noturnos e melhoria da qualidade de
vida
• Melhoria da função pulmonar, sintomas
e frequência das exacerbações
b2- Agonistas
15

n Reações adversas
― Tremores
― Cardiovasculares (taquicardia, palpitações, arritmias, isquémia do
miocárdio, ...)
― Ansiedade e insónia
― Vasodilatação
+Anticolinérgicos
Anticolinérgicos 17

Inibição competitiva
dos receptores
colinérgicos do
músculo liso brônquico Bloqueio da
acetilcolina
Diminuição do Ca2+
(O Ca2+ atua na constrição do músculo
liso brônquico.)

n Receptores Muscarínicos: M1, M2, M3

―Ativação M1 e M3 (excitatórios) ® broncoconstrição
―Ativação M2 (inibitório)® inibe a libertação de acetilcolina
Anticolinérgicos 18
Anticolinérgicos 19

CURTA DURAÇÃO DE AÇÃO LONGA DURAÇÃO DE AÇÃO

BROMETO DE IPRATRÓPIO BROMETO DE TIOTRÓPIO:

Não seletivo Diferente perfil de afinidade para

(liga-se aos vários receptores) receptores M1, M2 e M3

Início de ação: 15-20 min Longa duração de ação: 1

Duração de ação: 4-6 h administração/dia
Início de ação; ~30 min
t1/2 : 5-6 dias

Via inalatória Via inalatória

Absorção oral fraca Absorção: 20 % da dose inalada é
depositada no pulmão
Anticolinérgicos 20

n Validade da terapêutica
― Alívio da dispneia
― Melhoria da função pulmonar
― Redução da frequência das exacerbações
― Melhoria do estado de saúde

n Reações adversas
― Secura da boca e sabor metálico após inalação (dificulta compliance)
― Retenção urinária – raro
― Glaucoma agudo – no caso de uso de soluções nebulizadoras
― risco cardiovascular – não comprovado
+Metilxantinas
 22
Metilxantinas

METILXANTINAS
AMINOFILINA (80% teofilina), DIPROFILINA, TEOFILINA
• Disponíveis para o tratamento da DPOC à mais de 50 anos.

• Já foram consideradas como 1ª linha de tratamento

• Elevado risco de interações medicamentosas
• Significante variabilidade intra- e inter-indivíduos na dosagem
• Atualmente o seu uso é controverso
• Usadas na intolerância ou impossibilidade de uso de broncodilatadores inalados

• São uma alternativa devido aos seus múltiplos mecanismos de ação

• Baixo custo e administração oral são vantagens a considerar em alguns doentes

Metilxantinas 23

n Mecanismo de ação – Hipóteses

― Inibição
do fluxo de cálcio no músculo liso
― Antagonismo das prostaglandinas

― Estimulação de catecolaminas endógenas

― Inibição inespecífica das fosfodiesterases à aumento do AMPc
― Inibição dos receptores da adenosina (potente broncoconstritor)
― Inibição da libertação de mediadores dos mastócitos e leucócitos
 24
Metilxantinas
Metilxantinas 25

n Características Farmacocinéticas:

― Estreita margem terapêutica (8-13 µg/ml)

n Necessidade de monitorização das concentrações séricas

― Eliminação fortemente influenciada pela idade

― “Flutuações" nas concentrações séricas administradas

― Múltiplas interações medicamentosas

 26
Metilxantinas

n Factores que influenciam a Clearance da Teofilina

― Metabolismo aumentado
n Tabaco
n Dieta (grande teor em proteínas; baixo teor em HC)
n Medicamentos (Ex: Fenobarbital, Fenitoína, Carbamazepina,
Rifampicina)

― Metabolismo diminuído® Toxicidade da teofilina

n Dieta (menor teor em proteínas; maior teor em HC)
n Insuficiência respiratória, insuficiência cardíaca congestiva, insuficiência
hepática
n Patologias (infecções virais)
n Medicamentos (Ex: Eritromicina; Ciprofloxacina)
Metilxantinas 27

n REAÇÕES ADVERSAS

― Concentrações séricas 5 -15 mg/L

n Náuseas, vómitos, cefaleias
― Concentrações séricas > 20 mg/L
n Taquicardia, arritmias, palpitações
― Concentrações séricas > 35 mg/L *
n Hiperglicemia, hipocaliémia, hipotensão, arritmias potencialmente fatais,
convulsões (incluindo mal epiléptico), paragem cardiorrespiratória

* Especialmente com terapêutica a longo prazo no idoso

Manifestações de toxicidade da teofilina 28

Grau 1- Toxicidade autolimitada sem impacto major

― Ex: Vómitos, tremor, taquicardia, dor abdominal, hipocaliémia ligeira (>2,5 e < 3,5 mEq/L),
diarreia, irritabilidade.

Grau 2 - Toxicidade que requer observação cuidada, monitorização

ECG ou intervenção médica especifica
― Ex: Hematémese, hipocaliémia grave (< 2,5 mEq/L), letargia e desorientação, rabdomiólise,
taquiarritmia SV, hipotensão (melhora com terapêutica standard).

Grau 3 -Toxicidade que requer intervenção imediata e/ou que

progride para grau 4
― Ex: Convulsões (não repetitivas), taquicardia ventricular sustentada, shock.

Grau 4 - Toxicidade que é frequentemente fatal

― Ex: Mal epiléptico, fibrilhação ventricular, paragem cardíaca.
 29

+Corticosteróides
Corticosteróides 30

n Mecanismo anti-inflamatório dos corticosteróides tem efeito

benéfico na DPOC devido a:
― Redução da permeabilidade capilar com redução do muco
― Inibição das prostaglandinas
― Inibição da libertação de enzimas proteolíticas pelos leucócitos

n Aconselhado:
n Uso sistémico por curtos períodos nas exacerbações agudas
n Uso por via inalatória na DPOC estável
Corticosteróides 31
Corticosteroides 32

n Via inalatória
― Beclometasona, Budesonida, Fluticasona

― Características farmacocinéticas
n Fraca absorção à menos efeitos sistémicos.
n Duração de ação é comparável entre budesonida e fluticasona,
permitindo a administração de 12/12 h.
n A beclometasona apresenta menor duração de ação.
― Uso recomendado na DPOC grave e muito grave e nos doentes com
exacerbações frequentes quando medicados com broncodilatadores.
Corticosteroides (v. inalatória) 33

n Reações adversas
― Locais:
n Rouquidão,
n Candidíase orofaríngea (10-15%)
Corticosteroides 34

nVia sistémica
― Metilprednisolona, Prednisolona

n Escolha do corticosteróides:
― Existindo necessidade de utilizar uma dose de manutenção de
corticosteróides orais, procurar usar a dose eficaz mais baixa.
― Se possível usar um esquema em dias alternados para minimizar os efeitos
adversos.
 35
Corticosteroides (v. sistémica)

n Reações adversas
n Hiperglicémia,
n Osteoporose
n Atrofia muscular
n Perturbações digestiva
n Glaucoma
n Imunossupressão
n Insuficiência suprarrenal (uso prolongado)
 36
Uso combinado
n Anticolinérgicos + β2-agonistas
― Brometo de ipratrópio + β2-agonistas de curta e longa duração de ação.
n Progressão da doença
n Agravamento dos sintomas

n Anticolinérgicos + β2-agonistas-+ metilxantinas

― Aumento dos benefícios na DPOC estável
n Sugestão de efeito sinérgico

n Broncodilatadores + Corticosteroides
― Melhoria a função pulmonar
― Sintomas de dispneia reduzidos
― Diminuição da frequência das exacerbações
 37

+GOLD Initiative
Tratamento recomendado da DPOC (GOLD 2017) 38
Tratamento recomendado da DPOC (GOLD 2017) 39
40
ASMA - Terapêutica Farmacológica 41

n Grupos Farmacoterapêuticos
― beta-2-agonistas
― anticolinérgicos
― metilxantinas
― corticosteróides
― Antagonistas dos leucotrienos
― Anticorpos monoclonais anti-IgE
Terapêutica Farmacológica 42
 Stepwise management - UPDATED

pharmacotherapy
2017

Diagnosis
Symptom control & risk factors
(including lung function)
Inhaler technique & adherence
Patient preference

Symptoms
Exacerbations
Side-effects Asthma medications
Patient satisfaction Non-pharmacological strategies
Lung function Treat modifiable risk factors

STEP 5

STEP 4
*Not for children <12 years
STEP 3 Refer for
PREFERRED STEP 1 STEP 2 add-on **For children 6-11 years, the
CONTROLLER treatment
e.g.
preferred Step 3 treatment is
CHOICE
Med/high tiotropium,*… medium dose ICS
ICS/LABA anti-IgE,
#
Low dose anti-IL5* For patients prescribed
BDP/formoterol or BUD/
Low dose ICS ICS/LABA**
formoterol maintenance and
reliever therapy
Other Consider low Leukotriene receptor antagonists (LTRA)
…
Med/high dose ICS Add tiotropium* Add low
controller dose ICS Low dose theophylline* Low dose ICS+LTRA High dose ICS dose OCS … Tiotropium by mist inhaler is
(or + theoph*) + LTRA an add-on treatment for
options (or + theoph*)
patients ≥12 years with a
As-needed short-acting beta2-agonist (SABA) As-needed SABA or history of exacerbations
RELIEVER
low dose ICS/formoterol#

GINA 2017, Box 3-5 (2/8) (upper part)

 Step 1 – as-needed inhaled short-
acting
beta2-agonist (SABA)
STEP 5

STEP 4

STEP 3 Refer for

PREFERRED STEP 1 STEP 2 add-on
CONTROLLER treatment
CHOICE e.g.
Med/high tiotropium,*…
anti-IgE,
ICS/LABA
Low dose anti-IL5*

Low dose ICS ICS/LABA**

Other Consider low Med/high dose ICS Add tiotropium*… Add low
Leukotriene receptor antagonists (LTRA)
controller High dose ICS dose OCS
dose ICS Low dose theophylline* Low dose ICS+LTRA
options (or + theoph*) + LTRA
(or + theoph*)

RELIEVER As-needed short-acting beta2-agonist (SABA) As-needed SABA or

low dose ICS/formoterol#

*Not for children <12 years

**For children 6-11 years, the preferred Step 3 treatment is medium dose ICS
#For patients prescribed BDP/formoterol or BUD/ formoterol maintenance and reliever therapy
… Tiotropium by mist inhaler is an add-on treatment for patients ≥12 years with a history of exacerbations
GINA 2017, Box 3-5, Step 1 (4/8)
 Step 2 – low-dose controller + as-
needed
inhaled SABA
STEP 5

STEP 4

STEP 3 Refer for

PREFERRED STEP 1 STEP 2 add-on
CONTROLLER treatment
CHOICE e.g.
Med/high tiotropium,*…
anti-IgE,
ICS/LABA
Low dose anti-IL5*

Low dose ICS ICS/LABA**

Other Consider low Med/high dose ICS Add tiotropium*… Add low
Leukotriene receptor antagonists (LTRA)
controller Low dose ICS+LTRA High dose ICS dose OCS
dose ICS Low dose theophylline*
options (or + theoph*) + LTRA
(or + theoph*)

RELIEVER As-needed short-acting beta2-agonist (SABA) As-needed SABA or

low dose ICS/formoterol#

*Not for children <12 years

**For children 6-11 years, the preferred Step 3 treatment is medium dose ICS
#For patients prescribed BDP/formoterol or BUD/ formoterol maintenance and reliever therapy
… Tiotropium by mist inhaler is an add-on treatment for patients ≥12 years with a history of exacerbations
GINA 2017, Box 3-5, Step 2 (5/8)
 Step 3 – one or two controllers + as-
needed inhaled reliever

STEP 5

STEP 4

STEP 3 Refer for

PREFERRED STEP 1 STEP 2 add-on
CONTROLLER treatment
CHOICE e.g.
Med/high tiotropium,*…
anti-IgE,
ICS/LABA
Low dose anti-IL5*

Low dose ICS ICS/LABA**

Other Consider low Med/high dose ICS Add tiotropium*… Add low
Leukotriene receptor antagonists (LTRA)
controller Low dose ICS+LTRA High dose ICS dose OCS
dose ICS Low dose theophylline*
options (or + theoph*) + LTRA
(or + theoph*)

RELIEVER As-needed short-acting beta2-agonist (SABA) As-needed SABA or

low dose ICS/formoterol#

*Not for children <12 years

**For children 6-11 years, the preferred Step 3 treatment is medium dose ICS
#For patients prescribed BDP/formoterol or BUD/ formoterol maintenance and reliever therapy
… Tiotropium by mist inhaler is an add-on treatment for patients ≥12 years with a history of exacerbations
GINA 2017, Box 3-5, Step 3 (6/8) © Global Initiative for Asthma
 Step 4 – two or more controllers + as-
needed inhaled reliever

STEP 5

STEP 4

STEP 3 Refer for

PREFERRED STEP 1 STEP 2 add-on
CONTROLLER treatment
CHOICE e.g.
Med/high tiotropium,*…
anti-IgE,
ICS/LABA
Low dose anti-IL5*

Low dose ICS ICS/LABA**

Other Consider low Med/high dose ICS Add tiotropium*… Add low
Leukotriene receptor antagonists (LTRA)
controller Low dose ICS+LTRA High dose ICS dose OCS
dose ICS Low dose theophylline*
options (or + theoph*) + LTRA
(or + theoph*)

RELIEVER As-needed short-acting beta2-agonist (SABA) As-needed SABA or

low dose ICS/formoterol#

*Not for children <12 years

**For children 6-11 years, the preferred Step 3 treatment is medium dose ICS
#For patients prescribed BDP/formoterol or BUD/ formoterol maintenance and reliever therapy
… Tiotropium by mist inhaler is an add-on treatment for patients ≥12 years with a history of exacerbations
GINA 2017, Box 3-5, Step 4 (7/8) © Global Initiative for Asthma
 Step 5 – higher level care and/or add- UPDATED

on treatment
2017

STEP 5

STEP 4

STEP 3 Refer for

PREFERRED STEP 1 STEP 2 add-on
CONTROLLER treatment
CHOICE e.g.
Med/high tiotropium,*…
anti-IgE,
ICS/LABA
Low dose anti-IL5*

Low dose ICS ICS/LABA**

Other Consider low Med/high dose ICS Add tiotropium*… Add low
Leukotriene receptor antagonists (LTRA)
controller Low dose ICS+LTRA High dose ICS dose OCS
dose ICS Low dose theophylline*
options (or + theoph*) + LTRA
(or + theoph*)

RELIEVER As-needed short-acting beta2-agonist (SABA) As-needed SABA or

low dose ICS/formoterol#

*Not for children <12 years

**For children 6-11 years, the preferred Step 3 treatment is medium dose ICS
#For patients prescribed BDP/formoterol or BUD/ formoterol maintenance and reliever therapy
… Tiotropium by mist inhaler is an add-on treatment for patients ≥12 years with a history of exacerbations

GINA 2017, Box 3-5, Step 5 (8/8)

 49
Questões